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1臨床資料
1.1一般資料本組35例患者中，男21例，女14例，年齡最小12歲，年齡最大65歲，平均39.5歲。
1.2VET發(fā)生情況35例患者中，2例發(fā)生VET，1例為膜性腎病（MN），1例為嚴(yán)重低蛋白血癥。經(jīng)保守治療，均痊愈出院。
2發(fā)病原因
引起靜脈栓塞的危險(xiǎn)因素有：腎臟的病理類型如膜性腎病，腎病綜合征的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，既往血栓發(fā)生病史，血漿白蛋白水平，血液濃縮，抗凝血因子丟失，長期臥床等等。
3預(yù)防措施
預(yù)防主要包括：①一般治療：即對NS原發(fā)病因的治療、囑患者適當(dāng)活動(dòng)、避免長期臥床、降脂、嚴(yán)格把握大劑量利尿劑的使用，以免引起的血液濃縮。②病情觀察：觀察局部皮膚顏色的變化如皮膚僵硬和色素沉著、腫脹程度、淺表靜脈是否曲張［1］，觸摸患者下肢的皮膚溫度、了解血液循環(huán)情況，仔細(xì)詢問患者的疼痛狀況，有無腰疼及肉眼血尿，有無胸痛、咯血、呼吸困難，因?yàn)樘弁词荲ET的主要癥狀，監(jiān)測病人的血壓、心跳和血氧濃度，大面積PE可導(dǎo)致暈厥、休克。每日測量、記錄患者雙下肢不同平面的周徑，與健側(cè)比較，若直徑大于0.5cm以上報(bào)告醫(yī)生［2］。③藥物預(yù)防：對于NS藥物預(yù)防性抗凝，從未有量化指標(biāo)，何時(shí)開始抗凝，國內(nèi)外一直存在爭議。從臨床用藥來看，高?；颊呓o予適當(dāng)抗凝治療，可有效預(yù)防VTE的發(fā)生。常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、華法令。目前新型抗凝藥物利伐沙班，使用安全，對于VTE抗凝治療，療效顯著［3］。若合并PE的患者，則需溶栓治療。
4護(hù)理干預(yù)
4.1常規(guī)護(hù)理一旦發(fā)生VTE，應(yīng)絕對臥床休息，患肢制動(dòng)，禁止按摩，保持大便通暢，防寒保暖，防止靜脈血栓脫落。心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)庾兓??？鼓幬锸褂闷陂g，注意觀察患者皮膚黏膜、牙齦有無出血，有無血尿、黑便，有無頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血的跡象。部分患者對低分子肝素發(fā)生過敏，觀察有無皮疹、低熱。靜脈穿刺時(shí)，建議采用留置針，減少穿刺次數(shù)，避免同一靜脈反復(fù)多次穿刺［4］。
4.2健康宣教N(yùn)S患者繼發(fā)原因多有血壓、血脂、血糖的異常，腎淀粉樣變性，而且繼發(fā)性腎病患者多見于中老年人，其中老年人就是MN的高發(fā)人群。隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)向高脂、高糖等高熱量飲食。飲食結(jié)構(gòu)的不合理，易導(dǎo)致代謝的異常。故健康宣教顯得尤為重要。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂，高纖維素、易消化的食物。低脂飲食嗑避免血液粘稠度的增加，加重血栓形成，高纖維、易消化飲食可保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響靜脈回流。宣教中護(hù)理人員還應(yīng)囑其控制血壓、監(jiān)測血糖、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙戒酒、勞逸結(jié)合，以促進(jìn)患者康復(fù)，從而減少VET的發(fā)生率。
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關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；形成病因；護(hù)理預(yù)防
深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis DVT）是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起患者的疼痛不適及患肢的腫脹，嚴(yán)重者血栓脫落可形成肺動(dòng)脈栓塞。研究發(fā)現(xiàn)未采取任何靜脈血栓預(yù)防措施的患者靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)到58%[1]。經(jīng)臨床研究證明術(shù)后早期活動(dòng)、鍛煉、下肢靜脈血栓的發(fā)生率僅為1.49%[2]。因此，增強(qiáng)對DVT的認(rèn)識(shí)，掌握或了解各種DVT預(yù)防的方法，已成為完善護(hù)理理論與實(shí)踐，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需求。
1 致病原因
1849年，魯?shù)婪?威爾休闡述的血液淤滯、高凝狀態(tài)、和血管內(nèi)膜損傷的"血栓形成三角"原因，依舊是目前公認(rèn)的病因。
1.1血液瘀滯 骨折患者長時(shí)間處于被動(dòng)、術(shù)中麻醉反應(yīng)、切口疼痛、下肢活動(dòng)受限，使肌肉張力降低，靜脈回流減慢，再加上術(shù)后患肢牽引制動(dòng)，肌肉活動(dòng)減少，均使血流緩慢。髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)部位大手術(shù)及術(shù)后未早期下床活動(dòng)者較容易發(fā)生血液瘀滯。
1.2血管內(nèi)膜損傷 骨折及手術(shù)可造成下肢血管壁的廣泛損傷。術(shù)中牽拉，止血帶壓迫及骨折后進(jìn)行下肢靜脈穿刺輸液，特別是輸入刺激性藥物都會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷。
1.3血液高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷或手術(shù)后激活患者自身凝血機(jī)制，血液處于高凝狀態(tài)。手術(shù)后患者由于禁食、禁水，可引起不同程度的血液濃縮。
1.4其他影響因素 女性，年齡60歲，有靜脈血栓病史、惡性腫瘤、肥胖、下肢靜脈曲張、糖尿病、慢性靜脈炎、心血管疾病及血液粘稠度的改變等。如果骨折患者合并其好發(fā)因素，則為高危發(fā)病者。
2 護(hù)理
2.1心理護(hù)理 患者長期臥床，因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，增加其自信心，使之能積極配合治療。
2.2環(huán)境 給患者一安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流。注意保暖，室溫應(yīng)保持在25℃。
2.3飲食 如病情允許可進(jìn)食低脂、高纖維易消化食物。避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯；保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。
2.4避免患肢穿刺 患肢靜脈回流緩慢，靜脈應(yīng)用的各種刺激性藥物及高滲溶液長期滯留，護(hù)士應(yīng)提高靜脈穿刺技能，勿在一靜脈反復(fù)穿刺，多采用上肢靜脈留置針方式，并減少留置時(shí)間。
2.5患肢體護(hù)理 密切觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈搏動(dòng)情況。患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，要注意保持床單的平整、清潔，及時(shí)更換已污染的床單、防止褥瘡。
2.6并發(fā)癥護(hù)理 肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時(shí)安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動(dòng)和翻身，避免劇烈咳嗽。
2.7溶栓治療的護(hù)理 定期檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等；觀察患者有無牙齦出血、消化道出血、顱內(nèi)出血現(xiàn)象；觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。
3 預(yù)防
3.1基礎(chǔ)預(yù)防
3.1.1健康宣教 評(píng)估患者的全身狀況，根據(jù)病例特點(diǎn)針對性向患者及患者家屬進(jìn)行DVT知識(shí)宣教，讓其了解到DVT的早期臨床表現(xiàn)及早期預(yù)防的必要性。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。衣著寬松，注意保暖，寒冷季節(jié)室溫適宜在25℃。
3.1.2早期功能鍛煉 患者早期應(yīng)積極主動(dòng)地配合醫(yī)生診治，自己按計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。如做足趾的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌的收縮鍛煉。定時(shí)抬臀，抬臀時(shí)雙髖關(guān)節(jié)同時(shí)抬起，并做擴(kuò)胸、深呼吸和咳嗽動(dòng)作。循環(huán)漸進(jìn)，這樣可減少靜脈栓塞75%～77%[3]的發(fā)病機(jī)會(huì)。
3.1.3密切觀察 治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療，護(hù)理時(shí)要密切觀察患者患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色、肢端感覺及末梢血運(yùn)變化。觀察有無水腫，靜脈怒張及深壓痛，必要時(shí)測量雙下肢周徑，如兩側(cè)肢體在同一水平面的周徑相差0.5CM，應(yīng)立即通知醫(yī)生，警惕DVT發(fā)生的可能[4]。如患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛、氣短、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并給予搶救措施。
3.1.4穿刺部位的選擇 下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3倍，靜脈穿刺盡量一針見血，DVT高危患者應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，盡量減少止血帶的捆扎時(shí)間。
3.2藥物預(yù)防 常用的藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林等。預(yù)防性用藥可明顯降低DVT的發(fā)生率。
綜上所述，DVT是臨床較易發(fā)生的并發(fā)癥，如果護(hù)理不到位，出現(xiàn)DVT將嚴(yán)重影響到患者的健康及預(yù)后，因此護(hù)理上我們要積極預(yù)防，杜絕發(fā)生，如果發(fā)生要認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，使患者盡早康復(fù)。
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1 發(fā)病率
DVT是多因素參與的常見病和多發(fā)病。住院患者中大部分人至少具有一項(xiàng)以上的DVT高危因素，而這些高危險(xiǎn)因素相互作用能進(jìn)一步增加DVT發(fā)生幾率。除血液系統(tǒng)自身病變所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)外，高血壓、肥胖、糖尿病及既往血栓性疾病都是DVT形成的重要因素[2]。對手術(shù)患者來說下肢深靜脈血栓的發(fā)生率與手術(shù)持續(xù)時(shí)間呈正比，1～2h的發(fā)生率為10%～20%，2～3h的發(fā)生率約為40%[3]。
2 病因
Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。在這三種因素中，任何單個(gè)因素都不足以致病，而必須是多因素組合才導(dǎo)致血栓形成，如創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動(dòng)、老年患者等，均可使下肢靜脈血循環(huán)處于相對滯緩狀態(tài)；靜脈介入技術(shù)的運(yùn)用，使DVT的發(fā)生率可達(dá)30%；腫瘤細(xì)胞本身還可以表達(dá)與分泌一些與纖溶抑制有關(guān)聯(lián)的蛋白，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，血栓易于形成[5]。
3 病理生理
靜脈淤血是血栓形成的基礎(chǔ)。正常情況下靜脈內(nèi)皮具有抗血栓形成功能，但靜脈損傷后，內(nèi)皮功能紊亂可轉(zhuǎn)化為血栓前狀態(tài)；血流異常主要是凝血酶的激活，并通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原的凝血過程，而抗凝血酶與血栓調(diào)節(jié)蛋白-蛋白C系統(tǒng)先后被抑制，致使凝血和纖溶失衡或者被激活的凝血狀態(tài)超過了抗凝血功能，導(dǎo)致血栓前狀態(tài)，從而引發(fā)血栓形成[6]。
4 危險(xiǎn)因素
DVT的危險(xiǎn)因素：包括DVT既往史、下肢靜脈曲張、盆腔手術(shù)史、各種創(chuàng)傷、長期臥床患者、急癥手術(shù)后、吸煙患者、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)、高齡等。目前認(rèn)為外科手術(shù)是DVT的一個(gè)重要誘因；高膽固醇血癥、真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿[7] 等均是DVT相關(guān)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；肥胖、惡性腫瘤、糖尿病、老年患者、血液的高凝狀態(tài)等也是形成DVT的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。
5 臨床表現(xiàn)
常見的臨床表現(xiàn)有一側(cè)肢體彌漫性腫脹與疼痛，常見的體征是雙下肢不對稱和一側(cè)肢體輕度腫脹。嚴(yán)重者皮溫升高，股內(nèi)側(cè)血管呈條索狀且有壓痛，出現(xiàn)血氧飽和度下降等癥狀，應(yīng)警惕DVT的發(fā)生。不同患者的臨床癥狀和體征差異很大，主要受血栓形成的部位、側(cè)支循環(huán)建立、阻塞程度等因素影響[8]。
6 輔助檢查
6.1彩色多普勒超聲 超聲無創(chuàng)檢查是診斷下肢深靜脈血栓的首選方法。其對診斷下肢深靜脈血栓準(zhǔn)確度達(dá)99.17%，特異性80%[9]。
6.2放射性核素下肢靜脈顯像（RDV） 是無創(chuàng)性檢查，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)80%～90%，靈敏度在90%以上。
6.3加壓超聲成像 通過探頭壓迫觀察等方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。
6.4螺旋CT靜脈造影 是目前臨床較新的DVT診斷方法，能同時(shí)檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈狀況。
7 預(yù)防
盡早識(shí)別高危險(xiǎn)因素和早期預(yù)防是防止DVT發(fā)生的關(guān)鍵。對于高危險(xiǎn)群體應(yīng)強(qiáng)化DVT預(yù)防的觀念。根據(jù)早期預(yù)防優(yōu)于治療的原則，對有血栓形成的高危患者，應(yīng)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。目前預(yù)防DVT的措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械性和藥物三種預(yù)防措施。
7.1藥物預(yù)防 目前常用的藥物有普通肝素、LMWH、維生素K拮抗劑等。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測[10]。國外也有研究[11]認(rèn)為在創(chuàng)傷后36h以內(nèi)和術(shù)前12h即可進(jìn)行小劑量肝素或低分子肝素抗凝治療是安全的。
7.2機(jī)械性預(yù)防 運(yùn)用機(jī)械性原理在不增加出血傾向的前提下能明顯提高下肢靜脈血液的流速和流量。
7.2.1循序減壓彈力襪（GEC） 循序減壓彈力襪可增強(qiáng)下肢肌肉泵的作用，改善血液瘀滯狀態(tài)[12]。加拿大有一項(xiàng)針對3000例患者的研究表明[13]，使用長及大腿的抗血栓彈力襪對于降低血栓發(fā)生概率要明顯優(yōu)于長及小腿的彈力襪。彈力襪尺寸要適宜，過緊會(huì)加重靜脈淤血，引發(fā)紅腫和損傷；過松則不能產(chǎn)生足夠的壓力，此方法簡便，目前臨床使用廣泛。
7.2.2周期性充氣壓力泵（IPC）和下肢功能鍛煉器（CPM）的運(yùn)用。IPC通過誘導(dǎo)下肢被擠壓和未被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構(gòu)重整，分泌更多一氧化氮，起到預(yù)防血栓形成的作用[14]。Broderick等[15] 研究顯示，DVT患者應(yīng)用電刺激儀后最大靜脈血液流速增加了200%，平均靜脈血液的流速增加60%。Yokote 等[16]通過對日本THA術(shù)后患者應(yīng)用系統(tǒng)機(jī)械性預(yù)防措施，證實(shí)其預(yù)防DVT安全有效。
7.3基礎(chǔ)預(yù)防及護(hù)理措施
7.3.1早期預(yù)防性床上活動(dòng)可以加速靜脈和淋巴回流，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生率。護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)對各類危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估，對具有高危險(xiǎn)性因素和多危險(xiǎn)性因素的患者[17]需重點(diǎn)早期預(yù)防。早期向患者講述DVT形成的危害性以取得合作。下肢主、被動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)按摩、活動(dòng)，指導(dǎo)其在床上行患肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，開始3～5次/d，5～10min/次，循序漸進(jìn)，可有效降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
7.3.2飲食宜低鹽低脂易消化，避免食用富含維生素K的食物及高膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、多飲水，忌辛辣食品。指導(dǎo)每日做腹部環(huán)形按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便，以免便秘時(shí)腹壓增高，影響下肢靜脈回流。
7.3.3為減少對血管內(nèi)膜的損傷，靜脈輸液和輸注對血管刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)應(yīng)避免在下肢靜脈穿刺，同一靜脈、同一部位不宜反復(fù)多次穿刺；如出現(xiàn)靜脈炎反應(yīng)，應(yīng)重新穿刺。
7.3.4加強(qiáng)心理護(hù)理 患者的不良情緒往往直接影響疾病發(fā)生和轉(zhuǎn)變[18]，要做好患者的心理護(hù)理，保持心情舒暢。讓患者明白吸煙的危害性而自覺戒煙。告知患者不宜穿緊身內(nèi)衣，以免影響血液循環(huán)。
7.3.5肺栓塞的臨床觀察及處理 手術(shù)后下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，發(fā)生率約為20%左右。發(fā)生DVT后1～2w內(nèi)病情最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，護(hù)理過程中患肢禁忌按摩、熱敷和擠壓，以免栓子脫落造成肺栓塞。如患者突然出現(xiàn)劇烈的胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生，需立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)協(xié)助進(jìn)行搶救和溶栓治療。
7.3.6強(qiáng)化健康宣教 DVT發(fā)生的相關(guān)高危因素與患者對DVT的認(rèn)知密切相關(guān)。護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對高危因素患者的健康宣教，使其主動(dòng)配合治療、預(yù)防和護(hù)理，避免肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。在普通人群中也應(yīng)加強(qiáng)宣教，包括鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減體重，戒除煙、酒等不良嗜好，積極治療、控制各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病等，減少誘發(fā)DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
8 各種預(yù)防措施的聯(lián)合應(yīng)用
采用機(jī)械性和藥物雙重預(yù)防，集兩者預(yù)防的優(yōu)點(diǎn)，其效果優(yōu)于單項(xiàng)措施的應(yīng)用，如LMWH+GEC、GEC+IPC等方法，能明顯降低DVT的發(fā)生，且未增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述，DVT發(fā)病具有隱匿性，且DVT的危險(xiǎn)因素存在于患者群體中，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。DVT的防治涉及多個(gè)方面，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估和早期及時(shí)有效的預(yù)防護(hù)理措施尤為重要。在臨床治療護(hù)理過程中通過應(yīng)用基礎(chǔ)、機(jī)械性聯(lián)合藥物多種預(yù)防護(hù)理措施，可有效降低DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
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【關(guān)鍵詞】 術(shù)后；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）02-0182-01
深靜脈血栓形成是外利手術(shù)及長期臥床患者主要并發(fā)癥之一，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，死亡率很高。[1] 下肢深靜脈血栓形成，是一種嚴(yán)重威脅機(jī)體健康的疾患，常發(fā)生在高齡病人術(shù)后及康復(fù)的過程中，此病在西方國家發(fā)病率高達(dá)30% ～ 50%。[2] 若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果，做好預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理工作尤為重要，現(xiàn)介紹如下：
1臨床資料
本組129例術(shù)后患者，其中21～42歲49例，42～71歲65例，71歲以上15例。
2護(hù)理措施
2.1心理護(hù)理 患者術(shù)后臥床影響患者的血液流動(dòng)速度，有形成靜脈血栓的危險(xiǎn)。心理上存在有一定的壓力，恐懼和焦慮，易受外界的不良刺激，所以護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者的心理問題，在日常生活中關(guān)心體貼患者，以取得信任主動(dòng)與其交流，解除心理負(fù)擔(dān)，從而更好地配合治療和護(hù)理[3]。
2 .2 一般護(hù)理 患者進(jìn)低脂清淡飲食，高蛋白，高維生素，富含維生素C的膳食，保持大便通暢，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔壓力影響下肢靜脈回流。勸告患者戒煙，改變不良生活習(xí)慣以減少靜脈收縮和血小板的凝集。
2. 3 護(hù)理 抬高患肢高于心臟20cm～30cm，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹?；贾苊鈹D壓，嚴(yán)格制動(dòng)，促進(jìn)消腫及防止血栓脫落栓塞重要器官。
2.4 觀察DVT的臨床表現(xiàn)及癥 狀 注意患肢皮溫，顏色，足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，并與健側(cè)比較，若患肢出現(xiàn)潮紅或紫紺，應(yīng)警惕包扎過緊或有血栓形成的可能，觀察患肢腫脹程度。另外在觀察護(hù)理中如發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率加快，發(fā)熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難應(yīng)立即給氧，避免搬動(dòng)患者并及時(shí)通知醫(yī)生，警惕肺栓塞的發(fā)生。并協(xié)助搶救。
2. 5 避免在患肢穿刺 盡量選擇上肢靜脈穿刺，需長期靜脈輸液者，應(yīng)避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，并盡量減少使用對靜脈有刺激性的藥物。
2.6 早期活動(dòng)：積極活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流，有資料顯示，臥床2周后，DVT的發(fā)病率明顯高于臥床3天的患者[4]。 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，靜脈內(nèi)血液靠肌肉泵的作用向心回流，仰臥時(shí)更為突出，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[5]。所以做下肢肢體主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日主動(dòng)運(yùn)動(dòng)三次，每次不少于20分鐘，肢體癱瘓或偏癱患者人工輔助，以髖關(guān)節(jié)、漆關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，反復(fù)做蹬踏動(dòng)作。
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【關(guān)鍵詞】骨科；下肢靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）04-0265-02
下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙的一種疾病，血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）。國外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，我國上海為30%。臨床上10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，其臨床表現(xiàn)有4大主證：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高。如何預(yù)防、減少DVT的發(fā)生和危害是骨科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。
1 臨床資料
本組26例患者，男16例，女10例，平均年齡50.6歲，平均體質(zhì)量65.8kg；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，股骨干骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)11例。2例患者出現(xiàn)明顯DVT癥狀，占7.7%，其他患者均無癥狀。
2 預(yù)防性護(hù)理
2.1 術(shù)前評(píng)估做好高危人群宣傳 ：高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史者術(shù)后易發(fā)生DVT[1]，要詳細(xì)詢問病史并檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血脂、血糖等。
2.2 促進(jìn)靜脈血液回流：術(shù)后用軟枕墊高或抬高床尾的方法抬高患肢[2]，應(yīng)盡量避免僅在膝下墊枕，導(dǎo)致屈膝、胭窩血管受壓。為了增加膝蓋的靈活性，術(shù)后第3天開始，可在足踝處墊一塊卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高而膝盞伸直舒展。
2.3 定時(shí)翻身：翻身時(shí)避免患肢受壓，以每1～2h翻身1次為宜，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動(dòng)作
2.4 注意膳食均衡搭配囑患者注意選擇清淡低脂的食物：多食含纖維素較高的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、芹菜、海帶、黑木耳、草莓、葡萄等，這些食品富含吡嗪，可使血小板下降，利于血液稀釋，改變血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)。另囑患者多飲水，補(bǔ)充大量的液體，可防止血液濃縮，既可防止丟失大量的細(xì)胞和血紅蛋白，又可降低血液黏稠度。
2.5 術(shù)前準(zhǔn)備新鮮血液：由于骨科大手術(shù)失血較多，加之補(bǔ)充大量的液體使血液稀釋，因此術(shù)后RBC、Hb、HCT、BV、Pv可一度下降。術(shù)后輸新鮮血液是改善紅細(xì)胞變形性，降低紅細(xì)胞聚集能力的一個(gè)重要因素。
2.6 指導(dǎo)患者做好功能鍛煉術(shù)后盡早主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)：下肢深靜脈血栓多發(fā)生于膝、髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及下肢骨折內(nèi)固定等骨科大手術(shù)患者，因此術(shù) 后，尤其是術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況等。如肢體遠(yuǎn)端有凹陷性水腫，皮膚發(fā)緊伴淺靜脈充盈及活動(dòng)受限，常提示深靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后6h后，做足趾伸屈以及踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞活動(dòng)，一般3～5次/d，5～10 rain/次；術(shù)后第1天，做股四頭肌及小腿肌肉的等長收縮，3～5次/d，10～20rain/次。術(shù)后第4天起用CPM機(jī)鍛煉，5 d為1個(gè)療程，視患者情況使用3～5個(gè)療程。老年人多伴有不同程度的心腦血管疾病，耐受力及反應(yīng)性降低，在指導(dǎo)時(shí)要多關(guān)心，使患者能主動(dòng)有效地配合鍛煉。護(hù)士每天記錄時(shí)間、效果，防止超負(fù)荷鍛煉，不主動(dòng)者加強(qiáng)督促[3-4]。
2.7 預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用：我們采用術(shù)后低分子肝素鈉腹部皮下注射7～15d，2次/d。
3 體會(huì)
DVT容易發(fā)生于刨傷較大、年齡較大的患者，引起DVT的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[5]。骨科大手術(shù)患者多數(shù)是老年人，常合并多系 統(tǒng)、多器官的器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)。這些患者術(shù)前多因膝關(guān)節(jié)病變，下肢活動(dòng)明顯減少，術(shù)后又因疼痛、麻醉反應(yīng)等使下肢活動(dòng)明顯受限，使血流處于滯 緩狀態(tài)。此外，圍手術(shù)期長時(shí)間的被動(dòng)，手術(shù)所致創(chuàng)傷以及骨水泥產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到損傷的概率大大增加，所以依據(jù)DVT的成因以及易患因素，術(shù)前要認(rèn)真觀察和評(píng)估，加強(qiáng)教育，術(shù)后要采取一系列措施，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈淤滯引起DVT的發(fā)生。
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相關(guān)因素：年齡與性別；血栓性靜脈炎、靜脈曲張；心肺腦血管疾??；創(chuàng)傷；腫瘤；制動(dòng)；妊娠和避孕藥；遺傳因素；肥胖；化學(xué)性損傷；機(jī)械性損傷。
臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高。
1.預(yù)防
1.1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)更換，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。
1.2需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。
1.3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。
1.4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能。
1.5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩食物，多食纖維素豐富食物，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。
1.6各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人足背伸屈活動(dòng)，必要時(shí)對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。
1.7勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。
1.8高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。
1.9戒煙由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時(shí)戒煙。
2.護(hù)理
2.1心理護(hù)理 讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況；要關(guān)心和體貼患者，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，并向患者分析情緒不良的危害，讓患者懂得過度緊張、憂郁及躁怒會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，加重病情等，積極幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，全身心配合治療。
2.2一般護(hù)理 臥床休息。DVT發(fā)病1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。急性期患者應(yīng)絕對臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體過多活動(dòng)及腹壓過高，引起血栓脫落。臥床期間，注意更換，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生。
2.3飲食護(hù)理 血黏度增高是誘發(fā)DVT的重要原因，應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣油膩的食物，降低血黏度，以有利疾病的恢復(fù)。
2.4靜脈輸液的護(hù)理 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢水腫，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術(shù)操作要熟練、靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用靜脈留置穿刺針。
2.5溶栓護(hù)理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時(shí)，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。
2.6患肢護(hù)理 抬高患肢30°，使患肢高于心臟水平20～30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。下肢廣泛水腫者，注意保護(hù)患肢，避免碰撞、擠壓及熱敷，以免皮膚損傷感染，加重病情。同時(shí)要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化：患肢周徑不斷增加，顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重；患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。
2.7恢復(fù)期護(hù)理 在患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)下床適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成?；顒?dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度，避免久站，應(yīng)在活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪，有利于增強(qiáng)靜脈血液回流，減輕癥狀，在休息時(shí)也應(yīng)抬高患肢。
3.健康宣教
3.1保暖：注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。
3.2飲食：宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食。
3.3活動(dòng)：堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長時(shí)間保持同一姿勢，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)。
【關(guān)鍵詞】PICC置管術(shù)；血栓形成；預(yù)防；護(hù)理
1臨床資料
本組12例患者，其中男性2例，女性10例，年齡31-68歲，平均年齡52.7歲。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直腸癌2例。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間31-157天。合并疾病為：高血壓病2例，糖尿病2例、隱匿性上腔靜脈血栓1例。
2結(jié)果
12例患者血栓發(fā)生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表現(xiàn)為明顯置管側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮溫增高，皮膚顏色發(fā)紺，3例表現(xiàn)為患肢輕微腫脹及肌肉酸脹，疼痛。精確診，鎖骨下靜脈5例，肘靜脈4例，腋靜脈3例。12例患者在拔出導(dǎo)管及溶栓和抗凝治療2-7天后癥狀逐漸緩解。3原因分析
3.1患者因素腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，使機(jī)體屬于易栓狀態(tài)。[1]腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。
3.2導(dǎo)管因素PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷，另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應(yīng)，也有利于血栓形成，易形成深靜脈血栓。導(dǎo)管植入后，體表被血漿、組織蛋白包裹；纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積；細(xì)菌附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化療藥物作用如順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。亦有研究報(bào)道，輸注血制品、高滲性溶液等都可增加PICC相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。
3.4護(hù)理人員因素導(dǎo)管維護(hù)方法錯(cuò)誤：高滲靜脈內(nèi)營養(yǎng)液或抽取血標(biāo)本后，未及時(shí)用足量生理鹽水封管；兩次化療中間休息時(shí)期未執(zhí)行每周維護(hù)管道1次，均易致導(dǎo)管阻塞。4護(hù)理
4.1血栓形成的預(yù)防
4.1.1適度活動(dòng)指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體適度活動(dòng)，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激?？蛇M(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動(dòng)（握拳、旋腕、手指運(yùn)動(dòng)）及抬臂運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在輸液及睡眠時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動(dòng)緩慢。
4.1.2炎癥預(yù)防
4.1.2.1操作前，導(dǎo)管選擇，根據(jù)患者置管目的及血管情況選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。盡量選擇較細(xì)管腔而又不影響治療的導(dǎo)管。
4.1.2.2操作中，嚴(yán)格無菌操作，盡量一次置管成功，減少穿刺次數(shù)，動(dòng)作輕柔，減少對血管粘膜的刺激。牢固固定，并適當(dāng)按壓30min。當(dāng)天不宜大幅度活動(dòng)，可以局部按壓后再活動(dòng)。
4.1.2.3置管后第二天常規(guī)換藥一次，因穿刺處出血導(dǎo)致刺激局部組織，預(yù)防局部炎癥發(fā)生。以后改成常規(guī)換藥，如有滲出及時(shí)換藥。
4.1.2.4也可于穿刺點(diǎn)上方貼10×10增強(qiáng)型透明貼對預(yù)防靜脈炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢觀察指導(dǎo)患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓。有以下癥狀之一應(yīng)及時(shí)行血管B超檢查是否有血栓形成。
4.1.3.1觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛等類似靜脈炎的癥狀。
4.1.3.2仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。
4.1.3.3注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視。
4.1.3.4在出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對癥處理三天后無效，再次復(fù)查B超，是否有血栓形成。
4.1.4動(dòng)態(tài)檢測血常規(guī)變化，如置管期間出現(xiàn)血小板升高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行相應(yīng)抗凝處理并監(jiān)測置管側(cè)上肢血管內(nèi)有無靜脈內(nèi)膜粗糙、血流緩慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的護(hù)理如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。
4.2.1心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。
4.2.2患肢的護(hù)理急性期患者絕對臥床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促進(jìn)血液回流，每日測量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。
4.2.3嚴(yán)禁冷熱敷由于熱敷促進(jìn)組織代謝，同時(shí)增加動(dòng)脈血流，引起腫脹加重。增加氧耗量，對患者無益，冷敷會(huì)引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)（淺靜脈血栓者請示血管外科遵醫(yī)囑給予栓塞淺靜脈涂抹喜療妥霜約0.2cm，每天2-3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)喜療妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛腫脹的癥狀。）
4.2.4避免患肢輸液和靜脈注射（淺靜脈血栓PICC導(dǎo)管保留者，可請示醫(yī)生可否在PICC導(dǎo)管處輸液）。
4.2.5注意出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。
4.2.6預(yù)防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟而進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以對血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應(yīng)臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理5討論
PICC方法因具有安全、可靠、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而得到在臨床日益廣泛的應(yīng)用，并取得顯著效果。腫瘤患者在應(yīng)用PICC置管化療時(shí)，由于腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，加之化療藥物和PICC直觀的影響，靜脈血栓發(fā)生率較高。置管及維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過程中，護(hù)理上稍有不足就會(huì)造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通過本文，目的是為了減少PICC堵管的發(fā)生率以及血栓形成后要處理及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)?shù)闹匾?，減輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]程燕，蔡欣.惡性腫瘤與血栓[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2010，15（4）：376-379.
