時(shí)間：2023-08-12 09:05:30
序論：在您撰寫(xiě)老年醫(yī)學(xué)的核心時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
正因如此，心身整合診療模式在以多病共存、強(qiáng)調(diào)危重、多重治療、注重保健為特點(diǎn)的老年臨床醫(yī)學(xué)中具有較為廣泛的運(yùn)用。老年醫(yī)學(xué)是一門綜合性學(xué)科，與生物學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、精神心理學(xué)和社會(huì)學(xué)等密切相關(guān)，而心身整合診療模式提出了心理、社會(huì)和環(huán)境狀態(tài)(A)與大腦(B)、信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)(C)和支配器官或疾病(D)相關(guān)模式，通過(guò)對(duì)4個(gè)水平的分析，整合多學(xué)科知識(shí)體系，對(duì)外把人作為自然、社會(huì)體系的一部分，對(duì)內(nèi)將人看成心理、生物相結(jié)合的有機(jī)整體，這種整體性和全局觀恰恰符合老年醫(yī)學(xué)對(duì)于綜合和多學(xué)科協(xié)作的需求［1］。
另外，心身整合診療醫(yī)學(xué)模式中的理論與中醫(yī)的眾多觀點(diǎn)不謀而合，形神合一論、五臟情志論、中醫(yī)體質(zhì)論、三因論、平衡觀都是體現(xiàn)整體和融合的智慧，傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)說(shuō)也在方方面面表現(xiàn)出了心身整合診療醫(yī)學(xué)模式的態(tài)度和觀點(diǎn)。中醫(yī)在中國(guó)老年群體中的廣泛接受度也為心身整合診療模式在老年醫(yī)學(xué)中的推廣和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［2］。心身疾病是指那些因心理因素引發(fā)的軀體疾病以及軀體疾病引發(fā)的心理障礙。在臨床中，心身疾病多達(dá)68種，常見(jiàn)的高血壓、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森綜合征等其實(shí)都可以歸屬其列［3］。因此，大多數(shù)的老年病都屬于心身疾病的范疇。心身整合治療(mind-bodyintegrativetherapy，MBIT)根植于古代東方傳統(tǒng)哲學(xué)中，旨在尋求思想、身體和精神之間的平衡，從而改善老年人的心身健康［4］。心身整合診療模式為老年心身疾病的預(yù)防、診斷、治療等提供了新的思路和方法。在預(yù)防方面，孤獨(dú)感是老年人非常常見(jiàn)的一種內(nèi)在感受，它通常通過(guò)影響老年人群的健康狀況、認(rèn)知功能和心理疾病來(lái)降低其主觀幸福感和生命質(zhì)量，增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。老年孤獨(dú)是中國(guó)老年人群常常需要面對(duì)，但在傳統(tǒng)疾病預(yù)防保健中最容易忽視的問(wèn)題［5］。
其次，在診斷方面，很多老年病常常以軀體不適癥狀就診，診斷治療以某一?？频募膊榻K止，而忽略了老年群體本身的特殊性，其疾病診斷思路應(yīng)該拋開(kāi)局部看整體。另外，一些老年人群的軀體不適癥狀在進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查后，結(jié)果卻無(wú)異?；虍惓Ｎ⑿?，病人、病人家屬甚至各科臨床醫(yī)生都感到困惑，變成了疑難雜癥，而這些疑難雜癥有1/3可能就是心身相關(guān)疾病，由此可見(jiàn)，在老年疾病臨床診斷中認(rèn)識(shí)心身疾病的重要性［6］。最后，治療上，老年病常常需要兼顧“心”和“身”兩個(gè)方面，因?yàn)槔夏耆后w往往患有多種軀體疾病，使用多種藥物，更易患上或共患心身疾?。?］。反過(guò)來(lái)，心身疾病可能會(huì)在一定程度上加重老年人的軀體不適，進(jìn)一步增加用藥種類、用藥劑量以及用藥困難程度，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。而心身整合醫(yī)學(xué)模式下的治療方法不僅僅是單一的藥物治療，還涉及到了物理治療、心理治療、中醫(yī)理療(針灸、推拿等)，包含了諸如佛教禪修冥想、正念療法、中醫(yī)唱歌治療、催眠療法、芳香治療、瑜伽太極等不同形式的綠色治療技術(shù)，可調(diào)節(jié)老年病人軀體與情緒的平衡，輔助治療，從而推進(jìn)老年疾病治愈的良性循環(huán)［8-9］。
今年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口已超2.6億，中國(guó)已經(jīng)不可避免地進(jìn)入了一個(gè)人口老齡化時(shí)代。面對(duì)基數(shù)越來(lái)越大的老年人群體，怎樣保證其心身平衡，提高生活的質(zhì)量和水平，是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)面臨的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)不再能夠滿足現(xiàn)代老年群體對(duì)于健康的需求，作為新一代的老年醫(yī)學(xué)踐行者，我們也許能從心身整合診療醫(yī)學(xué)模式中尋求答案。
［參考文獻(xiàn)］
［1］吳愛(ài)勤．心身醫(yī)學(xué)整合模式:探討心身交互發(fā)病機(jī)制［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2021，35(11):1111-1114．
［2］梅妍．中醫(yī)學(xué)心身整合治療觀［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2021，35(11):1115-1117．
［3］劉曉云，胡嘉瀅，吳愛(ài)勤，等．心身相關(guān)障礙的分類與處置［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2017，31(10):903-905．
［4］袁勇貴，李英輝．心身整合治療技術(shù)簡(jiǎn)介［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2020，34(11)，1107-1110．
［5］孫金鳳，袁勇貴．老年孤獨(dú)感與心身健康［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2021，35(11):1121-1125．
［6］袁勇貴．心身醫(yī)學(xué)新理念［M］．南京:東南大學(xué)出版社，2018．
［7］袁勇貴．前言———提高對(duì)老年心身相關(guān)障礙的識(shí)別與治療［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2017，31(10):901-902．
［8］袁勇貴，辛?xí)允|．前言———綠色心身治療技術(shù)在老年心身疾病中的運(yùn)用［J］．實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2020，34(11):1105-1106．
【關(guān)鍵詞】 冠心??；高血壓??；血尿酸；血脂
近年來(lái)，隨著生活水平的提高，生活方式和飲食習(xí)慣的改變，高血壓病和冠心病在老年人群的發(fā)病率越來(lái)越高，已成為嚴(yán)重威脅老年健康的疾病之一。醫(yī)學(xué)研究表明，高血壓病、冠心病與患者體內(nèi)血尿酸和血脂水平變化存在著一定的關(guān)系[1]。本研究通過(guò)對(duì)2012年5月～2013年10月在我院心血管專科接受治療的高血壓病、冠心病患者及健康體檢者的血尿酸與血脂水平進(jìn)行檢測(cè)和對(duì)比分析， 探討血尿酸及血脂水平異常在高血壓病和冠心病發(fā)病中的意義。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2012年5月～2013年10月來(lái)我院治療的50例高血壓病患者，其中男性28例，女性22例；患者年齡51～70歲，平均年齡（61±8.3）歲。所有患者的病癥均已得到確診，符合1999年中國(guó)高血壓病防治指南中所規(guī)定的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。另選取50例冠心病患者，其中男性25例，女性25例；患者年齡53～74歲，平均年齡（63±9.5）歲。所有患者的病癥均已得到確診， 符合1997年世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有研究對(duì)象均排除腎功能不全、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、肝膽系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、糖尿病，且近1個(gè)月未服用任何影響血尿酸水平和調(diào)脂的藥物。同時(shí)選取50例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性27例，女性23例；年齡58～69歲，平均年齡（60±9.2）歲。3組研究對(duì)象在性別、年齡等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方 法 所有研究對(duì)象均禁食12h且不給予藥物干預(yù)，于清晨統(tǒng)一使用血常規(guī)專用管，空腹抽取3ml靜脈血液樣本，血液樣本與EDTA-K2抗凝劑混勻后使用。在2h內(nèi)使用BECKMAN LX-20全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），檢測(cè)試劑使用與BECKMAN LX-20型血液分析儀配套的試劑，所有檢驗(yàn)都嚴(yán)格按照檢測(cè)說(shuō)明書(shū)和相關(guān)檢測(cè)規(guī)定進(jìn)行。血尿酸≥390μmol/L時(shí)，診斷為高尿酸血癥。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié) 果
比較3組研究對(duì)象血尿酸（UA）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 的差異，高血壓病和冠心病患者血UA及TC、TG、LDL-C水平均明顯高于對(duì)照組， HDL-C水平明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 血尿酸與血脂檢測(cè)結(jié)果比較
3 討 論
高血壓病是以動(dòng)脈壓升高為特征，同時(shí)可能伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，其發(fā)病率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，所以老年人高血壓病更為常見(jiàn)[4]。而冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱，其主要病因是血脂代謝異常，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，造成心臟缺血，從而發(fā)生一系列疾病癥狀，甚至猝死[5]。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究表明，血尿酸和血脂水平與高血壓病、冠心病的發(fā)病、進(jìn)展、轉(zhuǎn)好和預(yù)后存在著密切關(guān)系。
本研究結(jié)果顯示，高血壓病組和冠心病組血尿酸、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于健康對(duì)照組。血尿酸為黃嘌呤氧化酶、黃嘌呤脫氫酶降解嘌呤的代謝產(chǎn)物。當(dāng)體內(nèi)合成嘌呤過(guò)量則氧化分解成尿酸過(guò)多，來(lái)不及排泄或者尿酸排泄機(jī)制退化，血尿酸水平會(huì)隨之增高[6]。血脂是血漿中的中性脂肪（膽固醇、甘油三酯）和類脂的總稱，在血液循環(huán)中是以非游離狀態(tài)存在[7]。血尿酸與血脂可以相互作用、相互影響，血脂升高可能會(huì)影響血尿酸的清除，而體內(nèi)尿酸水平的增高可以使脂蛋白脂酶活性降低，從而降低甘油三酯的分解，使血中甘油三酯水平升高。如果血脂過(guò)多，則會(huì)造成血液黏稠，逐漸在血管壁上累積，形成小斑塊，也就是我們所說(shuō)的動(dòng)脈粥樣硬化，隨著這些斑塊增多、增大，慢慢堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致血流中斷，這種情況如果發(fā)生在心臟，即會(huì)引起冠心病[8]。大量的研究已證明，高水平的血尿酸和血脂是高血壓病和冠心病最重要的危險(xiǎn)因素之一。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與上述臨床研究結(jié)果相一致。
綜上所述，高血壓病和冠心病患者都明顯存在高水平的血尿酸和血脂，高血脂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的直接原因，而動(dòng)脈粥樣硬化又是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ)，同時(shí)高尿酸又可影響和加重人體高血脂。 因此，高血脂和高尿酸均為高血壓病和冠心病的危險(xiǎn)因素，在臨床診斷和治療過(guò)程中應(yīng)引起足夠重視。
參考文獻(xiàn)
[1] 鄒玲，宋耀鋒，依仁科.高血壓合并冠心病患者血清血尿酸濃度測(cè)定值變化分析[J].中外醫(yī)療，2011，7：30.
[2] 田斌.血脂測(cè)定對(duì)冠心病診斷的意義[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（11）：157-158.
[3] 李天資，韋華，潘興壽.成人高血壓與高尿酸血癥患病相關(guān)性分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26：273-275.
[4] 索，趙冬，劉靜，等.血尿酸水平與血壓水平及高血壓相關(guān)性的研究[J]. 心肺血管病雜志，2013，32（6）：734-737.
[5] 宋艷東，張京梅，王蘇.冠心病患者血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析[J].心肺血管病雜志，2013，32（3）：266-268.
[6] 吳云濤，吳壽嶺，李云.血清尿酸對(duì)高血壓前期人群血壓轉(zhuǎn)歸的影響[J].中華高血壓雜志，2010，18（6）：545-549.
【關(guān)鍵詞】麻醉；芬太尼；異丙酚；對(duì)老年；合并心血管疾病
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309037文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4884-01
老年人隨著年齡的增長(zhǎng)全身各個(gè)器官功能的減退，以及藥物在體內(nèi)代謝和清除能力降低，易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙及麻醉后蘇醒延遲，對(duì)于對(duì)老年患者合并心血管疾病的患者在麻醉的誘導(dǎo)期，氣管插管的刺激可引起血壓增高、心率增快，威脅患者生命。為了探討老年患者合并心血管疾病的手術(shù)有效的麻醉方法，對(duì)于芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉靜脈復(fù)合麻醉進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
11一般資料選擇我院2011年月――2012年1月收治的老年患者合并心血管疾病非心血管手術(shù)，心功能均為Ⅱ-Ⅲ級(jí)，全部行擇期手術(shù)者74例，其中男42例，女32例；年齡60-85歲，體重55-85kg，肝腎功能正常，術(shù)前合并高血壓和（或）冠心病。所有患者隨機(jī)分為2組，觀察組和對(duì)照組每組各37例，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。
12麻醉方法所有患者入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5ml/kg面罩吸氧，監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、麻醉誘導(dǎo)觀察組采用芬太尼1-2ug/kg、咪達(dá)唑侖005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、羅庫(kù)溴銨05mg/kg，氣管插管后微量泵持續(xù)輸注芬太尼003ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg?h、羅庫(kù)溴銨間斷推注維持。對(duì)照組采用芬太尼1-2ug/kg、咪達(dá)唑侖005mg/kg、丙泊酚1-2mg/kg、羅庫(kù)溴銨05mg/kg，氣管插管后微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼02ug/kgmin、丙泊酚2mg/kg?h、羅庫(kù)溴銨間斷推注維持。麻醉期間若有低血壓（MAP100次/min和（或）出現(xiàn)流淚視為麻醉過(guò)淺，給予相應(yīng)的處理。觀察兩組患者術(shù)中和術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度以及的清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、心血管不良反應(yīng)。
13統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
21兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。
22兩組患者術(shù)中和術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度組間比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；術(shù)畢患者清醒時(shí)間觀察組為（185±43）min，對(duì)照組為（85±42）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，全身麻醉誘導(dǎo)后氣管插管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激有很強(qiáng)烈的作用，常常引起心血管不良反應(yīng)，表現(xiàn)為交感―垂體―腎上腺素皮質(zhì)分泌增多，兒茶酚胺分泌增加，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生正性作用，心率加快，血壓升高，雖然這種循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短暫，而老年患者多伴有重要臟器功能減退，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)較大的波動(dòng)，對(duì)于心腦血管疾病的老年患者卻具有潛在的致命性危險(xiǎn)。理想的全麻誘導(dǎo)應(yīng)具備神志消失迅速，全麻氣管插管前后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)記憶。瑞芬太尼具有藥效強(qiáng)，起效快，劑量易控制，術(shù)后恢復(fù)快，瑞芬太尼可抑制應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[1]和芬太尼一樣能減輕氣管插管引起的心血管反應(yīng)而用于麻醉誘導(dǎo)[2]，對(duì)全麻手術(shù)有相同的安全性[3]。在本研究中兩組患者氣管插管、術(shù)中及術(shù)后心率、血壓、血氧飽和度組間比較無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；表明芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉能完全抑制氣管插管、術(shù)中及術(shù)后引起的刺激，減輕心肌氧耗有利于心血管疾病的患者。值得注意的是芬太尼、瑞芬太尼引起心率、血壓的變化都是一過(guò)性的[4-5]，一般不需治療，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)給予麻黃堿，阿托品治療。瑞芬太尼是人工合成的超短效能的阿片μ受體激動(dòng)劑[6]，其代謝不受肝、腎功能衰竭、假性膽堿酯酶缺乏的影響，受病人個(gè)體差異、身體狀況影響也不大。不論靜滴時(shí)間長(zhǎng)短，其清除半衰期僅10min，停藥后10min均能迅速清醒[7]而芬太尼作用時(shí)間比瑞芬太尼長(zhǎng)因此術(shù)畢患者清醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間芬太尼組比瑞芬太尼組長(zhǎng)。在本研究中術(shù)畢患者清醒時(shí)間觀察組為（185±43）min，對(duì)照組為（85±42）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述，芬太尼對(duì)于老年患者不僅鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間比瑞芬太尼長(zhǎng)，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)保證心肌氧供是降低老年合并心血管疾病患者圍麻醉期風(fēng)險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)，芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)老年患者合并心血管疾病的手術(shù)麻醉都是安全有效的。
參考文獻(xiàn)
[1]Myre K，Raeder J，Rostrup M，et alCatecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J]Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（3）：267-273
[2]盛婭儀，徐振邦瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J]中國(guó)新藥與臨床雜志，2001，20（2）：142-146
[3]吳新民，葉鐵虎，岳云，等國(guó)產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評(píng)價(jià)[J]中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：245-248
[4]Myre K，Raeder J，Rostrup M，et alCatecholamine release during laparoscopic fundop licarion withhigh and low doses of remifentanil[J]Acta Ananesthesiol Sccand，2003，47（3）：267
[5]Unlugenc H，Itegin M，Dcal I，et alRemifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoroacic aorra strips[J]Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（1）：65
[關(guān)鍵詞] 老年；糖代謝異常；心腦血管疾病；危險(xiǎn)因素；高三酰甘油血癥
[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（a）-0084-02
前言 目前隨著人口的逐漸老齡化發(fā)展，各種疾病對(duì)老年患者的健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，其調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)病率排列前幾位的疾病主要包括了糖尿病、冠心病、高血壓以及腦卒中等，以糖尿病的比例最高[1]。經(jīng)臨床調(diào)查得出，患者的年齡越高，患病的幾率也就越大[2]。為探討臨床上老年糖代謝異常并合并心腦血管疾病患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，該研究以258例2012年1月―2013年1月之間在該院接受治療的老年糖代謝異?；颊邽檠芯繉?duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取258例在該院接受治療的老年糖代謝異常患者的病歷資料，并采用回顧性的方法分析，根據(jù)有無(wú)合并心腦血管疾病的發(fā)生將其分為兩組，即病變組（合并心腦血管疾?。┖蜔o(wú)病變組（無(wú)心腦血管疾?。?，每組人數(shù)分別為138例和120例，其中病變組包括了59例腦血管病變患者，79例缺血性心臟病患者，患者的年齡在60～78歲之間，平均年齡為（75.5±6.6）歲，其中男性患者85例，女性患者53例。無(wú)病變組患者的年齡在61～81歲之間，平均年齡為（73.4±4.9）歲，其中男性患者65例，女性患者55例。
1.2 方法
首先是對(duì)所有患者的家族史以及既往病史資料進(jìn)行詢問(wèn)和查閱，同時(shí)測(cè)得每位患者的心率、身高、血壓、腰臀圍以及體重等指標(biāo)和體質(zhì)指數(shù)[3]。再者就是對(duì)每位患者性生化檢查，即患者保持空腹?fàn)顟B(tài)10 h以上之后，與第2次清晨抽取患者8 mL的靜脈血，并借助全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)的相關(guān)指標(biāo)主要包括了低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白以及總膽固醇等[4]。并在患者入院的第2天對(duì)OGTT進(jìn)行檢測(cè)。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS10. 0對(duì)調(diào)查的兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)組間比較，以χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以logistic 回歸分析相關(guān)性危險(xiǎn)因素。
2 結(jié)果
經(jīng)調(diào)查結(jié)果顯示，以上258例老年糖代謝異?；颊?，兩組在病程、平均年齡、高血壓發(fā)病率上進(jìn)行對(duì)比，病變組將明顯的高于無(wú)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
目前糖尿病作為一種內(nèi)科疾病，在臨床上的發(fā)病率極高，尤其是好發(fā)于老年患者，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5]。并且國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)研究顯示，絕大部分糖尿病患者均伴隨著心腦血管疾病，致使死亡率進(jìn)一步的增加，調(diào)查得出，在美國(guó)心腦血管疾病對(duì)糖尿病患者的致死率可達(dá)65%～70%，與不伴隨心腦血管疾病的糖尿病患者相比較之下，要明顯的高出2～4倍[6]。同時(shí)在我國(guó)的相關(guān)報(bào)道[7]中顯示，糖尿病患者并發(fā)冠心病的幾率也呈逐漸遞增的狀態(tài)。由此可見(jiàn)，隨著糖尿病患者的逐漸增多，合并心腦血管疾病的幾率也隨之增加，使得發(fā)生死亡的人數(shù)也呈遞增趨勢(shì)。
在國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[8]之中指出，心血管疾病的發(fā)展、發(fā)生于糖尿病之間有著密切的聯(lián)系，經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，糖尿病患者或是正常人集機(jī)體的血糖升高，而發(fā)生心腦血管疾病的幾率則隨之增加。其中心腦血管案發(fā)生病變的病理基礎(chǔ)就是動(dòng)脈硬化，同時(shí)也是最主要的危險(xiǎn)因素，并且動(dòng)脈硬化的程度隨著患者年齡的增加而加重。
而處于糖尿病與糖代謝異常之間的階段就是糖代謝異常，該階段同樣也是導(dǎo)致患者死亡和發(fā)生心腦血管疾病的重要時(shí)期，外周胰島素的抵抗為主要的臨床病理機(jī)制[9]。一般對(duì)于大部分糖尿病患者而言，均會(huì)伴隨著脂代謝紊亂癥狀，最典型的表現(xiàn)就是甘油三酯呈不斷遞增的狀態(tài)，由此可見(jiàn)，糖代謝異常患者合并心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素就包括了甘油三酯。
通過(guò)以上臨床調(diào)查結(jié)果顯示，無(wú)病變組與病變?cè)诓〕?、平均年齡、高血壓發(fā)病率上進(jìn)行對(duì)比，病變組將明顯的高于無(wú)病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
[參考文獻(xiàn)]
[1] 王淑琴.中老年高血壓患者心血管病多重危險(xiǎn)因素及其相互關(guān)聯(lián)的臨床研究 [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（20）：58-59.
[2] 崔敏.中老年人高血壓社區(qū)調(diào)查與影響因素的相關(guān)性研究 [J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（18）：234-235.
[3] 郭夕珍.老年糖代謝異?；颊吆喜⑿哪X血管疾病的危險(xiǎn)因素分析 [J]. 四川醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：921-922.
[4] 葉千瓊.冠心病合并糖代謝異常臨床治療分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011， 9（22）：180-181.
[5] 蔡琦.老年冠心病患者合并糖代謝異常臨床觀察研究 [J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（6）：460-462.
[6] 蘇海燕.糖代謝異常與心血管疾病關(guān)系的再認(rèn)識(shí) [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（22）：1799-1801.
[7] 徐華泉.老年糖尿病合并心血管疾病相關(guān)探討[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，16（3）：139-141.
【摘要】 目的 探討老年高血壓患者心率震蕩(HRT)與心率變異(HRV)以及脈壓之間的相關(guān)性。方法 采用 24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，用相關(guān)分析方法分析HRT和HRV各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)及其與脈壓間的相關(guān)性。結(jié)果 TS與SDNNI、PNN50、rMSSD及脈壓相關(guān)，其中和 PNN50 的相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.623，P
【關(guān)鍵詞】 老年高血壓;心率變異;心率震蕩;脈壓
高血壓與心臟自主神經(jīng)功能有著密切關(guān)系，心率變異(HRV)分析可作為反映自主神經(jīng)對(duì)血壓調(diào)節(jié)的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。HRV是反映交感、迷走神經(jīng)張力及其平衡的一項(xiàng)重要指標(biāo)，并且是預(yù)測(cè)猝死敏感性的獨(dú)立因子〔1〕。心率震蕩(HRT)是反映自主神經(jīng)功能狀況的又一心電生理學(xué)檢測(cè)方法，主要用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、糖尿病等預(yù)后的預(yù)測(cè)。本研究選擇老年高血壓患者作為研究對(duì)象，探討 HRT 和 HRV 各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)之間的關(guān)系及其與脈壓的相關(guān)性。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象 173例老年性高血壓患者均為2005年10月至2008年12月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院門診或住院的患者，男性96 例，女性77例，年齡60～85〔平均(66.15 ±7.2)〕歲。所有患者均為初診及停用降壓藥或影響心率藥物3 d以上的高血壓患者。排除繼發(fā)性高血壓、非冠狀動(dòng)脈性心臟病及外周大血管畸形等疾病。
1.2 方法
1.2.1 HRV分析 受檢者實(shí)驗(yàn)前夜及當(dāng)日禁飲咖啡、茶、酒，禁吸煙，并禁用影響心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，保證睡眠，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，實(shí)驗(yàn)前休息30 min。采用由歐洲心血管學(xué)會(huì)和北美起搏電生理學(xué)會(huì)共同組成的HRV專題委員會(huì)推薦方法及指標(biāo)〔2〕，時(shí)間自第一日上午8:30～9:00至次日上午8:30～9:00，使用美林公司十二通道全信息24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖記錄，應(yīng)用3.4版HRV分析系統(tǒng)對(duì)每個(gè)QRS波群進(jìn)行識(shí)別標(biāo)記，通過(guò)人機(jī)對(duì)話方式去除異常的RR間期，觀察24 h平均RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰RR間期差值均方根(rMSSD)，相鄰RR間期大于50 ms的百分比(PNN50)、連續(xù)5分節(jié)段平均RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、平均RR間期標(biāo)準(zhǔn)差指數(shù)(SDNNI)。
1.2.2 HRT的檢測(cè) 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄器記錄患者心電信息，應(yīng)用軟件分析并通過(guò)人機(jī)對(duì)話去除心房顫動(dòng)、偽差、干擾，經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)檢出符合條件的室性期前收縮，且其數(shù)量為5～2 000次/24 h。有效室性期前收縮的入選條件:該室性期前收縮之前的心搏必須是一個(gè)正常的竇性心搏，且具有以下特征:QRS波形寬度120～160 ms，最小提早率為20%，并且期前收縮之后的代償間期至少超過(guò)正常RR間期的20%，計(jì)算竇性HRT的初始值(TO)和震蕩斜率值(TS)。TO代表室性期前收縮后竇性心律的加速，可用室性期前收縮后的前2個(gè)RR間期均值減去室性期前收縮前的2個(gè)RR間期的均值，兩者之差再除以后者，正常值2.5 ms/RR間期。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。采用Spearman秩相關(guān)系數(shù)分析方法。
2 結(jié) 果
TS與SDNNI、SDANN、PNN50、RMSSD及脈壓相關(guān)，其中和PNN50的相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.623，P
3 討 論
HRV反映機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，分為時(shí)域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，實(shí)質(zhì)是等效的。本文采用的時(shí)域指標(biāo)中SDNNI主要反映交感神經(jīng)活性，而rMSSD和PNN50反映副交感神經(jīng)活性。竇性HRT是指單個(gè)室性期前收縮后竇性心率短暫的初期加速和緊隨其后的減慢現(xiàn)象，是室性期前收縮所致的心排血量的變化引起壓力反射的結(jié)果，它反映了迷走神經(jīng)的反射功能。作為反映自主神經(jīng)功能的心電學(xué)指標(biāo)，竇性HRT對(duì)心血管死亡危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值已被臨床證實(shí)。雖然HRT的發(fā)生機(jī)制尚未肯定，但認(rèn)為與壓力感受器的敏感性，即迷走神經(jīng)的反應(yīng)性有關(guān)，而HRV則主要反應(yīng)心臟自主神經(jīng)的張力大小，二者存在一定的相互聯(lián)系同時(shí)又有互補(bǔ)功能。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)TS與SDNNI及脈壓呈負(fù)相關(guān)，而與PNN50和rMSSD呈較強(qiáng)的正相關(guān)，TO與SDNNI、SDANN呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)它們都代表了迷走神經(jīng)傳出狀態(tài)〔3，4〕，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)TO與脈壓呈弱負(fù)相關(guān)，因此推測(cè)TO的產(chǎn)生是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同作用的結(jié)果。SDNNI與TS、TO密切相關(guān)又相互獨(dú)立的關(guān)系也說(shuō)明了HRV和HRT指標(biāo)的檢測(cè)都可以對(duì)心臟自主神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，但HRV更傾向于反映外部環(huán)境及體外刺激引起的一系列生理性反射的變異〔5〕，相反，HRT指標(biāo)只是對(duì)一次室性期前收縮的反應(yīng)，是因極弱的內(nèi)源性刺激觸發(fā)的反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果，這可以解釋HRT對(duì)猝死高?；颊叩念A(yù)測(cè)強(qiáng)于HRV指標(biāo)。
本研究中作為HRT主要指標(biāo)的TO與和反映HRV的SDNNI、PNN50都密切相關(guān)，但是與TO相關(guān)性最好的還是PNN50。PNN50反映心率的瞬時(shí)變化，是評(píng)價(jià)心迷走神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)，因此PNN50與TO良好的相關(guān)性表明與HRT的異常與迷走神經(jīng)功能變化密切相關(guān)。
本研究還發(fā)現(xiàn)脈壓增寬與反映迷走神經(jīng)張力的TO、TS相關(guān)，說(shuō)明交感神經(jīng)活性升高和迷走神經(jīng)活性降低均是老年原發(fā)性高血壓發(fā)病的主要機(jī)制〔6，7〕。近年來(lái)有研究認(rèn)為，寬脈壓是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕，提示老年原發(fā)性高血壓脈壓增大患者自主神經(jīng)功能受損明顯，也就是說(shuō)脈壓增大可能與交感神經(jīng)張力增強(qiáng)、迷走神經(jīng)張力降低有較強(qiáng)的相關(guān)性。這可能也是脈壓較大的高血壓患者心血管事件發(fā)生率高的原因之一。本結(jié)果提示在老年性高血壓的降壓治療中通過(guò)抑制交感神經(jīng)功能，可能明顯降低脈壓及血壓，同時(shí)可降低心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率，減少靶器官的損害。
綜上所述，老年原發(fā)性高血壓患者有顯著的HRT及HRV的異常，而且HRT與HRV的密切相關(guān)，再次證明在老年原發(fā)性高血壓存在心臟自主神經(jīng)功能異常，證實(shí)高血壓患者寬脈壓與心臟自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)，特別與交感亢奮或相對(duì)亢奮有關(guān)。此外，HRT和HRV異常的程度與高血壓患者是否一定存在相對(duì)不良的預(yù)后，將有待進(jìn)一步研究與隨訪。
參考文獻(xiàn)
1 Koizumi K，Terui N，Killai M.Effect of cardiac vagal and sympathetic nerve activity on heart rate in rhythmic fluctuations〔J〕.J Auton Ner Syst，1985;12(23):2519.
2 Task Force of the European Society of Cardiology and the North America Society of Pacing and Electrophysiology.Heart rate variability：standards of measurement，physiological interpretation and clinical use〔J〕. Circulation，1996;93(5):104365.
3 Wichterle D，Melenovsky V，Malik M.Mechanisms involved in heart rate turbulence〔J〕.Card Electrophysio Rev，2002;6(3)：2626.
4 Lombardi F.Clinical implications of present physiological understanding of HRV components〔J〕.Card Electrophysio Rev，2002;6(3)2459.
5 Francis J，Watanabe MA，Schmidt G.Heart rate turbulence：a new predictor for risk of sudden cardiac death〔J〕.Ann Noninvasive Electrocardiol，2005;10(1);1029.
6 Poreba R，Derkacz A，Silber M，et al.Assessment of cardiac arrhythmias in patients suffering from essential hypertension〔J〕.Pol Arch Med Wewn，2004;111(2)：1839.
【關(guān)鍵詞】 老年人;慢性充血性心力衰竭;抑郁癥;心理行為干預(yù);臨床療效
老年慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，因癥狀嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作需要經(jīng)常住院，這不但增加了家庭、子女、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，而且使許多患者經(jīng)常出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。為改善臨床治療效果、降低醫(yī)療成本、使患者的生活質(zhì)量提高，延長(zhǎng)患者的壽命，本研究對(duì)老年CHF合并抑郁癥的患者在進(jìn)行傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行心理行為干預(yù)，取得了一定成果，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2007年1月至2008年10月在我院心血管內(nèi)科住院的166例CHF老年患者，其中男101例，女65例;年齡65～80歲，平均年齡(68±6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為CHF老年患者，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)肝、腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、甲狀腺功能異常、腫瘤等。基礎(chǔ)病因:冠心病108例、風(fēng)濕性心臟病11例、高血壓心臟病12例、心肌病35例。心功能分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)80例，心功能Ⅲ級(jí)86例。先用Zung自評(píng)抑郁量表(SDS)[2]對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果97例患者有不同程度的抑郁癥狀，男71例，女26例;年齡63～75歲，平均年齡68.5歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為試驗(yàn)組(51例)和對(duì)照組(46例)。2組在年齡、性別比及心功能級(jí)別等齊同條件方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表1。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)方法:對(duì)照組采用心力衰竭(心衰)治療指南進(jìn)行表1 2組各項(xiàng)齊同條件比較
常規(guī)治療和依據(jù)心衰護(hù)理常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在上述治療基礎(chǔ)上，由護(hù)理工作人員進(jìn)行有計(jì)劃、有組織地心理行為干預(yù)。住院期間進(jìn)行集中小組干預(yù)或(和)個(gè)別干預(yù)，1次/d，20 min/次，干預(yù)措施持續(xù)整個(gè)住院治療期間;出院后主要采取電話咨詢指導(dǎo)的方式進(jìn)行干預(yù)，2次/周，20 min/次，出院后干預(yù)繼續(xù)持續(xù)至滿3個(gè)月為止。
為保障干預(yù)工作的持續(xù)舒暢進(jìn)行，患者入院后實(shí)行一對(duì)一護(hù)士責(zé)任制，責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)該患者住院期間和出院后共計(jì)3個(gè)月的心理行為干預(yù)工作的所有實(shí)施內(nèi)容。在本研究項(xiàng)目正式開(kāi)始前，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)所有參與心理行為干預(yù)工作的護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一要求干預(yù)內(nèi)容和工作方法。例如要求護(hù)理工作人員在給患者打針、輸液、發(fā)放藥物等床前治療護(hù)理的時(shí)候延長(zhǎng)床前停留時(shí)間，有意識(shí)地主動(dòng)和患者及家屬攀談，介紹有關(guān)CHF知識(shí)，解釋并指出患者目前所存在的心理問(wèn)題。共同制定專項(xiàng)計(jì)劃規(guī)定相對(duì)固定的時(shí)間，對(duì)同病房的心衰患者進(jìn)行有關(guān)CHF和抑郁癥有關(guān)知識(shí)方面的衛(wèi)生宣傳教育。
心理干預(yù)內(nèi)容包括：①情感支持與病情解釋。首先我們?cè)诠ぷ鹘佑|中，要以熱情誠(chéng)懇的態(tài)度，關(guān)心體貼患者，取得患者的信任與合作。向他們介紹有關(guān)CHF知識(shí)，耐心釋疑，并指出患者目前所存在的心理問(wèn)題，特別指出抑郁情緒對(duì)CHF治療的不良影響，采用解釋、支持、安慰、鼓勵(lì)等措施來(lái)減輕其負(fù)性情緒，引導(dǎo)患者以積極的態(tài)度面對(duì)疾病。②緩解負(fù)性情緒的措施，包括放松訓(xùn)練及音樂(lè)治療。③錯(cuò)誤認(rèn)知、不良行為模式及應(yīng)付方式的指導(dǎo)與糾正。④加強(qiáng)社會(huì)交往。指導(dǎo)患者參加一些力所能及的活動(dòng)，鼓勵(lì)多參加集體活動(dòng)，指導(dǎo)老年人開(kāi)展有益的文娛活動(dòng)，如下棋、打牌等，出院后讓老年 CHF合并抑郁癥患者積極參與社會(huì)活動(dòng)，使患者在與他人的共處中獲得快樂(lè)。⑤加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)，指導(dǎo)患者應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)調(diào)整心態(tài)，控制不愉快情緒，遇到某些不愉快的事情客觀的加以分析，必要時(shí)與家人一起討論，找出解決問(wèn)題的方法，提高其心理安全感。⑥建立良好社會(huì)支持。加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，鼓勵(lì)家屬多參與患者的活動(dòng)，多了解疾病的知識(shí)，經(jīng)常探視，關(guān)心患者，制造和諧的家庭氛圍，以平靜、愉快的心情感染患者，充分利用家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助。抑郁情緒嚴(yán)重者給予適量抗抑郁藥物，如氟西汀(20 mg/d)。
1.2.2 觀察指標(biāo):心理測(cè)量采用Zung編制的抑郁自評(píng)量表(SDS)打分，總分≥40分為抑郁，總分≤40分為無(wú)抑郁。心臟功能測(cè)量以6 min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的距離反映。分別于干預(yù)前入院第1天和治療干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行測(cè)試，具體測(cè)量工作由護(hù)師以上人員負(fù)責(zé)。所有參加觀察和記錄結(jié)果的護(hù)理人員，均經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查培訓(xùn)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
試驗(yàn)組治療后，SDS評(píng)分及6 min步行距離低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。對(duì)照組6 min步行距離顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。試驗(yàn)組治療后3。SDS評(píng)分及6 min步行距離明顯低于治療前水平(P<0.05)。見(jiàn)表3。表2 2組療效比較表3 2組治療后療效比較
3 討論
CHF是一個(gè)漫長(zhǎng)的生理病理過(guò)程，病程遷延不愈患者易喪失信心，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重不能堅(jiān)持正規(guī)的治療，長(zhǎng)期軀體疾病常使患者情緒惡化, 抑郁、焦慮癥狀的發(fā)生率很高,這些心理方面的改變又可以加重軀體疾病的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步影響預(yù)后。
國(guó)外研究資料表明，抑郁是CHF 患者獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。抑郁通過(guò)增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增加血液內(nèi)腎上腺素、去甲腎上腺素的濃度，增加血管緊張素Ⅱ、白介素6、腫瘤壞死因子的水平，損害心臟功能，降低慢性心衰患者的生存質(zhì)量，從而影響預(yù)后增加病死率[4-7]。本研究顯示，在166例CHF患者中SDS評(píng)分>40分97例，抑郁的發(fā)生率為58.4%。因此臨床治療中針對(duì)CHF伴抑郁的患者在常規(guī)治療護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)心理行為干預(yù)改善心理情緒具有十分重要的臨床意義。軀體疾病常伴有情緒變化,后者又可以加重前者的影響，這一點(diǎn)在當(dāng)今生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式日益深入人心的大背景下，已經(jīng)為我們臨床工作者所重視。對(duì)于老年 CHF合并抑郁癥患者為了提高其運(yùn)動(dòng)耐力改善生活質(zhì)量，不僅依賴醫(yī)生、護(hù)士的治療和護(hù)理，還必須要充分發(fā)揮患者的積極性、主動(dòng)性，否則患者永遠(yuǎn)處于從屬被動(dòng)的位置，就很難完成今后長(zhǎng)期與心衰做斗爭(zhēng)的任務(wù)。因此對(duì)其進(jìn)行心理行為干預(yù)，鼓勵(lì)老年 CHF合并抑郁癥患者參與社會(huì)活動(dòng)，使患者在與他人的共處中獲得快樂(lè)，是減輕抑郁的有效手段。
本研究顯示，心理干預(yù)后試驗(yàn)組SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明心理干預(yù)可有效地緩解CHF患者的抑郁情緒，同時(shí)干預(yù)后試驗(yàn)組6 min步行距離高于對(duì)照組，說(shuō)明心理干預(yù)還可提高傳統(tǒng)藥物臨床治療的效果，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量。此研究的結(jié)果同時(shí)驗(yàn)證了情緒因素在軀體疾病中的重要作用，顯示了心理干預(yù)在老年CHF合并抑郁癥患者治療中的重要作用。上述資料證明，對(duì)CHF的患者除了常規(guī)內(nèi)科治療外，系統(tǒng)的心理行為干預(yù)可使患者樹(shù)立信心，改善情緒和增加社會(huì)活動(dòng)，這不僅可消除抑郁癥狀，提高藥物治療的效果，還提高了心衰患者的生存率和生活質(zhì)量。值得注意的是，在對(duì)老年 CHF合并抑郁癥患者實(shí)施心理干預(yù)的過(guò)程中，我們應(yīng)該對(duì)不同個(gè)體、不同病程，根據(jù)具體情況進(jìn)行具體分析區(qū)別對(duì)待。這就要求我們護(hù)士不但要有精湛的技術(shù)、良好的醫(yī)德，還應(yīng)該善于與患者及家屬溝通，真誠(chéng)地為其排憂解難，這樣才更有利于使患者早日恢復(fù)健康。
【參考文獻(xiàn)】
1 曹葵蘭，王朝暉.充血性心力衰竭患者抑郁狀態(tài)及相關(guān)因素分析. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2004，13:149.
2 張明圓主編. 精神科手冊(cè).第1版.上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1999.416.
3 曹文紅，栗明，袁桂莉.綜合干預(yù)對(duì)慢性充血性心力衰竭臨床療效的影響.河北醫(yī)藥，2009，31：2716.
4 Westlake C, Dracup K, Fonarow G, et al.Depression in patients with heart failure. J Card Fail,2005,11:3035.
5 Junger J, Schellberg D, MullerTasch T, et al.Depression increasingly predicts mortality in the course of congestive heart failure.Eur J Heart Fail, 2005,7:261267.
[關(guān)鍵詞]老年高血壓??；腎小球?yàn)V過(guò)率；心率變異性；心律失常
中圖分類號(hào)：R544.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2014）05_0410_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.20歐洲高血壓指南[1]明確指出低腎小球?yàn)V過(guò)率是心血管疾病危險(xiǎn)因素及高危的標(biāo)志，與心血管終點(diǎn)事件密切相關(guān)。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（CCr）比肌酐、尿微量白蛋白能更早期、更敏感地反映腎功能的損害程度。心率變異性（HRV）則是評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的量化指標(biāo)，低心率變異性已被證實(shí)為心律失常事件和心肌梗死后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本文觀察不同腎小球?yàn)V過(guò)率的老年高血壓?。‥H）患者心率變異性與心律失常類型的變化，旨在揭示兩者的關(guān)系。
1資料與方法
1.1一般資料：選擇本院2013年6月至2013年12月我院門診或住院的老年高血壓病患者（年齡≥60歲）78例。高血壓病診斷按中國(guó)高血壓防治指南[2]（2010版），排除條件：繼發(fā)性高血壓，糖尿病以及其他心腦血管疾病，終末期腎病CCr
1.2方法：所有患者均由專人詢問(wèn)病史，測(cè)量身高體重、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）；安靜狀態(tài)下汞柱血壓計(jì)測(cè)量右上肢血壓2次，取其平均值。禁食10小時(shí)后于次晨采靜脈血，采用貝克曼全自動(dòng)生化儀（Beckman_7）測(cè)定空腹血糖（FPG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL_C）、低密度脂蛋白（LDL_C）。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（CCr）采用C_G公式計(jì)算，CCr（ml/min?1.73m2）=[（140-年齡）×體重（Kg）]/[0.818×Scr（umol/L）]，女性乘以系數(shù)0.85。心率變異性（HRV）檢測(cè)采用無(wú)錫中健科儀有限公司生產(chǎn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖儀，HRV時(shí)域指標(biāo)包括：（1）NN間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）：所有竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差；（2）NN間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）：每5min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差；（3）相鄰NN間期差值的均方根（RMSSD）：所有臨近竇性RR間期長(zhǎng)度差異水平均值的平方根；（4）PNN50：24h相鄰心搏的RR間隔在50ms以上的心搏數(shù)占總數(shù)的百分比。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（x-±s）表達(dá)，多組比較采用F檢驗(yàn)，組間兩兩比較用ANOVA（LSD）法；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1一般資料比較：三組間收縮壓、舒張壓的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
組別nBMI
（kg/m2）SBP
（mmHg）DBP
（mmHg）FPG
（mmol/L）TC
（mmol/L）TG
（mmol/L）A組4223.5±3.2145.3±21.992.5±10.94.7±0.84.8±1.32.1±1.3B組3624.7±4.5159.5±27.0#101.4±13.6#5.0±1.15.1±1.42.5±1.9對(duì)照組3022.2±4.1136.5±13.385.2±8.74.6±0.7〖〗4.4±1.01.6±1.1F2.0610.984.351.653.183.40P>0.05
組別nSDNN（ms）SDANN（ms）RMSSD（ms）PNN50（%）A組42112.9±25.4106.3±21.722.7±8.65.4±3.3B組36101.5±22.1#94.1±18.6##17.3±6.9##3.6±2.7##對(duì)照組30138.5±36.7125.2±26.828.5±10.16.5±4.1F7.176.394.334.14P
表33組心律失常的比較[例（%）]
組別房性期
前收縮室性期
前收縮房性心
動(dòng)過(guò)速室性心
動(dòng)過(guò)速A組（42）23（54.7）#27（64.3）#16（35.7）1（2.4）#B組（36）29（80.6）32（88.9）22（61.1）9（25.0）對(duì)照組（30）17（56.7）11（36.7）14（46.7）χ26.5319.574.157.10P
3討論
老年高血壓病患者出現(xiàn)腎功能下降很常見(jiàn)，當(dāng)然增齡是主要的原因，本課題選擇60歲以上群體進(jìn)行研究，目的是控制年齡因素的影響。對(duì)于高血壓患者而言，其靶器官的損害程度評(píng)估比單純高血壓值意義更大，所以正確識(shí)別主要靶器官的危險(xiǎn)因子尤為重要。
蘭魁田等[3]報(bào)道在高血壓病的早晚期均能看到交感神經(jīng)的過(guò)度激活，從而直接參與并促進(jìn)了高血壓及其靶器官損害的發(fā)生發(fā)展，加快了腎臟損害的進(jìn)程。其可能機(jī)制是交感神經(jīng)受損導(dǎo)致腎臟微循環(huán)自我保護(hù)機(jī)制的破壞；副交感神經(jīng)損害導(dǎo)致交感、副交感晝夜節(jié)律失常，引起夜間血壓升高或下降幅度減少，從而加重腎損害。
HRV是目前評(píng)估心臟自主神經(jīng)病變的可靠方法，分為時(shí)域和頻域分析法，兩者均反映HRV的基本特征，其實(shí)質(zhì)是一致的，但頻域易受患者和環(huán)境等因素干擾，本課題選擇時(shí)域指標(biāo)進(jìn)行分析。SDNN反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)的總體調(diào)控情況，SDANN反應(yīng)交感神經(jīng)張力的變化，交感神經(jīng)活性增高時(shí)其數(shù)值降低，RMSSD、PNN50反映迷走神經(jīng)張力的變化，迷走活性降低時(shí)候其數(shù)值降低?，F(xiàn)已公認(rèn)HRV降低是預(yù)測(cè)急性心肌梗死（AMI）后惡性心律失常和死亡的強(qiáng)有力指標(biāo)，且獨(dú)立于其他AMI危險(xiǎn)因子；在預(yù)測(cè)慢性心力衰竭猝死和評(píng)估移植心臟方面亦有重要價(jià)值，而在高血壓發(fā)病機(jī)制方面的研究始終是熱點(diǎn)[4]。在其他領(lǐng)域，判斷糖尿病自主神經(jīng)病變HRV被認(rèn)為是優(yōu)于傳統(tǒng)方法如Valsalva試驗(yàn)、直立試驗(yàn)等最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)。HRV實(shí)質(zhì)上是反映神經(jīng)體液因素對(duì)竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用，與心臟猝死、嚴(yán)重心律失常聯(lián)系密切[5]。本研究結(jié)果顯示高血壓組患者的HRV指標(biāo)數(shù)值較健康對(duì)照組均顯著降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果與國(guó)內(nèi)吳克明等[6]的研究一致。另外A、B兩組的HRV各指標(biāo)值相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明老年高血壓病患者隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，心臟自主神經(jīng)損害程度進(jìn)一步加重，而且三組心律失常的發(fā)生率也支持了這個(gè)結(jié)果，老年高血壓組的房性期前收縮、室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率較對(duì)照組均顯著升高；B組較A組增高更顯著，說(shuō)明交感神經(jīng)張力在腎損害的晚期仍高度興奮，心肌電穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，心室顫動(dòng)閾值降低，心臟各異位節(jié)律點(diǎn)活性增加，導(dǎo)致惡性心律失常和心源性猝死發(fā)生。
在老年高血壓病合并腎小球?yàn)V過(guò)率下降的人群中進(jìn)行HRV常規(guī)篩查，目的是更早的發(fā)現(xiàn)心律失常等異象，以預(yù)防突發(fā)性心臟病的發(fā)生，并及早對(duì)自主神經(jīng)病變進(jìn)行干預(yù)，以期降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)
[1]Mancia G， De Backer G， Dominiczak A， et al. ESH/ESC 2007 guidelines for the management of arterial hypertension： ESH_ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension [J]. J Hypertens，2007，25（9）：1752-1762.
[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2010年中國(guó)高血壓防治指南[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-610.
[3]蘭魁田，殷曉娟，張曦穎，等.老年原發(fā)性高血壓病心率變異性分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（9）：1331-1332.
[4]陳洪波，劉仁光.心率變異性分析臨床應(yīng)用研究近況[J].新醫(yī)學(xué)，2010，41（6）：407-410.
[5]閻明麗，王鳳岐，謝玉環(huán)，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度與2型糖尿病人血管病變及危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)[J].中國(guó)糖尿病雜志，2001，9（3）：185-187.
