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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療服務(wù)市場 供給短缺 要素流動 市場機(jī)制
一、引言
新醫(yī)改自2009年開始以來已經(jīng)歷經(jīng)四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達(dá)到22427億元。目前已實(shí)施的醫(yī)改主要有兩方面的政策，第一是對相關(guān)藥品調(diào)價政策，目的是控制過快上漲的藥品費(fèi)用，第二是推行試點(diǎn)對公立醫(yī)院進(jìn)行改革。前一階段這兩個政策的著力點(diǎn)在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、降低患者就醫(yī)費(fèi)用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫(yī)費(fèi)用在增加，醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)等費(fèi)用仍然維持在高位，各地醫(yī)院不時發(fā)生的暴力事件也反映醫(yī)患關(guān)系依然緊張?？床【歪t(yī)，依然是群眾生活中的一個難題。
對于目前中國醫(yī)療服務(wù)市場的狀況，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)市場過度商品化導(dǎo)致的，表現(xiàn)為財政投入少、公立醫(yī)院趨利性明顯、政府沒有承擔(dān)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等。因此，政府應(yīng)該加大對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫(yī)院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫(yī)藥市場的問題嗎？我國醫(yī)療服務(wù)市場的問題的根源是什么？如何理順醫(yī)療服務(wù)市場？本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，著重分析了醫(yī)療服務(wù)市場中非市場化的機(jī)制。
二、醫(yī)療服務(wù)市場問題及非市場化機(jī)制分析
我國推行市場化改革后，雖然很多領(lǐng)域的價格機(jī)制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療資源高價格集合了醫(yī)療服務(wù)市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關(guān)系上看，是因?yàn)橄鄬τ诿癖姷尼t(yī)療資源需求而言，醫(yī)療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進(jìn)一步講，醫(yī)療資源的需求是具有剛性特點(diǎn)的，需求量不會因?yàn)閮r格引起較大變化，并且需求比較穩(wěn)定。那么導(dǎo)致高價的力量就是供給因素，也就是因?yàn)獒t(yī)療資源供給不足而導(dǎo)致該資源的非均衡高價。
目前醫(yī)療服務(wù)市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進(jìn)一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續(xù)，醫(yī)療領(lǐng)域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進(jìn)入該領(lǐng)域，行業(yè)內(nèi)部的競爭加劇，生產(chǎn)效率就會提高，從而醫(yī)療服務(wù)的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫(yī)療服務(wù)市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進(jìn)入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達(dá)不到有效配置，生產(chǎn)效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認(rèn)為原因在于，我國醫(yī)療服務(wù)市場中存在非市場化機(jī)制，主要表現(xiàn)在兩個方面，市場流動性較弱和相關(guān)價格信號失真。
1、醫(yī)療服務(wù)市場的流動性較弱
（1）醫(yī)療服務(wù)市場存在對社會資本準(zhǔn)入壁壘。在國際范圍內(nèi)，越來越多的國家認(rèn)識到社會資本在醫(yī)療服務(wù)市場中的作用。Mary Foley在分析和預(yù)測2020年公私合作的醫(yī)療保健系統(tǒng)時指出：我們在為2020年設(shè)計有效率的醫(yī)療保健系統(tǒng)時，必須使公立醫(yī)院醫(yī)療資源和社會資本辦醫(yī)資源充分競爭，以適應(yīng)人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。
近年來民營醫(yī)院發(fā)展迅速，其占醫(yī)院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫(yī)的，沒有對社會資本的歧視，但實(shí)際中，社會資本要進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域依然要面對進(jìn)入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院領(lǐng)域，但對盈利性醫(yī)院的準(zhǔn)入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經(jīng)營許可證時，政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)都對其每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格審查。與此相反，政府在新建醫(yī)院時，管理機(jī)構(gòu)都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立還是要服從政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。
（2）醫(yī)療服務(wù)市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫(yī)院要通過營業(yè)收入維持生存和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)商品化較為嚴(yán)重，在市場上是與民營醫(yī)院一樣的競爭者。然而民營醫(yī)院在發(fā)展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫(yī)院不一樣的待遇，導(dǎo)致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優(yōu)勢的公立醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫(yī)療服務(wù)市場中，公立醫(yī)院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫(yī)療。這一部分的社會需求應(yīng)該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛(wèi)生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫(yī)保制度并不對民營醫(yī)院開放，這一制度的目的在于保證醫(yī)保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫(yī)院的保護(hù)性政策。
（3）人力資本難以運(yùn)轉(zhuǎn)流動。醫(yī)院最為重要的資源是醫(yī)生，我國醫(yī)生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫(yī)生管理普遍屬于“自我管理”。醫(yī)院實(shí)行封閉式的醫(yī)生管理體制，嚴(yán)格限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由。醫(yī)生一旦離開了他所供職的醫(yī)院，在其他任何診療機(jī)構(gòu)內(nèi)，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權(quán)和診療權(quán)，這顯然限制了醫(yī)生作為一種極具價值的人力資本進(jìn)行合理配置的可能性。同時公立醫(yī)院實(shí)行產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的方式，擁有學(xué)科建設(shè)和科研項目的資源，并且擁有體制內(nèi)的上升通道，民營醫(yī)院則沒有相應(yīng)資源。醫(yī)師管理體制導(dǎo)致新設(shè)立的醫(yī)院很難獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，很多新設(shè)立的民營醫(yī)院只能聘用公立醫(yī)院的退休醫(yī)生來解決優(yōu)秀醫(yī)師短缺的問題。
2、醫(yī)療領(lǐng)域價格機(jī)制不健全導(dǎo)致市場信號失真
（1）醫(yī)療服務(wù)價格管制。我國為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“廣覆蓋”，將醫(yī)療服務(wù)價格限制在低水平。醫(yī)療服務(wù)價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)價格仍低于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，技術(shù)勞務(wù)價格和價值存在嚴(yán)重背離。國家對醫(yī)院的補(bǔ)償較少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法彌補(bǔ)支出，就要通過醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)收，醫(yī)生依靠自己的技術(shù)也得不到相應(yīng)的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費(fèi)增加醫(yī)院和自己的收入。總之，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監(jiān)管機(jī)構(gòu)無法解決醫(yī)生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實(shí)質(zhì)是對人為壓低價格的補(bǔ)償。
（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進(jìn)公平交易。但是在我國實(shí)踐中，招標(biāo)者只招不采，不負(fù)責(zé)采購和付款，只負(fù)責(zé)定價，和藥品采購沒有直接利益關(guān)系，而要用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是和藥品采購有直接利益關(guān)系的，卻無權(quán)確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進(jìn)行正當(dāng)、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業(yè)為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫(yī)院讓利，醫(yī)院和醫(yī)生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅(qū)動醫(yī)院和醫(yī)生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規(guī)則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經(jīng)過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫(yī)療服務(wù)市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國醫(yī)療服務(wù)市場的非市場化機(jī)制，導(dǎo)致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導(dǎo)致供給短缺，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療服務(wù)陷入價格高、供給不足、質(zhì)量有待提高的局面。由此，進(jìn)一步深化改革的關(guān)鍵一點(diǎn)就是要理順醫(yī)療服務(wù)市場機(jī)制，使市場作用得到發(fā)揮，增強(qiáng)市場活力，從而推動供給的增加。
1、提高市場競爭程度
（1）鼓勵社會辦醫(yī)，降低進(jìn)入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。應(yīng)建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準(zhǔn)市場機(jī)制，建立準(zhǔn)入性的競爭醫(yī)療體系，制定相應(yīng)政策，鼓勵、吸引社會資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領(lǐng)域就應(yīng)該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應(yīng)該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫(yī)療的形式，吸引社會資本參與公立醫(yī)院改制。
（2）營造公平的競爭環(huán)境。首先是要繼續(xù)加大公立醫(yī)院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫(yī)院的盈利性，應(yīng)該讓由社會資本來滿足多層次的醫(yī)療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫(yī)院的干預(yù)。另外還有至關(guān)重要的一點(diǎn)是，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
（3）促進(jìn)人力資本流動。推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，使醫(yī)生成為自由職業(yè)人。同時非公立醫(yī)院在職位評定、人才培訓(xùn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享有同等待遇，科研立項上也應(yīng)一視同仁，并逐步取消公立醫(yī)院的行政級別。通過這些促進(jìn)人力資本自由流動的措施來實(shí)現(xiàn)人力資本優(yōu)化配置。
（4）大力建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各單位雙向轉(zhuǎn)診，在整合供給方力量基礎(chǔ)上，引導(dǎo)需求合理流動。醫(yī)療聯(lián)合體建立后，患者的檢查結(jié)果各醫(yī)院都承認(rèn)，從而降低重復(fù)檢查的費(fèi)用，同時患者也可以在各機(jī)構(gòu)中得到聯(lián)合體內(nèi)部的醫(yī)師資源，緩解大醫(yī)院消費(fèi)擁擠導(dǎo)致的看病難問題。
2、完善醫(yī)療服務(wù)市場的價格體系
（1）醫(yī)療服務(wù)價格市場化。我國的醫(yī)療服務(wù)價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫(yī)療服務(wù)價格降低了醫(yī)生憑借技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的形成和發(fā)展。深化改革，必須推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格市場化。國務(wù)院在《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，取消對非公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格管制。要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步放開醫(yī)療服務(wù)價格，構(gòu)建市場價格形成機(jī)制，最終使醫(yī)療服務(wù)中的人力資本能夠得到合理的補(bǔ)償。
（2）改革藥品集中采購，理順?biāo)幤穬r格。改革的目標(biāo)應(yīng)該是建立政府部門間接調(diào)控、引導(dǎo)市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權(quán)，藥品價格基礎(chǔ)應(yīng)該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業(yè)定價、醫(yī)院購買、患者選擇，都應(yīng)該有自。但同時，政府應(yīng)該制定藥品基準(zhǔn)價格，供患者參考和醫(yī)保部門制定參保收費(fèi)及報銷比例。
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【關(guān)鍵詞】婦科；醫(yī)療糾紛；原因；措施
【中圖分類號】R19 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0521-01
1 前言
醫(yī)療糾紛主要是指病人本人或者是病人家屬，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人實(shí)施了不正確的診斷和治療，以致病人出現(xiàn)了一些不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致醫(yī)患之間發(fā)生爭議。面對這些糾紛，醫(yī)護(hù)人員顯得非常困惑也非常憂慮，甚至有些醫(yī)生為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，對于較為復(fù)雜的臨床問題索性就不參與處理，這樣也就無法提高自身的專業(yè)技能。并且目前女性對自身身體狀況越來越關(guān)注，所以婦科也成為了醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。介于這種情況下，如何采取有效的防范措施，來降低婦科的醫(yī)療糾紛就顯得非常重要。
2 婦科醫(yī)療糾紛的常見原因
造成婦科醫(yī)療糾紛的原因主要是由三個方面組成，分別是醫(yī)方的原因和患方的原因以及社會方面的原因。本文下面主要就醫(yī)方的原因進(jìn)行客觀的分析。
2.1孕期用藥不夠合理化
孕期用藥是直接關(guān)系到小孩未來的身心健康的，對于一些藥物來說，運(yùn)用到非孕期婦女身上是絕對安全的，可運(yùn)用到孕期婦女身上，很有可能就會對胚胎的發(fā)育產(chǎn)生不良影響，甚至引發(fā)流產(chǎn)或者是胎兒停止發(fā)育的情況。因此臨床醫(yī)師在給孕期患者用藥時，應(yīng)該盡量使用毒副作用較小的藥品，最大程度上的保證母體與胎兒的健康和安全。此外還有一種情況就是患者本身也不知道懷孕，等用藥以后才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕，而為了想要留住孩子就冒著也許不會有事的心態(tài)，堅持把孩子流下來，這樣就為后續(xù)的醫(yī)療糾紛埋下了隱患。
2.2對循證醫(yī)學(xué)不夠重視
臨床經(jīng)驗(yàn)對于一個醫(yī)生來說是非常重要的。因?yàn)獒t(yī)生如果經(jīng)驗(yàn)豐富，就能在最短的時間內(nèi)對病情進(jìn)行正確的判斷，既節(jié)約了自己的時間也給患者爭取了治療時間。但是醫(yī)生也不能因?yàn)樽约河薪?jīng)驗(yàn)就不重視循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)證據(jù)，這樣往往就容易出現(xiàn)誤診和誤治的現(xiàn)象，最終引發(fā)醫(yī)療糾紛。
2.3醫(yī)生的知識更新過慢
當(dāng)今的醫(yī)學(xué)發(fā)展可以稱得上是日新月異了，對于一些疾病在早期的診斷和后續(xù)的治療中，都出現(xiàn)了更加科學(xué)合理的方法。這就需要醫(yī)生對醫(yī)學(xué)知識及時進(jìn)行更新，不然就可能會給患者實(shí)施錯誤的治療，從而對患者造成傷害引發(fā)醫(yī)療糾紛。
2.4對患者的知情權(quán)和同意權(quán)不夠重視
患者的知情權(quán)和同意權(quán)被忽視的原因主要是信息的不對稱性。因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)性很強(qiáng)，未知的領(lǐng)域也較多，可患者在獲取醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的時候存在局限性，不可能與醫(yī)方在信息上實(shí)現(xiàn)完全對稱。同一種病在治療時，可能會有幾種治療方案，醫(yī)生往往會自己選擇最適合的方式來施治，而患者卻會覺得醫(yī)生的治療方案沒有和自己溝通，這也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的一個原因。
2.5病案方面的缺陷
病案是指在疾病進(jìn)行診斷、治療和轉(zhuǎn)歸全過程的客觀性記錄。如果沒有完善的并按記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)方將提供不出客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整的病情記錄，也就意味著失去了一大重要證據(jù)。
3 醫(yī)療糾紛的防范措施
3.1加強(qiáng)醫(yī)療安全的教育力度
婦科科室應(yīng)該切實(shí)有效的加強(qiáng)對醫(yī)療安全的教育力度，提高醫(yī)務(wù)工作者在防范醫(yī)療風(fēng)險中的意識，把醫(yī)療糾紛控制在最低限度。
3.2孕期用藥要科學(xué)合理
對藥物的安全用藥級別進(jìn)行嚴(yán)格控制，在孕期一般都只使用A、B級別的藥品，C級藥品要慎重使用，避免或者是不用D級藥品，絕對禁止使用X級的藥品。并且醫(yī)生要清楚自己所用的藥品屬于哪一級別，對不常用的藥品一定要先核實(shí)再考慮是否能用。
3.3重視循證醫(yī)學(xué)
醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)雖然重要，但是也不能完全憑借經(jīng)驗(yàn)去實(shí)施醫(yī)療活動。醫(yī)生在對患者進(jìn)行診斷和治療中，應(yīng)該充分重視證據(jù)，不能盲目相信所謂的經(jīng)驗(yàn)，并且始終要相信，運(yùn)用科學(xué)技術(shù)分析出來的結(jié)果要比單一的經(jīng)驗(yàn)可靠。所以應(yīng)該讓醫(yī)者對循證醫(yī)學(xué)給予足夠的重視。
3.4及時更新專業(yè)知識
作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，必須要有活到老學(xué)到老的思想意識。因?yàn)楫?dāng)今的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，只有醫(yī)生不斷更新自身的專業(yè)知識，才能讓自身的專業(yè)技術(shù)水平得到提高，從而減少誤診誤治的現(xiàn)象出現(xiàn)。
3.5重視患者的知情權(quán)及同意權(quán)
婦科的醫(yī)務(wù)人員必須要更新服務(wù)觀念，強(qiáng)化服務(wù)意識，重視患者的知情權(quán)及同意權(quán)，建立起良好的醫(yī)患溝通模式，比如治療方案的確定及選用什么價位的藥品，都及時的同患者及其家屬進(jìn)行商討，力求最大限度地控制醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.6提高病案質(zhì)量
病案在記錄是一定要做到客觀、真實(shí)、完整以及符合邏輯，并且書寫盡量要做到規(guī)范和工整。另外還應(yīng)該引起重視的是每次和患者及其家屬，在進(jìn)行重要談話的時候，都需要讓患者或者是其家屬簽字。再有就是加強(qiáng)對病案的質(zhì)量監(jiān)督及病案管理，讓高質(zhì)量的病案成為減少醫(yī)療糾紛的有效工具，即使無法避免的出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，那病案也可以公正的維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
4 結(jié)束語
對于婦科的醫(yī)療糾紛雖然不能完全的避免，但是我們可以對一些常見的醫(yī)療糾紛，進(jìn)行相關(guān)的原因分析，然后尋找出一些能夠解決這些問題的有效措施，在最大限度上對婦科的醫(yī)療糾紛進(jìn)行防范，讓醫(yī)患雙方都能擁有一個輕松的醫(yī)療環(huán)境。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞 醫(yī)療網(wǎng)站 遠(yuǎn)程醫(yī)療 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)
人類跨入21世紀(jì)后，IT技術(shù)有了前所未有的發(fā)展，世界各地的各行各業(yè)都具有了劃時代性質(zhì)的變革，人們開始越來越多地利用網(wǎng)絡(luò)來為自己服務(wù)。醫(yī)院作為人類文明與進(jìn)步的重要象征的載體，越來越顯現(xiàn)出它在社會上的重要地位和職能，并且也同其他行業(yè)一樣受到了這股網(wǎng)絡(luò)浪潮的沖擊。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，以前的單一的病人親自去醫(yī)院看病的模式已經(jīng)被逐漸改變，代之的是以網(wǎng)上健康咨詢、遠(yuǎn)程診斷等形式獲取醫(yī)療信息。醫(yī)療網(wǎng)站就是基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、現(xiàn)代計算技術(shù)和知識工程的，面向社會的為其客戶提供全面的醫(yī)療信息的服務(wù)平臺。
1 醫(yī)療網(wǎng)站的歷史以及現(xiàn)狀分析
20世紀(jì)90年代開始，一些醫(yī)療網(wǎng)站陸續(xù)開始建立。尤其在“非典”浩劫過后，形形的醫(yī)療網(wǎng)站如同雨后春筍數(shù)不勝數(shù)。據(jù)粗略統(tǒng)計，在短短幾年內(nèi)，網(wǎng)上新出現(xiàn)了可以提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)站數(shù)千家，而事實(shí)上目前國內(nèi)醫(yī)療網(wǎng)站除少數(shù)有能力進(jìn)行遠(yuǎn)程會診外，其余大部分都只能提供簡單咨詢服務(wù)，內(nèi)容包括醫(yī)療保健知識，介紹產(chǎn)品信息及進(jìn)行藥品推銷。
總體來說，現(xiàn)階段的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療市場雖然在改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)醫(yī)療觀念上有著非常積極的影響，同時也為以后開拓網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療市場提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。但現(xiàn)階段網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療市場整體比較混亂，優(yōu)質(zhì)網(wǎng)站為數(shù)不多，可信任度不高。
2 醫(yī)療網(wǎng)站的可行性分析
2.1 技術(shù)分析
（1）國內(nèi)外技術(shù)發(fā)展環(huán)境簡介。美國是開展遠(yuǎn)程醫(yī)療研究較早的國家，最早研制的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)用于對宇航員進(jìn)行無創(chuàng)傷性監(jiān)測和戰(zhàn)場傷病員急救。此后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療，并逐步開展了遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程咨詢、醫(yī)學(xué)圖像的遠(yuǎn)距離傳輸、遠(yuǎn)程控制手術(shù)等項目。其他國家如西歐、日本和澳大利亞等國對遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展也高度重視，紛紛投入巨額資金進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療信息技術(shù)的研究開發(fā)。國外遠(yuǎn)程醫(yī)療主要應(yīng)用于：開展遠(yuǎn)程會診和治療，利用各種通信線路（如ATM，ISDN，PSTN等）借助電視會議或其他通信系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)服務(wù)；進(jìn)行醫(yī)學(xué)資料計算機(jī)管理和網(wǎng)絡(luò)化，共享醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)；目前一些西歐國家已研制并試用包含基本醫(yī)療信息IC卡，使任何一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都可以得到有關(guān)患者的最新治療信息。
我國從20世紀(jì)80年代開始遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索，近年來發(fā)展迅速。1982年首次通過email進(jìn)行病歷會診，這是最早的遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐活動。20世紀(jì)90年代初，成功應(yīng)用遠(yuǎn)程系統(tǒng)診斷患噬肌肉病菌疾病的山東姑娘和重金屬鉈中毒的北京女大學(xué)生，由此遠(yuǎn)程醫(yī)療引起了社會的普遍關(guān)注。20世紀(jì)90年代后期，我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療從理論探索走向?qū)嶋H應(yīng)用，國家衛(wèi)生部、中國醫(yī)學(xué)基金會和解放軍總后衛(wèi)生部先后啟動了金衛(wèi)網(wǎng)絡(luò)工程、中國醫(yī)學(xué)基金會互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和軍衛(wèi)Ⅱ號工程（遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)），一些著名的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院都成立了遠(yuǎn)程會診中心，與全國上百家醫(yī)院相繼開展了各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，目前已可為各地疑難急重癥患者實(shí)施可視實(shí)時專家會診、傳輸共享診療數(shù)據(jù)、進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)診斷等。
（2）技術(shù)模型簡介。模型及流程說明見商業(yè)模型（見附圖）：
用戶群：消費(fèi)者可根據(jù)擁有的終端設(shè)備通過相應(yīng)通信網(wǎng)絡(luò)將自己的基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)以人工、自動方式按需要進(jìn)行采集并傳送給服務(wù)提供方。
虛擬服務(wù)提供方：在網(wǎng)絡(luò)支持下以主動輪詢方式檢測具備終端條件的消費(fèi)者，消費(fèi)者以服務(wù)提供方的信息自行處理或按照提示到就近實(shí)體醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查和治療。服務(wù)方向用戶群提供通用的電子病歷。
終端設(shè)備：包括移動、固定電話，計算機(jī)及配套的醫(yī)療數(shù)據(jù)檢測產(chǎn)品如已商品化的電子溫度計、血壓計、計步器、心電儀等， 以及待開發(fā)的各種傳感器，用于不同環(huán)境條件下的生命跡象監(jiān)視器、藥物釋放等應(yīng)用器具。
服務(wù)方式：用戶群可以基于移動終端sms、wap等方式由用戶自己測試醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)后人工或運(yùn)用個人計算機(jī)輸入到移動終端發(fā)送至服務(wù)提供方。
互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺sms：其為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療示意模型的核心部分，sms的基本功能是依托互聯(lián)網(wǎng)以實(shí)際或虛擬的方式完成用戶群與虛擬服務(wù)提供方之間所有信息的傳輸、交換、數(shù)據(jù)資料的存儲、管理、安全、保密等以及網(wǎng)絡(luò)管理業(yè)務(wù)。簡而言之，其技術(shù)核心在于依托不斷演進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)以及配套的終端產(chǎn)品，利用已商品化和不斷開發(fā)面向個人的醫(yī)用電子測量器具，滿足用戶群對疾病預(yù)防、健康保健需求。以醫(yī)院為后臺支持，用實(shí)際的和虛擬的方式組成“網(wǎng)上醫(yī)療”，為不同消費(fèi)群體提供深層次醫(yī)療、保健服務(wù)。
2.2 市場需求分析
2.2.1 傳統(tǒng)求醫(yī)看病方式的弊端
從目前中國的醫(yī)療體制來看，存在著以下的問題：一是我國醫(yī)療資源總體嚴(yán)重不足，且分布極不均衡。中國人口占世界的22％，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的2％。就這僅有的2％的醫(yī)療資源的80％都集中在城市，而在城市中又有80％的資源集中在大醫(yī)院。二是由于我國醫(yī)療資源存在配置不合理的問題，因此導(dǎo)致看病難、看病貴的問題普遍存在。一方面是不少人長途跋涉，異地就醫(yī)，即增加了就醫(yī)困難，又加大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面造成大醫(yī)院人滿為患。根據(jù)第三次全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國居民平均每次門診費(fèi)用和住院費(fèi)用從1998～2003年分別上漲了57.5％和76.1％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于居民收入的增長速度。這使得看病成了很多人的難言之痛。
2.2.2 醫(yī)療網(wǎng)站的優(yōu)勢分析
在看病難、看病貴越來越成為一個社會問題的時候，對于具有受眾面廣、信息獲取便捷的網(wǎng)絡(luò)來說，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下三個方面：
（1）醫(yī)療網(wǎng)站可合理的配置醫(yī)療資源。以北京為例，北京擁有國內(nèi)60％的一流醫(yī)療設(shè)備和70％左右頂尖的名醫(yī)，按照北京1 300萬常住人口計算，這些高度稀缺的醫(yī)療資源基本上配置在和服務(wù)于國內(nèi)1％的人口。即使按國內(nèi)3億城市人口計算，國內(nèi)仍然有95％的人很難享受到這些資源。而網(wǎng)絡(luò)具有信息成本低廉、受眾面廣、不受時間和空間限制的優(yōu)勢。若能將網(wǎng)絡(luò)這個無形的溝通橋梁搭建于醫(yī)生和患者之間的話，可以預(yù)見的是，網(wǎng)絡(luò)可跨越由于時間和地域造成的阻礙，使得更多的患者能得到享有稀缺的醫(yī)療資源的權(quán)力，從而能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)合理配置的目的。
（2）醫(yī)療網(wǎng)站可突破時間和空間的限制，從而可有效地降低看病的成本。相信在大醫(yī)院看過病的人，都對看病這個過程的艱辛深有體會。往往一次病看下來，除了承受病痛的折磨外，還要付出大量的時間和精力。若利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療網(wǎng)站，可以想象一下，在網(wǎng)絡(luò)上可以提前將病患的資料以及基本情況通過網(wǎng)絡(luò)及時傳輸于醫(yī)生，經(jīng)過分析后，病患可再與醫(yī)生提前進(jìn)行門診時間的預(yù)約。通過這樣簡單的過程，醫(yī)生即可對病患的基本情況有了一定的了解，而病患也省去了往返于醫(yī)院之間所需的時間和精力的消耗，同時病患也可對門診時所應(yīng)該注意的問題提前進(jìn)行了解。通過網(wǎng)絡(luò)往往幾分鐘便可解決的問題，卻大大降低了看病的成本，實(shí)現(xiàn)了加強(qiáng)病患和醫(yī)生之間溝通的目的。
（3）醫(yī)療網(wǎng)站可對醫(yī)院以及醫(yī)生起到宣傳作用。以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)站、醫(yī)院、醫(yī)生共贏的目的。在看病的過程中，醫(yī)療網(wǎng)站可設(shè)置“論壇”等性質(zhì)的服務(wù)反饋板塊，通過此板塊病患即可將自己的看病心得以及對于醫(yī)生服務(wù)的評價發(fā)表于網(wǎng)絡(luò)上，通過查詢其病患的留言以及對醫(yī)生的滿意程度即可對其看病的醫(yī)生的基本情況有一個大致的了解。因此，醫(yī)生為提高患者的滿意度，必將加強(qiáng)其服務(wù)的態(tài)度以及醫(yī)術(shù)水平，以提高自身的名譽(yù)度。然而在醫(yī)生提高自己的名譽(yù)度的時候，醫(yī)院以及網(wǎng)站也到達(dá)了宣傳自身的目的。
2.3 醫(yī)療網(wǎng)站的投資分析
就目前醫(yī)療網(wǎng)站的收益情況來看，多數(shù)醫(yī)療網(wǎng)站主要是以廣告以及醫(yī)藥為主要的收益來源。其中經(jīng)營醫(yī)藥的網(wǎng)站利潤十分可觀，據(jù)賽迪顧問預(yù)測，我國醫(yī)藥電子商務(wù)的交易額近3年內(nèi)年增長速度約為300％，如果以醫(yī)藥市場份額為1 500億計算，假設(shè)有25％的采購會在網(wǎng)上進(jìn)行，平均交易費(fèi)率在1.2％左右，就會形成5億元的電子商務(wù)市場規(guī)模，先期進(jìn)入市場的公司將獲得很高的收益。最近的財務(wù)報表顯示，海虹在醫(yī)藥電子商務(wù)領(lǐng)域的毛利潤高達(dá)70％。
2000年在中國800億人民幣的IT軟件產(chǎn)品中僅有1.5億的產(chǎn)品是為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開發(fā)的，不到0.2%。即便加上數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品市場，也僅為6億元人民幣。相對于其他行業(yè)基本穩(wěn)定甚至已經(jīng)飽和的市場，年增長率為兩位數(shù)的中國醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)市場具有廣闊的發(fā)展前景。
3 結(jié)論及建議
網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療是市場的新寵，其技術(shù)環(huán)境已經(jīng)成熟，具有廣闊的發(fā)展前景。而目前市場上已有的醫(yī)療網(wǎng)站主要是針對藥品和醫(yī)療器械的推廣，同時提供醫(yī)療信息服務(wù)的網(wǎng)站存在同質(zhì)化比較嚴(yán)重的問題，其共同弱點(diǎn)在于缺乏整合度較高的品牌化網(wǎng)站。
因此，在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療網(wǎng)站正處于走向成熟的初期，為能在此市場上占據(jù)一席之地，主要在于能為客戶提供獨(dú)特的差異化服務(wù)，從而提高網(wǎng)站的競爭力，以達(dá)到樹立網(wǎng)站的品牌效應(yīng)的目標(biāo)。同時，在品牌的推廣時期也要注意產(chǎn)品推廣的風(fēng)險以及服務(wù)模式被模仿的風(fēng)險，針對此類風(fēng)險可加強(qiáng)營銷策略的推廣并及時地加強(qiáng)服務(wù)的升級換代，以達(dá)到強(qiáng)化顧客的忠誠度、降低風(fēng)險、鞏固其市場地位的作用。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】失代償期乙肝肝硬化；阿德福韋酯；拉米夫定
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.491文章編號：1004-7484（2014）-01-0408-02
乙肝是臨床上的一種常見病，在治療過程中，如果治療不當(dāng)或患者不配合治療，都可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)失代償期肝硬化[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)失代償期乙肝肝硬化后，會出現(xiàn)較多的嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療不當(dāng)或不及時治療，均能導(dǎo)致患者死亡。因此，必須對乙肝導(dǎo)致的失代償期肝硬化的治療引起重視。本研究初始使用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定對52例失代償期性乙肝肝硬化患者進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)把具體情況作以下相關(guān)分析。
1資料與方法
1.1一般資料資料選自2011年2月——2013年7月我院收治的100例失代償期乙肝肝硬化患者，全部患者均符合失代償期乙肝肝硬化的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男58例，女42例，年齡15-76歲，平均年齡（45.3±5.7）歲；病程3-14年，平均病程8.4±1.6）年，把100例患者隨機(jī)分成對照組（48例）和實(shí)驗(yàn)組（52例），兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料無明顯差異，可比性較強(qiáng)（P>0.05）。
1.2方法全部患者使用利尿劑與利膽藥物、人血白蛋白、長鏈脂肪乳以及新鮮冰凍血漿等進(jìn)行營養(yǎng)支持，使用還原型谷胱甘肽、維牛素K1、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鉀鎂等就進(jìn)行護(hù)肝治療[2]。對照組患者使用拉米夫定進(jìn)行治療，每日1次，每次100mg，實(shí)驗(yàn)組患者在對照組的基礎(chǔ)上加用阿德福韋酯進(jìn)行治療，每日1次，每次10mg，兩組患者持續(xù)治療48周。
1.3觀察指標(biāo)治療前及治療后的12、24、36、48周對患者的血清肝腎功能、HBV DNA水平、Child-Pugh分級以及生命體征、藥物的不良反應(yīng)等臨床癥狀進(jìn)行密切觀察。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS17.0軟件對全部患者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，P
2結(jié)果
2.1治療前后兩組患者各指標(biāo)的對比治療前，對照組的白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別是（31.2±1.8）U/L、（111.9±24.1）μmol/L、（187.2±27.9）U/L，實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別是（30.6±1.7）U/L、（111.1±22.03）μmol/L、（189.5±26.4）U/L；治療48周后，對照組的白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別是（33.6±2.1）U/L、（44.7±6.2）μmol/L、（112.4±15.4）U/L，實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別是（39.6±1.8）U/L、（28.4±4.1）μmol/L、（71.2±19.5）U/L；由上述數(shù)據(jù)可知，治療后，實(shí)驗(yàn)組的白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的下降情況比對照組更明顯（P
2.2兩組患者療效評價綜合評估指標(biāo)對比①完全應(yīng)答：HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，ALT恢復(fù)正常；②部分應(yīng)答：血清HBVDNA下降或轉(zhuǎn)陰；③無應(yīng)答：沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療后，對照組和實(shí)驗(yàn)組的應(yīng)答情況分別為：完全應(yīng)答11例、23例，部分應(yīng)答22例、24例，無應(yīng)答17例、6例，總有效率為64.58%、88.46%；由此可知，實(shí)驗(yàn)組的療效更加明顯（P
2.3兩組患者的HBVDNA水平在治療前后的變化情況治療24、48周后，對照組分別轉(zhuǎn)陰6例、17例，轉(zhuǎn)陰率為47.92%，為實(shí)驗(yàn)組分別轉(zhuǎn)陰18例、29例，轉(zhuǎn)陰率為90.38%，由此可知，實(shí)驗(yàn)組病毒轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于對照組（P
2.4安全性觀察治療中間和結(jié)束后，經(jīng)密切觀察未見藥物的不良反應(yīng)及毒副作用，安全性好。
3討論
根據(jù)相關(guān)研究可知，HBV持續(xù)高水平的復(fù)制是導(dǎo)致肝臟疾病不斷發(fā)展的主要因素，因此，在臨床治療中，主要采取有效措施對HBV的復(fù)制進(jìn)行有效抑制，才能使乙型肝炎的進(jìn)展停止或得到一定程度的減緩，從而才能使患者的預(yù)后得到有效改善[3]。核苷類藥物是抗病毒治療中的常用藥物，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，抗病毒治療能使肝病的進(jìn)展得到有效延緩。
現(xiàn)階段，臨床治療中主要使用拉米夫、定恩替卡韋、阿德福韋酯以及干擾素等抗病毒藥物對慢性乙型肝炎進(jìn)行治療，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，拉米夫定對慢性乙型肝炎具有較明顯的治療效果，但是如果長期使用卻容易導(dǎo)致患者的機(jī)體對其出現(xiàn)耐藥性。德福韋酯作為一種抗HBV感染的核苷酸類似物，其對耐藥病毒也會產(chǎn)生一定作用。初始使用阿德福韋聯(lián)合拉米夫定對慢性乙型肝炎失代償期乙肝肝硬化患者進(jìn)行治療，不僅減少耐藥的發(fā)生，改善肝臟功能，延緩疾病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，而且部分患者還能出現(xiàn)疾病逆轉(zhuǎn)，從而可使臨床效果更加明顯[4]。本研究初始聯(lián)合使用阿德福韋酯和拉米夫定對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行治療，根據(jù)本研究中的結(jié)果可知，此方法療效確切，因此，可把此治療方法在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。
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【關(guān)鍵詞】 乙型肝炎；肝硬化失代償期；阿德福韋酯；拉米夫定
【Abstract】 Objective To analyze curative effect by adefovir dipivoxil and lamivudine in the treatment of decompensated hepatitis B cirrhosis period. Methods A total of 80 patients with decompensated hepatitis B cirrhosis period were randomly divided into control group and treatment group， with 40 cases in each group. Both groups received basic treatment of liver protection and dieresis， and the control group received additional lamivudine， while the treatment group received additional combination of adefovir dipivoxil and lamivudine. Changes of liver function and bleeding and coagulation time of the two groups were observed after 3 months of treatment. Results Both groups had effectively improved liver function and bleeding and coagulation time after treatment. The treatment group had much better curative effect than the control group （P
【Key words】 Hepatitis B； Decompensated cirrhosis period； Adefovir dipivoxil； Lamivudine
我國是乙肝大國， 其已成為影響人們?nèi)粘Ｉ詈凸ぷ鞯墓步】导膊。?其中， 乙肝肝硬化失代償期并發(fā)癥較多， 一旦患有該病， 其生存率僅14%[1]。作者采用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定治療乙肝肝硬化失代償期的患者取得了顯著療效?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年5月～2014年5月收治的乙肝肝硬化失代償期患者80例， 將其隨機(jī)分為對照組和治療組， 各40例， 所有患者均符合乙肝肝硬化失代償期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中對照組男25例， 女15例， 年齡35～71歲， 平均年齡（50.1±6.1）歲， 伴有中等量腹腔積液的患者有24例， 總膽紅素不低于34.3 μmol/L的患者有31例；治療組男22例， 女18例， 年齡38～72歲， 平均年齡（51.4±7.1）歲， 伴有中等量腹腔積液的患者有20例， 總膽紅素不低于34.3 μmol/L的患者有28例。所有患者均無重度黃疸、上消化道出血、肝腎綜合征等疾病， 且腎功能正常， 無嚴(yán)重心、糖尿病等慢性病， 同時將丙型肝炎病毒、肝癌等其他病毒重疊感染疾病排除， 兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組患者均實(shí)行保肝、利尿等基礎(chǔ)治療， 即接受谷胱甘肽、胸腺肽以及促肝細(xì)胞生長素等基礎(chǔ)治療， 并采用核苷酸類藥物進(jìn)行抗病毒治療。對照組患者在實(shí)行基礎(chǔ)治療的同時， 服用100 mg/d拉米夫定（賀普丁， 葛蘭素史克集團(tuán)公司）， 而治療組則在基礎(chǔ)治療的同時， 每天服用10 mg阿德福韋酯 （代丁， 天津藥物研究院藥物有限責(zé)任公司）和100 mg拉米夫定。兩組治療3個月后觀察其療效。
1. 3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患者的肝功能和出凝血時間， 并觀察它們的變化情況。另外還要注意治療后是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療后肝功能和出凝血時間對比 兩組患者經(jīng)過治療后， 患者肝功能和出凝血時間均得到有效改善， 同時治療組的療效明顯優(yōu)于對照組（P
2. 2 兩組患者不良反應(yīng)情況 兩組患者經(jīng)過治療后均無不良反應(yīng)發(fā)生。
3 討論
乙肝是我國普遍關(guān)注的疾病， 也是一種比較高發(fā)的疾病， 且具有較高的致死率。其中， 乙肝肝硬化失代償期是一種常見的并發(fā)癥， 且常見乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陽性， 因此， 對乙肝肝硬化失代償期患者的治療難度較大， 其首選方式就是抗病毒治療， 目的是有效控制病毒的復(fù)制， 使肝功能得到改善。目前， 干擾素和核苷酸類似物是主要的抗病毒藥物。其中， 干擾素不適用于乙肝肝硬化失代償期患者， 主要是使用干擾素的過程中， 很容易引起肝衰竭[2]。因此， 在治療乙肝肝硬化失代償期患者過程中， 除了要考慮治療的經(jīng)濟(jì)性和藥物的成本等諸多因素外， 還要考慮藥物的安全性。而核苷酸類似物進(jìn)行治療乙肝肝硬化失代償期患者， 能夠有效改善病情。
作為一種胞嘧啶核苷類似物， 拉米夫定能夠快速有效地抑制HBV復(fù)制， 從而降低患者體內(nèi)的病毒載量， 減輕對肝臟的損害， 從而使肝功能得到改善[3]。然而， 如果患者長期服用拉米夫定， 很容易引發(fā)YMDD變異， 進(jìn)而促使病毒的耐藥性發(fā)生改變， 最終造成患者病情反復(fù)復(fù)發(fā)， 嚴(yán)重的還會加重患者病情。而阿德福韋酯能在細(xì)胞內(nèi)直接轉(zhuǎn)化為阿德福韋二磷酸鹽[4]， 這主要由于它是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物， 能夠直接對HBV-DNA聚合酶的活性產(chǎn)生抑制作用， 進(jìn)而達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的。因此， 在抗病毒作用方面， 阿德福韋酯較拉米夫定更緩慢且持久， 同時具有較低的耐藥發(fā)生率[5]。由于兩種藥物具有不同的耐藥位點(diǎn)， 使得二者的交叉耐藥性有很大差異。本研究表明， 兩組患者肝功能和出凝血時間均得到有效改善， 而治療組在肝生化指標(biāo)改善情況和出凝血時間方面比對照組好（P
綜上所述， 在治療乙肝肝硬化失代償期患者的過程中， 采用阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定進(jìn)行治療取得的臨床療效十分顯著， 不僅能夠有效改善患者肝功能和凝血， 控制患者病情， 進(jìn)一步提高治愈率， 同時無明顯不良反應(yīng)， 安全可靠， 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：替比夫定；失代償期乙肝肝硬化；臨床療效
乙型肝炎是一種慢性攜帶性傳染病，由乙型肝炎病毒（HBV）所引發(fā)，并可經(jīng)體液、血液急性傳播，容易發(fā)展為肝硬化和慢性肝炎[1]。乙型肝炎的臨床表現(xiàn)具有多樣化特征，包括慢性、急性、重癥型和淤膽型肝炎，其相關(guān)治療工作需引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。我院在本組研究中選擇在2014年1月～2015年3月收治的62例失代償期乙肝肝硬化患者作為研究對象，并采取分組對照法研究替比夫定治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 我院在本次研究中，選取于2014年1月～2015年3月收治的62例失代償期乙肝肝硬化患者作為研究對象，62例患者均與《病毒性肝炎防治方案中》中診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。其中，男33例，女29例，年齡為42～71歲，平均年齡為（60.79±7.12）歲；chid-pugh評分：B級35例，C級27例；根據(jù)不同治療方案將62例患者分為觀察組31例和對照組31例，兩組患者年齡、chid-pugh評分分級和性別等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。
1.2方法 對照組患者采取常規(guī)治療，即進(jìn)行保肝、平衡水電解質(zhì)紊亂、利膽、補(bǔ)充白蛋白等常規(guī)治療；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上增加替比夫定治療，即口服替比夫定（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070028）600 mg/次，1次/d，其觀察期是24 w。
1.3療效判定[2] ①顯效：患者臨床癥狀全部消失，肝功能和肝纖維化指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，肝部區(qū)域沒有壓痛或者叩痛等；②有效：患者臨床癥狀大部分消失，肝功能和肝纖維化指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，肝部區(qū)域沒有壓痛或者叩痛等；③無效：患者臨床癥狀及肝功能和肝纖維化指標(biāo)毫無改善，肝區(qū)有壓痛和叩痛；治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù) 100%，治療顯效率=顯效/總例數(shù) 100%；采取生存質(zhì)量評分量表，對處于失代償期乙肝肝硬化治療期的患者社會活動、日常生活、心理情緒、自居癥狀和軀體生理功能進(jìn)行評估，總分為100分，其中分值越高，表示患者生存質(zhì)量越高。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的統(tǒng)計分析采用χ2檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1對比兩組患者的治療顯效率和治療總有效率 觀察組治療總有效率為96.77%，治療顯效率為87.10；對照組治療總有效率為58.06%，治療顯效率為22.58%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2對比兩組患者的生存質(zhì)量 觀察組患者平均生存質(zhì)量評分為（92.14±3.15）分，對照組患者平均生存質(zhì)量評分為（61.01±3.65）分，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3討論
肝硬化屬于臨床常見慢性肝病，通常由一種及以上原因所導(dǎo)致的肝臟損害，致使患者肝臟呈現(xiàn)出纖維性、彌漫性和進(jìn)行性病變。而失代償期乙肝肝硬化指的是患者器官和組織喪失了正常功能，患者病情惡化，并出現(xiàn)極為明顯的臨床癥狀，其預(yù)示著患者肝硬化已經(jīng)發(fā)展至嚴(yán)重階段，因而及時有效治療對于患者極為重要[3]。
失代償期乙肝肝硬化致病機(jī)制，為乙型肝炎病毒復(fù)制以引發(fā)機(jī)體肝臟壞死，因此，應(yīng)用抗病毒藥物進(jìn)行治療，是控制患者病情發(fā)展的關(guān)鍵。而替比夫定是一種核苷類藥物，其進(jìn)入機(jī)體后可快速發(fā)揮其作用，對于病毒的轉(zhuǎn)移和復(fù)制有高效抑制性作用，并能在抑制病毒的過程異性的選擇識別病毒聚合酶，而不會對機(jī)體正常聚合酶造成破壞，因而傷害性極小，安全性高。另外，替比夫定不僅能夠有效緩解失代償期乙肝肝硬化患者臨床癥狀，還能修復(fù)其因長期的病毒復(fù)制所導(dǎo)致的持續(xù)性肝部組織免疫功能損傷，在進(jìn)行抗病毒治療的同時，還能減輕患者的肝臟炎性反應(yīng)。所以我國在2010年的慢性乙型肝炎防治指南中推薦，稱肝硬化患者可以考慮采取核苷類的抗病毒藥物治療。同時，由于失代償期肝硬化患者并請其鈉鹽，久治不愈，容易產(chǎn)生心理壓力，影響其生存質(zhì)量。而改善患者生存質(zhì)量是綜合質(zhì)量肝硬化患者的其中一個方面。本組資料研究結(jié)果顯示，采取替比夫定質(zhì)量的患者生存質(zhì)量較高，可見替比夫定能夠抑制其病毒復(fù)制，延緩肝病毒的進(jìn)展，改善患者預(yù)后，提升其生存質(zhì)量。
綜上所述，我院本組研究結(jié)果顯示，相較于采取常規(guī)療法的對照組，應(yīng)用替比夫定治療的觀察組患者的治療總有效率、治療顯效率和生存質(zhì)量評分均高于對照組，兩組患者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
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廣東省雷州市人民醫(yī)院，廣東雷州 524200
[摘要] 目的 探討替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效。方法 隨機(jī)選擇到我院進(jìn)行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。研究患者給予替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療，對照組患者給予常規(guī)治療，對比分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果 經(jīng)過一段時間的治療之后，研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化，可有效改善癥狀，提高臨床療效，值得推廣。
關(guān)鍵詞 替比夫定;失代償期;乙肝肝硬化
[中圖分類號] R512[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）08（a）－0153-02
一直以來，乙肝一直是人們所關(guān)注的疾病，該疾病屬于病毒性疾病的范疇，具有傳染性。失代償期的乙肝肝硬化，已達(dá)到疾病晚期，此時患者會表現(xiàn)出失代償期的一些臨床癥狀，該時期已經(jīng)是并發(fā)癥的高峰期，若是沒有有效的治療方案，則會加快病情惡化，危及到患者的生命，因此，要給予高度重視。為探討替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化的臨床療效，現(xiàn)對2012年1月—2013年5月到該院進(jìn)行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者而定治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)選擇到該院進(jìn)行治療的156例失代償期乙肝肝硬化患者，其中男76例，女80例，將所有患者平均分為研究組與對照組，每組有78例患者。所有患者均符合5病毒性肝炎防治方案6中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究組78例患者，年齡36~65歲，平均（45.61±10.43）歲；病程5個月~8年，平均（5.78±2.84）年。對照組78例患者，年齡35~65歲，平均（45.18±10.89）歲；病程6個月~8年，平均（5.58±2.92）年。
1.2治療方法
給予78例對照組患者常規(guī)治療，即對患者進(jìn)行保肝、維持水平衡以及電解質(zhì)平衡等治療，并做好蛋白質(zhì)的補(bǔ)充工作，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。研究組78例患者，在對照組患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療，即選擇替比夫定600 ㎎，口服，1次/d，持續(xù)服用24周。中醫(yī)中藥以小柴胡湯加減，即選用人參、黃芩、甘草炙、半夏清以及生姜切各18 g，柴胡30 g，大棗擘12枚，煎服，服用3次/d。在治療的過程中，觀察患者服藥情況和病情變化情況，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，立馬向醫(yī)生匯報。
1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：患者的肝臟部位已經(jīng)完全無壓痛或者是叩痛現(xiàn)象，肝纖維化、肝功能都顯著好轉(zhuǎn)，經(jīng)過B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比，已經(jīng)顯著的減輕；有效：患者肝臟部位壓痛、叩痛等臨床癥狀有所緩解，肝纖維化、肝功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)B超檢查，肝纖維化程度與用藥前對比有一定程度的減輕；無效：臨床癥狀未有變化或加重，經(jīng)B超檢查，肝臟與用藥之前，沒有區(qū)別[1]?？傆行剩?）=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計方法
采用spss17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
研究組總有效率為91.0%，對照組總有效率為80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。
使用藥物治療的過程中，研究組患者與對照組患者，均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)現(xiàn)象。其中，研究組有2例患者出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，而對照組有1例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.469 8，P>0.05)，反應(yīng)都比較輕微，采用小柴胡湯加減治療即可恢復(fù)。
3討論
目前，臨床治療失代償期乙肝肝硬化，主要是以對癥下藥和支持為主，通過抗病毒治療來控制病情，失代償期乙肝肝硬化極易導(dǎo)致肝癌，主要原因是肝臟中存在大量的病毒，病毒擴(kuò)散，襲擊肝組織，使肝組織受損，最終誘發(fā)肝癌[4]。目前，誘發(fā)乙肝肝硬化的主要因素有兩個，一個是病毒性肝炎，另外一個是酒精性中毒，病毒性肝炎可以分為3種類型，即兩型、乙型與丁型，乙肝病毒是我國常見的3種病毒性肝炎。雖然我國已經(jīng)對乙肝極其重視，人們對乙肝方面的知識也有了一定的認(rèn)識，但是依然避免不了病毒的傳播，母嬰傳播是最直接的一種傳染方式，該傳播方式為血液傳播，輸血也是血液傳播的一種途徑，這兩種傳播途徑，無法通過疫苗來抑制。在國外，導(dǎo)致肝硬化主要因素就是酒精中毒，若是飲酒過度，肝臟受到酒精的刺激，時間一長，就會引起肝硬化。雖然酒精中毒所導(dǎo)致的肝硬化在我國比較少見，但是，依然需要重視。循環(huán)受到阻礙，也是誘發(fā)肝硬化常見的一個因素，一般情況下，都是患有心血管疾病的患者，會因?yàn)檠h(huán)受阻引發(fā)肝硬化，所謂的循環(huán)受阻，指的就是肝臟所附屬的靜脈無法良好循環(huán)，受到阻塞，無法向肝臟提供充足的血液，肝臟缺血，肝細(xì)胞會因此會死，促進(jìn)纖維的生長，從而造成肝硬化[6]。
有研究表明，替比夫定可有效抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，避免病毒復(fù)制擴(kuò)散，降低肝細(xì)胞炎癥的反應(yīng)程度，使轉(zhuǎn)氨酶有所降低。該研究結(jié)果為研究組與對照組總有效率分別為91.0%、80.8%，研究組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明使用替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療失代償期肝硬化具有良好的效果。出于失代償期的肝硬化患者肝組織細(xì)胞的免疫功能受到嚴(yán)重的損傷，進(jìn)行抗病毒治療，可抑制病毒的復(fù)制，減輕對肝組織細(xì)胞的攻擊。
一些肝硬化患者到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過醫(yī)生的詳細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)患病原因是由于自身免疫紊亂所導(dǎo)致，由于該原因所導(dǎo)致的肝硬化，但多數(shù)為女性，并且患有肝硬化的同時，甲狀腺功能還出現(xiàn)異常。另外，膽汁淤積與營障礙也是誘發(fā)肝硬化的其中一個因素，體中膽汁若是沒有得到良好的排泄，長期淤積，會導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，最終演變成為肝硬化[7]?；加邢兰膊〉幕颊?，也有可能出現(xiàn)肝硬化，因?yàn)闋I養(yǎng)不均衡，會影促使肝組織纖維化，若不給予重視，繼續(xù)演變則會成為肝硬化，在此過程中，肝細(xì)胞會發(fā)生壞死，患者的抵抗力明顯下降。
肝硬化進(jìn)入失代償期，則說明患者病情十分危急，肝功能已基本失常，并發(fā)癥眾多，患者隨時會有生命危險。在失代償期，常見的并發(fā)癥有4種，第一，在此時期，大部分患者會出現(xiàn)感染現(xiàn)象，因?yàn)槭Т鷥斊谝腋胃斡不颊叩挚沽Ρ容^差，很容易出現(xiàn)革蘭陰性菌感染，增加肝臟的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)感染之后，若是不注意，很容易造成肝性腦病，直接威脅到患者的生命安全，因此，一出現(xiàn)感染現(xiàn)象，立馬采取治療措施[8]。
失代償期乙肝肝硬化，對癥治療是延緩病情最佳的方式，在慢性乙型肝炎預(yù)防中有提到，患上肝硬化的患者，要想避免病情繼續(xù)惡化，抑制病毒繼續(xù)復(fù)制是治療的關(guān)鍵，一旦病毒得到抑制，肝功能就會有明顯的好轉(zhuǎn)，有效降低肝癌的發(fā)生率，不僅如此，還可達(dá)到避免進(jìn)行肝移植手術(shù)的目的。因此，在失代償期乙肝肝硬化治療的過程中，需要選擇核苷類抗病毒性藥物進(jìn)行治療，可達(dá)到延緩病情的效果[9]?，F(xiàn)如今，核苷類藥物的種類并不多，而且每種藥物的安全性、耐藥性等，都存在一定的差異，已經(jīng)上市的核苷類藥物目前只有4種，替比夫定就是其中一種，同時也是最新研制出來的一種抗病毒核苷類似物，該藥物具有極強(qiáng)的抗毒性，是目前治療失代償期乙肝肝硬化的理想藥物[10]。替比夫定屬于胸腺嘧啶核苷類似物，是一種經(jīng)過合成而成的藥物，其對乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸聚合酶起到良好的抑制作用，從而使病毒不可繼續(xù)復(fù)制，肝功能在此藥物作用下，逐漸恢復(fù)，替比夫定已經(jīng)被臨床視為一種理想的治療失代償期乙肝肝硬化藥物。替比夫定常見不良反應(yīng)為虛弱、頭痛、腹痛、惡心、（胃腸）氣脹、腹瀉和消化不良，中醫(yī)中藥以小柴胡湯加減配合治療可減輕以上不良反應(yīng)，具體方藥為：柴胡15 g、白芍20 g、黃芩10 g、黨參20 g、半夏10 g、茵陳15 g、陳皮15 g、大棗10 g、生姜10 g、甘草10 g。該研究中所有患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)現(xiàn)象，研究組有2例患者出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象，而對照組有1例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，2例患者出現(xiàn)惡心現(xiàn)象，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，服用小柴胡湯加減治療后，均可恢復(fù)。
該研究發(fā)現(xiàn)接受替比夫定中西醫(yī)相結(jié)合治療的失代償期肝硬化患者，總有效率明顯高于接受常規(guī)治療的失代償期肝硬化患者?？梢姡姹确蚨ㄖ形麽t(yī)相結(jié)合治療失代償期乙肝肝硬化可取得理想的臨床效果，值得在臨床上推廣使用。
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