時(shí)間：2023-08-27 14:56:17
序論：在您撰寫(xiě)全麻病人的術(shù)后護(hù)理時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞 全麻術(shù);肺部感染;排痰;護(hù)理
全麻術(shù)后肺部感染病人以開(kāi)胸手術(shù)、老年人最多見(jiàn)，也是老年人手術(shù)死亡的主要原因之一。老年人呼吸系統(tǒng)退行性改變免疫功能下降，易感性增高 ［1］ ，使肺部感染并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。加之麻醉、手術(shù)干擾使老年人“心、肺儲(chǔ)備能力”進(jìn)一步降低，一但發(fā)生肺部感染極易引起呼吸功能和心臟功能的衰竭。我們?cè)趨f(xié)助肺部感染患者排痰護(hù)理中收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
我科從2001年3月～2005年3月全麻下各類(lèi)手術(shù)1080例。發(fā)生肺部感染49例，發(fā)病率4.5%（49/1080）。發(fā)病年齡在60歲～92歲之間的老年人44例，其中男38例，女6例。開(kāi)胸手術(shù)45例（不包括肺、肺葉切除），腹部手術(shù)4例，行氣管切開(kāi)者6例，其中2例死于呼吸功能衰竭，2例誘發(fā)心力衰竭死亡，其余45例均好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理措施
2.1 濕化呼吸道稀釋痰液
術(shù)后患者要持續(xù)吸氧。由于氧氣的作用，呼吸道粘膜干燥，分泌物干涸結(jié)痂。通過(guò)濕化可將痰液稀釋?zhuān)鰪?qiáng)粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)使痰液易于排出。方法:超聲霧化吸入。①吸入時(shí)注意根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)節(jié)霧量大小，對(duì)于神志不清、體虛無(wú)力咳嗽及嚴(yán)重呼吸困難患者要守護(hù)在身邊，密切觀察其呼吸及吸入情況，一但痰液稀釋、痰量增多時(shí)，要及時(shí)協(xié)助清除痰液，避免窒息的發(fā)生。②氣管切開(kāi)的病人吸入時(shí)要在氣管套管口吸入，觀察痰液稀釋情況，鼓勵(lì)病人自主咳嗽，咳至套管口時(shí)及時(shí)清理，如需抽吸應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每1h～2h氣管滴藥1次，方法:將生理鹽水加溫至34℃～36℃，滴藥時(shí)，讓藥液沿套管壁緩慢進(jìn)入氣管，每次2mL～5mL，或根據(jù)病人嗆咳程度多次少量滴入。本組6例病人均采用溫化藥液氣管內(nèi)滴入。這種給藥法可使呼吸道粘膜維持正常生理功能，獲得所需的溫化與濕化，病人有溫和、濕潤(rùn)、舒適感。
2.2 深呼吸有效咳嗽排痰
通過(guò)深呼吸有效咳嗽將稀釋的痰液排出體外。方法:病人先進(jìn)行數(shù)次隨意呼吸，吸氣終了屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽，這樣可以使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣管，隨咳嗽排出。術(shù)后患者因疼痛不敢深呼吸咳嗽時(shí)，家屬或護(hù)士將雙手分別放在切口兩側(cè)，施加一個(gè)穩(wěn)定、持續(xù)的阻力，在咳嗽瞬間適當(dāng)加大兩手壓力以抵消或抵抗咳嗽引起的局部牽拉和疼痛，變無(wú)效咳嗽為有效咳嗽。 x
轉(zhuǎn)貼于 關(guān)鍵詞 全麻術(shù);肺部感染;排痰;護(hù)理
全麻術(shù)后肺部感染病人以開(kāi)胸手術(shù)、老年人最多見(jiàn)，也是老年人手術(shù)死亡的主要原因之一。老年人呼吸系統(tǒng)退行性改變免疫功能下降，易感性增高 ［1］ ，使肺部感染并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。加之麻醉、手術(shù)干擾使老年人“心、肺儲(chǔ)備能力”進(jìn)一步降低，一但發(fā)生肺部感染極易引起呼吸功能和心臟功能的衰竭。我們?cè)趨f(xié)助肺部感染患者排痰護(hù)理中收到較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
我科從2001年3月～2005年3月全麻下各類(lèi)手術(shù)1080例。發(fā)生肺部感染49例，發(fā)病率4.5%（49/1080）。發(fā)病年齡在60歲～92歲之間的老年人44例，其中男38例，女6例。開(kāi)胸手術(shù)45例（不包括肺、肺葉切除），腹部手術(shù)4例，行氣管切開(kāi)者6例，其中2例死于呼吸功能衰竭，2例誘發(fā)心力衰竭死亡，其余45例均好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理措施
2.1 濕化呼吸道稀釋痰液
術(shù)后患者要持續(xù)吸氧。由于氧氣的作用，呼吸道粘膜干燥，分泌物干涸結(jié)痂。通過(guò)濕化可將痰液稀釋?zhuān)鰪?qiáng)粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)使痰液易于排出。方法:超聲霧化吸入。①吸入時(shí)注意根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)節(jié)霧量大小，對(duì)于神志不清、體虛無(wú)力咳嗽及嚴(yán)重呼吸困難患者要守護(hù)在身邊，密切觀察其呼吸及吸入情況，一但痰液稀釋、痰量增多時(shí)，要及時(shí)協(xié)助清除痰液，避免窒息的發(fā)生。②氣管切開(kāi)的病人吸入時(shí)要在氣管套管口吸入，觀察痰液稀釋情況，鼓勵(lì)病人自主咳嗽，咳至套管口時(shí)及時(shí)清理，如需抽吸應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。每1h～2h氣管滴藥1次，方法:將生理鹽水加溫至34℃～36℃，滴藥時(shí)，讓藥液沿套管壁緩慢進(jìn)入氣管，每次2mL～5mL，或根據(jù)病人嗆咳程度多次少量滴入。本組6例病人均采用溫化藥液氣管內(nèi)滴入。這種給藥法可使呼吸道粘膜維持正常生理功能，獲得所需的溫化與濕化，病人有溫和、濕潤(rùn)、舒適感。
2.2 深呼吸有效咳嗽排痰
通過(guò)深呼吸有效咳嗽將稀釋的痰液排出體外。方法:病人先進(jìn)行數(shù)次隨意呼吸，吸氣終了屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽，這樣可以使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣管，隨咳嗽排出。術(shù)后患者因疼痛不敢深呼吸咳嗽時(shí)，家屬或護(hù)士將雙手分別放在切口兩側(cè)，施加一個(gè)穩(wěn)定、持續(xù)的阻力，在咳嗽瞬間適當(dāng)加大兩手壓力以抵消或抵抗咳嗽引起的局部牽拉和疼痛，變無(wú)效咳嗽為有效咳嗽。
2.3 定時(shí)翻身、叩擊胸背部
目前認(rèn)為定時(shí)翻身除可預(yù)防褥瘡?fù)?，同時(shí)還具有一定引流作用。全麻術(shù)后病人意識(shí)清楚生命體征平穩(wěn)時(shí)均采用半臥位，對(duì)本組49例病人均在半臥位的基礎(chǔ)上每1h～2h翻身一次。翻身時(shí)宜緩慢進(jìn)行，同時(shí)配合拍背、逐步將患者翻至所需臥位。給氣管切開(kāi)患者翻身時(shí)要將氣管套管固定好，吸凈痰液，使病人頭、頸、軀干保持在一條直線上，避免套管脫落、痰液阻塞及套管對(duì)呼吸道的機(jī)械刺激。對(duì)于神志不清極度衰竭無(wú)力咳嗽的病人，翻身前先吸凈口鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎、肺不張、窒息等。叩擊胸背部是以病人不感到疼痛的一種適中的力量，叩擊震動(dòng)病人的胸背部，間接地使附著在肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落。方法:五指并攏，指掌關(guān)節(jié)屈曲約呈120°角，腕部放松指腹及大小魚(yú)際肌著落，利用腕關(guān)節(jié)用力，由下到上、由邊緣到中央，有節(jié)律地、緩慢地叩拍病人的胸背部，同時(shí)囑病人深呼吸。叩擊時(shí)發(fā)出一種深而空的拍擊 音表示手法正確。
2.4 心理護(hù)理
49例患者由于肺部感染使病程延長(zhǎng)，對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)存在恐懼心理，對(duì)排痰治療缺乏信心。為此，我們耐心地說(shuō)服病人及家屬，幫助病人了解疾病的發(fā)生變化過(guò)程，消除他們恐懼心理，同時(shí)讓病人清楚痰液的排除對(duì)于肺部感染轉(zhuǎn)歸的重要性，清楚疾病的控制單靠藥物治療是不夠的，必須結(jié)合CPT治療和護(hù)理，才能收到好的效果。49例患者均能積極配合。
全麻術(shù)后肺部感染病人的排痰護(hù)理，主要是在護(hù)理人員直接參與和指導(dǎo)、病人及家屬的配合下，有針對(duì)性的進(jìn)行的，這對(duì)有效清除呼吸道分泌物、改善肺功能、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、減低手術(shù)死亡率確實(shí)是有效的。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：全麻 術(shù)后 護(hù)理 康復(fù) 影響
中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1729-2190（2007）11-0061-02
全身麻醉對(duì)病人造成的心理、生理功能紊亂，使全麻術(shù)后病人在意識(shí)恢復(fù)階段，常出現(xiàn)不同程度的嗆咳、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、痛苦掙扎等，全麻未清醒前，病人處于意識(shí)喪失階段，為防止各種合并癥或意外的發(fā)生，必須有專(zhuān)人守護(hù)，直至清醒為止。由此，我們主動(dòng)地采取了一系例對(duì)應(yīng)措施，在提高全麻手術(shù)患者的康復(fù)質(zhì)量方面取得了明顯的效果。下面就將我們的研究報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
全麻手術(shù)患者共80例，男性41例，女性39例，術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重的心、肺等疾病。
1.2 方法
對(duì)手術(shù)患者在術(shù)后采取一系列護(hù)理措施并進(jìn)行觀察和記錄，觀察內(nèi)容包括咳嗽、咳痰、氣促、胸悶、惡心、嘔吐、、腹脹、呃逆、咽喉疼痛、腰背酸疼，自主活動(dòng)（功能）恢復(fù)的時(shí)間，包括翻身、起床、腸蠕動(dòng)、進(jìn)食情況。
1.3 結(jié)果
全麻術(shù)后對(duì)病人采取護(hù)理措施幫助病人安全渡過(guò)了全麻恢復(fù)期，使病人在生理、心理上縮短、降低了不愉快的程度，明顯提高了患者的康復(fù)質(zhì)量。
2 護(hù)理措施
2.1 保持呼吸道通暢
2.1.1全麻未清醒前，下頜關(guān)節(jié)部位的肌肉松弛，舌根易后墜而阻塞咽喉通道，一般在咽喉部置通氣導(dǎo)管，并可通過(guò)導(dǎo)管吸出呼吸道分泌物，以保證呼吸道通暢。待病人逐漸清醒，自己用舌將通氣導(dǎo)管推出時(shí)，可將導(dǎo)管取出。
2.1.2全麻后常出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，故麻醉未清醒前，病人應(yīng)平臥頭側(cè)向一邊，防止唾液和嘔吐物誤吸入呼吸道。一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即采取頭低位，使聲門(mén)裂高于食道入口，嘔吐物流向鼻咽腔然后從口角流出，此時(shí)可用吸引器清除口鼻腔的殘余嘔吐物，保持呼吸道通暢。
2.2 加快物的排泄速度
由于長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度的物可導(dǎo)致通氣功能不足，引起吸入物排泄時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用與吸入物有協(xié)同作用，也可以減慢吸入的排泄速度，致使術(shù)后物長(zhǎng)時(shí)間積蓄，影響術(shù)后呼吸、循環(huán)、消化等功能。因此，術(shù)后加快物的排泄速度是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，為此，我們?cè)谛g(shù)后采取了以下措施：
2.2.1 加強(qiáng)保暖工作
由于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)暴露再加機(jī)械通氣的影響，體熱的丟失常較顯著，同時(shí)術(shù)中大量快速輸血輸液，都可以導(dǎo)致低溫。低溫抑制了全身的循環(huán)和代謝功能，使物的排泄時(shí)間延長(zhǎng)。因此，手術(shù)患者回到病房前，我們就應(yīng)做好保暖準(zhǔn)備工作，使室溫保持在20～25。C，增加棉被和棉墊，如有條件，可添置電熱毯保持恒溫。
2.2.2 高流量吸氧
術(shù)后給予高流量氧氣可加快殘余物從氣道和血液中散發(fā)和解離。另外，也可及時(shí)糾正術(shù)后低氧血癥和高碳酸血癥。因此，患者回到病房后，即給予〉5 L/min的氧流量，待呼吸情況、氧飽和度和血?dú)夥治龇€(wěn)定后，逐步減低氧流量，最后以低流量氧氣維持。
2.2.3 維持循環(huán)功能
術(shù)中正壓機(jī)械通氣使胸內(nèi)壓升高，使靜脈回心血量減少；手術(shù)刺激可引起迷走神經(jīng)反射使心率減慢和血壓降低，影響正常的循環(huán)功能，這種不良影響常常延續(xù)到術(shù)后。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體癥的監(jiān)測(cè)，保持有效的循環(huán)功能，適當(dāng)?shù)丶涌煅a(bǔ)液的速度，一方面可加快循環(huán)代謝功能，使殘余盡快排除。另一方面，可彌補(bǔ)術(shù)中補(bǔ)液不足、失血、第三間隙形成引起的大量功能性細(xì)胞外液減少等導(dǎo)致的血容量不足。
2.3 積極改善呼吸功能
全麻對(duì)患者術(shù)后呼吸功能的影響是很大的，術(shù)后由于全身物的殘余作用不同程度地會(huì)抑制呼吸中樞而使通氣功能減弱、潮氣量降低和呼吸頻率改變，加之，肌松藥殘余作用亦可引起不全呼吸道梗阻而導(dǎo)致通氣不足，患者會(huì)感到胸悶不適，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的氣道插管，易刺激引起肺部感染致咳嗽、咳痰頻繁，因此，術(shù)后積極改善呼吸功能很有必要。
2.3.1 有效的傷口鎮(zhèn)痛
肺容量降低是術(shù)后肺功能障礙的常見(jiàn)原因，特別是大手術(shù)后，因腹部創(chuàng)傷、手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛等因素，使胸、腹的順應(yīng)性降低，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，限制了肺的膨脹。有效的腹部傷口鎮(zhèn)痛能恢復(fù)正常的腹式呼吸，增加肺活量，改善通氣功能，目前我院運(yùn)用的椎管內(nèi)或靜脈內(nèi)連續(xù)鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)、有效，緩解了疼痛反應(yīng)對(duì)呼吸的抑制。
2.3.2 促進(jìn)有效的咳嗽排痰
有效的咳嗽排痰，可減少肺不張的發(fā)生，并能保持呼吸道的通暢。在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，教會(huì)病員和家屬正確咳嗽排痰的方法，可應(yīng)用胸壁扣擊法、腹壁保護(hù)法、喉部按壓法、引流法來(lái)有效地完成咳嗽排痰。
2.4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)
由于長(zhǎng)時(shí)間的麻醉抑制、手術(shù)創(chuàng)傷，水、電解質(zhì)紊亂，術(shù)后緊張焦慮、切口疼痛等引起植物神經(jīng)功能的紊亂，使胃腸蠕動(dòng)在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間受到抑制。為此，我們采取了以下措施：
2.4.1保持電解質(zhì)的平衡
由于術(shù)中失血失液、術(shù)后大量引流液的流出，造成大手術(shù)后電解質(zhì)的紊亂，如低鉀、低鈉可抑制胃腸平滑肌的收縮，影響胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。因此，術(shù)后要嚴(yán)密觀察電解質(zhì)的變化，根據(jù)情況，及時(shí)補(bǔ)充。一般嘔吐、腹瀉、腸和膽道引流所致的低血鈉，為低容量性低鈉，必須既補(bǔ)充容量，也補(bǔ)充鈉。
2.4.2腸蠕動(dòng)恢復(fù)的鍛煉
一般術(shù)后1～3天，腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，排氣，腹脹自行消退。如術(shù)后數(shù)日仍未排氣，聽(tīng)診無(wú)腸鳴音，應(yīng)積極采取措施，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。在持續(xù)胃腸減壓的情況下，可幫助腹部按摩，從升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸作單向反復(fù)按摩，能促進(jìn)的排氣。鼓勵(lì)患者作肢體伸屈活動(dòng)，協(xié)作變換臥位。也可用針灸療法來(lái)刺激腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。
2.5 加強(qiáng)舒適護(hù)理
患者在術(shù)后有比較多的不適反應(yīng)，如腰酸背痛、咽喉疼痛、胸悶不適等，因此，我們?cè)谛g(shù)后采取了一系列舒適護(hù)理。早期采取半臥位、適時(shí)協(xié)助改變多臥位方式、配合多軟枕襯墊身體支撐點(diǎn)、氣墊床的應(yīng)用，都能避免肌群、韌帶、肌腱的過(guò)分牽拉伸長(zhǎng)，緩解術(shù)后腰酸背痛?；颊唧w力有所恢復(fù)后，早期督促四肢活動(dòng)、端坐、行走可疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)循環(huán)。留置胃管期間，保持口腔清潔衛(wèi)生，同時(shí)給予霧化吸入每日二次，既可稀釋痰液幫助咳出，又可濕潤(rùn)溫暖咽喉部，減輕疼痛，預(yù)防咽喉炎的發(fā)生。
2.6 認(rèn)真觀察血壓、脈搏、呼吸、每15～30分鐘一次。發(fā)現(xiàn)異常體征，應(yīng)區(qū)別麻醉劑的影響或手術(shù)后出血情況，以便采取緊急措施，排除險(xiǎn)情。
2.7麻醉清醒前，病人可出現(xiàn)躁動(dòng)不安，如拔管、墜床等危險(xiǎn)，守護(hù)者必須注意安全，可按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜止痛劑，必要時(shí)采用約束帶，保護(hù)病人的安全。
3 結(jié)論
通過(guò)將綜合護(hù)理措施運(yùn)用于全麻術(shù)后恢復(fù)護(hù)理工作中，加速了病人的全面蘇醒，提高了全麻病人的康復(fù)質(zhì)量，減輕了全麻術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)、痛苦掙扎等癥狀。從而幫助病人安全渡過(guò)全麻恢復(fù)期。
參考文獻(xiàn)
[1] 謝榮主編. 麻醉學(xué)，第三版[M]，科學(xué)出版社，1994，656～657。
[2] 盛卓人主編.實(shí)用臨床麻醉學(xué)，第三版[M]，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996。
開(kāi)胸術(shù)后極易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，有報(bào)道，全麻開(kāi)胸術(shù)后46.59%患者存在呼吸道定殖菌，因呼吸衰竭而死亡的老年患者達(dá)24.6%，肺炎的發(fā)生率也較其他類(lèi)手術(shù)患病率高[1]。因此，做好術(shù)后護(hù)理工作是保證全麻開(kāi)胸手術(shù)成敗的關(guān)鍵。近幾年來(lái)，我們?cè)趯?duì)全麻開(kāi)胸手術(shù)患者護(hù)理中，根據(jù)臨床癥狀加強(qiáng)基礎(chǔ)、口腔及心理護(hù)理，尤其是重點(diǎn)做好呼吸道護(hù)理，取得較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
我院2005年11月～2007年2月共實(shí)施全麻開(kāi)胸手術(shù)171例，其男104例，女67例，年齡26～64歲，平均42.7歲， 病種包括肺癌67例，食管癌31例，縱隔腫瘤18例，心臟病47例，其他8例，平均住院52.7天，經(jīng)精心護(hù)理，共發(fā)生并發(fā)癥8例，其中肺部感染7例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.23%。
2 護(hù)理措施
2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：室溫保持在18～20℃，濕度60%～70%，氣道濕度在70%～80%；保持病室安靜，盡量降低各種監(jiān)護(hù)儀器的聲音；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日紫外線照射2次，空氣消毒1次；限制人員流動(dòng)，防止交叉感染。
2.2 加強(qiáng)觀察：注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度的變化。使用呼吸機(jī)時(shí)，嚴(yán)密觀察機(jī)械的運(yùn)轉(zhuǎn)和患者的全身情況。準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)各參數(shù)與氣管插管深度，尤其注意患者自主呼吸是否與呼吸機(jī)同步，定期監(jiān)測(cè)血壓，分析掌握通氣效果，如有呼吸表淺、屏氣不規(guī)則或呈抽泣樣呼吸時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生。
2.3 呼吸護(hù)理
2.3.1 指導(dǎo)呼吸：對(duì)未清醒患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予中等流量的氧氣吸入；清醒后，血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)時(shí)改半臥位吸氧。在用氧過(guò)程中，護(hù)士要經(jīng)常檢查氧氣裝置是否漏氣，吸氧管有無(wú)堵塞，鼻飼前應(yīng)將氣管的氣囊充氣，氣囊放氣前及換套管前吸凈氣囊周?chē)置谖?，以免含菌的滲出液漏入下呼吸道，吸氧鼻塞比鼻孔直徑小時(shí)要注意固定鼻塞，必要時(shí)面罩給氧，以保證供氧；要注意防止患者誤吸，對(duì)氣管切開(kāi)患者，可附加1根吸痰管，改進(jìn)氣管套管。
2.3.2 管道護(hù)理：定時(shí)檢查患者氣管插管的深度，防止管道脫落或插入過(guò)深，保持氣管插管固定通暢，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染。對(duì)行胸腔閉式引流者，要在引流管切口處用酒精紗布濕敷，保持胸腔引流管的正確位置，觀察水柱的波動(dòng)以及引流液顏色量，保持其通暢，準(zhǔn)確記錄引流量。如出現(xiàn)氣促、呼吸困難等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。必要時(shí)再次置管引流。
2.3.3 及時(shí)吸痰：拔除氣管插管后，鼓勵(lì)患者自行有效的咳嗽、咳痰，及時(shí)清出痰液，對(duì)患者自行咳嗽、咳痰困難者，可給予叩背，刺激肺深部的痰液向上部移動(dòng)，利于痰液咳出，必要時(shí)，用蒸餾水加糜蛋白酶等藥物稀釋痰液，對(duì)仍有大量痰液潴留的患者，需行鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)由2人合作，選與患者氣管插管相適應(yīng)型號(hào)的一次性吸痰管，由淺而深，切忌一插到底和上下多次重復(fù)提插，如患者的痰液積聚在肺的深部，用一次性吸痰管長(zhǎng)度達(dá)不到其治療部位的，可用加長(zhǎng)型吸痰管，使用前用石蠟油管壁，減少管壁與管壁之間的摩擦，防止肺部感染每次吸痰前后各給予純氧吸入2分鐘，吸痰時(shí)間不能多于15秒/次；吸痰過(guò)程中，要使氧飽和度大于95%，要隨時(shí)觀察痰的顏色，性質(zhì)和量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者不能耐受時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，輔以加壓呼吸。整個(gè)操作都要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。
2.3.4 濕化呼吸道：術(shù)后常規(guī)行呼吸道霧化，一般4小時(shí)霧化1次，以濕潤(rùn)呼吸道黏膜；對(duì)氣管切開(kāi)的患者，可用1.25%NaHCO2進(jìn)行氣管沖洗，其用量根據(jù)痰的粘稠度而定，用5～10 ml注射器沿管壁注入。使氣道局部形成弱堿環(huán)境，使痰痂軟化，痰變稀薄，能自行輕易咳出或在較淺的位置吸出。
2.4 口腔護(hù)理：根據(jù)pH值選用口腔清洗液，pH值高，選用2%～3%硼酸液擦洗；pH值低，采用2%碳酸氫鈉擦洗；pH值中性，用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗。對(duì)機(jī)械通氣患者每天至少給予1次口腔護(hù)理，以減少細(xì)菌數(shù)；對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者，應(yīng)對(duì)口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（每周1次）。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇口腔局部用藥。不主張隨意用抗生素涂口腔，以避免耐藥菌株形成。
2.5 術(shù)后有效止痛：疼痛會(huì)導(dǎo)致呼吸明顯變淺變快，易產(chǎn)生呼吸功能不全及低氧血癥[2]。要重視患者的疼痛及不適主訴，及時(shí)應(yīng)用止痛藥物使患者安靜，降低氧消耗量，但應(yīng)盡量減少麻醉性止痛藥物的應(yīng)用，尤其應(yīng)注意麻醉后殘余藥物的作用與術(shù)后首劑量鎮(zhèn)痛藥的作用相加或協(xié)同現(xiàn)象的發(fā)生。患者咳嗽、咳痰時(shí)，可適當(dāng)給予輔助按壓手術(shù)切口，以減輕咳嗽時(shí)對(duì)手術(shù)切口的張力和震動(dòng)引起的疼痛，
2.6 心理護(hù)理：切口疼痛以及的改變，易使患者出現(xiàn)情緒的改變，如:恐懼、焦慮、易怒、失眠、悲觀厭世的感覺(jué)，護(hù)理人員應(yīng)給予患者安慰，與其溝通，恰如其分地解釋患者提出的疑問(wèn)，使其增強(qiáng)對(duì)我們的信任感和安全感，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。要注意用體語(yǔ)來(lái)進(jìn)行信息交流和情感交流，對(duì)氣管切開(kāi)、發(fā)音困難的患者，應(yīng)主動(dòng)告知患者召喚護(hù)士的方法，如呼喚鈴的使用，增加安全感。
3 護(hù)理體會(huì)
3.1 術(shù)前宣教是患者術(shù)后順利恢復(fù)的前提：開(kāi)胸患者術(shù)后護(hù)理工作應(yīng)從術(shù)前宣教做起。對(duì)氣管切開(kāi)、發(fā)音困難的患者：（1）在術(shù)前講解手術(shù)的重要性、術(shù)后咳嗽與排痰、胸部體療和保持呼吸道通暢的重要意義，消除恐懼、憂郁、煩躁等心理問(wèn)題，獲得患者及家屬的理解與信任；（2）勸告吸煙者術(shù)前2周戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激性食物，戒酒。（3）術(shù)前進(jìn)行呼吸練習(xí)、咳嗽訓(xùn)練等指導(dǎo)。
3.2 呼吸道護(hù)理是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)：由于手術(shù)和麻醉插管的刺激，分泌物易滯留于氣管和支氣管內(nèi)，必須及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，提高患者的呼吸效能，改善心肺功能儲(chǔ)備[3]，因此，在護(hù)理中要指導(dǎo)患者正確有效的咳嗽、排痰，早霧化、早助咳、按需吸痰、保護(hù)切口，避免疲勞和疼痛，從各方面注意促使患者保持呼吸道通暢，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)是手術(shù)成功的保障：（1）監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)：避免氧療的盲目性，真正做到了合理有效給氧；（2）監(jiān)測(cè)心率、血壓：吸痰過(guò)程中尤應(yīng)注意SpO2、HR、Bp及心律的變化，若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、Bp下降甚至意識(shí)變化，即停止操作，予吸氧和呼吸機(jī)輔助通氣。（3）呼吸道定殖菌監(jiān)測(cè)：術(shù)后肺炎發(fā)生的最直接原因是術(shù)后呼吸道定植菌所致，而且胃管、氣管插管、吸氧、霧化吸人等，使細(xì)菌有了便捷的通道侵入，使呼吸道定殖菌發(fā)生概率增大[4]。因此，要通過(guò)呼吸道定植菌監(jiān)測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)及有無(wú)呼吸道感染征象。
3.4 心理支持可幫助患者提高咳嗽、排痰的自覺(jué)性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心：術(shù)后患者體質(zhì)虛弱、懼怕傷口疼痛、引流管牽拉等種種因素影響，不敢用力咳嗽或盡量不咳嗽、情緒不穩(wěn)定。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，耐心勸解，給予鼓勵(lì)，幫助其克服恐懼、煩躁心理，保持樂(lè)觀向上的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病。
參考文獻(xiàn)：
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方法：本組共130例老年全麻手術(shù)患者，均為我院2011年5月至2012年1月住院部患者。將所有患者分為觀察組65例和對(duì)照組65例，觀察組患者的護(hù)理措施包括：密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征、加強(qiáng)呼吸道管理、行為約束、預(yù)防各種并發(fā)癥、心理護(hù)理。對(duì)照組患者僅給于常規(guī)的護(hù)理，不主動(dòng)加以任何約束。記錄并對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。
結(jié)果：觀察組患者的靜脈輸液外滲及導(dǎo)管脫落發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P0.05）。
結(jié)論：通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，有助于改善患者的生活質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：全麻蘇醒期躁動(dòng)護(hù)理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）03-0176-02
近年來(lái)，全身麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)中。隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)，接受手術(shù)治療的老年患者也日漸增多。全身麻醉可以引起機(jī)體發(fā)生各種生理變化，尤其是老年病人各個(gè)重要臟器功能均有不同程度的衰退，對(duì)手術(shù)的耐受力差，有部分患者在蘇醒后會(huì)表現(xiàn)為躁動(dòng)、意識(shí)模糊及輕重不等的不自主運(yùn)動(dòng)。因此，做好全麻術(shù)后蘇醒期的護(hù)理工作，對(duì)老年患者的預(yù)后尤為重要[1]。現(xiàn)將我院130例老年病人全麻術(shù)后蘇醒期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1對(duì)象與方法
1.1一般資料。本組共130例老年全麻手術(shù)患者，均為我院2011年5月至2012年1月住院部患者。其中男89例，女41例。年齡60～80歲，平均年齡69歲。ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，體重45～85kg。手術(shù)類(lèi)型：腹部手術(shù)95例，頸部手術(shù)8例，開(kāi)胸手術(shù)6例，乳腺手術(shù)5例，四肢手術(shù)16例。所有手術(shù)均為全麻，術(shù)前患者均神志清楚，均無(wú)精神病史，均無(wú)手術(shù)禁忌證。將所有患者分為觀察組65例和對(duì)照組65例，兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型、ASA分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法。觀察組患者的護(hù)理措施具體包括：①密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征。②加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸通暢。③保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。④檢查輸液管道是否通暢，預(yù)防各種并發(fā)癥。⑤積極的心理護(hù)理，幫助患者平復(fù)情緒，叮囑患者家屬多陪伴患者，避免因蘇醒期躁動(dòng)而發(fā)生意外。對(duì)照組患者僅給于常規(guī)的護(hù)理，不主動(dòng)加以任何約束。兩組患者待完全清醒后離開(kāi)麻醉室，由護(hù)理人員安全送回病房。記錄并對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用X2檢驗(yàn)對(duì)率進(jìn)行比較。P
3討論
3.1全麻術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的原因。在全身麻醉下，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到限制，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)模糊、肌肉松軟、神經(jīng)反射遲鈍等臨床表現(xiàn)[2]。在全麻手術(shù)結(jié)束后，老年全麻患者會(huì)在意識(shí)恢復(fù)階段出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，常常出現(xiàn)輕重不一的煩躁、缺氧等癥狀，這與手術(shù)后麻醉作用消失，手術(shù)切口疼痛有密切的關(guān)系。有研究認(rèn)為有46.3%的患者會(huì)在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)[3]。年齡超過(guò)80歲的老年人在麻醉后容易發(fā)生低血壓，這與老年患者血管功能老化，全身血管阻力降低有明顯的關(guān)系，這也是導(dǎo)致老年患者更容易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的一個(gè)原因[4]。另外，導(dǎo)尿管及氣管插管的刺激和不適感、氣道梗阻導(dǎo)致的缺氧、安氟醚等物的殘留、術(shù)后尿潴留，都是導(dǎo)致躁動(dòng)發(fā)生的個(gè)重要因素。一般認(rèn)為，蘇醒期躁動(dòng)是導(dǎo)致老年病人術(shù)后發(fā)生靜脈輸液外滲、墜床、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥的主要原因。
3.2護(hù)理措施探討。為了減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員在這段時(shí)期內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)措施。為了提高患者對(duì)氣管插管和導(dǎo)尿管的耐受性，護(hù)理人員在術(shù)前就通過(guò)耐心的健康教育，講述手術(shù)方法、手術(shù)操作過(guò)程，告知觀察組患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者對(duì)術(shù)后的導(dǎo)管刺激有一定的心理準(zhǔn)備。手術(shù)切口引起的疼痛是最常見(jiàn)的引起躁動(dòng)的原因，對(duì)手術(shù)切口引起或無(wú)法耐受的蘇醒期躁動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況給于止痛藥物充分鎮(zhèn)痛。蘇醒期的時(shí)間較長(zhǎng)，巡回護(hù)士應(yīng)保持警惕，不要松懈，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)并匯報(bào)給醫(yī)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的靜脈輸液外滲及導(dǎo)管脫落發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P0.05），考慮與墜床發(fā)生人數(shù)較低，樣本量較小有關(guān)。
綜上所述，全麻術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的原因眾多，通過(guò)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，有助于改善患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】胃癌手術(shù) 麻醉后 插胃管 觀察護(hù)理
中圖分類(lèi)號(hào)：R473文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）8-163-02
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇擇期手術(shù)的胃癌病人72例，且術(shù)前無(wú)嚴(yán)重肺部疾患和心血管病史，無(wú)感覺(jué)障礙和精神癥狀。年齡36-71歲，平均年齡53.5歲。男39例，女33例。分為觀察組36例，對(duì)照組36例，2組患者在年齡、性別、病情、病變范圍等方面差異無(wú)顯著性，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 采用揚(yáng)州市邗江區(qū)頭橋鎮(zhèn)弘揚(yáng)路50號(hào)生產(chǎn)的16號(hào)硅膠胃管。
1.2.2 術(shù)前1d巡回護(hù)士均向病人做好插胃管的宣教工作。
1.2.3 觀察組病人在進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)準(zhǔn)備胃管。護(hù)士在麻醉醫(yī)師麻醉成功（氣管插管）后測(cè)量所需胃管長(zhǎng)度，由一側(cè)鼻孔緩慢置入胃管，抵達(dá)咽喉部時(shí)，以左手拇指、食指沿其喉結(jié)兩側(cè)觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，將喉結(jié)向上提，右手將胃管緩慢置入，達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度，驗(yàn)證在胃內(nèi)后固定。對(duì)照組在清醒狀態(tài)下病房?jī)?nèi)按常規(guī)方法插胃管。
1.2.4 觀察項(xiàng)目。（1）分別在插胃管前后用MV―6監(jiān)護(hù)儀測(cè)量心率、血壓并記錄；（2）觀察插管過(guò)程中病人有無(wú)惡心、嘔吐、流淚、嗆咳等反應(yīng)；（3）觀察一次插管成功例數(shù)和人均插管時(shí)間；（4）術(shù)后隨訪詢(xún)問(wèn)病人對(duì)插管的感受和有無(wú)食管刺激癥狀。
1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（1）插管順利，中途無(wú)往返操作為一次插管成功；任何原因?qū)е虏骞芾щy，胃管盤(pán)在口中，胃管部分或全部拔出重插為失敗。（2）插管感受。病人訴插管痛苦，難以忍受為痛苦；病人可以接受或訴無(wú)不適為較舒適。（3）食管刺激癥狀。病人訴咽喉食管等部位刺激性疼痛為有食管刺激癥狀；反之則無(wú)食管刺激癥狀。
1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組病人心率、血壓采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，計(jì)量資料要用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 2組病人插管前后血壓、心率、不良反應(yīng)、成功率比較見(jiàn)表1
從表可見(jiàn)，插胃管前2組病人的收縮壓、舒張壓、心率間差異無(wú)顯著性（P>0.05）；插胃管后結(jié)果顯示：觀察組病人的測(cè)量值與插管前差異無(wú)顯著性（P>0.05），而對(duì)照組的測(cè)量值與插管前差異有顯著性（P
觀察組一次成功率明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組有4例病人在插管過(guò)程中因惡心嘔吐嚴(yán)重，胃管3次從口中嘔出，還有2例插管后因惡心嘔吐特別嚴(yán)重而自行拔除胃管，這6例經(jīng)采用麻醉后插管一次成功。
3 討論
3.1 清醒狀態(tài)下插胃管易引起惡心嘔吐，由于人的大腦意識(shí)對(duì)吞入的非食物有排異心理，又由于咽內(nèi)粘膜神經(jīng)分布豐富的特點(diǎn)，對(duì)異物極為敏感。有一定硬度的胃管從鼻孔經(jīng)咽部、食管進(jìn)入胃內(nèi)，極易引起惡心、嘔吐、嗆咳、流淚，使胃管難以順利通過(guò)咽喉部，造成胃管盤(pán)曲在口腔或咽喉部，或?qū)⑽腹車(chē)I出，甚至誤入氣管。目前臨床上有采用給情緒緊張的病人在插胃管前注射適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑的方法[1]，通過(guò)采用，痛苦癥狀減輕并不理想。
3.2 病人易緊張，不能配合
手術(shù)和手術(shù)前準(zhǔn)備本身都是應(yīng)激原，可引起病人不同程度的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，可用心理和生理指標(biāo)如血壓和心率等方法測(cè)量[1]。胃管的置入過(guò)程對(duì)鼻咽、食管、是個(gè)很強(qiáng)的刺激過(guò)程，不僅對(duì)病人的生理造成不良影響，如惡心嘔吐，還會(huì)對(duì)心理產(chǎn)生不良影響，如緊張、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，心跳加快、血壓升高、肌群緊張等反應(yīng)，使胃管被推至口腔致插管失敗，甚至幾經(jīng)失敗，更加重以上癥狀，致使病人恐懼插管，不能很好配合；更有甚者，可致喉肌痙攣，胃管難以插入。病人對(duì)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的逼近而逐浙加重，手術(shù)即將實(shí)施前的1～2h病人正處于高應(yīng)激水平，此時(shí)插胃管使病人對(duì)胃管的刺激更加敏感，故不能很好配合插管，而且插管后1～2h病人一直處于焦慮、恐懼狀態(tài)，可增加機(jī)體的消耗，不利于手術(shù)。
3.3 麻醉后插胃管的可行性和優(yōu)越性
病人在全麻下處于安靜狀態(tài)，對(duì)各種刺激反應(yīng)遲鈍，且氣管內(nèi)已插入導(dǎo)管，不必?fù)?dān)心將胃管插入氣管或咽喉部刺激所致的反射；應(yīng)用了肌肉松弛劑，病人全身肌肉松弛，提起喉結(jié)時(shí)可使咽腔、喉部、食管入口張開(kāi)，利于胃食置入，雖然能引起輕度呼吸抑制，因有麻醉醫(yī)生的配合，有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，使整個(gè)操作過(guò)程具有相當(dāng)?shù)陌踩?。術(shù)后隨訪病人均反映插胃管時(shí)無(wú)不適感。這說(shuō)明在全麻后插胃管是可行的。從表可見(jiàn)，觀察組對(duì)心率、血壓的影響小，可明顯減輕插管引起的惡心嘔吐等反應(yīng)；且一次插管成功率明顯高于對(duì)照組。
3.4 應(yīng)以病人為中心選擇插胃管時(shí)機(jī)
“最大限度地減輕病人的痛苦，最大程度地提高病人的舒適度”是整體護(hù)理的中心目標(biāo)。這就要求護(hù)理工作者要深刻體會(huì)到病人的感受和具有“以人為本”的服務(wù)意識(shí)。清醒狀態(tài)下插胃管，會(huì)使本來(lái)對(duì)手術(shù)緊張的人更加緊張和恐懼，導(dǎo)致心率、血壓升高，特別是對(duì)年老、有心血管疾病的病人，可能會(huì)增加其心腦血管意外的危險(xiǎn)性，給病人造成不必要的痛苦。而麻醉后插管可減少上述不良刺激及相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)。插胃管是臨床用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，對(duì)于胃癌手術(shù)病人非常重要，如何提高一次。插管成功率，減輕對(duì)病人的不良刺激，提高病人的舒適度，還需不斷地探索。通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為，對(duì)于胃癌手術(shù)的病人，尤其是合并高血壓、冠心病的病人，應(yīng)選擇在麻醉誘導(dǎo)后插胃管，且選用硬度好的硅膠胃管。
[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)理路徑 全麻術(shù)后病人 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.39[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-013-02
Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia
Of trachea Cannula After General Anesthesia
[Abstract] Objective To assess the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can not only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses' motivation and objective and planning of nursing.
[Keywords] Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia
臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，使臨床治療及護(hù)理有序進(jìn)行、縮短住院天數(shù)、減少漏項(xiàng)、提高管理質(zhì)量，為病人提供高效的服務(wù)[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者最主要的醫(yī)院獲得性感染[2],會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院日及總住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用[3-4]。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑于全麻術(shù)后氣管插管病人的護(hù)理中，對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟的全面護(hù)理，來(lái)預(yù)防VAP發(fā)生，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。筆者于2008年1月至2008年12月將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后采取機(jī)械通氣的病人中，來(lái)研究其對(duì)VAP預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2008年1月至2008年12月我院需氣管插管全麻手術(shù)病人150例，男性89例，年齡23-67歲，平均年齡54歲；女性61例，年齡20-70歲，平均年齡58歲。其中接受肝移植手術(shù)3例，食管癌根治術(shù)26例，胃癌根治術(shù)34例，直腸癌Miles術(shù)25例，結(jié)腸癌根治術(shù)31例，全肺切除手術(shù)11例，膀胱癌根治術(shù)20例。
1.2 方法 將150例病人隨機(jī)分為兩組。試驗(yàn)組73人，對(duì)照組77人。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即全麻術(shù)后病人入復(fù)蘇室后給予心電監(jiān)護(hù)和氣管插管處接呼吸機(jī)或鼻導(dǎo)管供氧，遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理。試驗(yàn)組采用以下護(hù)理方法護(hù)理。
1.2.1 心理干預(yù) 手術(shù)前一天行術(shù)前訪視，詳細(xì)閱讀病人病歷了解病人一般資料、病情、術(shù)式和呼吸系統(tǒng)情況并作記錄，再與病人交談，在交談過(guò)程中了解病人對(duì)氣管導(dǎo)管的留置所存在的心理疑慮和擔(dān)心，護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)及解釋消除病人的不良心理反應(yīng)，使病人安心地配合術(shù)后的管道護(hù)理。
1.2.2 行為干預(yù) 根據(jù)病情和呼吸情況制定術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃設(shè)計(jì)工作流程，護(hù)士按工作流程實(shí)施護(hù)理，每項(xiàng)護(hù)理操作完畢后均有評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果尋找繼續(xù)執(zhí)行或調(diào)整計(jì)劃。遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)病人各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)定，實(shí)行臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)病人的神志、心率、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化。使病人得到目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面系統(tǒng)的護(hù)理達(dá)到預(yù)防VAP發(fā)生的目標(biāo)。整個(gè)護(hù)理過(guò)程包括：
1.2.2.1 拔管前 ①病人入ICU接上呼吸機(jī)后護(hù)士每隔15-30分鐘聽(tīng)診雙側(cè)肺部呼吸音情況，掌握每次呼吸音并做記錄。聽(tīng)診呼吸音時(shí)聽(tīng)到痰鳴音，應(yīng)給予吸痰，吸痰時(shí)間少于15秒，間隔時(shí)間大于30分鐘；②每隔15-30分鐘觀察病人神志情況，大聲呼喚病人觀察病人反應(yīng)并做好每次記錄；③入ICU后第20分鐘，60分鐘，停機(jī)前30分鐘，停機(jī)后30分鐘分別做血?dú)夥治?，觀察每次檢驗(yàn)結(jié)果并作記錄及與上次結(jié)果做比較。抽血?dú)夥治銮鞍胄r(shí)不予吸痰，以免影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果；④每30分鐘記錄病人心律、脈搏、呼吸、血壓及心電圖，如有變化做好記錄并分析原因及解決問(wèn)題；⑤評(píng)估口腔粘膜情況，選擇相應(yīng)的口腔護(hù)理溶液，每日行5次口腔護(hù)理。
1.2.2.2 拔管時(shí)機(jī) ①病人意識(shí)清楚，大聲呼喚能立即睜眼，四肢有力，躁動(dòng)；②反射活躍，患者出現(xiàn)吞咽反射，吸痰有有嗆咳及吐管；③呼吸通暢。肺部呼吸音清楚；④心率小于105次/分，收縮壓大于10.7KPa，血氧飽和度大于95%，氧分壓大于9.3KPa，心律正常。符合以上指針即可拔氣管導(dǎo)管。
1.2.2.3 拔管后 ①面罩低流量供氧，做記錄觀察時(shí)間不少于1小時(shí)；②囑病人用力咳嗽，協(xié)助排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；③每半小時(shí)記錄生命體征。
1.2.2.4 獲取觀察指標(biāo) ①時(shí)給病人做痰培養(yǎng)和口腔培養(yǎng)并記錄結(jié)果；②病人拔管后咳嗽，咳痰的情況，通過(guò)胸片了解肺部情況。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①平均住院日；②平均住院費(fèi)用；③機(jī)械通氣時(shí)間；④拔管后痰培養(yǎng)陽(yáng)性率；拔管后胸片結(jié)果提示肺部感染率；⑤術(shù)后自理能力恢復(fù)情況；⑥對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度和健康教育達(dá)標(biāo)率。兩項(xiàng)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查；對(duì)每位出院患者進(jìn)行健康教育知識(shí)書(shū)面測(cè)試，得分≥80分為達(dá)標(biāo)；對(duì)每位出院患者進(jìn)行護(hù)理工作滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，得分>90分為滿(mǎn)意。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 平均住院日、平均住院費(fèi)用及機(jī)械通氣時(shí)間為計(jì)量資料，記為x±S。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間定性資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)。p
2 結(jié)果 兩組病人均順利完成手術(shù)。在住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑的病人均少于常規(guī)護(hù)理模式的病人。機(jī)械通氣時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯縮短(p
表1兩組臨床效果對(duì)比
表2兩組護(hù)理效果對(duì)比
注：*P
3 討論 呼吸機(jī)輔助呼吸階段因氣道開(kāi)放，術(shù)后自生免疫力下降，呼吸道防御機(jī)能受損，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道；同時(shí)清除細(xì)菌能力減低，氣管插管及氣囊,對(duì)呼吸道黏膜壓迫，使其完整性被破壞，屏障作用下降，口咽部，胃腸寄生菌通過(guò)胃肺途徑移位繁殖，造成VAP(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)的發(fā)生，而且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。VAP是術(shù)后并發(fā)癥里最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。VAP預(yù)防措施可分為藥物性和非藥物性，其中合理的護(hù)理干預(yù)是其中重要的一方面。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)術(shù)后氣管導(dǎo)管的護(hù)理制定出系統(tǒng)的方案，而且對(duì)何時(shí)拔氣管導(dǎo)管也沒(méi)有明確的指針，常規(guī)護(hù)理方式缺乏主動(dòng)性和計(jì)劃性，往往出現(xiàn)拔管太早或太遲，都促進(jìn)了VAP的發(fā)生。因此，行之有效的術(shù)后氣管導(dǎo)管護(hù)理是目前急需做到的。
本實(shí)驗(yàn)首次將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于全麻術(shù)后氣管插管病人，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用臨床護(hù)理路徑氣管導(dǎo)管護(hù)理。病人住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面，采用臨床護(hù)理路徑組明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。更為明顯的是，采用臨床護(hù)理路徑組患者機(jī)械通氣時(shí)間顯著減少，拔除氣管導(dǎo)管后肺部感染發(fā)生率明顯降低，使得機(jī)械通氣相關(guān)肺炎的發(fā)生率顯著降低。
在臨床護(hù)理效果方面，采用臨床護(hù)理路徑可提高護(hù)士的責(zé)任感和積極性，減少醫(yī)患糾紛，提高了護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)意度[5]。另外，與常規(guī)護(hù)理方式對(duì)比，臨床護(hù)理路徑作為一種科學(xué)高效的護(hù)理模式，可以將護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，為病人提供高效的服務(wù)。對(duì)病人進(jìn)行有目標(biāo)，有計(jì)劃，有步驟的全面護(hù)理，在病人手術(shù)前一天就根據(jù)病人對(duì)此項(xiàng)護(hù)理心理存在的疑慮和不解進(jìn)行心理干預(yù)和行為干預(yù)，遵循個(gè)體化循序漸進(jìn)的原則，使患者及家屬能獲得手術(shù)、治療及術(shù)后機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理方面的信息，滿(mǎn)足其心理需求，促使患者主動(dòng)參與術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中，使病人的術(shù)后自理能力恢復(fù)率明顯提高。綜上一切措施都有助于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及治療。
臨床護(hù)理路徑是以人為本的護(hù)理理念的體現(xiàn)，它充分反應(yīng)了隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在提高工作效率的同時(shí)，增加了有效的醫(yī)患溝通與交流，是臨床護(hù)理發(fā)展的方向。
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【關(guān)鍵詞】全麻手術(shù)；窒息；護(hù)理
【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0020―02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，麻醉技術(shù)的臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，靜吸復(fù)合麻醉因其具有較高的可控性、可靠性及安全性，在臨床上得到了廣泛推廣和應(yīng)用，使得全身麻醉的應(yīng)用比重呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。然而靜吸復(fù)合麻醉并非絕對(duì)安全，可能會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，其中引發(fā)患者窒息的病例時(shí)有發(fā)生[1]。因此，全麻手術(shù)病人術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)關(guān)系到患者的生命安全，是全麻手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院2012年3月～2013年3月對(duì)全麻手術(shù)患者實(shí)施術(shù)后防止窒息護(hù)理干預(yù)59例，做到了痰液的及時(shí)有效排出，有效的防止發(fā)生窒息，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
我院2012年3月～2013年3月實(shí)施全麻手術(shù)59例，所有患者均行防止窒息護(hù)理干預(yù)，包括男39例，女20例，年齡（45.59±9.49）歲；59例中，4例行頸部手術(shù)，47例行腹部手術(shù)， 2例行顱腦手術(shù)，6例行胸部手術(shù)。
1.2術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)方法
1.2.1心理護(hù)理 全麻手術(shù)患者在術(shù)前通常會(huì)出現(xiàn)情緒波動(dòng)較大及精神過(guò)度緊張等情況，焦慮及恐懼等不良情緒不但為患者增加了心理壓力，而且還會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[2]。所以，在術(shù)前的護(hù)理和干預(yù)中，患者的心理護(hù)理顯得非常重要，護(hù)士要耐心開(kāi)導(dǎo)患者及其家屬，要對(duì)患者的緊張情緒表示理解，可向患者介紹手術(shù)治療的有關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性及術(shù)后效果，使患者對(duì)術(shù)后窒息的防范措施、護(hù)理方法及觀察要點(diǎn)有所了解，可充分發(fā)揮“同病相連”優(yōu)勢(shì)，讓同類(lèi)患者相互溝通，相互介紹術(shù)后護(hù)理配合要點(diǎn)，從而消除患者顧慮，使患者積極配合手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理。
1.2.2食管、氣管推移訓(xùn)練 對(duì)于頸部手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)為顯露椎體要推移食管及氣管至頸前路，氣管向非抹側(cè)的長(zhǎng)時(shí)間拉引會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大刺激，特別是頸部較短且粗的患者，常會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽、呼吸困難、反復(fù)吞咽，從而對(duì)手術(shù)過(guò)程帶來(lái)較大影響，術(shù)后患者呼吸困難、痰多、咽痛等因素均易引發(fā)窒息[3]。為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常采用食管、氣管推移訓(xùn)練，而這種訓(xùn)練方式常會(huì)因強(qiáng)烈刺激氣管而引發(fā)干咳等不良反應(yīng)，過(guò)度的訓(xùn)練甚至?xí)?dǎo)致咽喉疼痛、水腫等癥，再加上手術(shù)中的麻醉插管及拉引刺激可引發(fā)喉頭及氣管水腫，使得氣管分泌物增加，不及時(shí)排出痰液極易引發(fā)窒息。所以，要向患者介紹食管、氣管推移訓(xùn)練要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)其必要性?；颊哂?xùn)練時(shí)，取仰臥位，用枕頭將肩部墊高，頭向后仰，患者用四指將食管及氣管持續(xù)推向非手術(shù)側(cè)，形如訓(xùn)練時(shí)用力要適中，循序漸進(jìn)，逐步將食管及氣管推過(guò)中線。訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)局部疼痛、頭暈、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，可休息15min，然后繼續(xù)訓(xùn)練，直到患者能夠完全適應(yīng)。食管、氣管推移訓(xùn)練要在術(shù)前的3～5d進(jìn)行，第1天，每次訓(xùn)練持續(xù)15～20min，3次/d，間隔2～3h，此后每天增至20～30min，4次/d，同時(shí)確?；颊咝g(shù)前能夠完全適應(yīng)。
1.2.3呼吸功能訓(xùn)練 該訓(xùn)練的主要目的是提高患者的肺活量，從而利于痰液排出，防止發(fā)生術(shù)后窒息。訓(xùn)練方法[4]：①深呼吸訓(xùn)練法 雙肩放松用鼻深吸空氣，屏氣2s后用口將氣體緩慢呼出；②吹氣球訓(xùn)練法 可采用各種形式（如組織同類(lèi)患者進(jìn)行比賽）鼓勵(lì)患者吹氣球，一口氣將氣球吹到足夠大，每吹一個(gè)氣球間隔5～10s，持續(xù)10～15min，3次/d；③咳嗽訓(xùn)練法 深吸一口氣，先用較小的力進(jìn)行咳嗽，當(dāng)痰液排至咽部（實(shí)為支氣管口）后再用較大力咳嗽，將其咳出并排出體外。
1.2.4呼吸道的評(píng)估和護(hù)理 由于手術(shù)中氣管受到較長(zhǎng)時(shí)間牽拉，而全麻手術(shù)對(duì)于喉嚨插管造成水腫，影響通氣，手術(shù)還會(huì)對(duì)患者的脊髓造成一定刺激，可能會(huì)引發(fā)脊髓水腫，導(dǎo)致呼吸肌麻痹構(gòu)成呼吸困難[5]。一般術(shù)后的一到兩天是水腫形成期，術(shù)后的四到五天是水腫高峰期，因此，對(duì)患者要加強(qiáng)觀察，特別注意呼吸節(jié)奏、頻率、深淺度以及是否有缺氧現(xiàn)象，觀察是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、唇紫、鼻翼煽動(dòng)等，尤其要注意夜間觀察，一旦出現(xiàn)呼吸驟停要立刻采取搶救。護(hù)士要對(duì)患者護(hù)理工作重點(diǎn)放在術(shù)后保持呼吸道通暢方面，但凡出現(xiàn)異常現(xiàn)象，要立刻匯報(bào)主治醫(yī)師，并采取急救措施，給予吸氧處理。時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度數(shù)據(jù)，并及時(shí)調(diào)節(jié)給氧量，和吸氧時(shí)間。對(duì)于頸前路手術(shù)患者，可采用常規(guī)霧化治療三天，2～3次/天，從而消除呼吸道水腫，利于患者排痰，如有需要可采取吸痰措施。
1.2.5切口、引流管護(hù)理 密切觀察切口局部滲血、滲液情況及局部腫脹情況。保持切口敷料干燥勿污染。切口常規(guī)放置引流管，注意保持引流通暢，防止引流管扭曲、松動(dòng)、受壓、漏氣及脫出[6]。引流袋須低于切口平面，及時(shí)傾倒引流液，密切觀察引流液顏色和量，并記錄。如24 h出血超過(guò)500 mL，應(yīng)檢查是否有活動(dòng)性出血，以防切口內(nèi)積血致局部腫脹、壓力增高壓迫氣管而引起窒息。
1.2.6飲食護(hù)理 患者在接受手術(shù)治療過(guò)程中，會(huì)因牽引刺激咽喉、氣管等導(dǎo)致咽喉水腫，進(jìn)而影響進(jìn)食，甚至?xí)霈F(xiàn)進(jìn)食過(guò)程中誤吸現(xiàn)象發(fā)生。通常手術(shù)后的六小時(shí)內(nèi)禁止進(jìn)食。待患者清醒后，可少量食用冷流質(zhì)食品。將患者頭部墊高，微斜進(jìn)食。若有不適，可一兩天后改為半流質(zhì)食物，一周后可食用普通食物?；颊哌M(jìn)食時(shí)要掌握少食多餐、細(xì)嚼慢咽，多食用清淡、易消化類(lèi)食物，少食用甜食及辛辣刺激食品。
2結(jié)果
本組患者59例，在其圍手術(shù)期均給予有效的防止窒息護(hù)理干預(yù)，所有患者無(wú)一列發(fā)生窒息，提高了治療效果，為患者的術(shù)后恢復(fù)提供了有效保障。
3討論
在全身麻醉手術(shù)過(guò)程中，引發(fā)術(shù)后呼吸困難甚至窒息的主要原因有：氣管拉引、頸椎前路手術(shù)及全麻插管均對(duì)患者產(chǎn)生較大刺激，導(dǎo)致喉頭水腫；患者術(shù)后無(wú)力，呼吸肌還處于麻痹狀態(tài)，造成呼吸道內(nèi)分泌物增多并對(duì)患者呼吸產(chǎn)生影響；術(shù)后患者傷口出血后，因引流不暢，以及進(jìn)食不當(dāng)、氣管受血腫壓迫造成嗆咳窒息，此外，在術(shù)后晚期，因肺部感染或不張也會(huì)引發(fā)呼吸困難和窒息，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。
綜上所述，全麻手術(shù)病人術(shù)后防止窒息的護(hù)理干預(yù)關(guān)系到患者的生命安全，是全麻手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸{(diào)度重視。
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