時間：2022-05-09 14:36:33
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在實施成本核算的過程中，建議將醫(yī)療工作中消耗的各種費用添加至成本核算重要內(nèi)容，針對醫(yī)療工作，開展全面成本核算，同時將各項責任成本有效進行分攤處理，合理分解至不同的核算對象身上。醫(yī)院在制作財務報表時，應保證報表能夠?qū)︶t(yī)院各項醫(yī)療經(jīng)營業(yè)務中的各種成本項目進行全面反映，在新醫(yī)院會計制度下，成本核算應避免對藥品收入以及醫(yī)療收入做分開處理，而應該將兩者合并起來，設置“醫(yī)療收入”會計科目。針對藥品支出以及醫(yī)療支出，同樣做合并處理，設置“醫(yī)療支出”會計科目，這屬于新會計制度下醫(yī)院成本管理改革的重要一步。
二、促進預算管理與成本管理的有效結(jié)合
成本核算管理能夠針對事前預算發(fā)揮有效的監(jiān)督控制功能，盡早挖掘成本核算過程中存在的問題，及時制定有效方案解決相關(guān)問題，達到減少醫(yī)院經(jīng)營成本的目的。醫(yī)院必須要針對各項成本實施事后核算以及控制，同時，促進事后核算與事前控制、事中控制的有效結(jié)合。其次，醫(yī)院在開展成本管理的同時，應加強預算管理，有規(guī)律開展核查工作，按照實際支出狀況對預算方案進行適當調(diào)整和改進，促進預算方案的完善和優(yōu)化。醫(yī)院必須要嚴格遵循國家財政部門和衛(wèi)生部門共同的新醫(yī)院會計制度以及財務制度的相關(guān)規(guī)定和要求，科學開展醫(yī)院成本管理，綜合分析醫(yī)院實際經(jīng)營狀況，構(gòu)建與之相適應的內(nèi)部控制制度以及成本管理規(guī)范，為醫(yī)院成本管理工作的順利開展提供有利條件。
三、提高會計核算人員的整體素質(zhì)
在新醫(yī)院會計制度下，醫(yī)院必須要充分重視會計、財務人員的素質(zhì)問題，會計工作人員不但要掌握豐富的財務、會計專業(yè)基礎(chǔ)知識，熟練掌握各種會計專業(yè)技能，能夠針對各種專業(yè)軟件進行熟練應用，擁有較好的操作能力，能夠充分了解和掌握各種財務會計處理程序以及方法，還必須要熟悉各種會計制度以及相關(guān)法律法規(guī)，可以嚴格根據(jù)各種制度要求進行規(guī)范的會計核算管理。醫(yī)院必須要不斷加強會計人員的專業(yè)培訓，不斷提高其專業(yè)技能以及綜合素質(zhì)。此外，不斷完善財會人員的業(yè)績考核制度以及獎懲激勵制度，提高其業(yè)務技能，使財會人員均能具備良好的競爭意識，建立正確的法制觀念。針對那些個人能力欠佳，無法勝任財務會計崗位工作的人員，建議及時進行撤換處理。
四、加強醫(yī)院信息系統(tǒng)中成本核算軟件的研發(fā)
（一）成本核算體系的搭建
1、合理細分成本核算單元（責任中心）。
根據(jù)實際考核要求，在醫(yī)院組織架構(gòu)基礎(chǔ)上對全院科室進行了細致的分析與整合，確立了本部為100個成本責任中心，綜合部為107個成本責任中心。
2、合理確定人力資源角色，盤點責任個人。
以2011年5月為基點,通過與人事科、信息科、財務科等管理部門溝通核對，對全院職工進行全面的盤點，最后確定全院成本核算人員清單。系統(tǒng)運行至2014年12月 ，全院成本責任個人共設定725個角色，凈人數(shù)565人。醫(yī)院本部總?cè)藬?shù)345人，綜合部總?cè)藬?shù)380人。
3、重新歸類收費項目。
對醫(yī)院本部和綜合部的醫(yī)療性收費明細項目進行歸集，其中本部醫(yī)療服務項目3453個、藥品8655個、收費材料561個；綜合部醫(yī)療服務項目6352個、藥品項目2160個、收費材料561個。根據(jù)核算需要將醫(yī)療性收入項目組合劃分為67個收入項目，其中門診34個，住院33個。根據(jù)各收入項目的屬性設計了12類收入數(shù)據(jù)采集表格。
4、細分成本核算支出項目。
全院成本核算支出項目細分為130個，其中個人級支出60個，科室公用支出70個。
（二）資產(chǎn)清查
組織固定資產(chǎn)管理人員，對全院專用設備、一般設備、房屋及建筑物等固定資產(chǎn)進行全面普查和盤存，確定各科室占用的固定資產(chǎn)情況，測量全院各科室的使用面積及公用面積，此項固定資產(chǎn)盤點為醫(yī)院資產(chǎn)的基礎(chǔ)管理工作做出了重要貢獻。
（三）組織數(shù)據(jù)接口開發(fā)
為實現(xiàn)全院成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)一規(guī)范采集，開發(fā)了一系列的接口程序：第一，財務軟件由AC990升級至會稽山軟件，提供日記賬、記賬憑證的自動轉(zhuǎn)賬接口功能；第二，工資系統(tǒng)數(shù)據(jù)導入接口（目前采用表格導入方式）；第三，本部與分部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（以下簡稱HIS系統(tǒng)）收入數(shù)據(jù)采集接口；第四，固定資產(chǎn)管理及折舊數(shù)據(jù)導入接口（因統(tǒng)計口徑問題暫時采用表格導入方式）；第五，內(nèi)部服務(作業(yè))計量信息導入接口。
（四）整理歸集原始收支數(shù)據(jù)
系統(tǒng)運行數(shù)據(jù)從2011年1月迄今為止已有近4年的真實數(shù)據(jù)。此項工作中，財務科、信息科、人事科等相關(guān)人員以及軟件公司項目實施人員付出了辛勤的勞動。
（五）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)
根據(jù)成本核算和管理的新要求，對HIS系統(tǒng)做了大量的數(shù)據(jù)校對，實現(xiàn)了收入項目體系的標準化，科室劃分的一體化，收入接口方式的優(yōu)化，流量數(shù)據(jù)的歸集、加工與傳遞。
（六）系統(tǒng)應用與操作培訓
醫(yī)院財務科、信息科相關(guān)工作人員傾心投入成本核算項目實施的全過程。通過項目實施，改進會計基礎(chǔ)工作、優(yōu)化業(yè)務流程與強化物資管理，有力促進了醫(yī)院管理工作的提升。項目實施過程中凱唱公司對我院按崗位分工進行操作培訓，對成本會計崗位進行全程動態(tài)培訓。目前，成本核算、后臺控制以及系統(tǒng)維護等各崗位已能熟練掌握成本核算系統(tǒng)的日常業(yè)務操作，熟悉后臺系統(tǒng)管理、前臺核算參數(shù)設置等基礎(chǔ)模塊的操作要領(lǐng)。
二、實施過程中存在的難點問題
1、全成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不夠規(guī)范。如人員信息，在缺少醫(yī)院考勤系統(tǒng)的情況下，人員考勤得不到及時更新維護。
2、醫(yī)院部分工作量數(shù)據(jù)采集工作未細化，不能統(tǒng)計出明細數(shù)字供成本核算使用。
3、人員經(jīng)費成本的分攤目前采用約當系數(shù)法，多重角色系數(shù)的確定缺少科學的依據(jù)，存在主觀性因素。
4、在一些輔助部門的費用分攤上，有些過于粗糙，比如對于維修班的輔助費用，還沒做到根據(jù)維修工時和材料消耗成本分攤；對于水電費的分攤計量上還不夠全面，大多數(shù)科室的水表、電表沒有安裝，給分配帶來難度；電話費等支出也沒有細分到科室。
5、當核算體系有變更時，在一些基礎(chǔ)設置的規(guī)范上，有時會出現(xiàn)疏忽和遺漏，造成成本分攤的不夠準確和不能完全分配的現(xiàn)象。個別報表部分指標的計算不準確，尚不能與會計核算報表數(shù)據(jù)一致。
6、技術(shù)人員的信息支持上還需加強，要能對HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)信息進行維護，特別是要有對接口庫進行維護的能力，對于成本核算中發(fā)現(xiàn)的問題，能協(xié)助查找原因，要定期對數(shù)據(jù)庫進行維護。
7、醫(yī)院醫(yī)療項目成本核算和病種成本核算規(guī)定未能細化。新《醫(yī)院會計制度》對項目成本核算和病種成本核算的講解不夠明確，以致在實施過程中缺乏統(tǒng)一的方法和標準，醫(yī)院各行其是，影響了執(zhí)行效果。
三、對策
1、進一步加強醫(yī)院全成本核算的業(yè)務學習，規(guī)范操作流程、規(guī)范服務計量數(shù)據(jù)采集，優(yōu)化采集方式及計算過程，主要以表格整理導入的方式取得，統(tǒng)一口徑。
2、建議各科室水電表分裝到位，每月消耗與各科室績效工資掛鉤，切實加強水電費的控制，保證數(shù)據(jù)的準確性。
3、合理設置分攤依據(jù)，完善分配政策，嚴格遵循省規(guī)范成本分攤原則。
4、根據(jù)市衛(wèi)生局的“四個統(tǒng)一”要求，扎實做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集工作。醫(yī)院各項支出需明確到各科室、個人，從而提高全成本核算的精準性。
5、人員角色系數(shù)的維護，人事調(diào)動導致人員角色頻頻改動，相應的角色系數(shù)也應重新定義，應引入先進的人員考勤模式，確保數(shù)據(jù)的及時性。
6、醫(yī)院績效考核系統(tǒng)框架搭建迫在眉睫，增加全成本核算的有用性。
7、落實三期項目成本、藥品成本、病種成本的計算。新《醫(yī)院會計制度》明確提出：“成本核算一般應以科室、診次和床日為核算對象，三級醫(yī)院還應以醫(yī)療服務項目、病種等為核算對象進行成本核算。”
8、充分利用信息化手段來推動全成本核算，完善連接財務部門、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的綜合處理系統(tǒng)，確保工作科學的開展。
1.1課程教學模式設計不夠合理
目前很多高職院?！冻杀緯嫛氛n程的教學模式仍然以教師為主題，將重點仍然放在理論知識的傳授上，理論教學與實踐教學相脫離。教師側(cè)重于讓學生掌握經(jīng)驗，學會模仿;而不是采取探索式教學，讓學生在課堂上從案例中歸納到理論層面;學生在課堂上只是被動地接受知識，這樣扼殺了學生的自主學習能力和創(chuàng)新能力。
1.2教學內(nèi)容的選取與設計不夠科學
目前成本會計課程的教學內(nèi)容側(cè)重于對成本核算流程和方法的講解，不同知識點的方法、公式多，又比較相似，讓學生容易記混淆。不同知識點的教學內(nèi)容相互割裂，不容易讓學生將知識點串聯(lián)起來。
1.3使用的教學方法陳舊、老套
《成本會計》目前的教學方法仍然采取填鴨式講授法教學，教師滿足于讓學生依樣畫葫蘆學會編制和計算成本表格，學生對原始憑證的記錄和流轉(zhuǎn)程序以及數(shù)據(jù)之間的來龍去脈，表間的結(jié)轉(zhuǎn)關(guān)系無法有一個直觀了解，對實際中的成本核算流程缺乏感性認識。
1.4理論教學與實踐教學相互脫節(jié)
目前大多數(shù)高職院校開設了成本會計的實訓課程，但由于實訓課程是在成本會計理論課程結(jié)束后集中進行，而且主要是以校內(nèi)模擬仿真實訓為主，讓學生通過成本會計核算軟件來進行實訓，學生很難區(qū)分生產(chǎn)工序和生產(chǎn)步驟，也不容易理解生產(chǎn)中原材料的投料方式和在產(chǎn)品轉(zhuǎn)移方式，從而影響學生理解和掌握分步法等的計算。成本會計實訓課時較少，學生要在有限的課時里完成大量的成本會計仿真實訓。面對不同成本核算對象的多個料、工、費項目，需要通過不同的成本核算表格以及不同的成本歸集、分配和結(jié)轉(zhuǎn)程序，學生只能望洋興嘆，滿足于能按時對照實訓答案完成實訓，導致學生的賬證意識模糊，不能很好地將費用分配結(jié)果與記賬憑證對應;也不能很好地掌握成本計算單和相關(guān)成本賬簿之間的結(jié)轉(zhuǎn)對應關(guān)系;更無法對實際成本核算工作流程形成較全面的感性認識，對成本管理，成本控制等職能的訓練更是缺失。綜上，筆者試圖通過《成本會計》“教學做一體化”的教學改革探索與實踐，嘗試重組課程內(nèi)容，將按照成本核算工作過程與步驟展開的課堂理論知識串聯(lián)起來，使缺乏實踐經(jīng)驗的高職生在仿真實訓環(huán)境中學習理論知識，提升學生的綜合應用與分析能力。
2《成本會計》課程“教學做一體化”模式改革的思路
2.1改革教學內(nèi)容
在教學中，依據(jù)成本會計崗位及其工作過程的特點，結(jié)合會計從業(yè)資格證和助理會計師職業(yè)資格考試的具體要求，將《成本會計》學習領(lǐng)域的教學內(nèi)容優(yōu)化整合，合理創(chuàng)設六大學習情境:費用要素的歸集與分配、品種法、分批法、分步法、分類法和定額法。根據(jù)由簡單到復雜的學習規(guī)律，按照從單項到綜合的方式排列六大學習情境，教學內(nèi)容既相互獨立又層層遞進。再將學習情境根據(jù)工作任務分解成若干項目，并根據(jù)每項工作任務，設計教學案例和單元實訓。積極注意調(diào)查學生的反饋，并對教學內(nèi)容進行調(diào)整改進。
2.2改革教學方法
在教學中應改變傳統(tǒng)的“以教師為主導”的灌輸式教學方法，根據(jù)不同的教學項目，結(jié)合學生特點以及教學條件，機動靈活地運用比如模擬仿真教學法、邊講邊練教學法、案例式教學法、技能競賽教學法等多種教學方法，將教學內(nèi)容與企業(yè)實務有機結(jié)合。比如，在講授職工薪酬的歸集與分配方法時，鑒于學生在《財務會計》課程中已學習過有關(guān)內(nèi)容，筆者在課堂上采用模擬仿真教學法，先給學生用掛圖展示職工薪酬核算的業(yè)務處理流程，然后將學生分為幾個成本核算項目小組，直接給出仿真模擬企業(yè)的職工工資憑條、職工薪酬匯總表、計提五險一金、工會經(jīng)費、職工教育經(jīng)費匯總表等原始憑證，要求學生自己為企業(yè)編制企業(yè)職工薪酬分配表。學生根據(jù)下達的工作任務，查閱相關(guān)資料(主要是教材)，按照崗位進行核算，完成相關(guān)成本單的計算，同時完成相關(guān)賬務處理。
2.3實現(xiàn)“教學做一體化”教學
在成本會計“教學做一體化”的教學中，合理分配理論教學與實訓教學的課時比例，適當增加實訓課程的教學時間，并在教學實施中將理論教學與實訓教學緊密結(jié)合，變學生的被動式學習為主動式學習，增強學生的主動學習能力。大量采用案例式教學和邊講邊練教學法，模仿企業(yè)的會計核算環(huán)境，給學生分配相應的成本會計核算角色，布置成本核算任務，使學生能夠積極主動地投入課堂，相互討論，進而完成任務。在教學中，教師還要大力加強實踐教學，以培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。鑒于成本會計屬于內(nèi)部會計，設計企業(yè)的商業(yè)機密較多，學生很難找到在企業(yè)實習的機會，成本會計實踐教學只能以校內(nèi)實訓為主。在成本會計實踐教學的設計上，參照成本會計崗位的職業(yè)資格標準，設計三個層面的實訓。
(1)“單項手工實訓”。
根據(jù)成本會計不同的費用要素的歸集與分配核算任務，設計單元實訓任務，分發(fā)記賬憑證和成本費用賬頁，教師在講授完理論教學內(nèi)容后，在課堂上要求學生隨堂進行單項實訓。
(2)“綜合手工實訓”。
將三個基本的成本核算方法———品種法、分批法、分步法和兩個輔助成本核算方法———分類法、定額法重組在一起進行實踐教學。按“建賬—編制記賬憑證—登記賬簿—編制成本會計報表”的成本核算工作過程組織教學，使學生對整個成本核算流程和賬證表之間的對應關(guān)系有一個完整、清晰的理解和掌握。
(3)“企業(yè)模擬仿真實訓”。
“企業(yè)模擬仿真實訓”通過成本會計教學實訓軟件來進行成本核算電算化實訓。在學生實訓過程中，教師要按照成本會計崗位職責將學生分成組，分階段規(guī)定實訓任務，對學生進行輪崗實訓，并分階段檢查學生的實訓效果，解答學生在實訓過程中的疑難問題。除此以外，教師在教學中還要注意開發(fā)高水平的成本會計多媒體輔助教學課件。在研發(fā)教學課件時要突出各成本核算流程的整體性，對成本核算流程可設計一些動畫，以增強趣味性;并鼓勵和引導學生通過Excel軟件設計成本核算計算模板;利用班級QQ群以及微信等現(xiàn)代通信設施與學生在課下保持聯(lián)系，增進師生互動。
3成本會計“教學做一體化”教學改革實施的效果
筆者在湖北生物科技職業(yè)學院會計與審計專業(yè)2011級、2012級學生的成本會計教學中實施了接近2年的成本會計“教學做一體化”教學改革，根據(jù)學生的學情和課堂實踐效果的反饋，筆者重新構(gòu)建了成本會計教學內(nèi)容，設計了能較全面地反映學生理論知識水平與實踐操作能力的綜合考核評價體系;撰寫了成本會計課程教學標準;制作了精美的PPT教學課件;并對所有成本會計學習情境編制了Excel成本核算模板;編寫了一套比較實用的成本會計實務教材與習題冊，該教材在使用中獲得了學生的好評。成本會計“教學做一體化”教學改革也提高了教師的執(zhí)教水平和學生的技能。2013年和2014年，筆者連續(xù)兩年擔任指導教師，帶領(lǐng)湖北生物科技職業(yè)學院2011級和2012級會計與審計專業(yè)的各四名學生參加湖北省教育廳主辦的湖北省高等職業(yè)院校會計技能大賽，在2013年，生科代表隊在大賽中榮獲團體二等獎，并榮獲成本崗位二等獎;在2014年，生科代表隊在大賽中榮獲總分第二，團體一等獎的好成績，筆者也在該次大賽中榮獲優(yōu)秀教師指導獎。
4成本會計“教學做一體化”教學改革實施的問題
醫(yī)院的主要收入來源有三個方面，主要是政府財務補助，醫(yī)療服務收入，藥品收入。開展現(xiàn)代化的成本核算，有利于醫(yī)院綜合分析以及全面計算醫(yī)院的醫(yī)療服務人力成本以及物力成本，從而更加科學合理的確定醫(yī)院的醫(yī)療服務價格，并且有利于向政府提供更加全面詳盡的成本數(shù)據(jù)，為政府制定醫(yī)療補助提供最新的可靠全面的數(shù)據(jù)依據(jù)。
二、建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算體系
1.建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算組織體系
醫(yī)院要想實現(xiàn)現(xiàn)代化的成本核算，實現(xiàn)成本核算的系統(tǒng)化、科學化以及精細化。必須建立健全醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的組織結(jié)構(gòu)體系。首先設立成本核算領(lǐng)導小組。小組組長由院長擔任，小組副組長由醫(yī)院財務部部長擔任，并綜合分析醫(yī)院的財務組織、職能部門綜合情況以及醫(yī)療流程環(huán)節(jié)，以此為依據(jù)確定成本核算小組的成員結(jié)構(gòu)以及職權(quán)分配。成本核算領(lǐng)導小組主要負責成本核算工作的總體實施辦法以及實施流程，確定醫(yī)院成本核算的重大方面和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)著醫(yī)院成本核算的理念和原則。然后成立成本核算工作小組。成本核算工作小組主要是由醫(yī)院財務部成員構(gòu)成，并指定每個科室特定的對接成員，綜合展開醫(yī)院內(nèi)部的成本核算?，F(xiàn)代化的成本核算要求醫(yī)院響應全面以及全員成本核算的理念。成本核算工作小組收集醫(yī)院內(nèi)部的成本相關(guān)數(shù)據(jù)信息，完成成本核算報表以及分析報告。最后也是最重要的是設立成本核算的信息技術(shù)小組?，F(xiàn)代化的醫(yī)院成本核算必須有效利用現(xiàn)代信息科技技術(shù)。醫(yī)院設立專門的信息技術(shù)小組為醫(yī)院的成本核算提高有力的技術(shù)支持，使醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與其相關(guān)的物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)以及薪金和考勤系統(tǒng)等等實現(xiàn)數(shù)據(jù)一致以及更新一致，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享以及有效利用，從而實現(xiàn)無接縫成本核算。
2.科學合理實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算
醫(yī)院成本核算的主要對象就是衛(wèi)生服務材料費以及相關(guān)的藥品費用。衛(wèi)生材料及藥品費是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的直接成本和主要成本，科學合理精細化的實現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是醫(yī)院現(xiàn)代化成本核算的主要部分。傳統(tǒng)的衛(wèi)生材料成本以及藥品成本核算是根據(jù)醫(yī)院材料庫和藥庫的領(lǐng)用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，這就存在兩個主要的弊端：一是不能反映醫(yī)院科室當期的實際使用量；二是存在領(lǐng)用數(shù)據(jù)和實際使用數(shù)據(jù)不相符的現(xiàn)象，造成成本核算和現(xiàn)實情況不相符?，F(xiàn)代化的成本核算，必須創(chuàng)新思維，可在各個核算單元設立一個藥品、醫(yī)用耗材子庫或備查賬，根據(jù)庫內(nèi)的使用情況計算當月的成本。其次，在醫(yī)療服務項目成本計算時，應注意單獨收費衛(wèi)生材料收入及成本的歸集。特別是衛(wèi)生材料成本，在材料入庫時應與日常使用的同類材料區(qū)分開，以便于統(tǒng)計。
3.建立成本考核與評價機制
（一）實行醫(yī)院全成本核算是適應社會對公立醫(yī)院醫(yī)療成本核算的需要2009年，國家將推進公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改確定的五項重點改革內(nèi)容之一。新醫(yī)改提出了基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損，主要通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。但是怎樣補，補多少，既是地方政府也是公立醫(yī)院面臨的重要問題，解決這些問題，就要進行詳細的成本核算和分析，為政府的決策方案提供依據(jù)。
（二）實行醫(yī)院全成本核算是公立醫(yī)院自身發(fā)展的需要公立醫(yī)院作為特殊的事業(yè)單位，一方面具有公益性質(zhì)，應該堅持以患者為中心，以醫(yī)療服務質(zhì)量為核心；另一方面公立醫(yī)院又是一個獨立核算的經(jīng)濟組織，僅靠現(xiàn)有的財政補助遠不能滿足醫(yī)院龐大的支出需求。為了生存，醫(yī)院要有自己的創(chuàng)收途徑，要參與到市場競爭中，但是，如果醫(yī)院片面追求經(jīng)濟效益，以醫(yī)療服務費和藥品加成作為主要的收入來源，又會導致“看病難、看病貴”等社會問題的出現(xiàn)。所以，醫(yī)院的增收節(jié)支應以社會效益第一作為重要前提，用最低的成本提供最好的服務。同時，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院靠收取高額藥費維持現(xiàn)狀的情況將被改變，為保證其正常運轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院在穩(wěn)定收入的同時加強成本費用的核算與控制成為醫(yī)院提高核心競爭力的重要手段。
（三）實行醫(yī)院全成本核算是改革醫(yī)保對公立醫(yī)院支付方式的需要醫(yī)療保險費用支付（償付、結(jié)算）是指醫(yī)療保險機構(gòu)按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務后，對其所花費的醫(yī)療費用進行部分或者全部補償。醫(yī)療保險費用支付的具體方法和途徑，就是醫(yī)療保險費用的支付方式。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度實施過程中，醫(yī)院承擔著提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用的雙重任務。醫(yī)療費用支付方式就成為調(diào)節(jié)醫(yī)療資源流量的主要手段，對醫(yī)療資源和醫(yī)療保險資源配置起著導向作用。激勵定點醫(yī)療機構(gòu)提高服務效率必須有一個好的醫(yī)療保險支付方式，好醫(yī)療保險支付方式既能把醫(yī)療費用的增長控制在合理的范圍內(nèi)，又能促使醫(yī)療保險與醫(yī)療服務健康協(xié)調(diào)的發(fā)展。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險支付方式已經(jīng)歷了幾次調(diào)整，合理的、切實可行的支付方式需要公立醫(yī)院在開展全成本核算的基礎(chǔ)上計算得出，全成本核算不但可以為醫(yī)保支付方式改革提供真實、準確的依據(jù)，同時也增加了衛(wèi)生主管部門在制定病種價格時的話語權(quán)。
二、公立醫(yī)院開展全成本核算的現(xiàn)狀分析
（一）公立醫(yī)院開展全成本核算的認識不足醫(yī)院領(lǐng)導對對全成本核算不重視，職工對全成本核算認識不足。多年來，公立醫(yī)院采用差額預算的管理模式，除每年正常的國家財政補助外，還可以爭取一部分基建撥款、設備購置等專項經(jīng)費，造成一些醫(yī)院經(jīng)營上沒有壓力，“重醫(yī)療、輕理財”、“重收入、輕支出”、“重投資、輕效益”等情況，醫(yī)療資源浪費嚴重。
（二）公立醫(yī)院財務人員業(yè)務素質(zhì)參差不齊三級公立醫(yī)院的財務人員素質(zhì)一般較高，對新的醫(yī)院會計制度和財務制度能熟練掌握，基本能夠滿足醫(yī)院全成本核算。但大多數(shù)二級公立醫(yī)院財會人員素質(zhì)較低，財務崗位由非專業(yè)人員擔任這種現(xiàn)象比較普遍，財務會計基本技能比較欠缺，對新的醫(yī)院會計制度和財務制度認識和掌握不夠，難以滿足醫(yī)院全成本核算要求。
（三）醫(yī)院的信息化管理系統(tǒng)（財務管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等）難以滿足全成本核算的需要目前，各公立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)比較落后，功能不完善。大多數(shù)醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋式控制，醫(yī)院財務管理系統(tǒng)獨立于其他系統(tǒng)，與成本核算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)沒有良好的接口，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，信息資源存在很大浪費，甚至出現(xiàn)需要手工處理電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，而手工操作嚴重影響了成本數(shù)據(jù)的收集、傳輸、匯總和分析，往往又會導致成本核算工作效率降低，醫(yī)院成本核算的數(shù)據(jù)準確性不高，制約了成本核算工作的順利開展。
（四）公立醫(yī)院經(jīng)濟管理精細化程度不高公立醫(yī)院全成本核算作為一項醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟管理活動，不同于以往醫(yī)院自行開展的科室成本核算，其成本概念具有更豐富的內(nèi)涵，它能準確地反映成本狀況，為醫(yī)院的價值補償、醫(yī)療付費標準的制訂以及醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)，同時也可以滿足政府部門宏觀管理的需要，有助于逐步形成社會標準，更好地指導行業(yè)管理。全成本核算過程對各級各類科室成本都要核算和反映，但它不是終點，要歸集分配到門診和臨床各相關(guān)科室，全成本應體現(xiàn)各類科室成本、項目成本和病種成本的全成本。但是，醫(yī)院全成本核算機構(gòu)不夠健全，醫(yī)院的科室設置不一致，人員管理與財務的工資管理不協(xié)調(diào)，后勤管理不夠精細等問題限制了全成本核算工作的開展。
三、開展公立醫(yī)院全成本核算的方法
（一）做好基礎(chǔ)工作，做好數(shù)據(jù)的收集準備
1.在新制度實施前，對醫(yī)院成本核算所需軟件和硬件進行升級和配置，根據(jù)醫(yī)院實際情況選擇配置不同的成本核算系統(tǒng)。必須嚴格按照五大類定義對科室核算單元進行劃分，要使HIS系統(tǒng)、財務軟件系統(tǒng)、人事工資等系統(tǒng)與成本核算單元相一致或建立準確的對應關(guān)系。
2.對醫(yī)院財產(chǎn)物資進行全面清查，保證賬實相符、賬賬相符。會計和各財產(chǎn)管理部門、會計和成本核算的數(shù)據(jù)都要進行定期核對，保證數(shù)據(jù)一致無誤。
3.設置財務核算和成本核算賬套要注意的問題?！搬t(yī)療業(yè)務成本”下設的科室和往來賬科室必須和工資系統(tǒng)管理科室設置一致?！按龥_基金”也應設置科室明細（為開展醫(yī)院全成本核算打基礎(chǔ)），“醫(yī)療業(yè)務成本”和“管理費用”的明細科目設置要保持一致，“醫(yī)療業(yè)務成本”明細科目可以大于等于“管理費用”明細科目，以確保分攤后的科目對應。
4.對收入和成本數(shù)據(jù)進行歸集。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)的支持下，每一項具體的收費項目都可以與具體的開單科室、執(zhí)行科室相對應。在進行成本數(shù)據(jù)的歸集方面，主要依據(jù)會計憑證，確保每一項支出都能對應到相關(guān)科室。對于無法歸集到相關(guān)科室的支出可設置綜合歸集部門，再分攤到其他科室。內(nèi)部服務工作量的數(shù)據(jù)采集按照“誰受益、誰承擔”的原則，將醫(yī)療輔助類科室的成本分攤到接受服務的科室，例如，可按各門診、急診的人次對掛號室進行統(tǒng)計；可按為各科室消毒的消毒包對供應室進行統(tǒng)計；可按為各科室洗衣的件數(shù)對洗漿房進行統(tǒng)計；可按為各科室出車的公里數(shù)對汽車班進行統(tǒng)計等等。有條件的醫(yī)院配置計量設施，如：水表、電表、氧氣表等，尤其是用量大的科室應該配置計量表。無法歸集工作量的，可以按收入、人員等進行分配、歸集。
（二）明確公立醫(yī)院成本核算的種類根據(jù)醫(yī)院成本核算目的，分為醫(yī)療業(yè)務成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本和醫(yī)院全成本。
1.醫(yī)療業(yè)務成本是指醫(yī)院業(yè)務科室開展醫(yī)療服務活動自身發(fā)生的各種耗費。不含醫(yī)院行政及后勤管理部門的耗費、財政項目補助支出和科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷。醫(yī)療業(yè)務成本=人員經(jīng)費+衛(wèi)生材料費+藥品費+固定資產(chǎn)折舊費+無形資產(chǎn)攤銷費+提取醫(yī)療風險基金+其他費用。
2.醫(yī)療成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務活動，各業(yè)務科室和行政及后勤各部門自身發(fā)生的各種耗費。不含財政項目補助支出和科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷。醫(yī)療成本=醫(yī)療業(yè)務成本+管理費用。
3.醫(yī)療全成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務活動，醫(yī)院各部門自身發(fā)生的各種耗費，以及財政項目補助支出形成的固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)耗費。醫(yī)療全成本=醫(yī)療成本+財政項目補助支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷。
4.醫(yī)院全成本是指醫(yī)院為開展醫(yī)療服務、科研、教學等活動，醫(yī)院各部門發(fā)生的所有耗費。醫(yī)院全成本=醫(yī)療全成本+科教項目支出形成的固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷。上述各科目含義與會計核算口徑一致。
（三）公立醫(yī)院應該建立、健全一套與自身實際情況相符的成本分析、成本管理體系成本分析指標體系主要包括投入分析和產(chǎn)出分析。在投入指標下設計人力資源、物力資源和財力資源3個指標，這3個指標主要是醫(yī)院在各項經(jīng)濟活動中所需要耗費的成本；產(chǎn)出指標可以分為經(jīng)濟效益和社會效益指標，即醫(yī)院的經(jīng)營目標是為了獲得一定的經(jīng)濟效益和社會效益。建立、健全醫(yī)院成本管理系統(tǒng)應該從醫(yī)院自身情況出發(fā)，不能盲目地去制定和執(zhí)行，保證成本核算工作的規(guī)范化、制度化和質(zhì)量化，保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。成本管理系統(tǒng)包括成本預算、成本控制、成本考核和成本分析，通過對成本核算工作的開展和實施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實現(xiàn)目標成本管理，調(diào)動醫(yī)院員工參與的積極性，把成本核算理念切實貫徹到每一位員工的行為當中。這種機制在一定程度上對員工工作效率和服務質(zhì)量的提高有很大的指導作用。醫(yī)院要結(jié)合單位運行等相關(guān)信息，定期開展對成本核算結(jié)果的分析，把握成本變動規(guī)律，尋找成本控制的途徑和潛力，提出有效管理和控制成本的合理化建議，降低醫(yī)院運營成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。
四、公立醫(yī)院開展全成本核算的建議
（一）提高認識，形成“自上而下”自主進行成本管理與控制的完整體系加強對醫(yī)院領(lǐng)導全成本核算認識的培訓，從醫(yī)院自身情況出發(fā)，建立健全醫(yī)院成本管理系統(tǒng)，樹立全成本經(jīng)營管理理念，建立健全各項規(guī)章制度，形成“自上而下”自主進行成本管理與控制的完整體系。通過對成本核算工作的開展和實施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實現(xiàn)目標成本管理。樹立職工成本意識和投入產(chǎn)出意識，是積極控制成本的有效途徑，使成本核算逐級擴大和深入，實現(xiàn)從不完全成本核算到完全成本核算的轉(zhuǎn)變。
（二）加強公立醫(yī)院財務人員培訓和引進，提高財務人員素質(zhì)新醫(yī)院會計制度下的全成本核算也給財務人員帶來了挑戰(zhàn)。新形勢下，對會計人員應具備的學識水平、專業(yè)知識和職業(yè)技能的要求越來越高。同時，對財會人員的思想政治素質(zhì)的要求也越來越高。一位出色的財會人員除了必須擁有扎實的會計理論基礎(chǔ)、嫻熟的會計實務技能、廣博的財經(jīng)知識外，還必須熟悉和掌握新會計制度及其相關(guān)配套操作規(guī)程。這樣，才能從較高的角度把握會計工作和財務管理的運行規(guī)律，才能從繁雜的客觀環(huán)境中做出正確的職業(yè)判斷和合理的會計估計，提供真實可靠的會計信息。新制度的推行是一個漸進的過程，這就要求財會人員與時俱進，顧全大局，恪守會計職業(yè)道德，以良好的心態(tài)、高尚的情操和寬廣的胸懷面對新挑戰(zhàn)、新問題，積極探討和創(chuàng)造性地解決難點問題，協(xié)助領(lǐng)導決策，當好家，理好財。
（三）推動公立醫(yī)院信息化建設，給醫(yī)院全成本核算創(chuàng)造條件醫(yī)療服務涉及面廣，其專業(yè)分工精細、業(yè)務流程和經(jīng)濟的運行比較復雜，而且成本核算的層次多，數(shù)據(jù)量非常大，加上醫(yī)療服務是按項目計費，成本核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工統(tǒng)計核算，工作量大而且不準確。完善的信息化建設，可以運用現(xiàn)代化計算機網(wǎng)絡整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財務核算軟件系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)和其他管理等系統(tǒng)提供的信息，實現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡化、信息化、自動化和科學化，爭取最大限度地實現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)收集、存儲、傳輸、匯總，從而實現(xiàn)分析及時、準確、便捷，數(shù)據(jù)共享和可靠，全面提高全成本核算管理的質(zhì)量和效率。
新的醫(yī)院會計制度針對傳統(tǒng)收付實現(xiàn)了相應改變，以權(quán)責發(fā)生制為主要基礎(chǔ)，在會計要素中，用費用科目取代了支出科目，這一變化以為者所產(chǎn)生的費用不僅可實現(xiàn)一一對應的關(guān)系，而且還滿足于當前的市場規(guī)則，使新制度下的成本核算朝著嚴謹、規(guī)范化的方向發(fā)展。同時新的醫(yī)院會計制度對會計科目給予了相應調(diào)整，包括分割和合并一些條目，而這些條目的調(diào)整對于醫(yī)院成本核算均可產(chǎn)生一定影響。
二、新財務會計制度下的成本核算框架
新財務會計制度下的成本核算中將科室區(qū)分為四類科室，三級分區(qū)，包括臨床服務類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類以及后勤四大類，因此在新的財會制度下應對進行重新的梳理，對會計科目進行明確定義，對入賬計量給予更精確化的改革。新的財務會計制度下，將醫(yī)院的應收款項和壞賬準備金率在原來的基礎(chǔ)上給予下調(diào)，這是對醫(yī)院應收款項變現(xiàn)能力的重視，可提高醫(yī)院應收款項的變現(xiàn)能力。新財務會計制度下的成本核算將藥品加成進行核算這一舊的體質(zhì)取締，將藥品收入隔離在醫(yī)療收支系統(tǒng)之外，且將醫(yī)院承擔科研和教學任務的明確支出在財務計算中反映出來，實現(xiàn)了藥品實際成本的真實反映，并以此確保醫(yī)院會計信息的更加證實可靠，因此對醫(yī)院新入賬標準的熟練運用是當前會計人員必備的素質(zhì)。在新的財務會計制度下，對原有項目進行修訂和規(guī)范的前提下新增了11個項目，并以補償機制作為主要方式，對醫(yī)院內(nèi)部長期資產(chǎn)進行合理攤銷，對固定資產(chǎn)以折舊的方式進行計提，將成本補償作為主要形式，這樣不僅與企業(yè)和單位在處理固定資產(chǎn)上進行接軌，還突出了無形資產(chǎn)存在的價值，以及其價值的具體流失程度，以彰顯其價值。
三、完善新財務會計制度下的成本核算框架
隨著新財務會計制度的實施，醫(yī)院成本核算的方式也隨之改變，如何做好過度其醫(yī)院財務工作，完善新財務會計制度下醫(yī)院成本的核算工作，以更好的適應現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的發(fā)展，作者認為應從以下幾個方面著手：
(一)健全內(nèi)部資金監(jiān)管制度
加強醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管，首先應加強內(nèi)部財務監(jiān)督工作，在新的財務制度下對醫(yī)院財務部門職責給予了明確規(guī)定，同時也對財務部門的監(jiān)督工作提出了新的要求，包括預算、收支、資金控制等方面的監(jiān)管等，在新會計制度下應對醫(yī)院資金的流向有嚴格的控制，對投資范圍也應作出明確規(guī)定，如不能將醫(yī)院資金用于風險投資等，而其對外投資也應僅限于醫(yī)療衛(wèi)生服務部門等。
(二)加強醫(yī)院的財務分析和評價分析
醫(yī)院的財務分析關(guān)系的在醫(yī)院工作的每個人的切身利益，加強對財務人員的定期培訓，確保醫(yī)院財務管理方面工作人員可熟練掌握其本職工作，并嚴格按照正確的專業(yè)和方法進行操作；對財務管理的預算體質(zhì)進行改革，提高預算編制水平，對預算內(nèi)容進行量化、細化，增加財務管理工作的時效性和科學性。在鋅的財務會計制度下，績效考核不再僅僅是醫(yī)院內(nèi)部資金調(diào)節(jié)問題，而其更大的意義是通過績效考核增加員工的積極性和工作效率，以真正提高績效考核的意義；在醫(yī)院各個部位和科室中都應根據(jù)實際情況進行相應目標的制定，因每個部門的性質(zhì)差別很大，因此其績效評價指標也不盡相同，在確定醫(yī)院績效評價考核指標時應充分考慮不同層次和需要和特點，構(gòu)建一個完整的、科學的財務評價體系。
(三)完成績效成本核算監(jiān)督評價體系
績效成本核算監(jiān)督評價體系是對績效成本核算情況的實時監(jiān)控和管理，可采用責任單元劃分的方法，對績效成本核算實施監(jiān)督評價，責任單元是一個相對獨立的個體，但又與主體密不可分，在反饋和溝通交流的過程中對原有的整體運營進行把握，以實施有效監(jiān)督。
四、結(jié)束語
職稱論文答辯是高級職稱評審的一個重要環(huán)節(jié)，大多數(shù)同志都覺得有些緊張，下面介紹以下我的一點體會。
職稱論文答辯是綜合考察申報人水平能力的一種形式。所以答辯成績在其職稱評定中舉足輕重。論文答辯小組一般由三名專家組成，對文章中不清楚、不詳細、不完備、不恰當之處，在答辯會上提出來。一般說，專家所提出的問題，僅涉及該文的學術(shù)范圍或文章所闡述問題之內(nèi)。職稱論文答辯的主要目的，是審查文章的真?zhèn)?、審查寫作者知識掌握的深度，審查文章是否符合體裁格式，以求進一步提高。職稱申請人通過答辯，讓專家進一步了解文章立論的依據(jù)，處理課題的實際能力。所以職稱申請人心理上應把它看作一次鍛煉和提高的難得機會。
通常論文答辯會的程序是這樣的：
1.職稱申請人介紹本人基本情況。
2.職稱答辯小組提問。
3.職稱申請人回答或辯解。
4.評定成績。
了解了答辯程序后，職稱申請人可以根據(jù)自己實際，選取二三個問題，作好答辯的準備工作，內(nèi)容最好爛熟于心中，不看稿紙，語言簡明流暢。
職稱申請人答辯時應注意以下幾點。
1.帶上自己的論文、資料和筆記本。
2.注意開場白、結(jié)束語的禮儀。
3.坦然鎮(zhèn)定，聲音要大而準確，使在場的所有人都能聽到。
4.聽取答辯小組成員的提問，精神要高度集中，同時，將提問的問題記在本上。
5.對提出的問題，要在短時間內(nèi)迅速做出反應，以自信而流暢的語言，肯定的語氣，不慌不忙地回答每個問題。
