時(shí)間：2023-08-30 16:26:43
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案例：
王某與印刷廠簽訂為期一年的勞動(dòng)合同。合同約定：因工負(fù)傷待遇按國(guó)家規(guī)定享受。合同期內(nèi)，王工作時(shí)右手被軋傷。企業(yè)又提出要與王某再簽有關(guān)工傷治療費(fèi)的協(xié)議。具體條款有：企業(yè)一次性支付2000元，以后不再負(fù)擔(dān)其工傷費(fèi)用；即日起與王某解除勞動(dòng)關(guān)系。當(dāng)時(shí)，王某為得2000元而在協(xié)議書(shū)上簽了字。王某住院治療后，費(fèi)用高達(dá)4000多元，無(wú)力承擔(dān)，再找企業(yè)，企業(yè)以有協(xié)議為名不予報(bào)銷(xiāo)。王某遂到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)起訴。仲裁委員會(huì)調(diào)查核實(shí)后作出裁決：雙方簽訂的關(guān)于因工負(fù)傷治療費(fèi)的協(xié)議為無(wú)效協(xié)議。企業(yè)應(yīng)支付王某因工負(fù)傷治療期間的費(fèi)用，繼續(xù)履行勞動(dòng)合同。雙方當(dāng)事人服從裁決。
專(zhuān)家評(píng)析：
《勞動(dòng)法》第十六條明確規(guī)定：“勞動(dòng)合同依法訂立具有法律約束力，當(dāng)事人必須履行勞動(dòng)合同規(guī)定的義務(wù)?！痹诒景钢?，雙方簽訂了一年勞動(dòng)合同，合同中約定工傷待遇按國(guó)家規(guī)定享受?！吨腥A人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》第十二條又規(guī)定：“因工負(fù)傷其全部診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、住院時(shí)的膳費(fèi)與就醫(yī)路費(fèi)均由企業(yè)方面負(fù)擔(dān)，在醫(yī)療期間工資照發(fā)?！睋?jù)此，該企業(yè)應(yīng)支付王某工傷治療的費(fèi)用。
勞動(dòng)法》第十八條明確規(guī)定：違反法律、行政法規(guī)的勞動(dòng)合同，采取欺詐威脅手段訂立的勞動(dòng)合同均為無(wú)效合同；無(wú)效的勞動(dòng)合同，從訂立的時(shí)候起，就沒(méi)有法律約束力。本案中企業(yè)與王某就工傷醫(yī)療費(fèi)所簽的協(xié)議即屬于這一性質(zhì)。因此，仲裁委員會(huì)定其為無(wú)效合同，是完全正確的。
【摘要】膜腔內(nèi)注射是中期妊娠引產(chǎn)最常用的藥物，存在著引產(chǎn)時(shí)間，宮縮發(fā)動(dòng)慢，宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻，不規(guī)律宮縮，宮頸裂傷等問(wèn)題。筆者現(xiàn)將依沙吖啶聯(lián)合米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
【關(guān)鍵詞】米非司酮伍米前列醇依沙吖啶中期妊娠引產(chǎn)療效
【中圖分類(lèi)號(hào)】R719.3【文獻(xiàn)標(biāo)示碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2008)12（B）-0035-01
1資料與方法
1.1臨床資料選擇本站2006年2月～2008年10月因各種原因要求終止妊娠且無(wú)引產(chǎn)禁忌癥的中期妊娠婦女270例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。
1.2藥物依沙吖啶：江蘇天禾制藥廠生產(chǎn)，每支50mg(2ml)。米非司酮上海華聯(lián)制藥公司生產(chǎn)，每片25mg；米索前列醇:上海華聯(lián)制藥公司生產(chǎn)，每片2mg。
1.3方法觀察組，入站后常規(guī)檢查，無(wú)米非司酮及米索前列醇禁忌癥，行羊膜腔穿刺注入依法吖啶100mg，術(shù)畢口服米非司酮100mg,1小時(shí)后給予米索前列醇2mg陰道后窩隆處放置，轉(zhuǎn)入病房，臥床休息。4小時(shí)后無(wú)規(guī)律宮宿給予第二片米索前列醇2mg陰道育隆處用藥，此時(shí)宮頸己軟化；宮口己有所松馳或分泌物增多(松馳程度不同，已有規(guī)律宮宿，宮口開(kāi)大1cm者，無(wú)需再次用藥)。對(duì)照組行常規(guī)腹部消毒，羊膜腔穿刺，注入依法吖啶100mg，轉(zhuǎn)入病房待產(chǎn)。兩組術(shù)后常規(guī)行清宮術(shù)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診。
1.4觀察項(xiàng)目觀察組和對(duì)照組，自羊膜腔用藥后，宮頸評(píng)分、用藥后副反應(yīng)、引產(chǎn)效果、引產(chǎn)時(shí)間、從注入依沙吖啶至胎盤(pán)排出、產(chǎn)后出血量(采用宮積法和稱(chēng)重法，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后2h內(nèi)出血量)胎盤(pán)殘留情況及產(chǎn)后出血時(shí)間。
1.5判定標(biāo)準(zhǔn)①促宮頸成熟效果，自羊膜腔穿刺時(shí)間12小時(shí)后宮頸評(píng)分，較用藥前提高3分為顯效，提高1～2分為有效，評(píng)分無(wú)變化者為無(wú)效。②弓產(chǎn)成功率完全自然排胎為引產(chǎn)成功。
1.6統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1一般情況觀察組135例，年齡25.6±7.05歲，孕周20.8±4.16，胎動(dòng)1.8±1.5次(剖宮產(chǎn)7例)，對(duì)照組135例，年齡25.4±7.24，孕周20.6±4.24周，胎動(dòng)1.9±1.60次(剖宮產(chǎn)史2例)。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2促宮頸成熟效果用藥后距羊膜腔穿刺14小時(shí)或臨產(chǎn)后，宮頸評(píng)分:觀察組顯效129例,占96.5，有效6例,占4.4。無(wú)效0例，總有效率100；對(duì)照組顯效3例，占22.2，有效24例，占17.3，無(wú)效110例，占81.5，總有效率20。兩組比較，顯效率和總有效率，差異有顯著意義(P
2.3用藥副作用觀察組有10例惡心、嘔吐。5例有發(fā)熱(中等度熱，對(duì)照組有8例發(fā)熱)。
2.4引產(chǎn)效果觀察組133例自然排胎，1例因?qū)m縮欠佳行催發(fā)素10U靜脈滴入，誘發(fā)宮縮，引產(chǎn)成功率99.2。對(duì)照組108例自然排胎，26例因?qū)m頸成熟條件差或?qū)m縮欠佳行催產(chǎn)素靜脈滴注，其中10例自然排胎，17例行人工鉗刮術(shù)結(jié)柬分娩，1例因無(wú)任何反應(yīng)(胎心胎動(dòng)正常)改口服米非司酮及配伍米前列醇陰道給藥14小時(shí)胎兒排出，引產(chǎn)成功率80，引產(chǎn)成功率比較差異有顯著性意義(P
2.5引產(chǎn)時(shí)間觀察組為16.24±4.08)h，對(duì)照組為(46.9±4.02)h，兩組比較差異有顯著性意義(P
2.6產(chǎn)后出血時(shí)間觀察組產(chǎn)后2h內(nèi)出血量150m1者為132占98.5，兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。
2.7胎盤(pán)殘留情況觀察組清宮本清出胎盤(pán)、胎膜殘留物26g±8.629g，對(duì)照組509g±9.759g，兩組比較差異有顯著性意義(P
2.8并發(fā)癥觀察135例，其中7例有剖宮產(chǎn)史，無(wú)1例子宮頸裂傷。對(duì)照組135例，其中2例剖宮產(chǎn)史，1例宮頸裂傷，兩組比較差異無(wú)顯著性意義。
3討論
依沙吖啶羊膜腔注射終止中期妊娠引產(chǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用，依沙吖啶作用于胎盤(pán)，引起胎盤(pán)損傷，使蛻膜及滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死，釋放大量磷酸酶，使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，內(nèi)源性前列腺素增高，子宮肌的興奮性增高。胎盤(pán)功能降低，分沁的絨毛促性腺激素，孕酮，雌二醇下降，孕激素下降后，孕酮抑制消失，便子宮收縮，從而使胎兒及胎盤(pán)排出，但由于依沙葉陡引起的宮縮并非自發(fā)的易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，加上中期妊娠宮頸成熟度差，異致產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮劇列痛疼加重，軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率高，并易發(fā)生胎盤(pán)胎膜殘留。在分娩過(guò)程中，宮頸成熟起重要作用，臨床上證明，引產(chǎn)成功與宮頸成熟度密切相關(guān)[1]。米非司酮是作用于受體水平的新型抗孕酮藥物，通過(guò)與孕酮結(jié)合陰斷孕酮的活性，引起蛻摸的釋放，增加子宮平滑肌的興奮性，使子宮對(duì)前列腺素敏感而易誘發(fā)宮縮，作用到子宮頸便其膠原纖維分解加重，促使宮頸軟化與擴(kuò)張，而依沙葉陡與米非司酮共同作用便內(nèi)源性前列腺素分泌進(jìn)一步加強(qiáng)，加上米非司酮的宮頸軟化作用，促使宮頸成熟，使子宮強(qiáng)直性收縮降低。米索前列醇為前列腺素El(PGEl)衍生物，其作用增強(qiáng)子宮平滑肌的張力，收縮子宮是一種有效的宮頸成熟及發(fā)動(dòng)子宮的收縮的引產(chǎn)劑[2]。本文結(jié)果顯示：依沙吖啶和米非司酮及米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用，收于其引產(chǎn)機(jī)制相互補(bǔ)充和完善，可起到協(xié)同作用，整個(gè)過(guò)程循序漸進(jìn)，三種藥物共同作用，使內(nèi)源性前列腺素釋放增多，子宮的興奮性增強(qiáng)，宮頸成熟度增高，使腹痛時(shí)間減少，減少了受術(shù)者的痛苫，觀察中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組分娩時(shí)間較長(zhǎng)，難以估計(jì)分娩時(shí)間，而三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以縮短分娩時(shí)間，安全，便于臨床觀察。綜上所述,三藥物聯(lián)合應(yīng)用，有效的提高引產(chǎn)成功率，加速產(chǎn)程進(jìn)展，是一種安全、有效、痛苦少的引產(chǎn)方法，但須嚴(yán)格掌握藥物禁忌癥和用藥指征，引產(chǎn)過(guò)程中密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及宮縮情況。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 依沙吖啶 米非司酮 中期妊娠引產(chǎn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.104
依沙吖啶經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入用于引產(chǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但存在引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，宮縮強(qiáng)，宮縮不協(xié)調(diào)，宮頸成熟差，產(chǎn)程較長(zhǎng)，宮頸裂傷，引產(chǎn)者痛苦大，胎盤(pán)胎膜殘留等不足。而宮縮及宮頸的成熟是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵。2008年以來(lái)，利用米非司酮促宮頸成熟，增強(qiáng)子宮敏感性，在中期妊娠引產(chǎn)中取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2008年1月～2010年1月收治自愿要求終止妊娠的孕婦300例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各150例。引產(chǎn)者均無(wú)青光眼，哮喘及其他藥物過(guò)敏史，無(wú)其他不良嗜好，無(wú)應(yīng)用藥物的禁忌證。兩組年齡，孕產(chǎn)次數(shù)，孕周，身高及體重均無(wú)明顯差異。
方法：①術(shù)前檢查：患者入院后均常規(guī)查體，查白帶常規(guī)，尿常規(guī)，血常規(guī)，血型，凝血三項(xiàng)，查肝、腎功，心電圖，胸透等無(wú)異常，彩超確定孕周及胎盤(pán)位置、羊水量等，無(wú)產(chǎn)科合并癥。②藥物及用藥方法：米非司酮與依沙吖啶。入院后待各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常后。觀察組：先讓孕婦口服米非司酮150mg(飯前或飯后2小時(shí))，再經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶01。對(duì)照組只經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶01。③觀察指標(biāo)：兩組均記錄用藥后的不良反應(yīng)，詳細(xì)觀察及記錄宮縮情況，破膜時(shí)間，胎兒胎盤(pán)娩出時(shí)間，陰道出血量，發(fā)熱及惡心嘔吐，腹瀉，腹痛等情況。見(jiàn)表1。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)方法采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。
結(jié) 果
兩組引產(chǎn)成功率的比較：觀察組注藥后，48小時(shí)內(nèi)分娩145例，72小時(shí)內(nèi)分娩4例，1例行急診清宮術(shù)；對(duì)照組注藥后48小時(shí)內(nèi)分娩85例，72小時(shí)內(nèi)分娩54例，8例于72小時(shí)后行第2次注射依沙吖啶，3例行急癥清宮術(shù)結(jié)束分娩，觀察組與對(duì)照組引產(chǎn)成功率分別為993%與927%，兩組差異有顯著差性(P＜005)。
兩組引產(chǎn)時(shí)間及引產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量的比較：①觀察組平均引產(chǎn)時(shí)間3016±625小時(shí)和產(chǎn)程568±335小時(shí)均明顯短于對(duì)照組平均引產(chǎn)時(shí)間435±1116小時(shí)和產(chǎn)程1715±368小時(shí)，兩者差異有非常顯著性(P＜001)。②觀察組陰道出血10010±63ml，對(duì)照組12255±647ml，兩者差異有顯著性(P＜005)。
清宮率的比較：觀察組清宮136例，清宮率907%，對(duì)照組清宮140例，清宮率933%，兩組比較差異無(wú)顯著性(P＞005)。
發(fā)熱不良反應(yīng)：觀察組用藥后10例出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，對(duì)照組8例，體溫＞385℃，給予對(duì)癥處理后緩解，兩組比較差異無(wú)顯著性(P＞005)。
討 論
依沙吖啶從50年代開(kāi)始用于中期妊娠引產(chǎn)，成功率＞98%［1］，它屬于吖啶雜環(huán)化合物，是一種殺菌劑，可通過(guò)機(jī)械刺激促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素增生，降低孕酮水平，誘發(fā)子宮平滑肌收縮，使胎盤(pán)胎膜變性壞死，胎盤(pán)功能受損后，血中孕酮雌激素和絨毛膜促進(jìn)腺激素水平下降，破壞了妊娠，維持發(fā)動(dòng)分娩［2］。而依沙吖啶在中孕引產(chǎn)中引起的宮縮不是自發(fā)的，它引起宮體收縮與宮頸擴(kuò)張不同步，中期妊娠后，宮頸管不成熟，容受差，宮頸擴(kuò)張的潛伏期長(zhǎng)，持續(xù)宮縮作用于未成熟的宮頸，子宮出血增多，胎兒及其附屬物可經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排除，造成宮頸撕裂，甚至后穹隆損傷。引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大，因此促宮頸成熟，做好宮頸口擴(kuò)張的準(zhǔn)備是必要的。
米非司酮為受體水平抗孕激素藥，與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體，而達(dá)到拮抗孕酮作用，米非司酮與孕激素受體的親和力是孕激素的2～5倍，對(duì)孕激素起競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，增加了子宮興奮性，且可抑制前列腺脫氫酶的活性，內(nèi)源前列腺素水平升高，促進(jìn)宮頸成熟，抑制子宮頸膠原合成，擴(kuò)張軟化宮頸，并引起子宮節(jié)律性收縮。
在中期妊娠引產(chǎn)中應(yīng)用米非司酮，彌補(bǔ)了依沙吖啶不能自發(fā)地引起宮縮，存在宮縮不協(xié)調(diào)，分娩時(shí)間長(zhǎng)，宮頸成熟差，擴(kuò)張慢，宮頸裂傷胎盤(pán)胎膜殘留等不足，對(duì)中孕引產(chǎn)者給予依沙吖啶和米非司酮聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，提高了引產(chǎn)成功率，縮短了產(chǎn)程，減少了患者痛苦。
通過(guò)以上分析，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)，效果好，患者痛苦小，縮短了產(chǎn)程，縮短了住院天數(shù)，價(jià)廉經(jīng)濟(jì)，方法簡(jiǎn)便，安全可靠，不良反應(yīng)小，值得推廣。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞 米非司酮 依沙吖啶 中期妊娠 引產(chǎn)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.132
依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)由于操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，是目前常用的中期妊娠引產(chǎn)方法之一。但其有引產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，胎盤(pán)壞死殘留［1］等缺點(diǎn)，而且有疼痛加劇、軟產(chǎn)道損傷，引產(chǎn)失敗的可能。本研究采用米非司酮配伍依沙吖啶應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)，取得滿意效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：2010年1月～2011年1月收治中期妊娠引產(chǎn)患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。年齡16～40歲，平均28歲，自愿要求終止妊娠，孕16～26周，平均孕周21周，均為單胎妊娠，無(wú)使用米非司酮、依沙吖啶禁忌證，無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。術(shù)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、白帶常規(guī)、心電圖均無(wú)異常，B超了解胎兒及胎盤(pán)位置。
方法：觀察組采用米非司酮片(25mg/片)150mg頓服，空腹服藥，第2天經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶注射液100mg。對(duì)照組單純?nèi)樗嵋郎尺灌ぷ⑸湟?00mg，經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射。
觀察指標(biāo)：胎兒胎盤(pán)娩出時(shí)間、有無(wú)胎盤(pán)殘留、陰道流血情況及不良反應(yīng)。
結(jié)果
觀察組12～48小時(shí)內(nèi)排出者25例(83%)，48～52小時(shí)內(nèi)排出者5例(17%)，30例常規(guī)清宮，清出殘留物均少于10g。產(chǎn)后出血量為50ml者28例(93%)，50～100ml者2例(7%)。2例口服米非司酮后發(fā)熱不超過(guò)38.3℃，無(wú)特殊處理。對(duì)照組12～48小時(shí)內(nèi)排出者12例(40%)，48～52小時(shí)內(nèi)排出者18例(60%)，30例常規(guī)清宮，清出殘留物均為15～20g。產(chǎn)后出血量為50ml者10例(30%)，50～100ml者20例(70%)。
討論
中期妊娠引產(chǎn)指由于某種原因妊娠12～24周要求終止妊娠而采取的方法。中期妊娠由于子宮及胎兒較大，胎盤(pán)骨骼已形成比早期人工流產(chǎn)要困難得多，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥多［2］。乳酸依沙吖啶是消毒劑，能刺激子宮肌肉收縮，使子宮緊張度增加，對(duì)子宮有明顯興奮作用［3］，但對(duì)宮頸管的軟化作用較弱。乳酸依沙吖啶的毒性作用于胎兒，使引產(chǎn)的胎兒大部分死亡，引起流產(chǎn)。但由于中期妊娠宮頸成熟度差，宮頸擴(kuò)張速度緩慢，使宮縮作用與宮口擴(kuò)張互不協(xié)調(diào)，致產(chǎn)程延長(zhǎng)。另一方面，強(qiáng)烈的宮縮迫使胎兒及其附屬物從未充分軟化擴(kuò)張的宮頸或從子宮后穹隆排出，易造成宮頸裂傷或子宮穹隆裂傷，增加產(chǎn)后出血量等風(fēng)險(xiǎn)。所以，在依沙吖啶引產(chǎn)時(shí)使用促宮頸成熟、軟化藥可避免上述情況的發(fā)生。
米非司酮是一種受體水平孕激素拮抗劑，且口服吸收迅速，通過(guò)與孕酮受體結(jié)合而起到阻斷孕酮的作用，引起蛻膜和絨毛變形，從子宮壁分離導(dǎo)致出血及體內(nèi)HCG水平下降，提高子宮肌層活性促進(jìn)宮縮，使宮頸膠原纖維分解，張力下降，促進(jìn)宮頸成熟，軟化和擴(kuò)張，使內(nèi)源性前列腺素被釋放，前列腺素在促宮頸成熟中起主要作用。乳酸依沙吖啶能使子宮收縮頻率、幅度及張力增加。服用米非司酮后血清雌二醇明顯升高，孕酮顯降低，雌孕激素比例增加均使子宮肌肉興奮，子宮陣縮。二者聯(lián)合使用能有效促進(jìn)宮頸成熟，提早宮縮發(fā)動(dòng)，縮短產(chǎn)程，減少了宮縮乏力與宮頸裂傷的發(fā)生，減少產(chǎn)后出血量。另一方面，米非司酮可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜變性壞死，促使蛻膜及絨毛組織大片及完整排出［4］，減少了產(chǎn)后出血量，降低了清宮率。因此米非司酮配伍依沙吖啶彌補(bǔ)了單純依沙吖啶引產(chǎn)的不足，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)中期妊娠引產(chǎn)療效好，并發(fā)癥少，較為安全，是一種值得臨床推廣的中期妊娠引產(chǎn)方法。
參考文獻(xiàn)
1 陳孝治,肖平田,王鐘林.新編實(shí)用藥物手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1997:447.
2 陳冬梅.米非司酮配伍米索前列醇在中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.貴州醫(yī)藥,2003,4(27):367.
[關(guān)鍵詞]喘息性肺炎：布地奈德；異丙托溴胺；沙丁胺醇；氧氣霧化；效果
[中圖分類(lèi)號(hào)]R
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）-0004-02
喘息性肺炎是小兒常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，嬰幼兒是多發(fā)群體，并以2歲以下的小兒最為常見(jiàn)。根據(jù)相關(guān)研究，小兒喘息性肺炎多為病毒發(fā)感染引起，發(fā)病急驟且病情變化快，易反復(fù)發(fā)作，冬春季節(jié)交替時(shí)期的發(fā)病率最高?；純号R床癥狀主要有鼻翼煽動(dòng)、氣促、咳嗽（陣發(fā)性）、憋喘、肺部濕羅音、哮鳴音等，若治療不徹底出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或治療效果不佳，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的身體健康，并可能造成患兒器官功能衰竭或低氧血癥，而反復(fù)治療也會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上多采取藥物治療的方式治療小兒喘息性肺炎，但不同藥物的治療效果也有所差異翻。為探究治療小兒喘息性肺炎的有效方法，該院整群選取2012年6月-2013年6月收治的88例喘息性肺炎患兒為研究對(duì)象，采用多藥聯(lián)合氧氣霧化治療的方式治療小兒喘息性肺炎取得了較為滿意的臨床效果。通過(guò)以下研究成果以期能為臨床更好地選擇治療方法提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2012年6月-2013年6月該院收治的88例喘息性肺炎患兒作為研究對(duì)象，入選患兒均符合臨床對(duì)喘息性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，患兒均存在肺部濕羅音和哮鳴音等，觀察患兒臨床體征，均存在喘息、陣發(fā)性咳嗽、心率快、氣促等癥狀。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組44例，20例男患兒、24例女患兒：年齡3個(gè)月～3歲，平均年齡（1.57+0.47）歲；病程1～10d，平均病程（2.68+1.24）d。對(duì)照組44例，21例男患兒、23例女患兒：年齡2個(gè)月～3歲，平均年齡（1.62+0.32）歲；病程1～11d，平均病程（2.70+1.12）d。兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組先給予該組患兒常規(guī)綜合治療，包括抗感染治療、抗炎治療等。在此基礎(chǔ)上再應(yīng)用布地奈德氧氣霧化治療。其中，布地奈德（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030987）0.5mg/d，2次/d，15min/次。設(shè)置氧氣流量為4L/min，連續(xù)治療1周。
1.2.2 觀察組與對(duì)照組一樣，先給予患兒綜合治療，并在布地奈德的基礎(chǔ)上再加入異丙托溴胺+沙丁胺醇兩種藥物聯(lián)合氧氣霧化治療。其中，布地奈德用量用法與對(duì)照組相同，異丙托溴胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021802）0.15mg/d，沙丁胺醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H37020545）2.00mg/d，同樣2次/d，20 min/次，設(shè)置氧氣流量為6L/min，連續(xù)治療1周。
1.3 觀察指標(biāo)
治療后，對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)定，比較總有效率。另外，記錄兩組主要臨床癥狀的消失時(shí)間，包括肺部濕羅音、咳嗽、肺部哮鳴音消失時(shí)間以及住院時(shí)長(zhǎng)。
1.4 療效評(píng)定
顯效：治療后患兒的臨床癥狀，如咳嗽、肺部濕羅音和哮鳴音等基本消失，或有明顯改善。
有效：治療后患兒的臨床癥狀有一定改善，如咳嗽癥狀減輕，肺部濕羅音和哮鳴音減少。
無(wú)效：治療后患兒的臨床癥狀未見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)。
總有效率=（顯效+有效）/總數(shù)xl00%。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0軟件，用（x+s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用X2檢驗(yàn)，用P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較
觀察組的治療總有效率為93.18%，對(duì)照組為77.27%.觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患兒主要臨床癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)比較
通過(guò)對(duì)兩組患兒主要臨床癥狀的觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組的肺部濕羅音、咳嗽、肺部哮鳴音消失時(shí)間均短于對(duì)照組。另外，比較兩組患兒的住院時(shí)長(zhǎng)，觀察組也短于對(duì)照組，且兩組以上指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
小兒喘息性肺炎主要是由支氣管或氣管病毒感染引起，受到病毒感染后還會(huì)誘發(fā)平滑肌痙攣、氣管炎癥等，易使氣管發(fā)生阻塞，導(dǎo)致臟器功能和氣管微循環(huán)障礙等，繼而可引起患兒呼吸困難、氣喘、咳嗽等。近年來(lái)，小兒喘息性肺炎的患病數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，并引起了臨床的廣泛關(guān)注。對(duì)于小兒喘息性肺炎的治療，比較常見(jiàn)的方法有抗炎治療、抗病原治療、抗細(xì)菌治療等。但這些基礎(chǔ)性的治療只能在一定程度上緩解患兒的臨床癥狀，臨床治療效果并不理想。傳統(tǒng)止喘氧氣霧化療法通常只選擇一種藥物治療，最為常用的是布地奈德。布地奈德屬于一種可吸入型的糖皮質(zhì)激素，該藥物主要通過(guò)藥物選擇性機(jī)制達(dá)到改善患兒癥狀的目的，其在抗炎方面具有良好效果，對(duì)改善呼吸道粘液多、水腫、炎癥等具有一定療效，因而成為治療小兒喘息性肺炎應(yīng)用較廣的藥物之一。但單獨(dú)使用布地奈德氧氣霧化吸入療法整體效果有限，尋找到一種更為有效的治療方法成為臨床研究的重點(diǎn)。
異丙托溴胺是一種抗膽堿類(lèi)藥物，主要作用于較大氣道中的膽堿能M受體，對(duì)支氣管平滑肌有比較高的選擇性，還能起到松弛平滑肌的作用。而沙丁胺醇則屬于β2受體選擇性激動(dòng)劑的一種。與異丙托溴胺作用部位不同，該藥物主要是對(duì)小氣道的β2腎上腺素受體發(fā)揮作用。此外，與異丙托溴胺相比，沙丁胺醇在抑制炎性介質(zhì)釋放、加快纖毛運(yùn)動(dòng)、保持呼吸道通暢、緩解呼吸道平滑肌痙攣等方面的作用效果更為突出，且起效更快。而三藥聯(lián)合氧氣霧化吸入治療，藥物之間的作用部位能起到互補(bǔ)的作用，因而協(xié)同效果顯著。
【關(guān)鍵詞】沙丁胺醇 異丙托溴銨 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病率和死亡率高。在世界上，慢性阻塞性肺疾病的死亡率居所有死因的第四位，且有逐年增加之勢(shì)[1]。有研究顯示，至2020年，慢性阻塞性肺疾病將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[2]。隨著慢性阻塞性肺疾病病情的發(fā)展，在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到喘息能平，嚴(yán)重影響了人們的健康和生命安全。因此，為了改善慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能，提高動(dòng)脈血氧飽和度，延緩病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量。我院于2009年3月至2010年9月對(duì)126例慢性阻塞性肺疾病患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行沙丁胺醇、異丙托溴銨空氣壓縮霧化吸入輔助治療，取得良好效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
2009年3月—2010年9月本院收治的慢性阻塞性肺疾病患者226例，所有COPD患者診斷符合COPD全球創(chuàng)議（GOLD）[3]的標(biāo)準(zhǔn)。慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均排除心腦等疾病。隨機(jī)將患者分為治療組126例和對(duì)照組100例。對(duì)照組：男73例，女27例，年齡71-94歲，平均(79.0±4.20)歲；治療組：男96例，女30例，年齡73-92歲，平均（80.0±2.6歲）；兩組患者一般資料比較，均p>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2方法
對(duì)照組 對(duì)照組給予抗感染、吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜平喘、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療5天，并每天監(jiān)測(cè)患者咳嗽、氣喘、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等情況。
治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予沙丁胺醇、異丙托溴銨空氣壓縮霧化吸入。幫助病人取舒適的，先深呼吸10余次，用沙丁胺醇1ml、異丙托溴銨250ug、生理鹽水3ml進(jìn)行空氣壓縮霧化吸入，指導(dǎo)病人用嘴含住噴口，盡力吸氣，然后用鼻緩慢呼氣，霧化后要漱口，并囑病人深呼吸10余次，體質(zhì)虛弱病人給予協(xié)助翻身、拍背?？諝鈮嚎s霧化吸入每天兩次，每次15-20分鐘，連用5天。
1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
顯效：治療5天內(nèi)咳嗽減輕，氣喘及肺部哮鳴音消失；有效：治療5天內(nèi)咳嗽、氣喘減輕，肺部哮鳴音減少；無(wú)效：治療5天癥狀、體征無(wú)變化。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Ⅹ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P
1.5 結(jié)果 兩組患者治療效果比較見(jiàn)表1。
表1 兩組患者治療效果比較（例）
由表1可見(jiàn)，兩組患者治療有效率比較，x2=8.8825， p
2 討論
2.1沙丁胺醇、異丙托溴銨聯(lián)用增加療效。沙丁胺醇為β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用為舒張呼吸道平滑股。異丙托溴銨是一種具有抗膽堿能特性的四價(jià)銨化合物，可阻止乙酰膽堿和支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體相互作用引起的細(xì)胞內(nèi)一磷酸環(huán)鳥(niǎo)苷酸的增高。吸入異丙托溴銨后，作用只限于肺部而擴(kuò)張支氣管，它不作用于全身。沙丁胺醇、異丙托溴銨聯(lián)用醇疊加作用于肺部的毒蕈堿和β2腎上腺素能受體而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張作用，療效優(yōu)于單一給藥。
2.2空氣壓縮霧化吸入可提高慢性阻塞性肺疾病患者治療的依從性。
由于慢性阻塞性肺疾病常反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期通過(guò)口服、靜脈用藥，造成對(duì)藥物不敏感，全身副作用大，患者往往難以接受，難于堅(jiān)持治療。空氣壓縮霧化吸入是利用空氣壓縮作動(dòng)力進(jìn)行氣霧霧化吸入，因霧化顆粒直徑小、吸入時(shí)間短，藥物可直接到達(dá)患病部位呼吸道和肺部，因此比口服起效快，而且更為有效。操作簡(jiǎn)便，同時(shí)由于藥物用量小，僅為其他給藥途徑的1/10左右，明顯減少了藥物的毒副作用，故可大大提高用藥安全性。提高慢性阻塞性肺疾病患者治療的依從性。
2.3空氣壓縮霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨減少交叉感染機(jī)會(huì)。
空氣壓縮霧化吸入是一次性霧化器連接空氣壓縮機(jī)就可以操作。一次性霧化器是一人一用，無(wú)重復(fù)使用，避免交叉感染。減少消毒工作，明顯減少護(hù)士工作量。
3 小結(jié)
經(jīng)臨床實(shí)踐表明，空氣壓縮霧化吸入沙丁胺醇、異丙托溴銨輔助治療慢性阻塞性肺疾病可以減輕患者咳嗽、咳痰、氣喘、提高血氧飽和度，延緩病情發(fā)展具有明顯的療效，該治療方法可減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可減少護(hù)士的工作量，值得推廣應(yīng)用。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M](第4版).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:45-46.
【關(guān)鍵詞】肱骨髁間骨折 手術(shù) 療效 影響因素
肱骨髁間骨折是指發(fā)生在肘關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，臨床上一般采取手術(shù)手段對(duì)其進(jìn)行治療，由于肘關(guān)節(jié)部位解剖結(jié)果復(fù)雜，內(nèi)固定方式也多種多樣，所以術(shù)后療效存在較多影響因素。本文對(duì)自2006年3月至2010年12月間在我院接受治療的44位肱骨髁間骨折病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在分析探討影響肱骨踝間骨折術(shù)后療效的因素，提高術(shù)后療效。
1 材料與方法
1.1一般資料
2006年3月至2010年12月間44位肱骨髁間骨折病人在我院接受治療，其中男27例，女17例，年齡最大者74歲，年齡最小者18歲。骨折后24h內(nèi)即接受治療的病人25例，24h后接受治療的病人19例，其中41例閉合性骨折，3例開(kāi)放性損傷。結(jié)合拉力螺釘組或解剖鎖定鋼板內(nèi)固定33例，克氏針固定組11例。病人骨折按Riseborough標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：I型骨折病人7例，II型骨折病人10例，III型骨折病人13例，IV型骨折病人14例。
1.2治療方法
所有病人手術(shù)前均接受常規(guī)攝片，為深層了解骨折程度及移位情況，部分患者做了CT掃描。術(shù)前備解剖鈦板、備克氏針或拉力螺釘及重建鋼板，術(shù)前對(duì)病人實(shí)施全身麻醉或臂叢麻醉，對(duì)那些受傷部位腫脹明顯或合并張力水泡、重要臟器器官受損較嚴(yán)重被人推遲手術(shù)，予以調(diào)整后再進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于那些受傷部位腫脹不明顯、主要臟器功能相對(duì)正常的病人采取急診手術(shù)。手術(shù)時(shí)采用肱三頭肌舌狀瓣入路的病人17例，采用尺骨鷹嘴截骨入路的病人17例、肱三頭肌腱兩側(cè)入路10例，直視下復(fù)位肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，保持關(guān)節(jié)面平整及肱骨滑車(chē)的寬度，使用鎖定解剖鈦板固定或克氏針固定，另有一部分患者采用張力帶或結(jié)合螺釘固定，另外對(duì)病人輔以石膏托外固定。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人傷口進(jìn)行換藥時(shí)適度活動(dòng)病人的肘關(guān)節(jié)。大部分病人在接受手術(shù)后4周內(nèi)去除外固定，有少部分內(nèi)固定不牢固的病人在延長(zhǎng)一段時(shí)間后去除外固定。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
利用統(tǒng)計(jì)軟件開(kāi)展單因素篩選，并對(duì)篩選結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1手術(shù)治療效果 所有病人經(jīng)手術(shù)治療骨折均愈合。采用Cassebaum標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)后病人肘關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)：優(yōu)15例，伸肘15°，屈肘130°；良17例，伸肘30°，屈肘>120°；可10例，伸肘40°，屈肘90°～120°；差2例，伸肘40°，屈肘
鎖定解剖鈦板固定組極少數(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)的輕度關(guān)節(jié)疼痛?？耸厢樈M病人中有1例出現(xiàn)不同時(shí)期內(nèi)固定尾段皮膚磨擦破潰或內(nèi)固定克氏針退針，克氏針折斷1例，未見(jiàn)骨折不愈合和切口感染患者。病人術(shù)后骨折均愈合且未出現(xiàn)切口感染病人。44例病人中，尺骨鷹嘴截骨入路優(yōu)良率81.2%，肱三頭肌舌狀瓣入路優(yōu)良率83.1%、肱三頭肌腱兩側(cè)入路優(yōu)良率87.4%。年齡在18至40歲間病人的優(yōu)良率為74.2%，年齡在41至74歲之間病人的優(yōu)良率為71%。病人術(shù)后4周內(nèi)開(kāi)始功能鍛煉的優(yōu)良率為90.2%，病人術(shù)后4周后開(kāi)始功能鍛煉的優(yōu)良率為64.5%。有1位病人術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵直、肌萎縮或骨質(zhì)疏松癥狀。
2.2影響術(shù)后療效的因素利用統(tǒng)計(jì)軟件開(kāi)展單因素篩選，并對(duì)篩選結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行分析。選取的可能影響術(shù)后療效的影響因素有手術(shù)時(shí)間、病人年齡、手術(shù)內(nèi)固定方式、手術(shù)入路、術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間以及骨折復(fù)位質(zhì)量等。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，肱骨髁間骨折術(shù)后療效的主要影響因素為病人接受手術(shù)的方式、骨折的復(fù)位質(zhì)量以及病人手術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間。
3 討論
3.1固定方式 肱骨髁間骨折常用的固定方式有克氏針、張力帶、加壓螺釘以及鎖定解剖鈦板固定。克氏針固定存在操作簡(jiǎn)單，便于較小骨塊的固定，術(shù)中不需要較大范圍的暴露，出血少，創(chuàng)傷較小，利于愈合。但由于其內(nèi)固定材料相對(duì)比較薄弱，術(shù)后常需輔以一定時(shí)期的外固定，較長(zhǎng)時(shí)間固定勢(shì)必導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直等相關(guān)并發(fā)癥。鎖定解剖鈦板固定的優(yōu)點(diǎn)有1）接骨板近端帶有縫合孔，可以在肱骨近端結(jié)節(jié)的肌腱部位使用縫合線進(jìn)行縫合。2）接骨板平整貼切肱骨近端解剖形狀，無(wú)需對(duì)接骨板進(jìn)行精確的預(yù)彎;不要求太敷貼，骨外膜損傷小，可最大程度保證肱骨部位的血液循環(huán)。3）鎖定成角穩(wěn)定性，鈦板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋形成整體，防止螺釘松動(dòng)退出，近端鎖定螺釘在肱骨頭的三維分布，可牢固固定。沒(méi)有動(dòng)力加壓鋼板出現(xiàn)的螺釘在鋼板孔中擺動(dòng)的現(xiàn)象，避免螺絲釘?shù)乃蓜?dòng)，具有更好的錨合力和抗拉力，允許早期的功能恢復(fù)性訓(xùn)練。4）鈦比較穩(wěn)定，不需手術(shù)取出。避免二次手術(shù)的痛苦。正是基于鎖定解剖鈦板固定有諸多優(yōu)點(diǎn)，因此在病人病情及其他條件允許的情況下，我們更多的建議病人采取該種固定方式。
3.2骨折復(fù)位質(zhì)量影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能 本組中，骨折復(fù)位的質(zhì)量影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能顯而易見(jiàn)?；?chē)?yán)β葆斒褂脩?yīng)保證滑車(chē)的寬度，內(nèi)固定的螺釘長(zhǎng)度合適；尺骨鷹嘴截骨入路應(yīng)保證截骨后關(guān)節(jié)面的平整或關(guān)節(jié)外截骨。
3.3早期合理功能鍛煉在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中意義 內(nèi)固定材料的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，使早期進(jìn)行功能鍛煉成為可能；但由于該類(lèi)骨折多為粉碎性，尤其部分患者缺少有效的牢固固定方式，老年患者又伴有骨質(zhì)疏松必然導(dǎo)致石膏固定時(shí)間延長(zhǎng)，本組資料表明4周內(nèi)與4周后組優(yōu)良率分別為90.2%%和64.5%，前者明顯優(yōu)于后者，這充分說(shuō)明早期功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要的作用。
4 結(jié)語(yǔ)
醫(yī)生在對(duì)肱骨髁間骨折病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的損傷情況及骨折特點(diǎn)有針對(duì)新地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與入路。為了使手術(shù)取得最佳療效，醫(yī)生通過(guò)有效控制病人接受手術(shù)的方式、骨折的復(fù)位質(zhì)量以及病人手術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)。此外在對(duì)骨折部位固定時(shí)，應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型進(jìn)行選材。筆者針在本文中對(duì)肱骨髁間骨折術(shù)后療效影響因素的臨床分析，旨在分析探討影響肱骨踝間骨折術(shù)后療效的因素，提高術(shù)后療效，為今后此類(lèi)病人的治療提供參考。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 孫和炎，卜海富，張復(fù)文，周健.股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后骨不連原因分析及處理[J]臨床骨科雜志，2007，(03) .
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