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序論：在您撰寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)研究時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信用評價 特殊性
基金項(xiàng)目：浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2007azha-keb333）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家實(shí)行一定福利政策的公益性事業(yè)單位。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理兼具商業(yè)、工業(yè)、服務(wù)業(yè)的一般特性?，F(xiàn)有的企業(yè)信用評價體系對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評價并不適用，目前我國已建立的一些分行業(yè)信用評價體系細(xì)分也尚不完整、不徹底，建立健全、有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價體系已逐步成為擺在人們面前的一個急需解決的重要事項(xiàng)。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定更有針對性、切實(shí)可行的信用評價體系。
一、行業(yè)性質(zhì)的特殊性
（一）在注重當(dāng)前利益的同時，更注重長遠(yuǎn)的發(fā)展前途與潛質(zhì)
當(dāng)前，老百姓對醫(yī)療質(zhì)量要求日益增強(qiáng)，多種所有制和多種經(jīng)營方式并存的醫(yī)療服務(wù)供給體系已初步建立，“藥品零差價”、藥品的統(tǒng)一招標(biāo)采購已逐步開展。以上各項(xiàng)因素影響的都不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前的現(xiàn)狀，它們對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有著深遠(yuǎn)的影響，都同樣要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能僅僅考慮當(dāng)前利益，而必需用戰(zhàn)略的眼光去考慮自身的長遠(yuǎn)發(fā)展。
（二）在解決當(dāng)前急救工作的同時，更注重人類康健的深遠(yuǎn)探索
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對科學(xué)的探索是無止境的，不能滿足于現(xiàn)有的醫(yī)療水平而停滯不前。醫(yī)院面對新的市場競爭形勢，要在激烈的競爭中求生存，謀發(fā)展，很大程度上取決與是否有較高的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的“科教興院”是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確的戰(zhàn)略選擇，緊緊抓住醫(yī)療科研這個環(huán)節(jié)，勢必帶動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展以及人民醫(yī)療水平享受程度的提高。
（三）在注重數(shù)量上的覆蓋面的同時，更注重醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命，也是與廣大患者生命息息相關(guān)的關(guān)鍵因素。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需始終如一的致力于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)，把重視醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療質(zhì)量作為全院工作人員的思想導(dǎo)向和自覺行為。
（四）在注重經(jīng)濟(jì)效益的同時，更注重社會效益
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)是帶有一定福利性質(zhì)的公益事業(yè)，擔(dān)負(fù)著治病救人、維護(hù)人民健康的重要責(zé)任，與群眾的利益密切相關(guān)，它直接關(guān)系著國民健康、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全局。
（五）在發(fā)揮兩個基本點(diǎn)效益的同時，也注重內(nèi)部的經(jīng)營管理。
近年來，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的不斷前進(jìn)、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的不斷深化，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的市場化趨勢將更明顯，特別是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭機(jī)制進(jìn)一步加強(qiáng)，零距離的競爭將使我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)生巨大變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化下的醫(yī)療市場競爭，把握好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位和發(fā)展方向，就必需引進(jìn)內(nèi)部經(jīng)營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效益。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會計(jì)核算基礎(chǔ)、會計(jì)要素、會計(jì)等式、內(nèi)容及方法均不同于一般企業(yè)單位
2010年12月，國家財政部、衛(wèi)生部《醫(yī)院財務(wù)制度》與《醫(yī)院會計(jì)制度》，明確規(guī)定：“《醫(yī)院財務(wù)制度》適用于中華人民共和國境內(nèi)各級各類獨(dú)立核算的公立醫(yī)院”，“會計(jì)要素為資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入和費(fèi)用；會計(jì)平衡公式是“資產(chǎn)=負(fù)債+凈資產(chǎn)”，這些方面均與企業(yè)的核算方式存在較大差異。
二、信用評價的特殊性
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)性質(zhì)決定著其有著與其他行業(yè)完全不同的專業(yè)特色，也要求建立一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價，以充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價體系的特殊性。針對上述提到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)特殊性，本文探尋出醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價的特殊要求。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研成果的兩個效益以及新技術(shù)、新方法投入產(chǎn)出的效益評價
醫(yī)院科研項(xiàng)目的研究是高風(fēng)險的，一個成果往往是多個領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論和數(shù)項(xiàng)技術(shù)的綜合體，需要大量的研究投入。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研更應(yīng)注重使用技術(shù)的研究與應(yīng)用，如科研成果無法運(yùn)用到臨床實(shí)際，那么前期的大量投入換回來的只能是一張鑒定證書，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身來說，這將面臨著很大的
資風(fēng)險。因此，有必要對科研項(xiàng)目的成本效益風(fēng)險進(jìn)行評估。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源投資效益的評價
由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)技術(shù)含量較高，許多診療活動必需借助于一定的醫(yī)療設(shè)備才能完成，而目前，一方面衛(wèi)生資源極度缺乏，另一方面衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象又很明顯。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全風(fēng)險的評價
隨著老百姓對醫(yī)療質(zhì)量要求的日益增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療活動風(fēng)險日益提高，一例醫(yī)療糾紛往往給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失與聲譽(yù)等無形資產(chǎn)的損耗，某種程度上甚至?xí)峡逡患乙?guī)模本身并不算大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療安全問題直接關(guān)系著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存，有必要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療活動安全進(jìn)行風(fēng)險評價。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮社會效益、體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性方面的評價
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理應(yīng)具有雙重效益：一是在社會保障體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公益性醫(yī)療福利保障體系的載體，具有社會屬性。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源消耗，需要獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和用于擴(kuò)大再生產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)收益，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益。
（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，更應(yīng)注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)營方式與成果方面的評價
隨著民營醫(yī)院的發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中引進(jìn)了有效的競爭機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)這一競爭，并在競爭中占有一席之地，就必需引進(jìn)企業(yè)的內(nèi)部經(jīng)營管理理念與模式，用新型的管理方式來提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效益。對內(nèi)部管理也必需進(jìn)行制度化管理、戰(zhàn)略性策劃、改革化發(fā)展。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會計(jì)核算的特點(diǎn)設(shè)計(jì)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色的指標(biāo)進(jìn)行評價
應(yīng)取消企業(yè)特有的資產(chǎn)報酬率、利息保障倍數(shù)等評價指標(biāo)，配以與《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計(jì)制度》相配套的、適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評價指標(biāo)，主要包括預(yù)算執(zhí)行率、財政專項(xiàng)撥款執(zhí)行率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、均次費(fèi)用、百元收入藥品衛(wèi)生材料消耗、人員經(jīng)費(fèi)支出比率、藥品比例等指標(biāo)。當(dāng)然如資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)、存貨周轉(zhuǎn)率、總資產(chǎn)增長率等通用指標(biāo)可繼續(xù)沿用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)的特殊性使其有著與其他行業(yè)完全不同的專業(yè)特色，它迫切地需要有一套適時適用的信用評價體系來對它有一個公正合理的信用評價。因此，必需根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)，量身定做一套適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用評價體系[4]。只有這樣，才能科學(xué)地評價相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用狀況。
參考文獻(xiàn)：
[1]李樂波，尉曉紅，朱暉.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價體系建立的必要性研究. 現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息[j]，2009，（6）：140
[2]李樂波，馬雅琴，朱暉等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價體系存在的不足與改進(jìn).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究[j]，2010，274（5）：45-46
（南京航空航天大學(xué)材料科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，江蘇南京，210016）
[摘要] 以南京航空航天大學(xué)材料科學(xué)與技術(shù)學(xué)院為例，依據(jù)創(chuàng)業(yè)教育的體系內(nèi)容及基本要求，針對目前高校大學(xué)生創(chuàng)業(yè)教育中存在的實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱問題，提出了通過政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合，共同構(gòu)建創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地模式，并對建立該模式的意義、所具有的優(yōu)勢，以及實(shí)施方式進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析。政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合構(gòu)建的創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地模式已在實(shí)際運(yùn)行中得到了檢驗(yàn)，取得了較好的實(shí)施效果，期待今后進(jìn)一步完善，并逐漸加以推廣應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞] 大學(xué)生；創(chuàng)業(yè)教育；政產(chǎn)學(xué)研模式；實(shí)踐基地
[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-893X(2015)04?0099?03
創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和創(chuàng)新精神、創(chuàng)業(yè)意識和創(chuàng)業(yè)技能為基本內(nèi)容，注重實(shí)踐，其目標(biāo)是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)型人才，在本質(zhì)上仍屬于素質(zhì)教育范疇。所謂創(chuàng)業(yè)，是指創(chuàng)建某一個經(jīng)濟(jì)組織并對其進(jìn)行科學(xué)管理，以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)業(yè)者個人的發(fā)展目標(biāo)。一個成功的創(chuàng)業(yè)者所具有的品質(zhì)和特性，是在創(chuàng)業(yè)實(shí)踐中培養(yǎng)出來的，包括其思維方法、知識和經(jīng)驗(yàn)、智慧和技能、品格和膽識等?！皠?chuàng)業(yè)教育”(enterprise education)，從廣義上說，其目的是為了培養(yǎng)具有開拓性的個人。創(chuàng)業(yè)教育注重培養(yǎng)個人的首創(chuàng)和冒險精神、創(chuàng)業(yè)和獨(dú)立工作的能力，包括技術(shù)、社交和管理技能等[1,2]。創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)是當(dāng)代大學(xué)生成長成才的重要途徑。大學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)和掌握扎實(shí)的專業(yè)理論知識，還要具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)業(yè)意識，勇于實(shí)踐，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)中不斷成長。
目前的情況是，一方面大學(xué)生有創(chuàng)業(yè)熱情，另一方面由于自身的經(jīng)驗(yàn)欠缺、實(shí)踐能力不足等原因，導(dǎo)致創(chuàng)業(yè)的成功率偏低。這是由于大學(xué)生基本生活在相對簡單封閉的校園環(huán)境，長期接受應(yīng)試教育，雖然在某些技術(shù)專長上可能占有優(yōu)勢，但由于對社會缺乏深度了解，不熟悉經(jīng)營的“游戲規(guī)則”，在企業(yè)運(yùn)營、組織協(xié)調(diào)和風(fēng)險意識等方面的能力還不夠強(qiáng)，經(jīng)常由于事先估計(jì)不足而導(dǎo)致整個創(chuàng)業(yè)計(jì)劃失敗。因此，大學(xué)生在創(chuàng)業(yè)前應(yīng)積極參加創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練、積累創(chuàng)業(yè)知識，去企業(yè)實(shí)習(xí)(實(shí)踐)積累相關(guān)管理和營銷經(jīng)驗(yàn)，以提高創(chuàng)業(yè)成功率。
高等學(xué)校作為創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)型人才培養(yǎng)的重要陣地，應(yīng)將人才培養(yǎng)、科學(xué)研究和社會服務(wù)三者緊密結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)從注重知識傳授向更加重視素質(zhì)和能力培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變，使學(xué)生的“知識、素質(zhì)、能力”協(xié)調(diào)發(fā)展。通過深入開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，培養(yǎng)大學(xué)生樹立創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識，掌握基本創(chuàng)業(yè)技能，提升創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力[3]。在目前及今后一段時期，如何有效開展大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，是各級教育主管部門和高等院校面臨的重要課題之一。
一、目前創(chuàng)業(yè)教育模式及創(chuàng)業(yè)教育中存在的問題
與單純的知識和技能教育有所不同，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的思想和理念是，以培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新精神、創(chuàng)業(yè)意識和創(chuàng)業(yè)能力等為目的[2]，它更加注重對大學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的提升，尤其是對創(chuàng)新性意識和創(chuàng)造性觀念的培養(yǎng)。近年來國內(nèi)許多高校為促進(jìn)大學(xué)生創(chuàng)業(yè)進(jìn)行了積極有益的探索，取得了一定效果。但由于受整個社會環(huán)境的影響，以及各種主觀和客觀因素的制約，使得大學(xué)生創(chuàng)業(yè)的整體效果并不令人滿意。這是由于大學(xué)生在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)過程中面臨著較多的知識和經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)與資金等方面的問題；此外，高校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的學(xué)科體系和課程設(shè)置、師資隊(duì)伍建設(shè)、實(shí)踐環(huán)節(jié)等許多方面還有待進(jìn)一步加強(qiáng)[4]。相關(guān)外部條件的缺乏和自身?xiàng)l件的限制，直接影響到大學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力與水平，使大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)面臨許多困難和挑戰(zhàn)。
現(xiàn)階段，國內(nèi)高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育存在的主要問題是，沒有將創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育有機(jī)融合于學(xué)校的整個教學(xué)體系中，導(dǎo)致創(chuàng)業(yè)教育與專業(yè)教育分離[5]。此外，國內(nèi)創(chuàng)業(yè)教育目標(biāo)設(shè)定的功利性、對創(chuàng)業(yè)教育理解的片面性、創(chuàng)業(yè)教育支撐體系的局限性以及創(chuàng)業(yè)教育課程體系的單一性，都難以適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展對創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)型人才培養(yǎng)的目標(biāo)要求[1]。因此，高校必須在創(chuàng)業(yè)課程設(shè)置與創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)等方面做進(jìn)一步努力，完善創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育體系，探索大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的方式和途徑，通過積極引導(dǎo)，提升大學(xué)生的創(chuàng)新能力與創(chuàng)業(yè)知識水平。大學(xué)生應(yīng)在認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)知識基礎(chǔ)上，通過參加各種實(shí)習(xí)實(shí)踐，積累寶貴的創(chuàng)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善和提升創(chuàng)業(yè)技能。各高校通過不斷探索創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐，目前已形成了三種比較典型的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育模式：學(xué)科導(dǎo)向型模式、實(shí)踐導(dǎo)向型模式和綜合型模式[4]。
與創(chuàng)業(yè)教育的理論知識學(xué)習(xí)相比，創(chuàng)業(yè)教育的實(shí)踐環(huán)節(jié)顯得更為重要，這就需要有適合大學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐的載體。在工業(yè)生產(chǎn)中，按照目前的管理體制機(jī)制及其運(yùn)行模式，大型企業(yè)在技術(shù)上比較成熟，其生產(chǎn)工藝過程及產(chǎn)品質(zhì)量保障體系較為完善，學(xué)生在實(shí)習(xí)或?qū)嵺`過程中能學(xué)到一些知識，但總體上學(xué)生的參與度不夠。這是因?yàn)榇笮推髽I(yè)現(xiàn)有的生產(chǎn)及管理體系，可保證其產(chǎn)品生產(chǎn)過程安全高效，但流水線的現(xiàn)代化生產(chǎn)，使參加生產(chǎn)實(shí)踐的大學(xué)生對企業(yè)的整個生產(chǎn)過程及產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)控體系難以提出更多的意見或建議，或者說由于自身原因如專業(yè)知識水平掌握還不夠系統(tǒng)等，導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)(實(shí)踐)過程中大多只能被動地接受知識的學(xué)習(xí)，并不能完全主動參與其中，學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)業(yè)技能難以充分發(fā)揮；相比較而言，中小型企業(yè)的技術(shù)準(zhǔn)入門檻相對較低，但限于企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模較小，加上資金和技術(shù)等方面的條件限制，或由于市場競爭激烈，一味追求降低產(chǎn)品的生產(chǎn)成本以增加企業(yè)利潤，造成產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝過程不夠規(guī)范，或由于觀念上的認(rèn)識或思想上的重視程度不夠，使中小型企業(yè)在學(xué)生實(shí)習(xí)實(shí)踐安全方面的保障投入不如大型企業(yè)。此外，由于企業(yè)的生產(chǎn)規(guī)模小，單個企業(yè)一次性能夠容納學(xué)生實(shí)踐的人數(shù)不多，直接導(dǎo)致創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐的成本增加。
二、高校創(chuàng)業(yè)教育的改革探索和實(shí)踐
開展大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，應(yīng)選擇大學(xué)生容易接受的教育路徑作為突破口，為學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)提供指導(dǎo)和服務(wù)，教學(xué)過程應(yīng)以學(xué)生的創(chuàng)業(yè)體驗(yàn)和創(chuàng)業(yè)實(shí)踐為主，其核心是改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，讓學(xué)生從被動接受知識轉(zhuǎn)化為主動獲取知識，由培養(yǎng)知識型人才向培養(yǎng)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)型人才轉(zhuǎn)變。目前，國內(nèi)許多高校對大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐。文獻(xiàn)[1]學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了具有特色的“一核心、三平臺、九模塊”創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育體系，形成了集“創(chuàng)業(yè)教學(xué)、創(chuàng)業(yè)模擬、創(chuàng)業(yè)實(shí)戰(zhàn)三位一體”的多層次、立體化的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育長效運(yùn)行機(jī)制。文獻(xiàn)[5]在分析大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育現(xiàn)狀及存在問題的基礎(chǔ)上，提出了以創(chuàng)業(yè)操盤實(shí)踐項(xiàng)目作為大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的途徑。山東農(nóng)業(yè)大學(xué)充分發(fā)揮自身特點(diǎn)和學(xué)科優(yōu)勢，整合教育資源，總結(jié)出“雙創(chuàng)四驅(qū)”教育模式，并建立了長效工作機(jī)制，取得了良好的實(shí)施效果，對于深入推進(jìn)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育具有一定的示范意義[2]。
實(shí)踐表明，創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地建設(shè)是有效實(shí)施創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的關(guān)鍵?，F(xiàn)實(shí)情況是，高校、企業(yè)和政府之間還沒有形成相互協(xié)調(diào)、良性互動的構(gòu)架體系。大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐基地普遍比較缺乏，大多數(shù)企業(yè)基于自身的生產(chǎn)考慮，不太愿意為大學(xué)生提供創(chuàng)業(yè)實(shí)踐機(jī)會，使學(xué)生難以真正學(xué)到實(shí)際的企業(yè)管理和經(jīng)營知識[4]。因此，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地建設(shè)顯得尤為重要。相對于大型企業(yè)，選擇中小型企業(yè)，大學(xué)生在實(shí)習(xí)實(shí)踐過程中能有更多機(jī)會參與到企業(yè)整個生產(chǎn)過程及企業(yè)管理和產(chǎn)品銷售過程。這是由于多數(shù)中小型企業(yè)在生產(chǎn)上還不夠規(guī)范(或未完全定型)，技術(shù)上可能還不夠成熟，使學(xué)生在親身實(shí)踐過程中有機(jī)會參與到企業(yè)技術(shù)改造、新產(chǎn)品開發(fā)以及產(chǎn)品質(zhì)量體系認(rèn)證等，能提出一些合理化的建議或措施，可能直接被企業(yè)采納；另一方面，企業(yè)基于自身發(fā)展的需求或市場競爭所致，需要不斷地進(jìn)行新產(chǎn)品研發(fā)和技術(shù)創(chuàng)新，在生產(chǎn)過程中難免遇到一些技術(shù)上的問題，雖然學(xué)生由于專業(yè)知識掌握不夠或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)不足，在自身已有知識體系下可能還不足以解決這些技術(shù)問題，但大學(xué)生背后依托所在高校的師資力量和科研平臺(實(shí)驗(yàn)條件)，有望解決企業(yè)在生產(chǎn)過程中遇到的技術(shù)問題，使企業(yè)與高校之間建立緊密的產(chǎn)學(xué)研合作關(guān)系，也為大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的開展提供保障和途徑。
鑒于單個中小型企業(yè)的規(guī)模小，一次性可容納學(xué)生創(chuàng)業(yè)實(shí)踐的人數(shù)較少問題，如果能按照建立產(chǎn)業(yè)集群(或行業(yè)協(xié)會)的思路，將大學(xué)生分散到多個與其所學(xué)專業(yè)相關(guān)聯(lián)的企業(yè)實(shí)習(xí)，這樣一方面便于實(shí)習(xí)帶隊(duì)教師的指導(dǎo)及宏觀上的管理，確保整個實(shí)踐(創(chuàng)業(yè)教育)過程安全有效實(shí)施；另一方面，為了保證學(xué)生的實(shí)習(xí)(實(shí)踐)過程順利進(jìn)行，基于政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合，共同構(gòu)建創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地，不失為一種較好的方式和途徑。協(xié)調(diào)處理好“政府—企業(yè)—學(xué)校”之間的關(guān)系，明確三者之間的責(zé)、權(quán)、利，以政府為依托，選擇地方政府所轄區(qū)域內(nèi)安全條件和生產(chǎn)環(huán)境較好、注重技術(shù)創(chuàng)新的若干個相關(guān)聯(lián)企業(yè)，建立產(chǎn)業(yè)集群，政府對企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，政府和企業(yè)共同攜手構(gòu)建，提供安全、高效的實(shí)習(xí)實(shí)踐環(huán)境和條件；學(xué)校有責(zé)任也有能力為學(xué)生實(shí)習(xí)實(shí)踐提供基本理論和專業(yè)知識上的指導(dǎo)，在技術(shù)上提供保障和支撐，確保學(xué)生在整個實(shí)踐過程中的參與度，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)熱情，培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)業(yè)意識的高素質(zhì)人才。
三、政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合構(gòu)建創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地
高校進(jìn)行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，不僅要重視課堂教學(xué)，更應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐基地建設(shè)，強(qiáng)化創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的實(shí)踐活動環(huán)節(jié)，使大學(xué)生在實(shí)踐中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中創(chuàng)業(yè)。高校應(yīng)積極探索建設(shè)多種形式的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐基地。例如，創(chuàng)建大學(xué)科技產(chǎn)業(yè)園、創(chuàng)業(yè)示范基地和創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)孵化基地等，校企聯(lián)合開展實(shí)踐教學(xué)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合[4]。南京航空航天大學(xué)材料科學(xué)與技術(shù)學(xué)院擁有一批高水平的師資隊(duì)伍，在材料科學(xué)與工程、應(yīng)用化學(xué)等專業(yè)培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的學(xué)子，大學(xué)生在企業(yè)進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐，有利于學(xué)生鞏固所學(xué)的專業(yè)知識，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)熱情，大力提升學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力。
為了進(jìn)一步深入落實(shí)高校與政府(企業(yè))之間的全面合作意向，充分發(fā)揮學(xué)校的教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)優(yōu)勢和企業(yè)工程實(shí)踐優(yōu)勢，促進(jìn)學(xué)校與鎮(zhèn)區(qū)企業(yè)在人才培養(yǎng)、科技攻關(guān)、技術(shù)開發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、技術(shù)服務(wù)等方面的全面合作，2014 年7 月，南京航空航天大學(xué)材料科學(xué)與技術(shù)學(xué)院與丹陽市呂城鎮(zhèn)人民政府共同簽署了共建大學(xué)生實(shí)踐(創(chuàng)業(yè))基地協(xié)議，雙方就大學(xué)生實(shí)習(xí)實(shí)踐(創(chuàng)業(yè))基地建設(shè)達(dá)成共識，《丹陽日報》頭版進(jìn)行了專題報道。鎮(zhèn)區(qū)企業(yè)可為大學(xué)生提供了解企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和新產(chǎn)品開發(fā)的鮮活教材，也為南航材料學(xué)院的教師和研究生進(jìn)行科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)提供了緊密結(jié)合實(shí)際的新思路和新途徑。
根據(jù)協(xié)議，南航材料學(xué)院選派了首批20 余名本科生來到呂城鎮(zhèn)所屬10 余家相關(guān)企業(yè)進(jìn)行實(shí)踐(實(shí)習(xí))。大學(xué)生到企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)踐，一方面可以為企業(yè)注入新的活力，傳播先進(jìn)的文化和思想理念，同時大學(xué)生真正走進(jìn)生產(chǎn)第一線，了解企業(yè)產(chǎn)品的生產(chǎn)過程，理論與實(shí)踐相結(jié)合，可以學(xué)到許多書本上學(xué)不到的知識，使學(xué)生進(jìn)一步明確今后的學(xué)習(xí)目標(biāo)和研究方向，有利于提高學(xué)校的人才培養(yǎng)質(zhì)量；另一方面，學(xué)生在生產(chǎn)實(shí)踐中了解企業(yè)在新產(chǎn)品研發(fā)和技術(shù)改造升級等方面的技術(shù)需求，可以為企業(yè)的發(fā)展規(guī)劃制定和技術(shù)難題解決牽線搭橋，并提供實(shí)際指導(dǎo)和幫助；此外，發(fā)展中的鎮(zhèn)區(qū)企業(yè)迫切需要招聘引進(jìn)優(yōu)秀的高校畢業(yè)生，學(xué)生通過在企業(yè)實(shí)踐中的深切感受，有利于他們了解企業(yè)對科技和人才的需求，真正感到有用武之地，吸引優(yōu)秀大學(xué)生到實(shí)踐(實(shí)習(xí))企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，同時也為高校畢業(yè)生的就業(yè)開辟了一條新途徑。此次政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合，校企共建大學(xué)生實(shí)踐(創(chuàng)業(yè))基地，打造產(chǎn)學(xué)研合作新模式，使政府—企業(yè)—高校之間達(dá)到合作雙贏。
生產(chǎn)實(shí)習(xí)(實(shí)踐)是大學(xué)生進(jìn)行科技創(chuàng)新的不竭動力和源泉。在此次進(jìn)行的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐過程中，大學(xué)生們的學(xué)習(xí)實(shí)踐成果豐碩。例如，有一位同學(xué)在生產(chǎn)電熱合金絲的企業(yè)中，親身感受了產(chǎn)品生產(chǎn)工藝的全過程：選料熔煉開坯鍛造退火酸洗拉拔光亮退火成品檢驗(yàn)等。其中就合金配方設(shè)計(jì)和酸洗熱處理等工序還提出了合適的改進(jìn)措施，能簡化工序，節(jié)約成本，保證產(chǎn)品質(zhì)量。另有一位同學(xué)針對小家電生產(chǎn)中，其核心部件加熱器耐腐蝕性較差的問題，提出了合理的改進(jìn)措施，解決了企業(yè)多年在生產(chǎn)中存在的技術(shù)問題，受到了實(shí)踐企業(yè)的好評。生產(chǎn)實(shí)踐使創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的思想和意識不斷深入大學(xué)生心中。已有的實(shí)踐表明，通過政產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合，加強(qiáng)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐基地建設(shè)，有利于促進(jìn)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育開展，取得了較好的實(shí)施效果。
本次政產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合構(gòu)建大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育基地，為學(xué)校創(chuàng)業(yè)教育活動的開展進(jìn)行了一次有益的探索和嘗試，達(dá)到了預(yù)期效果。期待今后進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，努力改進(jìn)和完善不足，使學(xué)生的創(chuàng)業(yè)教育活動不斷引向深入，培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才。
[關(guān)鍵詞] 概念模型；評價體系；生態(tài)位理論；平衡發(fā)展；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)
[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）05（a）-0153-05
[Abstract] With combination of context analysis based on literal review， depth interview and experts consultation， it could be constructed a concept model on evaluation system of balance development for public medical institutions guided by the niche theory， from facets on the dimension， width， overlap and density of the niche. The niche would offer a new perspective on evaluation system of balance development for public medical institutes， and the concept model on evaluation system is an important reference for realizing the ecological chain of medical industry， finding out the influencing factors of balance development for public medical institutions， and promoting the development.
[Key words] Concept model； Evaluation system； The niche theory； Balance development； Public medical institutions
醫(yī)改是世界性難題。作為新一輪醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容之一，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的目的在于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[1]，解決人民群眾“看病難”“看病貴”問題。盡管已經(jīng)總結(jié)出“三明模式”“海寧模式”“神木模式”等代表性做法，但“社會資本辦醫(yī)”、移動醫(yī)療以及人口老齡化等醫(yī)院外部的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，和不少醫(yī)務(wù)人員流向民營醫(yī)院、第一志愿報考醫(yī)學(xué)專業(yè)的人數(shù)呈現(xiàn)下行趨勢[2]等來自醫(yī)院內(nèi)部的威脅，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療服務(wù)需求增長與醫(yī)療服務(wù)供給不足之間的矛盾，突出了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展與后勁不足之間的矛盾，更削弱了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭力。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)憂外患，亟需重新審視自身在生產(chǎn)要素，如資本、人才、技術(shù)、設(shè)備、藥品等日益市場化的今天，如何才能夠平衡、可持續(xù)發(fā)展？前期研究提示生態(tài)位理論對醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有適用性[3]。然而，生態(tài)位理論如何才能指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展，尚需系統(tǒng)梳理與解答，課題組以構(gòu)建基于生態(tài)位理論的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價系統(tǒng)的概念模型作為切入點(diǎn)。
1 研究方法
1.1 基于文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容分析法
以主要源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫以及Emerald管理學(xué)電子期刊全文數(shù)據(jù)庫等網(wǎng)絡(luò)資源的國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院平衡發(fā)展評價的相關(guān)文獻(xiàn)為研究資料。采用基于文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容分析方法，圍繞“平衡發(fā)展”“可持續(xù)發(fā)展”“醫(yī)院”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“影響因素”“作用因素”“評價”“生態(tài)系統(tǒng)”“生態(tài)鏈”“生態(tài)位”“概念模型”“生態(tài)位理論”“balance development”“developing in balance”“sustainable development”“hospital”“medical institution”“public hospital”“influencing factor”“evaluation”“assessment”“ecological system”“ecological chain”“ecological niche”“concept model”“the Niche Theory”等重要詞匯，進(jìn)行編碼、分析、統(tǒng)計(jì)、歸納、關(guān)系梳理、重構(gòu)與總結(jié)闡述等，進(jìn)一步提出觀點(diǎn)。
1.2 深入訪談法
圍繞包含公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)生態(tài)鏈，遴選代表性的生態(tài)元（衛(wèi)生行政管理部門、衛(wèi)生相關(guān)部門、醫(yī)藥及相關(guān)企業(yè)、醫(yī)藥院校、保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理研究及社會咨詢機(jī)構(gòu)）及其代表性的成員（含患者及居民）進(jìn)行深入訪談，了解其對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的看法，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展中可能發(fā)揮的作用、利益訴求及帶來的影響。
1.3 概念模型構(gòu)建法
根據(jù)扎根理論，從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)生態(tài)元的利益訴求中篩選各影響因素（亦稱生態(tài)因子），并根據(jù)生態(tài)位諸理論[4-10]，梳理諸生態(tài)元間的相互關(guān)系及其關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的作用與方向，建構(gòu)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價體系的概念模型。
1.4 專家咨詢法
針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的影響因素與評價體系概念模型，遴選衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥院校、醫(yī)藥企業(yè)等來源的專家，開展咨詢活動，并根據(jù)專家反饋對概念模型進(jìn)行修正。
2 基于生態(tài)位理論的醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)
2.1 醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位
生態(tài)位指一個生態(tài)群落中，一個物種和其他物種相關(guān)聯(lián)的特定時間位置、空間位置和功能位置[11]。生態(tài)位理論揭示了生態(tài)系統(tǒng)中每一個個體、種群和群落在長期的生存競爭中擁有一個最適宜的時空、功能位置――生態(tài)位。課題組將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)視作一個生命體，它根植于醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)中，同樣遵循生態(tài)位理論。
醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)是由醫(yī)療行業(yè)生態(tài)鏈及行業(yè)外環(huán)境相互聯(lián)系、相互作用、相互支撐而共同構(gòu)成，各組成部分在各自生態(tài)位置上發(fā)揮應(yīng)有的作用，彼此之間相互影響、協(xié)調(diào)運(yùn)作，見圖1。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處于醫(yī)療行業(yè)生態(tài)鏈的中游。如果用生態(tài)元來表示生態(tài)鏈中的每個組成部分，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是醫(yī)療行業(yè)生態(tài)鏈中游的生態(tài)元。在醫(yī)療行業(yè)生態(tài)鏈上，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展產(chǎn)生影響的不僅有來自上下游的生態(tài)元，如院前急救機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，還有來自中游的平行生態(tài)元，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更有處于行業(yè)外環(huán)境的生態(tài)元，如政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)主管支持機(jī)構(gòu)、檢查監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)評價監(jiān)督機(jī)構(gòu)、行業(yè)支持機(jī)構(gòu)、人才培養(yǎng)機(jī)構(gòu)、物業(yè)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)及行業(yè)影響機(jī)構(gòu)等。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位指在一定的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以其掌握的各類資源為基礎(chǔ)，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)管理子過程的交互作用，主動獲取[12]醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存、發(fā)展能力以適應(yīng)環(huán)境，從而選擇和占據(jù)的醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)中的恰當(dāng)位置。這里所謂的恰當(dāng)，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有其生存、發(fā)展所需要的時空、資源，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)間不存在“你死我活“的惡性競爭，有良好的外在條件與內(nèi)在戰(zhàn)略布局，強(qiáng)調(diào)外在條件的充分性與內(nèi)在戰(zhàn)略布局的差異化。從醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)不難看出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平衡發(fā)展需要考慮生態(tài)系統(tǒng)中各生態(tài)元帶來的影響。
2.2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的影響因素
結(jié)合衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[13]及戰(zhàn)略分析有關(guān)原理[14]，如圖2示，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展密切相關(guān)的因素很多，除了當(dāng)前因素，還有未來因素；除了行業(yè)外因素，還有行業(yè)內(nèi)、機(jī)構(gòu)內(nèi)因素；除了空間因素，還有資源因素（不包括空間因素帶來的資源）。厘清影響因素，是評價公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的基礎(chǔ)。根據(jù)生態(tài)位理論，可以把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的影響因素主要?dú)w為四類，即生態(tài)位維度影響因素，如時間、空間、資源等；生態(tài)位寬度影響因素，如行業(yè)內(nèi)外資源、機(jī)構(gòu)內(nèi)資源等；生態(tài)位密度影響因素，如醫(yī)療衛(wèi)生資源空間分布、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等；生態(tài)位重疊度影響因素，如服務(wù)人群、疾病分布等。根據(jù)矛盾論的原理，外因通過內(nèi)因起作用[15]，因此，行業(yè)外與行業(yè)內(nèi)的因素對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的影響最終還是通過機(jī)構(gòu)內(nèi)的因素發(fā)揮作用。
2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭與其生態(tài)位的關(guān)系
2.3.1 生態(tài)位的重疊是醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭的本質(zhì)原因 當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間距離較近或者服務(wù)功能及內(nèi)容相似時，生態(tài)位即發(fā)生重疊，尤其是服務(wù)功能內(nèi)容相似且空間距離較近時，重疊度進(jìn)一步加劇帶來競爭。根據(jù)生態(tài)位理論可以將醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的生態(tài)位關(guān)系分為完全重疊、交叉、毗鄰和分離，其競爭強(qiáng)度按序遞減。提示為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的惡性競爭，應(yīng)盡量避免生態(tài)位重疊，要么在醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局上預(yù)留足夠的空間距離，要么在履行的服務(wù)功能與提供的服務(wù)內(nèi)容上突出特色，即強(qiáng)調(diào)專科專病特色。
2.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位的競爭是多重競爭 醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位的競爭[16]是以醫(yī)療資源為主的多重競爭，包括患者需求、成本、技術(shù)、價格[17]等方面。其中患者需求的競爭強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、全面及滿足需求程度；成本的競爭強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿足患者需求所支付的成本高低，主要體現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)藥、人力等方面；技術(shù)的競爭強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平高低，主要體現(xiàn)在高水平醫(yī)務(wù)人員引進(jìn)及現(xiàn)有人力培訓(xùn)方面；價格的競爭強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同等水平服務(wù)的價格高低。技術(shù)、價格都是患者就醫(yī)流向的驅(qū)動因素。
2.3.3 醫(yī)院生態(tài)位的錯位或分離是醫(yī)院競爭的結(jié)局 自然界物種之間相互競爭的結(jié)果是達(dá)到彼此競爭的平衡態(tài)，表現(xiàn)在生態(tài)位互不干涉，這種現(xiàn)象叫做生態(tài)位錯位或生態(tài)位分離。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭亦如此。為了避免惡性競爭浪費(fèi)資源，一般宏觀上采取區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，微觀上采取差異化策略，使彼此生態(tài)位錯位或分離。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)若需平衡發(fā)展，應(yīng)通過宏觀、微觀的努力，實(shí)現(xiàn)生態(tài)位間的相對平衡。
3 基于生態(tài)位理論的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價體系的概念模型
概念模型[18]是人們內(nèi)在思想與訴求的外化與表現(xiàn)。根據(jù)生態(tài)位理論可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若需平衡發(fā)展，在醫(yī)療行業(yè)生態(tài)系統(tǒng)及行業(yè)生態(tài)鏈中應(yīng)擁有恰當(dāng)?shù)纳鷳B(tài)位。鑒于生態(tài)位具有維度[19]、寬度[20-21]、密度[19]、重疊度[20，22]等表征，評價公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否平衡發(fā)展，不妨從生態(tài)位維度、寬度、密度和重疊度這四個方面展開，見圖3。
3.1 生態(tài)位維度
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否平衡發(fā)展，應(yīng)考量其生態(tài)位占據(jù)維度的情況。其中，空間維度體現(xiàn)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間規(guī)模、是否存在分支機(jī)構(gòu)等?？臻g維度直接影響到房屋建筑面積、床位數(shù)，進(jìn)一步影響到患者及其家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。時間維度主要考察公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有長遠(yuǎn)的發(fā)展眼光，是否能夠洞察社會、經(jīng)濟(jì)、文化等形勢發(fā)展將帶來的戰(zhàn)略格局。清?陳澹然在其《寤言二遷都建藩議》中指出“不謀全局者，不足以謀一域；不謀萬事者，不足以謀一時”，足見時空維度的重要性。資源維度體現(xiàn)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)的來自行業(yè)內(nèi)外、機(jī)構(gòu)內(nèi)的各種資源，涉及政策、經(jīng)濟(jì)、社會文化、技術(shù)、環(huán)境、法律、人群健康情況、行業(yè)文化、競爭對手、戰(zhàn)略盟友、行業(yè)品牌等，還涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、醫(yī)療資源、人員基礎(chǔ)、體制機(jī)制、價值觀，以及服務(wù)產(chǎn)出的質(zhì)量、效率、公益性等。
3.2 生態(tài)位寬度
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否平衡發(fā)展，還應(yīng)考量其生態(tài)位占據(jù)的寬度情況。所謂寬度，指的是占有時空的大小、資源的多少。不論是行業(yè)內(nèi)外、機(jī)構(gòu)內(nèi)，如前所述存在諸多資源，亦往往存在相應(yīng)的時空特點(diǎn)。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化，其發(fā)展階段、涉及范圍、覆蓋程度、存在介質(zhì)、實(shí)現(xiàn)手段等，表現(xiàn)出時空、資源等維度的性質(zhì)。又如人員基礎(chǔ)，主要指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的政策知曉率、員工自由度、自主管理率、機(jī)構(gòu)價值觀認(rèn)同度等，反映人心向背，即對機(jī)構(gòu)是否具備高位的滿意度、認(rèn)可度，是否擁有統(tǒng)一的愿景，機(jī)構(gòu)是否建立強(qiáng)大的文化，均將影響到機(jī)構(gòu)發(fā)展后勁。根據(jù)文獻(xiàn)回顧與訪談結(jié)果，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位寬度可細(xì)化為行業(yè)外、行業(yè)內(nèi)、機(jī)構(gòu)內(nèi)三個方面，其中，行業(yè)外部因素除政策（醫(yī)改、物價、醫(yī)保、衛(wèi)生總費(fèi)用占比、宏觀政策布局等）、經(jīng)濟(jì)（GDP或GNP、可支配收入等）、社會文化（物流成熟度、醫(yī)患和諧、患者滿意度、文化認(rèn)同度等）、技術(shù)（科技發(fā)展水平、信息化等）、環(huán)境（自然地理類型、氣候類型等）、法律（出臺與落實(shí)情況）外，還包括人群健康（健康期望壽命、嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率）；行業(yè)內(nèi)部因素包括行業(yè)文化（執(zhí)業(yè)信條、公益性）、行業(yè)品牌（醫(yī)院?？坡曌u(yù)等）、戰(zhàn)略盟友（醫(yī)聯(lián)體或共同體、社會資本辦醫(yī)、移動醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)等）；機(jī)構(gòu)內(nèi)部因素以公益性、價值觀、質(zhì)量與效率為核心，包括醫(yī)院信息化、醫(yī)療資源（編制、床位、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量結(jié)構(gòu)分布、醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、資產(chǎn)使用情況、財政投入占比、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院文化及貫續(xù)醫(yī)療度等）、體制機(jī)制（領(lǐng)導(dǎo)體制格局、法人治理、人事制度、績效薪酬制度等）、人員基礎(chǔ)。
3.3 生態(tài)位密度
生態(tài)位密度指單位時空中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，分當(dāng)前和長遠(yuǎn)兩個階段。著眼當(dāng)前，表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布上；著眼長遠(yuǎn)，則依賴區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。考量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位密度的本質(zhì)仍在于分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有時空資源的多寡，但強(qiáng)調(diào)權(quán)衡占有時空資源的相對數(shù)。
3.4 生態(tài)位重疊度
生態(tài)位的重疊度強(qiáng)調(diào)考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有時空資源的重疊程度。文獻(xiàn)回顧與訪談結(jié)果提示，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)生態(tài)位重疊度主要表現(xiàn)在政策資源、疾病分布、服務(wù)人群、患者就醫(yī)驅(qū)動等幾個方面。其中，政策資源的重疊度用于分析公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)政策的覆蓋面，或者是這些政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的具體落實(shí)情況；疾病分布與服務(wù)人群的重疊度，主要受疾病譜及人群結(jié)構(gòu)、分布的影響；患者就醫(yī)驅(qū)動的重疊度，指的是患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的動機(jī)，是疾病、機(jī)構(gòu)為中心，還是專家為中心。不論是政策資源、疾病分布，還是服務(wù)人群、患者就醫(yī)驅(qū)動，均是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、治療病種及學(xué)科建設(shè)情況等重要表征，即考察相互間服務(wù)內(nèi)容、治療病種及學(xué)科是否重疊及重疊程度。
4 結(jié)語
構(gòu)建基于生態(tài)位理論的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價概念模型，有利于跳出醫(yī)療行業(yè)本身，從“生態(tài)文明”的視角，更宏觀、全面地審視公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響因素，明確機(jī)構(gòu)發(fā)展方向及其在行業(yè)生態(tài)鏈中的位置，特別是資源占有情況，從而調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略。同時，概念模型有利于指導(dǎo)衛(wèi)生行政主管部門和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者認(rèn)清形勢，總結(jié)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展改革的一般規(guī)律。綜上所述，基于生態(tài)位理論的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價概念模型，拓展了分析公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的視野和思路，便于全面審視公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展態(tài)勢，找到解決問題的突破口，從而為指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡、可持續(xù)發(fā)展提供直觀、可操作的參考依據(jù)。然而構(gòu)建基于生態(tài)位理論的概念模型只是搭建了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展評價體系框架，尚需進(jìn)一步開展評價體系研究及實(shí)證研究，探索公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展的關(guān)鍵因素和評價指標(biāo)，這是課題組的后續(xù)研究工作。
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【關(guān)鍵詞】 制度變遷； 營改增； 稅收； 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
【中圖分類號】 F810.422 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04
2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點(diǎn)工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運(yùn)輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，同年9月至12月，試點(diǎn)地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點(diǎn)?。ㄊ校?。2013年8月，營改增試點(diǎn)工作推向全國，并將廣播影視服務(wù)業(yè)納入試點(diǎn)行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運(yùn)輸與郵政服務(wù)業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點(diǎn)范圍再次擴(kuò)大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)、生活服務(wù)業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務(wù)的特殊生活服務(wù)業(yè)也在試點(diǎn)范圍內(nèi)。
目前，我國提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩大類，其中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)絕對主導(dǎo)地位。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，我國政府對賦有公益性質(zhì)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵其切實(shí)有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了許多無法抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅，一定程度上增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實(shí)，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收問題將迎刃而解。
一、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷
（一）制度變遷理論
制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認(rèn)為：制度變遷是指制度替代、轉(zhuǎn)換的過程，其實(shí)質(zhì)是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強(qiáng)制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫認(rèn)為：強(qiáng)制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導(dǎo)制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關(guān)利益群體自發(fā)倡導(dǎo)的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導(dǎo)的強(qiáng)制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。
（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷過程
我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的變遷主要經(jīng)歷了以下調(diào)整：
1950年和1955年分別下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《P于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步擴(kuò)大了原本僅針對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。
1994年，政府將醫(yī)療服務(wù)納入營業(yè)稅應(yīng)稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計(jì)算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。
2000年，《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》的出臺，標(biāo)志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不享受免稅政策”。
2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉(zhuǎn)到營業(yè)稅免稅范圍內(nèi)，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)稅收政策的轉(zhuǎn)變過程，如圖1所示。
二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析
（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同
增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉(zhuǎn)稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉(zhuǎn)過程中商品（含應(yīng)稅勞務(wù)）所產(chǎn)生的增值額為計(jì)稅依據(jù)，對貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)的個人或單位所實(shí)現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內(nèi)應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動產(chǎn)銷售或無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的單位和個人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。
（二）稅率與計(jì)稅方法不同
增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進(jìn)行稅額征收，但兩者在稅率及計(jì)稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實(shí)行單一化的稅率標(biāo)準(zhǔn)，不過也會根據(jù)實(shí)際情況，對部分特殊行業(yè)或產(chǎn)品增設(shè)特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當(dāng)然，稅法特別規(guī)定的情況除外。
（三）納稅義務(wù)人不同
依據(jù)我國相關(guān)稅法，增值稅的義務(wù)納稅人指的是在我國境內(nèi)進(jìn)行貨物銷售、進(jìn)口貨物以及修理修配勞務(wù)等商業(yè)性活動的個人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務(wù)人則是指在我國境內(nèi)從事應(yīng)稅勞務(wù)提供、不動產(chǎn)銷售或者無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓等營業(yè)性活動的單位以及個人。
三、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度及存在問題
（一）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的稅收制度
我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進(jìn)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵政策，依據(jù)《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》《關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策整理如下：
1.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照相關(guān)政策規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)優(yōu)惠政策。依據(jù)財政部給出的定義，醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計(jì)劃生育等方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護(hù)車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)[3]。
2.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所取得的租賃、培訓(xùn)、投資等收入應(yīng)按相關(guān)規(guī)定繳納相應(yīng)稅收；機(jī)構(gòu)取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)后抵扣其應(yīng)繳納稅收所得款，其余款項(xiàng)按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的征稅和免稅收入項(xiàng)目應(yīng)分別核算，費(fèi)用分?jǐn)?，不分別核算的，按征稅項(xiàng)目收入征收企業(yè)所得稅[4]。
3.對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自產(chǎn)自用的制劑可免征增值稅。
4.對于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)藥房分離，成為獨(dú)立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)征收各項(xiàng)稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實(shí)現(xiàn)自身機(jī)構(gòu)的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行如數(shù)征收。
5.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產(chǎn)稅。
6.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)向依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定所設(shè)立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟(jì)性捐款可在稅前獲得全額抵扣。
（二）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有稅收制度存在的問題
目前，我國非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模及數(shù)量迅速擴(kuò)大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展的需求。
1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財稅〔2000〕42號文件的相關(guān)規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照國家規(guī)定的價格而取得的醫(yī)療服務(wù)收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計(jì)稅方法進(jìn)行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)門檻較高，醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格難以絕對掌控，相關(guān)稅務(wù)人員無法清晰判斷醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否超標(biāo)，并且也難以準(zhǔn)確辨別機(jī)構(gòu)所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實(shí)際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確的企業(yè)所得稅征收。
2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)98.9萬個，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.7萬個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本全是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都未進(jìn)行稅務(wù)登記，長期處于稅務(wù)部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導(dǎo)致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務(wù)登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。
3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)便想方設(shè)法地與非營利性質(zhì)“掛鉤”。而政府在進(jìn)行機(jī)構(gòu)的性質(zhì)認(rèn)定時也并沒有制定清晰的資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，這就造成部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。
4.非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財務(wù)體制，并未按照獨(dú)立的經(jīng)營實(shí)體進(jìn)行科學(xué)的會計(jì)核算，致使稅務(wù)部門在進(jìn)行計(jì)稅時問題重重，難以核算準(zhǔn)確的應(yīng)納金額。
四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義
（一）有利于緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
目前，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在價格高昂的診療設(shè)備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來許多無法抵扣的進(jìn)項(xiàng)稅，大大增加了機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機(jī)械和藥品重復(fù)征稅，又能夠減少“產(chǎn)出―流通”整個環(huán)節(jié)的稅費(fèi)，相應(yīng)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況，以進(jìn)一步改善院內(nèi)的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營業(yè)稅納稅義務(wù)人，在購買醫(yī)療器械時，無法對該項(xiàng)進(jìn)項(xiàng)稅進(jìn)行抵扣，因此承擔(dān)了本應(yīng)由患者承擔(dān)的稅負(fù)，而營改增后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可對該項(xiàng)稅進(jìn)行有效抵扣，降低自身的經(jīng)濟(jì)成本[6]。
（二）有利于減少個人醫(yī)療支出
長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費(fèi)比例高。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，社會整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務(wù)供給遠(yuǎn)低于需求，因此醫(yī)療服務(wù)具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫(yī)療費(fèi)用支出受限于個人經(jīng)濟(jì)水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費(fèi)用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴(yán)重影響居民生活質(zhì)量的提高。營改增的實(shí)施使個人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎(chǔ)上，有效緩解個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。
（三）有利于構(gòu)建新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系
t療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)國計(jì)民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關(guān)，為了切實(shí)保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。
五、對策及建議
國際上許多國家已經(jīng)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征所得稅和醫(yī)療服務(wù)增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產(chǎn)稅、資產(chǎn)收益稅及其他稅費(fèi)的相應(yīng)減免等[9]。
在充分借鑒國際相關(guān)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，同時結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的現(xiàn)實(shí)情況，提出以下建議以有效推進(jìn)營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實(shí)。
（一）國家層面
1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅的征收范圍
將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上游相關(guān)產(chǎn)業(yè)和下游醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范化運(yùn)作，同時消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導(dǎo)致的重復(fù)征稅的問題，實(shí)現(xiàn)稅收結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
2.開展征管狀況普查，加強(qiáng)監(jiān)管力度
稅務(wù)部門對目前的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計(jì)。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務(wù)部門的監(jiān)管之外。筆者認(rèn)為，稅務(wù)機(jī)關(guān)有必要對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務(wù)監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新納入到稅務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)。同時，加強(qiáng)稅務(wù)知識的社會普及，督促單位和個人積極地進(jìn)行稅務(wù)登記，履行納稅義務(wù)。
3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)實(shí)行差異化的稅率政策
在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)，針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)，采取差異性的稅收政策，以實(shí)現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會力量參與此類服務(wù)的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫(yī)療服務(wù)效率；對于非基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價的服務(wù)或特需醫(yī)療服務(wù)，按照市場實(shí)際情況，合理制定價格，并按照現(xiàn)代服務(wù)類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的良性發(fā)展。
4.構(gòu)建平等的稅收法治環(huán)境，促進(jìn)市場作用的發(fā)揮
一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實(shí)施營改增的過程中，應(yīng)著重考慮不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務(wù)提供主體的性質(zhì)（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務(wù)采取差異化的稅率征收政策，切實(shí)保證各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公平的市場氛圍內(nèi)良性競爭，從而實(shí)現(xiàn)社會整體醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提升。
另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風(fēng)險、高成本特征，如果再加上稅收負(fù)擔(dān)的比例高于其他行業(yè)，則必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來確定其納稅義務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)的課稅給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的成本應(yīng)只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他交易成本。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面
1.財務(wù)管理方面
在增值稅制度中，納稅義務(wù)人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為小規(guī)模納稅人時，機(jī)構(gòu)僅能開具普通發(fā)票，無權(quán)開具增值稅專用發(fā)票；當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被認(rèn)定為一般納稅人時，機(jī)構(gòu)只有取得合法有效的增值稅進(jìn)項(xiàng)稅額，才能進(jìn)行稅額抵扣，減少機(jī)構(gòu)稅務(wù)負(fù)擔(dān)。而常規(guī)運(yùn)行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其經(jīng)濟(jì)規(guī)模通常被認(rèn)定為一般納稅人，因此，在營改增后的經(jīng)濟(jì)活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視供應(yīng)商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產(chǎn)品供應(yīng)商采購商品，并簽訂相應(yīng)的采購合同；同時，強(qiáng)化對機(jī)構(gòu)內(nèi)財務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，深化其對營改增含義的認(rèn)識和改革中相關(guān)優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展。
2.會計(jì)核算方面
營改增的落實(shí)可以有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)被重復(fù)征稅的問題，顯著減輕機(jī)構(gòu)的稅務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內(nèi)的科研和醫(yī)療服務(wù)水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會計(jì)核算更為復(fù)雜，其采取的是對進(jìn)項(xiàng)稅的抵扣制，會計(jì)核算從收付實(shí)現(xiàn)制變更為權(quán)責(zé)發(fā)生制，涉及到的會計(jì)核算科目也相應(yīng)增多，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高對自身會計(jì)核算業(yè)務(wù)的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)部門需及時補(bǔ)建完成增值稅明細(xì)賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關(guān)信息；在日常賬目往來方面，應(yīng)著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項(xiàng)目方面，在科研項(xiàng)目引進(jìn)時注意款項(xiàng)的換算，以不含稅的款項(xiàng)入賬與增值稅的計(jì)算[10]。
3.涉稅納稅方面
第一，需設(shè)置專門負(fù)責(zé)核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍有財務(wù)業(yè)務(wù)骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的票據(jù)管理方法，調(diào)整增值稅票據(jù)的購買及使用等責(zé)任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據(jù)稅務(wù)票據(jù)的相關(guān)審核要求，明確統(tǒng)一的會計(jì)分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務(wù)信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的財務(wù)部門需進(jìn)行定期審核與不定期抽查財務(wù)工作，及時改進(jìn)存在的問題和不足，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收管理效益最大化。
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關(guān)鍵詞 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 聯(lián)盟 市場壟斷 管制
中圖分類號：DF414 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指兩個及以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了特定的戰(zhàn)略目標(biāo)，通過合并或協(xié)議等方式而結(jié)成的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，包括有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體（醫(yī)院集團(tuán)）和沒有資產(chǎn)聯(lián)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體。自20世紀(jì)80年代以來，隨著我國醫(yī)療市場的逐步發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，越來越多的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于自身市場競爭的需要以及政府相關(guān)政策的主導(dǎo)而進(jìn)行了形式多樣的聯(lián)盟，包括以技術(shù)為紐帶的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如上海華山醫(yī)院集團(tuán)、南京市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)等；以經(jīng)營權(quán)為紐帶的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、上海瑞金醫(yī)院集團(tuán)等；以產(chǎn)權(quán)為紐帶的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)等；還有以醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為特征的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，如南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)、江蘇省人民醫(yī)院集團(tuán)、青島中心醫(yī)療集團(tuán)等 。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟大都以一家大型醫(yī)院為核心醫(yī)院，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過與該核心醫(yī)院進(jìn)行多種形式的聯(lián)盟形成。
一、我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的分類
醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的形式雖然是多樣的，但是根據(jù)聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次規(guī)?？梢詫⑽覈⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟分為三大類：
（一）橫向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
橫向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指具有相同或者相似級別層次、規(guī)模的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合。一般是同區(qū)域內(nèi)的相當(dāng)規(guī)模的醫(yī)院為了豐富醫(yī)療服務(wù)診療范圍，擴(kuò)大市場份額而進(jìn)行聯(lián)盟。如上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)由上海市第六人民醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海市金山區(qū)中心醫(yī)院和上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院組成。株洲市中心醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)由株洲市一醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)傷科醫(yī)院、田心醫(yī)院組建。
（二）縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
縱向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指不同層次級別或規(guī)模的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，如城市三級醫(yī)院與二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之間的聯(lián)盟或者縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)盟等。大多數(shù)縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟主要是為了一體化醫(yī)療服務(wù)體系，圈定患者群體，擴(kuò)大市場占有。如上海的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”由上海三級醫(yī)院瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜區(qū)域內(nèi)2家二級醫(yī)院（瑞金醫(yī)院盧灣分院、東南醫(yī)院）和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（五里橋、打浦橋、淮海中路和瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）聯(lián)合組成。“新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”由上海新華醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合海島境內(nèi)全部24家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括新華醫(yī)院崇明分院、堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院、廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院以及3家二級?？漆t(yī)院和18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。
（三）混合形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。
混合形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟是指除了橫向和縱向的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟以外的其他形式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟。這類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟中常常既有同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)盟，也有不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)盟。如江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)由鎮(zhèn)江市第一、第二、第四人民醫(yī)院和第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，以及11家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心組成。
二、我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的醫(yī)療服務(wù)市場壟斷行為
我國眾多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的初衷是促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，以及共同擁有市場、共同使用資源和增強(qiáng)競爭優(yōu)勢，然而實(shí)踐效果卻并非如此。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合并、重組日趨活躍 在曾經(jīng)競爭充分的醫(yī)療市場領(lǐng)域，形成了一個或幾個占主導(dǎo)優(yōu)勢的大醫(yī)院集團(tuán)，從而導(dǎo)致其市場的競爭不再充分，競爭與技術(shù)進(jìn)步就會受到抑制 。有研究表明 ，雖然一部分兼并活動是受規(guī)模效應(yīng)的驅(qū)動，但相當(dāng)多的發(fā)生在大企業(yè)之間的兼并動機(jī)卻并非如此，因?yàn)槠湟?guī)模早己達(dá)到了行業(yè)的有效規(guī)模點(diǎn)。從規(guī)模上看，兼并甚至處于規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。Mcafee與Williams 研究了不同的兼并對社會福利的影響，指出那些產(chǎn)生最大企業(yè)規(guī)模或增加了最大企業(yè)規(guī)模的兼并會減少社會福利。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟雖然可能在一定程度上促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，但是同時也會提高行業(yè)集中度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療市場的壟斷勢力，增強(qiáng)了技術(shù)、資源、價格等市場壁壘，影響競爭效率，降低醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的積極性。參與聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了擴(kuò)大自己的市場份額，謀求自身收益最大化，常常會濫用其市場支配地位，采取各種反競爭的壟斷行為，維護(hù)集團(tuán)私利，阻礙醫(yī)療服務(wù)市場的有序發(fā)展。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為主要表現(xiàn)在以下兩個方面：
（一）聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂實(shí)施限制競爭的合同或協(xié)議。
聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間為了擴(kuò)大市場占有，增強(qiáng)其在醫(yī)療服務(wù)市場的競爭力，爭取更多的患者就診，常常一方面簽訂互惠協(xié)議，限制患者的轉(zhuǎn)診，使患者只能在聯(lián)盟機(jī)構(gòu)之間就診，從而阻止了醫(yī)療服務(wù)市場中其他醫(yī)療服務(wù)提供者的進(jìn)入和競爭。由于醫(yī)療服務(wù)市場是信息不對稱的市場，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的決策權(quán)在醫(yī)生而不是患者手中，因此，這類協(xié)議有效地排除了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭，維護(hù)了聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，卻損害了患者的利益，因?yàn)榛颊邥晦D(zhuǎn)診到并不一定是診治其疾患最優(yōu)選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面，由于聯(lián)盟的市場勢力的加強(qiáng)，也增強(qiáng)了聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)與與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)談判的話語權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟通過與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議圈定患者群，使醫(yī)療保險患者只能到協(xié)議的聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診才能夠得到保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。
（二）聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立行業(yè)私有標(biāo)準(zhǔn)形成技術(shù)壁壘。
聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其核心醫(yī)院的行業(yè)權(quán)威和技術(shù)優(yōu)勢，在聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立私有的標(biāo)準(zhǔn)，如診斷、檢驗(yàn)、治療等在聯(lián)盟機(jī)構(gòu)之間通行的標(biāo)準(zhǔn)，使患者只能在聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動而無法進(jìn)入到其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，或者聯(lián)盟核心醫(yī)院采取措施加大非聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取行業(yè)核心技術(shù)的困難，建立技術(shù)壁壘，使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法與之競爭。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是技術(shù)密集型行業(yè)，技術(shù)差異直接決定了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的差異，因此技術(shù)壁壘自然阻止了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的可能性，從而形成服務(wù)提供的市場壟斷。
這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為不利于醫(yī)療服務(wù)市場的自由、公平競爭和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的提高，也不利于醫(yī)療技術(shù)的革新，因此需要政府制定相關(guān)政策進(jìn)行規(guī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場的合理競爭。
三、我國政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟市場壟斷行為的管制
政府管制是指政府為維護(hù)和達(dá)到特定的公共利益所進(jìn)行的管理和制約，是政府行政機(jī)構(gòu)依據(jù)法律授權(quán)，通過制定規(guī)章、設(shè)定許可、監(jiān)督檢查、行政處罰和行政裁決等行政處理行為，對構(gòu)成特定經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)主體的活動進(jìn)行限制和控制的行為 。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其重要職責(zé)是在政府的制度保障及約束機(jī)制下，提供開放的、公平的、適宜的、可及的醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，滿足廣大民眾的健康需求。因此，政府有責(zé)任和義務(wù)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和發(fā)展進(jìn)行管制，從公共需要出發(fā)，制訂規(guī)則，減弱市場風(fēng)險，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的實(shí)現(xiàn)。政府反壟斷管制要抑制被管制行業(yè)中企業(yè)的非效率行為、維護(hù)社會公眾利益、促進(jìn)社會福利增加，其實(shí)質(zhì)是通過采取一定的管制政策措施，阻止企業(yè)濫用市場壟斷地位，建立一種類似于競爭機(jī)制的體制，以刺激企業(yè)優(yōu)化生產(chǎn)要素組合，充分利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)，不斷進(jìn)行技術(shù)革新和管理創(chuàng)新 。
要保障醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量、效率和公益性，政府不僅要制定相關(guān)的法律法規(guī)及政策，進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，發(fā)揮社會的網(wǎng)底保障功能，同時對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)市場也要進(jìn)行管制，保障醫(yī)療服務(wù)市場的自由競爭機(jī)制，通過合理市場競爭，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制要考慮以下兩個方面：
（一）制定針對我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的《反壟斷法》實(shí)施細(xì)則。
我國的《反壟斷法》雖然已于2008年8月正式施行，但是其內(nèi)容只有非常粗略的框架，而沒有針對某個具體行業(yè)的實(shí)施細(xì)則 ，很難進(jìn)行執(zhí)行操作，特別是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還不同于一般的產(chǎn)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不同于一般的企業(yè)，其社會的公益性、技術(shù)復(fù)雜性以及醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性使醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷管制必須根據(jù)其自身的特點(diǎn)和規(guī)律，制訂相應(yīng)的具體的反壟斷管制政策。而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的壟斷行為隨著近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷重組、聯(lián)盟日益增多，社會迫切需要針對我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷法實(shí)施細(xì)則或者具體的反壟斷管制政策的出臺。
（二）明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟反壟斷管制的執(zhí)行機(jī)構(gòu)主體。
醫(yī)療服務(wù)市場的反壟斷管制是為了預(yù)防和制止壟斷行為，保護(hù)市場自由競爭，提高醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量的效率，維護(hù)消費(fèi)者利益和社會公共利益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，政府必須進(jìn)行必要的監(jiān)管，防止它們?yōu)E用市場支配地位，實(shí)施壟斷行為，阻礙醫(yī)療服務(wù)市場的自由、有序競爭。通過制定相關(guān)的反壟斷管制政策、制度，規(guī)范其市場行為，以保障我國醫(yī)療服務(wù)供給的公平性、可及性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的實(shí)現(xiàn)。政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的反壟斷管制可以由衛(wèi)生行政部門已有的的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管相關(guān)的司、處的執(zhí)行，也可以在衛(wèi)生行政部門內(nèi)成立專門的反壟斷管制部門，根據(jù)制訂的針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的反壟斷管制政策，對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟的市場壟斷行為進(jìn)行監(jiān)管。
（作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院）
注釋：
顧虎，郭志堅(jiān).兼顧公平和效率-區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)在我國醫(yī)改中的作用.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2005（8）：72-74.
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【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè) FDI 政策 博弈
一、引言
中國加入WTO后，醫(yī)療市場為外資進(jìn)入創(chuàng)造了一定的條件。特別是從2000年到2001年，中國政府先后頒布了新修訂的《中華人民共和國中外合作經(jīng)營企業(yè)法》和《中華人民共和國中外合資經(jīng)營企業(yè)法》，這些法律的頒布和實(shí)施，一方面規(guī)范了外商投資者的行為，使它們的合法權(quán)益受到保護(hù)，同時也放寬了外商投資股權(quán)的某些規(guī)定。隨之外資獨(dú)資也開始進(jìn)入我國醫(yī)療市場。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國服務(wù)業(yè)中的一種特殊的行業(yè)：關(guān)系國計(jì)民生，關(guān)乎人類的安全健康；同時也是準(zhǔn)公共產(chǎn)品的一種。利用FDI發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可以有效解決我國醫(yī)院融資不足與行業(yè)低發(fā)展水平之間的矛盾。但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場準(zhǔn)入的限制等種種政策因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療市場的作為，外資企業(yè)在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實(shí)際投資占比有下降趨勢。表1反映了自加入WTO之后，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用內(nèi)外資的實(shí)際情況。在我國其他大多數(shù)行業(yè)利用FDI總體呈上升趨勢的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資卻未見起色，其背后的原因不能不引起人們的思考。本文以我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資和內(nèi)資企業(yè)投資中的價值創(chuàng)造為核心，通過構(gòu)造一個博弈分析的理論框架，對外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)在既定政策下的相互作用、利益得失進(jìn)行剖析，以此揭示該行業(yè)引資政策的制度缺陷，并給出相關(guān)的政策啟示。這對我國優(yōu)化引進(jìn)外資、提高內(nèi)資企業(yè)的國際競爭力具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。
二、文獻(xiàn)綜述
隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)業(yè)的要求也就越來越高，醫(yī)院的體制改革面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，而融資順利與否是醫(yī)院建設(shè)和改革首要考慮的問題之一，其中如何通過政策引導(dǎo)外資和內(nèi)資進(jìn)入這一特殊的準(zhǔn)公共產(chǎn)品提供行業(yè)，充分發(fā)揮其積極作用和協(xié)同效應(yīng)更是理論和實(shí)際部門無法回避的核心課題。為此，國內(nèi)外的一些學(xué)者從不同的角度對該問題進(jìn)行了研究。
一些學(xué)者研究了FDI與行業(yè)融資的關(guān)系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一種研究可替代的私人資本來源和無害環(huán)境的技術(shù)投資之間關(guān)系的模型，通過此模型，可以獲知債務(wù)融資的決策及影響，從而可以有比較地選擇外來直接投資。Miao Wang（2011）通過Borensztein 影響力模型的研究結(jié)果，指出外來直接投資（FDI）與一個欠發(fā)達(dá)國家教育之間的互補(bǔ)性存在，通過項(xiàng)目融資的方式，能保持素質(zhì)教育的高水平，也能對東道國的經(jīng)濟(jì)增長產(chǎn)生積極效應(yīng)。Liu Wan-Chun（2006）考察了臺灣的制造公司利潤增長的決定因素和企業(yè)融資方式的選擇，尤其是金融結(jié)構(gòu)。外來直接投資對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的影響較弱，而一些金融行業(yè)卻享受著FDI帶來的較高增長率。同時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的成長股權(quán)融資的凈正效應(yīng)顯著提高。
一些學(xué)者研究了醫(yī)院融資困難的現(xiàn)狀和原因。學(xué)者嘎瓦（2003）提出各類非營利性醫(yī)院生存與發(fā)展面臨的最大難題是籌資問題。杜樂勛等（2005）指出公立醫(yī)院在融資方面受到的限制：作為政府預(yù)算內(nèi)的事業(yè)單位，醫(yī)院不具備獨(dú)立法人資格，預(yù)算內(nèi)國有資產(chǎn)不能作經(jīng)濟(jì)擔(dān)保貸款；財政擔(dān)保使醫(yī)院在經(jīng)營上進(jìn)一步受制約；嚴(yán)格的還款計(jì)劃要求和利息使醫(yī)院望而卻步；政府預(yù)算內(nèi)的地位使醫(yī)院無法吸收民間資本；預(yù)算會計(jì)制度使國有醫(yī)院在收支結(jié)余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影響醫(yī)院融資的主要因素：醫(yī)院的預(yù)期收益水平、行業(yè)平均負(fù)債水平、醫(yī)院的財務(wù)狀況、利率水平變動趨勢、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、對醫(yī)院的控制權(quán)和管理人員的態(tài)度等。
綜上來看，國外文獻(xiàn)缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用FDI的具體情況的研究，國內(nèi)文獻(xiàn)則就事論事，研究方法的科學(xué)性不夠，特別是將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資中處于不同地位的外資、內(nèi)資企業(yè)和政府等放在一個相互作用的系統(tǒng)中，采用博弈的方法對各方的利益得失及其決策行為展開研究還是一個空白。本文以此為切入點(diǎn)，構(gòu)建一個以東道國FDI政策的最優(yōu)設(shè)計(jì)為宗旨的靜態(tài)和動態(tài)博弈分析模型，來研究博弈過程中跨國企業(yè)的投資規(guī)模決定和我國在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資政策選擇問題。
三、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈分析
由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政府干預(yù)性較強(qiáng)，所以在對內(nèi)外資企業(yè)的博弈分析時，首先要將政府的行為納入先決條件。為了便于理解，本文在進(jìn)行靜態(tài)博弈分析時，只討論衛(wèi)生業(yè)政府部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)是否有優(yōu)惠政策。假定只存在外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)兩個博弈對象，且同等條件下外資企業(yè)的生產(chǎn)效益要高于內(nèi)資企業(yè)，則在完全信息條件下有如下四種情形。
情形一：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都有政策優(yōu)惠，此時形成中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如1997年中美合資組建的北京和睦家醫(yī)院。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（a，b）。
情形二：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，此時形成外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如2010年香港在大陸新建的廣州萬治內(nèi)科門診。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（d，c）。
情形三：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)有政策優(yōu)惠，此時形成內(nèi)企獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是如此。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（c，e）。
情形四：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都沒有政策優(yōu)惠，此時形成中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如2010年中美合作在杭州設(shè)立的愛德醫(yī)院。這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（f，g）。
那么，完全信息條件下我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈收益矩陣可見表2。
其中，c是指投資成本，在沒有投資時，視為凈收益；a、b、d、e、f、g指投資收益減去投資成本之后的凈值。假設(shè)它們之間的大小關(guān)系為：d>e>a>f>b>g>c。
由表2可以看出，若外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)在投資決策時遵循自身利益最大化原則，則博弈的納什子均衡戰(zhàn)略是（無政策優(yōu)惠，無政策優(yōu)惠），此時形成的是中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種情況是理想中的均衡戰(zhàn)略，即政府對外資和內(nèi)資均沒有任何優(yōu)惠政策的情況下，兩者選擇中外合作的方式進(jìn)入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。事實(shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中政府管制是比較嚴(yán)格的，尤其是對于外資企業(yè)，因此即使外資企業(yè)想憑借其強(qiáng)大的資本優(yōu)勢選擇合作的路徑，也是難以進(jìn)入到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)當(dāng)中的。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中中外合資和內(nèi)企獨(dú)資的占比超過87%，內(nèi)企獨(dú)資更是超過了半數(shù)。結(jié)果與現(xiàn)實(shí)的差別說明，在這種各方的靜態(tài)博弈中，政府的作用很關(guān)鍵，由于我國對該行業(yè)特殊的管制政策使得該行業(yè)的引資未能實(shí)現(xiàn)納什均衡。
因此，為了促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的更好發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生這種準(zhǔn)公共產(chǎn)品行業(yè)進(jìn)一步放開引入外資合作勢在必行。改革開放以來，我國吸引外資工作取得了巨大成績，促進(jìn)了相關(guān)行業(yè)的高速發(fā)展，這與政府在招商引資活動中的作用是分不開的。我國的招商引資活動一般都是政府主導(dǎo)行為，在市場化經(jīng)濟(jì)的背景下，各個行業(yè)的政府已經(jīng)成為擁有相對獨(dú)立地方利益和橫向競爭壓力的開放式政府。對于招商引資這一行為來說，政府已作為經(jīng)濟(jì)主體的角色直接進(jìn)入了市場。招商引資活動已經(jīng)由市場競爭行為轉(zhuǎn)變?yōu)楦餍袠I(yè)政府間的競爭行為。政府在市場經(jīng)濟(jì)的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€經(jīng)營者，以人民“者”的身份，經(jīng)營著具體行業(yè)的土地、勞動力、政策等資源，與其他行業(yè)的政府建立起一種新的競爭局面――行業(yè)政府間的競爭。政府行為作用不好，極有可能產(chǎn)生類似企業(yè)經(jīng)濟(jì)行為中的“囚徒困境”現(xiàn)象，出現(xiàn)個體理性與集體理性的沖突，從而損害我國整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。
四、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的動態(tài)博弈分析
在我國目前的醫(yī)療服務(wù)體系中，政府辦的醫(yī)院占全部非營利性醫(yī)院的60%以上。面對如此長的戰(zhàn)線，政府的財政投入無法提供足夠的支持。衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)施一定福利政策的社會公益事業(yè)?！吧鐣媸聵I(yè)”就意味著要全社會共同參與，雖然要講政府主導(dǎo)，但政府的責(zé)任也應(yīng)當(dāng)是有限責(zé)任，社會、個人也應(yīng)當(dāng)積極參與，共同謀求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的繁榮和發(fā)展。應(yīng)該在確保非營利性的國有醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的主體地位的前提下，對醫(yī)療行業(yè)實(shí)行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，允許和逐步擴(kuò)大社會資本投資醫(yī)療行業(yè)，依法經(jīng)營并獲取利潤。合理引進(jìn)外資（FDI）到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是在全球化背景下實(shí)現(xiàn)深化改革和擴(kuò)大開放的明智之舉。
由以上的分析可以看到，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，外資力量是無法與以政府為主導(dǎo)的內(nèi)資相抗衡的。本文將斯坦博爾格模型的動態(tài)博弈的方法應(yīng)用于研究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)處于不對稱地位的外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)的決策行為。假設(shè)寡頭醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，即外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)，這兩個企業(yè)決策的內(nèi)容是醫(yī)療產(chǎn)出，但這兩個企業(yè)中，一方較強(qiáng)，處于先行主導(dǎo)地位，一方較弱，處于伴隨地位。因此，他們的決策是由較強(qiáng)的一方先進(jìn)行選擇，較弱的一方則根據(jù)較強(qiáng)一方的醫(yī)療產(chǎn)出選擇自己的進(jìn)入時機(jī)以及醫(yī)療產(chǎn)出。由于雙方的選擇不僅有先后之分，且后選擇的一方在選擇時知道前一個企業(yè)的選擇，據(jù)此選擇利于自己的最優(yōu)解，因此這是一個動態(tài)博弈問題。
本文假設(shè)醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，強(qiáng)勢地位的內(nèi)資企業(yè)（設(shè)為企業(yè)1）憑借自身強(qiáng)大的實(shí)力，在行業(yè)中占有優(yōu)勢地位，處于行業(yè)的先行主導(dǎo)地位。而該行業(yè)的外資企業(yè)，即FDI（設(shè)為企業(yè)2），在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中被邊緣化，處于行業(yè)中弱勢地位。設(shè)模型中醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)（企業(yè)1）的醫(yī)療產(chǎn)出是q1，邊際生產(chǎn)成本為c1，該行業(yè)弱勢外資企業(yè)（企業(yè)2）醫(yī)療產(chǎn)出是q2，邊際生產(chǎn)成本為c2；他們的策略空間是q1和q2的集合。
首先需要說明的是，本文如何進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算：隨著各國行業(yè)核算體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算已經(jīng)成為國際公認(rèn)的用于綜合評價國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要工具。中國開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算研究的時間較晚，最初所使用的概念和方法多來源于OECD國家較為成熟的成果。但隨著近年來中國的研究者對該問題認(rèn)識的逐漸深入，目前，中國也已經(jīng)初步形成了適應(yīng)中國國情并融入了中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的核算體系。對于中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出核算而言，現(xiàn)行核算方法在遵照SNA（1993）慣例的基礎(chǔ)上（即采用投入法進(jìn)行其產(chǎn)出的核算，投入項(xiàng)目是指其活動成本的加總，即勞動者報酬、中間消耗、固定資產(chǎn)折舊及其他生產(chǎn)稅減生產(chǎn)補(bǔ)貼（生產(chǎn)稅凈額）等項(xiàng)之和），采用特定計(jì)算法中的“經(jīng)常性支出法”，則：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的總產(chǎn)出=各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性業(yè)務(wù)費(fèi)用支出。在本文中，具體的醫(yī)療產(chǎn)出計(jì)算略。
設(shè)價格函數(shù)為P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（為簡化下面運(yùn)算不妨令b=1），設(shè)兩企業(yè)的邊際生產(chǎn)成本為c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企業(yè)的得益為各自的銷售收益減去各自的成本。
根據(jù)上述假設(shè)，強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：
u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1
即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）
同理可得弱勢外資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：
u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）
用逆推歸納法分析這個博弈，找它的子博弈完美納什均衡。根據(jù)逆推歸納法的思路，先分析第二個階段外資企業(yè)的決策。在第二個階段外資企業(yè)決策時，強(qiáng)勢內(nèi)資企業(yè)選擇的產(chǎn)量q1實(shí)際上已經(jīng)決定了，因?yàn)樵谖覈t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府對外資設(shè)置的門檻要高于其他行業(yè)，即使是對國內(nèi)企業(yè)的投資要求也比較苛刻。因此，對外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，相當(dāng)于是在給定國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)量q1的情況下求使外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u2實(shí)現(xiàn)最大值的q2，這樣q2必須滿足： =0，則a-2q -q1-c=0，即：
q = （3）
這實(shí)際上就是外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)對國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)量的一個反應(yīng)函數(shù)。國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)知道外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種決策思路，因此國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇產(chǎn)量q1時就知道弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)量q2？鄢會根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行理性選擇，所以直接將（3）式代入國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤函數(shù)（1）式，這樣國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤函數(shù)實(shí)際上轉(zhuǎn)化成了其產(chǎn)量的一元函數(shù)：
u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）
當(dāng)把外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反應(yīng)方式考慮進(jìn)來以后，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤就完全可以由其控制決定了，也就是說占行業(yè)主導(dǎo)地位的內(nèi)資企業(yè)的得益完全由自己掌握。因此可以直接根據(jù)（4）式求出使國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤最大化的q 。
令q1=q 時（4）式對q1的導(dǎo)數(shù)等于0，即 =0， -q1=0
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q = ，
此時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q =
由上比較得出q >q 。
國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第一階段選擇的產(chǎn)量，外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)在第二階段選擇的產(chǎn)量，是運(yùn)用逆推歸納法分析得出的策略組合，是這個動態(tài)博弈的惟一的子博弈完美納什均衡。
將q 、q 分別代入內(nèi)資企業(yè)、外資企業(yè)的利潤函數(shù)（1）、（2）式：
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤：u1= ；
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤：u2=
由上比較得出：u1>u2
由以上分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳產(chǎn)量q 遠(yuǎn)大于外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最佳產(chǎn)量q ；占行業(yè)主導(dǎo)強(qiáng)勢地位的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤完全由自己掌握，行業(yè)中強(qiáng)勢國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u1遠(yuǎn)大于弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤u2，這反映了該模型中的國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處地位不對稱性的作用。因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該行業(yè)中處于強(qiáng)勢地位，采取政策先行的主動，且又把握了弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)強(qiáng)勢國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇進(jìn)行理性選擇，從而國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能獲得很高的市場占有率，贏得高額的壟斷利潤。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，實(shí)力強(qiáng)大政策偏袒的國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益鏈上處于低端位置?？鐕緬抖嗄陙磉M(jìn)行全球競爭的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和強(qiáng)大的資本支持，在我國一些行業(yè)內(nèi)實(shí)行跨國并購，控股、獨(dú)資化，進(jìn)一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強(qiáng)勢地位，占領(lǐng)大量市場分額，然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排擠效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)正日趨“邊緣化”。隨著我國深層次融入世界經(jīng)濟(jì)體系，更多的跨國公司將在我國進(jìn)行投資，這是一場外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)相互博弈的動態(tài)決策過程。要想從經(jīng)濟(jì)全球化的浪潮中獲取最大的收益，內(nèi)資企業(yè)要強(qiáng)化自主創(chuàng)新、自主品牌，維護(hù)產(chǎn)業(yè)的自主性，爭取行業(yè)中的主導(dǎo)強(qiáng)勢地位，才能在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中持續(xù)長久的取勝。
五、結(jié)論及政策啟示
本文在完全信息的假設(shè)條件下，從靜態(tài)和動態(tài)兩個角度分析了外資企業(yè)與東道國內(nèi)資企業(yè)之間的博弈關(guān)系，并比較了雙方在這種特殊行業(yè)政策干預(yù)下的利益得失。
改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，受政策偏袒的內(nèi)資企業(yè)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資企業(yè)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資企業(yè)在利益鏈上處于低端位置。多年來跨國公司在我國其他很多行業(yè)中挾全球競爭的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和強(qiáng)大的資本支持，實(shí)行跨國并購，控股、獨(dú)資化，進(jìn)一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強(qiáng)勢地位，占領(lǐng)大量市場分額。然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中卻處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)被排擠的效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分行業(yè)的外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)正日趨“邊緣化”。究其原因，它與政府對具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊干預(yù)不無關(guān)系。然后，正是這種不正常的內(nèi)資保護(hù)，使得長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)融資不足，體制機(jī)制僵化，公共服務(wù)效率低下，社會服務(wù)職能未能充分體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投融資體制改革到了非改不可的關(guān)頭。而通過借鑒公私合作PPP模式，有效利用FDI進(jìn)行我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資模式建設(shè)，不失為一條可行之路。醫(yī)療衛(wèi)生改革不是一朝一夕的事情，外資進(jìn)入我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資溢出效應(yīng)也不能即見成效。正確面對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀，把握好我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源并加以充分利用，同時在觀念和政策方面要進(jìn)一步實(shí)行對外開放。在未來很長的一段時間內(nèi)，“對外開放、對內(nèi)改革”是一項(xiàng)要始終堅(jiān)持的政策。另外，我們也不能片面去追求醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展而忽略了增長的質(zhì)量，不能盲目地引進(jìn)外資。
短期來看，類似于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)這樣的準(zhǔn)公共部門，在引資重點(diǎn)方面應(yīng)該與其他部門和行業(yè)有所區(qū)別。我們可以將外資分為高質(zhì)量外資和低質(zhì)量外資。高質(zhì)量外資指具有產(chǎn)權(quán)壟斷優(yōu)勢、明顯“技術(shù)溢出效應(yīng)”、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)帶動效應(yīng)的外資，其看重的投資因素主要是行業(yè)因素。而低質(zhì)量外資看中短期效應(yīng)，傾向于優(yōu)惠激勵政策。當(dāng)前，一般行業(yè)在行業(yè)因素上占優(yōu)，而準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門在優(yōu)惠激勵政策方面占優(yōu)。
長期來看，應(yīng)盡快完善各行業(yè)特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響FDI流入的行業(yè)因素，以良好的行業(yè)條件來弱化和替代激勵政策，使國家的引資進(jìn)入一個良性發(fā)展的路徑。一般行業(yè)利用自身市場化程度、人力資源開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施條件、科學(xué)管理等方面積累起來的行業(yè)優(yōu)勢，在引進(jìn)FDI上應(yīng)更多考慮技術(shù)、制度、管理方面的創(chuàng)新來進(jìn)一步提升行業(yè)優(yōu)勢，從而來弱化乃至替代激勵優(yōu)惠政策。作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門要借鑒一般行業(yè)豐富的經(jīng)驗(yàn)，來不斷完善準(zhǔn)公共產(chǎn)品部門FDI的投資環(huán)境。在政策上尋求聯(lián)合與合作，充分利用中央對該部門的政策傾斜，抓住機(jī)遇，把更多的注意力投放到改善包括人力資源、管理?xiàng)l件、基礎(chǔ)設(shè)施、市場規(guī)模在內(nèi)的行業(yè)因素上來?？傊袠I(yè)之間要弱化優(yōu)惠激勵政策，強(qiáng)化提升人力資源，市場開放、集聚程度等行業(yè)影響因素，促進(jìn)引資良性循環(huán)。
中央政府應(yīng)該對行業(yè)間引資進(jìn)行協(xié)調(diào)，因?yàn)橥馍淘谶x擇投資戰(zhàn)略時，對優(yōu)惠激勵政策的反應(yīng)是相對的。當(dāng)行業(yè)間的激勵政策差異很大，而行業(yè)影響因素相差不大的時候，外商可能會看中激勵政策強(qiáng)度大的區(qū)域。當(dāng)激勵政策差異較小的時候，外商就會考慮諸如人力資源、市場開放度、集聚程度等行業(yè)因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他國家）的前提下，盡可能限制行業(yè)間優(yōu)惠激勵政策的競爭，通過有效的制度安排來激勵各行業(yè)在FDI的激勵政策上選擇合作，共同努力不斷調(diào)低激勵政策力度，從而保證內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè)在相關(guān)行業(yè)及部門的合理競爭，促進(jìn)包括我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)在內(nèi)的各行業(yè)持續(xù)健康有序發(fā)展。
（注：基金項(xiàng)目：2011云南省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題《云南省醫(yī)院投資建設(shè)中引進(jìn)外資完善公私合作模式研究》（項(xiàng)目編號：YB201121）；2011云南省教育廳科學(xué)研究基金社科類重點(diǎn)項(xiàng)目《云南省利用FDI優(yōu)化醫(yī)院投資合作模式研究》（項(xiàng)目編號：601110210208）。）
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關(guān)鍵詞：小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu) 評估標(biāo)準(zhǔn)體系 行業(yè)協(xié)會
一、深圳某轄區(qū)小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概況
近年來，小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充力量，在國家政策的支持下蓬勃發(fā)展。而深圳作為醫(yī)療改革的前沿陣地，社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展呈迅猛之勢，深圳市社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例之高居我國的前列。
目前，深圳某轄區(qū)有社會辦小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如門診部、診所和中醫(yī)館340余家，小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)充公立醫(yī)療力量方面發(fā)揮了較大的作用。
但是，大部分小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于存在資金少、規(guī)模小以及管理人員素質(zhì)參差不齊等因素，使其自身的規(guī)范化發(fā)展受到了制約。而國內(nèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估主要以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，缺乏針對小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估和指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)體系，難以引導(dǎo)其提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
二、行業(yè)自治的重要作用
當(dāng)前，隨著我國的社會轉(zhuǎn)型，客觀上要求政府職能向公共服務(wù)轉(zhuǎn)變，政府全面控制社會的局面隨著政府的相對退出而改變，因此行業(yè)協(xié)會的成立及行業(yè)自治的作用也將成為未來發(fā)展的新方向。
協(xié)會一方面通過機(jī)構(gòu)會員入會資格審查，能夠明確申請入會的機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)需要，有助于行業(yè)協(xié)會開展針對；另一方面，通過標(biāo)準(zhǔn)體系的審查可以指導(dǎo)機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營管理，在一定程度上解決機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理混亂的問題。其次，協(xié)會是提供會員需要的宏觀市場信息和微觀交易信息、搭建機(jī)構(gòu)間技術(shù)共同研發(fā)平臺以及提升行業(yè)品牌的公信力和反映行業(yè)共性問題的重要平臺。
因此，行業(yè)的自治作用對于行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展具有舉足輕重的地位。
三、小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系的研究
為了更好地提升轄區(qū)小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體水平，彌補(bǔ)小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估的空白，協(xié)會成立后立即對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系的問題進(jìn)行了研究。
（一）遴選專家
在建立協(xié)會專家?guī)斓墓ぷ鬟M(jìn)程中，首先明確規(guī)定了專家?guī)斓娜霂鞐l件，包括具備一定的職稱、在本行業(yè)從業(yè)達(dá)到一定年限和在本專業(yè)具有一定影響力，隨后協(xié)會對提交的專家申請資料進(jìn)行審核，這些專家包括中醫(yī)、西醫(yī)綜合以及口腔專業(yè)的優(yōu)秀專家。
（二）形成評估標(biāo)準(zhǔn)體系
協(xié)會多次組織召開了專家會議，征求小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家、公立醫(yī)院專家及衛(wèi)生行政主管部門的專家的意見，對考核評分標(biāo)準(zhǔn)初稿進(jìn)行研究、審核，根據(jù)專家們討論形成的匯總意見不斷進(jìn)行調(diào)整、完善，最終形成了“深圳某區(qū)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）”，這個標(biāo)準(zhǔn)成為日后開展深圳某轄區(qū)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估工作的基礎(chǔ)性文件。
2013年、2014年評估和指導(dǎo)工作后， 由于國家政策的不斷改革以及專業(yè)技術(shù)的不斷提升，在后來的現(xiàn)場評估指導(dǎo)實(shí)踐過程中，協(xié)會專家發(fā)現(xiàn)新的問題，并將有關(guān)問題匯總，協(xié)會通過召開理事會及專家會議，征求各方意見，對標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行了實(shí)時的修改和完善，使其順應(yīng)發(fā)展的大方向。
（三）評估標(biāo)準(zhǔn)體系的主要內(nèi)容
標(biāo)準(zhǔn)體系分別從基本條件、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)、規(guī)范服務(wù)、遵紀(jì)守法、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)結(jié)互助等7個方面進(jìn)行制定，為100分的體系標(biāo)準(zhǔn)，同時從論文、著作、新項(xiàng)目、科研立項(xiàng)等方面單列了加分項(xiàng)（累計(jì)加分不超過5分）。
整個指標(biāo)體系根據(jù)專業(yè)分為西醫(yī)綜合類、中醫(yī)類、口腔類3個標(biāo)準(zhǔn)，每個標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)各專業(yè)的特點(diǎn)從上述7個方面制定更細(xì)化、更具體的考核內(nèi)容。
（四）評估標(biāo)準(zhǔn)體系注重小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展特點(diǎn)
“深圳某區(qū)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估標(biāo)準(zhǔn)體系（試行）”不僅對不同專業(yè)的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行了區(qū)分，同時標(biāo)準(zhǔn)體系亦針對小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于公立機(jī)構(gòu)或大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行了設(shè)置。
標(biāo)準(zhǔn)體系的重點(diǎn)在于機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，標(biāo)準(zhǔn)體系中除了在日常執(zhí)業(yè)中所必需的證件手續(xù)和合格證以及消毒規(guī)范、業(yè)務(wù)技術(shù)等條件外，還涉及了企業(yè)文化的建設(shè)、員工溝通交流、診室環(huán)境布置、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和創(chuàng)新能力、建立完善制度保障自身利益以及醫(yī)患溝通等能夠提升機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。
四、評估標(biāo)準(zhǔn)體系的試行及小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化
在協(xié)會的號召和動員下，轄區(qū)的小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先對照評估標(biāo)準(zhǔn)體系自查自糾，再由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場評估和指導(dǎo)。截至目前，協(xié)會已完成對轄區(qū)330余家社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩輪（注：每兩年一輪）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評估和指導(dǎo)工作，并在全區(qū)評選出16家“職業(yè)道德好、業(yè)務(wù)技術(shù)好、規(guī)范服務(wù)好、溝通協(xié)調(diào)好、團(tuán)結(jié)互助好”的“示范單位”，以評促建。此項(xiàng)工作注重指導(dǎo)為主、評估為輔，受到了轄區(qū)大部分小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎。
從前后兩次評估的現(xiàn)場來看，不論是評估得分，還是專家的評價，還是社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的反饋，利用這套標(biāo)準(zhǔn)體系對機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，效果確實(shí)非常有效。以下數(shù)據(jù)來自2013年與2015年協(xié)會會員單位前后兩次的評估分?jǐn)?shù)相關(guān)項(xiàng)目對比。
這項(xiàng)工作已成為該區(qū)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)常態(tài)性、例行性的工作。
（一）分?jǐn)?shù)的提升（以會員單位分?jǐn)?shù)為例）
2013年與2015年數(shù)據(jù)結(jié)果。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，同比2013年評估數(shù)據(jù)，三個專業(yè)類機(jī)構(gòu)均有不同幅度的提升，其中口腔類和西醫(yī)綜合類幅度較大，規(guī)范化程度有了明顯改善（兩次的評估數(shù)據(jù)比較見表1）。
90分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。各類機(jī)構(gòu)90分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為81.81%，中醫(yī)館為66.67%，西醫(yī)類綜合類門診部為60%，口腔類診所為42.11%，中醫(yī)類診所為14.29%，西醫(yī)綜合類診所為10.71%。按專業(yè)分類，口腔類90分以上的機(jī)構(gòu)占比最高51.20%，其次為中醫(yī)類機(jī)構(gòu)38.46%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)33.96%。
相比2013年的結(jié)果，2015年中醫(yī)類90分以上的機(jī)構(gòu)呈穩(wěn)定增長趨勢。西醫(yī)綜合類與口腔類90分以上的機(jī)構(gòu)有較大幅度增長，均超過20%，其中西醫(yī)綜合類門診部無論規(guī)模還是規(guī)范化程度都有了較顯著提升，越來越多的西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)進(jìn)入優(yōu)秀行列?？谇活愰T診部規(guī)范化程度最高，反映了口腔類機(jī)構(gòu)在快速發(fā)展的同時，特別注意了規(guī)范性，其規(guī)模、技術(shù)等方面具有一定的領(lǐng)先地位（兩次的數(shù)據(jù)比較見表2）。
80分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。各類機(jī)構(gòu)80分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：口腔類門診部為100%，中醫(yī)館為91.67%，口腔類診所為84.21%，西醫(yī)綜合類門診部為80%，中醫(yī)類診所為28.57%，西醫(yī)綜合類診所為28.57%。按專業(yè)分類，口腔類80分以上機(jī)構(gòu)占比最高87.75%，其次為中醫(yī)類機(jī)構(gòu)57.69%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)52.83%。
在“示范單位”及“優(yōu)質(zhì)機(jī)構(gòu)”的引領(lǐng)作用下，通過協(xié)會組織的培訓(xùn)、沙龍和參觀交流活動，促進(jìn)了機(jī)構(gòu)間的相互學(xué)習(xí)，逐步完善自身管理，促進(jìn)了機(jī)構(gòu)規(guī)范化水平的提高。（兩次的數(shù)據(jù)比較見表3）。
60分以上占比結(jié)果統(tǒng)計(jì)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，各類機(jī)構(gòu)60分以上的占比結(jié)果從高到低的排序情況為：中醫(yī)館、口腔門診部、西醫(yī)綜合類門診部和中醫(yī)診所為100%，口腔類診所為94.74%，西醫(yī)綜合類診所為75%。按專業(yè)分類，中醫(yī)類60分以上的機(jī)構(gòu)占比最高100%，其次為口腔類機(jī)構(gòu)91.84%，最低為西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)86.79%。
經(jīng)過前一輪次的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體評估和指導(dǎo)工作，通過專家組的指導(dǎo)，使大家在規(guī)范化建設(shè)方面有了明顯的改善。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2015年評估的達(dá)標(biāo)率相比2013年明顯提升，尤其是西醫(yī)綜合類機(jī)構(gòu)，達(dá)標(biāo)率從2013年的54.35%提升至86.79%。在協(xié)會的正向引導(dǎo)下，大部分社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)正逐步進(jìn)入規(guī)范化軌道（兩次的數(shù)據(jù)比較見表4）。
（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高以及管理水平的顯著提升
以評估標(biāo)準(zhǔn)體系為基礎(chǔ)，通過協(xié)會的正向引導(dǎo)，不少機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人已意識到評估工作對自身機(jī)構(gòu)的促進(jìn)作用，大部分會員單位能根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)體系，自查自糾，積極準(zhǔn)備，完善制度，根據(jù)專家團(tuán)隊(duì)指出的問題，能做好相關(guān)記錄，虛心求教改進(jìn)方法，積極接受專家的指導(dǎo)。經(jīng)過指導(dǎo)和評估，轄區(qū)內(nèi)的小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體規(guī)范化程度上了一個臺階。尤其是口腔類機(jī)構(gòu)、西醫(yī)綜合門診部類機(jī)構(gòu)，整體質(zhì)量明顯改善；一些規(guī)模較大的會員機(jī)構(gòu)，從管理制度、人員配置、專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備及經(jīng)營效果等方面都表現(xiàn)突出。機(jī)構(gòu)的整體規(guī)范化建設(shè)水平的提升，將有力地促進(jìn)社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)今激烈的市場競爭中立于不敗之地，獲得長足的發(fā)展。
五、結(jié)論和建議
（一）在評估和指導(dǎo)過程中，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備的急救設(shè)備和急救藥品種類、數(shù)量參差不齊，器械或多或少，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在消毒管理方面流程及要求不明確；部分中醫(yī)類機(jī)構(gòu)對中藥等級分級、炮制、儲存等方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。針對這一系列問題，協(xié)會將組織專家團(tuán)隊(duì)，擬定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)供這些機(jī)構(gòu)參考、學(xué)習(xí)，并幫助其建立起安全、有效的管理方法。
（二）由于小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的蓬勃發(fā)展，其種類及特色也繽紛多彩，小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別并不能完全以中醫(yī)、口腔和西醫(yī)類來區(qū)分，未來在體系中應(yīng)當(dāng)再將各類機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)分，使其更符合小型社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)實(shí)。
（三）在社會的快速發(fā)展中，服務(wù)人群的滿意度尤為重要，建議在以后的體系完善中，加入服務(wù)人群的滿意度評估標(biāo)準(zhǔn)。
參考文獻(xiàn)：
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