時(shí)間：2023-08-31 16:23:27
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[關(guān)鍵詞] 咳嗽變異性哮喘；吸入治療；沙美特羅/丙酸氟替卡松；丙酸倍氯米松
[中圖分類號(hào)] R974 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（a）-0094-02
咳嗽變異性哮喘（CAV）又稱咳嗽型哮喘，以慢性咳嗽為唯一或主要的臨床表現(xiàn)，有氣道高反應(yīng)性，又稱過(guò)敏性哮喘[1]，是支氣管哮喘的一種特殊類型，臨床上若得不到及時(shí)有效的治療可能會(huì)發(fā)展成為典型的哮喘，常在夜間或清晨持續(xù)反復(fù)發(fā)作，多由運(yùn)動(dòng)、冷空氣、氣候變化或由呼吸道感染誘發(fā)或加重，易誤診或漏診[2]。吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療CVA。本研究用舒利迭（沙美特羅/氟替卡松干粉劑，SM/FP）霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2006年6月～2011年6月在本院就診的100例CVA患者為研究對(duì)象，其中，男54例，女46例；年齡18～66歲，平均（31.8±10.2）歲；病程2個(gè)月～3年，平均（7.0±5.6）個(gè)月。符合如下的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：不明顯原因咳嗽達(dá)2個(gè)月以上；體格檢查及X線胸片檢查正常；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；抗生素和止咳藥均無(wú)效，使用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素治療有效，停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)；除外相似臨床表現(xiàn)的疾病，如急慢性支氣管炎，胃食管反流，左心衰竭，支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。兩組性別、年齡、病程及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
觀察組：舒利迭每次1吸（50 μg沙美特羅/250 μg丙酸氟替卡松），癥狀緩解后改為每次50 μg/100 μg，均為Bid；對(duì)照組：吸入倍氯米松氣霧劑（BDP），250 μg/次，Bid。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 臨床癥狀評(píng)分 （1）日間癥狀評(píng)分：0分為無(wú)癥狀（氣喘、呼吸困難或咳嗽等）；1分為有輕微癥狀，或間歇出現(xiàn)，不被患者重視；2分為有中等程度癥狀，或癥狀頻繁出現(xiàn)，至少有1次的正常生活受到影響；3分為癥狀持續(xù)，影響日?；顒?dòng)。（2）夜間癥狀評(píng)分：0分為夜間無(wú)任何哮喘癥狀；1分為夜間因呼吸困難憋醒1次或有早醒癥狀；2分為呼吸困難憋醒和早醒癥狀2次以上；3分為夜間經(jīng)常因呼吸困難憋醒，但尚能間斷入眠；4分為端坐呼吸、不能入眠。
1.3.2 晨間呼氣峰流速（PEFam）測(cè)量方法 用簡(jiǎn)易呼氣峰流速儀測(cè)定晨間呼氣峰流速（PEFam）。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 治療后癥狀緩解情況
觀察組咳嗽消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者治療前、后觀察指標(biāo)比較
兩組治療前后PEF癥狀積分比較見(jiàn)表2。
2.3 不良反應(yīng)
兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
2.4 結(jié)論
聯(lián)合吸入低劑量的FP和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑SM是控制咳嗽變異性哮喘的較好方法，加入低劑量的長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的療效優(yōu)于單一糖皮質(zhì)激素。
3 討論
呼吸道炎癥和平滑肌功能異常為哮喘的主要病理生理改變。舒利迭成分SM主要作用于平滑肌細(xì)胞興奮β2受體，最終使呼吸道平滑肌松弛，對(duì)支氣管產(chǎn)生持久的舒張作用。另一成分FP，則通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素（ICS）的受體結(jié)合促進(jìn)有效的抗炎活性，從而抑制炎性細(xì)胞的滲出、上皮細(xì)胞的增生和損傷以及基底膜的增厚，減輕呼吸道炎癥。這兩類藥作用機(jī)制和作用靶位不一，兩者的聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用[4]。此外，ICS能增強(qiáng)肺組織細(xì)胞膜上β2受體蛋白的合成，并能降低β2受體不敏感性和耐藥性。反過(guò)來(lái)β2受體可激活無(wú)活性的ICS受體，使受體對(duì)類固醇的刺激更敏感，增強(qiáng)ICS效能。聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同效應(yīng)，在使用SM的同時(shí)可較少ICS的吸入劑量，從而減少激素的副作用。本研究中吸入BDP量明顯高于舒利迭中ICS的吸入量，且在改善肺功能、癥狀控制上均顯示快速及更大程度的改善，安全性良好。因此推薦[5]低劑量吸入ICS可最大限度地減少ICS的全身不良反應(yīng)，并能有效快速控制咳嗽癥狀，可使患者主觀迅速感受到治療的有效性，患者愿意接受治療，增加了對(duì)治療的依從性。本研究證實(shí)聯(lián)合吸入低劑量的FP和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑療效優(yōu)于單一糖皮質(zhì)激素。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 李博，張述蜂，高曉方. 阿奇霉素聯(lián)合小劑量茶堿治療咳嗽變異型哮喘療效觀察[J]. 臨床肺科雜志，2010，I5（9）：1337-1338.
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[4] 鐘南山，鄭勁平，蔡柏薔，等. 沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉劑與布地奈德干粉吸入治療成人支氣管哮喘的臨床療效和安全性對(duì)照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28（4）：236 -237.
[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.
關(guān)鍵詞：五音療法；有氧運(yùn)動(dòng)；經(jīng)前期綜合征；性激素
經(jīng)前期綜合征(PMS)是指反復(fù)發(fā)生在經(jīng)前周期性出現(xiàn)軀體、精神癥狀為特征的綜合征【1】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PMS發(fā)生率達(dá)30%-90%，不同程度干擾婦女的日常生活和工作，其中5%-10%是重度患者需治療，嚴(yán)重干擾婦女的日常生活和工作，更甚者有自殺傾向【2-3】。目前治療PMS的方法有心理治療、調(diào)節(jié)生活狀態(tài)及藥物治療，效果均不理想。
本研究通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)五音（宮、商、角、徵、羽）和有氧運(yùn)動(dòng)兩者科學(xué)地結(jié)合產(chǎn)生的互動(dòng)效應(yīng)，調(diào)節(jié)情志臟腑于平衡，旨在調(diào)節(jié)經(jīng)前期綜合征患者性激素水平，達(dá)到治本的目的。本研究通過(guò)相關(guān)的臨床研究，取得了一定成效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）PMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)精神病協(xié)會(huì)（APA）和美國(guó)國(guó)家精神健康協(xié)會(huì)(NIMH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)【4】；（2）無(wú)軀體及腦器質(zhì)性疾病者，聽(tīng)力正常；（3) 患者依從性好，喜歡聽(tīng)音樂(lè)，并能堅(jiān)持治療者；（4）患者愿意簽寫(xiě)知情同意書(shū)。
1.2一般資料 觀察病例均為2012年9月到2014年6月在番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦科門(mén)診治療的120例經(jīng)前期綜合征患者，采用隨機(jī)分組法將患者分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組患者年齡為20～45歲，平均年齡（36.7±4.68）歲；對(duì)照組年齡為19～46歲，平均年齡（37.1±5.23）歲。兩組患者的年齡、月經(jīng)周期等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。
2治療方法
2.1 對(duì)照組：維生素B6片10mg tid配合氟西汀片20mgqd，連續(xù)服用3個(gè)月。
2.2 治療組：
1）中醫(yī)五音療法：
①暴躁在五行中屬“火”，聽(tīng)徵調(diào)音樂(lè)，如《步步高》、《狂歡》、《入行曲》等。
②壓抑在五行中屬“土”，聽(tīng)宮調(diào)式樂(lè)曲，如《春江花月夜》、《月兒高》、《月光奏鳴曲》等。③悲哀在五行中屬“金”，聽(tīng)商調(diào)式樂(lè)曲，如《第三交響曲》、《嘎達(dá)梅林》、《悲愴》等。
④憤怒在五行中屬“木”，聽(tīng)角調(diào)式樂(lè)曲，如《春風(fēng)自得》、《江南好》，現(xiàn)代鋼琴曲等。
⑤絕望在五行中屬“水”，聽(tīng)徵調(diào)式樂(lè)曲，如《輕騎兵進(jìn)行曲》、《喜洋洋》，中國(guó)的吹打樂(lè)等。
音樂(lè)治療每日2次，每次30分鐘左右為宜。治療的音量應(yīng)掌握適度，一般以60分貝以下療效最佳。
2）有氧運(yùn)動(dòng)療法：此項(xiàng)目根據(jù)個(gè)人喜好選擇跳繩、步行、快走、慢跑、競(jìng)走、騎自行車、跳健身舞、做韻律操等。每次有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為40-60分鐘，每周運(yùn)動(dòng)2～5次，選擇在14：00-17：00時(shí)進(jìn)行較好。兩種方法療程為3個(gè)月。
3 療效觀察和方法
3.1觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前一月經(jīng)周期及治療后月經(jīng)周期的卵泡期、黃體期的血清性激素水平值，包括血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）。
3.2標(biāo)本采集 受試者于清晨10時(shí)空腹采靜脈血6mL，取3ml置入分離管中，3000 r/min 離心10min，將上層血清-20℃冰箱保存。
3.3 標(biāo)本檢測(cè) 儀器為羅氏cobasE411化學(xué)發(fā)光儀，采用放射免疫法，試劑盒均購(gòu)自天津九鼎公司。
3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料予均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）形式表示；組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較符合正態(tài)性及方差齊性者，用成組t檢驗(yàn)，不符合者運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)。
4結(jié)果
4.1兩組患者血清性激素水平值變化情況比較
表1兩組患者治療前后血清E2、P、PRL指標(biāo)變化情況（ ±S）
注：與對(duì)照組比較，治療前*P >0.05；治療后#P
與治療前比較，對(duì)照組&P >0.05；治療組@P
5 討論
《素問(wèn)?陰陽(yáng)應(yīng)象大論》、《 素問(wèn)?金匾真言論》就把五聲音階中宮(DO),商(RE)、角(MI ),徵(SOL)、羽(LA)與人的五臟(脾、肺、肝、心、腎)和五志(思、憂、怒、喜、恐)等多方面內(nèi)容運(yùn)用陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)相應(yīng)地、有機(jī)地聯(lián)系在一起【5】。中醫(yī)五音療法通過(guò)辯證選樂(lè),把偏離了“和諧”的臟腑調(diào)理平衡達(dá)到治療經(jīng)前期綜合征治本的目的。而有氧運(yùn)動(dòng)能充分酵解體內(nèi)的糖分，增強(qiáng)和改善心肺功能，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)，達(dá)到調(diào)節(jié)性激素代謝分泌的作用【6】。
本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)五音療法聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，能夠刺激血清雌二醇及孕酮的分泌，降低泌乳素水平，與自身治療前及對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；醫(yī)療體制改革
中圖分類號(hào)：R012文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1001-6260（2008）01-0008-05
一、引 言
一個(gè)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度，取決于價(jià)格變化在多大程度上影響消費(fèi)者在不同企業(yè)產(chǎn)品之間的選擇。當(dāng)一個(gè)行業(yè)中的企業(yè)家數(shù)比較多時(shí)，降價(jià)的企業(yè)可以從較多的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里爭(zhēng)得顧客，而提價(jià)的企業(yè)也更容易流失顧客。因此，在一般的行業(yè)中，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度隨著行業(yè)中企業(yè)數(shù)量的增加而增強(qiáng)，并導(dǎo)致行業(yè)價(jià)格水平降低。然而在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，增加醫(yī)院的數(shù)量和取消行業(yè)進(jìn)入限制等辦法并不能有效地降低價(jià)格水平。根本的原因在于，患者在就醫(yī)之前無(wú)法獲知所要接受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，事后也無(wú)法比較不同醫(yī)院提供同類醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，因此，醫(yī)院的價(jià)格變化難以影響其市場(chǎng)份額的變化，從而降低了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，導(dǎo)致過(guò)高的價(jià)格水平。
為了控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)高的價(jià)格水平，許多國(guó)家的主要做法是引入醫(yī)患之外的第三方力量來(lái)克服醫(yī)患之間的知識(shí)和信息不對(duì)稱性，從而削弱醫(yī)院或醫(yī)生的市場(chǎng)勢(shì)力。典型的做法有兩種：一是借助于市場(chǎng)力量，例如用營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)制衡醫(yī)院和醫(yī)生的行為；二是借助于政府力量，例如用非營(yíng)利性的政府監(jiān)管來(lái)約束醫(yī)院或醫(yī)生的行為。無(wú)論是利用市場(chǎng)的力量還是利用政府的力量，都有很高的制度和運(yùn)行成本。
我國(guó)的醫(yī)療體制改革正值模式選擇的關(guān)鍵時(shí)期，能否建立一個(gè)既可以充分利用市場(chǎng)的內(nèi)在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，又能夠避免或減少第三方力量介入的高額成本的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，是我們目前關(guān)心的緊迫問(wèn)題。本文指出，現(xiàn)代電子信息和數(shù)據(jù)處理技術(shù)為我們提供了這個(gè)可能性，只要能夠建立一個(gè)收集和處理醫(yī)院的價(jià)格和質(zhì)量信息的公共平臺(tái)，患者就可以在就醫(yī)之前依據(jù)這些信息做出就醫(yī)的選擇。這些關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量的信息足以在極大的程度上提高醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性，使我們有可能建立一個(gè)不同于其他國(guó)家的具有更高效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
二、市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性及其決定因素
一個(gè)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)性是強(qiáng)還是弱，是通過(guò)價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)產(chǎn)品需求的影響大小表現(xiàn)出來(lái)的。把價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)產(chǎn)品需求的影響分解為兩種效應(yīng)：一種是需求法則效應(yīng)，即價(jià)格變化對(duì)于企業(yè)原有市場(chǎng)份額內(nèi)的消費(fèi)者需求的影響；另一種是行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)，即價(jià)格變化對(duì)于消費(fèi)者在不同企業(yè)的產(chǎn)品之間選擇的影響。把價(jià)格變化對(duì)于需求的影響分解為需求法則效應(yīng)和行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)的思想，與張伯倫（Chamberlin）關(guān)于壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的雙需求曲線的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。張伯倫的壟斷競(jìng)爭(zhēng)理論的邏輯如圖1所示：dd曲線代表行業(yè)中其他企業(yè)價(jià)格保持不變條件下所考察的企業(yè)產(chǎn)品的需求曲線；DD曲線代表行業(yè)中所有企業(yè)都采取一致的價(jià)格變化條件下所考察的企業(yè)產(chǎn)品的需求曲線。由于價(jià)格變化是一致的，所以DD曲線預(yù)示行業(yè)中企業(yè)各自的市場(chǎng)份額保持不變，它描述的是需求法則效應(yīng)。舉例來(lái)說(shuō)，當(dāng)企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格由圖1中的p降到p1時(shí)，需求法則效應(yīng)對(duì)應(yīng)的需求增加為qq1，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)對(duì)應(yīng)的需求增加為q1q2。
企業(yè)的價(jià)格決策由dd曲線決定，而dd曲線的形態(tài)由企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)性決定。當(dāng)企業(yè)的產(chǎn)品需求對(duì)其價(jià)格變化很敏感時(shí)，表示不同的企業(yè)產(chǎn)品之間的替代性很強(qiáng)，dd曲線平坦，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)強(qiáng)，價(jià)格也定得低?？紤]一種極端的情形：當(dāng)一個(gè)企業(yè)的價(jià)格變化不影響顧客在不同企業(yè)產(chǎn)品之間的選擇時(shí)，企業(yè)的需求變化只有需求法則效應(yīng)成分，dd曲線與DD曲線重合。這種極端情形的結(jié)果是，行業(yè)中的每一個(gè)企業(yè)都如同在一個(gè)相對(duì)隔離的局部市場(chǎng)上，每個(gè)企業(yè)都面對(duì)由DD曲線描述的市場(chǎng)需求。這時(shí)，企業(yè)的最優(yōu)定價(jià)就是在其局部市場(chǎng)上的壟斷價(jià)格，整個(gè)行業(yè)將處于壟斷的價(jià)格水平。在這種極端的情形下，企業(yè)之間其實(shí)是沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)的，用取消行業(yè)進(jìn)入限制的辦法來(lái)降低價(jià)格水平也是沒(méi)有作用的。當(dāng)然，實(shí)際情況一般達(dá)不到這里所說(shuō)的極端情形。不過(guò)，整個(gè)行業(yè)的價(jià)格水平與企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)性是密切關(guān)聯(lián)的。下面我們來(lái)深入考察影響市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的因素。
影響市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的因素可以從空間和時(shí)間兩個(gè)維度來(lái)考察。在空間維度上，影響競(jìng)爭(zhēng)性的因素有產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格、性能、質(zhì)量、位置等；在時(shí)間維度上，影響競(jìng)爭(zhēng)性的因素是消費(fèi)者需要花費(fèi)多少時(shí)間來(lái)獲得產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格、性能、質(zhì)量、位置等方面的信息?？臻g維度和時(shí)間維度這兩方面的因素，對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的影響是同樣重要的。比方說(shuō)，即便行業(yè)中所有企業(yè)的產(chǎn)品都是完全一樣的，只要消費(fèi)者難以獲得各個(gè)企業(yè)產(chǎn)品的價(jià)格信息，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性仍然會(huì)很弱，甚至還不如一個(gè)產(chǎn)品差異較大而價(jià)格信息比較透明的市場(chǎng)。
在關(guān)于企業(yè)價(jià)格決策的分析中，人們很少關(guān)心價(jià)格和質(zhì)量信息的傳播對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的影響，其原因或許是在一般的商品和服務(wù)市場(chǎng)上，價(jià)格信息的獲得不成為一個(gè)問(wèn)題。實(shí)際情況往往不是這樣，價(jià)格搜尋理論就是一個(gè)重要的例子。依據(jù)價(jià)格搜尋理論，消費(fèi)者事前不知道各個(gè)產(chǎn)品的具體價(jià)格信息，只知道價(jià)格的分布，然后在市場(chǎng)上搜尋，通過(guò)比較繼續(xù)搜尋價(jià)格信息的預(yù)期收益和搜尋成本來(lái)決定是否購(gòu)買眼下遇到的商品。價(jià)格搜尋理論把價(jià)格理論與實(shí)踐之間的距離拉近了，不過(guò)，它有一個(gè)前提條件，就是當(dāng)消費(fèi)者遇到一種商品時(shí)，在購(gòu)買之前就能夠知道該商品的價(jià)格和質(zhì)量。顯然，這還不足以刻畫(huà)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的情形。
三、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的特殊性
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一個(gè)顯著特征是價(jià)格和質(zhì)量信息的事前不可知性和事后不可比性。當(dāng)一個(gè)患者看病時(shí)，因?yàn)榛颊邆€(gè)體的差異性以及醫(yī)療服務(wù)效果的不確定性，患者是無(wú)法知道將要接受的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格的，甚至連所要接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也不知道。不僅如此，就連醫(yī)生也不能事先確定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量。即便醫(yī)院或醫(yī)生提供的每一個(gè)單項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格都是確定的，也會(huì)因?yàn)椴荒苁虑按_定治愈患者最終需要的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量而導(dǎo)致總的看病費(fèi)用的不確定性。當(dāng)疾病治愈后，患者雖然已經(jīng)獲得了所在醫(yī)院的價(jià)格和質(zhì)量信息，但由于患者的個(gè)體差異性和醫(yī)療服務(wù)的不可重復(fù)性，獲得的事后價(jià)格和質(zhì)量信息一般也不能與其他醫(yī)院或醫(yī)生提供的相同醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比，以確定價(jià)格和質(zhì)量之間的相對(duì)差異。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息難以在患者之間擴(kuò)散，并影響患者在就醫(yī)之前對(duì)于醫(yī)院的選擇。
醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息難以在患者之間擴(kuò)散的另一個(gè)重要原因，是獲得信息的特殊方式。一個(gè)患者要在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，只能通過(guò)與有相同患病經(jīng)歷的患者面對(duì)面的交流來(lái)實(shí)現(xiàn)，而不能通過(guò)到各家醫(yī)院咨詢來(lái)達(dá)到目的。原因可能是醫(yī)院的數(shù)目較多以致咨詢成本過(guò)高，也可能是醫(yī)院不愿意說(shuō)真話以致得到的價(jià)格和質(zhì)量信息不可信，還可能是獲得的價(jià)格和質(zhì)量信息雖然可信，但它們類似統(tǒng)計(jì)資料，以致患者缺乏相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)知識(shí)來(lái)確定價(jià)格和質(zhì)量差異的可置信度?？傊颊咴噲D在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，是一件費(fèi)時(shí)費(fèi)力的事情。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息在患者之間擴(kuò)散得過(guò)慢，以至于形成了顯著不同于其他商品或服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)特征。
嚴(yán)格地說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息在患者之間擴(kuò)散是一個(gè)時(shí)間過(guò)程。當(dāng)一個(gè)醫(yī)院改變醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量時(shí)，考察的時(shí)間越短，價(jià)格和質(zhì)量變化的信息就越不容易在患者群體中擴(kuò)散。新來(lái)的患者一般是通過(guò)與以往患者的面對(duì)面交流來(lái)獲得信息的，因此，當(dāng)考察的時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，一個(gè)醫(yī)院改變其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量對(duì)其市場(chǎng)份額的影響幾乎可以忽略不計(jì)?；蛘哒f(shuō)，在短期，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量變化只有需求法則效應(yīng)在起作用，醫(yī)院的需求由圖1中的DD曲線來(lái)描述。當(dāng)考察的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，價(jià)格和質(zhì)量變化的信息有可能在較大的范圍內(nèi)擴(kuò)散（僅僅是一種可能性），從而會(huì)影響到新的患者的就醫(yī)選擇，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)開(kāi)始顯現(xiàn)，醫(yī)院的需求由圖1中的dd曲線來(lái)描述。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)行為不能用典型的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)刻畫(huà)。除去少數(shù)?？漆t(yī)院形成的壟斷或寡頭市場(chǎng)結(jié)構(gòu)之外，一般認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)屬于壟斷競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。這個(gè)說(shuō)法值得商榷。我們可以從決策時(shí)間的角度來(lái)理解圖1的壟斷競(jìng)爭(zhēng)理論：dd曲線描述的是“短期”需求，表示競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手尚未來(lái)得及對(duì)所考察企業(yè)的價(jià)格變化做出反應(yīng)；而DD曲線描述的是“長(zhǎng)期”需求，表示競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手能夠?qū)λ疾炱髽I(yè)的價(jià)格變化做出反應(yīng)。價(jià)格決策屬于“短期”決策，所以對(duì)企業(yè)價(jià)格決策起作用的是dd曲線。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，對(duì)醫(yī)院的短期價(jià)格決策起作用的恰恰不是dd曲線，而是DD曲線。當(dāng)考察的時(shí)間足夠長(zhǎng)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息將可能影響患者在不同的醫(yī)院之間的選擇，這正是dd曲線描述的情形，參見(jiàn)圖2。與圖1的一般的壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)對(duì)比，在成本函數(shù)相同的條件下，達(dá)到行業(yè)進(jìn)入退出均衡時(shí)，圖2所示的情形對(duì)應(yīng)較高的價(jià)格水平。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為的另一個(gè)特點(diǎn)是價(jià)格水平與市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的無(wú)關(guān)性。反壟斷政策的理論基礎(chǔ)是，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)決定企業(yè)行為，企業(yè)行為決定行業(yè)績(jī)效，這就是產(chǎn)業(yè)組織理論中“結(jié)構(gòu)―行為―績(jī)效”分析構(gòu)架的基本思想。不過(guò)，對(duì)其他行業(yè)行之有效的反壟斷政策對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)卻難以發(fā)揮作用。原因是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，醫(yī)院之間“天然”缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，這一特征割斷了“結(jié)構(gòu)―行為―績(jī)效”的鏈條。按照一般的觀點(diǎn)，只要能夠消除行業(yè)的進(jìn)入限制，就能夠有效地遏制行業(yè)的價(jià)格水平。這個(gè)見(jiàn)解對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的有效性是值得商榷的。行業(yè)自由進(jìn)入的結(jié)果是行業(yè)中的企業(yè)無(wú)法獲得大于零的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，這一點(diǎn)總是成立的，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不會(huì)例外。不過(guò)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沒(méi)有超額利潤(rùn)的狀態(tài)可以表現(xiàn)為醫(yī)院的服務(wù)能力利用不足，以致平均成本提高。在圖2中，DD曲線與平均成本曲線相切表示醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)為零，但卻對(duì)應(yīng)于一個(gè)更高的價(jià)格水平。
四、遏制醫(yī)療服務(wù)高價(jià)格的辦法和代價(jià)
如何控制過(guò)高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平和醫(yī)療衛(wèi)生支出，是一個(gè)世界性的難題。在各國(guó)的實(shí)踐中，通行的做法是在醫(yī)患雙方之外，引入第三方力量來(lái)制約具有信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)勢(shì)力的醫(yī)院或醫(yī)生的行為（顧昕，2005；葛恒云，2006；劉曉鶯，2005）。典型的模式有兩種：一個(gè)是利用市場(chǎng)制衡機(jī)制，例如，由營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)監(jiān)督醫(yī)院或醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量的合理性，以美國(guó)模式最具代表性；一個(gè)是利用政府監(jiān)控機(jī)制，例如，由政府的衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量實(shí)行監(jiān)督和控制，以英國(guó)模式最具代表性。無(wú)論是營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司還是非營(yíng)利性的政府醫(yī)療管理部門(mén)，它們都具有相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生的專業(yè)知識(shí)和討價(jià)還價(jià)的市場(chǎng)力量，足以與醫(yī)院或醫(yī)生處于對(duì)等的地位。
無(wú)論是利用市場(chǎng)制衡機(jī)制還是利用政府監(jiān)控機(jī)制，它們都有很高的制度成本。利用市場(chǎng)制衡機(jī)制的成本主要有：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)公司監(jiān)督和檢查醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量的合理性的成本；（2）醫(yī)療保險(xiǎn)公司用于防范投保者道德風(fēng)險(xiǎn)的成本；（3）因收入水平較低而無(wú)力投保的患者仍然要由政府提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，以及由此而來(lái)的市場(chǎng)保險(xiǎn)與政府保障之間的協(xié)調(diào)成本。從整個(gè)社會(huì)的角度來(lái)看，所有醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本和利潤(rùn)都最終由患者承擔(dān)，因此，利用市場(chǎng)制衡機(jī)制來(lái)遏制醫(yī)療服務(wù)的高價(jià)格的社會(huì)總成本是很高的。
利用政府監(jiān)控機(jī)制的成本主要有：（1）政府設(shè)立的監(jiān)督、控制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的管理成本；（2）因、尋租腐敗、特殊利益集團(tuán)控制等引起的政府失靈的成本；（3）政府監(jiān)控條件下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在質(zhì)量上通常具有一致性的特點(diǎn)，這種較少差異的醫(yī)療服務(wù)很難滿足醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多樣化需要，由此導(dǎo)致的間接成本。另外，從原則上說(shuō)，雖然沒(méi)有辦法能夠證明政府一定管不好一件事情，但是從以往的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史來(lái)看，把管好醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的希望寄托在政府身上將是最大的冒險(xiǎn)。
五、建立高度競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的辦法
有沒(méi)有辦法既能夠提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性，充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，同時(shí)又能夠避開(kāi)第三方力量直接介入的高額成本？這是我國(guó)目前的醫(yī)療體制改革關(guān)心的問(wèn)題之一。依據(jù)前文的分析，提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的關(guān)鍵在于，患者能否在做出就醫(yī)的決策之前獲得有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息。
我們以為，最有效的辦法是由政府有關(guān)部門(mén)出面建立提供醫(yī)療服務(wù)信息的公共平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)技術(shù)收集并處理各家醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，并向社會(huì)公眾提供。這種做法的作用有兩點(diǎn)：其一，患者雖然不可能事先知道自己看病的具體費(fèi)用和質(zhì)量，但卻可以事先獲得不同醫(yī)院看病的預(yù)期費(fèi)用和預(yù)期質(zhì)量，并依據(jù)這些信息在醫(yī)院之間做出選擇，這將極大地提高醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性；其二，醫(yī)院的所有收費(fèi)和質(zhì)量信息都會(huì)有連續(xù)記錄，這種累積效應(yīng)是對(duì)醫(yī)院短期行為的最有效的約束。如果政府的衛(wèi)生管理部門(mén)真的能夠做到這一點(diǎn)，我們有理由相信，在現(xiàn)在看起來(lái)最缺乏競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，在將來(lái)會(huì)成為競(jìng)爭(zhēng)最激烈的行業(yè)之一，從而在根本上解決醫(yī)療服務(wù)行業(yè)價(jià)格水平過(guò)高的問(wèn)題。
當(dāng)然，實(shí)際情況要復(fù)雜得多，操作起來(lái)也要困難得多。比方說(shuō)，政府有關(guān)部門(mén)選擇什么樣的指標(biāo)來(lái)表述醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息？一方面，指標(biāo)要盡可能減少二義性，使醫(yī)院方面操作簡(jiǎn)單，并能夠較好地防止提供虛假數(shù)據(jù)；另一方面，指標(biāo)要盡可能簡(jiǎn)單，使外行的患者也能夠看得懂。但不論實(shí)際操作起來(lái)會(huì)有什么樣的困難，由政府提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息，而不直接干預(yù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的改革方向應(yīng)該是正確的。
六、對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的啟示
從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的視角分析醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的問(wèn)題，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制改革至少有以下三點(diǎn)啟示：
其一，在理論上，可以為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平與市場(chǎng)化之間的關(guān)系提供一種見(jiàn)解。依據(jù)本文的分析，簡(jiǎn)單地將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平與市場(chǎng)化聯(lián)系在一起是不恰當(dāng)?shù)?。?dāng)一個(gè)患者無(wú)法在就醫(yī)之前獲得醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息時(shí)，一個(gè)完全自由的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)可以是一個(gè)最糟糕的市場(chǎng)，還不如一個(gè)引入第三方力量來(lái)制約醫(yī)院或醫(yī)生行為的市場(chǎng)。同樣，要是能夠建立一個(gè)有效的提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和質(zhì)量信息的公共平臺(tái)，那么即便是一個(gè)沒(méi)有干預(yù)的完全自由的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，也可以成為一個(gè)具有高度競(jìng)爭(zhēng)性的和價(jià)格水平甚低的市場(chǎng)。脫離對(duì)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性的具體分析來(lái)籠統(tǒng)地討論市場(chǎng)化與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平之間的關(guān)系，是難以得出令人信服的結(jié)論的。
其二，在實(shí)踐上，可以為醫(yī)療體制改革應(yīng)該從何處入手提供一種思路。依據(jù)本文的分析，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)之所以會(huì)有許多其他競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)沒(méi)有的弊端，關(guān)鍵在于市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性太低。作為一個(gè)應(yīng)用例子，我們來(lái)分析應(yīng)該如何解決藥品回扣的問(wèn)題。
藥品回扣是一種反市場(chǎng)需求競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu)。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子來(lái)說(shuō)明：假定藥品的競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格應(yīng)該為1元，再假定各個(gè)制藥企業(yè)的藥品滿足需求法則，即降價(jià)能夠擴(kuò)大需求而提價(jià)會(huì)減少需求。現(xiàn)在，一個(gè)企業(yè)把藥品的價(jià)格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，這個(gè)藥廠的實(shí)際收入還是1元錢(qián)?？墒翘醿r(jià)企業(yè)的藥品需求反而擴(kuò)大了。藥品回扣經(jīng)營(yíng)的結(jié)果是，高價(jià)格增加需求，低價(jià)格減少需求。
針對(duì)藥品回扣問(wèn)題，我們嘗試過(guò)許多治理辦法。例如，將藥品回扣歸之為行賄受賄的法治手段，規(guī)定藥品采購(gòu)必須使用統(tǒng)一招標(biāo)投標(biāo)辦法的行政手段，開(kāi)設(shè)平價(jià)藥店來(lái)引入競(jìng)爭(zhēng)的經(jīng)濟(jì)手段等。實(shí)踐表明，這些辦法的收效并不大，藥品市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)仍然要在醫(yī)生的最終處方環(huán)節(jié)上通過(guò)回扣一決勝負(fù)。治理藥品回扣問(wèn)題的一個(gè)經(jīng)典辦法是嚴(yán)格的醫(yī)藥分離，它割斷了醫(yī)生通過(guò)開(kāi)藥而獲得回扣利益的途徑。不過(guò)，嚴(yán)格的醫(yī)藥分離也是有代價(jià)的。對(duì)于我國(guó)目前的情況來(lái)說(shuō)，主要問(wèn)題有：（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的模式至少在短時(shí)間內(nèi)會(huì)給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)較大的沖擊；（2）患者看病后不能直接取藥，多少帶來(lái)一些不方便；（3）制藥企業(yè)可以嘗試新的間接回扣方法，最終增加社會(huì)的監(jiān)督和管理成本。
解決藥品回扣問(wèn)題的最根本的辦法是提高醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性。藥品價(jià)格是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要成分，要是高的藥品價(jià)格直接影響醫(yī)院的市場(chǎng)份額，醫(yī)院自己就會(huì)想方設(shè)法降低藥品的價(jià)格，甚至不惜繞開(kāi)所有流通環(huán)節(jié)直接到藥廠進(jìn)藥。藥品回扣現(xiàn)象的根源在于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)性太弱，就如同我們從來(lái)也不用擔(dān)心衣服上的扣子會(huì)有回扣而提高了衣服的價(jià)格一樣。
其三，為在我國(guó)建立一個(gè)更具有效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制提供思路。我們目前遏制醫(yī)療服務(wù)過(guò)高價(jià)格的主要辦法，是控制各項(xiàng)檢查、服務(wù)和藥品的價(jià)格上限，這種限價(jià)做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的總費(fèi)用，因?yàn)獒t(yī)院或醫(yī)生可以通過(guò)提供更多數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)來(lái)達(dá)到提高收益的目的。其次，過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致資源實(shí)實(shí)在在的浪費(fèi)和藥品濫用。最后，政府還是要回過(guò)頭來(lái)設(shè)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格總額進(jìn)行控制，它又反過(guò)來(lái)造成對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)資源配置的進(jìn)一步扭曲。
我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都顯示出很弱的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性，原因是我們沒(méi)有一個(gè)能夠有效制約醫(yī)院或醫(yī)生的市場(chǎng)勢(shì)力的第三方力量。不同于發(fā)達(dá)國(guó)家，我們還沒(méi)有一個(gè)覆蓋面寬的以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)體系，也沒(méi)有一個(gè)建立在廣泛社會(huì)醫(yī)療保障基礎(chǔ)上的有效的政府監(jiān)控機(jī)構(gòu)，這使得我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率還不如美國(guó)模式和英國(guó)模式。不過(guò)，我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制雖然問(wèn)題重重，卻沒(méi)有背上高福利制度的歷史包袱。從一定意義上說(shuō)，這反而提供了一個(gè)機(jī)遇，只要有一個(gè)明確的改革思路，完全有可能避免美國(guó)模式的市場(chǎng)制衡成本和英國(guó)模式的政府監(jiān)控成本，建立一個(gè)具有中國(guó)特色的更有效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
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The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform
SUN Luoping
(Lingnan College, Sun YetSen University, Guangzhou 510275)
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。
2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。
2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。
2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題
醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱，且這種信息不對(duì)稱較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。
3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制
3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。
3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門(mén)、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門(mén)要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門(mén)，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。
4結(jié)論
學(xué)界對(duì)公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵雖未完全達(dá)成一致，但基本都認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的可及性、適宜性以及質(zhì)量和效率的內(nèi)涵[11-12]，而從新醫(yī)改的直接目的來(lái)看，就是要解決群眾反映最強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。老百姓關(guān)心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，這是民眾感知的公益性的具體體現(xiàn)。而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員、患者的利益，而伴隨切斷藥品加成措施的實(shí)行以及醫(yī)生的診療行為的變化又對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷行為產(chǎn)生影響。即，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)生和患者的行為產(chǎn)生直接影響，醫(yī)生的行為將傳導(dǎo)影響到醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷行為。醫(yī)生、患者及醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化必將在醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度及藥品質(zhì)量和價(jià)格上體現(xiàn)出來(lái)，這些都關(guān)系到公益性問(wèn)題。因此本文選擇從醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)的行為變化的角度來(lái)考察醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性的影響。另外，公立醫(yī)院目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)調(diào)整的一個(gè)直接目標(biāo)是對(duì)取消藥品加成后醫(yī)院損失的彌補(bǔ)，然而讓醫(yī)療服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值是大勢(shì)所趨。因此，本文模型構(gòu)建的假設(shè)前提是調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)能夠反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值，并且不同的醫(yī)術(shù)水平其醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不同。因此，本文應(yīng)用系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)，通過(guò)因果關(guān)系圖理清受醫(yī)療服務(wù)費(fèi)影響的醫(yī)生、患者和醫(yī)藥企業(yè)三者的行為變化及其相互作用關(guān)系，從而得出醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。
2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性的影響分析
2.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的影響
2.1.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高減少過(guò)度醫(yī)療行為
醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)具有負(fù)向影響，這是因?yàn)榇磲t(yī)療服務(wù)價(jià)值的服務(wù)費(fèi)的提高使得醫(yī)生不再依賴開(kāi)大處方獲得收益，從而誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)變小，因而可以減少過(guò)度醫(yī)療，加之醫(yī)療服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，從而使得患者的自付醫(yī)藥費(fèi)用減少，促進(jìn)患者滿意度的增加。使患者滿意度高的醫(yī)生將吸引更多患者前來(lái)就診，若醫(yī)療服務(wù)費(fèi)能夠進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，則該醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)會(huì)有所提高。因此，“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)過(guò)度醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用患者滿意度就診數(shù)量醫(yī)療服務(wù)費(fèi)”形成一個(gè)正反饋回路。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高觸發(fā)該循環(huán)過(guò)程，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)節(jié)和吸引更多患者使得醫(yī)務(wù)人員能夠通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)這一體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的收費(fèi)而獲得收益，最終不再依賴藥品提成。并且醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在一定范圍的市場(chǎng)化調(diào)節(jié)又促使醫(yī)務(wù)人員之間形成了良性競(jìng)爭(zhēng)，這不僅保障了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的收益，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。當(dāng)然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也不會(huì)因此陷入無(wú)限增長(zhǎng)，這是因?yàn)樗€受到其他因果關(guān)系的影響。
2.1.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高可增強(qiáng)
醫(yī)生自身價(jià)值認(rèn)同感醫(yī)生能夠僅靠醫(yī)療服務(wù)費(fèi)就獲得滿意的收益是對(duì)其醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的尊重，有利于醫(yī)生自我職業(yè)價(jià)值的認(rèn)同感提升，這有助于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，不斷探索提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。診療質(zhì)量的提高則帶來(lái)患者滿意度的提高，從而提升了該醫(yī)生的聲譽(yù)。能得到越多病患的認(rèn)可和贊譽(yù)，則該醫(yī)生越認(rèn)同自我價(jià)值。而醫(yī)務(wù)人員對(duì)自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的追求在一定程度上降低了知識(shí)型醫(yī)務(wù)人員對(duì)高的物質(zhì)報(bào)酬的要求，在保障一定物質(zhì)需求的情況下，自我實(shí)現(xiàn)的追求反而會(huì)降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的追求。從負(fù)反饋回路中可以看出，即使受市場(chǎng)調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)也不會(huì)一直增長(zhǎng)，將在醫(yī)生物質(zhì)追求和精神追求中形成平衡，因此醫(yī)療服務(wù)費(fèi)將趨于穩(wěn)定。而正反饋回路則使得優(yōu)者越優(yōu)，差者越差。目前我國(guó)醫(yī)生的聲譽(yù)受到社會(huì)的部分質(zhì)疑，這也導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)自身價(jià)值認(rèn)同感降低，職業(yè)幸福感下降，許多醫(yī)生阻止子女學(xué)醫(yī)就是該問(wèn)題的體現(xiàn)。這將嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員積極性，影響了診療質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿意度下降。因此，要打破這一惡性循環(huán)，必須提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，切斷藥品加成，讓醫(yī)務(wù)人員能夠憑借自身的技術(shù)拿到應(yīng)有的報(bào)酬，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同感，從而進(jìn)入良性循環(huán)。
2.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就醫(yī)選擇行為的影響
2.2.1醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高穩(wěn)定綜合性大醫(yī)院就診患者數(shù)量
醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高在一定程度上會(huì)抑制前來(lái)就醫(yī)的患者數(shù)量，促使常見(jiàn)病進(jìn)基層就診，這在一定程度上減輕了三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生工作量，使得這些醫(yī)生能夠抽出時(shí)間精進(jìn)業(yè)務(wù)，提高診療質(zhì)量，從而提高患者的滿意度，這又吸引了有真正需要的患者到三級(jí)綜合醫(yī)院就診。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)與患者數(shù)量互相影響，形成負(fù)反饋，這是一個(gè)自我調(diào)節(jié)的過(guò)程。這也意味著與市場(chǎng)掛鉤的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)不會(huì)無(wú)限上漲，會(huì)在一定水平上穩(wěn)定下來(lái)，穩(wěn)定下來(lái)了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)使得不同水平的醫(yī)務(wù)人員有不同的服務(wù)費(fèi)水平。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者數(shù)量的影響效果具有一定程度的延遲作用，這是由于醫(yī)療需求在短期內(nèi)具有剛性特點(diǎn)，引導(dǎo)分流的作用在遠(yuǎn)期才能體現(xiàn)出來(lái)。而患者數(shù)量與醫(yī)生工作量、診療質(zhì)量、患者滿意度形成的負(fù)反饋回路，則預(yù)示醫(yī)生工作量會(huì)通過(guò)反饋回路的調(diào)節(jié)穩(wěn)定在某個(gè)水平上。
2.2.2醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高可引導(dǎo)患者就診數(shù)量的分流
當(dāng)?shù)饺?jí)醫(yī)院就診的普通疾病患者數(shù)量因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高而減少時(shí)，那么客觀地促使這部分人群到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這樣積累了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療經(jīng)驗(yàn)。隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視和投入的增多，基層醫(yī)務(wù)人員收入也會(huì)有所增加。在收入提高和經(jīng)驗(yàn)積累雙重作用下，有利于激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員價(jià)值感的提升，從而基層醫(yī)務(wù)人員有積極性精進(jìn)醫(yī)術(shù)，提高診療質(zhì)量，從而吸引普通病患者更愿意到基層就診。以往人們不信任基層診療質(zhì)量，不愿到基層就診，則基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診很少，基層醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有工作成就感，從而留不住高水平醫(yī)務(wù)人員，這加劇了基層的困境。當(dāng)前國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視，提高基層醫(yī)務(wù)人員收入，配置醫(yī)療資源，吸引了不少優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的差別化也使得到基層就診的普通病患者數(shù)量增多，分流了綜合醫(yī)院的就診數(shù)量，客觀上緩解看病難問(wèn)題。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間起到了引導(dǎo)患者就醫(yī)的分流作用，不僅促使老百姓小病進(jìn)社區(qū)習(xí)慣的形成，還能提高基層醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，吸引優(yōu)秀人才，同時(shí)還能將綜合性大醫(yī)院的醫(yī)生從重復(fù)性低難度的診療中抽出身來(lái)花更多的時(shí)間提升自身技術(shù)水平，從而更好地攻克醫(yī)學(xué)難題。
2.3醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷行為的影響
醫(yī)生追求診療質(zhì)量，則意味著對(duì)用藥合理性的要求提高，這將使得醫(yī)生對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的種種不正當(dāng)營(yíng)銷手段變得不再敏感，甚至是抵制。受到醫(yī)務(wù)人員用藥行為改變的影響，醫(yī)藥企業(yè)也會(huì)重新設(shè)計(jì)營(yíng)銷策略，不得不在藥品質(zhì)量上多下功夫，從而以質(zhì)量贏得市場(chǎng)份額。而藥品質(zhì)量的提高則有助于診療高質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)。因此“用藥合理性要求醫(yī)生對(duì)醫(yī)藥企業(yè)回扣促銷等的敏感度醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量診療質(zhì)量用藥合理性要求”形成正反饋回路。在現(xiàn)有的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式下，不少醫(yī)生更重視的是如何開(kāi)出更多的藥，而對(duì)用藥合理性關(guān)注較少，而為了開(kāi)辟市場(chǎng)，醫(yī)藥企業(yè)契合醫(yī)院和醫(yī)生的需求，使出各種不正當(dāng)營(yíng)銷手段，醫(yī)藥代表滿醫(yī)院跑，更使得用藥合理性成為空談，導(dǎo)致了惡性循環(huán)。而打破這一惡性循環(huán)，則需要醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量，而這正是前述的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高的影響結(jié)果。打擊醫(yī)藥企業(yè)的不正當(dāng)營(yíng)銷行為不如改變滋生這種行為的土壤，即改變醫(yī)務(wù)人員的診療行為，變開(kāi)大處方盈利為依靠醫(yī)療技術(shù)的提高來(lái)盈利。這才能有望扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥企業(yè)在醫(yī)院的不正當(dāng)營(yíng)銷方式，回歸醫(yī)療與藥品為患者健康服務(wù)的正確軌道上來(lái)。
3醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸的綜合影響機(jī)理
綜合以上分析，可以得到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院公益性影響的綜合因果關(guān)系圖，見(jiàn)圖3。在圖3中，兩側(cè)的反饋回路分別表示的是醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量所受的影響，中間的五個(gè)反饋回路表達(dá)的是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高對(duì)患者滿意度、診療質(zhì)量以及醫(yī)生的自我價(jià)值感的影響。其中，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高降低醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)從而減少過(guò)度醫(yī)療提高患者滿意度是從物質(zhì)角度的分析，而通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身價(jià)值的認(rèn)同感從而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員重視診療質(zhì)量提高患者滿意度進(jìn)而提升醫(yī)務(wù)人員聲譽(yù)的過(guò)程是從精神激勵(lì)角度進(jìn)行的分析。另外對(duì)醫(yī)生工作量和就診患者數(shù)量的影響則反應(yīng)在負(fù)反饋回路中，說(shuō)明提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)這二者起到了調(diào)節(jié)的作用，即通過(guò)自我調(diào)節(jié)，能夠使得醫(yī)生工作量和患者數(shù)量穩(wěn)定在某個(gè)水平上。通過(guò)圖3發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)最直接的作用是降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)過(guò)度醫(yī)療的依賴和患者就診的選擇，這將對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者就診數(shù)量的分流、基層衛(wèi)生資源的利用率、基層診療質(zhì)量和醫(yī)藥企業(yè)藥品質(zhì)量的提高均有著積極意義。首先，要發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基石作用，引導(dǎo)患者普通病到基層是關(guān)鍵舉措。但是我們也必須看到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高對(duì)患者分流的影響具有延遲作用。因?yàn)楫?dāng)前我國(guó)綜合醫(yī)院就診患者普遍很多，患者的就醫(yī)行為的變化不會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)受到醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的影響，具有短期剛性特點(diǎn)，但患者出于自身利益的綜合考慮所做的就醫(yī)選擇在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生變化。另外，當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)生及醫(yī)院的不正當(dāng)營(yíng)銷行為一直或多或少的存在，而這一問(wèn)題的解決也必須依靠醫(yī)生的行為選擇。醫(yī)患之間存在著信息不對(duì)稱，醫(yī)生作為患者的人，對(duì)患者有利的選擇也必須首先成為對(duì)醫(yī)生有利的選擇才能真正成為醫(yī)生愿意采取的行為。因此，讓診療質(zhì)量的提高成為醫(yī)生主動(dòng)的追求才是解決大處方的有效途徑，這就必須要讓醫(yī)生能夠利用自己的醫(yī)療技術(shù)通過(guò)診療質(zhì)量的提高獲得應(yīng)有的收益。而帶動(dòng)患者分流和促使醫(yī)生追求診療質(zhì)量提高的關(guān)鍵舉措就是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及允許一定程度的市場(chǎng)化調(diào)節(jié)。提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)滿足了醫(yī)務(wù)人員利用技術(shù)獲得收益的經(jīng)濟(jì)人的需求，進(jìn)而激發(fā)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的自我實(shí)現(xiàn)需求，使得診療質(zhì)量的提升成為了醫(yī)生的主動(dòng)追求，促使醫(yī)患利益一致化。因此，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)節(jié)，使得醫(yī)生、患者、醫(yī)藥企業(yè)等眾多微觀個(gè)體的微觀行為選擇最終將促成“看病難、看病貴”問(wèn)題的解決，實(shí)現(xiàn)我國(guó)公立醫(yī)院公益性回歸的宏觀改革效果。
4結(jié)論及建議
4.1研究結(jié)論
通過(guò)上述分析，我們得到如下結(jié)論：①醫(yī)療服務(wù)費(fèi)關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員和患者的切身利益，對(duì)二者的行為產(chǎn)生直接的影響，而通過(guò)醫(yī)務(wù)人員行為的變化又影響到醫(yī)藥企業(yè)的營(yíng)銷行為。②醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高肯定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的價(jià)值，依靠高的醫(yī)療技術(shù)獲得高的收益是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)物質(zhì)需求的尊重；而得到正當(dāng)物質(zhì)回報(bào)的醫(yī)務(wù)人員積極追求醫(yī)療技術(shù)和診療質(zhì)量的提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值和人生價(jià)值，獲得精神回報(bào)。這不僅提高診療質(zhì)量，還避免了不合理醫(yī)藥費(fèi)用的支出。③醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就診起到了分流作用，使得普通疾病患者進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這不僅提高了基層醫(yī)療資源的利用率，還有助于減輕綜合醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，一定程度上緩解了“看病難”的問(wèn)題，同時(shí)不盲目追求到大醫(yī)院就診也間接節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)。④醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療系統(tǒng)最基層最核心的力量，通過(guò)廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療質(zhì)量的高要求而使醫(yī)藥企業(yè)的某些不正當(dāng)營(yíng)銷手段失去作用，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)藥品質(zhì)量贏得醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的青睞。因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥企業(yè)的行為影響，有助于提高診療和藥品質(zhì)量、降低醫(yī)藥費(fèi)用，并引導(dǎo)患者小病進(jìn)社區(qū)，提高社區(qū)基層醫(yī)療資源利用率，最終有助于醫(yī)療公益性的回歸。因此，我們要對(duì)“調(diào)整醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、打破‘以藥補(bǔ)醫(yī)’格局”的改革堅(jiān)定信心。
4.2建議
任何一項(xiàng)改革要獲得成效都不是單因素在起作用，雖然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院公益性回歸具有可預(yù)期的積極作用，但這些作用的發(fā)揮還必須配合必要的保障措施。如，在改革陣痛期加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)、完善醫(yī)院管理制度以及加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療資源的配置。①加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，保障改革陣痛期的順利度過(guò)。首先需要新醫(yī)改執(zhí)行者堅(jiān)定信心切斷藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。由于患者的就醫(yī)行為短期內(nèi)不會(huì)立即改變，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)誘導(dǎo)需求和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性檢查的行為也不會(huì)立即改變，因此，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的提高短期內(nèi)會(huì)使得患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用有所提高。但隨著改革作用的逐漸顯現(xiàn)，過(guò)度醫(yī)療減少、診療質(zhì)量提高以及用藥合理性加強(qiáng)，加之醫(yī)療保障的作用，患者的綜合醫(yī)療費(fèi)用將趨于合理。為了順利度過(guò)改革陣痛期，在提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的同時(shí)一定要加強(qiáng)輔助措施的執(zhí)行力度。如，加強(qiáng)宣傳，讓醫(yī)患雙方都能正確認(rèn)識(shí)其目的和意義，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)按合理比例納入醫(yī)療保險(xiǎn)等。②完善醫(yī)院管理制度，創(chuàng)造醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮價(jià)值的良好環(huán)境。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，因此在醫(yī)院管理制度上就必須將醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)與報(bào)酬掛鉤，回歸到依靠自身醫(yī)療技術(shù)獲得高額收益的正確軌道上來(lái)。另外，醫(yī)院及相關(guān)部門(mén)也必須通過(guò)制度對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行合理界定，成為醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)強(qiáng)的后盾，讓醫(yī)務(wù)人員無(wú)后顧之憂的去救死扶傷，沖鋒陷陣，而不是因?yàn)獒t(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性而選擇自衛(wèi)性醫(yī)療措施。切莫讓不合理的管理制度成為醫(yī)務(wù)人員明哲保身背離醫(yī)療公益性的始作俑者。③重視對(duì)基層資源的配置，引導(dǎo)患者在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分流。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)對(duì)患者就診選擇起到了推動(dòng)作用，而拉動(dòng)作用則要靠基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。只有這樣，才能增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，主動(dòng)選擇到基層就診。否則提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)只會(huì)成為阻礙普通病患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的門(mén)檻，這絕非改革的初衷。而我國(guó)醫(yī)療資源呈現(xiàn)不合理的倒三角結(jié)構(gòu)，廣大的社區(qū)醫(yī)院以及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院高質(zhì)量醫(yī)療資源少，診療質(zhì)量低。因此要發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)服務(wù)作用，就必須增加對(duì)基層的醫(yī)療資源和人力資源的投入，通過(guò)醫(yī)療資源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理配置和對(duì)患者就診行為的引導(dǎo)，才能促使我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成合理的分工與協(xié)作機(jī)制。
5研究局限及展望
摘 要 隨著《江蘇省省政府關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)及完善醫(yī)保支付方式指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》出臺(tái)，縣級(jí)公立醫(yī)院改革提上議事日程。由于通知要求試點(diǎn)醫(yī)院遵循“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，取消藥品加成，提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，因此如何提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以彌補(bǔ)藥品取消加成帶來(lái)的損失并切實(shí)緩解病人醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，成為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員亟待解決的問(wèn)題。本文分析了舊價(jià)格體制存在的缺陷并提出相關(guān)的改進(jìn)建議，以期使醫(yī)院達(dá)到新醫(yī)改要求，降低病人的負(fù)擔(dān)并保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 調(diào)整 改革
江蘇省政府根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》出臺(tái)了《關(guān)于全省縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將15家縣級(jí)公立醫(yī)院作為試點(diǎn)，率先推行縣級(jí)公立醫(yī)院改革，目標(biāo)是取消藥品加成，建立新型醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制和價(jià)格管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，緩解醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院不斷改善服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。文件要求15家縣級(jí)試點(diǎn)公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行重新測(cè)算，根據(jù)成本法、目標(biāo)法提出新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案。因此如何進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格測(cè)算，平衡好醫(yī)院公益性質(zhì)與醫(yī)院發(fā)展之間的矛盾是一個(gè)全新的課題。
一、原有價(jià)格運(yùn)行體制存在的矛盾
（一）價(jià)格形成機(jī)制不合理
原體系中價(jià)格形成機(jī)制不合理，物價(jià)部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)時(shí)沒(méi)有考慮醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。如醫(yī)院二級(jí)護(hù)理每日收費(fèi)4.4元，而病人家屬外請(qǐng)護(hù)工的費(fèi)用一天則高達(dá)100元；又如靜脈注射一次1.6元，此價(jià)格僅包含醫(yī)用材料成本，沒(méi)有考慮醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn)。
（二）藥品價(jià)格虛高
由于醫(yī)藥用品由省級(jí)機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)，對(duì)招標(biāo)過(guò)程各環(huán)節(jié)的遴選、競(jìng)價(jià)情況，公眾根本無(wú)從了解，藥品的集中招標(biāo)形成了壟斷的局面，藥品價(jià)格居高不下，在利益面前，部分醫(yī)務(wù)人員開(kāi)出大處方，加重了病人的負(fù)擔(dān)。另外藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，藥品從出廠到醫(yī)院之間要經(jīng)過(guò)商、配送商、分銷商三個(gè)環(huán)節(jié)，層層加價(jià)，導(dǎo)致醫(yī)院藥品進(jìn)價(jià)遠(yuǎn)高于藥品出廠價(jià)。
（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展變化不協(xié)調(diào)
醫(yī)療服務(wù)所需的材料和設(shè)備價(jià)格隨著市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)而不斷變化，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一經(jīng)制定卻多年不變，目前執(zhí)行的還是江蘇省2005年制定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能有效地反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的變化，難以引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置。新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)審批過(guò)程緩慢，導(dǎo)致新醫(yī)療技術(shù)和治療手段收費(fèi)定價(jià)缺少依據(jù)。
（四）政府投入嚴(yán)重不足
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，政府投入不足，制約了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。在藥品差價(jià)收入取消后，醫(yī)院只能依靠財(cái)政補(bǔ)助收入與醫(yī)療服務(wù)收入生存和發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，財(cái)政補(bǔ)償?shù)谋壤齼H占整個(gè)醫(yī)院支出的3%～5%，即維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用大部分要靠單位自籌。為維持單位的生存和職工的生活保障，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不向病人提供高利潤(rùn)的病理檢查和藥品。如何合理調(diào)節(jié)看病貴與醫(yī)院虧損這一矛盾，既能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性又能減少病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，成為當(dāng)務(wù)之急。因此，必須建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，啟動(dòng)新一輪醫(yī)療體制改革。
二、存在問(wèn)題的解決辦法及建議
（一）提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
醫(yī)院應(yīng)逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，實(shí)行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的辦法。首先核定醫(yī)院一個(gè)年度藥品加成總量，其中的10%由政府財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)償，10%由醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理自我消化，還有80%通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)進(jìn)行彌補(bǔ)。提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同時(shí)要調(diào)整醫(yī)保農(nóng)保報(bào)銷政策，不能加重病人負(fù)擔(dān)。如，醫(yī)改前北京朝陽(yáng)醫(yī)院普通門(mén)診診察費(fèi)為14元，病患負(fù)擔(dān)3元，醫(yī)改后門(mén)診診察費(fèi)提高為42元，但是醫(yī)保報(bào)銷40元，自費(fèi)2元，負(fù)擔(dān)比醫(yī)改前有所降低。這樣的價(jià)格政策給病患帶來(lái)了實(shí)惠，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。
（二）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本核算
醫(yī)院應(yīng)厘清門(mén)診診次成本、住院床日成本、項(xiàng)目成本、單病種成本等成本核算，從而有針對(duì)性的進(jìn)行精細(xì)化管理，改變目前這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)埋怨政府補(bǔ)償不足，政府對(duì)公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)貼無(wú)據(jù)可依的現(xiàn)狀。醫(yī)院應(yīng)在科室成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目本核算，透視醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)及醫(yī)療項(xiàng)目的成本及構(gòu)成。以核算結(jié)果為依據(jù)，分析醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)制和運(yùn)營(yíng)環(huán)境，在此基礎(chǔ)上，由政府制定出有針對(duì)性的補(bǔ)償政策。
（三）改變藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式
由于目前省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)沒(méi)有達(dá)到讓藥價(jià)降下來(lái)的目的，因此應(yīng)將藥品集中招標(biāo)的工作交給能充分代表患者利益的高度獨(dú)立和專業(yè)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行。機(jī)構(gòu)人員組成、運(yùn)作過(guò)程要充分透明，其中必須有固定比例的患者代表、醫(yī)保部門(mén)代表、醫(yī)療公益組織代表等。參與競(jìng)標(biāo)的藥品成本、出廠價(jià)等信息須全程對(duì)外公開(kāi)，讓醫(yī)藥廠商互相形成良性競(jìng)爭(zhēng)，真正做到降低藥價(jià)，讓利于患者。
（四）改變藥品領(lǐng)域的流通模式
醫(yī)改政策規(guī)定取消醫(yī)院15%的藥品加成，改變了順價(jià)加價(jià)的機(jī)制，但更重要的是要改變目前藥品領(lǐng)域的流通模式，將商、配送商、分銷商三個(gè)環(huán)節(jié)壓縮為一個(gè)環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，使藥品生產(chǎn)企業(yè)能通過(guò)其商直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂買賣合同，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一貨源承諾并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立戰(zhàn)略供應(yīng)關(guān)系。
（五）建立價(jià)格彈性定價(jià)機(jī)制
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遵循的是政府指導(dǎo)價(jià)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)支出則是市場(chǎng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于實(shí)際成本，根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測(cè)算中心《全國(guó)11個(gè)省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算結(jié)果》分析，從省、市、縣三級(jí)項(xiàng)目平均成本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比較來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，部分項(xiàng)目?jī)H占成本的1/3至1/4。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，物價(jià)部門(mén)應(yīng)建立彈性價(jià)格機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療成本因素及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。并編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)，定期向社會(huì)公布，以便監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)格變化。
（六）完善醫(yī)療衛(wèi)生投入的補(bǔ)償機(jī)制
醫(yī)改文件要求政府全面落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等的政府投入政策，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性質(zhì)，因此政府應(yīng)以制度形式規(guī)范補(bǔ)償行為，確保及時(shí)足額到位。目前，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能列入政府財(cái)政預(yù)算范圍，如果取消藥品加成，一定要在制度上保證財(cái)政補(bǔ)助能夠及時(shí)足額到位，否則醫(yī)院正常營(yíng)運(yùn)將難以為繼。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)，關(guān)系到社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)院形象。因此應(yīng)建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，這有利于維護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理合法謀求利潤(rùn)，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息平臺(tái)
一、引言
近年來(lái)，由于人口老齡化日益嚴(yán)重，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷增加，人們利用供應(yīng)鏈管理的方式改善醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，使原本高昂的醫(yī)療費(fèi)用降低，讓更多的顧客滿意，這樣的方式也對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平的提高有著深遠(yuǎn)的意義。一些醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理方面的問(wèn)題，例如，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈協(xié)同問(wèn)題有：醫(yī)療信息共享、互相確認(rèn)檢查結(jié)果等等，以及將病人等候時(shí)間縮短是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的服務(wù)效率問(wèn)題等。本文從供應(yīng)鏈的角度，闡述了醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，以及著重分析了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的管理問(wèn)題。
二、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息管理問(wèn)題
康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈信息管理是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行控制的，人們可以利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)供應(yīng)鏈中的物流、信息流、資金流等進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃與控制?？梢哉f(shuō)，康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理是以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行管理的過(guò)程，將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程加以整合，實(shí)施信息平臺(tái)的供應(yīng)鏈管理，不但有利用掌握患者的需求與信息，還能提高醫(yī)療服務(wù)的效率。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈質(zhì)量信息平臺(tái)的建立，使得醫(yī)院與患者之間能夠通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行充分的溝通與交流，實(shí)現(xiàn)信息共享的目的。
2.1信息共享問(wèn)題
康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理的關(guān)鍵是各個(gè)節(jié)點(diǎn)間的信息共享，信息共享將不同層次、不同節(jié)點(diǎn)的信息在供應(yīng)鏈上與其他企業(yè)進(jìn)行共享，這樣做可以方便的優(yōu)化資源配置，能有效的提高信息資源的利用率，從而為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，信息共享要在保密的情況下進(jìn)行，確保信息的安全性與可靠性。實(shí)行信息平臺(tái)式的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理方式，既可以減少信息缺失帶來(lái)的不便，又可以利用醫(yī)療資源提高工作人員工作的效率。采用信息平臺(tái)的方式可以讓患者通過(guò)信息平臺(tái)來(lái)進(jìn)行咨詢、掛號(hào)、遠(yuǎn)程治療、了解相關(guān)優(yōu)惠等一系列活動(dòng)，避免了一些來(lái)自外部的不確定因素，使患者能夠及時(shí)的得到治療，從一定程度上提高了醫(yī)院的信譽(yù)與工作效率。
2.2需求管理與醫(yī)療服務(wù)能力管理
醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的供應(yīng)商與醫(yī)院兩者能夠滿足患者的醫(yī)療需求主要依靠于需求管理，這是由于康復(fù)醫(yī)療服務(wù)具有易逝的特性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)具有不確定性因素，在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中利用需求管理的方法，能夠準(zhǔn)確的把握客戶群體，及時(shí)掌握患者的需求，保證信息的完整性與準(zhǔn)確性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。由于醫(yī)療服務(wù)需求有不確定性，因此，醫(yī)療服務(wù)能力常常會(huì)不一致，如果醫(yī)療服務(wù)的需求沒(méi)有不能滿足，就會(huì)對(duì)患者有不好的影響。如果醫(yī)療服務(wù)能力太多，就會(huì)造成浪費(fèi)的現(xiàn)象。所以說(shuō)，優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)能力管理可以解決這類問(wèn)題，讓這些資源能夠滿足不同需求的變化。
2.3人力資源管理問(wèn)題
人力資源管理是對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力需求進(jìn)行預(yù)測(cè)的過(guò)程，人力資源管理是否能夠順利的進(jìn)行下去，需要相關(guān)的部門(mén)與工作人員的配合與協(xié)作。并且，醫(yī)院的工作人員較多，長(zhǎng)期與患者相接觸可以通過(guò)自身的精神狀態(tài)與語(yǔ)言來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的宗旨，讓更多的人了解這一技術(shù)。因此，人力資源管理是醫(yī)院的核心所在，它不但對(duì)人才培養(yǎng)與完善有激勵(lì)的作用，還促進(jìn)了醫(yī)院工作人員能力的提升，為創(chuàng)建高素質(zhì)、高水平的醫(yī)務(wù)人才團(tuán)隊(duì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.4醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的關(guān)鍵就是一切為了病人，盡量的滿足患者的需求，這也是醫(yī)院工作人員素質(zhì)、技術(shù)水平、管理能力的綜合表現(xiàn)。醫(yī)院可以把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與現(xiàn)代的信息技術(shù)相結(jié)合，采用先進(jìn)的技術(shù)利用信息化的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，讓患者對(duì)服務(wù)更加滿意，從而提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。在醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈質(zhì)量管理中，醫(yī)患的關(guān)系也是十分重要的，和諧的醫(yī)患關(guān)系需要醫(yī)務(wù)人員與患者的共同努力，首先，轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤的思想方式，用友好的態(tài)度對(duì)待患者，學(xué)會(huì)換位思考，多與患者、政府等有關(guān)部門(mén)溝通交流，要時(shí)刻以病人為中心。
三、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，無(wú)論患者還是醫(yī)療服務(wù)提供商的需求都在變化，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈可以把復(fù)雜的服務(wù)過(guò)程變?yōu)橄嗷オ?dú)立的環(huán)節(jié)，它關(guān)系到人們的身體健康與自身的利益，醫(yī)院提供給患者的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的核心，通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行信息共享、需求管理、人力資源管理、醫(yī)療服務(wù)能力管理、醫(yī)患關(guān)系管理等，以患者的需求為目標(biāo)，讓每個(gè)患者都能滿意。
參考文獻(xiàn)
[1]葉婷．農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的縱向醫(yī)療服務(wù)鏈現(xiàn)狀及發(fā)展對(duì)策研究．社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理．華中科技大學(xué)．2013（學(xué)位年度）
