時間：2023-09-04 16:24:52
序論：在您撰寫管理心理學(xué)基礎(chǔ)知識時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
自2009年，教育部鼓勵各高校通過建設(shè)實(shí)驗(yàn)班積極探索人才培養(yǎng)新模式。本文簡要介紹了南京理工大學(xué)理學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)科實(shí)驗(yàn)班，討論了自建立兩年以來，實(shí)驗(yàn)班管理模式在培養(yǎng)方案、專業(yè)導(dǎo)師機(jī)制、教學(xué)資源等方面有待改進(jìn)的問題并討論了可能的解決方案。
關(guān)鍵詞：
實(shí)驗(yàn)班；管理制度；人才培養(yǎng)
早在2009年，教育部就實(shí)施了“基礎(chǔ)學(xué)科拔尖學(xué)生培養(yǎng)試驗(yàn)計(jì)劃”。這場“計(jì)劃”，首先從數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物等重要基礎(chǔ)學(xué)科開始試驗(yàn)，其目的就是使受該計(jì)劃支持的學(xué)生成長為相關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。根據(jù)國家全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的要求，圍繞我院建設(shè)“國內(nèi)一流的復(fù)合型數(shù)理力人才培養(yǎng)基地和特色鮮明的教學(xué)研究型學(xué)院”的奮斗目標(biāo)，學(xué)院確立了“分類指導(dǎo)，分類發(fā)展，夯實(shí)基礎(chǔ)，提升水平”的人才培養(yǎng)指導(dǎo)思想，自2013年學(xué)院開始組建了理科實(shí)驗(yàn)班，致力培養(yǎng)數(shù)理基礎(chǔ)理論水平高、有較好科學(xué)研究能力和創(chuàng)新意識、能夠進(jìn)入學(xué)校優(yōu)勢學(xué)科領(lǐng)域進(jìn)一步深造的高端后備人才。在實(shí)驗(yàn)班的教學(xué)管理過程中，學(xué)院遵循教育教學(xué)規(guī)律，因材施教，實(shí)行全程導(dǎo)師制（前兩年為學(xué)習(xí)導(dǎo)師，后兩年為專業(yè)導(dǎo)師），注重個性化培養(yǎng)，經(jīng)過了兩年的探索，基礎(chǔ)學(xué)科實(shí)驗(yàn)班教學(xué)管理模式日臻成熟，但其不足之初也逐步顯現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)班管理模式仍然有值得反思和完善的地方。
1規(guī)范個人培養(yǎng)方案及優(yōu)化課程大綱
培養(yǎng)方案是人才培養(yǎng)理念和目標(biāo)的核心體現(xiàn)，是人才培養(yǎng)的重要依據(jù)。以成立較早的北京大學(xué)元培學(xué)院為例，該學(xué)院對于實(shí)驗(yàn)班的培養(yǎng)計(jì)劃較于普通班級有較大的調(diào)整，專為培養(yǎng)拔尖學(xué)生而量身而作，總體上通識教育、大類培養(yǎng)、擴(kuò)大選修和分流培養(yǎng)的理念在其實(shí)驗(yàn)班的課程結(jié)構(gòu)上得到比較充分的體現(xiàn)。依據(jù)我院人才培養(yǎng)目標(biāo)，雖然學(xué)院為實(shí)驗(yàn)班前兩年制定了專門的培養(yǎng)計(jì)劃，但大部分課程沿用與普通班的課程教學(xué)大綱及教材，無法滿足底子扎實(shí)、求知欲強(qiáng)、思想活躍的理科實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。此外，我院的實(shí)驗(yàn)班制度規(guī)定由專業(yè)導(dǎo)師與學(xué)生共同商議確定學(xué)生后兩年的個性化培養(yǎng)方案，該制度自實(shí)施以來通過充分調(diào)動學(xué)生積極性以及大程度地滿足學(xué)生自主性，在人才培養(yǎng)方面確實(shí)起到了一定的積極作用，然而，由于學(xué)生過分參與個人培養(yǎng)方案的制定，個人對特定課程的好惡，通常表現(xiàn)為只選自己喜歡的課程而不去考慮課程系統(tǒng)的完整性，不可避免地影響培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而如果專業(yè)導(dǎo)師缺少全面統(tǒng)籌的意識和能力，這種弊端將更突出。因此，明確基礎(chǔ)學(xué)科實(shí)驗(yàn)班的人才培養(yǎng)模式功能定位和修訂針對性、固定性的培養(yǎng)目標(biāo)成為首要任務(wù)，據(jù)此，為學(xué)生提供一個合理選課范圍并通過學(xué)分權(quán)重分配來表達(dá)人才培養(yǎng)的側(cè)重，不光可以充分地尊重學(xué)生權(quán)限，還可以保證他們知識體系的完整性。另外，較于普通班，目前我院實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的必修學(xué)分?jǐn)?shù)更多、學(xué)習(xí)任務(wù)更繁重，導(dǎo)致了學(xué)生無暇主動進(jìn)行課外探究性學(xué)習(xí)。因此，合理整合課程內(nèi)容，甚至為實(shí)驗(yàn)班量身定制學(xué)時緊湊、難度合理、綜合性要求高的針對性課程，將有助于更深入地推進(jìn)人才培養(yǎng)改革。
2建立專業(yè)導(dǎo)師考核機(jī)制，充分發(fā)揮導(dǎo)師作用
我院基礎(chǔ)學(xué)科實(shí)驗(yàn)班實(shí)行“一生一導(dǎo)師”的管理模式。專業(yè)導(dǎo)師除了要進(jìn)行教學(xué)工作，還有一定的科研任務(wù)，這兩者均進(jìn)行定量考核。現(xiàn)有教學(xué)激勵與科研激勵機(jī)制相比，在評價導(dǎo)向上仍存在著重科研輕教學(xué)、重教書輕育人等問題現(xiàn)象。并且，擔(dān)任專業(yè)導(dǎo)師雖然有一定的酬勞，但這項(xiàng)工作往往需要占據(jù)大量時間，尤其是業(yè)余時間，且缺乏評價考核標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行量化考核。同時，專業(yè)導(dǎo)師的部分學(xué)生管理工作往往與輔導(dǎo)員工作重疊，易造成責(zé)任推諉，從而出現(xiàn)管理漏洞。針對這一問題，首先需要明確教學(xué)質(zhì)量保障責(zé)任主體，如學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)導(dǎo)師、班導(dǎo)師、課程負(fù)責(zé)人、輔導(dǎo)員等，在教學(xué)質(zhì)量保障中的責(zé)任。其次，整合相關(guān)教學(xué)管理規(guī)章制度，增強(qiáng)其系統(tǒng)性，保證涵蓋教學(xué)所有環(huán)節(jié)。學(xué)生、督導(dǎo)對專業(yè)導(dǎo)師評教機(jī)制有待建立，針對不同指導(dǎo)環(huán)節(jié)，建立評價標(biāo)準(zhǔn)、管理方法、評價指標(biāo)、咨詢指導(dǎo)等一系列質(zhì)量保障流程文件。最后，可以通過提高專業(yè)導(dǎo)師工作津貼來保證專業(yè)導(dǎo)師隊(duì)伍相對穩(wěn)定，激發(fā)導(dǎo)師隊(duì)伍創(chuàng)新活力。
3整合全院資源，培養(yǎng)拔尖創(chuàng)新人才
學(xué)院應(yīng)建立推進(jìn)實(shí)驗(yàn)班教學(xué)質(zhì)量持續(xù)提高的經(jīng)費(fèi)投入長效機(jī)制，在課程改革與建設(shè)、國際交流、學(xué)生創(chuàng)新基地、科研訓(xùn)練、實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)等方面加強(qiáng)專項(xiàng)投入，把培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力落實(shí)到各個教學(xué)環(huán)節(jié)。積極探索教學(xué)組織形式、多樣化考核方法、信息化教學(xué)模式，力求為學(xué)生創(chuàng)造多元化學(xué)習(xí)的良好環(huán)境。提升高職稱特別是教授給實(shí)驗(yàn)班上課的比例；進(jìn)一步積極引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)班學(xué)生參加學(xué)院開設(shè)的新生研討課、核心課程以及國省級精品課程。除此之外，聘請外教組織英語學(xué)習(xí)、開辟英語角、開設(shè)適量英文課程，可以有效提高實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的英語水平；充分利用國家級、省級、校級、院級的留學(xué)項(xiàng)目，為實(shí)驗(yàn)班學(xué)生提供可選擇、學(xué)術(shù)背景豐富的正規(guī)交流機(jī)會；與國內(nèi)外一流大學(xué)建立本科生聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，通過短期訪學(xué)、學(xué)術(shù)交流、學(xué)分互認(rèn)等機(jī)動模式提高學(xué)生的專業(yè)水平和國際化素養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)：
[1]李雄鷹.我國重點(diǎn)大學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)班的實(shí)踐與反思.研究生教育研究,2012,(3).
關(guān)鍵詞：學(xué)生自治；年級管理；過程教育；自我管理；自我教育；自我服務(wù)
中圖分類號：B844 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2012）15-0184-02
一、學(xué)生自治的起源與發(fā)展
1.學(xué)生自治的起源
中世紀(jì)意大利博洛尼亞大學(xué)是學(xué)生管理校園事務(wù)、教師服從學(xué)校規(guī)章制度的“學(xué)生大學(xué)”的鼻祖。在博洛尼亞大學(xué)，由學(xué)生進(jìn)行管理，自十分廣泛。16世紀(jì)以后，由于永久性校園的建立，教授成為公務(wù)人員和當(dāng)?shù)厍嗄瓿蔀榇髮W(xué)的主要生源，大學(xué)教授逐漸掌握了學(xué)校的管理權(quán)，學(xué)生掌權(quán)史便宣告結(jié)束。學(xué)生治校以“學(xué)生社團(tuán)”的組織形式保留了下來。
我國大學(xué)由清末的學(xué)監(jiān)制發(fā)展為民初管理和訓(xùn)練自治相結(jié)合的模式，現(xiàn)代意義的學(xué)生自治在我國的正式開端是五四時期。倡導(dǎo)者陶行知先生，批判地吸收了西方先進(jìn)的教育理論，并結(jié)合我國國情，形成了自己的教育思想。他認(rèn)為，學(xué)生自治從內(nèi)涵上講應(yīng)包含三層意思：“學(xué)生”是指全體學(xué)生；“自治”是指自己管理自己；“學(xué)生自治”是一種學(xué)習(xí)自治的過程。
（二）學(xué)生自治的發(fā)展
當(dāng)代大學(xué)生自治管理，是學(xué)生在學(xué)校的指導(dǎo)下根據(jù)教育目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對自己的思想和行為進(jìn)行自我調(diào)節(jié)和自我控制的過程，是學(xué)生自我認(rèn)識提高、自尊心形成、自覺行為習(xí)慣品質(zhì)養(yǎng)成和自我奮發(fā)精神培養(yǎng)的過程。提高學(xué)生的自治能力不僅能使學(xué)生在校期間恪守規(guī)范，有效地學(xué)習(xí)知識文化，培養(yǎng)專門技能，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀；也是學(xué)生未來走出校門能否立足于社會，稱職于社會工作崗位的必備能力。因此，充分認(rèn)識大學(xué)生進(jìn)行自治管理的重要性，提高其自治的意識和能力，不斷提高學(xué)生的自治水平，是高校學(xué)生工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。
二、我國現(xiàn)有學(xué)生年級管理模式的不足
（一）管理觀念相對滯后
長期以來，我國高校學(xué)生工作的服務(wù)性質(zhì)一直被忽略，覺得學(xué)生工作就是管理，不是服務(wù)，管理在內(nèi)容上重外在行為規(guī)范，手段上仍停留在制度、處罰等層面。學(xué)生工作者沒有走出防御型、被動式的工作誤區(qū)，呆板僵化，缺乏“以人為本、學(xué)生第一”的服務(wù)理念。教育管理者在日常管理與教育中，習(xí)慣于運(yùn)用一些灌輸?shù)姆绞剑瑳]有認(rèn)識到學(xué)生工作是輔導(dǎo)、指導(dǎo)、引導(dǎo)和開導(dǎo)。在對待學(xué)生的態(tài)度方面，通常自覺或不自覺地把學(xué)生置于教育和管理的對象，把自己放在強(qiáng)勢地位對學(xué)生進(jìn)行教育。
（二）影響學(xué)生主體作用的發(fā)揮
長期以來，輔導(dǎo)員是管理者，學(xué)生是被管理者，所以學(xué)?；蛘吣昙壍膶W(xué)生工作主要是按照輔導(dǎo)員的要求，雖然有些要求是以學(xué)校制度為依據(jù)的，但學(xué)生沒有任何參與意見和發(fā)言權(quán)。高校的年級思政管理中，學(xué)生處于一種被動接受信息的地位，而沒有對自身所處環(huán)境、所接受的教育、所遇到問題的一個交流反饋過程。學(xué)生對于已有的管理模式或有不滿，但缺乏反饋途徑，導(dǎo)致對已有制度表現(xiàn)出消極情緒，比如不執(zhí)行或執(zhí)行不力，敷衍了事等等，這種心理嚴(yán)重阻礙了學(xué)生的成長。
（三）信息的上傳下達(dá)效率低下
信息的上傳下達(dá)包括同學(xué)意見提案的收集上報(bào)和年級信息的兩個方面。以往年級提案是由校學(xué)代會組織收集的，其弊病有二：一是工作周期太長。每學(xué)期只收集1次～2次提案，兩次提案征集之間的時間空隙過長。另外其操作為各班學(xué)生代表征集提案，層層上報(bào)，每次征集提案都要花費(fèi)大量的時間用于提案層層的整理與匯報(bào)，導(dǎo)致單次征集提案工作的周期也很長。因此提案征集不足，征集到的提案也不能及時解決。二是校學(xué)代會是校級組織，對學(xué)院的實(shí)際情況了解不夠清楚，也不利于問題的解決。
（四）不利于學(xué)生中不良現(xiàn)象的反映和解決
在學(xué)習(xí)和生活中出現(xiàn)問題后，學(xué)生認(rèn)為自有班干部負(fù)責(zé)，班干部則認(rèn)為發(fā)現(xiàn)問題解決問題是輔導(dǎo)員的任務(wù)，縱然看見同學(xué)中有不良現(xiàn)象，也保持中立，不會指出。年級各班干部只是完成上傳下達(dá)任務(wù)，而對于班級內(nèi)部出現(xiàn)的問題和總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)缺乏交流，造成班級之間出現(xiàn)良莠不齊的狀況。由于長期受傳統(tǒng)教育思想和教育模式的束縛，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣于做一個在家服從家長，在校聽從老師的乖學(xué)生，但隨著競爭的不斷加劇，人才需求模式的轉(zhuǎn)變，按傳統(tǒng)教育模式培養(yǎng)出來的大學(xué)生已遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今時展的要求。
三、年級管理的新模式的探索
為了避免傳統(tǒng)年級管理模式線條單一、學(xué)生自主性不強(qiáng)等缺點(diǎn)，華東理工大學(xué)生物工程學(xué)院探索了年級管理的新模式。在學(xué)生工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，各年級輔導(dǎo)員具體指導(dǎo)，由班長、團(tuán)支書和學(xué)生代表組成年級事務(wù)管理委員會（以下簡稱“管委會”）。旨在以管委會為平臺，以管委會的四項(xiàng)日常工作（制定實(shí)施年級管理?xiàng)l例、處理獎貸助補(bǔ)免等日常事務(wù)、年級信息的上傳下達(dá)、各班班委考核）為主要形式，在過程教育中鍛煉學(xué)生的能力，實(shí)現(xiàn)學(xué)生自我管理、自我教育、自我服務(wù)的“三自”目標(biāo)（如圖1所示）。
（一）年級事務(wù)管理委員會的工作舉措
1.制定并施行年級管理?xiàng)l例
新生入學(xué)伊始，管委會就分別組織各班同學(xué)共同商議《年級管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》），針對每個年級的實(shí)際情況對《條例》進(jìn)行修改，最后由管委會對《條例》修改意見進(jìn)行匯總并最終產(chǎn)生適合本年級實(shí)際情況的《條例（草案）》，再由各班級對其進(jìn)行表決?！稐l例》不是一個一成不變的規(guī)定，針對學(xué)生所處的不同年級階段和在實(shí)施過程中不斷出現(xiàn)的問題和矛盾有所增減。例如，《條例》中的《德育分評定細(xì)則》，在每次新的德育分評定之前都要根據(jù)本學(xué)期的實(shí)際情況與上一學(xué)期中評議過程中出現(xiàn)的問題重新修訂。
2.以管委會例會取代班團(tuán)例會
成立了管委會后，管委會例會取代以往的班團(tuán)例會，日常事務(wù)工作具體的實(shí)施環(huán)節(jié)由管委會商議制定，使工作的施行更加符合年級實(shí)際情況。各班將工作的成果向管委會匯報(bào)，由管委會評議各班工作進(jìn)程，商討出下一步工作計(jì)劃。所有工作均向管委會輪值主任匯總，由輪值主任向輔導(dǎo)員匯報(bào)工作。管委會例會的另一項(xiàng)內(nèi)容是交流班級管理經(jīng)驗(yàn)，共議班級工作中出現(xiàn)問題的解決辦法，及時優(yōu)化年級與班級管理。
3.年級信息的上傳下達(dá)
管委會自行收集提案，創(chuàng)建了年級提案公共郵箱，同學(xué)只要有問題需要解決就能發(fā)郵件到公共郵箱。管委會每周匯總提案，年級和學(xué)院能解決的問題及時解決，不能解決的問題由輔導(dǎo)員向?qū)W校反映情況，由學(xué)校統(tǒng)一解決。管委會成立以后，在保留原有模式的基礎(chǔ)上，依托網(wǎng)絡(luò)平臺年級信息，創(chuàng)建了生工學(xué)院各年級博客和微博，及時發(fā)表年級最新信息，同學(xué)們只需上網(wǎng)查看年級博客，也能第一時間收到微博的及時訊息。
4.年級班委考核工作
管委會結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)自行進(jìn)行班委考核，兩月一次?？己诵问讲灰詡鹘y(tǒng)的細(xì)化打分為主，簡化考核步驟，只要學(xué)生給每個班委打出心目中的一個分?jǐn)?shù)，并提出意見即可。管委會成員在考核會上也應(yīng)該對各班委作出客觀評價，寫出綜合考核結(jié)果。并及時將結(jié)果通知各個班委，以督促他們的工作，對于不想繼續(xù)工作與不負(fù)責(zé)任的班委及時更換以免耽誤年級工作的運(yùn)行。
（二）年級事務(wù)管理委員會的主要優(yōu)勢
1.分享經(jīng)驗(yàn)提高年級事務(wù)運(yùn)行質(zhì)量
管委會定期召開例會，交流近期年級存在的問題，分享各班先進(jìn)治班方法，做到了問題及時解決，經(jīng)驗(yàn)及時分享。對于今后年級的工作，也是由管委會成員共同商議，貫徹年級的精神，制定年級下一步的工作綱要，并針對各班不同情況制訂各班具體的計(jì)劃，分別付諸實(shí)施，并定期向管委會匯報(bào)實(shí)施情況。年級事務(wù)由管委會負(fù)責(zé)，管委會成員分工負(fù)責(zé)年級事務(wù)，每個人都能有更多的精力投入更有針對性的事務(wù)中，年級的管理將會比傳統(tǒng)模式更加順利和完善。
2.聽取意見廣泛代表學(xué)生意愿
以往學(xué)生事務(wù)主要由輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)，在聽取同學(xué)意見的基礎(chǔ)上貫徹實(shí)行。年級事務(wù)由管委會負(fù)責(zé)，管委會成員將會更多地聽取同學(xué)們的意見，更了解同學(xué)的意愿，能夠以更易于同學(xué)接受的方式實(shí)行年級的各項(xiàng)工作。無論從年級工作的內(nèi)容方面還是執(zhí)行上來說，都比傳統(tǒng)方式更順應(yīng)學(xué)生的意愿。
3.過程教育幫助學(xué)生更快成長
通過管委會各種平臺、全體學(xué)生、和學(xué)校情境的交互作用，激起學(xué)生的自我存在意識，不斷產(chǎn)生出自治的目標(biāo)。自治充分重視學(xué)生的自我意識和創(chuàng)造性，學(xué)生不能再被當(dāng)做管理的旁觀者，而是自然地內(nèi)在于管理之中，有利于學(xué)生主體精神的張揚(yáng)和求異思維的培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。學(xué)生自治就是為學(xué)生提供適合于自己發(fā)展的平臺，使學(xué)生感受到自己的體驗(yàn)過程及結(jié)果，以求得體驗(yàn)的共享。在管委會的整個運(yùn)作過程中起到教育學(xué)生成長成才的作用，激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，在管理水平、團(tuán)隊(duì)合作、信息共享等方面起到積極教育的作用。
（三）年級事務(wù)管理委員會進(jìn)一步發(fā)展的思考
在年級管理的進(jìn)一步發(fā)展中，管委會將尋求與學(xué)院學(xué)生組織之間進(jìn)行更加密切的合作，諸如長期固定的志愿服務(wù)、穩(wěn)定的班級（團(tuán)日）活動和其他有利于學(xué)生積極向上健康成長的團(tuán)學(xué)活動等，幫助學(xué)生在思想道德、專業(yè)能力和社會交往等方面大幅提升，豐富校園生活。隨著管委會成員的變化和流動，管委會成員常任制的研究將成為新的課題，如何選拔能夠代表學(xué)生利益的同學(xué)進(jìn)入管委會，使管委會的工作更加公開、公正和透明，讓學(xué)生真正能體會到自我管理的感覺。為了更好地規(guī)范和監(jiān)督管委會的工作，年級輔導(dǎo)員、管委會自身和全年級學(xué)生三個層面上對管委會進(jìn)行考核、監(jiān)督，這需要有切實(shí)可行的機(jī)制和統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)作為保障。
參考文獻(xiàn)：
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1 資料與方法
1.1 臨床資料 從2005年5月至2007年7月,本科行心臟直視手術(shù)后帶氣管插管回ICU患者34例,男18例,女16例,年齡5~74歲,體重15~68 kg。心功能(NYHA)Ⅱ級15例,Ⅲ級11例,Ⅳ級8例。其中行VSD 9例,行 ASD 6例,行MVR 11例,行 CABG 2例,行TVR 2例,行PDA 2例。均在全麻中低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù),術(shù)后回ICU機(jī)械通氣4~72 h,平均(12±2.4)h,達(dá)到同樣的拔管指征及時給與拔管。
1.2 拔氣管插管指征及方法 34例患者均采用同樣的拔管前后干預(yù)措施和傳統(tǒng)的方法拔氣管導(dǎo)管,即當(dāng)循環(huán)功能穩(wěn)定,自主呼吸有力、平穩(wěn),血氧分壓與吸入氧濃度比值250~300時,逐步撤機(jī);在停用呼吸機(jī)改用普通吸氧半小時后,抽查血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)到拔管指征時給與拔管。拔管方法是在患者呼氣期,一邊進(jìn)行吸痰,一邊將氣管導(dǎo)管拔出。拔管前后持續(xù)嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度、呼吸頻率節(jié)律、同時抽查動脈血?dú)夥治?拔出后及時給與口腔護(hù)理和霧化吸入含有激素的霧化液,以防氣道粘膜應(yīng)激反應(yīng)而致呼吸道梗阻,同時注意觀察患者的呼吸情況,聽診兩肺呼吸音,持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度,加強(qiáng)胸部物理治療。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以(x±s)表示,組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
拔管前后患者的心率、血流動力學(xué)和動脈SpO2變化見表1。
表1
拔管期間患者的心率、血流動力學(xué)和動SpO2變化(x±s,1 mm Hg=0.133 kPa)
拔管前拔管即刻拔管后1 min拔管后5 min拔管后10 min
HR(次/min)72.3±10.5103.6±12.7**92.1±7.2**85.5±6.6*79.2±7.0
SBP(mm Hg)123.2±11.4148.7±5.9**143.6±14.8**137.5±15.7*127.8±14.9
DBP(mm Hg)74.8±5.995.2±5.7**85.8±11.1*78.5±10.8*77.9±10.1
SpO2(%)98.88±1.2194.58±1.33*90.89±1.97**92.65±1.53*96.85±1.77
注:與拔管前相比**P
表2
拔管期間患者不適反應(yīng)的發(fā)生率(n=34)
惡心疼痛嘔吐呼吸道梗阻心電圖ST段的改變
例數(shù)24271385
不適反應(yīng)發(fā)生率(%)7081392314
由表可以看出,心率與拔管前相比,拔管即刻和拔管后1 min分別上升29%、20%(P0.05);收縮壓與拔管前相比,拔管即刻、拔管后1 min分別上升16%、13%(P0.05);舒張壓與拔管前相比,拔管即刻上升21%(P
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673 8799.2010.02.118
3 護(hù)理體會
3.1 與非心臟手術(shù)患者相比,心臟直視術(shù)患者有更嚴(yán)格的拔氣管插管(拔管)指征和拔管禁忌證。
心臟直視術(shù)均采用氣管插管內(nèi)全麻,術(shù)畢帶管回ICU。馮靖王永武等研究表明[1],心臟術(shù)后低心排死亡患者中大多發(fā)生于術(shù)后在2~6 h,為此,心臟術(shù)后常常使用呼吸機(jī)輔助呼吸6 h以上,病情嚴(yán)重者適當(dāng)延長輔助呼吸時間。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果,決定是否拔管,如患者神志清,對簡單指令有反應(yīng),自主呼吸平順有力,雙肺呼吸音對稱無異常,血流動力學(xué)穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),沒有難以控制的心率失常,T>36.5℃,無高熱,心包或胸腔引流出血量
3.1.1 小兒心臟直視術(shù)后的拔管特點(diǎn) “快車道”心臟手術(shù)在20世紀(jì)90年代備受關(guān)注,維持拔管后血流動力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。方才研究[3]嬰兒體外循環(huán)(CBP)心臟手術(shù)后早期拔管對減少或避免留置氣管所引起的損傷和并發(fā)癥及減輕患兒的不適有重要意義。但本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)嚴(yán)格掌握早期拔管的禁忌證,如患兒術(shù)前已有明顯的肺部疾患或已發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥;心臟畸形復(fù)雜;CBP時間過長或中發(fā)生意外情況,出現(xiàn)低心排綜合征;術(shù)后疑有滲血或出血需觀察和大量輸血者;出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常者等。
3.1.2 術(shù)后肺動脈高壓者的拔管特點(diǎn) 本組患者中40%的患者出現(xiàn)術(shù)后肺動脈高壓,為防止肺動脈高壓危象的發(fā)生,筆者延長呼吸機(jī)輔助呼吸到48~72 h,逐步減少輔助呼吸次數(shù),平穩(wěn)過渡;同時注意吸痰要正確,盡量減少刺激,輔助呼吸超過72 h者行氣管切開輔助呼吸。
3.1.3 在冠狀A(yù)搭橋術(shù)后拔管的特點(diǎn) 早期拔管是否增加術(shù)后心臟缺血的危險(xiǎn)性,加重心臟負(fù)擔(dān)是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一,國外學(xué)者研究和本研究表示[4]:在冠狀A(yù)搭橋術(shù)后,早期拔管與常規(guī)拔管在術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率和血流動力學(xué)參數(shù)上差異無顯著性。
3.2 與非心臟手術(shù)全麻拔管相比,心臟手術(shù)后拔管對心血管反應(yīng)的影響更大。
未控制的高血壓患者在拔氣管時出現(xiàn)心動過速及血壓上升超過正常人,有人認(rèn)為與兒茶酚胺的釋放有關(guān)[5]。心臟術(shù)后患者因血中兒茶酚胺類水平較高,肺動脈處于高應(yīng)激狀態(tài),對缺氧、吸痰和拔管的刺激敏感性高,在拔管時引起心率加快,心肌收縮力增強(qiáng)和外周阻力增大,肺動脈阻力增高,嚴(yán)重者出現(xiàn)肺動脈高壓,因而使拔管的心血管不良反應(yīng)更加強(qiáng)烈。同時,在拔除心臟手術(shù)患者氣管導(dǎo)管時,一部分患者的心電圖ST段也發(fā)生改變,改變程度也較非心臟手術(shù)患者嚴(yán)重。心臟手術(shù)患者拔管時的這些不良反應(yīng),除以上因素外,還與多種因素有關(guān):①疼痛的刺激可引起患者焦慮、煩躁,甚至躁動使肌體氧耗量增加;②手術(shù)對組織的損傷能使外周痛覺感受敏感化,甚至超敏感化,一旦有輕微的刺激即會引起明顯的疼痛反應(yīng);③焦慮、緊張情緒、麻醉過淺、吸痰肌力恢復(fù)、導(dǎo)管刺激和拔管操作的刺激均可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度升高,從而導(dǎo)致心血管的不良反應(yīng);④拔管方法不同致氣道反應(yīng)不同。全麻術(shù)后拔管是采用邊導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓吸引邊拔出導(dǎo)管的傳統(tǒng)拔管法[6],其目的是盡量吸盡氣管及口腔內(nèi)殘留的分泌物,保證拔管后呼吸通暢。事實(shí)上,心臟術(shù)后患者因肺動脈處于高應(yīng)激狀態(tài),對缺氧和吸痰的刺激敏感性高,因而用此法拔管時更易造成分泌物堵塞或和舌后墜引起呼吸道梗阻,發(fā)生SpO2下降和低氧血癥等不良現(xiàn)象。
3.3 預(yù)防措施和處理方法
3.3.1 做好心理輔導(dǎo),解除焦慮、緊張情緒 通過心理疏導(dǎo),降低患者術(shù)后止痛藥的需求及使用,必要時適當(dāng)使用抗焦慮藥,以減輕疼痛的發(fā)生。
3.3.2 正確使用鎮(zhèn)痛藥,控制疼痛,穩(wěn)定血流動力學(xué) 術(shù)后疼痛不僅給患者造成痛苦,還可影響其康復(fù)。臨床證明,心外科所有患者均不可避免運(yùn)動和咳嗽痛,且疼痛的強(qiáng)度更強(qiáng),時間更持久。拔管時有81%患者有疼痛,其中9.5%有嚴(yán)重疼痛。因此鎮(zhèn)痛是預(yù)防拔管不良反應(yīng)的重要問題之一。于文剛等研究證明[2],PCA不僅可以明顯減輕疼痛,而且可穩(wěn)定血流動力學(xué),維持心功能,不失為一種可常規(guī)應(yīng)用的好方法。我們經(jīng)過實(shí)踐證明,手術(shù)結(jié)束前30 min開始,直至術(shù)后48 h,靜脈使用自控鎮(zhèn)痛泵治療,能有效控制傷害性刺激的浸入,阻斷生理疼痛轉(zhuǎn)為病理性疼痛,抑制交感―腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮,防止血壓升高心率失常心肌缺血的發(fā)生,對維持全麻術(shù)后氣管拔管期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定具有重要意義。另外,小劑量的芬太必可有效地減弱拔管的心血管反應(yīng),使用安全方便,鎮(zhèn)痛效果確切。
3.3.3 高血壓患者拔管時對心血管方面的不良反應(yīng)日益引起人們的重視。余樹春等研究發(fā)現(xiàn)[7],酚妥拉明和利多卡因聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮各自的作用特點(diǎn),有效預(yù)防高血壓患者拔管引起的不良反應(yīng)。對肺高壓者,可選用選擇性作用肺A且對心肌抑制的藥。也有人在拔管前經(jīng)鼻滴入0.02%Ni有效預(yù)防拔管時的不良反應(yīng)。
3.3.4 改進(jìn)拔管的方法 全麻術(shù)后通常采用的傳統(tǒng)拔管法易造成分泌物堵塞或和舌后墜引起呼吸道梗阻。因此,葉青山等采用持續(xù)氣道正壓通氣法為非心臟手術(shù)患者拔管[8],因?yàn)槌掷m(xù)氣道正壓通氣拔管后肺臟仍處于正壓擴(kuò)張狀態(tài),通過肺的赫氏反應(yīng),患者拔管后的第一個動作是呼氣動作,利于舌的活動,且由于拔管過程中的正壓氣體沿氣管壁與氣管導(dǎo)管之間的間隙快速沖入口腔,將殘留于上述間隙及口腔內(nèi)的殘留分泌物一并吹離氣管及咽部,拔管后給麻醉者提供充分的時間進(jìn)行殘留分泌物吸引,患者也有充分的余地調(diào)整舌的活動,不易發(fā)生呼吸道的堵塞。臨床結(jié)果也表明,此法能降低拔管后發(fā)生氣道不暢,SpO2下降和吸O2的發(fā)生率。心臟術(shù)后患者因血中兒茶酚胺類水平較高,肺動脈處于高應(yīng)激狀態(tài),對缺氧和吸痰的刺激敏感性高。因此,筆者認(rèn)為此方法對心臟術(shù)后患者也可試行,但有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：高職；物流倉儲管理；信息化；教學(xué)設(shè)計(jì)
中圖分類號：F25
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：16723198（2015）18004302
信息化教學(xué)設(shè)計(jì)是在綜合把握現(xiàn)代教學(xué)的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和信息資源，科學(xué)安排教學(xué)實(shí)施過程中的諸多環(huán)節(jié)和各種教學(xué)要素，為學(xué)習(xí)者提供良好的信息化學(xué)習(xí)條件，實(shí)現(xiàn)教學(xué)過程最優(yōu)化和高效性的研究過程。課程信息化教學(xué)設(shè)計(jì)是教育現(xiàn)代化實(shí)施中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是有效整合信息技術(shù)與學(xué)科課程建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。
高職院校的專業(yè)課程設(shè)置具有內(nèi)容多、范圍廣、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，進(jìn)行信息化教學(xué)設(shè)計(jì)勢在必行。以高職物流管理專業(yè)的核心課程《物流倉儲管理》中的《倉儲入庫作業(yè)》這一教學(xué)單元進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)踐研究，具有典型性和代表性。
1 課程現(xiàn)狀分析
1.1 課程內(nèi)容分析
《物流倉儲管理》是針對高職物流管理專業(yè)二年級學(xué)生開設(shè)的一門理實(shí)一體化專業(yè)課程。課程內(nèi)容根據(jù)專業(yè)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)建議，選用十二五規(guī)劃教材，結(jié)合企業(yè)調(diào)研報(bào)告，將教材按照項(xiàng)目教學(xué)法優(yōu)化重新整合為7個教學(xué)項(xiàng)目，共計(jì)60學(xué)時。其中項(xiàng)目三由五個任務(wù)組成，本單元就選自任務(wù)二當(dāng)中的內(nèi)容。
本單元課程學(xué)習(xí)之前學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了接收入庫申請、編制入庫作業(yè)計(jì)劃、入庫準(zhǔn)備等前導(dǎo)內(nèi)容，為本單元內(nèi)容做了鋪墊和準(zhǔn)備；后續(xù)還將學(xué)習(xí)入庫作業(yè)完成后的在庫作業(yè)管理、商品養(yǎng)護(hù)作業(yè)、出庫操作實(shí)務(wù)等內(nèi)容，本單元內(nèi)容處于承上啟下的地位。此外，本單元所要求的操作技能是未來倉管員崗位必備的，也是三年級職業(yè)鑒定和技能大賽的考試范疇。
1.2 學(xué)生學(xué)情分析
此時，學(xué)生已經(jīng)具備了一定的物流理論知識，對倉儲業(yè)務(wù)有了一定的了解，但對倉儲作業(yè)的具體環(huán)節(jié)和操作要點(diǎn)還缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知；同時，學(xué)生排斥傳統(tǒng)課堂的知識灌輸，渴望學(xué)習(xí)與工作崗位契合度較高的學(xué)習(xí)內(nèi)容。因此，教師需要想辦法突破傳統(tǒng)課堂的教學(xué)模式，推動學(xué)生自主探究式學(xué)習(xí)。此外，高職二年級學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)》等課程，對本節(jié)課所需要操作界面和操作環(huán)境比較熟悉。
1.3 教學(xué)目標(biāo)
根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)和崗位任務(wù)要求本單元課程確立了知識與技能、過程與方法和情感態(tài)度與價值觀三方面的教學(xué)目標(biāo)：（1）知識與技能：掌握托盤碼放的方法、了解入庫作業(yè)的基本環(huán)節(jié)、掌握入庫作業(yè)的基本流程。（2）過程與方法：熟練繪制托盤碼放示意圖、運(yùn)用所學(xué)知識合理堆碼并安排貨位、獨(dú)立完成入庫作業(yè)操作。（3）情感態(tài)度與價值觀：培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成自主的學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，增強(qiáng)學(xué)生具備倉儲管理員的基本職業(yè)素養(yǎng)，激發(fā)學(xué)生愛崗敬業(yè)精神。
基于以上教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，提出教學(xué)重點(diǎn)為托盤碼放的方法，而難點(diǎn)為入庫作業(yè)的基本流程。
2 教學(xué)策略分析
為了更好地解決教學(xué)中的重難點(diǎn)，根據(jù)以上教學(xué)分析，經(jīng)過反復(fù)推敲并最終確定本單元教學(xué)方法主要采用任務(wù)驅(qū)動法和小組合作探究法，教師提供物流方案設(shè)計(jì)軟件和倉儲管理軟件引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)；同時充分利用圖片、視頻、動畫、微信、郵箱、課程云盤、微課錄像、仿真軟件等多維度信息化技術(shù)手段解決教學(xué)重點(diǎn)問題，體現(xiàn)了“做中學(xué)、做中練”的教學(xué)思路，推動學(xué)生知識的學(xué)習(xí)和能力的提升。
3 教學(xué)活動設(shè)計(jì)
3.1 課前準(zhǔn)備
在上一節(jié)課結(jié)束時，教師給學(xué)生布置了分組查詢有關(guān)倉儲入庫作業(yè)的視頻材料，學(xué)生可以參考微信課程資源完成任務(wù)，并將其作品上傳至微信群；另外要求學(xué)生在課程云盤中觀看教師上傳的微課錄像，并思考在倉庫中如何擺放貨物？
3.2 導(dǎo)入階段
教師將課前準(zhǔn)備中點(diǎn)贊率最高的兩個視頻進(jìn)行展示，學(xué)生作品延伸出倉儲入庫作業(yè)的基本流程和操作方法，從而導(dǎo)入本節(jié)課的內(nèi)容，使新課的開始引發(fā)學(xué)生興趣。
3.3 任務(wù)實(shí)施
（1）課內(nèi)第一個子任務(wù)采取的是：教師提供榜樣，通過物流方案設(shè)計(jì)軟件輔助引導(dǎo)學(xué)生繪制托盤示意圖，學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)，以“做中教”來突出教學(xué)重點(diǎn)，具體的時間分配如表1。
首先，教師回顧課前的微課內(nèi)容，展示正確的托盤示意圖畫法，解釋任務(wù)的主要內(nèi)容并交代相關(guān)的入庫作業(yè)準(zhǔn)備材料，比如入庫通知單，商品物動量表，貨架存儲信息等基本背景資料。其次，教師提出問題，質(zhì)疑激思：如果入庫商品的包裝箱尺寸變化了，托盤示意圖該如何調(diào)整？通過播放動畫內(nèi)容加深學(xué)生對組托方法的理解。然后，通過物流方案設(shè)計(jì)軟件，師生共同探討不同包裝箱尺寸的奇數(shù)層和偶數(shù)層的托盤示意圖，強(qiáng)調(diào)壓縫堆垛的重要性，師生共同完成托盤示意圖的繪制任務(wù)。最后，各組同學(xué)將作品上傳至課程云盤，學(xué)生交流互評，評選出較為優(yōu)秀的兩個作品進(jìn)行展示，并將錯誤的畫法進(jìn)行修正。
在子任務(wù)一結(jié)束后，學(xué)生基本掌握了托盤碼放的方法，能夠熟練繪制托盤示意圖，從物流操作流程上考慮，下一步應(yīng)該進(jìn)行入庫操作流程的學(xué)習(xí)，于是進(jìn)行子任務(wù)二的實(shí)施。
（2）子任務(wù)二的實(shí)施采取的是：學(xué)生通過倉儲管理系統(tǒng)WMS完成入庫操作流程，教師點(diǎn)評總結(jié)的方式，以“做中學(xué)”突破教學(xué)難點(diǎn)。
首先，教師利用系統(tǒng)后臺紅蜘蛛軟件將學(xué)生電腦鎖屏，給學(xué)生邊操作演示邊講解具體的入庫流程，3D仿真的操作流程界面為學(xué)生創(chuàng)設(shè)了較為真實(shí)的教學(xué)情境。其次，教師在軟件后臺發(fā)放實(shí)驗(yàn)任務(wù)，解釋實(shí)驗(yàn)任務(wù)的實(shí)施要點(diǎn)，同時教師播放動畫材料，幫助學(xué)生理解難點(diǎn)，并對細(xì)節(jié)問題加以強(qiáng)化。然后，各小組學(xué)生分角色扮演入庫作業(yè)中的不同崗位，并分析教師提供的背景資料模擬入庫作業(yè)操作流程，合理安排貨位；軟件中的關(guān)鍵信息都是通過手動錄入的，需要小組協(xié)作認(rèn)真完成，培養(yǎng)了學(xué)生在實(shí)際崗位中的責(zé)任心。最后，每組通過系統(tǒng)提交實(shí)驗(yàn)報(bào)告，教師可以在系統(tǒng)中對學(xué)生操作的全過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，并進(jìn)行評分。
3.4 測試評價
任務(wù)結(jié)束后，通過學(xué)生登錄職業(yè)技能測評軟件，在規(guī)定的時間內(nèi)以分組的形式考核理論知識的掌握程度，每組組長提交討論后的答案，通過各組之間的評定帶動學(xué)生的積極性，學(xué)生在單一作答時遇到無法解決的題目，使教學(xué)進(jìn)程停滯不前，造成學(xué)習(xí)的消極情緒，而采用分組討論答題，可以通過“以優(yōu)帶差”的模式，使學(xué)生共同成長，最后教師再對提交的錯題進(jìn)行有針對性的講解。
3.5 拓展提升
當(dāng)學(xué)生都扎實(shí)掌握了倉儲入庫作業(yè)的基本原理和操作技能后，進(jìn)入拓展提升階段。讓學(xué)生觀看物流企業(yè)真實(shí)的操作視頻與高職院校的實(shí)訓(xùn)基地兩個視頻，讓學(xué)生從工作環(huán)境、工具使用方法、操作流程等多維度觀察并“找相同”，力求將所學(xué)知識與企業(yè)崗位無縫對接，彌補(bǔ)了學(xué)生無法進(jìn)入一線崗位進(jìn)行學(xué)習(xí)的缺陷，以便零距離應(yīng)對后續(xù)的頂崗實(shí)習(xí)。
3.6 課堂小結(jié)
首先，教師再次強(qiáng)調(diào)本節(jié)課的重難點(diǎn)內(nèi)容，然后向?qū)W生推介課程資源APP中的游戲環(huán)節(jié)，學(xué)生課后可以利用“貨物連連看”闖關(guān)游戲鞏固本節(jié)課的知識；然后，布置分組查閱理貨員的基本職責(zé)，制作PPT的課后作業(yè)，讓學(xué)生完成后發(fā)送至教師郵箱，作為平時成績的依據(jù)。最后教師提出一個問題：理貨的作用和功能是什么？以此為下節(jié)課留下懸念。
4 教學(xué)效果反思
4.1 “雙線并行”體現(xiàn)執(zhí)教理念
整個教學(xué)過程設(shè)計(jì)以“學(xué)生的學(xué)”為主線、明線，形成了“識――學(xué)――繪――練”的學(xué)習(xí)思路，以“教師的教”為輔線、暗線，形成了“導(dǎo)――講――跟――評”的教學(xué)思路，體現(xiàn)了職業(yè)教育“學(xué)做一體，教學(xué)合一”的基本理念。
4.2 運(yùn)用多維度信息化手段、解決教學(xué)難點(diǎn)
在整個教學(xué)過程中，教師充分利用信息化教學(xué)手段搭配多種教學(xué)方法，整合了多種教學(xué)資源，優(yōu)化了教學(xué)思路，有效解決教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，提高了教學(xué)效率。
4.3 提高了學(xué)生動手能力、教學(xué)反饋良好
本課程的教學(xué)過程激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的操作動手能力。學(xué)生在職業(yè)鑒定和技能大賽中的優(yōu)秀率提升了，在頂崗實(shí)習(xí)乃至畢業(yè)實(shí)習(xí)中受到了企業(yè)越來越多的認(rèn)可，在畢業(yè)生調(diào)查中獲得了學(xué)生對本課程滿意度提升的反饋。
說“加快發(fā)展職業(yè)教育，讓每個人都有人生出彩機(jī)會”。那么將信息化技術(shù)手段融入職業(yè)教育的教學(xué)，是讓學(xué)生實(shí)現(xiàn)出彩人生的有效捷徑。
參考文獻(xiàn)
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患者，男性，76歲，退休干部，因急起神志改變、言語障礙1小時于2009年2月20日住入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。明確診斷：左丘腦出血、腦積水。經(jīng)行腦室穿刺引流，術(shù)后V-P分流術(shù)。住院中經(jīng)神內(nèi)、神外、ICU多個病房搶救診治：先后突發(fā)兩次室顫、心臟驟停，均經(jīng)心肺復(fù)蘇、電除顫搶救成功。于同年4月30日病情稍穩(wěn)定出院。診斷為：冠心病、心律失常、低鉀血癥。接著5月3日住入中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院。經(jīng)系統(tǒng)檢查明確診斷為：致心侓失常型右室心肌病、心臟擴(kuò)大、右室壁瘤形成、心律失常、心功能2級；高血壓病3級、極高危；腦出血恢復(fù)期。經(jīng)積極對癥治療病情好轉(zhuǎn)，但拒絕安裝心臟除顫儀于同年6月2日出院。轉(zhuǎn)入我院專科。入院體查：T36.5℃、P60bpm、R20bpm、BP130/80mmHg，發(fā)育營養(yǎng)良好，嘴角歪斜、語言不清、行走不穩(wěn)，偏癱步態(tài)；瞳孔等大、等圓，雙肺無特殊；心界擴(kuò)大、心率不齊、頻發(fā)早搏；右上、下肢肌力下降5/6級。入院檢查：胸片示：心影增大，心胸比0.6，主動脈結(jié)突出。心電圖示：竇律68次/分，偶發(fā)室早，ST-T改變，V1-4可見Epsilon波。Holter示：平均心律68次/分、最小57次/分、最大92次/分、頻發(fā)多源室早（部分呈二、三聯(lián)律）伴短陣室速，不完全右束支阻滯，V1-4見Epsilon波，T波改變心率變異性中度降低，見圖1，圖2。血生化、甲狀腺功能、血脂均正常范圍，血鉀3.2mmol/L低。
圖1 右室心肌病動態(tài)心電圖
圖2 右室心肌病心電圖
心彩超示：RVD55mm(右室增大)、AO31mm（主動脈增寬）、RAS35mm、右室心尖部局部向外膨出38×28mm（右室壁瘤）、LAS33mm、LVD38mm。EF76%、FS44%。提示：右室增大，主動脈硬化，右室室壁瘤形成，見圖3。臨床資料均支持湘雅附二院診斷。對此治療予：抗栓-阿司匹林+波利維、擴(kuò)血管-硝酸鹽類、降壓-拜心同+纈沙坦+比索洛爾、護(hù)心-曲美他嗪、調(diào)脂-阿托伐他丁及補(bǔ)鉀、鎂，靜脈給中、西藥疏通循環(huán)等對癥治療。未用抗心律失常藥。積極康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)技師肢體按摩、語言訓(xùn)練、肢體鍛煉等。
圖3 右室心肌病入院時心臟 轉(zhuǎn)貼于
患者經(jīng)以上診治后主動多次來我院求治，先后于2009年6月、2009年8月、2009年9月、2010年5月共5次住我院。診斷、治療基本同前，治療已達(dá)1年半，病情不斷好轉(zhuǎn)，自覺心疼、心悸減輕，能站立行走、飲食正常，無心前不適、生活質(zhì)量提高。對比第一次入院到第五次住院心臟彩超其變化：如AO31mm24mm、RAS35mm31mm、RVD55mm63mm、EF由84%80%，F(xiàn)S無變化，右室壁瘤由38×28mm24×20mm。見圖4：Holter基本同前。胸片示：心影向雙側(cè)擴(kuò)大，心胸比值0.59。心電圖基本同前，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，治療有效，生活質(zhì)量明顯提高。
圖4 右室心肌病治療后心臟
2 討論
致心律失常型右室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy）也即致心律失常型右室發(fā)育不良（arrhythmogenic righ ventricular dysplasis，ARVD）。由Fontaine在1977年首先提出并描述，是一種臨床少見疾病，以右室來源的心律失常和右室的特異病理改變?yōu)樘卣?。病理迄今不明。臨床散發(fā)為多見，有些患者有家族史，提示遺傳因素的作用。本病的病理改變主要集中在心外膜和心室肌，而心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)正常，右室明顯擴(kuò)大。部分左室累及。病理生理兩大特征：心電圖異常和右心室形態(tài)異常。右室源性室性心動過速反復(fù)發(fā)作，可引起一系列右心衰臨床表現(xiàn)。二維超聲在診斷中發(fā)揮重要作用。典型病例示：1）右室彌漫擴(kuò)大，局部膨出，以心尖部多見；2）右室收縮力降低；3）無其他引起右室擴(kuò)大原因；4）左室心臟一般無異常。治療包括β阻滯劑或CCB以控制室性心律失常；導(dǎo)管消融或手術(shù)切除右室病灶是本病可選方法；置入胸腔內(nèi)除顫器或心臟移植可提高長期生存率[1-3]。本病例是走過一段彎路才明確診斷。是一典型病例，因拒絕介入手術(shù)預(yù)后不佳，但我們不放棄、積極治療，中西醫(yī)藥、康復(fù)、心理、家庭、社會多方綜合治療已收到一定效果。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陳灝珠，戴自英等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第11版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，1487-1489.
【關(guān)鍵詞】 心血管介入；低血壓；相關(guān)因素；護(hù)理對策
近年來心血管介入術(shù)已成為心血管疾病的重要診斷和治療方法，在治療過程中，出現(xiàn)低血壓是提示病情變化的危險(xiǎn)信號，及早發(fā)現(xiàn)、及時果斷采取有效的護(hù)理措施是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，回顧性分析我科在心血管介入治療過程中出現(xiàn)低血壓的原因及護(hù)理對策，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
自2002年10月至2006年10月，我科共開展心血管介入手術(shù)492例，男356例，女136例，年齡32～81歲，4例發(fā)生血管迷走反射出現(xiàn)低血壓，其中1例出現(xiàn)在血管穿刺時，3例出現(xiàn)在拔鞘管后壓迫止血時。3例發(fā)生血管夾層出現(xiàn)心原性休克引起低血壓，68例在手術(shù)過程中出現(xiàn)低血壓。
2 結(jié)果
經(jīng)過積級對癥處理，除1例出現(xiàn)血管夾層的患者死亡外，其余全部心率、血壓恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥及后遺癥。
3 相關(guān)因素
3．1 血壓降低與血管迷走反射有關(guān)。精神緊張，局部疼痛，導(dǎo)管刺激，饑餓等均可引起血管迷走反射[1]。臨床表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，胸悶，惡心，嘔吐，全身大汗[2]。本組發(fā)生4例。
3．2 血壓降低與冠狀動脈病變部位有關(guān)。右冠狀動脈近端或前降支近端閉塞，多支血管病變，左主干病變，行干預(yù)手術(shù)時容易出現(xiàn)低血壓。本組發(fā)生16例。
3．3 血壓降低與再灌注。梗死相關(guān)血管開通時可出現(xiàn)血壓降低。本組發(fā)生19例。
3．4 血壓降低與手術(shù)操作有關(guān)。我們注意到有一部分患者在冠狀動脈造影時，尤其是多支血管病變，在造影非相關(guān)血管時，可出現(xiàn)一過性血壓下降。另外在導(dǎo)管插入過深或冠脈開口有病變，也可引起一過性血壓下降。本組發(fā)生29例。
3．5 血壓降低與藥物。術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物可引起血壓下降。本組發(fā)生3例。
3．6 血壓降低與血容量不足。術(shù)前禁食時間過長，術(shù)中失血及出汗過多等，未及時補(bǔ)充液體引起血容量不足而出現(xiàn)血壓下降。本組出現(xiàn)4例。
4 護(hù)理對策
4．1 術(shù)前護(hù)理
4．1．1 心理護(hù)理 加強(qiáng)健康教育，做好心理護(hù)理，介紹手術(shù)醫(yī)生，講解手術(shù)簡要過程，術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，如何進(jìn)行配合，強(qiáng)調(diào)一旦有不適癥狀及時通知醫(yī)務(wù)人員。對患者提出的問題和要求，要盡量給與解答和滿足，解除患者的思想顧慮和精神壓力。
4．1．2 飲食護(hù)理 術(shù)前根據(jù)患者情況酌情進(jìn)食，一般情況下術(shù)前禁食4 h，如因故推遲手術(shù)時間，應(yīng)讓患者適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì)飲食，補(bǔ)充營養(yǎng)，保證能量的供給，保持患者的體力和維持正常的體液平衡，減少術(shù)中低血壓發(fā)生的可能性。
4．1．3 物品準(zhǔn)備 備齊術(shù)中所需物品，將除顫儀、臨時起搏器、起博電極、急救藥品、物品放在固定的地方，并使之處于緊急備用狀態(tài)。
4．2 術(shù)中護(hù)理
4．2．1 術(shù)中應(yīng)注意觀察患者的面部表情及傾聽患者的主訴，對患者提出的問題，及時給于解決及幫助，如發(fā)現(xiàn)患者精神過度緊張，除常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑、氧氣吸入外，應(yīng)派一位護(hù)理人員站在患者手術(shù)床旁，用交談方式，分散患者的注意力，給于情感支持。如本組有2例患者躺在手術(shù)臺上緊握雙拳，表情緊張，在行右冠造影時，突然出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，患者主訴胸悶，及時報(bào)告術(shù)者，停止手術(shù)操作，鼓勵患者大聲咳嗽，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，同時靜脈給予阿托品、多巴胺，10 min后心率、血壓逐漸恢復(fù)正常，手術(shù)順利完成。
4．2．2 注意觀察患者生命體征、神志、面色的變化，迅速準(zhǔn)確提供術(shù)者所需物品，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好搶救準(zhǔn)備，如發(fā)現(xiàn)患者出汗較多，出血較多應(yīng)詢問患者有無不適，及時提醒大夫，同時加快輸液速度，補(bǔ)充液體，維持有效的循環(huán)血量。防止出現(xiàn)低血壓。
4．2．3 密切觀察心電監(jiān)護(hù)及壓力波形的變化，特別是在導(dǎo)管到位、球囊擴(kuò)張及梗死血管開通的瞬間，最容易出現(xiàn)血壓下降、心律失常，此時應(yīng)密切觀察心率、血壓的變化，并及時報(bào)告術(shù)者，出現(xiàn)異常及時配合大夫進(jìn)行搶救。本組出現(xiàn)的血壓下降大多在這些階段發(fā)生，護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，提醒術(shù)者暫停手術(shù)操作，并根據(jù)病情采取積極有效的搶救措施，使患者轉(zhuǎn)危為安，手術(shù)順利進(jìn)行。
4．3 拔管時的護(hù)理 為防止血管迷走反射的發(fā)生，拔管前應(yīng)先向患者做好解釋工作，說明拔管的方法，解除其思想顧慮，取得患者的理解和配合，護(hù)士要準(zhǔn)備好搶救物品、藥品，如阿托品、多巴胺、除顫儀等。維持靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，拔管時，應(yīng)密切觀察患者的面色、表情、心率、血壓的變化，并與患者交談，詢問有無不適感，以分散其注意力，按壓止血部位要準(zhǔn)確，按壓力度以觸到足背動脈搏動為準(zhǔn)，局部完全止血后，用繃帶加壓8字包扎，在其上面放1 kg沙袋，給穿刺點(diǎn)固定的壓力，穿刺側(cè)肢體制動24 h。拔管后30 min內(nèi)應(yīng)密切觀察患者，以防出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，如患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、胸悶等異常情況，立即配合大夫進(jìn)行搶救。
總之，心血管疾病介入治療時，出現(xiàn)低血壓將嚴(yán)重影響治療效果，對此導(dǎo)管室護(hù)士必須提高認(rèn)識，做好充分的思想準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察血壓，心率的變化，針對患者出現(xiàn)的情況，立即采取積極有效的措施，從而使患者安全有效地接受治療，以保證手術(shù)順利完成。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：初級任職教育；軍隊(duì)基層管理教學(xué)模式
伴隨著我軍編制體制調(diào)整改革的不斷深入，院校教學(xué)改革也在不斷探索、發(fā)展和深化。以士官培養(yǎng)層次為主的院校教學(xué)任務(wù)在近幾年的初級任職教育轉(zhuǎn)型中，得到了不斷發(fā)展，特別是在士官初級任職教育方面取得了一定的成果。但是，隨著改革的不斷深入，對軍隊(duì)基層對士官人才培養(yǎng)質(zhì)量也提出了新的更高的要求，特別是對軍隊(duì)基層管理能力的要求，更加迫切、更加現(xiàn)實(shí)。因此，對于士官初級任職教育領(lǐng)域人才培養(yǎng)教學(xué)模式的研究，還有較大的發(fā)展空間。必須深入探索傳統(tǒng)職業(yè)教育模式與現(xiàn)代初級任職教育教學(xué)模式之間的關(guān)系，尋求適合士官職業(yè)教育發(fā)展需求的教學(xué)模式，達(dá)到人才培養(yǎng)的較高目標(biāo)，讓其更適應(yīng)軍隊(duì)基層需要。針對士官軍隊(duì)基層管理教育能力的培養(yǎng)，院校應(yīng)著力在軍隊(duì)基層管理課程的內(nèi)容、方法、評價模式上進(jìn)行研究，真正為軍隊(duì)基層士官人才培養(yǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
一、士官初級任職教育要求軍隊(duì)基層管理課程在教學(xué)內(nèi)容上要更加具有針對性
在魍持耙到逃中，由于在人才培養(yǎng)目標(biāo)的確定上既要考慮學(xué)員的第一任職需要，又要考慮其長遠(yuǎn)發(fā)展，加上要完成相應(yīng)專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，在課程設(shè)置上兼顧的方面較多，存在著“大而全、粗且淺”的現(xiàn)象。體現(xiàn)在軍隊(duì)基層管理課程教學(xué)上，就是既要注重打牢學(xué)員的理論基礎(chǔ)，又要針對其第一任職崗位進(jìn)行相對應(yīng)的實(shí)踐鍛煉。但在實(shí)際教學(xué)過程中，由于受到課時及教學(xué)環(huán)境等條件的限制，該門課程大都以理論講解為主，再通過結(jié)合學(xué)員隊(duì)的日常管理、畢業(yè)實(shí)習(xí)等活動去鍛煉學(xué)員將理論運(yùn)用到實(shí)際工作之中的能力。這種教學(xué)模式，構(gòu)成了傳統(tǒng)職業(yè)教育中軍隊(duì)基層管理課程教學(xué)主體。然而，士官初級任職教育與傳統(tǒng)職業(yè)教育在培養(yǎng)目標(biāo)上有所區(qū)別。其崗位針對性強(qiáng)的特點(diǎn)決定了其教學(xué)內(nèi)容主要應(yīng)該圍繞培訓(xùn)對象現(xiàn)實(shí)工作崗位和擬調(diào)工作崗位的素質(zhì)需求為核心進(jìn)行設(shè)計(jì)。就是要求培訓(xùn)對象現(xiàn)在或即將要從事的工作崗位對其有什么樣的知識、技能需求，士官院校就應(yīng)該有針對性地開設(shè)與之相配套的課程內(nèi)容。只有這樣，才能使教與學(xué)兩個方面都能緊貼崗位實(shí)際需求，從而真正達(dá)到初級任職教育的目標(biāo)。
對軍隊(duì)基層管理課程而言，從教學(xué)內(nèi)容與重點(diǎn)上來看，傳統(tǒng)職業(yè)教育主要突出理論與實(shí)踐的全面性，而在士官初級任職教育中則更應(yīng)該突出其重點(diǎn)性。士官初級任職教育的對象，其崗位更加明確，在實(shí)際工作中對軍隊(duì)基層管理方面也有所側(cè)重。如有的崗位偏重于對人員的管理，有的崗位則偏重于對訓(xùn)練的管理，有的崗位偏重于對后勤方面的管理，也有的崗位偏重于對裝備方面的管理等等。士官初級任職教育目標(biāo)的這種具體性特點(diǎn)，對軍隊(duì)基層管理教學(xué)的內(nèi)容設(shè)置提出了更高的要求。因此，在教學(xué)準(zhǔn)備上只有更加充分，才能確保在課程設(shè)置上緊貼軍隊(duì)基層任職崗位的需求，最終達(dá)到教與學(xué)都能更加具有針對性的目的。
這就要求，在軍隊(duì)基層管理的教學(xué)準(zhǔn)備階段，包括人才培養(yǎng)方案的設(shè)置、課程標(biāo)準(zhǔn)的制定等，都要進(jìn)行針對性的調(diào)研，廣泛聽取軍隊(duì)基層的意見和建議，切實(shí)掌握軍隊(duì)基層的各個具體工作崗位對士官人才在軍隊(duì)基層管理方面的素質(zhì)需求，而后進(jìn)行綜合的分析、歸納與整理，從而制訂出符合士官人才培養(yǎng)的軍隊(duì)基層管理課程標(biāo)準(zhǔn)。
二、士官初級任職教育要求軍隊(duì)基層管理課程在教學(xué)方法上要更加具有靈活性
一是突出因人施教的方法。士官初級任職教育，由于培訓(xùn)對象基本都是參加全軍統(tǒng)考的士兵學(xué)員選的，這樣就會造成同一批某個層次、某個工作崗位的培訓(xùn)對象，其起點(diǎn)很可能存在著很大的差別。如有的任職過班長、副班長，有的當(dāng)過技師，有的是文書、軍械員，有的是機(jī)關(guān)業(yè)務(wù)員，而有的只是普通一兵等。這樣就造成軍隊(duì)基層對人才需要與士官初級院校培養(yǎng)的目標(biāo)不相一致。如此一來，當(dāng)他們要同時參加某個工作崗位的任職培訓(xùn)時，勢必在各教學(xué)班次中存在起點(diǎn)不同的客觀事實(shí)。這就要求在具體的教學(xué)過程中，應(yīng)該充分考慮到這一特點(diǎn)而進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，對起點(diǎn)不同的培訓(xùn)對象采取不同的培訓(xùn)方法，以避免某些學(xué)員“吃不飽”而某些學(xué)員又“消化不了”的現(xiàn)象，從而做到真正意義上的因人施教。
二是突出理論實(shí)際相結(jié)合的方法。對于有基層管理任職經(jīng)歷的學(xué)員，我們可以參照傳統(tǒng)職業(yè)教育中的課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，在軍隊(duì)基層管理課程的教學(xué)過程中，重點(diǎn)打牢其理論基礎(chǔ)。這部分學(xué)員有一定基層管理經(jīng)驗(yàn)，但欠缺對宏觀管理理論的把握，工作中“經(jīng)驗(yàn)式”管理體現(xiàn)明顯。為此，教學(xué)中必須注重提高教員的靈活授課的意識和能力，使他們能夠充分認(rèn)識到士官初級任職教育與傳統(tǒng)職業(yè)教育的存在的這種差別，選用更為合適的教學(xué)方法。對于沒有基層管理任職經(jīng)歷的學(xué)員，要把握住兩點(diǎn)：一是通過教學(xué)加深其對軍隊(duì)基層管理理論的理解；二是增加這部分學(xué)員實(shí)踐鍛煉的環(huán)節(jié)。重點(diǎn)突出其實(shí)踐應(yīng)用的能力。由于士官學(xué)員普遍對軍隊(duì)基層管理理論缺乏深入的理解，容易導(dǎo)致管理理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。因此，在教學(xué)過程中要充分考慮到這一現(xiàn)實(shí)，盡可能多地讓他們對軍隊(duì)基層現(xiàn)實(shí)管理深入的了解。可以通過廣泛開展基層生活觀摩、請軍隊(duì)基層優(yōu)秀士官進(jìn)行講座、與軍隊(duì)基層官兵座談等活動來進(jìn)行彌補(bǔ)。在教學(xué)過程中，以理論講授為輔，以案例分析的教學(xué)方法為主。
注重將理論與基層實(shí)際結(jié)合起來，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)以致用的目的。
三是突出導(dǎo)學(xué)式的方法。因此，在軍隊(duì)基層管理課程的教學(xué)過程中應(yīng)主要采取導(dǎo)學(xué)式的方法，在教學(xué)過程中，教學(xué)雙方注重發(fā)揮圖書館、校園網(wǎng)等資源的作用，充分發(fā)揚(yáng)士官初級任職教育學(xué)員主觀能動性、對知識與技能需求明確的優(yōu)勢，緊緊圍繞具體崗位對學(xué)員軍隊(duì)基層管理方面的具體要求，并結(jié)合同一批學(xué)員起點(diǎn)不同的特點(diǎn)，在教員的指導(dǎo)下，以學(xué)員自我認(rèn)識素質(zhì)差距、自我選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容、自我控制學(xué)習(xí)進(jìn)度為主所開展教學(xué)活動。這一方法要求教員必須要針對各班次學(xué)員的特點(diǎn)進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，在教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)員查找與認(rèn)識自身所存在的差距，為學(xué)員選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容提供意見、建議，解答學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中所遇到的困惑與問題，等等。
