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代謝綜合征;心腦血管疾病;胰島素抵抗
作者單位：132001吉林市醫(yī)學會
代謝綜合征(metabolic syndrome Ms)是指伴有胰島素抵抗的一組疾病的聚集。即以肥胖，高血糖，高血壓，以及血脂異常為主要癥狀的代謝異常和心血管病危險因素聚集癥侯群。這種聚集能增加動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病和死亡危險，也是Ⅱ型糖尿病的高危因素［1］。由于MS、有多個危險因素參與，病理生理機制復雜，臨床表現為異質性的特點。因此，代謝綜合征嚴重影響人類健康和生活質量，以成為社會的嚴重負擔。隨著人們日益生活水平的提高，MS的患病率不斷上升，所以必須重視其預防和治療。對MS各個疾病進行分組治療，以全面降低他們對心血管和糖尿病的危險性的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機分為兩組，治療組80例患者均來自我科住院患者，其中女27例，男53例，年齡(58.91~71.73)歲。高血壓診斷均符合1999年WHO/ISH制定的高血壓標準。糖尿病診斷參照1999年WHO糖尿病診斷標準。對照組為正常來院體檢50例分別測量血壓，血糖，血脂其中男30例，女20例，平均年齡(56.46~70.78)歲，兩組間年齡、性別比較差異無統計學意義。
1.2 方法 本組80例患者住院后，次日均測量，血壓，空腹分別采集血糖，血脂，糖耐量。空腹血漿胰島素及餐后血糖，尿微量白蛋白的測定。
2 結果
治療組與對照組各項指標比較有顯著性差異，治療組血糖，TG,TC,LDLC,FNS及糖耐量尿微量白蛋白，均較對照組顯著升高，差異顯著(P
3 討論
3.1 高血壓與代謝綜合征的關系
高血壓被認為是代謝綜合征的一個組分，主要依據是許多研究結果顯示，胰島素抵抗或高胰島素血癥與高血壓密切相關［2］。胰島素抵抗是Ⅱ型糖尿病和原發(fā)性高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎，其發(fā)病機制為胰島素抵抗主要影響胰島素對葡萄糖的利用效應。胰島素的其他生物學效應仍然保留。繼發(fā)性高胰島素血癥使腎臟水鈉重吸收增強。交感神經系統活性亢進，動脈彈性減退。從而血壓升高。在一定意義上胰島素抵抗所致交感活性亢進使機體產熱增加，從而使血壓升高。
3.2 中心性肥胖使代謝綜合征的一個重要病理生理機制
超重尤其是腹型肥胖是導致MS的因素之一，是脂肪組織功能障礙的重要臨床表現。腹部脂肪的聚集可能和心血管疾病的發(fā)生直接相關。腹部脂肪的聚集量與冠心病也是密切相關的。因此肥胖是代謝綜合征的首要癥狀。
3.3 脂代謝紊亂是代謝綜合征主要組分
由于代謝綜合征胰島素抵抗病是該病的主要病因，胰島素抵抗的表現形式是高胰島素血癥，高胰島素血癥通過影響機體脂代謝而引起血脂異常［3］。高胰島素血癥時血漿脂肪酸增加，大量自由脂肪酸進入血液，過剩的葡萄糖和脂肪酸進入肝臟使其合成的極低密度脂蛋白(VLDL)，VLDL是富含TG的脂蛋白。它的升高代表內源性TG增加，而TG的增加可直接影響HDL的代謝，這種組成的改變導致HDL血循環(huán)中的清除率升高、濃度下降。在高TG的患者血液中存在小而密的LDL更具有致動脈粥樣硬化的特質。而LDL水平的升高預示冠心病發(fā)生的危險性升高。
3.4 胰島素抵抗與高血糖的關系
胰島素抵抗是指機體對一定量胰島素的生物學反應附于預計正常水平的一種現象。IR和胰島素分泌缺陷是普通Ⅱ型糖尿病發(fā)病機制的兩個要素，由于胰島素對其靶組織的生理效應降低，胰島素介導下骨骼肌脂肪組織對葡萄糖的攝取，利用或儲存的效力減弱，同時對干葡萄糖的輸出的抑制作用減弱，為克服這些缺陷，胰島B細胞代償時分泌更多胰島素(高胰島素血癥)以維持糖代謝正常。但隨著病情進展，仍然不能使血糖恢復正常的基礎水平。最終導致高血糖［4］而糖尿病患者由于胰島素不足脂肪合成減少，脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和三酰甘油濃度升高。本實驗可以看出高血脂，高血壓，糖尿病，腹型肥胖患者，均是該病的高危人群。
迄今為止，還沒有一種藥物通過長期使用可以達到治療所有MS的組分的目的，因此目前只能采取分別治療各個組分的方法，針對改善IR為基礎的全面防治心血管危險因素的綜合治療。視具體情況應用抗血小板治療，對于肥胖者在運動及飲食不能有效減輕體重時適當采用減重藥物，對胰島素抵抗的患者應用藥物提高胰島素敏感性改善MS中的成份，減少發(fā)生心血管病的危險，總之，無論是改善生活方式，還是藥物調整或是兩者結合，都是有效改善代謝致心血管發(fā)病和死亡風險。針對不同個體，不同狀況進行個體化干預將是可行的。
參 考 文 獻
［1］ 葉任高，隋再英.內科學.第6版.人民衛(wèi)生出版社,2006：815814.
［2］ 李光偉.代謝綜合征一百年之.中國實用內科雜志,2008,28(11):925.
關鍵詞：血液透析；血液灌流；尿毒癥；高磷血癥
鈣磷代謝紊亂是尿毒癥患者常見的并發(fā)癥， 約80%的透析患者出現高磷血癥[1]。我院采用血液透析聯合血液灌流的血液凈化方式控制血磷水平，療效滿意，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選擇2008年1月～2014年1月在我院門診維持性血液透析治療的尿毒癥患者50例，規(guī)律透析半年以上。按隨機數字表分為HD+HP組25例， HD組25例，入選患者血磷水平均高于1.85mmol/L，血磷水平為（2.3±0.45）mmol/L。且無嚴重肝臟疾病、心臟疾病、惡性腫瘤及嚴重感染等疾病。兩組患者治療前3個月均未服用磷結合劑。兩組患者的年齡、性別、基礎疾病、透析時間比較，差異均無統計學意義，具有可比性。
1.2方法 兩組患者均接受基礎治療，包括低磷飲食，服用碳酸鈣及應用促紅細胞生成素及降壓治療。所有患者均建立動靜脈內瘺或頸內靜脈置管作為血管通路。使用廣州白云山明興制藥有限公司生產的血液透析治療濃縮物，透析液含鈣量（1.5±0.2）mmol/L，用反滲水稀釋。使用德國貝朗血液透析機，旭化成F6空心纖維透析器。HD+HP組治療選用珠海健帆HA130型一次性使用樹脂灌流器，將灌流器串聯在透析器之前，采用透析器與HA130型樹脂灌流器串聯作透析-灌流治療。血流速度（180～250）ml/min，常規(guī)抗凝，透析液流量500ml/min。先血液灌流、透析2h后取下灌流器，再繼續(xù)血透2h，總共治療時間為4h。血透3次/w，1～2w聯用血液灌流1次。治療前后8w各測定靜脈血磷濃度。HD組的條件及檢測指標同HD+HP組，采用3次/w血液透析，4h/次，治療前后8w各測定靜脈血磷濃度。
1.3統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件。結果數據采用（x±s）表示。組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、透析時間比較，P>0.05，差異均無統計學意義，具有可比性，見表1。
2.2兩組患者治療前后血磷濃度的比較 經治療8w后，HD+HP組血磷明顯下降，差異有統計學意義（P0.05）。HD組血磷無明顯下降（P0.05），見表2。
3討論
高磷血癥是心血管疾病的誘因，更是獨立的患者死亡的危險因素[2]。血磷每上升0.32mmol/L，相對死亡危險性增加6%[3]，所以控制慢性腎衰竭患者高磷血癥是降低其死亡率的關鍵。
導致尿毒癥患者高磷血癥的原因包括：①磷的蓄積。70%～80%的磷經腎臟排泄，隨著腎功能的下降（特別是尿毒癥患者），磷的排泄就更加困難，最終導致磷代謝紊亂，從而增加磷的蓄積。②磷攝入高。透析患者每天飲食中含有磷的攝入量為800～1 400mg/d。③大部分尿毒癥患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥，腎臟不能對持續(xù)增高的甲狀旁腺素做出反應以增加磷的排泄。④應用活性維生素D不當使用?；钚跃S生素D可增加腸道對磷的吸收，使磷與其結合劑的親和力下降30%～40%。因此在高磷血患者中不當使用活性維生素D會加重尿毒癥患者的礦物質及骨代謝的紊亂。⑤透析清除有限。常規(guī)血液透析清除的磷約為800mg，腹膜透析每天清除磷300～315mg。
高磷血癥是礦物質及骨代謝紊亂疾病的基礎，如何控制高磷血癥是目前臨床的常見難題。目前，高磷血癥的基本治療措施包括飲食控制、透析、使用磷結合劑。K/DOQI指南建議尿毒癥伴高磷血癥患者磷攝入量每天控制在800～1000mg/d，但透析患者飲食中含有磷的攝入量為800～1400mg/d[4]。因此大多數患者無法達到控制標準，且嚴格的飲食控制對患者生存預后有影響[5]。使用磷結合劑是目前臨床上最為廣泛的降磷措施。傳統磷結合劑常含鈣、鋁成分，雖能有效降低血清磷，但不良反應較多。非含鈣新型磷結合劑如司維拉姆、碳酸鑭等，能有效控制血清磷水平，卻不升高血鈣，能控制高磷血癥和減少血管鈣化風險。但鹽酸司維拉姆的胃腸道不良率要高于含鈣磷結合劑[6]。碳酸鑭可在肝臟、血液等器官組織沉積，其長期應用的安全性有待進一步研究[7]。雖然司維拉姆、碳酸鑭等新型磷結合劑比傳統磷結合劑有更多優(yōu)勢，但其高昂的費用要遠高于含鈣磷結合劑，讓許多患者不能負擔，因此也限制了其的廣泛應用。
血液透析可降低血磷水平，血液透析僅可移除800 mg/次磷，而患者需攝入1000～1500mg/d磷，因此3次/w透析（即使使用高通量透析器）也無法充分維持血磷水平正常[8]。國外學者研究表明，增加透析頻率或者延遲透析時間可以降低血磷。較傳統的透析方案相比，透析或者加強夜間透析可使血磷水平平均降低1.24 g/L?d （95%可信區(qū)間：0.68～1.79/L）[9]。在目前醫(yī)保政策下，很難實現每日透析，且患者很難接受長時間的透析。因此在不增加患者經濟負擔的條件下，利用血液透析及血液灌流等透析方式來治療尿毒癥患者高磷血癥為比較可行的方案之一。血液透析是通過超濾及半透膜彌散的原理清除小分子物質，只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子通過，如尿素氮和肌酐、尿酸等，也僅能清除少量磷[10]。高通量透析器增加了中、大分子物質清除，但蛋白結合毒素清除率仍很低。血液灌流（HP）利用吸附原理樹脂吸附劑，該吸附劑具有多孔、高比表面積、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高等特點，臨床應用能顯著清除尿毒癥體內中、大分子物質，如β2微球蛋白、甲狀旁腺素等這些多肽類中分子物質或細胞因子[11]。
利用血液透析清除小分子毒素和水分，調節(jié)電解質和酸堿平衡，血液灌流吸附較大分子毒素和蛋白結合毒素的原理，我們采用血液透析和血液灌流兩種血液凈化方式結合，治療高磷血癥，效果較佳，解決了臨床難題，值得臨床推廣。
參考文獻：
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我們在學習、培育和踐行社會主義核心價值觀上，以學習教育發(fā)動、宣傳典型帶動、實踐示范促動為抓手，“三位一體”推動社會主義核心價值觀內化于心、外化于行，在思想上凝聚了共識、在報道上貼近了群眾、在行動上養(yǎng)成了自覺，爭做社會主義核心價值觀的學習者、傳播者和示范者取得了一定的成果。
做學習者――思想上凝聚共識
核心價值觀的培育貴在知行統一，知是前提，內心認同才能自覺踐行。按照“三個倡導”價值準則，我們圍繞國家、社會和公民個人三個層面組織全體員工，就如何扎實做好新聞宣傳工作、踐行社會主義核心價值觀進行深入學習交流，凝聚思想，統一認識，形成合力。
8月30日中國記協座談會發(fā)出《新聞工作者踐行社會主義核心價值觀倡議書》后，我們積極響應倡議，并按照區(qū)委和區(qū)委宣傳部安排部署，以召開座談會和開展文化講堂、演講比賽、寫體會文章等多種形式展開研討，通過開展主題教育、組織主題宣講、加強理論闡釋，多渠道、多角度、多方面深入學習人民日報刊發(fā)的中國記協座談會精神和倡議書。
通過學習提高，全社領導干部和全體記者一致認為，社會主義核心價值觀，是凝聚全黨全社會價值共識作出的重要論斷，新聞工作者要做社會主義核心價值觀的學習者、傳播者和示范者，要時刻不忘新聞“三貼近”，努力踐行好“走轉改”，不斷提高思想道德和新聞職業(yè)操守水平，把社會主義核心價值觀的學習、傳播、踐行貫穿到新聞工作的全過程，爭做踐行社會主義核心價值觀的排頭兵。
做傳播者――報道上貼近群眾
在宣傳報道上，我們從做“熱”新聞宣傳、做“廣”社會宣傳兩個方面入手，在形式上實現多樣化，在報道上貼近群眾。
做“熱”新聞宣傳。我們高度重視社會主義核心價值觀的宣傳報道工作，召開專門會議進行安排部署，明確把加大社會主義核心價值觀宣傳力度作為全年新聞宣傳工作的重點，拿出重要時段開設相關專欄。同時加強言論引導，就宣傳貫徹落實社會主義核心價值觀多次進行專題研究，結合全區(qū)具體情況，不同時期策劃不同主題，分階段有步驟地做好做優(yōu)社會主義核心價值觀宣傳報道。
通過開展記者走基層等活動，在全區(qū)范圍內尋訪培育和踐行社會主義核心價值觀的生動故事，尋訪報道各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、廠礦、學校等各類基層單位培育和踐行社會主義核心價值觀的鮮活經驗，為社會主義核心價值觀在全社會的弘揚傳承和自覺實踐點贊。據悉，采寫走基層稿件100余篇，其中80%以上與社會主義核心價值觀有關，挖掘傳統文化精神內涵的報道也不在少數。
凡人善舉，小善大愛。一批群眾反響強烈、社會引起共鳴的稿件，生動鮮活、直抵人心，詮釋了社會主義核心價值觀的真諦，也為培育和踐行社會主義核心價值觀提供了有益借鑒。
做“廣”社會宣傳。我們把社會主義核心價值觀的報道融入日常報道中，通過典型人物的挖掘和宣傳，作為弘揚社會主義核心價值觀的重要立足點和切入點。年初以來，已推出了十幾個典型人物的報道，凝聚成為了社會主義核心價值觀的強大能量。
做示范者――行動上養(yǎng)成自覺
社會主義核心價值觀的生命在于實踐，偉力也藏之于實踐。社會主義核心價值觀從來都不是高高在上的教條，唯有付諸行動才能實現價值。我們不僅對社會主義核心價值觀進行全方位、立體化、多終端的傳播推送，而且還身體力行踐行社會主義核心價值觀。
我們把抽象概念具化到典型，把道德規(guī)范固化到事跡，用典型人物的鮮活形象、感人事跡詮釋社會主義核心價值觀，使其真實、直觀、生動、易懂，教育大家意識到，身邊典型事例就是踐行社會主義核心價值觀的具體做法，營造人人尊敬典型、人人學習典型、人人爭當典型的良好社會氛圍。在培樹道德典型取得成果的基礎上，我們以點帶面，推而廣之，廣泛開展各類典型培樹工程和志愿者服務活動，把社會主義核心價值觀內化為報社所有人的精神追求和價值取向。
我們聯合區(qū)教育局、區(qū)精神文明辦開展了以“愛心助成長，共圓中國夢”主題活動。一年多時間里，我們向社會征集和募集閑置衣物幾百件、書籍500多本，分別發(fā)放到敬老院和村屯、礦區(qū)等地的貧困家庭。先后結成 “一對一”幫扶對子10余對。
【關鍵詞】血管性帕金森綜合癥；臨床表現；分析；治療效果
文章編號：1004-7484（2013）-11-6414-01
血管性帕金森綜合癥，目前對其具體的發(fā)病機理尚不清楚。但其具有下述兩個特點：①多數由于腦血管因素引起；②具有典型帕金森病臨床表現。隨著近年來影像學的發(fā)展和對血管性帕金森綜合癥研究的深入，對該病的認識不斷加深[1]?，F隨機抽取我院自2009年1月――2010年1月收治的21例血管性帕金森綜合癥的病例，進行回顧性分析。1臨床資料
1.1一般資料本組21例患者，按照全國椎體外系疾病研討會的診斷標準[2]，均符合血管性帕金森綜合癥。其中男性患者14例，女性患者7例，年齡在61-87歲。患者當中，有高血壓病史的有12例，糖尿病病史的有11例，曾經發(fā)生過1次腦血管病的患者有11例，發(fā)生過2次的有5例，發(fā)生過3次以上的有2例。
1.2臨床表現全部患者起病較慢或呈現亞急性，病程在2個月-3年之間，呈現緩慢發(fā)展狀態(tài)。起病的表現呈現出高度的一致性，即：動作遲緩、主動運動減少。臨床癥狀主要為：翻身困難、起坐困難，生活難以自理，見表1。
1.4影像學檢查全部患者均經頭部電子計算機X射線掃描，發(fā)現所有患者頭部基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死，其中單側2例，雙側19例，同時有放射冠區(qū)腔隙性梗死14例，腦萎縮17例及腦白質疏松11例。2方法與結果
入院治療的21例患者均給予左旋多巴治療，同時根據患者情況，對癥施以改善循環(huán)、神經的藥物進行治療。多芭絲肼片口服開始時62.5mg（1/4片），每日2-3次，可視癥狀控制情況增至125mg，2-3次/d。最大不應超過250mg，3-4次/d；空腹用藥藥效好，餐前1小時或餐后2小時服用。部分患者同時服用鹽酸苯海索，1-2mg口服，3次/d。服藥1周后，6例患者的癥狀得到了改善，服藥2周后，10例患者的癥狀得到了改善，服藥3周后，5例患者的癥狀得到了改善。20例患者基本能夠保持正常步態(tài)，生活無需他人照顧，已臥床3年的患者1例可自行翻身，稍加扶持可起坐。3討論
3.1血管性帕金森病發(fā)病的主要機理是因腦部的黑質細胞多巴胺能神經元變性致使輸入紋狀體內的多巴胺不足而發(fā)病的?；颊叩陌l(fā)病年齡大多集中在40-70歲之間，50-60歲的人群發(fā)病較多，而且在發(fā)病人群中10%左右有家族發(fā)病史。發(fā)病初期，患者大多表現為身體震顫，其他的表現有行動遲緩、步行障礙及肌肉強直?；颊叩呐R床癥狀的出現一般為由上到下，即由上肢開始，逐漸波及到同側的下肢部位，或者對側的上肢及下肢，影像學檢查較難發(fā)現特征性改變[3]。有學者提出血管性帕金森綜合癥的診斷標準：①非藥物性或其他原因而導致患者出現帕金森綜合癥。②使用多巴胺進行治療治療效果不明顯；③起初發(fā)病年齡較帕金森綜合癥晚；④有腦卒中、高血壓或動脈硬化病史；⑤伴有不同程度智能障礙及椎體束征；⑥協同動作減少和肌肉強直、震顫尤其是靜止性震顫少見；⑦步行呈碎步及前沖步態(tài)。
3.2近年來有報道研究發(fā)現，患者生前表現出明顯的帕金森癥癥狀，對患者做尸檢時發(fā)現患者腦部基底節(jié)區(qū)廣泛性梗死，即缺乏明顯的帕金森癥病理改變的報告，血管性帕金森綜合癥作為一種與帕金森綜合癥有別的獨立病癥的觀點已經收到越來越多的人的認同。目前的研究發(fā)現，因患者腦部基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死是導致患者出現血管性帕金森綜合癥的重要原因。對基底節(jié)區(qū)供應血液的血管屬于深穿支小動脈，極其容易受到缺血性腦血管病的影響，在高血壓的長期影響下，小動脈及微血管壁可能發(fā)生纖維蛋白樣壞死或節(jié)段性脂質透明樣變。另外血小板大量聚集、纖維蛋白原升高及血液整體黏度的增高，對微小血管的改變也會產生不利影響，造成因血管腔堵塞而導致腔隙性梗死。黑質-紋狀體通路或基底節(jié)與皮質之間的聯系，以及紋狀體多巴胺能突觸及突觸后結構會因腔隙性梗死而受到損害，從而引發(fā)了血管性帕金森綜合癥的發(fā)生[4]。經研究發(fā)現，正常人大腦中的多巴胺含量，隨著年齡的變化，每10年可以減少13%[5]。
3.3血管性帕金森綜合癥患者在藥物治療的同時可進行輔助治療。
3.3.1飲食治療是帕金森綜合癥的輔助治療方法之一，目的在于維持患者較佳的營養(yǎng)和身體狀況，并通過調整飲食，使藥物治療達到更好的療效，建議帕金森病患者采用以下的飲食原則：食物多樣，愉快進餐；多吃谷類和蔬菜瓜果；經常適量吃奶類和豆類；限量吃肉類；盡量不吃肥肉、葷油和動物內臟；每天喝6至8杯水及飲品；服藥半小時后進餐。
3.3.2針灸治療方法頭部穴位對本病具有明顯的治療作用。百會、四神聰、頭皮舞蹈震顫區(qū)、足運感區(qū)、平衡區(qū)等對本病具的不同程度的治療作用。體針的局部穴位對局部癥狀具有很好的治療效果。臨床可根據不同的病人選用不同的針灸處方。
3.3.3康復治療如對患者進行語言、進食、走路及日常生活訓練和指導，日常生活幫助如設在房間和衛(wèi)生間的扶手、防滑橡膠桌墊、大把手餐具等，可改善生活質量。晚期臥床者應加強護理，減少并發(fā)癥。
綜上所述，對血管性帕金森綜合癥的診斷，需要結合病史、患者的體質、臨床表現等進行綜合判斷，對該病的治療也需要根據患者的個體情況，制定個性化的治療方案，以幫助患者早日減輕痛苦，提高患者的生活質量和生存質量。參考文獻
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關鍵詞：綜合護理；血液透高血壓；心腦血管并發(fā)癥
醫(yī)療水平的提高促進了血液凈化技術的發(fā)展，血液透析是治療終末期腎病的一個主要的治療方法[1]。因為各種疾病的復雜性，在進行血液透析的過程中會出現很多的不穩(wěn)定因素使得患者在透析的過程中易出現諸如高血壓、低血壓等心血管并發(fā)癥。有研究稱心血管并發(fā)癥的致死率較高 [2]。為此，本文選取80例血液透析患者為對象，分組探討綜合護理和常規(guī)護理在液透析高血壓患者所致心腦血管并發(fā)癥中的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 此次研究采用的2013年7月～2014年9月本院80例行外科手術的患者，按照隨機分配的原則，將這80例患者隨機分成觀察組和對照組，每組40例患者。在觀察組患者中，男性患者29例，女性患者11例，男女比例為1：2.6，年齡35～68歲，平均年齡為（48±2.4）歲；在對照組患者中，男性患者22例，女性患者18例，男女比例為1：1.2，年齡29～75歲，平均年齡為（47±4.6）歲，兩組患者在年齡、性別等一般資料上相比無明顯差異，無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法 兩組患者均進行碳酸氫鹽透析，血流量控制在200～250ml/min，透析液的流量控制為500ml/min?；颊呙看芜M行血液透析的時間為4h。對對照組患者采取常規(guī)護理，觀察組患者進行綜合護理干預，具體措施如下：
1.2.1 透析干預 護理人員應指導患者認識到進行血液透析可以清除其體內的毒素，利于改善其生理狀態(tài)。醫(yī)護人員還應告知患者不可擅自更改透析的時間和次數。護理人員應該根據患者的實際情況給與其合適的透析模式。
1.2.2 心理護理 為了更好地促進患者的健康，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，加強患者的心理護理非常重要。作為護理人員，要將血液透析可能產生的后果告知患者，有耐心的傾聽患者的講述，要善于察言觀色，了解患者的情緒，進而給予個性化護理。
1.2.3 健康教育 血液透析易引發(fā)并發(fā)癥。心腦血管并發(fā)癥作為血液透析中常見的一種病癥，患者對治療相關認知水平以及治療后行為都會影響到患者的治療效果。首先，護理人員要耐心的為患者講述血液透析的概念，提高患者的認識；其次，將血液透析可能導致的并發(fā)癥發(fā)生的一些常見情況告知患者。另外，要引導患者掌握相關的護理技巧、準確舒適的，集中對患者進行高血壓的健康知識教育，制定相關的健康教育計劃。
1.2.4 飲食護理 對于高血壓透析患者而言，要食用低脂和低膽固醇的食物，而且每天應該適當的攝取足夠蛋白質?；颊呙刻斓娘嬎恳矐搰栏窨刂?，因為患者如果水分過多，很容易使得患者的血壓升高，導致心衰和高血壓腦病等并發(fā)癥。進行血液透析的患者食鹽量也應該控制在2g/d最佳。
1.3 統計學處理 處理本次研究的數據所使用的是SPSS18.0軟件，計量資料用（ x±s）來表示，采用t檢驗，技術采用X2檢驗，用P
2 結果
兩組患者進行護理之前的收縮壓和舒張壓對比并不顯著，經過不同護理后，觀察組患者收縮壓和舒張壓同對照組相比差異顯著，觀察組優(yōu)于對照組。另，觀察組有4例出現心腦血管并發(fā)癥，發(fā)生率為10%，對照組出現13例心腦血管并發(fā)癥，發(fā)生率為32.5%。兩組對比差異較大，觀察組護理效果顯著優(yōu)于對照組。有統計學意義（P
3討論
對患者進行血液透析中，有將近58%的患者有高血壓，且患者出現顱內出血的發(fā)生率也最高可達到23%[4]。如果高血壓過高對于進行血液透析會導致患者者內瘺過度過度擴張和膨脹，使得患者內瘺受到影響而增加患者的心臟負擔[5]。這同患者的飲食、精神等因素相關。對此，本研究通過對觀察組進行綜合護理干預后發(fā)現，患者收縮壓和舒張壓同對照組相比有顯著下降，可見，對血液透析患者進行綜合護理可改善患者血液透析預后情況。對其原因進行剖析可見，通過心理護理干預，患者積極性得以提高；飲食護理干預利于穩(wěn)定患者血壓；因為患者高血壓得到改善，因而其心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率也會因此降低。
總之，通過對血液透析高血壓患者進行綜合護理干預可提高患者的治療效果，降低患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。
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目的 觀察血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的治療效果，為該類患者的治療提供依據。方法 將2003年1月至2007年12月間在我院血液凈化中心行維持性血液透析的尿毒癥皮膚瘙癢癥患者22例，在充分透析的基礎上，聯合應用血液灌流，治療前、后觀察患者的毒素清除情況、尿毒癥瘙癢評分、甲狀旁腺激素水平。結果 治療前后患者的毒素水平變化有統計學意義，尿毒癥瘙癢評分、甲狀旁腺激素水平也明顯下降（P
【關鍵詞】 血液灌流；血液透析；尿毒癥；皮膚瘙癢
皮膚瘙癢是慢性腎功能不全維持性血液透析患者最常見的癥狀之一，發(fā)生率可達到36.1%［1］。瘙癢使患者難忍，煩躁不安，轉輾難眠，嚴重影響患者的生活質量。我們對本院血液凈化中心22例具有嚴重皮膚瘙癢的患者在給予加強透析或口服抗組胺藥療效不滿意的情況下，進行常規(guī)血透串聯血液灌流治療，取得了較好的臨床效果，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 在我院血液透析中心治療的22例尿毒癥皮膚瘙癢患者，男性13例，女性9例，年齡35～78歲， 平均49.37歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎7例， IgA腎病3，糖尿病腎病5例， 高血壓腎病3例， 高尿酸性腎病2例， 多囊腎1例，腎盂腎炎1例， 均接受維持性透析治療，每周三次。皮膚瘙癢診斷標準根據《現代皮膚病學》， 指僅有瘙癢而無原發(fā)皮損的皮膚瘙癢患者， 全部患者均符合診斷標準。
1.2 治療方法 用德國4008B血液透析機， F6型聚風膜透析器(膜面積1.3 m2)， 碳酸氫鹽透析液。用血液灌流器與血液透析器串聯行血液灌流與血液透析聯合治療。灌流器采用珠海麗珠公司的HA型血液灌流器， 容量330 ml， 表面積為600～1 370m2。每2周灌流1次。先用5%葡萄糖溶液500 ml沖洗灌流器及管路， 繼用肝素鹽水2 000 ml沖洗， 排除灌流器內氣體。治療時血流100 ml/min， 肝素首劑為1 mg/kg， 追加肝素10 mg/h， 聯合治療2小時后將灌流器取下， 調整血流250 ml/min， 繼續(xù)單純行血液透析至4小時。
1.3 觀察指標 檢測治療前及治療2個月后的血肌酐、尿素氮、皮膚瘙癢評分、甲狀旁腺激素水平。
1.4 皮膚瘙癢評分參考有關文獻［2］，按皮膚瘙癢嚴重程度、范圍、頻率和睡眠干擾情況分別打分。采用雙盲設計，評分者不了解患者的具體治療措施?；颊呙咳兆饔嘘P皮膚瘙癢的問卷記錄。對皮膚瘙癢程度評分:皮膚瘙癢，無需搔抓為1分;需搔抓，但無破皮為2分;搔抓不能緩解為3分;有破皮為4分;煩躁不安者為5分。對分布范圍評分:單個部位為1分;多個部位為2分;全身瘙癢為3分。對發(fā)作頻率評分:每短時發(fā)作4次(每次少于10 min)或者每長時間發(fā)作1次(多于10 min)為1分，最高5分。上述3項分上、下午分別評定1次，最高可能得分為: (5 + 3 + 5) ×2 = 26分。對夜間睡眠干擾評分:因皮膚瘙癢覺醒1次為2分，最高14分。因此1日24小時可能最高總得分為: 26 + 14 = 40分。
2 結果
2.1 療效判定標準 痊愈:治療后瘙癢全部消失; 顯效: 治療后搔癢明顯減輕; 有效: 治療后瘙癢略有減輕; 無效: 治療后瘙癢無改善。
2.2 治療前后患者生化指標、瘙癢評分、癥狀改善情況比較見表1、2，治療前后比較P
2.3 療效 治療組22例， 痊愈8例、顯效10例、有效3例、無效1例， 有效率95.7%。
表1 患者治療前后腎功能、甲狀旁腺激素變化（略）
注：治療前后比較，P
表2 治療前后癥狀改善情況（例數）（略）
3 討論
瘙癢是維持性血液透析患者最常見的皮膚表現，雖不威脅生命，但卻嚴重影響患者的生活質量。20 世紀70 年代，Nielsen 等［3］報道終末期腎衰竭患者難治性瘙癢的發(fā)生率為85%。近20多年來隨著透析技術的進一步完善，超純凈透析液和雙極反滲水的臨床應用，維持性血液透析患者瘙癢的發(fā)生率明顯下降，據Dar 等［4］的報道，規(guī)律血液透析患者大約有48% 輕度瘙癢、17% 中度瘙癢、27% 重度瘙癢、8% 頑固性瘙癢。但原因目前尚不十分清楚， 可能與下列因素有關:(1)皮膚干燥: 尿毒癥患者皮膚角質層發(fā)生病變， 皮膚表層功能失常， 從而引起皮膚瘙癢;(2)周圍神經病變: 病理改變主要為周圍神經軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘;(3)甲狀旁腺功能亢進: 甲狀旁腺功能亢進引發(fā)體內鈣、磷代謝紊亂;(4)血漿組胺水平升高: 組胺及其代謝產物主要經腎臟排泄， 血漿組胺水平異常升高也可能是尿毒癥患者瘙癢癥的主要原因之一。
尿毒癥皮膚瘙癢癥狀常在透析期間或透析結束后較為明顯，根據部分患者使用高性能膜、血液透析濾過、吸附療法后癥狀緩解的事實，考慮與中大分子的毒素的清除增加有關，具體機制尚不清楚［5］。其原因可能與皮膚干燥，汗腺皮脂腺萎縮，分泌低下，皮膚的鈣、磷、鎂沉積增加，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進、變態(tài)反應等因素有關［6、7］，但尿毒性毒素的刺激，特別是中大分子的尿毒素，可能是其發(fā)病的主要原因［8］，因為傳統的血液透析只能濾掉小分子的尿毒性物質，對中大分子的毒素則沒有清除效果。 HP 可有效清除尿毒癥血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類及多種中分子物質，并對一些與中分子毒物有關癥狀，如尿毒癥周圍神經炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用［9］ 。而血液透析可清除水分、尿素、P4+、K+ 等物質。臨床上將透析器與灌流器在血路上串聯，透析與灌流同時進行，兩者有協同的療效。吳宇紅等［10］使用血液透析加血液灌流治療慢性腎衰70 例次，治療期間患者皮膚瘙癢、頭痛等發(fā)生率減少，程度減輕，心包積液量減少， KT/ V 有顯著意義的增加， TAcure 符合充分透析標準，BUN、Cr 和β2 - M 下降率明顯高于單行血液透析。近年來，王秀玲等［11］采用HA 型大孔樹脂血液灌流作為慢性腎衰的常規(guī)輔助治療，減少了治療時間，節(jié)約費用，提高患者生活質量及生存率。
我們根據皮膚瘙癢的程度，臨床上將尿毒癥皮膚瘙癢分為輕、中、重度3個等級。對輕、中度尿毒性瘙癢，經觀察血透加灌流治療，一般連續(xù)使用3～4次皮膚瘙癢減輕明顯，14人臨床緩解，其他伴隨癥狀也大有好轉；但是停止灌流治療一段時間后癥狀緩解的患者可復發(fā)，減輕的患者再次加重，可能與中大分子的毒素在體內再次蓄積等有關。而整個治療過程中，血液灌流技術是安全有效的，但個別病例在治療中出現一些副作用［12］，常見有血小板下降、白細胞降低、血壓下降、發(fā)熱、出血等。但只要嚴格掌握適應證和禁忌證，積極糾正不利因素，設計合理的HP 方案，治療中嚴密觀察病情變化并及時處理，上述副作用不致于影響HP的進行。
尿毒癥瘙癢可能由多種因素引起，確切的病因也不太明了。雖有多種治療方法，但大多數缺乏循證醫(yī)學證據。有些治療方法的臨床研究樣本較少，缺乏對照［13］?，F有的治療方法包括：充分透析、外用藥物治療、物理治療、手術及系統治療?？傊?，引起尿毒癥瘙癢的原因是多方面的，具體的發(fā)病機制尚未完全闡明，關于這方面的治療還沒有明確的指南。血液灌流聯合血液透析可以部分緩解患者癥狀，但最終多數患者的生活質量的提高尚需各種治療方法的綜合應用才能有望解決。 參考文獻
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characteristics of lipid profile in chd patients with metabolic syndrome and the relationship between metabolic syndrome and the severity of coronary artery stenosis/zhu mei,xue qiao,guo xinhong//chinese journal of cardiovascular rehabilitation medicine,2009,18(2):112
abstract：objective:to investigate the characteristics of lipid profile in coronary heart disease(chd) patients with metabolic syndrome(ms) and the relationship between ms and the severity of coronary artery stenosis.methods:a tatol of 328 hospitalized patients with chest pain underwent coronary angiography, and among these patients, 258 patients were diagnosed as chd. all these patients were categorized into two groups by with or without metabolic syndrome. the lipid profile and gensini score of coronary artery were tested.results:compared with the chd without ms group, the patients of chd with ms had more severe coronary artery stenosis and more lesion vessels(p<0.01). the chd with ms group had higher levels of total cholesterol(tc), triglyceride(tg), apolipoprotein(apo) b and apob/apoa1 ratio(p<0.05～<0.01), but lower levels of high density lipoprotein cholesterol(hdlc,p<0.01). however, there was no statistical significance difference in levels of low density lipoprotein cholesterol（ldlc) and apoa1 between these two groups(p>0.05). the roc curve analysis showed that tg had largest area under curve(auc,0.732), followed by apob, ldlc/hdlc, hdlc and apob/apoa1 ratio.conclusion:most parameters of lipid of the patients with chd and ms are significant differ from those chd patient without ms, and ms maybe relate to the severity and numbers of coronary artery lesions.tg,tc,hdlc and apob are the good parameters in evaluating ms.
author′s address：institute of geriatric cardiovascular in pla general hospital,beijing,100212,china
key words：coronary artery disease;metabolic syndrome x;hyperlipidemia
代謝綜合征（ms）患者聚集了多種冠心病危險因素，是冠心病發(fā)病的高危人群。ms的血脂特點為甘油三酯（tg）濃度升高，高密度脂蛋白膽固醇(hdlc)濃度降低，而總膽固醇(tc)以及低密度脂蛋白膽固醇(ldlc)變化趨勢不明顯。近年關于冠心病以及ms的研究發(fā)現，血漿中的載脂蛋白（apo）b、a1及其比值對于冠心病以及ms的診斷預測價值可能更高，對于冠心病高危人群的篩選以及ms患者冠心病風險的判斷更有價值。本研究分析了冠心病伴有ms患者的血脂特點，并研究了ms與冠心病冠脈病變程度的關系。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008 年2 月～2008 年10月在我院冠脈造影確診為冠心病的患者258例，其中冠心病合并ms組140例，不合并ms組118例；記錄所有患者的年齡、體重指數(bmi) 、既往高血壓病、糖尿病以及吸煙史。排除患有家族性高脂血癥，惡性腫瘤，肝、腎功能不全，免疫系統疾病，甲狀腺疾病，血液系統及痛風等疾病。
1.2 血清學指標檢測方法
入選患者空腹12 h 以上,于次日清晨采集肘正中靜脈血4 ml ,置于普通干燥管，分離血清于當日應用xl220 型自動生化分析儀及配套試劑檢測血清空腹血糖( fpg) 、尿酸(ua)、tg、tc、hdlc、ldlc、apoa1、apob。
1.3 冠狀動脈造影及冠脈病變程度評價方法
冠狀動脈造影采用judkin法，由介入醫(yī)師依據量化冠脈造影（qca）法評價冠脈狹窄程度。冠狀動脈病變嚴重程度評判采用gensini積分方法, 根據冠脈病變的狹窄程度、累及血管數目及其支配范圍確定其嚴重程度。具體方法為:將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈;對每支血管病變程度進行定量評定:≤25%計1 分；26%～50%計2 分；51%～75% 計4分；76%～90%計8 分；91%～99%計16 分；100%計32 分；乘以不同節(jié)段冠狀動脈的相應系數:左主干病變×5 ;左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1 ;第一對角支×1 ;第二對角支×0.5 ;左回旋支近段×2.5 ,遠段和后降支均×1 ,后側支×0.5 ;右冠近、中、遠段和后降支均×1，最終積分為各分支積分之和，積分值越高表示病變程度越重。
1.4 診斷標準
根據冠脈造影冠狀動脈分支狹窄≥50%診斷為冠心病。高血壓病按中國高血壓防治指南2005 年修訂版診斷標準,收縮壓（sbp）≥140 mmhg 和( 或) 舒張壓（dbp）≥90mmhg。糖尿病按美國糖尿病學會2006 年公布的診斷標準。ms診斷標準按2004年中華醫(yī)學會糖尿病學會（cds）制定的中國人ms的診斷標準［1］，具備以下4 項組成成分中的3 項或全部者: 超重和(或)肥胖：bmi≥25.0 ( kg/m2) ；高血糖：fpg≥6.1 mmol/l 及(或) 2hpg≥7.8 mmol/l, 及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：sbp/dbp≥140/90 mmhg, 及(或)已確診為高血壓并治療者；血脂紊亂: tg≥1.7 mmol/l 及(或)hdlc (男) ＜0.9 mmol/l; (女)＜1.0 mmol/l。
1.5 統計學方法
采用spss 15.0 統計軟件處理，計量資料服從正態(tài)分布的，以均數±標準差(±s)表示，非正態(tài)分布者以中位數（四分位間距）表示，服從正態(tài)分布或經對數轉換后服從正態(tài)分布的計量資料，單變量采用t檢驗或方差分析，非正態(tài)分布計量資料采用wilcox秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，采用x2檢驗。p<0.05 為差異有顯著性。
2 結 果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別組成及吸煙史均無顯著差異（p＞0.05），冠心病合并ms組高血壓、糖尿病以及肥胖比例明顯高于無ms組(p<0.001），見表1。表1 兩組冠心病患者一般情況比較
2.2 冠心病兩組患者的各參數值及血脂特點
冠心病合并ms患者bmi、空腹血糖、血尿酸、tc、tg、非高密度脂蛋白-膽固醇（nonhdlc）、ldlc／hdlc、apob、apob/a1水平均比不合并ms組的高，hdlc水平則比不合并ms組的明顯降低（p<0.05～<0.01）。而ldlc和apoa1水平兩組間沒有顯著性差異(表2)。表2 冠心病兩組患者各參數值以及血脂特點注：hdlc：高密度脂蛋白-膽固醇；ldlc：低密度脂蛋白-膽固醇；apo：載脂蛋白；nonhdlc：非高密度脂蛋白-膽固醇。下表同。
2.3 冠心病合并ms患者血脂操作特征曲線（roc）分析
對冠心病合并ms患者的各種脂質成分進行roc分析，除tc、ldlc和apoa1外，所有脂類參數的roc曲線下面積（aucroc）均有統計學意義，其中tg的aucroc最大，其次為apob、ldlc/hdlc、hdlc以及apob/apoa1(表3)。表3 冠心病合并ms組血脂操作特征曲線（roc）分析注：auc：曲線下面積。
2.4 冠心病兩組患者冠脈病變支數以及病變程度
與不合并ms組比較，冠心病合并ms組冠脈病變支數多，狹窄程度更重（表4）。表4 兩組冠心病患者的冠狀動脈造影檢查結果注：為中位數（四分位間距）。
3 討 論
目前確定的冠心病危險因素中，早發(fā)冠心病家族史、年齡以及性別均屬于無法干預的危險因素，但是高血壓、高血脂、高血糖以及肥胖均是可以通過外力干預達到預防或延緩冠心病發(fā)生和進展的危險因素，被美國國家膽固醇教育計劃成人治療組指南（necp-atp）ⅲ作為代謝綜合征歸納到一起，從而使ms聚集了多種心血管危險因素，這些因素互相關聯，協同作用，使ms患者冠心病和卒中的危險性及心血管疾病的死亡率均較無ms者明顯增加。由于ms的診斷標準并不統一，應用不同的標準得出的ms患病率差異較大，本組資料應用2004年中國糖尿病學會（cds）制定的適用于中國人群的ms診斷標準，發(fā)現冠心病患者中54％合并ms，明顯高于中國11 省市代謝綜合征隊列研究統計的人群中ms 患病率(13.3%) ［2］，與solymoss 等［3］報道加拿大冠心病患者合并ms 者占51%類似。本組資料對ms與冠脈病變嚴重程度的關系分析顯示ms組冠脈病變無論在狹窄程度、病變范圍、以及受累血管支數均較不合并ms嚴重。提示對于ms 患者應進行全面積極干預，以預防、延緩心血管病的發(fā)生、發(fā)展。
在ms各組分中，血壓與血糖成分相對單純，易于確定，但是血脂因其成分眾多，對動脈粥樣硬化（as）的影響相對復雜，因此臨床醫(yī)生以及科研工作者至今仍在尋找更好預測as尤其是冠心病的脂類指標。目前如魁北克心血管研究［4］,載脂蛋白相關性死亡風險研究（amoris）［5］, 歐洲研究合作組織評估溶栓治療預后之不完全梗塞研究（interheart）［6］等大型前瞻性隨機臨床試驗發(fā)現apob、apoa1以及apob/a1對于預測正常人群心血管病發(fā)生是一個很好的預測因子,有研究顯示它甚至比目前臨床應用的傳統的脂質參數風險預測價值更好［7］，尤其是對于患有糖尿病、ms等疾病的冠心病高危人群 ［8，9］。對于應用他汀類藥物降脂治療達標后的冠心病殘余風險的預測也有很好的價值。本組資料對冠心病合并ms患者脂類特點分析顯示，除了tg和hdlc外，尚存在多種脂類指標異常，應用roc曲線分析可以直觀看出除tg外，apob對ms的預測接近hdlc，優(yōu)于非hdlc，這可能與tg升高患者血漿脂蛋白中小而密的ldl顆粒增加有關。sldl顆粒的致as作用更強，但是其中的膽固醇并不高，因此apob能更好的顯示致as脂蛋白水平。既往研究還發(fā)現apob與體重指數的增加、肥胖、糖尿病、胰島素抵抗、凝血和炎癥的關系密切［10～12］，也就是說apob 與ms的其他特性密切相關，因此，apob比非hdlc 更容易篩選出這些具有心血管風險的人群。有分析研究表明［13］，apob對心血管疾病的預測比ldlc更準確，并指出對apob的研究可能將進一步闡明胰島素抵抗等代謝綜合癥與心血管疾病的發(fā)病關系。因此，apob可能可以作為ms的診斷指標之一。
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