時(shí)間：2023-09-05 16:31:55
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【中圖分類號(hào)】i3915．13；r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0075—02
<最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第4
條第8項(xiàng)規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)
就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療
過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為侵權(quán)訴
訟中的舉證責(zé)任。這是中國(guó)司法中的巨大改革，有利于醫(yī)
療侵權(quán)的受害者主張自己的權(quán)利，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作
人員依法、依規(guī)范行醫(yī)，并依法舉證維護(hù)自己的權(quán)利，體現(xiàn)
了司法公正，充分保護(hù)弱者，是司法的一大進(jìn)步。但在司法
實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案件，是否都是醫(yī)療侵權(quán)案件，是否都由
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，這也是司法實(shí)踐中不可回避的問(wèn)
題。有些法院，將醫(yī)療糾紛案件都作為醫(yī)療侵權(quán)訴訟立案
審理，都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人
員雖說(shuō)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，也不能完全做到舉證。
案例
【案例1】肖某，女，29歲。于1997年8月21日8時(shí)以
停經(jīng)40周腹痛2小時(shí)入院待產(chǎn)，產(chǎn)前診斷：孕2產(chǎn)l孕40
周，右枕前位。當(dāng)日9時(shí)40分破水，10時(shí)5分順產(chǎn)一男活
嬰，評(píng)9～10分，產(chǎn)程時(shí)間為第一期4 h，第二期5 min，第三
期5 rain。要兒身長(zhǎng)55 cln，體重4．8 kg，吸痰吸氧后評(píng)10
分。并進(jìn)行了雙前臂的卡介苗、乙肝疫苗注射。住院觀察6
h，產(chǎn)婦、新生兒良好，于下午4時(shí)出院。新生兒外祖母述：
當(dāng)晚9時(shí)給新生兒洗澡發(fā)現(xiàn)新生兒右前臂運(yùn)動(dòng)障礙。于出
院后第二天上午就診，診斷為右臂叢神經(jīng)損傷。二年后新
生兒外祖母就此向醫(yī)院提起醫(yī)療糾紛，未果，向法院提
訟。在訴訟過(guò)程中，醫(yī)院提出已超訴訟時(shí)效；法院要求醫(yī)院
舉證，醫(yī)院在場(chǎng)接生、稱體重、量身長(zhǎng)、注射卡介苗、包裹要
兒及值班醫(yī)護(hù)人員均證明，并有病歷記載新生兒良好，觀察
6 h新生兒良好出院。因其母親智力不健全，醫(yī)院認(rèn)為新生
兒離院后而造成的右臂叢神經(jīng)損傷，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。但法院
則要求醫(yī)院繼續(xù)舉證，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)新生兒離院后的
情況是舉不出證據(jù)的。一審法院以醫(yī)院舉證不能，判決賠
償患兒家屬6萬(wàn)余元。目前此案仍在上訴之中。
【案例2】王某，男，28天。于20__年12月20日因右
斜疝嵌頓24 h入某醫(yī)院，行急診手術(shù)，術(shù)中切開(kāi)疝囊見(jiàn)有
淡紅色滲出液體，內(nèi)容物為末端回腸，局部高度水腫，變紫
黑色，長(zhǎng)15em，用普魯卡因閉封，用鹽水紗布熱敷30 rain，
見(jiàn)嵌頓的腸管蠕動(dòng)，顏色變淡，表面出現(xiàn)光澤，動(dòng)脈搏動(dòng)良
好，還納其入腹，行疝囊結(jié)扎，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，行費(fèi)格森氏法修補(bǔ)
前壁，手術(shù)順利，住院l1天出院。術(shù)后兩個(gè)月，家屬發(fā)現(xiàn)右
缺如，5個(gè)月后，以患兒被切為由向醫(yī)院提出醫(yī)療
糾紛。經(jīng)市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為：王某右睪
丸缺如原因可能為：(1)由于斜疝嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)(24 h)，精
索血管受壓缺血致萎縮；(2)術(shù)中將右隨腸管還納
帶入腹股溝或腹腔而萎縮；(3)切除遠(yuǎn)端疝囊將右誤切
等；并建議手術(shù)探查右情況。據(jù)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生回憶，術(shù)
中見(jiàn)到患兒右并將其放于右陰囊入口處，確實(shí)沒(méi)有切
除任何東西。法院認(rèn)為鑒定結(jié)論不是惟一的，要求醫(yī)院方
繼續(xù)舉證。而患者家屬不同意手術(shù)探查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證困
· 76 ·
難。法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證，則要承擔(dān)敗訴的后果。
無(wú)奈醫(yī)院又提出了省級(jí)醫(yī)療事故鑒定，本案仍在審理之中。
【案例3】馮某于20__年因高血壓在本院住院，醫(yī)生根
據(jù)病人敘述的病史記錄病歷，既往高血壓病史2年。出院
后，保險(xiǎn)公司根據(jù)病史拒絕給付保險(xiǎn)費(fèi)。病人家屬要求醫(yī)
生改病歷中的病史，醫(yī)生不能滿足其要求。病人家屬以醫(yī)
生將病史2天誤寫為2年而侵權(quán)，將醫(yī)院和醫(yī)生告上法庭。
法院根據(jù)醫(yī)院提供的病歷，曾有3位醫(yī)生及護(hù)士記錄中先
后均有高血壓病史2年的記載，一審法院認(rèn)定高血壓病史2
年，判決原告敗訴。原告不服，正在上訴之中。
討論
筆者認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置，應(yīng)首先確定醫(yī)
療糾紛案件為醫(yī)療侵權(quán)。醫(yī)療侵權(quán)是在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療
行為違反了醫(yī)療管理法律法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患
者的權(quán)利，造成醫(yī)療后果。這里首先應(yīng)認(rèn)定有醫(yī)療后果，即
醫(yī)療行為所致的后果；其次應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療行為有違反了醫(yī)療
管理法律，法規(guī)，醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，侵犯了患者的權(quán)利的情
形。而由于疾病和醫(yī)療以外的因素造成的后果產(chǎn)生的糾
紛，如：案例1，新生兒出生住院觀察6小時(shí)良好出院，這有
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第10卷(第2期)
病歷和醫(yī)護(hù)人員證明。病人出院后發(fā)生的情況醫(yī)務(wù)人員是
無(wú)法舉證的，此類案件不應(yīng)作為醫(yī)療侵權(quán)案件受理。在現(xiàn)
實(shí)司法過(guò)程中，多數(shù)法院把與醫(yī)療有關(guān)的案件都以醫(yī)療侵
權(quán)案件立案受理顯然不妥，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行具體分析。對(duì)在醫(yī)療
過(guò)程中發(fā)生的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)舉證證明在醫(yī)療過(guò)程中
的醫(yī)療行為符合醫(yī)療管理法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章、常規(guī)，或者
違反了有關(guān)法規(guī)的行為與損害結(jié)果無(wú)因果關(guān)系，不能要求
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)證明損害結(jié)果原因的責(zé)任。因?yàn)榧膊”旧砭?/p>
有很大個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也有很大的局限
性，醫(yī)療過(guò)程本身是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，醫(yī)務(wù)人員不可能都能
說(shuō)得清楚，這是由醫(yī)療本身的特殊性所決定的。因此，在案
例2中讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)舉證，病人不配合實(shí)屬困難。案例3
中，病史記錄 是醫(yī)生的行為，是根據(jù)病人的敘述而記錄的醫(yī)
療行為，病人家屬認(rèn)為醫(yī)生記錄有誤而提出侵權(quán)訴訟，醫(yī)院
也很難舉證。醫(yī)療糾紛訴訟案件，舉證責(zé)任應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為主，但也應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療服務(wù)及對(duì)象的特殊性，注意其舉
證的能力限度，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任合理的分配，實(shí)
【中圖分類號(hào)】d913
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b
【文章編號(hào)】1007—9297(20o5)o4一o244—04
案例
2oo0年4月l1日上午。已懷孕8個(gè)月的原告文
某以其丈夫吸毒可能會(huì)對(duì)胎兒的正常發(fā)育和今后對(duì)
孩子的健康成長(zhǎng)有影響．到被告某縣人民醫(yī)院要求引
產(chǎn)，以終止妊娠。當(dāng)時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師袁某接診，醫(yī)師向其
說(shuō)明了懷孕的月份大，作引產(chǎn)產(chǎn)出的胎兒有存活的可
能性。經(jīng)文某同意后，收入該縣人民醫(yī)院的產(chǎn)科，當(dāng)日
1o時(shí)為文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌爾100mg。4月
12日2時(shí)許，宮縮開(kāi)始，4時(shí)4o分分娩出一活女嬰。
接產(chǎn)醫(yī)生即告知陪護(hù)的文某母親張某，問(wèn)是否搶救，
張說(shuō)：“不搶救”，隨即將嬰兒用草紙包上抱出產(chǎn)房，接
著將嬰兒從醫(yī)院三樓的垃圾通道中扔掉至一樓。早上
6點(diǎn)多鐘，該縣人民醫(yī)院的清潔工李某在一樓清理垃
(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)
圾桶中垃圾時(shí)。發(fā)現(xiàn)垃圾中有一活著的嬰兒，將其抱
回自己家中交給了妻子照看，下午抱到病房。不久嬰
兒由文某的母親抱走。文某住院7天，于18日健康出
院。其女取名文丹。后文某發(fā)現(xiàn)文丹發(fā)育不良，經(jīng)檢
查，患腦癱(屬多因一果)：(1)孕8月引產(chǎn)的新生兒為
早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒可發(fā)生一系列的并發(fā)癥。缺血缺氧性
腦病是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可致腦癱；(2)引產(chǎn)兒出生后
親屬?gòu)臉巧先酉氯壷?，可致新生兒腦部外傷，顱內(nèi)
出血可導(dǎo)致腦癱；(3)引產(chǎn)兒為早產(chǎn)兒，未能得到很
好、及時(shí)的治療和康復(fù)，加上喂養(yǎng)是否得當(dāng)，是否有條
件進(jìn)行早期教育及智力開(kāi)發(fā)，生活環(huán)境、生活質(zhì)量是
否得到保障，等等均影響新生兒的智力發(fā)展，可導(dǎo)致
腦癱；(4)引產(chǎn)兒之父為吸毒人員，可致胎兒窘
迫、生長(zhǎng)遲緩、出生時(shí)呼吸抑制、新生兒窒息、智力低
下；(5)利凡諾引產(chǎn)存活下來(lái)的新生兒為正常的已有
不少報(bào)道。原告文某以被告某縣人民醫(yī)院存在違約為
由向法院提訟，要求被告人民醫(yī)院承擔(dān)違約責(zé)任
【作者簡(jiǎn)介】李設(shè)球(1961一)，男，漢族，湖南省安鄉(xiāng)縣人，獲湖南省師范大學(xué)法學(xué)碩士學(xué)位，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院院長(zhǎng)，高級(jí)法官。
【通信作者】楊偉(1970一)，男，漢族，畢業(yè)于湘潭大學(xué)法學(xué)院，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院副庭長(zhǎng)。tel：+86—736—5462340
① 技術(shù)陪審員系與法官同坐在法官席，與法官一同審案，協(xié)助法院處理技術(shù)問(wèn)題的專家，是完全忠實(shí)于法庭。忠實(shí)于科學(xué)的專家。1999年《英國(guó)民
事訴訟法)第35．15條及有關(guān)訴訟指引規(guī)定，法庭可以委任一名技術(shù)陪審員協(xié)助法庭。法庭可以指令技術(shù)陪審員就訴訟程序中待裁決之事項(xiàng)為
法院準(zhǔn)備報(bào)告，以及指令技術(shù)陪審員出席全部或部分開(kāi)庭審理。就有關(guān)問(wèn)題向法庭提出建議。他不出庭以言詞方式作證或接受交叉詢問(wèn)．并與
當(dāng)事人不發(fā)生直接聯(lián)系。參見(jiàn)張衛(wèi)平著：《外國(guó)民事證據(jù)制度研究》，清華大學(xué)出版社，20__年4月第1版，第112～123頁(yè)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
40余萬(wàn)元。
討論
對(duì)于案件的審判，有3種意見(jiàn)：
第一種意見(jiàn)認(rèn)為，本案是一起醫(yī)療服務(wù)合同違約
糾紛。原告文某與被告某縣人民醫(yī)院之間是一種醫(yī)療
服務(wù)合同關(guān)系，其醫(yī)療服務(wù)合同合法有效。在合同訂
立過(guò)程中．原告不要小孩的墮胎目的和意見(jiàn)表示明
確，被告盡管沒(méi)有書(shū)面承諾幫其實(shí)現(xiàn)該目的．但因無(wú)
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知記錄和不同意表示．應(yīng)推定為已經(jīng)承
諾。在合同履行過(guò)程中，被告沒(méi)有采取阻止活體胎兒
娩出的醫(yī)療措施．導(dǎo)致了殘疾患兒文丹的出生．給原
告經(jīng)濟(jì)上造成了巨大負(fù)擔(dān)。因此，被告應(yīng)承擔(dān)履行合
同不符合約定的違約責(zé)任，賠償原告損失36萬(wàn)余元。
第二種意見(jiàn)認(rèn)為，原告文某與被告某縣人民醫(yī)院
之間是一種醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。在履行合同的過(guò)程
中。文某明確表示不要胎兒，某縣人民醫(yī)院沒(méi)有及時(shí)
采取措施阻止活胎的出生．對(duì)此醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)
任，所造成的違約侵權(quán)的后果以及由此所造成的損
失。承擔(dān)主要賠償責(zé)任。文丹腦癱形成的原因?qū)儆诙?/p>
因一果．醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)并不是形成文丹腦癱的直接和惟
一的原因，文丹的損失不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院全部承擔(dān)，某縣
人民醫(yī)院賠償文某部分損失25萬(wàn)余元。
第三種意見(jiàn)認(rèn)為。本案違約責(zé)任的事實(shí)不能成
立。某縣人民醫(yī)院對(duì)文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)
注射利凡諾引產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格地履行了引產(chǎn)手術(shù)的程序，
正常地使用藥物，成功地實(shí)施了引產(chǎn)，終止了妊娠?；?/p>
嬰的娩出是常規(guī)引產(chǎn)手術(shù)中的意外，這種意外事件的
發(fā)生，醫(yī)院在用藥、手術(shù)上沒(méi)有任何過(guò)失和過(guò)錯(cuò)，因此
醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)意外事件發(fā)生的責(zé)任。判決駁回原告文
某的訴訟請(qǐng)求。
本案是醫(yī)療 服務(wù)合同糾紛還是醫(yī)療侵權(quán)糾紛?非
醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的歸責(zé)原則是什么?審理此類
糾紛案件應(yīng)當(dāng)注意什么問(wèn)題?這是本案的重點(diǎn)，也是
本文所要探討的主要問(wèn)題。
一
、非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的特性
近年來(lái)，醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，已引起了社會(huì)各
界的高度關(guān)注，如何處理好紛繁復(fù)雜的醫(yī)療糾紛，更
是法學(xué)界與醫(yī)學(xué)界共同探討的話題。醫(yī)療糾紛案件是
人民法院受理的解決醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因
在認(rèn)識(shí)上發(fā)生爭(zhēng)議的案件，屬民事糾紛案件的范疇，
此類案件涵蓋面廣，既包括醫(yī)療事故糾紛，也包括非
醫(yī)療事故糾紛。①醫(yī)療事故類案件有相對(duì)較為嚴(yán)格的
· 245 ·
法律規(guī)范進(jìn)行調(diào)整，因而在司法實(shí)踐中處理起來(lái)較易
把握，引發(fā)的爭(zhēng)議相對(duì)較少。而非醫(yī)療事故類案件，因
表現(xiàn)形式多樣．行為特征復(fù)雜，加之目前尚無(wú)直接而
明確的法律規(guī)范調(diào)整，增加了司法實(shí)踐處理的難度，
產(chǎn)生的爭(zhēng)議相對(duì)較多。本文擬針對(duì)實(shí)踐當(dāng)中引發(fā)爭(zhēng)議
較多的非醫(yī)療事故類糾紛案件進(jìn)行理論探析。
準(zhǔn)確把握非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛案件的前提是
要界定非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的內(nèi)涵與外延。由于非
醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性導(dǎo)致理論界沒(méi)有形成
一個(gè)統(tǒng)一、完整、科學(xué)的定義。當(dāng)前，對(duì)此類糾紛通常
地、籠統(tǒng)地定義為：因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)
患雙方的糾紛。這種非此即彼的定義法，難以揭示該
類糾紛的特征。根據(jù)非事故性醫(yī)療糾紛在實(shí)踐中的表
現(xiàn)，筆者認(rèn)為不妨采用列舉式進(jìn)行定義：患者在接受
醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中．因醫(yī)療方的下列行為造成患者人身
權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)受到損害而產(chǎn)生的糾紛，均是非醫(yī)療事故
類醫(yī)療糾紛：(1)未達(dá)到“明顯人身?yè)p害”的醫(yī)療過(guò)失
行為；(2)非法行醫(yī)行為；(3)對(duì)患者人身權(quán)以外合法
權(quán)益造成損害的醫(yī)療行為；(4)醫(yī)療過(guò)程中的故意行
為；(5)產(chǎn)品質(zhì)量造成的醫(yī)療侵權(quán)行為；(6)醫(yī)療過(guò)失
行為是患者人身權(quán)受到損害的原因之一的；(7)因沒(méi)
有提供安全的醫(yī)療活動(dòng)環(huán)境的過(guò)失行為。這種列舉式
的定義法雖然文字繁瑣。但能夠生動(dòng)形象地揭示非事
故性醫(yī)療糾紛的特征，很容易同醫(yī)療事故類糾紛區(qū)別
開(kāi)來(lái)．也易于在實(shí)踐中準(zhǔn)確把握。那么非事故性醫(yī)療
糾紛有什么樣的特點(diǎn)呢?
其一，責(zé)任主體廣泛。醫(yī)療事故類案件的責(zé)任承
擔(dān)者只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而非事故性醫(yī)療糾紛案件的責(zé)任
承擔(dān)者?？梢允轻t(yī)療機(jī)構(gòu)。也可以是自然人，還可以是
其他法人或組織，比如，個(gè)體診所非法接診的，產(chǎn)品質(zhì)
量事故的生產(chǎn)醫(yī)藥的廠家。
其二，行為的違法性既可以是故意，也可以是過(guò)
失。醫(yī)療事故類糾紛只能是過(guò)失，而非醫(yī)療性糾紛一
般表現(xiàn)為過(guò)失，但故意行為引發(fā)的糾紛也不鮮見(jiàn)，比
如故意透露患者的隱私，醫(yī)療人員毆打患者等。
其三．歸責(zé)原則復(fù)雜。醫(yī)療事故性案件一般是按
一般侵權(quán)原則進(jìn)行處理。但非事故性醫(yī)療糾紛除了按
一般侵權(quán)原則進(jìn)行處理外，還存在按特殊原則進(jìn)行處
理的情形，比如，發(fā)生的醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量事故；醫(yī)院的懸
掛鉤、擱置物墜落致人損害的事故。
其四，法律調(diào)整不同。醫(yī)療事故類糾紛往往適用
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而非醫(yī)療事故類案件，不能適
① 參加：最高人民法院20__年1月6日的《關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>處理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中的有關(guān)規(guī)定。
· 246 ·
用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，只能適用《民法通則》以及其
他相關(guān)法律法規(guī)。
二、歸責(zé)原則
我國(guó)民事責(zé)任的歸責(zé)原則是多元的。違約責(zé)任以
嚴(yán)格責(zé)任為歸責(zé)原則，過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任為例外；侵權(quán)責(zé)
任則以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任為例外。公平責(zé)
任原則既不屬于違約責(zé)任，也不屬于侵權(quán)責(zé)任，而是
與侵權(quán)違約責(zé)任并列的一種酌定責(zé)任、衡平責(zé)任。發(fā)
生醫(yī)療糾紛后．醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任應(yīng)具備下列條
件：(1)行為的違法性；(2)有損害事實(shí)存在；(3)違法
行為與損害事實(shí)之間存在因果關(guān)系；(4)行為人主觀
上存在過(guò)錯(cuò)。在醫(yī)療事故侵權(quán)糾紛案件中，過(guò)錯(cuò)僅指
過(guò)失。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛損害賠償責(zé)任的歸責(zé)原則
是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則或過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，在認(rèn)定醫(yī)療損
害賠償責(zé)任時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照侵權(quán)民事責(zé)任的構(gòu)成要
件．逐一比較對(duì)照。醫(yī)療損害是民事?lián)p害中的一種專
業(yè)性較強(qiáng)的情況，關(guān)鍵在于認(rèn)定造成損害事實(shí)的醫(yī)療
行為是否有過(guò)錯(cuò)。但是醫(yī)療損害與一般侵權(quán)行為造成
的損害有不同之處。在醫(yī)療活動(dòng)中，有很多醫(yī)療行為
都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，也就是說(shuō)正常的醫(yī)療行為本
身對(duì)患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手
術(shù)切口、各種藥物的副作用、x射線對(duì)人體的照射等都
是對(duì)人體健康的侵害。而在通常情況下，患者并不認(rèn)
為這些醫(yī)療行為是對(duì)其身體健康權(quán)益的損害。有部分
醫(yī)療損害是合法的。或者說(shuō)是不違法。所以不會(huì)被追
究法律責(zé)任，而另一部分醫(yī)療損害不能為患者接受，
并且有時(shí)會(huì)被追究責(zé)任。前者稱為合理的醫(yī)療損害，
后者稱為不良醫(yī)療后果。對(duì)合理的醫(yī)療損害和經(jīng)過(guò)無(wú)
過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為診治后出現(xiàn)的不良醫(yī)療后果(損害)，
以及不可抗力、意外事件、受害人過(guò)錯(cuò)等都可以成為
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的免責(zé)事由。①考察一起醫(yī)患
糾紛所爭(zhēng)議的事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)予免責(zé)。有兩個(gè)
至關(guān)重要的因素不應(yīng)回避或忽略。一是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)及
其醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的醫(yī)療能力．包括該醫(yī)療機(jī)
構(gòu)是否擁有與其等級(jí)和專業(yè)范圍相當(dāng)?shù)膶I(yè)人員、醫(yī)
療設(shè)備和醫(yī)療水平，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員是否具備
與其醫(yī)療相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能：二是行為是否
符合通行的醫(yī)學(xué)規(guī)范。即其對(duì)患者采取處置措施的方
法或程序，是否符合醫(yī)療法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術(shù)要
求或通行的醫(yī)學(xué)理論。有人認(rèn)為。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾
紛案件可以適用公平責(zé)任原則。在有的情況下。醫(yī)療
機(jī)構(gòu)和患者均無(wú)過(guò)錯(cuò)，但確實(shí)造成了患者的損害事
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)
實(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者分擔(dān)責(zé)任?！睹穹ㄍ▌t》第132
條規(guī)定。當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)
實(shí)際情況．由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任。公平責(zé)任原則的
行使完全依靠法官根據(jù)個(gè)案情況自由裁量，其功能在
于分配“不幸”而非懲罰過(guò)錯(cuò)。所以必須準(zhǔn)確把握公平
責(zé)任原則的適用范圍。該原則的適用條件如下：(1)加
害人的行為與受害人之損害存在因果關(guān)系；(2)加害
人和受害人均無(wú)過(guò)錯(cuò)；(3)對(duì)此種損害行為法律未規(guī)
定無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則；(4)若加害人不承擔(dān)民事責(zé)任則
顯示公平；(5)公平責(zé)任原則無(wú)免責(zé)事由且不適用精
神損害賠償。 面已經(jīng)提到過(guò)醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)特殊
的領(lǐng)域。醫(yī)療損害與一般侵權(quán)行為造成的損害有不同
之處，有部分醫(yī)療損害是合法的，是允許的。人是世界
上最復(fù)雜的“機(jī)器”，人類對(duì)自身的研究和對(duì)疾病的認(rèn)
識(shí)是有限的。因新技術(shù)、新設(shè)備和新療法導(dǎo)致的醫(yī)療
糾紛也逐漸出現(xiàn)，人們享受現(xiàn)代文明的同時(shí)，也增加
了受損害的風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，醫(yī)療工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職
業(yè)。最高明的醫(yī)生也不能包治百病，病人進(jìn)醫(yī)院不等
于進(jìn)了“ 保險(xiǎn)箱”。在醫(yī)療活動(dòng)中伴生的危險(xiǎn)具有正當(dāng)
性，是以人類健康利益的謀求為目的．只有在醫(yī)療機(jī)
構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的情況下才擔(dān)責(zé)。筆者認(rèn)為．公平責(zé)任原
則不能適用于非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件。
三、審理此類糾紛案件應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題
(一)醫(yī)療糾紛不等同于醫(yī)療事故
醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活
動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和
診療規(guī)范、常規(guī)。過(guò)失造成患者人身傷害的事故。有人
認(rèn)為，只要是醫(yī)療糾紛，必須要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。鑒
定為醫(yī)療事故的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)才負(fù)責(zé)賠償．否則不予賠
償。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條第2款規(guī)定：“不屬
于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。”還有人對(duì)
醫(yī)患之間發(fā)生的一切糾紛都往醫(yī)療事故上靠．只要是
在醫(yī)院發(fā)生的事。就認(rèn)為是醫(yī)療事故糾紛。但是醫(yī)療
糾紛通常是指醫(yī)患雙方對(duì)診療護(hù)理結(jié)果及其原因的
認(rèn)定有分歧。當(dāng)事人提出追究責(zé)任或經(jīng)濟(jì)賠償。必須
經(jīng)過(guò)行政或司法的調(diào)解、裁決才可了結(jié)的事件。其情
況相當(dāng)復(fù)雜，少數(shù)已構(gòu)成醫(yī)療事故。兩者有本質(zhì)的不
同?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)
定。其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故引起的人身?yè)p害賠
償糾紛。對(duì)因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)
療糾紛．已經(jīng)超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的
《條例》的調(diào)整范圍，因此，以這類糾紛的處理，不能適
① 參見(jiàn)：王曉路、李衛(wèi)著，《醫(yī)療損害的司法認(rèn)定》，載于《人民司法》20__年第9期，第57～59頁(yè)。
② 參見(jiàn)：劉言浩著，《人身?yè)p害賠償與公平責(zé)任原則的適用》，載于《人民法院報(bào)》20__年3月12日b4版。
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)
用《條例》的規(guī)定處理，而應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》的相關(guān)
規(guī)定處理?！睹穹ㄍ▌t》第106條第2款關(guān)于“公民、法
人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、
人身的。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定．是我國(guó)民法確定
的對(duì)侵權(quán)行為造成損害予以救濟(jì)的基本原則．也是法
治社會(huì)對(duì)人權(quán)提供的最基本的法律保障。
(二)違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合
醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及其親屬之間因診
療護(hù)理行為而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，屬于一種民事法
律關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是一種合同關(guān)系，在確認(rèn)醫(yī)患關(guān)系
是否成立并適用《合同法》有關(guān)合同訂立的一般理論
上，我國(guó)《合同法》第122條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方
的違約行為。侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有
權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他
法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！敝劣诋?dāng)事人如何行使其
雙重請(qǐng)求權(quán)，一般認(rèn)為應(yīng)限制競(jìng)合，也就是受害人享
有雙重請(qǐng)求權(quán)，但一旦行使其中之一，另一請(qǐng)求權(quán)也
就當(dāng)然消失。如果其中一個(gè)請(qǐng)求權(quán)因時(shí)效而消滅，則
時(shí)效較長(zhǎng)的另一請(qǐng)求權(quán)仍然存在。最終，當(dāng)事人只能
行使一個(gè)請(qǐng)求權(quán)的內(nèi)容。當(dāng)醫(yī)患之間存在醫(yī)療契約
時(shí)．醫(yī)療損害行為既因?yàn)闆](méi)有適當(dāng)?shù)芈男袀鶆?wù)而構(gòu)成
債務(wù)不履行，也因?yàn)榍趾α嘶颊叩纳鼨?quán)、健康權(quán)而
構(gòu)成了侵權(quán)行為。因此，在民法上，當(dāng)以醫(yī)療損害為理
由提起損害賠償請(qǐng)求時(shí)，既能以侵權(quán)作為原因，也能
以債務(wù)不履行作為原因，即在醫(yī)療損害賠償問(wèn)題上，
存在違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。鑒于違約責(zé)任不承
認(rèn)精神損害賠償及醫(yī)療損害主要是人身?yè)p害，難以享
受到違約責(zé)任中對(duì)財(cái)產(chǎn)損失認(rèn)可可得利益的優(yōu)點(diǎn)，因
此．對(duì)于醫(yī)療損害賠償?shù)奶幚磉m用侵權(quán)責(zé)任較為有利
于受害人。違約責(zé)任的承擔(dān)方式主要是實(shí)際履行、違
約金責(zé)任、損害賠償責(zé)任、定金責(zé)任等。由于醫(yī)患雙方
訂立醫(yī)療契約時(shí)．一般不約定違約金和給付定金，在
醫(yī)方違反其應(yīng)盡的義務(wù)而對(duì)患者造成了財(cái)產(chǎn)損害和
精神損害的情況下，由于違約金責(zé)任和定金責(zé)任不存
在．而實(shí)際履行已不可能．所以一般適用損害賠償責(zé)
任。②
四、評(píng)析意見(jiàn)
根據(jù)上述的法律規(guī)定和合同法理論、侵權(quán)法理論
分析本案，可以看出：本案屬人工引產(chǎn)所引起的醫(yī)療
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糾紛，不屬于《合同法》調(diào)整范圍。在《合同法》分則中
沒(méi)有將醫(yī)療服務(wù)合同列入法條。根據(jù)《合同法》第124
條的規(guī)定，本法分則或者其他法律沒(méi)有明文規(guī)定的合
同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者
其他法律最相類似的規(guī)定。本案是否適用《合同法》總
則的規(guī)定呢?《合同法》第12條規(guī)定的合同的內(nèi)容由
當(dāng)事人規(guī)定。而合同的內(nèi)容明確規(guī)定了要有合同的標(biāo)
的。那本案的合同標(biāo)的的是什么呢?是引產(chǎn)術(shù)中的胎
兒?我國(guó)法律明確規(guī)定禁止將人身作為合同的標(biāo)的。
對(duì)此．分析認(rèn)為，本案的合同標(biāo)的與合同法調(diào)整民事
主體以合同進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相互交易而產(chǎn)生的法律關(guān)
系的規(guī)定的內(nèi)涵不符，不屬合同法所調(diào)整。合同法的
內(nèi)容中還明確規(guī)定當(dāng)事人的違約責(zé)任的約定。縱觀本
案，當(dāng)事人之間根本就沒(méi)有違約責(zé)任的約定，故認(rèn)定
醫(yī)院方違約沒(méi)有事實(shí)基礎(chǔ)，也不符合法定的條件。本
案不屬醫(yī)療事故，也不應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》來(lái)
處理本案的糾紛。所謂醫(yī)療事故必須是以醫(yī)療事故的
發(fā)生為基礎(chǔ)．本案并未發(fā)生醫(yī)療事故。事實(shí)證明，某縣
人民醫(yī)院對(duì)文某大月份引產(chǎn)，采用羊膜腔內(nèi)注射利凡
諾引產(chǎn)術(shù)，嚴(yán)格地履行了引產(chǎn)手術(shù)的各項(xiàng)程序，正常
地施用藥物．成功地實(shí)施了引產(chǎn)，終止了妊娠。醫(yī)院在
依規(guī)操作實(shí)施正常手術(shù)的情況下，文某娩出活嬰屬意
外，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。娩出的活嬰是否存在有健康與智
商的隱憂與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒(méi)有直接因果關(guān)系。同樣
的道理，病人到醫(yī)院治病，目的是為了把病治好，而醫(yī)
院未能將病人的病治愈．有的甚至在醫(yī)療中病死，醫(yī)
療方是不是應(yīng)該承擔(dān)違約責(zé)任呢?顯然不能。醫(yī)院在
娩出活嬰后．征求了活嬰親屬的意見(jiàn)“搶不搶救”，而
其親屬表示“不搶救”。此一事實(shí)證明了醫(yī)院方尊重了
活嬰親屬的意見(jiàn)，并且醫(yī)院是否搶救的行為與文丹的
腦癱沒(méi)有直接的因果關(guān)系，醫(yī)院并無(wú)過(guò)錯(cuò)。本案屬正
常引產(chǎn)．且成功地終止了妊娠，不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)院
在用藥、手術(shù)等方面沒(méi)有過(guò)失．沒(méi)有民事侵權(quán)的過(guò)錯(cuò)
行為。因此，某縣人民醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。文丹出
生后．形成腦癱為多因一果，且沒(méi)有證據(jù)證實(shí)為醫(yī)院
的引產(chǎn)行為所致。綜上所述，不能認(rèn)定為違約責(zé)任與
醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)
案件數(shù)量增長(zhǎng)較快
隨著醫(yī)療科技水平和人民生活水平的提高、醫(yī)療組織規(guī)模的擴(kuò)展、就醫(yī)人數(shù)的增加，人民法院審理的醫(yī)療糾紛案件逐年上升，但原有的案件統(tǒng)計(jì)模式不能全面地反映這類案件的真實(shí)數(shù)量，因?yàn)橛嘘P(guān)統(tǒng)計(jì)案由是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，而事實(shí)上患者多以人身?yè)p害賠償糾紛。有鑒于此，于今年4月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》增加了醫(yī)療損害賠償糾紛案由，且沒(méi)有再區(qū)分醫(yī)療事故賠償糾紛和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任賠償糾紛。
糾紛類型涉及醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)
從審判實(shí)踐看，醫(yī)療糾紛涵蓋了醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛和非醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛。因醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛包括：患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診誤治的；患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的醫(yī)療措施不當(dāng)?shù)模换颊哒J(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不及時(shí)的；患者認(rèn)為手術(shù)不當(dāng)或手術(shù)錯(cuò)誤的；因藥物損害發(fā)生的等。非醫(yī)療行為引發(fā)的糾紛包括：患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有履行告知義務(wù)的；診治過(guò)程中輸血或使用血液制品感染病毒引發(fā)的；患者認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)?shù)?；醫(yī)學(xué)美容、整形等發(fā)生的；因醫(yī)療用具存在產(chǎn)品缺陷引發(fā)的；患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善、未按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、涂改病歷資料而引發(fā)的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者按照醫(yī)療服務(wù)合同支付醫(yī)療費(fèi)用的等。其中，有些糾紛包含多種原因，呈復(fù)合狀態(tài)。
事實(shí)認(rèn)定方面的疑難復(fù)雜問(wèn)題多
鑒于醫(yī)學(xué)具有強(qiáng)烈的人文色彩和很強(qiáng)的實(shí)踐性，以及醫(yī)療行為具有的高風(fēng)險(xiǎn)性和一定的未知性，這類案件中的法律真實(shí)與客觀真實(shí)更難統(tǒng)一，醫(yī)療過(guò)失與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不易區(qū)分。囿于種種原因，醫(yī)學(xué)會(huì)所作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的公正性、客觀性仍受質(zhì)疑。一些鑒定結(jié)論雖然認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但同時(shí)又承認(rèn)醫(yī)療行為“存在不足”，造成當(dāng)事人不信不服，由此引發(fā)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。
法律適用不統(tǒng)一的現(xiàn)象較為突出
幾年來(lái)，醫(yī)療糾紛案件法律適用“二元化”的現(xiàn)象一直未能得以統(tǒng)一，特別是對(duì)“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛”確定賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，是適用人身?yè)p害賠償司法解釋，還是參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，存在認(rèn)識(shí)上的分歧。此外，還有醫(yī)療賠償案件是否適用公平責(zé)任原則等法律適用問(wèn)題。在這些法律適用問(wèn)題的背后，隱藏著民事法律普遍性和醫(yī)療服務(wù)特殊性，保護(hù)患者合法權(quán)益與促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步等諸多矛盾。
案件審理周期長(zhǎng)
由于醫(yī)療糾紛案件經(jīng)常涉及專業(yè)性知識(shí)，需要通過(guò)鑒定甚至重新鑒定、再次鑒定才能解決。受鑒定因素的制約，人民法院審理這類案件不得不辦理審限中止等手續(xù)，以致醫(yī)療糾紛案件特別是醫(yī)療賠償案件的審理周期明顯超過(guò)其他民事案件。
雙方當(dāng)事人矛盾尖銳，化解矛盾難度較大
醫(yī)療糾紛往往在患者出現(xiàn)傷亡的情況下產(chǎn)生，由于患者或其親屬情緒波動(dòng)較大，加之與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通不暢，容易引發(fā)矛盾或?qū)е旅芗せ?，糾紛升級(jí)，甚至引發(fā)圍攻醫(yī)院、傷害醫(yī)生的惡性事件。另一方面，進(jìn)入訴訟程序后，醫(yī)患雙方當(dāng)事人之間的對(duì)立情緒突出，人民法院在審理這類案件時(shí)，化解矛盾、平息糾紛、維護(hù)穩(wěn)定的工作難度要大于其他民事案件。
處理醫(yī)療糾紛的對(duì)策和建議
作為社會(huì)問(wèn)題之一的醫(yī)療糾紛，是在多種因素的共同作用下形成的。為了妥善處理醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，需要建立積極的糾紛預(yù)防機(jī)制，從源頭上控制糾紛的發(fā)生；加大對(duì)糾紛的處置力度，認(rèn)真采取補(bǔ)救措施；完善醫(yī)療糾紛鑒定制度，保證醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的中立性；拓寬糾紛解決渠道，探索建立多元化的糾紛解決機(jī)制等。就法院民事審判工作而言，可以從以下幾個(gè)方面著眼和入手。
正確認(rèn)識(shí)“醫(yī)”和“法”的關(guān)系
對(duì)此，美國(guó)著名法官卡多佐在紐約醫(yī)學(xué)會(huì)的演講中指出，“醫(yī)生依然是奇跡的創(chuàng)造者，是占卜家，我們飽受病痛折磨時(shí)，會(huì)求助于他們對(duì)人體五臟六腑的認(rèn)識(shí)。健康時(shí)，我們可能嘲笑他；痛苦時(shí)，卻會(huì)召喚他。法官仍然是希臘的西彌斯，如果你落入她的權(quán)杖，她就會(huì)宣告你的神秘劫數(shù)。你可能聽(tīng)不懂她的話，她卻能讓你體會(huì)到它們的效果。因此，對(duì)其他人而言，我們都是神秘人物?！蔽覈?guó)學(xué)者陳也精辟地指出，醫(yī)與法都在追求結(jié)果的確定性，但是兩者的方式不同。在各自宗旨的實(shí)現(xiàn)機(jī)制中，法是用一般約束具體，醫(yī)是用一般認(rèn)識(shí)具體。在處理個(gè)案時(shí)，法律規(guī)范是一個(gè)適用過(guò)程，醫(yī)學(xué)規(guī)范是一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。因此，在法的領(lǐng)域，法理上可以假定對(duì)任何具體糾紛都可以作出法律上是正確的判決；而在醫(yī)的領(lǐng)域，無(wú)論醫(yī)術(shù)多么高明、醫(yī)生多么努力，醫(yī)學(xué)理論也不能假定對(duì)具體患者的診斷都會(huì)正確，對(duì)具體疾病的治療都有效果。所以，當(dāng)用法律評(píng)價(jià)和規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，只能要求行醫(yī)者在醫(yī)療過(guò)程中盡責(zé)，而不能要求其醫(yī)療結(jié)果正確。這些論述對(duì)正確妥善處理醫(yī)療糾紛案件具有一定的借鑒意義。
實(shí)行專業(yè)化審判，合理參與鑒定工作
實(shí)行專業(yè)化審判，是把“醫(yī)”和“法”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，不斷提高審理醫(yī)療糾紛案件質(zhì)量和效率的有效途徑。從現(xiàn)狀看，多數(shù)中級(jí)法院和大部分基層法院在民事審判庭內(nèi)設(shè)立了專門審判醫(yī)療糾紛案件的專業(yè)合議庭或主審法官，一些法院注重發(fā)揮人民陪審員中的醫(yī)學(xué)專家的作用，有的法院還嘗試由具有法官資格的法醫(yī)參與合議庭，取得了較好的效果。針對(duì)醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)，有必要在推行和深化專業(yè)化審判上下功夫，還有必要在主審法官參與鑒定程序、監(jiān)督鑒定工作上下功夫，通過(guò)旁聽(tīng)鑒定過(guò)程和與醫(yī)學(xué)專家探討，有利于更多地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，更加準(zhǔn)確地掌握案情，更加做到“兩個(gè)效果”的統(tǒng)一。
強(qiáng)化訴訟調(diào)解，推進(jìn)訴調(diào)對(duì)接
相對(duì)于其他民事案件，醫(yī)療糾紛案件更難處理，也就更應(yīng)強(qiáng)調(diào)調(diào)解。在民事法官的不懈努力下，醫(yī)療糾紛案件的調(diào)解撤訴率呈現(xiàn)出良好的勢(shì)頭。近來(lái)，一些基層法院創(chuàng)新醫(yī)療糾紛案件調(diào)解機(jī)制，推出了訴前先調(diào)解、立案先鑒定等新舉措，反響較好。同時(shí)，近幾年來(lái)，江蘇省法院大力開(kāi)展“訴調(diào)對(duì)接”工作，積極參與大調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建，取得了突出的成效。將醫(yī)療糾紛案件納入“訴調(diào)對(duì)接”的范圍，是今后工作的重點(diǎn)之一。在這方面有很多工作要做。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛；特點(diǎn)；案件；分布
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。其最主要的原因是醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷勞動(dòng)，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)學(xué)科學(xué)認(rèn)識(shí)不足等[1]。因此國(guó)家通過(guò)調(diào)整醫(yī)保支付比例、建立醫(yī)師培訓(xùn)制度、完善相關(guān)法律法規(guī)等手段來(lái)遏制醫(yī)療暴力事件的發(fā)生[2]。但醫(yī)務(wù)人員診療水平的改變、患者對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療法律法規(guī)的健全都不是短期內(nèi)可以完成的，是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中了解醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征對(duì)于預(yù)防醫(yī)療糾紛進(jìn)一步演變?yōu)獒t(yī)療暴力至關(guān)重要。
本文對(duì)山西省醫(yī)療糾紛判決書(shū)進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)療糾紛及醫(yī)療暴力提供借鑒。
1資料與方法
1.1研究資料
以山西省、醫(yī)療損害糾紛賠償為關(guān)鍵詞，從中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)共80個(gè)案例中篩選出28個(gè)（2012年1月～2016年4月）。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為山西?。虎跒獒t(yī)療損害糾紛賠償判決書(shū)；③有賠償金額和法院判定的過(guò)錯(cuò)參與度。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①不是發(fā)生在山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療糾紛事件；②沒(méi)有關(guān)于案件的情況介紹；③沒(méi)有賠償金額、過(guò)錯(cuò)參與度、患者最終結(jié)局等指標(biāo)的案件。
1.2研究方法
主要采用文獻(xiàn)分析法、統(tǒng)計(jì)及邏輯分析方法，將篩選出28個(gè)案例的發(fā)生機(jī)構(gòu)、賠償金額、過(guò)錯(cuò)參與度、訴訟時(shí)間等進(jìn)行全面分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的共同特點(diǎn)。
2結(jié)果
2.1山西省醫(yī)療糾紛事件的地域特征
在調(diào)查的28個(gè)案例中，太原發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件最多（6例），賠償金額也最多（352 706.43元），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
2.2不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛事件的特征
調(diào)查的28個(gè)案例中有23個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以明確醫(yī)院等級(jí)，其中二甲醫(yī)院10所，三乙醫(yī)院2所，三甲醫(yī)院10所，民營(yíng)醫(yī)院1所。其中二甲醫(yī)院平均過(guò)錯(cuò)參與度為64.5%，三乙醫(yī)院為50.0%，三甲醫(yī)院為37.45%，民營(yíng)醫(yī)院為20.0%。平均賠償金額中，三甲醫(yī)院最多，后依次為民營(yíng)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院?；颊邚牡脚袥Q經(jīng)歷的時(shí)間中三甲醫(yī)院最長(zhǎng)（30.88個(gè)月），后依次為民營(yíng)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院（表2）。
2.3不同等級(jí)醫(yī)院被的原因
二甲醫(yī)院被的主要原因集中在診斷不足與診斷錯(cuò)誤方面；三甲醫(yī)院被的主要原因是治療不當(dāng)和效果不佳（表3）。
2.4不同治療結(jié)局糾紛事件的特征
在被篩選的28個(gè)案例中有27個(gè)案例提及參與患者的治療結(jié)局情況，其中6個(gè)有明確的傷殘等級(jí)鑒定，10個(gè)未有傷殘等級(jí)鑒定但健康狀況受損恢復(fù)為原狀態(tài)較難，有11例參與患者死亡。以死亡為結(jié)局的患者從到判決的平均時(shí)間最長(zhǎng)（28.44個(gè)月），獲得的平均賠償金額也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病糾紛事件的特征
在被調(diào)查的28個(gè)案例中有9例是因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致的骨折等疾病，4例是心臟類疾病，3例是與分娩有關(guān)的糾紛，還有其他多臟器、多系統(tǒng)病變，腦梗死，失血等12種單獨(dú)疾病。
3討論與思考
3.1醫(yī)療事件呈現(xiàn)地域聚集特點(diǎn)
從28個(gè)案例分析結(jié)果可知，71.4%的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生在太原及其以南的長(zhǎng)治、臨汾和運(yùn)城。2014年山西省統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，太原市、長(zhǎng)治市、臨汾和運(yùn)城的地區(qū)總產(chǎn)值較其他地區(qū)高[3]。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量也會(huì)越多[4]。
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置極度向發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，必然導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民涌向發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)[5]，這縮短了患者個(gè)別就診時(shí)間并加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。因此經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí)，既要為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入硬件設(shè)施，也要注重軟件設(shè)施的建設(shè)[6]。軟件的建設(shè)應(yīng)該包括兩個(gè)方面：①醫(yī)療質(zhì)量的提高，如落實(shí)核心制度，制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)方案等；②加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，使患者盡可能的恢復(fù)健康，在當(dāng)前以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的社會(huì)價(jià)值觀的影響下，部分醫(yī)護(hù)人員喪失了原有的道德價(jià)值觀，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、索要患者紅包、拿不當(dāng)回扣等現(xiàn)象，使得醫(yī)患之間互信度顯著降低，醫(yī)患矛盾日益緊張[7]。良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)理念，達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與患者和諧相處的目的。
3.2醫(yī)療事件呈等級(jí)分布特點(diǎn)
調(diào)查結(jié)果顯示，從二甲到三甲，隨著醫(yī)院等級(jí)的升高，醫(yī)院在醫(yī)療事件中的過(guò)錯(cuò)參與度隨之降低，賠償金額和到判決的時(shí)間隨之升高和延長(zhǎng)。三甲醫(yī)院是中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集場(chǎng)所，聚集了較多的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員[8]，這些醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過(guò)了良好的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，因此在處理疾病時(shí)較為規(guī)范，過(guò)錯(cuò)參與度較低。而二甲醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)較少、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)相對(duì)較低[9]，可能導(dǎo)致其過(guò)錯(cuò)參與度較高。
在被調(diào)查的案例中，二甲醫(yī)院主要被的原因是由于診斷不足與診斷錯(cuò)誤；三級(jí)醫(yī)院主要被的原因是對(duì)患者病情考慮不全面。二甲醫(yī)院之所以被是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員診療水平較低，處理的病例種類較少，到最后在遇到癥狀不典型的患者時(shí)發(fā)生了誤診；三級(jí)醫(yī)院之所以被是因?yàn)?，被送到三甲醫(yī)院的患者大多是疑難重癥病例，所患的疾病并不是一種疾病，而是多臟器、多部位病變，醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)由于未能全面考慮導(dǎo)致部分病情未得到治療。
為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，二甲及以下醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)[10]；三甲醫(yī)院首先應(yīng)培養(yǎng)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的會(huì)診意識(shí)，醫(yī)學(xué)分科一方面加強(qiáng)了專業(yè)深度，另一方面削弱了全科意識(shí)[11]，目前三級(jí)醫(yī)院的患者大部分是疑難重癥患者，患者的疾病不是單一病種，大多是多病共存，這要求醫(yī)生在治療其主要癥狀的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)會(huì)診；其次應(yīng)該制定更加人文關(guān)懷的診療方案，以保護(hù)患者生命健康，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生[12]。
3.3醫(yī)療事件呈結(jié)局分布特點(diǎn)
在有明確描述患者治療后結(jié)局的27個(gè)案例中，有11個(gè)死亡病例，10個(gè)健康受損病例和6個(gè)有明確傷殘鑒定的病例。結(jié)果顯示，死亡病例的賠償金額最多，從到判決的時(shí)間也最長(zhǎng)。
目前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)把精力放在了滿足患者的期望值上，導(dǎo)致患者期望值較高，認(rèn)為到醫(yī)院就醫(yī)，患者的疾病就可以被治愈[13]。導(dǎo)致患者這種不合理期望值的主要原因是，①不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通：患者在進(jìn)行手術(shù)、診療前醫(yī)務(wù)人員過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率，直觀上給患者及家屬一種錯(cuò)覺(jué)，即醫(yī)師是有把握可以治好患者的疾病，如果術(shù)后患者一旦死亡，患者家屬就對(duì)診療行為存在疑惑，醫(yī)患關(guān)系就可能產(chǎn)生矛盾。②不當(dāng)使用傳統(tǒng)文化：孔子提出“仁者，愛(ài)人”的思想，道家提出“以和為貴”的思想對(duì)當(dāng)代構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系都具有積極的影響[14]，但是許多醫(yī)院在科室門口都懸掛如“妙手回春”“再世華佗”等錦旗，無(wú)形中提高了患者的期望值，為醫(yī)患矛盾埋下了隱患。
過(guò)高的期望值，在患者死亡后成為醫(yī)患矛盾激化的導(dǎo)火索，因此各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該制定針對(duì)以死亡為結(jié)局的醫(yī)療糾紛處置預(yù)防措施，使得事件一旦發(fā)生在醫(yī)院就可以做出相應(yīng)正確行動(dòng)，以保護(hù)醫(yī)生人身安全和維護(hù)患者權(quán)益[15]。
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關(guān)鍵詞：證明責(zé)任 認(rèn)知能力 無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任 過(guò)錯(cuò)推定
本文所探討的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療糾紛案件），是指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事診斷、治療和護(hù)理等過(guò)程中因過(guò)失而導(dǎo)致病員死亡、殘廢、組織器官功能障礙或其他不良后果的一種特殊的侵權(quán)責(zé)任。一般理解，在醫(yī)療糾紛案件的審理過(guò)程中，病員（原告）負(fù)有證明存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果的證明責(zé)任；而醫(yī)方（被告）負(fù)有證明醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)及與病員損害后果之間不存在因果關(guān)系的證明責(zé)任。在實(shí)踐中，為完成舉證責(zé)任，病員多以病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、檢查報(bào)告等證據(jù)證實(shí)存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果，而醫(yī)方均以醫(yī)療事故鑒定來(lái)完成自身的舉證責(zé)任。法院在審理該類案件時(shí)，對(duì)于醫(yī)療事故鑒定結(jié)論表現(xiàn)出較強(qiáng)的依賴性，基本上根據(jù)其鑒定結(jié)論作為判決的依據(jù)。有的法官即使感到鑒定結(jié)論有失偏頗，但很找出其他蓋然性更高的證據(jù)，于是只得根據(jù)鑒定結(jié)論下判，造成鑒定結(jié)論決定判決結(jié)果的局面，形成審判權(quán)變相的轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)的尷尬局面。
法[2003]20號(hào)通知明確法院在審理醫(yī)療賠償糾紛案件時(shí)可以參照民法通則的規(guī)定執(zhí)行，因此，在審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，法官完全可以根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，通過(guò)舉證責(zé)任的正確分配，根據(jù)民法的原則解決該類糾紛。
舉證責(zé)任又稱證明責(zé)任，它是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張有提供證據(jù)進(jìn)行證明的責(zé)任。① 對(duì)于醫(yī)療糾紛案件，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！币簿褪钦f(shuō)，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實(shí)行的是舉證倒置原則。但是，醫(yī)療糾紛案件千差萬(wàn)別、絕少雷同，其中的證明責(zé)任，絕非僅有以上幾個(gè)方面，也絕非一律機(jī)械的適用上述舉證責(zé)任。此外，同一案件中雙方主張的過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系也往往并非唯一，舉證責(zé)任的分配并非十分明確，而是呈多樣化，具有靈活性。務(wù)實(shí)中，我們?cè)龅揭韵聠?wèn)題：
第一，原告對(duì)于醫(yī)方具有過(guò)錯(cuò)的也負(fù)有證明責(zé)任。
醫(yī)療事故鑒定報(bào)告，一般只對(duì)診療行為的科學(xué)性（是否符合醫(yī)療常規(guī)）進(jìn)行鑒定，而原告主張的諸如護(hù)理等方面的過(guò)錯(cuò)，往往需要原告舉證。
如原告張小衛(wèi)訴被告徐州市第四人民醫(yī)院一案中，原告主張四院在其被救護(hù)車送至該院后，該院醫(yī)師沒(méi)有對(duì)其及時(shí)救助，導(dǎo)致病情急劇變化，最終導(dǎo)致引產(chǎn)。再如原告蘇士猛等三人訴被告徐醫(yī)附院一案中，原告主張死者住院期間發(fā)生休克后曾多次尋找值班醫(yī)生和護(hù)士，均未得到及時(shí)救助，最終死亡。按照證據(jù)規(guī)則，應(yīng)當(dāng)由被告舉證證明不存在以上過(guò)錯(cuò)。醫(yī)方如要完成證明責(zé)任，只能令其醫(yī)務(wù)人員當(dāng)庭做出證言，或者依據(jù)病案記錄來(lái)證實(shí)。但是，醫(yī)務(wù)人員與被告有直接利害關(guān)系，病歷記載又等同被告陳述，其證明效力達(dá)不到基本的蓋然性要求。
我們認(rèn)為，上述醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的證明責(zé)任可以適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移給原告。因?yàn)?，原告舉證證明則相對(duì)容易和客觀，如原告可以舉出同病房的患者和陪護(hù)人員的證言、有關(guān)單位的書(shū)證等。如上述張小衛(wèi)一案，原告提交了市紅十字救護(hù)站的證明，證明原告于凌晨3：20被送到四院，而該案被告病歷上記載的診療開(kāi)始時(shí)間為4：30，法院據(jù)此可以認(rèn)定被告貽誤治療的事實(shí)成立。再如蘇士猛一案，原告對(duì)醫(yī)方怠于履行救護(hù)職責(zé)僅有當(dāng)庭陳述而無(wú)相應(yīng)證據(jù)證實(shí)，但被告人對(duì)該事實(shí)既未予認(rèn)可，亦未明確表示否認(rèn)。因此，法院依照證據(jù)規(guī)則推定被告存在貽誤治療的過(guò)錯(cuò)。
依照證據(jù)規(guī)則確定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)未必與原告損害后果之間存在因果關(guān)系，但均屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)范圍。法院可就該過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)鑒定或者醫(yī)療事故鑒定。這樣，就可以避免醫(yī)療事故鑒定報(bào)告普遍存在的針對(duì)性不強(qiáng)的弊端，能夠就原告的主張、案件的焦點(diǎn)進(jìn)行深入的審理，最終判決也就具有了較強(qiáng)的說(shuō)服力和公正性。
第二，法官認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用。
司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國(guó)家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實(shí)由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬于一種特殊的審判上的查明方式②?？梢哉f(shuō)，法官較常人更具有合理分辨、判斷事物的能力，因此，在對(duì)于顯著事實(shí)進(jìn)行識(shí)別、認(rèn)定的能力上至少不應(yīng)當(dāng)?shù)陀谝话愠Ｈ?。目前，有關(guān)國(guó)家和地區(qū)對(duì)于法官司法認(rèn)知的范疇有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)，體現(xiàn)了對(duì)法官裁量權(quán)的擴(kuò)大，強(qiáng)化了職業(yè)技能，有助于節(jié)省訴訟成本，提高訴訟效率③。
司法認(rèn)知原理在醫(yī)療糾紛案件中的應(yīng)用，就是不能單純的以醫(yī)患雙方對(duì)某一事實(shí)持截然相反的觀點(diǎn)，就必然使之成為證明的對(duì)象（即醫(yī)學(xué)鑒定并非必要程序）。尤其對(duì)于標(biāo)的小、爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中的案件，法院在審理這類案件時(shí)，可以適當(dāng)擴(kuò)大司法認(rèn)知范圍，不必完全依賴于醫(yī)療事故鑒定。也就是說(shuō)，法官完全可以通過(guò)參閱醫(yī)療權(quán)威方面的論著和資料，對(duì)于一些醫(yī)學(xué)常識(shí)性的問(wèn)題進(jìn)行判斷，從而減輕和免除了當(dāng)事人部分的證明責(zé)任，體現(xiàn)出司法公正的價(jià)值理念。
眾所周知，醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)療行為突出的特點(diǎn)在于它的專業(yè)性和技術(shù)性，一般人難以了解醫(yī)生診療的具體過(guò)程和細(xì)節(jié)，也難以判斷其科學(xué)性以及是否符合醫(yī)療原則等。但是，并不等于法官面對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)時(shí)完全一無(wú)所知、無(wú)從判斷。隨著醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的推廣，一些醫(yī)學(xué)常識(shí)可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實(shí)”和“自然規(guī)律及定律”范疇（如注射青霉素應(yīng)當(dāng)進(jìn)行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血型實(shí)驗(yàn)等）。而對(duì)于上述情況，當(dāng)事人是無(wú)須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定方可的出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)一些顯而易見(jiàn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作出正確的識(shí)別和判斷。
該類案件的特點(diǎn)是審理周期長(zhǎng)、處理難度大，訴訟時(shí)雙方常會(huì)發(fā)生沖突、哄鬧等現(xiàn)象，調(diào)解難度大，且普遍存在著一個(gè)主要難點(diǎn)：鑒定問(wèn)題。由于醫(yī)療損害賠償糾紛案件大多涉及醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，其高度專業(yè)性和復(fù)雜性大大的超出了法官的認(rèn)知水平，因而，在審理該類案件時(shí)，鑒定結(jié)論成為影響案件事實(shí)的具有杠桿作用的重要證據(jù)，醫(yī)療損害鑒定的公正性、科學(xué)性也成為當(dāng)事人雙方關(guān)注、爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。但目前，我國(guó)的醫(yī)療鑒定制度并不完善。
一、我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀
醫(yī)療損害鑒定的二元平行機(jī)制。在我國(guó)司法實(shí)踐中，涉及醫(yī)療損害賠償糾紛案件的鑒定方式主要有兩種：醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定和社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定專家組進(jìn)行，鑒定專家由雙方當(dāng)事人在醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦工作人員的組織下在專家?guī)熘须S機(jī)抽取，鑒定實(shí)行合議制，鑒定結(jié)論由鑒定組集體負(fù)責(zé)，鑒定人員不接受法庭質(zhì)證。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專家?guī)斐浞治{了醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威，為鑒定的科學(xué)性提供了堅(jiān)實(shí)的保證，但是，由于醫(yī)學(xué)會(huì)的性質(zhì)，其與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門有著緊密的聯(lián)系，甚至有些專家就是由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的人員兼任，而專家?guī)熘械呐R床醫(yī)學(xué)專家與被鑒定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員或多或少有著直接或間接的聯(lián)系，具有一定的行業(yè)傾向性，因而其公正性受到患者一方的質(zhì)疑，難以被患者認(rèn)同。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定是指人民法院在審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，依據(jù)職權(quán)或應(yīng)當(dāng)事人的請(qǐng)求，委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系等專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒定，是由果及因的鑒定，鑒定目的主要是確認(rèn)人身?yè)p害的方式、方法、程度及后期治療費(fèi)用等，鑒定人個(gè)人對(duì)鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，其鑒定結(jié)論相對(duì)于醫(yī)療事故鑒定具有較強(qiáng)的中立性，但由于司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員不是從事臨床的醫(yī)學(xué)專家，其對(duì)醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性及醫(yī)務(wù)人員的可預(yù)見(jiàn)性認(rèn)識(shí)較少，對(duì)臨床工作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行鑒定缺乏應(yīng)有的科學(xué)性、權(quán)威性，因而難以保證鑒定的科學(xué)性。兩種鑒定方式對(duì)同一醫(yī)療行為難免存在著不同的看法，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)論存在差異，甚至完全不一樣。而我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)并沒(méi)有對(duì)這兩種鑒定方式的適用先后順序、證明效力等級(jí)等作出規(guī)定，也未規(guī)定當(dāng)醫(yī)患雙方就同一糾紛提出不同的鑒定方式時(shí)該如何處理，兩種鑒定方式處于并存狀態(tài)。
二、“二元化”的鑒定制度存在的問(wèn)題
（一）鑒定混亂，不利于糾紛的化解。顯而易見(jiàn)，醫(yī)療事故鑒定對(duì)于醫(yī)院方面而言更為有利，而患者一方則會(huì)更傾向于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，出于不同的訴訟請(qǐng)求及趨利避害的心理，當(dāng)事人雙方往往會(huì)要求選擇不同的鑒定方式，以達(dá)到自己所期望的醫(yī)療糾紛情形。由于缺乏明確的法律規(guī)定，各地法院對(duì)此采取不同的做法：一、只做醫(yī)療事故鑒定，二、只做醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，三、兩種鑒定同時(shí)進(jìn)行，四、先醫(yī)療事故鑒定，如果鑒定為不構(gòu)成醫(yī)療事故，再進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。這種情況不僅造成地域上的不公平，且無(wú)論采取何種方式，都可能會(huì)讓未被法院采取的鑒定申請(qǐng)一方對(duì)將來(lái)的鑒定結(jié)論產(chǎn)生心理上的不信任、不服從，這樣不僅不利于案件糾紛的解決，反而可能會(huì)激化矛盾。
（二）延長(zhǎng)審理周期，增加訴訟成本。由于當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論的不信任、不認(rèn)同，往往會(huì)提出要求重新鑒定或補(bǔ)充鑒定來(lái)進(jìn)行抗辯，使得這類案件在審理過(guò)程中要經(jīng)歷多次鑒定、重復(fù)鑒定，增加了當(dāng)事人的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。
（三）增加了法官對(duì)鑒定結(jié)論的采信難度。對(duì)于普通民事案件，審判人員可依據(jù)證據(jù)規(guī)則，結(jié)合邏輯推理及日常生活經(jīng)驗(yàn)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析判斷，而對(duì)于醫(yī)療訴訟，具有高度專業(yè)化和技術(shù)性的醫(yī)療職業(yè)行為是一般人不了解的，因而難以判斷醫(yī)生診療的過(guò)程、細(xì)節(jié)是否科學(xué)合理，其大大的超出了審判人員的認(rèn)知范圍，正是基于此點(diǎn)，在醫(yī)療損害賠償糾紛案件中需要進(jìn)行鑒定，但在面對(duì)不同的鑒定結(jié)論時(shí)，在法律沒(méi)有規(guī)定效力等級(jí)的情況下，審判人員難以分析采信，這樣似乎使整個(gè)案件又陷入了一種矛盾之中，給審判人員審理案件造成了極大的困擾。
三、打破“二元”鑒定體制，建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定制度
（一）整合兩種鑒定體制。醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定與司法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定各有優(yōu)異，筆者建議可以結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律、法規(guī)中有關(guān)鑒定制度的規(guī)定，將兩種鑒定方式進(jìn)行整合，對(duì)醫(yī)療損害鑒定在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配置、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、鑒定方法、鑒定程序等方面做出統(tǒng)一明確的規(guī)定。建立擁有專職鑒定專家，擺脫衛(wèi)生行政部門干預(yù)的中立的，！醫(yī)療損害鑒定組織，同時(shí)鑒定內(nèi)容必須包括醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度等等。
【中圖分類號(hào)】r919．4
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—0258-04
中毒性案件是法醫(yī)學(xué)鑒定的一個(gè)重要內(nèi)容。目前
中毒法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)主要是解決是否中毒、中毒時(shí)
間、毒物種類及毒物量、案件性質(zhì)等。然而隨著人們的
醫(yī)療意識(shí)的增強(qiáng)．近年來(lái)由中毒后產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛案
件時(shí)有報(bào)道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導(dǎo)
致．還是由醫(yī)療行為的不當(dāng)引起。這為中毒的法醫(yī)學(xué)
鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時(shí)本
身就存在相當(dāng)大的難度，病史采集的不確定性及中毒
者不配合治療又可使這類案件更加復(fù)雜，因此，中毒
引起的醫(yī)療過(guò)失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的
診治原則。筆者就我院發(fā)生的中毒救治醫(yī)療糾紛案
件．結(jié)合文獻(xiàn)分析，對(duì)目前由中毒所致的醫(yī)療糾紛的
原因及中毒救治的醫(yī)療過(guò)失的判斷原則概述如下，以
期與法醫(yī)工作者共同探討。
一
、中毒引起的醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)原因
和其他醫(yī)療糾紛一樣，中毒救治引起的醫(yī)療糾紛
在診療的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生，如：診斷過(guò)程、治療過(guò)
程、護(hù)理過(guò)程等。各種可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛的原因在
中毒性案件中也可能會(huì)出現(xiàn)，如：藥物過(guò)敏、輸液過(guò)快
等，用藥不當(dāng)、治療性的操作不當(dāng)?shù)取５鄬?duì)而言，由
中毒救治引起的醫(yī)療糾紛的原因還是具有其獨(dú)特的
特點(diǎn)。主要表現(xiàn)在以下方面。
(一)中毒物診斷不清
中毒者被急送至醫(yī)院后．常常要求醫(yī)務(wù)工作者盡
快判斷中毒物并進(jìn)行相應(yīng)的治療。因此毒物不明或誤
診誤治是中毒性案件中容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐
中可能會(huì)有一些客觀的原因．如病情嚴(yán)重不能獲得準(zhǔn)
確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病
史，導(dǎo)致診斷困難或誤導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者做出錯(cuò)誤診斷。
但在實(shí)際發(fā)生的中毒性醫(yī)療糾紛案件中，往往由于醫(yī)
務(wù)工作者采集病史不詳細(xì)、查體或觀察病情變化不夠
仔細(xì)等原因引起。由于診斷不明，導(dǎo)致延誤治療或者
治療不當(dāng)．促進(jìn)或?qū)е轮卸净颊咚劳龅陌l(fā)生。例如葛
煥琦等曾報(bào)道一例由于室外煤氣管泄露導(dǎo)致一氧化
碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現(xiàn)，但由于經(jīng)治
醫(yī)師沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)病史而誤診為安眠藥中毒，導(dǎo)致延
誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報(bào)道2例他人投
毒致毒鼠強(qiáng)中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表
現(xiàn)，且缺乏有機(jī)磷中毒癥狀和體征．在已有醫(yī)生對(duì)診
斷提出疑問(wèn)的情況下，仍一味按照有機(jī)磷中毒治療，
最后又導(dǎo)致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]
(二)毒物清除不力或未進(jìn)行清除毒物治療
清除毒物常是中毒治療的關(guān)鍵步驟。部分中毒患
者，雖然中毒物不明，但若能及時(shí)有效地清除毒物，將
中毒降到最小程度．仍有相當(dāng)一部分患者可以通過(guò)積
極救治得到有效的救治。但有時(shí)臨床醫(yī)師沒(méi)有采取相
應(yīng)措施．或違反了治療原則．對(duì)中毒物清除不力甚至
未進(jìn)行清除毒物的治療，促進(jìn)了死亡的發(fā)生。如我院
曾解剖一例．家屬向醫(yī)院提供病史患者可能是藥物中
毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經(jīng)治醫(yī)師武斷地
憑臨床經(jīng)念，未對(duì)患者實(shí)施洗胃．后經(jīng)尸檢及胃內(nèi)容
物毒理檢測(cè)證實(shí)為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體
毒鼠強(qiáng)中毒案例中．一人因病情較重轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，
后下級(jí)醫(yī)院電話通知該患者可能是毒鼠強(qiáng)中毒，但上
級(jí)醫(yī)院卻仍按照神經(jīng)系統(tǒng)疾病處理，未對(duì)患者實(shí)施洗
胃．延誤了洗胃時(shí)機(jī)，患者于17小時(shí)后死亡，而下級(jí)
醫(yī)院陸續(xù)收治的中毒者均及時(shí)洗胃，全部救治成功
[例4]。某職工醫(yī)院曾發(fā)生一例有機(jī)磷中毒者，雖進(jìn)行
洗胃治療．但忽略了對(duì)污染了毒物的皮膚、毛發(fā)等進(jìn)
行徹底清洗，最終出現(xiàn)再次中毒，導(dǎo)致病情反跳而死
亡[例5]。
(三)洗胃操作不當(dāng)
對(duì)口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除
毒物的手段之一。但如有操作不當(dāng)，可引起致命性的
并發(fā)癥，成為中毒性案件發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要原因之
[作者簡(jiǎn)介]謝英(1971一)，女，[]jii省內(nèi)江市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
一
。這些并發(fā)癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道
大出血、窒息等。如雷后康曾報(bào)道一例酒精中毒的患
者，在洗胃過(guò)程中由于注入過(guò)多氣體導(dǎo)致極度胃擴(kuò)張
和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛(ài)萍曾報(bào)道酒后服
樂(lè)果中毒者．在洗胃中發(fā)生腸穿孑l．后經(jīng)救治無(wú)效死
亡[例7]。[4]某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)一例服用農(nóng)藥中毒昏迷者
進(jìn)行洗胃時(shí)．誤將導(dǎo)管插入氣管中導(dǎo)致肺水腫死亡
[例8]。洗胃液選擇不當(dāng)，也常引發(fā)一些醫(yī)療糾紛發(fā)
生。
二、醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的鑒定
對(duì)中毒引起的醫(yī)療糾紛進(jìn)行鑒定時(shí)，醫(yī)方的醫(yī)療
行為是否存在過(guò)錯(cuò)，主要還是遵循中毒的診治原則。
凡違反了基本診治原則或常規(guī)操作規(guī)程．引起或促進(jìn)
了患者的死亡，均可認(rèn)為醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)。筆者就
中毒一般急救原則敘述如下。
中毒患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般被送往醫(yī)院急診救治．
因此該類醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在醫(yī)院急診室及重癥監(jiān)
護(hù)室。因此，急診室醫(yī)師必須進(jìn)行這方面的技能培訓(xùn)．
而icu的醫(yī)生也應(yīng)該具備這方面的技能，以防一些病
人未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熅娃D(zhuǎn)入icu而被遺漏救治。同時(shí)，
及時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診有助于確診并保證病人接受有效的
救治。對(duì)不具備救治條件的醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)
院以免延誤治療。
(一)基本的生命支持
中毒病人的急救應(yīng)首先按照abc原則，在基本的
生命支持基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行清除毒物治療。盡管不同
的中毒或藥物過(guò)量引起的臨床表現(xiàn)各不相同．但其主
要的具有生命威脅的毒性反應(yīng)包括呼吸抑制、心率失
常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發(fā)作、
低氧血癥等。及時(shí)識(shí)別這些臨床表現(xiàn)對(duì)進(jìn)一步的急救
極為重要。通過(guò)詢問(wèn)病史、監(jiān)測(cè)生命體征、徹底的臨床
查體和動(dòng)脈血?dú)夥治龅瓤梢约皶r(shí)發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。
首先進(jìn)行快速的呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)
估并給予適當(dāng)?shù)闹С种委?。包括建立呼吸通道、循環(huán)
通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補(bǔ)液，糾正
電解質(zhì)紊亂等以維持生命體征的穩(wěn)定。有條件的醫(yī)院
應(yīng)盡量作動(dòng)脈血?dú)夥治觯蚱浜统掷m(xù)的支持治療在中
毒的急救中極為重要。盡快評(píng)估呼吸和嘔吐反射情
況．必要時(shí)盡早氣管插管．尤其是伴有意識(shí)障礙并需
要洗胃的患者，進(jìn)行持續(xù)呼吸狀態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)盡早建
立靜脈通道并保持通暢以保證進(jìn)一步的治療。 基本的
生命支持是后續(xù)治療的前提。
(二-)進(jìn)行毒物檢測(cè)
在以上基本生命支持的同時(shí)．應(yīng)該努力識(shí)別中毒
物，估計(jì)毒物吸收量以及吸收時(shí)間。仔細(xì)詢問(wèn)病史，包
· 259 ·
括對(duì)病人家屬、目擊者、初診醫(yī)師、病人所處環(huán)境中的
具體細(xì)節(jié)(如藥瓶、遺書(shū))等的詢問(wèn)，以及詳盡的臨床
檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當(dāng)有用的線
索，對(duì)中毒時(shí)間、類型、劑量、途徑均有重要價(jià)值．也是
防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例
2中，如醫(yī)方能做到仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳盡的臨床檢查及
嚴(yán)密觀察病情變化，糾紛應(yīng)該可以避免。
有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行綜合性藥物監(jiān)測(cè)。毒物的
識(shí)別對(duì)后續(xù)治療有重要的指導(dǎo)作用．尤其是那些具有
特異性治療或特效解毒藥的毒物的識(shí)別。一般而言，
檢測(cè)出某種毒物對(duì)中毒類別的診斷有重要的價(jià)值．
如：從胃內(nèi)容物中檢測(cè)出毒鼠強(qiáng)、血液中檢測(cè)出可卡
因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對(duì)藥物
中毒而言．不宜盲目對(duì)檢測(cè)出的藥物種類做出藥物中
毒的判斷．法醫(yī)工作者在鑒定中毒引起的醫(yī)療糾紛案
件時(shí)更應(yīng)對(duì)藥物檢測(cè)的臨床價(jià)值有清楚的認(rèn)識(shí)：(1)
藥物類別的檢測(cè)對(duì)急性中毒病人的診斷和治療幫助
可能不大，有時(shí)甚至不及病史和查體有用。雖然病史
提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨(dú)的藥物監(jiān)測(cè)也
有一定的缺陷?！?，6]檢測(cè)出某種藥物．并不能絕對(duì)說(shuō)明
該患者就是該藥物中毒．尚需結(jié)合患者發(fā)病快慢、是
否長(zhǎng)期服用該藥物、藥物的血濃度是否達(dá)到中毒量綜
合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產(chǎn)物的最好監(jiān)測(cè)標(biāo)
本．但是尿液中發(fā)現(xiàn)藥物不能斷定與中毒物一定有
關(guān)。kulig曾統(tǒng)計(jì)在服用多種藥物的患者中，準(zhǔn)確的識(shí)
別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)
進(jìn)一步的治療相當(dāng)有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱
息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯
乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。
然而．有時(shí)在臨床實(shí)踐中由于病史采集的混亂和
體征不典型．患者有無(wú)中毒難以確定。這可能誘發(fā)一
些潛在的醫(yī)療糾紛．如案例3就是在沒(méi)有確定中毒前
提下發(fā)生。因此一個(gè)無(wú)毒物攝人的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)
師的治療和法醫(yī)工作者的鑒定有重要意義。以下各條
提供了一個(gè)無(wú)毒物攝入的標(biāo)準(zhǔn)：l8 (1)接觸物中只有
一種物質(zhì)：(2)能明確鑒定該物質(zhì)；(3)產(chǎn)品標(biāo)簽中無(wú)
任何提示中毒危險(xiǎn)的文字；(4)病人不是故意接觸毒
物；(5)必須明確接觸該物質(zhì)的途徑；(6)必須知道病
人攝入該物質(zhì)的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥
狀：(8)病人應(yīng)方便隨診或有負(fù)責(zé)的家長(zhǎng)在場(chǎng)。該標(biāo)準(zhǔn)
要求只有全部滿足上述各條標(biāo)準(zhǔn)才可考慮無(wú)毒物攝
入．否則均應(yīng)按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體
征高度懷疑中毒，即使病史不清或無(wú)毒物鑒定手段，
也不能草率否定中毒可能。
(三)清除毒性污染物
· 260 ·
清除毒物常是治療成功的關(guān)鍵。在進(jìn)行生命支持
的基礎(chǔ)上．無(wú)論是可疑中毒或確認(rèn)中毒者均應(yīng)考慮并
盡快進(jìn)行清除毒物的治療。清除肉眼可見(jiàn)的表面毒物
方法如脫離中毒環(huán)境、清洗皮膚、沖洗眼袋內(nèi)毒物等。
清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉和
灌腸。選擇清除毒物方法應(yīng)考慮毒物種類，中毒時(shí)間，
中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫(yī)院技術(shù)水平等。嚴(yán)
格掌握各種方法的適應(yīng)證和禁忌證，選擇適當(dāng)?shù)那宄?/p>
毒物方法也是防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。
催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除
el服毒物的首選方法．有條件的醫(yī)院均應(yīng)盡早進(jìn)行。
主要適于：(1)攝人毒物時(shí)間短而催吐尚不適宜時(shí)；
(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩(wěn)者。對(duì)攝人毒
物不到1小時(shí)的中毒尤其適用，對(duì)超過(guò)4小時(shí)者效果
下降．但對(duì)可能存在胃腸動(dòng)力下降的患者仍可使用，
一般認(rèn)為在服毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行洗胃有效。洗胃方法
的選擇據(jù)中毒者病況及醫(yī)院條件而定。對(duì)昏迷或缺乏
咽喉反射的病人應(yīng)在洗胃前，予氣管內(nèi)插管防止吸人。
對(duì)于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用
咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對(duì)服藥量大，經(jīng)內(nèi)科洗胃
失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無(wú)特殊解毒藥
者。[1o1洗胃應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。切忌粗暴操作，洗胃
過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)
終止。病人采取左側(cè)臥位和頭低腳高姿勢(shì)。一般使用
大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入
200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達(dá)
2升。洗胃液的選擇應(yīng)據(jù)中毒物而定。使用溫水洗胃有
利于延緩胃內(nèi)容物的排空。洗胃不宜用于強(qiáng)酸或強(qiáng)堿
中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴(yán)重出血
體質(zhì)的患者。
值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％
的上消化道毒物．[111并且對(duì)中毒時(shí)間較長(zhǎng)者．還應(yīng)考
慮對(duì)已經(jīng)進(jìn)入腸道的毒物進(jìn)行清除治療?？墒褂没钚?/p>
炭、導(dǎo)瀉、灌腸等方法。活性炭是一種強(qiáng)吸附劑。可以
防止攝人物在整個(gè)消化道的進(jìn)一步吸收。在國(guó)外．給
予活性炭作為單獨(dú)的初步治療以阻止攝人物的吸收
已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可
給予活性炭以吸附胃內(nèi)殘留毒物，提高清除率。對(duì)不
宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或?qū)⒒?/p>
性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治
療時(shí)可同時(shí)給予導(dǎo)瀉藥如山梨糖醇等以促進(jìn)進(jìn)入腸
道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般
應(yīng)該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無(wú)機(jī)酸、強(qiáng)堿、硫
酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨
基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121
對(duì)具有胃腸循環(huán)、肝腸循環(huán)或腸循環(huán)的毒性物．如苯
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)
巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑
郁藥等，重復(fù)使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有
必要．可以每2～6小時(shí)重復(fù)給予活性炭治療(不必同
時(shí)給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非
毒性水平?；钚蕴康闹貜?fù)使用尚未用于大部分急性藥
物中毒。故對(duì)那些中毒時(shí)間短暫、尚未有吸收的患者，
洗胃仍應(yīng)是清除胃腸毒素的主要手段。
灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能
被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動(dòng)的毒物。一般使
用聚乙二醇進(jìn)行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。
(四)進(jìn)一步毒物的清除
強(qiáng)迫利尿有利于促進(jìn)腎排泄．但對(duì)大多數(shù)毒物而
言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進(jìn)行擴(kuò)容治
療。堿化尿液對(duì)促進(jìn)巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進(jìn)一步
排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因
等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血
液的酸化．一般不主張酸化尿液。
有條件的醫(yī)院可進(jìn)行透析治療．透析指征包括：
(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物
中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴(yán)重低血壓、酸代謝紊亂
的患者：(4)伴有嚴(yán)重腎、心、肺及肝病等基礎(chǔ)疾病不
能夠采用常規(guī)方法清除毒物的患者。血液透析一般用
于水溶性低分子毒性物質(zhì)，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、
水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶
性或可與蛋白結(jié)合的物質(zhì)。如卡馬西平、苯巴比妥、地
高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合
醫(yī)院．對(duì)確有使用指征者．醫(yī)院不應(yīng)以任何借el放棄
這些治療。
(五)特效解毒藥
有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．
這要求明確中毒物質(zhì)以獲得使用這些治療手段的指
征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二
氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中
毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素
用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；
地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍(lán)用于
亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用
硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼
類中毒；有機(jī)磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可
有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用
高壓氧艙治療；三環(huán)類抗抑郁藥中毒時(shí)．碳酸氫鹽是
重要的支持治療。對(duì)可疑中毒患者．在病情許可下，也
可采用相應(yīng)特效解毒藥進(jìn)行診斷性治療。
三、中毒、醫(yī)療差錯(cuò)和死亡的關(guān)系
中毒性醫(yī)療糾紛具有先有中毒發(fā)生、后又介入了
醫(yī)源性損害的特點(diǎn)。患者的死亡究竟由中毒引起還是
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第4期)
醫(yī)療差錯(cuò)所致常常是醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。由于中毒
者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認(rèn)定醫(yī)療行
為確有過(guò)錯(cuò)后，應(yīng)判斷該過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者的死亡有多
大的因果關(guān)系，即死亡參與度的大小。
雖然醫(yī)源性因素在中毒后介入，但不能簡(jiǎn)單地認(rèn)
為其僅是發(fā)生死亡的次要因素。應(yīng)結(jié)合中毒者的中毒
程度、是否已喪失救治時(shí)機(jī)、錯(cuò)誤的醫(yī)療行為產(chǎn)生的
后果嚴(yán)重性來(lái)綜合判斷。中毒性醫(yī)療糾紛的死亡的參
與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：
1．死亡系由中毒及其并發(fā)癥引起。醫(yī)療差錯(cuò)行為
產(chǎn)生的后果與死亡無(wú)關(guān)。醫(yī)療行為的參與度為0％：
2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫(yī)療差錯(cuò)行為
引起，參與度為100％：
3．中毒與醫(yī)療差錯(cuò)行為共同造成死亡，此種類型
又可見(jiàn)于兩種情況：(1)中毒與醫(yī)療差錯(cuò)行為均可作
為獨(dú)立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫(yī)療
差錯(cuò)行為的后果促進(jìn)死亡的發(fā)生。參與度為30％～
40％ 。
4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機(jī)會(huì)．如
得到積極治療仍有逆轉(zhuǎn)的可能。但醫(yī)療差錯(cuò)行為加速
了死亡的發(fā)生，其參與度為60％～80％。
筆者認(rèn)為，患者的中毒程度和預(yù)后是判斷醫(yī)療差
錯(cuò)行為參與度的基礎(chǔ)。例如。一個(gè)小劑量安定中毒神
志清醒者和一個(gè)大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發(fā)
生違章洗胃導(dǎo)致胃破裂而救治無(wú)效死亡時(shí)，洗胃不當(dāng)
的死亡參與度應(yīng)該不同：前者死亡主要由醫(yī)療行為引
起，參與度應(yīng)為100％：后者則可能是兩個(gè)獨(dú)立的致死
因素共同作用致死。參與度各為50％。
由此可見(jiàn)。中毒程度的判斷對(duì)鑒定結(jié)果起重要作
用。對(duì)中毒程度的判斷要結(jié)合毒物種類、中毒量、毒物
吸收情況、中毒時(shí)問(wèn)、臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合分析
后才能得出正確的結(jié)論。毒物量的檢測(cè)是確定中毒程
度的重要指標(biāo)．如體內(nèi)血藥濃度遠(yuǎn)超過(guò)致死濃度者，
其中毒嚴(yán)重毫無(wú)爭(zhēng)議。應(yīng)該注意的是，不宜單獨(dú)根據(jù)
監(jiān)測(cè)的毒物量對(duì)中毒程度做出判斷。必須結(jié)合臨床癥
狀和體征才能做出可靠結(jié)論，尤其是檢測(cè)得出的毒物
量較小時(shí)．更不能據(jù)此得出中毒程度不重的結(jié)論。還
應(yīng)該考慮到個(gè)體敏感性、是否為混合性中毒、是急性
還是慢性中毒等因素。例如一個(gè)對(duì)某種毒物特別敏感
者．其致死量相對(duì)低；混合性中毒時(shí)。單獨(dú)某種血藥物
檢測(cè)量達(dá)不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致
死。尤其是其他毒物尚不能通過(guò)常規(guī)檢測(cè)手段測(cè)得
時(shí)。更不能僅憑一種藥物的檢測(cè)得出結(jié)論；慢性服用
· 261 ·
某種藥物者。由于可能存在體內(nèi)藥物積聚，同一血藥
濃度水平時(shí)。慢性服藥者比一次性大量服用更易發(fā)生
中毒。如長(zhǎng)期服用氨茶堿者血藥濃度超過(guò)30 mg／l時(shí)。
就應(yīng)予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過(guò)
50—60 mgcl。此時(shí)。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具
鑒定價(jià)值。
中毒程度的鑒定還應(yīng)考慮到中毒時(shí)問(wèn)對(duì)預(yù)后的
影響，中毒量不大，但若中毒時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致失去救治
時(shí)機(jī)。在此基礎(chǔ)上發(fā)生的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與積極救治就
可獲得生存機(jī)會(huì)時(shí)相比。其死亡參與度不同。而若由
于醫(yī)方的失誤引起的時(shí)間延誤。其死亡參與度更高。
總之。中毒性醫(yī)療糾紛案件發(fā)生相對(duì)少。案情通常都
具有一定的復(fù)雜性。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。鑒定尚不成
熟。有待廣大法醫(yī)工作者共同探討。在實(shí)際鑒定中。應(yīng)
該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個(gè)因素，
才能得出正確、公正的結(jié)論。
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