時間：2023-09-05 16:31:57
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關(guān)鍵詞:財務(wù)審核;醫(yī)療保險;應(yīng)用;研究
一、醫(yī)保財務(wù)審核中存在的問題
(一)財務(wù)審核職能交叉，無法發(fā)揮監(jiān)督合力作用對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督需要多方共同參與，然而當(dāng)前醫(yī)保管理單位與外部監(jiān)督部門之間未發(fā)揮聯(lián)動作用，對于醫(yī)療保險的審核監(jiān)督權(quán)限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現(xiàn)職能重疊的現(xiàn)象，在審核手段和流程上也缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，由此導(dǎo)致對于醫(yī)保的審核難以發(fā)揮應(yīng)有效果。
(二)審核依據(jù)缺位當(dāng)前有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的審核尚未形成完善的制度章程，相關(guān)法律法規(guī)仍需完善，對于醫(yī)保的審核主要依靠醫(yī)保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權(quán)責(zé)沒有明確細(xì)化，加之醫(yī)保規(guī)模增加迅速，也在一定程度上加大了醫(yī)保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫(yī)保單位進(jìn)行審核，同時也需要外部監(jiān)督力量輔助。
(三)監(jiān)督方式滯后1．回顧性監(jiān)督當(dāng)前對于醫(yī)療保險的監(jiān)督多為事后監(jiān)督，無法起到事前防范作用。部分醫(yī)院采取的違規(guī)操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發(fā)現(xiàn)，通過醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)監(jiān)控也僅僅只能看到表象問題。以某醫(yī)療單位為例，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)多方查證發(fā)現(xiàn)一起套刷患者醫(yī)保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目納入醫(yī)保進(jìn)行支付的現(xiàn)象等，諸如此類現(xiàn)象造成了大量醫(yī)?；饟p失，通過事后監(jiān)督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當(dāng)前相關(guān)部門在不斷推進(jìn)支付方式改革，但是實際執(zhí)行效果有限，僅僅是增加費用限制標(biāo)準(zhǔn)，實際上仍是按照以往的項目付費來結(jié)算，按項目收費對醫(yī)療機構(gòu)來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致重復(fù)檢查、過度檢查等現(xiàn)象，不利于控制醫(yī)療費用。另外，為推動醫(yī)保支付方式改革，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導(dǎo)致執(zhí)行效果并不理想。
(四)審核對象存在違規(guī)風(fēng)險在醫(yī)療保險審核過程中發(fā)現(xiàn)參保者道德風(fēng)險和醫(yī)保定點機構(gòu)誘導(dǎo)風(fēng)險需求是兩大關(guān)鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規(guī)范使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行報銷，一些參保人員違規(guī)套現(xiàn)，如一些人員冒用他人醫(yī)?？ǎ蛲ㄟ^醫(yī)?？ㄌ摷僭\療、串換藥品等，都使得醫(yī)療保險面臨較大損失［1］。由于我國當(dāng)前的醫(yī)保系統(tǒng)尚未實現(xiàn)全面跨地域聯(lián)網(wǎng)，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進(jìn)行私下交易。如某醫(yī)保局通報的11起醫(yī)?；疬`規(guī)違法案例中，主要涉及非醫(yī)保藥品串換藥品、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務(wù)、重復(fù)收取費用、盜用他人醫(yī)?？ūI刷醫(yī)?；?、非醫(yī)保病種騙取醫(yī)保基金、過度治療等行為;又如某衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人何某某在村所醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據(jù)患者就診情況，將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和非醫(yī)保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫(yī)?；鸸?23760元。第二，存在醫(yī)保定點機構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。部分醫(yī)療定點機構(gòu)為其提供的服務(wù)設(shè)置收費標(biāo)準(zhǔn)，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫(yī)療服務(wù)頻次增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費異常攀升。部分公立醫(yī)院為調(diào)動醫(yī)護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導(dǎo)致醫(yī)護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復(fù)檢查、過度診療等，更有甚者將醫(yī)保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當(dāng)?shù)钠墼p醫(yī)保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫(yī)保設(shè)置的本意。
二、影響醫(yī)保財務(wù)審核的因素
(一)審核主體不完善對于醫(yī)療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協(xié)同發(fā)揮作用，共同審核醫(yī)?；疬\行過程的規(guī)范性和合理性，然而當(dāng)前不同醫(yī)療保險審核監(jiān)管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫(yī)療保險審核體系，由此常常出現(xiàn)多頭管理或者職能交錯的情況，導(dǎo)致在審核工作過程中相互推諉，無法發(fā)揮監(jiān)督的合力作用。部分審核人員缺乏風(fēng)險防范意識，沒有定期對醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)額增長情況進(jìn)行事前審查，及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，而是接到舉報之后才處理問題。
(二)制度失效為強化醫(yī)保單位內(nèi)部管理和約束，保障醫(yī)保費安全運行，單位制定了《醫(yī)保單位內(nèi)部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制、業(yè)務(wù)控制等三大部分，但是內(nèi)部控制制度在實際執(zhí)行過程中大打折扣，未嚴(yán)格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內(nèi)控設(shè)置的內(nèi)容更多停留在業(yè)務(wù)辦理和業(yè)務(wù)規(guī)程方面，而財務(wù)方面內(nèi)控約束機制尚不健全，未有效落實授權(quán)審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責(zé)任制管理制度，對于財務(wù)人員的行為約束弱化;同時對于財務(wù)審核的權(quán)限多停留在平級之間，未對管理層的權(quán)限進(jìn)行約束。
(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫(yī)保單位之間存在信息壁壘，醫(yī)保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫(yī)保單位尚未實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)的局限性，在異地大量重復(fù)開藥以騙取醫(yī)保費。
三、加強醫(yī)療保險財務(wù)審核的有效策略
(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫(yī)療保險審核應(yīng)逐步實現(xiàn)信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化線上審核，改變傳統(tǒng)的事后處理模式，以實現(xiàn)對醫(yī)療保險繳納、審核報銷、發(fā)放全過程的監(jiān)督［2］。第一，應(yīng)重視醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)管理，可以將醫(yī)保單位的信息中心與醫(yī)療單位的信息系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)保信息的同步傳輸，同時對醫(yī)療單位的藥品庫、診療庫、醫(yī)保管理庫等信息要進(jìn)一步完善。第二，加強對醫(yī)療單位藥品的監(jiān)督力度，醫(yī)保單位應(yīng)將藥品采購、銷售等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的信息納入信息管理中心，由醫(yī)保單位進(jìn)行全程監(jiān)控，將審核關(guān)口前移。第三，升級信息管理中心系統(tǒng)功能，增加智能分析研判功能模塊，系統(tǒng)自動識別和分析醫(yī)療機構(gòu)日常診療過程中的病例、處方、醫(yī)療設(shè)備等情況，在發(fā)現(xiàn)異常后及時預(yù)警提示，以防范醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為。
(二)建立獨立的審核機構(gòu)醫(yī)保單位應(yīng)重視建立獨立的審核部門，增強財務(wù)審核的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環(huán)節(jié)，依托于醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療單位HIS系統(tǒng)中醫(yī)生開給患者的處方或者醫(yī)囑等進(jìn)行監(jiān)控，在發(fā)現(xiàn)超出醫(yī)保規(guī)則的處方后，系統(tǒng)同步分析并作出預(yù)警提示，由此嚴(yán)格控制處方中的不規(guī)范用藥行為或者違規(guī)診療行為，通過源頭把關(guān)提升醫(yī)保經(jīng)辦單位對醫(yī)保處方的審核效率。事中環(huán)節(jié)，作為各醫(yī)療單位醫(yī)?？瓶梢越徍朔治鱿到y(tǒng)，定期對醫(yī)院的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，可以以單個醫(yī)生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫(yī)院管理層提供全面的醫(yī)保處方分析報告，以提升醫(yī)保藥品和收費項目使用的合理性和合規(guī)性，以滿足醫(yī)保經(jīng)辦單位的審核要求。事后環(huán)節(jié)，通過事后追溯統(tǒng)計系統(tǒng)對審核處理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計和查詢，可以實現(xiàn)多維度查詢，反饋違規(guī)患者信息、違規(guī)藥物、違規(guī)金額等，一方面可以作為醫(yī)療單位追責(zé)的依據(jù)，另一方面可以為醫(yī)保單位完善和優(yōu)化醫(yī)保體系提供參考。另外，通過培養(yǎng)復(fù)合型人才、充分解讀和熟悉有關(guān)醫(yī)療保險的政策規(guī)定以及強化人員的職業(yè)責(zé)任感來提升醫(yī)保監(jiān)管部門綜合素質(zhì)，以此來保證醫(yī)保費用繳納、報銷、發(fā)放的規(guī)范性和合理性。
(三)完善醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管控體系為防范醫(yī)保風(fēng)險，強化醫(yī)保費監(jiān)管，可以由醫(yī)保經(jīng)辦單位、醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)控部門、社會監(jiān)督機構(gòu)三方聯(lián)合搭建風(fēng)險管控體系。醫(yī)院方面，應(yīng)從源頭把關(guān)，在患者掛號過程中，要嚴(yán)格規(guī)范核對信息，確保醫(yī)?？ê蜕矸葑C信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應(yīng)要求代辦人員提供相關(guān)證明和委托書，并由醫(yī)院醫(yī)?？圃敿?xì)記錄相關(guān)信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫(yī)保失信黑名單，各醫(yī)院可以共享醫(yī)保失信黑名單信息，以此凈化醫(yī)保環(huán)境，將醫(yī)保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應(yīng)加強醫(yī)保費的動態(tài)監(jiān)測，可以通過建立分析模型設(shè)置風(fēng)險評估的關(guān)鍵指標(biāo)，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內(nèi)重復(fù)住院率等指標(biāo)，將住院時間較長、醫(yī)療費高的作為重點監(jiān)測對象，并跟進(jìn)治療過程，確保合理治療，避免出現(xiàn)過度用藥、過度治療的情況，同時應(yīng)制定嚴(yán)格的規(guī)章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴(yán)厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫(yī)保醫(yī)生，應(yīng)重點關(guān)注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收退費，避免違規(guī)收退費情況，以提升診斷準(zhǔn)確性。
醫(yī)療行業(yè)中紅包現(xiàn)象由來已久，雖經(jīng)整頓，但愈演愈烈，幾乎已成慣例。紅包現(xiàn)象不僅嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)工作者的形象，侵蝕了他們的職業(yè)倫理道德，扭曲了醫(yī)患之間合理正常關(guān)系，使患者付出了“不得不為”的和精神損失，讓人們深惡痛絕，更為重要的是它破壞了公平、公正的秩序。它受風(fēng)氣而日益嚴(yán)重，反過來又影響社會風(fēng)氣。
找尋紅包現(xiàn)象的深層次原因，探討醫(yī)患雙方對于紅包的心理動機，紅包現(xiàn)象形成、變遷與穩(wěn)定的過程，相關(guān)的制度性對策是本文的邏輯思路。
二、界定研究范圍與相關(guān)概念
哈耶克說：“在人類事務(wù)的研究中，信息交流的諸種困難首先起源于對我們試圖分析的對象的定義與命名。”。在正式展開討論前，有必要說明：
1、本文所指的醫(yī)療機構(gòu)是在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中規(guī)定的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營者和醫(yī)務(wù)工作者也是特指在非營利性醫(yī)療機構(gòu)工作的組織成員。非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)。不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的結(jié)余只能用于自身的，如改善醫(yī)療條件、引進(jìn)技術(shù)、開展新的醫(yī)療服務(wù)項目。2002年末，全國醫(yī)療機構(gòu)床位303.8萬張，其中，非營利性醫(yī)療機構(gòu)295.3萬張，占97.2％；營利性醫(yī)療機構(gòu)8.5萬張，占2.8％。因此非營利性醫(yī)療機構(gòu)在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中具有代表性，是醫(yī)療行業(yè)的主流。醫(yī)療領(lǐng)域中的敗德行為，也多發(fā)生在非營利性醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中。
2、本文將較多地集中注意力于社會制度，但這里的社會制度區(qū)別于“社會主義制度”、“資本主義制度”等，而是指一個社會系統(tǒng)內(nèi)部成員認(rèn)可和遵守，并作為映照著人們社會博弈中均衡選擇的一種“規(guī)則系統(tǒng)”和“構(gòu)型安排”（韋森）。制度安排是在多人、多次重復(fù)的情境中的人的行為規(guī)范。所謂行為規(guī)范，就是保證不侵犯他人利益的約束（盛洪）。這種制度含義通常包括三種類型的制度：第一類是通過人類行動而不是人類的設(shè)計而有機孳生地出現(xiàn)的，它是個人行動的結(jié)果，而不是人類集體行為的結(jié)果；第二類是社劃者設(shè)計；第三類是社會當(dāng)事人面對面反復(fù)討價還價而創(chuàng)生出來的。
三、紅包現(xiàn)象的原因分析
紅包現(xiàn)象的產(chǎn)生的可見原因有二：一是競爭性使用醫(yī)療資源為目的使用紅包，二是以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包。
1、以競爭醫(yī)療資源為目的使用紅包
醫(yī)療保障水平涉及到普通居民最基本的生活和自由（阿馬蒂亞·森將自由定義為人們能夠過自己愿意過的那種生活的可行能力，實質(zhì)性自由包括免受困苦——諸如饑餓、營養(yǎng)不良、可避免的疾病、過早死亡之類——等基本的可行能力，以及能夠識字算數(shù)、享受參與等自由）。每個人都擁有在力所能及的范圍內(nèi)追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的潛在需求和權(quán)利。現(xiàn)實中，我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的整體水平還不高，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機構(gòu)仍是一種稀缺資源，需求大于供給是一種必然的局面，求醫(yī)治病過程中存在競爭性不可避免。特別是在一些非營利性的大型綜合或特色優(yōu)勢明顯的?？漆t(yī)院，情況更是如此。為了掛一個專家號需要熬夜奮戰(zhàn)或與票販子簽訂“城下之盟”，為了住院需要在醫(yī)院附近的破舊旅館中忍受2-3個月，等待手術(shù)則必須對節(jié)奏緩慢的術(shù)前準(zhǔn)備充滿耐心。而誰應(yīng)該收治入院，誰應(yīng)該盡早手術(shù)都懸于醫(yī)生的一念之間。因此，以競爭醫(yī)療資源為目的使用紅包具有現(xiàn)實基礎(chǔ)。
2、以使醫(yī)務(wù)人員提供恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)為目的使用紅包
醫(yī)療服務(wù)的不當(dāng)提供存在兩種情況。一是過度提供。目前在醫(yī)療行業(yè)中大量存在的濫檢查、大處方、使用高級別種類抗生素等現(xiàn)象就屬于過度提供。我國2002年門診病人醫(yī)療費用是1991年的7.4倍，住院醫(yī)療費用是1991年的5.7倍，刨除物價波動因素，醫(yī)療費用增長的主要原因并非是采用了新的技術(shù)或措施，而是醫(yī)療服務(wù)過度提供。二是服務(wù)不足，其主要表現(xiàn)形式為防御性治療。醫(yī)生為了回避醫(yī)療官司糾紛，對一些風(fēng)險性較高的治療措施采取回避態(tài)度，傾向于保守性治療，往往導(dǎo)致治療時機的喪失。隨著《醫(yī)療事故處罰條例》的頒布實施，這種現(xiàn)象正日益嚴(yán)重?；颊呷缦朊獬缟蟽煞N情況導(dǎo)致的額外損失，前期付出一定的紅包成本也是“情理之中”的行動。
四、紅包現(xiàn)象的過程分析
紅包現(xiàn)象是一種逐漸演化而成的均衡狀態(tài)。
1、醫(yī)患之間的博弈：醫(yī)生的行動發(fā)生在患者行動之后。參與者：醫(yī)、患
[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥福利管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)療保險
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.067
1 引 言
2009年，國務(wù)院了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。但是，新醫(yī)改的實施并未完全解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的問題，具體可以表現(xiàn)在：①掛號難、排隊時間長；②醫(yī)療資源分布不平衡；③醫(yī)院信息孤島嚴(yán)重；④醫(yī)藥未分離，處方藥網(wǎng)售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價格虛高；⑥醫(yī)保異地?zé)o法實時結(jié)算等。
我國以上醫(yī)療現(xiàn)象及問題的存在，給醫(yī)療健康行業(yè)帶來了巨大的困擾，也導(dǎo)致了我國衛(wèi)生總費用的節(jié)節(jié)攀高，各地醫(yī)?；鹈媾R巨大的支付壓力，醫(yī)保控費的需求變得非常迫切。醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫(yī)療支出而產(chǎn)生的一種商業(yè)模式。醫(yī)藥福利管理起源于20世紀(jì)60年代，是一個連接患者、醫(yī)院、保險、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺。它將產(chǎn)業(yè)鏈各主體之間的需求與利益進(jìn)行撮合，并在其中尋求利益平衡點，使各主體能夠有機地整合到一起，形成一個完整的閉環(huán)服務(wù)體系。
本文將對醫(yī)療福利管理的功能體系進(jìn)行全面的梳理，并分析目前國內(nèi)相關(guān)公司進(jìn)行PBM業(yè)務(wù)的實踐情況及PBM公司在國內(nèi)發(fā)展遇到的問題，最后總結(jié)出美國PBM模式對我國的借鑒意義。
2 PBM的功能體系
美國的PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，相關(guān)的服務(wù)已經(jīng)趨于完善。同時，由于美國存在數(shù)十家PBM公司，各自的業(yè)務(wù)不盡相同，存在著各自的特點，因此在發(fā)展的過程有些許差異性，而對于一個功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：
2.1 藥品目錄管理
藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵療效更好、價格更低的藥品進(jìn)入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫(yī)療專家小組評價和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對應(yīng)的費用信息以供醫(yī)生參考，這些藥品的費用通常是由保險公司和個人共同負(fù)擔(dān)的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經(jīng)過批準(zhǔn)的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險賠付。
由于市場上相同規(guī)格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產(chǎn)的藥品納入藥品目錄中，這樣才會獲得更高的市場份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進(jìn)行協(xié)商，獲得折扣藥價。并且PBM公司的市場份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強，就越能獲得更加低折扣的藥價。
另外，PBM也能幫助醫(yī)生管理患者的處方集。醫(yī)生每天會面對多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險計劃，就有可能會有不同的藥品目錄，醫(yī)生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會根據(jù)不同患者為醫(yī)生推送合適的處方集，幫助醫(yī)生選擇合適的藥品。同時，一些規(guī)模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫(yī)生和患者提供用藥方面的指導(dǎo)。
2.2 藥品郵購服務(wù)
PBM基本均會為患者提供藥品的郵購服務(wù)，這項業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)是建立廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，從而使得藥品的流通渠道層級變少達(dá)到藥品價格降低的目的。一般而言，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會提供3個月左右的用藥量，并且在票據(jù)系統(tǒng)中記錄下這些數(shù)據(jù)，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進(jìn)而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優(yōu)惠。
另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據(jù)時，會通過系統(tǒng)自動審核這些藥品是否包含在患者保險計劃的藥品目錄中，同時會有專業(yè)藥劑師團隊審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會將注意事項寫在藥品標(biāo)簽上后再對藥品進(jìn)行包裝和郵遞。
2.3 電子處方
PBM具備完整的處方流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)絡(luò)及藥品信息網(wǎng)絡(luò)。每當(dāng)患者前往醫(yī)院看病時，醫(yī)生都會開具電子處方，該處方可以經(jīng)由醫(yī)院的系統(tǒng)首先流轉(zhuǎn)到PBM系統(tǒng)中，PBM先對處方進(jìn)行處理和評價，然后再將處方傳送到藥店的網(wǎng)絡(luò)中，藥店的系統(tǒng)在調(diào)用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質(zhì)的處方單，這就加快了醫(yī)院處理處方的效率，節(jié)省了成本。
電子處方中的藥品信息、診斷信息、費用信息等形成了豐富的患者健康數(shù)據(jù)。通過掌握大量的患者健康數(shù)據(jù)后，可以對某一地區(qū)患者的疾病及用藥情況進(jìn)行分析，可以控制不同種類藥品的購買規(guī)模，幫助制藥商制訂生產(chǎn)計劃，還能幫助政府進(jìn)行疾病防控。同時電子處方信息的實時監(jiān)控，還能實時提示醫(yī)生所開的處方是否符合藥品目錄，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象產(chǎn)生。
2.4 普通藥的使用
在美國，專利藥品是受美國專利局保護的，一般具有20年的專利保護期限，僅能由專利申請的那一家制藥商生產(chǎn)。普通藥是相對專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護時限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）⒒嵩市砥淥制藥商制造與專利藥同規(guī)格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會公開所有獲批進(jìn)入市場的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進(jìn)入市場銷售。一般來說，藥理等價性、生物等價性、治療等價性三大原則會被FDA用來檢驗普通藥能否替代專利藥。
一般來說，患者基本都有保險，因此在治療的過程中通常會由保險公司支付大多數(shù)費用，且由于自身醫(yī)療知識的不足，患者也很少能夠干擾醫(yī)生的處方行為，這就會導(dǎo)致醫(yī)生或者藥劑師為了逐利而產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。因此，PBM會有各種方式來鼓勵患者使用低成本的普通藥。在和保險公司合作的過程中，推出共付機制的保險，根據(jù)不同的藥品，設(shè)置不同的自付費用比例，如提高患者對專利藥的自付費用，對使用普通藥的患者提供較高的報銷額度，并且對于使用普通藥處方的醫(yī)生或者藥劑師給予一定的補助等。PBM的系統(tǒng)可以自動篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫(yī)生或者藥劑師制定相關(guān)的處方。
最后，國內(nèi)商業(yè)保險發(fā)展緩慢。目前國內(nèi)商業(yè)保險公司的健康保險產(chǎn)品基本處于微利或者虧本狀態(tài)，這一方面是由于保險公司與醫(yī)院對于患者身體健康狀況的信息不對稱，從而導(dǎo)致健康險費率制定困難。這種信息不對稱的原因產(chǎn)生于國內(nèi)信息化建設(shè)的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規(guī)，導(dǎo)致保險公司會面臨巨大的道德風(fēng)險。另一方面，國內(nèi)保險公司的健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴(yán)重，缺乏相關(guān)創(chuàng)新產(chǎn)品，這也導(dǎo)致陷入了惡性競爭，互相壓低價格導(dǎo)致行業(yè)的惡性循環(huán)。
4 美國PBM模式對我國的借鑒意義
美國PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的服務(wù)模式，并且也在保險費用控制方面取得了不錯的成效。因此，我國在醫(yī)療改革實踐中可以借鑒PBM的成功經(jīng)驗，以信息化為基礎(chǔ)，健全法律法規(guī)體系以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，推進(jìn)商業(yè)保險發(fā)展，建立合理的商業(yè)模式，從而推動我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。
4.1 建立健全的法律法規(guī)體系
實現(xiàn)我國醫(yī)療健康行業(yè)的快速發(fā)展，首先需要建立健全的法律法規(guī)體系，實現(xiàn)醫(yī)藥分離，完善補償機制。我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的存在，一直是困擾醫(yī)療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫(yī)生因有補償金額的存在有動力為患者降低醫(yī)藥費用，且醫(yī)生的處方行為也會受到PBM系統(tǒng)的審核和評價。因此要實現(xiàn)醫(yī)藥分離，首先需要政府加強責(zé)任，切斷醫(yī)療和藥品之間的利益鏈，加快醫(yī)藥分離改革。其次，完善醫(yī)療補償機制，讓醫(yī)生能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)報酬。最后，明確醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責(zé)任，減少利益沖突，實現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動。
4.2 推進(jìn)商業(yè)保險的發(fā)展
PBM模式能夠在美國獲得快速發(fā)展的原因是商業(yè)保險因素。美國商業(yè)保險發(fā)達(dá)，保險的市場化運作為PBM的發(fā)展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強大的醫(yī)療費用支付方。因此，我們國家也需要快速發(fā)展商業(yè)保險，彌補基本醫(yī)保的不足。特別是針對醫(yī)?；鹛澘諊?yán)重的地區(qū)，可以試點醫(yī)保與商保合作的模式，讓商保公司托管醫(yī)?；?，審核醫(yī)保理賠申請，合理控制醫(yī)保支出。
4.3 推動信息化建設(shè)，建立合理商業(yè)模式
首先，是平臺化運作，實現(xiàn)資源跨界整合、費用跨區(qū)域結(jié)算、信息跨界交互。我國醫(yī)療機構(gòu)之間的信息相互獨立，醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算仍未實現(xiàn)。通過借鑒PBM理念，我國衛(wèi)計委可以統(tǒng)籌全國的居民健康信息化的建設(shè)，建立全國范圍內(nèi)居民健康信息檔案，并實現(xiàn)各地區(qū)、各級醫(yī)院之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，并為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。其次，是提供一站式的醫(yī)療費用結(jié)算解決方案，提高效率，滿足患者體驗。我國患者在就醫(yī)購藥過程中重復(fù)排隊付費且商保報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動費用結(jié)算和商保報銷自動化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔(dān)保，先行墊付藥費，事后與保險公司結(jié)算。我國的醫(yī)保結(jié)算和商保報銷均采用事后結(jié)算流程，結(jié)算周期長，報銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，實現(xiàn)醫(yī)保和商保墊付，縮短到賬時間。
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我國目前人均衛(wèi)生費用僅為200多元，與國外發(fā)達(dá)國家甚至與某些發(fā)展中國家相比都有很大的差距，只占到美國人均衛(wèi)生費用支出的3%。2011年我國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP比值為4.6%，而美國這個比例為16.2%，同期古巴的比值為11.8%，越南為7.2%，我國不僅和發(fā)達(dá)國家差距巨大，甚至和發(fā)展中國家相比也有很大的差距（世界衛(wèi)生組織）。
按照發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生費用與GDP占比不低于10%的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，我國醫(yī)療健康行業(yè)未來還有巨大的發(fā)展空間。醫(yī)療健康行業(yè)不同于其他產(chǎn)業(yè)，這個行業(yè)跟人民群眾生命健康息息相關(guān)，屬于民生行業(yè)，同時這個行業(yè)屬于技術(shù)密集型和資金密集型，中小企業(yè)占多數(shù)，整個行業(yè)要想健康穩(wěn)定的發(fā)展，一方面離不開政府的政策支持，同時非常重要的另一方面是離不開資本尤其是風(fēng)險資本的支持。
一、2006～2015風(fēng)險資本在醫(yī)療健康行業(yè)的投資情況
2006年～2015年這10年時間，中國在醫(yī)療健康行業(yè)披露的風(fēng)險投資案例總共828個，投資總額802.46億元人民幣，單個項目平均投資額為9691萬元人民幣。
2006年醫(yī)療健康行業(yè)風(fēng)險投資的投資額僅為20.39億元，到2015年增加到183.46億元，增長了近8倍，投資增長非常迅速。這期間投資增幅最大的三年分別為2014年增幅242%、2007年增幅226%、2010年增幅91%；投資跌幅最大的三年分別為2013年跌幅40%、2012年跌幅28%、2008年跌幅20%。
2006年醫(yī)療健康行業(yè)投資案例數(shù)為35個，2015年為116個，2010年投資案例數(shù)量最多，達(dá)到133個。這期間投資數(shù)量增幅最大的三年分別為2007年增幅114%、2010年增幅93%、2014年增幅42%；投資數(shù)量跌幅最大的三年分別為2011年跌幅34%、2012年跌幅14%、2013年跌幅12%。
2006年醫(yī)療健康行業(yè)平均單筆投資額為5826萬元，2015年這個數(shù)值達(dá)到峰值，為15816萬元。單筆投資額增幅最大的三年分別是2014年、2007年和2011年，增幅分別為141%、52%和34%。
二、2006～2015風(fēng)險資本在醫(yī)療健康行業(yè)的退出情況
2006年～2015年，風(fēng)險資本在中國醫(yī)療健康行業(yè)通過IPO、并購以及其他形式退出的資金總額為509億元，退出案例數(shù)為335個，平均退出金額為151943萬元。
這10年退出金額最高的三個年份及金額分別為：2015年退出金額166.9億元、2014年116.48億元、2010年113.63億元。退出案例數(shù)量最多的三個年份及數(shù)量分別為：2014年退出108個、2015年退出93個、2011年退出34個。
這10年單筆退出金額最高的三個年份及金額分別為：2010年單筆退出金額為40582萬元、2009年單筆退出金額22160萬元、2015年單筆退出金額17946萬元。由于缺乏2009年之前的完整的投資退出數(shù)據(jù)，所以單筆投資金額增幅的數(shù)據(jù)以2009年為基礎(chǔ)進(jìn)行對比，增幅最高的三年分別為：2010年增幅83%、2015年增幅66%、2014年增幅26%。跌幅最高的三年分別為：2011年跌幅68%、2013年跌幅28%、2012年跌幅8%。
三、2015年風(fēng)險資本在醫(yī)療健康行業(yè)的投資和退出情況
2015年中國醫(yī)療健康行業(yè)披露的投資金額為183.44億元，投資案例合計116個，平均單筆投資金額15816萬元。行業(yè)投資金額同比增長39%，投資案例數(shù)量同比增長22%，平均單筆投資金額同比增長13%。2015年的投資主要集中在上半年，1～6月份投資金額為116.77億元，占比為63.65%；投資案例合計65個，占比56.03%。1月、4月和6月是全年投資的三個高峰月，投資金額分別為51.32億元、28.68億元和27.29億元；投資數(shù)量分別為15、11和11。
2015年中國醫(yī)療健康行業(yè)VC/PE退出金額166.9億元，退出案例合計93個，單筆平均退出額為17946萬元，同比增長66%。2015年Q2和Q4兩個季度是全年退出的階段，兩個季度合計退出金額為123.18億元，占比73.8%；合計退出案例為54個，占比58.06%。
四、總結(jié)
中國股票市場在2006年～2015年這10年間經(jīng)歷過兩次牛市和熊市的變換，以上證綜指為例，2007年10月16日上證綜指創(chuàng)下6124.04點的歷史巔峰，而到了2008年10月28日跌破了1700點，最后到達(dá)1664.93點的谷底；2015年6月12日再次達(dá)到5178點的高點，但是之后一路下挫，2016年2月已經(jīng)跌破2700點。
Abstract： Through multi -factor comparative analysis， this article provides the basis for the necessity of strategic collaborative development of hospitals. It provides guidance and reference for the sustainable development of medical industry.
關(guān)鍵詞： 戰(zhàn)略協(xié)作；聯(lián)合發(fā)展；創(chuàng)新
Key words： strategic collaboration；joint development；innovation
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）32-0296-02
作者簡介：陳佳鋼（1977-），男，江蘇無錫人，政工師，碩士學(xué)位（MBA），研究方向為醫(yī)療改革、經(jīng)營管理，衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展研究等。
0 引言
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是與社會人群生命健康密切相關(guān)的重要行業(yè)，也是知識技術(shù)密集型的特色服務(wù)性行業(yè)。改革開放后的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)歷著從傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟體制的重要轉(zhuǎn)變。醫(yī)院作為醫(yī)療市場的經(jīng)濟主體，在國家政策的調(diào)控與指導(dǎo)下，一方面要堅持中國特色的社會主義公益性質(zhì)，另一方面需要兼顧經(jīng)營利益保持持續(xù)發(fā)展。面對國內(nèi)日益增長的社會人群醫(yī)療衛(wèi)生需求，如何在有限醫(yī)療衛(wèi)生資源及激烈的行業(yè)競爭環(huán)境中，尋求一條遵循國家醫(yī)療改革政策、適應(yīng)區(qū)域醫(yī)療經(jīng)營特性、突破自身資源局限、持續(xù)有效發(fā)揮優(yōu)勢的醫(yī)院建設(shè)發(fā)展之路，是擺在每位醫(yī)療衛(wèi)生管理人員面前的關(guān)鍵問題。
1 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展環(huán)境概述
隨著國家經(jīng)濟建設(shè)發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，社會人群的物質(zhì)文化生活水平得到大力提高，人們對于健康服務(wù)的需求也日益增長，醫(yī)療衛(wèi)生無疑成為了社會生活中不可或缺的重要行業(yè)。以現(xiàn)代化科技與醫(yī)藥學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)的醫(yī)療行業(yè)，經(jīng)由傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制向社會主義市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變，服務(wù)也不再僅局限于“有病求醫(yī)”的簡單醫(yī)療模式，醫(yī)療消費及市場表現(xiàn)出了更多形式、層次及行業(yè)特點。
綜合型大醫(yī)院依靠自身技術(shù)優(yōu)勢及區(qū)位效應(yīng)，擁有較多醫(yī)療資源，占據(jù)著醫(yī)療市場有利地位。中小型醫(yī)院受醫(yī)療規(guī)模、技術(shù)瓶頸、社會認(rèn)可度等限制，經(jīng)營效益普遍較差。醫(yī)院間形成戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展是緩解現(xiàn)實醫(yī)療市場環(huán)境的重點，醫(yī)院可以通過聯(lián)合協(xié)作更充分地利用自我冗余優(yōu)勢，為資源的進(jìn)一步開發(fā)奠定基礎(chǔ)，同時醫(yī)院間通過優(yōu)勢互補，技術(shù)交流，可以獲得更迅捷的醫(yī)院技術(shù)經(jīng)濟提升的新途徑。隨之而來的實際問題是，各醫(yī)院大力推進(jìn)戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的同時，對于如何科學(xué)管理、強化協(xié)作、提升效益的過程并無深入認(rèn)識，這一定程度上制約了戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的橫向聯(lián)合廣度的擴展、縱向協(xié)作深度的延伸，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的整體效應(yīng)造成影響。
2 外部現(xiàn)實環(huán)境分析
根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示：截止2010年底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達(dá)93.7萬個（圖1），其中醫(yī)院為20918個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為90.2萬個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)為11835個。與2009年比較，醫(yī)院增加627個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加2.0萬個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)增加170個。相對于國內(nèi)空前龐大的醫(yī)療需求群體，蓬勃發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍不足以完全滿足市場需求，醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的形勢依然亟待緩解。
醫(yī)療行業(yè)投入市場的產(chǎn)品就是關(guān)乎社會群體生命健康的醫(yī)療服務(wù)，而各類醫(yī)療服務(wù)的形成與消亡又取決于社會群體對生命健康服務(wù)的需求以及患病的種類，前者的需求會隨著社會物質(zhì)文化水平的提升而增長，后者種類會隨疾病發(fā)展演化而多樣復(fù)雜，這也從根本上決定了醫(yī)療行業(yè)在不能完全滿足患者需求及徹底治愈各類疾病前，將長期處在行業(yè)成長期。在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)獨具的經(jīng)營特性下，醫(yī)院經(jīng)營管理機制的創(chuàng)新也必將成為行業(yè)競爭至關(guān)重要的因素。從衛(wèi)生部公布的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量增長分析，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)雖然發(fā)展迅猛，但區(qū)域布局尚欠合理，城鄉(xiāng)差異相對顯著。綜合性大醫(yī)院設(shè)施先進(jìn)、環(huán)境優(yōu)越、技術(shù)力量雄厚、社會認(rèn)可度高。中小型醫(yī)院科研技術(shù)相對滯后，提供的醫(yī)療服務(wù)比較單一，不能滿足患者日益增長的診療需求。偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺失，造成病患人群向城市綜合性大醫(yī)院擁擠現(xiàn)象。同時，綜合性大醫(yī)院疲于應(yīng)對日常診療的龐大患者群，亦不能充分發(fā)揮優(yōu)勢資源的全部效益。
醫(yī)療行業(yè)屬于知識、技術(shù)密集型行業(yè)，行業(yè)競爭力受技術(shù)發(fā)展的制約。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)診療技術(shù)相對成熟，但高尖端醫(yī)療技術(shù)力量缺失，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)周期較長，開展新技術(shù)新項目的增長速度較國外尚有較大差距，對疑難雜癥的診療方面，尚需更大的醫(yī)學(xué)教育、技術(shù)培養(yǎng)的資金投入。相應(yīng)的，政府公共衛(wèi)生部門對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的投入相較國外發(fā)達(dá)國家尚有差距，醫(yī)院在維持正常運營的前提下，可供科研技術(shù)發(fā)展的資金相對有限，從而造成醫(yī)院高層次發(fā)展緩慢的局面。
我國于2010年2月23日正式了《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》，這標(biāo)志著公立醫(yī)院改革步伐已經(jīng)迫在眉睫。醫(yī)改試點首先由全國各省、自治區(qū)、直轄市分別選擇1-2個城市作為公立醫(yī)院改革試點城市，國家再從各地試點城市范圍內(nèi)遴選出16個具有代表性的城市，作為國家公立醫(yī)院改革試點重點城市，給予政策及實施的指導(dǎo)。以醫(yī)療改革為契機，醫(yī)院建設(shè)發(fā)展迎來了機遇，同時也接受了挑戰(zhàn)。在“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”為核心的醫(yī)改方針政策下，尋求符合醫(yī)院發(fā)展的模式，需要創(chuàng)新的機制、科學(xué)的管理。
在醫(yī)療行業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展階段，政府也鼓勵并引導(dǎo)民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，著力構(gòu)建多元化投資和多渠道辦醫(yī)的新格局。2011年12月30日，國家發(fā)改委聯(lián)合商務(wù)部的新版《外資產(chǎn)業(yè)指導(dǎo)目錄》內(nèi)容明確規(guī)定，從2012年1月30日起，外商投資醫(yī)療機構(gòu)從限制類改為允許類。這一修改更是打破了國有本土資本獨占醫(yī)療行業(yè)的局面，外來資金勢必帶著先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)及高端服務(wù)來沖擊醫(yī)療市場。
3 內(nèi)部實際狀況
衛(wèi)生總費用是某一國家在一定時期內(nèi)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額，衛(wèi)生總費用被認(rèn)為是反映國家衛(wèi)生狀況的客觀途徑之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家衛(wèi)生總費用占GDP總費用不應(yīng)低于5%。2000年以來，我國衛(wèi)生總費用占GDP一直在4%-5%之間（圖2）。與發(fā)達(dá)國家相比尚有較大差距。2010年世界衛(wèi)生組織公布的各國衛(wèi)生總費用占GDP比值分別為：日本8.1%、德國10.4%、法國11.1%、英國9%、澳大利亞8.8%、瑞典9.1%、美國16.1%，中國5.28%（圖3）。全球平均為9.7%，而我國遠(yuǎn)低于這一水平。
我國的衛(wèi)生總費用中，政府投入僅占到25%，而世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)是：發(fā)達(dá)國家政府投入占比不低于75%，發(fā)展中國家政府投入占比不低于55%。在國家合理控制衛(wèi)生總費用增長，逐步提高政府投入占比的同時，醫(yī)院要通過改善環(huán)境、擴大規(guī)模、購置設(shè)備、引進(jìn)人才、開展科研等措施謀求發(fā)展，必然需要龐大的資金，于是造成醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營的普遍局面。而負(fù)債的大部分主要通過收取醫(yī)療費用來償還，一定程度上推動了醫(yī)藥費用的過快上漲。
從國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的實際情況看，醫(yī)院在建設(shè)發(fā)展中經(jīng)營資本、資源的匱乏必然引發(fā)各種問題：吸引人才力度不足，人才隊伍建設(shè)滯后；高水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才及專業(yè)特色人才相對不足；科研技術(shù)發(fā)展緩慢，高新醫(yī)學(xué)技術(shù)缺乏，診療項目不能滿足患者需求；醫(yī)療設(shè)備配置不足，診療設(shè)施建設(shè)落后；受自身社會認(rèn)可度限制，醫(yī)療市場資源流失等。醫(yī)院生存與發(fā)展的客觀問題已經(jīng)凸顯，社會人群“看病難”、“看病貴”的問題一定時間內(nèi)將長期存在。
4 醫(yī)院間協(xié)作發(fā)展形態(tài)
社會經(jīng)濟、醫(yī)藥科技的快速發(fā)展提高了社會人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，同時也為醫(yī)療市場注入了更為激烈的行業(yè)競爭動力。在國家推行醫(yī)療改革及醫(yī)療服務(wù)國際化趨勢的大環(huán)境下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在有限資源利用的現(xiàn)狀里，采取醫(yī)院間戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的經(jīng)營模式是突破自身瓶頸，謀求長遠(yuǎn)發(fā)展的合理方案。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為知識、技術(shù)密集的特色行業(yè)，肩負(fù)著社會人群生命健康保健的特殊使命。從國家醫(yī)療衛(wèi)生政策方針出發(fā)，醫(yī)院歸屬于公益性為主的經(jīng)營性質(zhì)，醫(yī)院間的戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展也不完全等同于普通企業(yè)間的戰(zhàn)略聯(lián)盟。這為醫(yī)院間戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展模式的建設(shè)發(fā)展提出了更高要求，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)必須遵循國家醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)，立足行業(yè)自身特色及資源優(yōu)勢，參考國內(nèi)外戰(zhàn)略聯(lián)盟合作的先進(jìn)理論，結(jié)合醫(yī)院實際情況，形成具有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特色的戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展態(tài)勢，才能更好的在建設(shè)要求高、發(fā)展速度快、競爭形勢嚴(yán)峻的醫(yī)療市場中占領(lǐng)有利地位，保證醫(yī)院的健康有效持續(xù)發(fā)展。
國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見明確了醫(yī)療資源共享、醫(yī)院間相互協(xié)作的重要思想。醫(yī)院間通過戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的創(chuàng)新模式，已經(jīng)成為謀求競爭環(huán)境下發(fā)展的重要途徑。醫(yī)院與醫(yī)院間為了達(dá)到共同的戰(zhàn)略目標(biāo)而采取的優(yōu)勢合作、資源共享、分擔(dān)風(fēng)險、聯(lián)合發(fā)展等經(jīng)營活動，為醫(yī)院在有限資源、人才、技術(shù)、資金的情況下得以迅速發(fā)展提供了可能。
戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展的形態(tài)多樣，從關(guān)系數(shù)量上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為一對一結(jié)對子聯(lián)合、一對多指導(dǎo)性協(xié)作、多對一扶持性協(xié)作、多對多交叉性聯(lián)合。從項目內(nèi)容上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為技術(shù)協(xié)作、科研聯(lián)合、資源共享、人才交流、投資聯(lián)合等。從發(fā)展形勢上分，戰(zhàn)略協(xié)作聯(lián)合發(fā)展可分為漸進(jìn)式聯(lián)合、分階段協(xié)作、臨時性聯(lián)合等。
參考文獻(xiàn)：
[1]郭巖主編.衛(wèi)生事業(yè)管理[M].北京.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療行業(yè) 信息管理 云技術(shù)
隨著社會的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的大幅度提高，計算機技術(shù)已被普遍運用到社會的各個領(lǐng)域，而隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，藥品種類的不斷增加以及醫(yī)院工作中各種問題的日益復(fù)雜化，使得傳統(tǒng)的醫(yī)療體系已經(jīng)無法滿足廣大用戶的需求。國家關(guān)于醫(yī)療制度的改革政策的出臺，使得醫(yī)院面臨著市場化、社會化的激烈競爭。這就要求醫(yī)院改進(jìn)其管理體系，引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院資源的配置利用最優(yōu)化。醫(yī)院信息系統(tǒng)，即HIS，它的出現(xiàn)標(biāo)志著我國醫(yī)療行業(yè)步入了一個全新的領(lǐng)域，標(biāo)志著我國現(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)的成型?，F(xiàn)代化醫(yī)療系統(tǒng)系統(tǒng)的出現(xiàn)解決了傳統(tǒng)醫(yī)療體系低效、煩瑣、資源浪費等各種問題，已經(jīng)成為了現(xiàn)今醫(yī)院中必不可缺的一部分。本論文敘述了我國醫(yī)療行業(yè)實現(xiàn)信息管理的意義與作用，并探討了我國醫(yī)療行業(yè)信息管理方面存在的問題， 為提高我國醫(yī)療行業(yè)信息管理與應(yīng)用水平，本文提出了基于云技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)信息管理應(yīng)用的建議。
一、我國醫(yī)療行業(yè)信息管理的意義與作用研究
衛(wèi)生以及醫(yī)療事業(yè)，關(guān)乎國計關(guān)乎民生，必須引起足夠的重視，因此，在信息化建設(shè)不斷推進(jìn)的今天，醫(yī)療事業(yè)也應(yīng)當(dāng)抓住契機努力發(fā)展。具體而言要在有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)中應(yīng)當(dāng)注重對一些信息管理系統(tǒng)的運用，因為通過該系統(tǒng)，可以更加科學(xué)的對有關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行合理的分類以及迅速查找，以減少一些重復(fù)性的勞動，同時還能夠建立起完整的醫(yī)療檔案記錄。目前，醫(yī)療項目活動越來越多，同時，對服務(wù)的需求也越來越多。
因此，需要結(jié)合信息技術(shù)以提高人員工作效率。由于信息管理系統(tǒng)的實施，使得醫(yī)院在信息和資源管理方面出現(xiàn)了巨大的變革，不僅從根本上降低了醫(yī)院管理的成本，同時也大幅度的壓縮了醫(yī)院的資源成本，節(jié)省了有限的醫(yī)療資源，提高了工作人員工作的效率，加快了患者就診速度，減少了患者的等待時間。同時，許多高科技設(shè)備的應(yīng)用也從根本上為醫(yī)院的生存和發(fā)展提供了良好的平臺并提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時，信息化不僅為醫(yī)院節(jié)省了資源，更為醫(yī)院爭取了更多的有用的信息資源，只有信息化才能整合和共享更多前沿的信息和數(shù)據(jù)。因此，對于一個現(xiàn)代化的醫(yī)院來說，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)是一個必不可少的組成部分，而一個醫(yī)院想要實現(xiàn)高效率，低消耗的目標(biāo)，信息化則是必須要走的一步。
二、我國醫(yī)療行業(yè)信息管理現(xiàn)狀
信息時代背景要求醫(yī)院進(jìn)行數(shù)字化的建設(shè)，同時信息化的醫(yī)療方式也是社會發(fā)展的必然趨勢，因此，醫(yī)院必須加大對數(shù)字化的建設(shè)步伐。具體來看，我國目前在醫(yī)療以及衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的有關(guān)現(xiàn)代化建設(shè)中的重大舉措之一的“金衛(wèi)工程”正在穩(wěn)步展開。為此，醫(yī)院正在努力建設(shè)自己的信息管理有關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具體而言，該系統(tǒng)由包含了幾個子系統(tǒng)，各個子系統(tǒng)之間進(jìn)行信息共享從而實現(xiàn)集成化的網(wǎng)絡(luò)動態(tài)模式的管理。對這些子系統(tǒng)的介紹如下：
（一）有關(guān)臨床的核心業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)（LIS以及HIS系統(tǒng)）
該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)以下幾大功能，其一，為對藥品的三級帳目信息管理；其二，能夠使掛號進(jìn)行一體化的收費，顯著提高窗口的有關(guān)服務(wù)質(zhì)量；其三，能夠協(xié)調(diào)運行有關(guān)的醫(yī)生工作站以及護士工作站；其四，能夠?qū)λ幤?，財?wù)，臨床等實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的管理方式，協(xié)調(diào)各個科室的工作；最后對HIS以及LIS進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，完成對化驗的全程監(jiān)控。
（二）對財務(wù)以及后勤進(jìn)行管理的系統(tǒng)
該系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)對后勤以及財務(wù)的一體化管理，從而實現(xiàn)起諸多功能：能夠有效整合醫(yī)院有關(guān)資源，簡化管理；對有關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行再造，從而提高醫(yī)院的有關(guān)營運效率；對醫(yī)院的經(jīng)濟營運狀況進(jìn)行完整的管理監(jiān)督；實現(xiàn)對醫(yī)院有關(guān)設(shè)備的動態(tài)化管理，從而使資產(chǎn)能夠保值增值；奠定了為施行全成本管理的牢固基礎(chǔ)，使醫(yī)院的經(jīng)濟效益得到提高。
（三）對影像進(jìn)行傳輸以及存儲的PACS系統(tǒng)
當(dāng)前國內(nèi)的一些PACS系統(tǒng)其主要的應(yīng)用共有三個層次：其一，醫(yī)療設(shè)備中就已經(jīng)附帶對單個機器進(jìn)行管理的PACS系統(tǒng)；其二，在科室范圍以內(nèi)即應(yīng)用于局域網(wǎng)絡(luò)的PACS系統(tǒng)；其三，全院范圍內(nèi)的PACS系統(tǒng)，這種系統(tǒng)能夠有效避免有關(guān)的信息孤島，能夠在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)對有關(guān)的圖像以及信息的共享，而且能夠?qū)@些相關(guān)信息進(jìn)行集中的存儲，從而有效減少的了一些成本以及投資。
（四）對全成本進(jìn)行核算的有關(guān)管理系統(tǒng)
這是一個主要用于對醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟方面的核算的系統(tǒng)，主要由如下幾個模塊組成：首先是醫(yī)院的收支情況，該收支情況不僅僅是醫(yī)院收支的總體情況，還包括各科室收支情況的詳細(xì)說明和匯總，同時，收支情況不僅僅體現(xiàn)在收入和支出兩個模塊，通過對不同收支情況的匯總分析，還可以得到醫(yī)院的成本方面的各種信息。最終實現(xiàn)醫(yī)院的資源充分利用。
三、提高我國醫(yī)療行業(yè)信息管理與應(yīng)用水平的建議
當(dāng)前我國的信息化水平距離國外先進(jìn)國家還有一定的差距，總體上來說，我國正由財務(wù)管理信息系統(tǒng)到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)邁進(jìn)的一個階段，也就是上文所述的第一階段到第二階段的過渡階段。雖然，我們醫(yī)療行業(yè)信息化情況不是十分理想，但是，由于我國近年來經(jīng)濟發(fā)展十分顯著，同時，信息化腳步逐漸加快，使得我國的經(jīng)濟發(fā)展水平與世界先進(jìn)國家差距越來越小，也正是因此，我國對醫(yī)療行業(yè)信息化的要求也是十分迫切的。
云計算提供發(fā)展動力。醫(yī)療信息化發(fā)展的瓶頸主要在“孤島效應(yīng)”、大數(shù)據(jù)量存儲、信息共享等方面。在云計算模式下，可以將數(shù)據(jù)統(tǒng)籌起來規(guī)劃，集中存儲，有效地解決孤島問題。隨著區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)，預(yù)計未來幾年，大型數(shù)據(jù)中心和大規(guī)模系統(tǒng)集成工作將會逐步展開，將成為下一個新興市場。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療器械；服務(wù)貿(mào)易；研究
中圖分類號：R197.39 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）04-0-01
進(jìn)入21世紀(jì)以來，生物醫(yī)學(xué)步入了高速發(fā)展期。生命科學(xué)的發(fā)展不僅僅提高了人們的健康水平，以帶來了醫(yī)療服務(wù)水平以及醫(yī)療裝備的提升，醫(yī)療器械在疾病的診斷，治療中發(fā)揮著越來越大的作用。醫(yī)療器械行業(yè)作為高科技領(lǐng)域的生力軍，成為新的國民經(jīng)濟增長點[1]。醫(yī)療器械行業(yè)甚至成為了國家制造業(yè)發(fā)展水平的重要標(biāo)志。改革開放的30多年間，我國醫(yī)療器械制造業(yè)實現(xiàn)驚人的發(fā)展[2]，但我國但要想成為醫(yī)療器械行業(yè)強國，我國醫(yī)療器械行業(yè)還需推動產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，向產(chǎn)業(yè)鏈高端高端延伸。伴隨著產(chǎn)品的技術(shù)升級以及市場需求的多樣化延伸，醫(yī)療器械行業(yè)的服務(wù)貿(mào)易將對我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化起到越來越重要的作用。
一、醫(yī)療器械服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展趨勢
我國學(xué)者曾提出了服務(wù)型制造的概念[3]，它是制造與服務(wù)相融合的新型產(chǎn)業(yè)形態(tài)，是一種新的商業(yè)模式和生產(chǎn)組織方式。高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)中將服務(wù)與制造相互融合，一方面企業(yè)通過相互提供工藝流程級的制造過程服務(wù)，合作完成產(chǎn)品的制造；另一方面企業(yè)通過為制造企業(yè)和客戶提供覆蓋產(chǎn)品全生命周期的業(yè)務(wù)流程級服務(wù)，從而為客戶提供全面的產(chǎn)品服務(wù)。服務(wù)貿(mào)易正是從貿(mào)易分工中分離出來的區(qū)別貨物貿(mào)易的一種非實物交換。
目前，全球產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)正在由“工業(yè)型經(jīng)濟”逐漸轉(zhuǎn)向“服務(wù)型經(jīng)濟”；同時生產(chǎn)業(yè)開始迅猛發(fā)展，并在促進(jìn)制造業(yè)發(fā)展和提升區(qū)域競爭力方面發(fā)揮重要作用。生產(chǎn)業(yè)的迅速增長是全球分工和制造廠商內(nèi)部服務(wù)活動外部化的結(jié)果。目前，全球GDP的58%來自于服務(wù)業(yè)，尤其發(fā)達(dá)國際服務(wù)產(chǎn)業(yè)比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等發(fā)達(dá)國家為50%～60%，服務(wù)貿(mào)易在國際貿(mào)易中的比重達(dá)到了25%[4]，并且增長勢頭迅猛。醫(yī)療器械行業(yè)服務(wù)貿(mào)易的將在以下方面上有所發(fā)展：
1.在服務(wù)范式上，從傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)向定制化服務(wù)轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)療服務(wù)的深入發(fā)展，醫(yī)療器械產(chǎn)品的多樣化和個性化也越來越受到重視，這就對醫(yī)療器械行業(yè)的服務(wù)貿(mào)易產(chǎn)生了更高的要求，面向顧客而言，為了爭奪市場，企業(yè)必然推出其個性化的服務(wù)；為了改進(jìn)產(chǎn)品的質(zhì)量與適用性，醫(yī)療器械企業(yè)也必然會引進(jìn)基于產(chǎn)品全周期的定制化服務(wù)，有針對性的提高企業(yè)自生競爭力。
2.在交易方式上，也由一次易變?yōu)殚L期的基于關(guān)系的交易。由于醫(yī)療器械產(chǎn)品的特殊性，所以產(chǎn)品不同于其他的商品，僅僅只需一次易即可，醫(yī)療器械的交易涉及到產(chǎn)品的使用、調(diào)試、維護、以及反饋等等，是基于長期的交易，服務(wù)貿(mào)易的發(fā)展，將為企業(yè)更好的實現(xiàn)這種長期合作，增強企業(yè)的市場競爭力。
3.企業(yè)產(chǎn)品從單純的實物產(chǎn)品變?yōu)椤爱a(chǎn)品+服務(wù)”。現(xiàn)如今醫(yī)療器械已經(jīng)成為了醫(yī)療服務(wù)的重要支撐，先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)療設(shè)備的依賴度越來越高，所以這就要求醫(yī)療器械企業(yè)的產(chǎn)品不僅僅是實物產(chǎn)品，還應(yīng)該圍繞著醫(yī)療服務(wù)為主題，提升產(chǎn)品的綜合質(zhì)量。
4.企業(yè)從注重成本和效率變?yōu)殛P(guān)注客戶的滿意度。在當(dāng)今國際市場，成本效率固然重要，但是醫(yī)療服務(wù)往往更加關(guān)注顧客的滿意程度，醫(yī)療器械行業(yè)內(nèi)服務(wù)貿(mào)易的推廣有助于推動企業(yè)轉(zhuǎn)變理念，爭取顧客。
二、我國醫(yī)療器械服務(wù)貿(mào)易對產(chǎn)業(yè)的影響
對于醫(yī)療器械制造企業(yè)來說，服務(wù)轉(zhuǎn)型對整個行業(yè)的競爭格局產(chǎn)生了很大的影響，下面分別從消費者、供應(yīng)商和行業(yè)內(nèi)現(xiàn)有競爭者三個方面，分析醫(yī)療器械行業(yè)服務(wù)貿(mào)易對于產(chǎn)業(yè)的影響。
1.消費者。在服務(wù)型制造模式下，醫(yī)療器械制造企業(yè)從傳統(tǒng)的為顧客提品模式，向為顧客提品服務(wù)系統(tǒng)的進(jìn)行轉(zhuǎn)變。在這種模式下，顧客將更加接受這種基于顧客關(guān)系和產(chǎn)品周期的服務(wù)貿(mào)易，形成企業(yè)的比較優(yōu)勢，有助于企業(yè)獲得顧客忠誠度，而且顧客會在潛意識認(rèn)可這種服務(wù)的擴展，逐漸獲得更多的市場份額。
2.供應(yīng)商。醫(yī)療器械制造企業(yè)向知識密集型的創(chuàng)新型企業(yè)轉(zhuǎn)變是企業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，然而企業(yè)的有限資源卻難以支撐其在各個環(huán)節(jié)各個階段都具有競爭力，基于提升管理效率和發(fā)展核心競爭力的考慮，企業(yè)對于生產(chǎn)產(chǎn)生了極大的需求。 以制造業(yè)的需求為驅(qū)動，外部生產(chǎn)市場逐步形成，企業(yè)開始將非核心業(yè)務(wù)外包給專業(yè)的生產(chǎn)供應(yīng)商，以提高核心競爭力。分工的細(xì)化，將對我國醫(yī)療器械行業(yè)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化起到重要作用。
3.競爭者。利用服務(wù)貿(mào)易中的優(yōu)勢資源，醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)主體能夠改善管理效率，在更廣闊的范圍內(nèi)尋找具有比較優(yōu)勢的制造和服務(wù)資源，降低制造成本，提高生產(chǎn)效率，控制生產(chǎn)投資風(fēng)險，加強企業(yè)應(yīng)變靈活性[5]。同時服務(wù)型制造企業(yè)能夠更好地在制造環(huán)節(jié)進(jìn)行業(yè)務(wù)流程協(xié)作，實現(xiàn)企業(yè)創(chuàng)新水平的提高，生產(chǎn)出技術(shù)復(fù)雜度更高、創(chuàng)新性更強的產(chǎn)品，從而在行業(yè)市場中獲得競爭優(yōu)勢。
三、總結(jié)
我國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)正處在國際醫(yī)藥市場空前繁榮的大環(huán)境下高速發(fā)展，也處在產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級的關(guān)鍵時期，現(xiàn)有的高污染、高能耗等生產(chǎn)方式將難以支撐醫(yī)療器械制造業(yè)的持續(xù)快速發(fā)展，由此我們開始關(guān)注如何通過發(fā)展服務(wù)型制造迅速提升制造企業(yè)的競爭力，實現(xiàn)由制造大國向制造強國的轉(zhuǎn)變。這已經(jīng)成為服務(wù)貿(mào)易經(jīng)濟背景下，我們迫切需要解決的問題之一。通過制造與服務(wù)的融合，為我國醫(yī)療器械行業(yè)轉(zhuǎn)型提供了一個良好的契機。制造企業(yè)的服務(wù)轉(zhuǎn)型改變了傳統(tǒng)的行業(yè)競爭格局： 醫(yī)療器械行業(yè)中現(xiàn)有競爭者的價值鏈不僅僅圍繞著產(chǎn)品，而是向服務(wù)領(lǐng)域延伸；消費者參與產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計等生命周期的全過程，并希望得到個性化和專業(yè)化的產(chǎn)品和服務(wù)；行業(yè)分工的更加細(xì)化催生了供應(yīng)商專業(yè)化程度，提高整體協(xié)作能力；產(chǎn)品差異化和顧客參與提高了顧客忠誠度，使得替代品的直接威脅減少；潛在進(jìn)入者可以通過整合市場資源，迅速獲取競爭優(yōu)勢。醫(yī)療器械行業(yè)內(nèi)服務(wù)貿(mào)易的繼續(xù)深入開展將對行業(yè)內(nèi)技術(shù)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化提供了另一種角度的解決辦法。
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