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序論：在您撰寫術后病人護理要點時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
方法：回顧性分析41例經皮腎鏡碎石取石術病人的臨床資料。
結果：出血5例，術后感染性休克6例，腎功能不全2例，腹腔積液3例。
結論：了解MPCNL并發(fā)癥發(fā)生的原因，有助于護理人員對術后并發(fā)癥的發(fā)生能夠及時有效的處理，保證病人的安全。
關鍵詞：經皮腎鏡護理對策
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0302-02
微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術（Mininmally invasive percultaneous nephrolithotomy，MPCNL）經腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內通道，放入腎鏡；與直視下取石或碎石，手術完畢后放置腎造瘺管引流。是以腎臟“微創(chuàng)”手術，具有不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦少、恢復快的特點，近年來得到了廣泛的普及。盡管此項手術方式優(yōu)點很多，但是仍然存在一定的風險。我科于2007年以來，行經皮腎鏡碎石取石術手術共計41例，獲得了較好的效果?，F(xiàn)將我科針對術后出現(xiàn)的主要護理問題進行分析，并做出相應的對策現(xiàn)匯報如下：
1臨床資料
一般資料。本組病歷41例，其中男25例，女16例，最小年齡25歲，最大年齡63歲，平均年齡44歲；住院天數(shù)最少9天，最長25天，住院天數(shù)平均17天。術后出血5例，腎功能不全2例，合并感染性休克6例，腹腔積液3例。術后33例1次取石成功，8例1次取石后5—7天行2期取石術。術后均留置腎造瘺管、導尿管、雙J管。
2護理問題
2.1術后出血。出血是經皮腎鏡術最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。術后患者均由不同程度的肉眼血尿，一般情況血尿于術后3—6天消失。
出血的原因。MPCNL手術中出血因素與結石的負荷、結石的形態(tài)、通道的數(shù)目、擴張的方式等有關。術后出血原因：①導管刺激（軀體的移動）；②情緒激動導致血液循環(huán)加快，甚至血壓升高，腎臟血流量增加，加重腎臟出血；③結石殘留；④繼發(fā)感染所引起；⑤術后腎臟段、葉間血管及其較大分支的損傷，形成假性動脈瘤或動靜脈漏引起。
對策：①患者手術結束返回病房后，護士應密切觀察患者術后生命體征，血壓、心率及腎造瘺管及導尿管引流尿液的顏色和量。要求病人絕對臥床休息，避免翻動，向病人及家屬做好解釋工作，保持情緒穩(wěn)定。如果病人血壓、心率波動于正常范圍內，腎造瘺管引流液的顏色逐漸轉淡，最后成為尿液的顏色，則證明患者無繼發(fā)出血。②如果腎造瘺管引流液的顏色逐漸加深，由淡紅色轉為鮮紅色，量有增無減或引流量大于100ml/h，則表明患者腎臟有活動性出血，并立即通知醫(yī)生迅速應用止血藥（血凝酶靜脈推注），必要時多次給予；加快補液速度；靜脈推注呋塞米，24小時液體維持，并勻速滴注以保持輕度利尿狀態(tài)，達到尿液自身持續(xù)沖洗的目的，保持引流管的通暢。如果腎臟出血量較大，可以適當予以腎造瘺管夾管，促進血凝。③介入栓塞治療：反復發(fā)作的腎臟出血以及一次性出血量>600ml[2]若患者出項血壓下降、心率增快、面色蒼白、大汗淋漓等則表示患者出現(xiàn)低血容量休克，估計有腎動脈瘺或假性腎動脈瘤出血，必須及時快速的進行補充血容量，擴容，必要時配合輸血。介入栓塞治療后應密切觀察生命體征的變化，病人血尿癥狀有無減輕，穿刺部位沙袋加壓6-8小時，觀察傷口有無滲血及局部有無血腫形成；足背動脈是否搏動良好，防止下肢動脈血栓的形成，12小時內穿刺肢體完全制動。病人絕對臥床休息2周，減少腎臟的出血。
2.2腎造瘺管脫管。一般情況下，腎造瘺管在術后2-4小時夾閉，以利用腎盂內的壓力止血。開放腎造瘺管對于需做二期取石的患者尤為重要，因為它是二期手術的主要工作通道。因此，必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。指導患者變更時注意保護腎造瘺管，吾使管道扭曲及過渡牽拉，導致松脫或出血。
對策：造瘺管脫落時應及時報告醫(yī)生，必要時重新置管，重新置管后皮膚的固定點需順應腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。瘺口敷料滲濕時及時更換，以保持傷口干燥清潔。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，腎造瘺管留置5—8天，待尿液轉清，復查腹部平片。如無明顯殘余結石則可拔管。拔管后應注意傷口敷料是否有滲濕，溢出較多是應予以凡士林紗布堵塞。如殘余結石需要二期手術則保留腎造瘺管。此41例術后均未發(fā)生脫管現(xiàn)象。
2.3感染。[1]感染（鹿角型結石）是可能導致最為嚴重后果的并發(fā)癥之一，高熱的發(fā)生率為0.8%—4.7%，感染性休克的發(fā)生率為0.25%。術前尿培養(yǎng)陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統(tǒng)內壓力過高均是發(fā)生高熱和感染的高危因素。對于鹿角形結石及存在尿路感染的患者，術前應該根據藥敏試驗應用抗生素。
對策：嚴密觀察病情，及早預防和發(fā)現(xiàn)休克，（經皮腎鏡氣壓彈道碎石后感染性休克的護理）：術后患者出現(xiàn)體溫驟升或驟降，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，38.5-40℃，神志遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡，皮膚出現(xiàn)濕冷發(fā)紺，或血壓第一80/50mmhg或原有高血壓下降20%或下降20mmhg，心率增快，伴少尿等要警惕感染性休克的發(fā)生。我們制定嚴密的護理計劃并采用[4]張小平一看二摸的方法快速判斷是否出現(xiàn)早期休克。一看：看神志，看面頰、唇和皮膚色澤，看表淺靜脈有無塌陷，看毛細血管充盈時間。二摸：摸脈搏，摸肢端溫度。積極糾正休克狀態(tài)，平臥、吸氧、保暖、降溫、使用抗生素前采血培養(yǎng)，立即建立雙靜脈通道，一條采用頸外靜脈置管，另一條選擇比較粗直對外周靜脈穿刺，分別用于保證擴容、抗生素等藥物的使用和血管活性藥物的維持。
2.4損傷周圍臟器。在術中腎實質撕裂或穿破、出血、感染、損傷周圍臟器時有發(fā)生[3]，術后嚴密觀察病人的主訴及腹部體征。
對策：患者是否訴腹痛，體查：腹部是否有壓痛，腹部是否有包塊或腹部膨隆。如果出現(xiàn)腹部有壓痛、腹脹等情況，立即報告醫(yī)生，可行床邊B超，檢查是否存在臟器的出血等損傷。并及時予以對癥處理。
2.5腹腔積液。原因：因MPCNL需要使用一定壓力的大量灌洗液，以保持手術輸液的清晰并帶出結石碎屑，所以灌洗液外滲是經皮腎鏡術常見并發(fā)癥。
對策：手術結束即發(fā)現(xiàn)，給予B超定位下穿刺抽出積液，術后給予加強抗炎治療并適當給予利尿劑。[5]術后護理過程中應注意傾聽患者的主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，若出現(xiàn)異常，應及時報告醫(yī)生處理。少量積液可自行吸收，囑半臥位休息，患者腹脹短期內可消失；腹腔積液較多時，應在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同時給予加強抗感染和其他對癥處理措施。
3小結
盡管經皮腎鏡碎石取石術是一種不開腹、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復快的手術，但是術后并發(fā)癥的及時處理及預防，對患者的預后非常重要。
參考文獻
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關鍵詞：痔瘻 術前護理 術后護理 護理措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0141-01
我科2008～2009年來共收治痔瘻患者250例，其中男性患者120例，女性患者130例，年齡10—60歲，病程約6個月—5年，手術時間0.5h～1.5h，術后換藥天數(shù)15～55天，住院時間7～50天，經治療完全痊愈出院239例，發(fā)發(fā)8例，出現(xiàn)不完全失禁3例。
1 術前護理
1.1 熱情接待患者，向他們介紹病室環(huán)境，醫(yī)院的各種規(guī)章制度，使他們盡快熟悉住院環(huán)境，進入病人角色。
1.2 做好病人的思想工作，對手術有正確的認識，消除病人的思想顧慮和恐懼緊張情緒，使病人配合治療。組織同類病人互相交流，使患者在心里上有準備，介紹疾病的發(fā)病原因，治療方法，術前及術后注意事項，術后效果，讓患者對手術過程、時間以及麻醉方法大致了解，從而消除焦慮緊張心理，增加病人的安全感，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。使他們放心的接受手術治療。
1.3 術前一日應食少渣食品，術日晨應食流質飲食或禁食，因痔瘻手術要求24小時后再排便，這樣可避免術日排便，忌辛辣食物及飲酒。
1.4 術前應排便，必要時可用百分之0.1軟皂或溫鹽水清潔灌腸。
1.5 術前備皮，范圍前起會陰，后至尾骨，兩側達坐骨結，并用溫水清潔及其周圍皮膚。
1.6 患者感到焦慮恐懼，其主要原因是由于懼怕疼痛，或者擔心手術是否順利，能否一次成功，另外一些患者是因為以前曾手術治療失敗。因此，做為我們護理人員要待病人為親人，關心體貼，多于患者交流，熱情耐心的解答病人提出的各種各樣的問題，千方百計的消除病人的顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。
1.7 詳細了解病人的病情，了解有無藥物過敏史，心腦血管疾病，肝炎，結核等傳染病史及有無出血傾向性疾病史，術前測T、P、R、BP記錄大小便情況，如有異常，及時匯報醫(yī)生，以配合醫(yī)生做進一步檢查確定治療方案。
2 術后護理
2.1 病人自手術室接回病房后，密切觀察病情，加強巡視、測量、記錄生命體征，如為硬膜外麻醉，囑其去枕平臥8小時。及時準確執(zhí)行術后醫(yī)囑，注意用藥后反應，并告知病人手術成功，使其保持心情愉快，積極配合恢復期的治療。
2.2 手術當日應囑病人臥床休息，但也不要俯臥或側臥不動，這樣會引起肢腿發(fā)麻，我們對病人要耐心解釋，說明適當?shù)幕顒硬粫绊憘?，使患者消除心理負擔，調整正確的以感到舒適為宜。第二日可下床適當活動，切不要劇烈活動以防出血。
2.3 如出現(xiàn)排尿困難，是由于手術刺激引起尿道括約肌痙攣，或是由于精神緊張和環(huán)境變化及床上排尿不習慣引起，護士應使病人盡量精神放松，舒適。對女性病人應告訴正確排尿姿勢，以免尿液污染傷口?？山o予鎮(zhèn)靜止痛藥物。也可誘導排尿，熱敷按摩膀胱區(qū)和針刺關元、中極、三陰交等穴位促使排尿，必要時導尿。
2.4 術后麻醉作用消退后，病人一般都會感到傷口疼痛，緊張不安，我們護理人員應關心體貼理解病人，多做解釋工作，如病人疼痛難以忍受，可給止疼藥物，針刺長強，承山等穴位止疼。
2.5 術后應密切觀察傷口有無出血，滲血滲液是否較多，如病人感到下腹脹痛，便意感重及部熱辣感覺，并且逐漸出現(xiàn)頭暈，乏力，出冷汗，脈搏增快，及血壓下降等情況，應考慮有出血可能，此時病人感到驚慌，護士應安慰病人，給予適當?shù)慕忉?，疏導，使病人平靜，并且及時報告醫(yī)師進行處理。
2.6 術日不大便，術后1-2天囑病人不要恐懼怕疼痛而久忍大便，盡量心情放松，養(yǎng)成定時排便的習慣。以防糞便在腸道邊積久，水分吸收而干燥，使疼痛增加，便時勿久蹲，勿用力過大，以免引起出血及創(chuàng)緣水腫，便后即熏洗，換藥。
2.7 部分病人因懼怕排便疼痛而不敢進食，護士應理解病人的心情，說明進食的重要性，鼓勵患者進食，以利于傷口的恢復。術日起如為硬外麻醉8小時后，應軟食或半流飲食2—3天，以后可進普食，應多食蔬菜、水果、使大便通暢，忌食辛辣食品。
2.8 術后第一天換藥由醫(yī)師執(zhí)行，以觀察傷面情況，以后每次換藥前囑病人排凈大便藥物熏洗后，再換藥，注意觀察有無膠布過敏等情況，及時處理。
3 出院健康指導
3.1 保持心情愉快，加強營養(yǎng)。
3.2 忌食辛辣刺激之品，多食纖維素較多的食物，保持大便通暢，使大便軟而成形。
3.3 出院后繼續(xù)便后中藥坐浴一周，注意部清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的排便習慣，避免久蹲，便時看書、吸煙等。
3.4 鍛煉功，每日早晚做提肛運動20次，具體方法：吸氣時收縮5s，呼氣時舒張5s，以促進局部血液循環(huán)，增強局部的抗病能力。
4 體會
通過對250例痔瘻患者的術前術后護理，做為護理人員我深有體會。我們不但要有牢固的專業(yè)知識及熟練的操作能力外，還應具有敏銳的觀察力和判斷力，密切觀察創(chuàng)面情況，及時更換傷口敷料，對肛瘺患者預防創(chuàng)面粘連與橋形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生是術后切口愈合良好的關鍵。因為痔瘻疾病易反復發(fā)作，患者易產生恐懼、憂慮的情緒。對治療信心不足。因此我們在護理工作中更要加強患者的心理護理及飲食護理。囑其多食蔬菜、水果、粗纖維食物，使大便通暢。配合醫(yī)生的治療，促進患者早日康復。
參考文獻
【關鍵詞】負壓封閉引流技術；感染創(chuàng)面；護理要點
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0092-01
負壓封閉引流技術即將帶有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料通過覆蓋、填充皮膚及軟組織缺損創(chuàng)面的方式，再用生物半透膜封閉，然后將引流管接通負壓源，進而由可控負壓引流促進創(chuàng)面愈合的一種外科引流創(chuàng)新治療技術。其不但可以徹底去除腔隙和創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，而且操作簡單，有效的促進了傷口愈合，臨床表現(xiàn)良好，現(xiàn)將護理要點報告如下。
1 一般資料
選取某院20例感染創(chuàng)面患者，男13例，女7例，年齡18―78歲，平均年齡52歲。其中，足部外傷術后傷口感染伴皮膚壞死7例，小腿開放性骨折傷口感染伴骨外露9例，下肢皮膚脫套傷伴感染2例，坐骨結節(jié)重度壓瘡伴感染2例，病人平均住院時間為40天。
2 護理方法
2.1 術前護理要點
對患者的心理護理是行VSD術前的重要環(huán)節(jié)，尤其是感染創(chuàng)面病人由于病情特殊需要反復治療，如此病人難免出現(xiàn)煩躁、易怒、焦慮等負面情緒，對手術的信任度也會下降，所以，此時醫(yī)生、護士應積極地與患者溝通，針對病人當前的心理狀態(tài)進行針對性的疏導，比如對病癥的相關問題向病人說明，讓病人治療病情，或者對其類病癥的多個成功案例向病人介紹，提高病人的信心，抑或是對病人感興趣的或是美好的回憶引領病人達到最佳的手術狀態(tài)，進而實現(xiàn)醫(yī)患間的良好配合。其次，在術前護理中，對于手術要用的各種物品應予以檢查是否齊備，比如電動負壓吸引器和電源插座等，尤其是對備皮的清洗，應注意對相鄰關節(jié)皮膚皺褶部位進行徹底清潔，同時為術后病人特點準備多個墊枕。
2.2 術后護理要點
2.2.1 護理：護理是病人術后的首要護理環(huán)節(jié)，除了所有病人必須都采用拱形支被架避免被服直接壓迫，以保證引流暢通外，還應根據創(chuàng)面的不同采取不同的護理，①對四肢上的創(chuàng)面應在引流管出口處于低位的基礎上，將患肢抬高20―30°，如此不但能大幅度減輕病人腫脹感，促進血液循環(huán)和淋巴回流，而且可以減輕病人腫脹感，便于引流；②對肢體背側面的創(chuàng)面，為避免創(chuàng)面受壓，應在抬高患肢的同時用墊枕墊起，保持創(chuàng)面懸空；③壓瘡病人應在術后對其交替進行俯臥位和側臥位護理措施，同時為便于引流應將床頭抬高15―30°[2]。
2.2.2 負壓引流護理 病人術后護理完成后，①立即將引流器的負壓調節(jié)到0.04―0.06MPa給予病人2d的持續(xù)負壓吸引，2d后改為吸引5mins，間隔2mins的間斷吸引。在此過程中，要保持引流瓶始終低于創(chuàng)面，以及引流管連接良好；②觀察引流液情況，鑒于其與創(chuàng)面大小、深淺、感染程度因素相關，因此應注意在引流的過程中觀察引流液的多少、顏色和性狀，同時做好引流護理記錄，一般正常情況引流液為暗紅色，48h引流量在40―400ml之間，并呈逐日減少的特點。若引流液為新鮮血液，則應及時聯(lián)系醫(yī)生處理，因為此種情況可能是傷口的活動性出血導致，此外在觀察階段，還應著重注意負壓是否有效，正常指示即可清楚看到引流管管形且薄膜下無液體集聚，若負壓不足或消失，則首先應進行負壓源進行檢查，比如開關、閥門是否出現(xiàn)故障、半透膜密封情況是否良好等；③術后引流護理還應注意應每日更換負壓引流瓶，若時間不足一天但引流液達到引流瓶的2/3時亦應及時更換。更換時嚴格遵守無菌操作規(guī)定，在保持引流管始終低于創(chuàng)面的基礎上，先用止血鉗夾閉引流管，再關閉負壓源，然后更換引流瓶底液，引流瓶重新安好后，撤掉止血鉗，打開負壓源。此外，若引流物堵塞管腔，堵塞物可截斷負壓通過，使 敷料鼓起，不見引流管管型 護士應先關閉負壓，可打開距堵塞處較近的三通管逆行緩慢注入適量生理鹽水，使堵塞物被生理鹽水完全浸泡約10―15mins 變軟稀釋后重新接通負壓吸引器引流[1]。
2.2.3 其他護理要點，①因病人須長時間臥床，難免食欲不振，加之創(chuàng)面導致大量的蛋白質流失，極易發(fā)生負氮平衡，因此護理中應鼓勵病人多喝水，且采取多餐少食的進食方式，同時忌辛辣食物，以促進創(chuàng)面愈合速度和感染性毒素的排泄；②注意病人的體溫變化，若病人出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，或者突然疼痛加重，抑或是持續(xù)疼痛沒有減輕的情況，則應及時聯(lián)系醫(yī)生，因為這很可能是創(chuàng)面引流無效、負壓值過大、或者感染加重導致的。此外，應密切關注病人患肢的血液循環(huán)，尤其是病人活動可能導致的患肢處腫脹，應及時予以干預，并指導病人進行循序漸進的康復訓練，在不影響負壓吸引效果以及避免肢體廢用性萎縮的前提下進行患肢活動。
3 結果
20例病人術后均獲得隨訪，通過系統(tǒng)的護理措施，再使用敷料后，病人均無毒性過敏反應，敷料拆除后各病人創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細血管豐富，無水腫滲出，所有病人創(chuàng)面經后期植皮后均得到良好愈合。
4 討論
負壓封閉引流術具有促進局部血流量和蛋白合成，加速肉芽生長的作用，此外其面狀引流的方式可將創(chuàng)面各處壞死組織和滲出液及時排出體外，加之生物半透膜的透氧透濕及防水隔菌作用，有效地避免了交叉感染[3]。故此，運用負壓封閉引流術治療感染創(chuàng)面可有效促進創(chuàng)面愈合，為創(chuàng)面后期植皮提供最佳的條件，所以對于應用負壓封閉引流治療病人的護理要點即應維持有效、恒定且適度的負壓吸引，如此才能達到充分引流效果，避免皮下積血、積液，以及防止因負壓過大導致的組織液淋巴液吸出過多帶來的局部供血不足等問題，從而有效控制感染，促進肉芽組織生長，為病人早日康復出院奠定了基礎。
參考文獻
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【關鍵詞】顱腦損傷；并發(fā)癥；防治；護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0241-01
顱腦損傷，是因碰撞或暴力所致腦挫裂傷、腦干損傷、顱底骨折、顱內血腫，起病急、進展快、病情危重多變，應給予及時有效的處理以挽救生命。顱腦損傷手術復雜，創(chuàng)傷大，風險高，故并發(fā)癥也多，而這些并發(fā)癥不但會增加患者痛苦，延長住院時間，還可以危及患者的生命，因此，在顱腦損傷術后治療過程中，護理工作十分重要，而且具有較強的?？谱o理特點，早期監(jiān)測，有效的防治及護理是降低病人病死率和致殘率的關鍵，現(xiàn)將我院2009年1月至2013年1月364例顱腦損傷術后并發(fā)癥的防治與護理要點總結如下：
1 臨床資料
本組364例顱腦損傷患者中，男261例，女102例，其中年齡最大的84歲，最小的24歲，硬膜外血腫106例；硬膜下血腫168例；蛛網膜下出血90例；364例均一期手術，手術死亡3例，術后63例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術后顱內出血85例，占20%；感染7例，占16%；中樞性高熱13例，占14%；癲癇發(fā)作9例，占11%；褥瘡5例，占14%；應激性潰瘍4例，占8.6%；其他下肢深靜脈血栓2例，占3%。
2 并發(fā)癥的防治與護理
2.1 顱內出血是顱腦損傷術后最嚴重的并發(fā)癥，病死率高。如果未及早發(fā)現(xiàn)或處理不及時，可導致腦疝發(fā)生。因此，消除再出血的危險因素是降低顱腦損傷病死率的關鍵。
顱內出血的防治護理要點是：護士必須熟悉再出血的危險因素，并做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。⑴嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，每15―30min觀察一次，如果出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生，積極采取搶救措施。⑵避免顱內壓升高。⑶一旦發(fā)現(xiàn)顱內出血征象，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應的處理措施。
2.2 感染 顱腦手術后的感染有切口感染、腦膜炎、肺部感染。
感染的防治護理要點：⑴進行無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程。⑵密切觀察感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。⑶進食營養(yǎng)豐富的飲食，增強抵抗力。⑷正確護理氣管切開及各種引流管道。⑸如皮膚有破損，及時清創(chuàng)換藥，防止受壓，定時協(xié)助翻身扣背，按摩受壓部位，放自如穿發(fā)生。
2.3 中樞性高熱多于術后48h內出現(xiàn)，可加重腦細胞缺氧、損害，常伴有年自主神經系統(tǒng)紊亂。應積極采取防護措施。（1）每1―4h測量一次體溫。（2）體溫38℃以上者，立即給與病人適當?shù)奶幚泶胧?。?）保證病人安全的需要，及時補充電解質及水分。（4）設法增加病人的舒適，及時更換衣被及床單。（5）鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食。（6）加強口腔及皮膚護理，協(xié)助患者及時翻身。
2.4癲癇發(fā)作是顱腦外傷及手術后并發(fā)癥之一，防治護理要點是：（1）保持呼吸道通暢（2）控制抽搐（3）改善腦缺氧（4）治療腦水腫（5）注意觀察病情變化，密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的情況（6）做好安全防護，防止墜床（7）根據醫(yī)囑給于鎮(zhèn)靜藥物
2.5 褥瘡絕大多數(shù)是可以預防的：（1）保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺、無渣屑，使病人舒適。（2）將骨窿突受壓部位襯墊氣墊圈、棉圈棉墊等，或者用氣墊床，以減輕局部組織受壓。（3）防止摩擦力和剪切力，避免拖拉拽。（4）勤按摩受壓部位皮膚，并保持皮膚干燥，做好皮膚護理。
2.6 應激性潰瘍主要發(fā)生于下丘腦、三腦室前份、四腦室和腦干手術后，顱腦損傷術后引起的應激性潰瘍出血死亡率高，應早預防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，精心護理，是降低死亡率的關鍵。
應激性潰瘍的防治護理要點是：（1）密切觀察病情變化，如胃液的量、顏色、性質及血壓，如有異常及時處理。（2）做好病人的心理護理，減輕病人的緊張狀態(tài)。（3）早期可預防性的給予抗酸藥物，如：甲氰咪胍、洛賽克等。（4）鼓勵早期進食，以中和胃酸增加營養(yǎng)。
2.7 頑固性呃逆 顱腦損傷術后病人出現(xiàn)呃逆，通常在三腦室或四腦室手術后發(fā)生，亦因累及腦干所致，顱腦損傷的嚴重程度是致呃逆的重要原因，腦損傷越重，發(fā)病率越高。
頑固性呃逆的防治護理要點是：（1）對輕癥患者，應及時進行心理疏導及健康宣教（包括對家屬），使患者能主動配合，安靜休息，減少煩躁不安的情緒。（2）重型顱腦損傷伴神志昏迷的病人，常規(guī)在48小時內早期留置胃管，既可通過充分引流胃內容物而減少對胃黏膜的刺激，又可通過鼻飼而補充營養(yǎng)，保護胃黏膜。（3）對神志清醒而心理因素出現(xiàn)呃逆的病人，可以用暗示療法。（4）對于應用地塞米松治療的顱腦損傷病人，要高度警惕急性胃粘膜病變發(fā)生的可能。（5）密切觀察病情變化，包括神志、瞳孔及生命體征。做好基礎護理和生活護理，防止墜積性肺炎，保持大便通暢。
2.8 尿崩癥 術后尿崩癥主要表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿，一般在4000ml以上，甚至達1000ml，比重1.005以下。相關因素：（1）鞍區(qū)附近病變（2）手術創(chuàng)傷。
尿崩癥的防治護理要點：（1）每1-2h測量1次生命體征。（2）對于蝶鞍附近手術的病人監(jiān)測能量，尿糖、能相對密度，詳細記錄24h出入水庫、水量。（3）病人出現(xiàn)多飲、多尿、尿量每小時〉200ml，尿相對密度〈1.005，尿糖陽性時，應及時通知醫(yī)生采取措施。
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中圖分類號：R 657.404.450.47 文獻標識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.071
內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP )術是在十二指腸鏡直視下,將導管從十二指腸插入,通過造影劑的填充,X線下顯示胰膽管系統(tǒng)，在ERCP的基礎上,可以進行十二指腸括約肌切開術(EST)、內鏡下鼻膽汁引流術(ENBD)、內鏡下膽汁內引流術(ERBD)等介入治療，具有創(chuàng)傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優(yōu)點［1］。2009年1月至2011年10月我科對23例膽石癥患者內鏡下逆行胰膽管造影取石及鼻膽汁引流治療，術后經過縝密的病情觀察和精心護理，取得滿意效果，23位病人均治愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。
臨床資料
本組男16例，女7例，年齡45～81歲, 平均58歲, 其中膽總管結石12例，肝膽管結石11例，經ERCP確診后行EST +取石術+ENBD，術后應用抗生素、質子泵抑制劑、生長抑素治療，2例意外發(fā)生鼻膽管脫出，1例并發(fā)胰腺炎，經再次行ENBD、積極治療并發(fā)癥，所有病人痊愈出院。
護理措施
1.術前護理 ①心理護理：責任護士對患者及其家屬詳細介紹ERCP的目的、方法、手術過程、效果、術后的注意事項，了解患者思想顧慮，給予精神安慰及心理疏導，使其了解 ERCP 是在全麻的情況下進行的微創(chuàng)手術，全程無痛苦，安全性高。特別介紹術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及護理要點，指導家屬學會控制負面情緒，多用積極的語言消除患者的不良情緒，以利于疾病早日康復。②一般護理：術前評估患者的生命體征、心、肺及肝功能、測定血、尿淀粉酶、白蛋白、膽紅素、血小板計數(shù)、出凝血時間等；按醫(yī)囑用藥，尤其是患有高血壓、糖尿病的患者，控制血壓、血糖在正常范圍，詢問有無過敏史,術前作碘過敏試驗；病人術前禁食、禁水6 h, 于患者右上肢建立靜脈通道，除去義齒及金屬飾品，囑病人小便，術前15分鐘予杜冷丁50 mg、安定10 mg肌內注射。
2.術后常規(guī)護理
(1)一般護理：病人返回病房后按全麻術后常規(guī)護理，未清醒病人予去枕平臥、頭偏一側，保持呼吸道通暢，清醒病人可墊枕頭或取半臥位，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、血氧飽和度等。禁食期間注意患者血壓的變化，血壓高者酌情予硝苯地平緩釋片（Ⅰ）10 mg舌下含服，q12 h；禁食期間及糖尿病患者床邊監(jiān)測隨機血糖q4 h，控制患者血糖在正常范圍。所有患者術后均禁食至拔除鼻膽管，禁食期間每日口腔護理2次，拔除鼻膽管后指導患者由流質、半流質轉為軟質餐。護士要了解患者對治療護理、飲食、生活等方面的需求，盡可能給予解決，尊重、鼓勵、安慰患者，減輕患者心理負擔。
(2)鼻膽管的護理：術后妥善固定鼻膽引流管，是保證膽汁有效引流的關鍵。鼻膽管固定在鼻翼側、頰部，并對鼻膽管刻度做好標記，每日更換引流袋并妥善固定于床旁，觀察鼻膽管有無脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞，保證鼻膽管通暢，進行膽道沖洗時嚴格無菌操作，嚴格控制沖洗速度和壓力［2］，注意觀察引流液的顏色、量、性質，觀察患者面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況。告訴患者手術后咽部異物感是暫時的，涼開水含簌、少講話可以減輕癥狀。本組病人中有2例老年患者發(fā)生自行拔管，患者A 72歲，在睡眠過程中無意識拔出鼻膽管；患者B 70歲，脾氣比較暴躁，術后第二天因感饑餓，護士和家屬未滿足其進食要求，大怒之下拔出鼻膽管。2位病人均立即送介入室行ENBD，術后責任護士加強對病人的知識宣教，經與患者家屬溝通，患者A睡眠時予雙上肢約束帶約束，每2小時予病人翻身1次，并妥善固定鼻膽管；患者B予雙上肢約束帶約束，安定10 mg肌內注射，q8 h。經上述處理，2例病人未再發(fā)生拔管，病人術后3天病情好轉后順利拔除鼻膽管。
3.并發(fā)癥的觀察與護理
(1)胰腺炎的觀察與護理：Cotton等的研究認為，ERCP 術后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關性痛并持續(xù)24 h以上，且血淀粉酶超過正常上限的 3倍，可診斷為 ERCP 術后胰腺炎(PER)［3］，PER是ERCP后一種常見而嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～40%［4］。護理和觀察要點有：①應嚴密觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征,有無惡心、嘔吐、發(fā)熱及血、尿淀粉酶升高,分別于術后 3、12、48 h查血、尿淀粉酶，如有異常及時通知醫(yī)生。②術后早期禁食、禁飲，待血、尿淀粉酶及血常規(guī)恢復正常，且拔除鼻膽管后方可進食，從流質開始，逐步過渡至半流質，再慢慢加量至低脂，易消化軟食。③遵醫(yī)囑給予補液、抑酸藥物、生長抑素及抑制胰酶分泌藥物, 保證藥物勻速滴入、時間準確，準確記錄24 h尿量，觀察電解質的變化，防止電解質紊亂、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例81歲的病人術后2 d出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛，血淀粉酶高達1200 u/L, 確診為胰腺炎，經禁食、胃腸減壓、補液、應用生長抑素、抑酸藥物及抑制胰酶分泌藥物治療，每天查血、尿淀粉酶及血常規(guī)，5 d后患者體溫平穩(wěn)，無腹痛，血、尿淀粉酶及血常規(guī)正常，痊愈出院。
(2)急性膽管炎的觀察與護理：急性膽管炎是ERCP后常見并發(fā)癥之一, 臨床表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸及腹膜刺激征。護理和觀察要點有：①按時監(jiān)測生命體征及腹部體征, 重點觀察有無發(fā)熱、腹痛情況。②觀察神志、面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況, 監(jiān)測白細胞計數(shù)。③及時準確應用抗菌藥物, 給予補液、解痙治療。術后經過嚴密觀察，本組無一例發(fā)生急性膽管炎。
(3)其他并發(fā)癥的觀察與護理：出血、穿孔也是EST后常見并發(fā)癥，發(fā)生率分別為2%～5%和1%［5］，高血壓、糖尿病、重度黃疸、凝血機制障礙等是高危人群，出血病人表現(xiàn)為黑便、頭昏、心悸,嚴重者血壓下降甚至休克，穿孔病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛, 腹膜刺激征明顯。護理和觀察要點有：①按時監(jiān)測生命體征,觀察面色及腹部體征,如有異常及時通知醫(yī)生。②觀察大便量、性狀、顏色。③禁食水、胃腸減壓、抗感染治療，必要時做好術前準備, 轉外科手術治療。術后經過嚴密觀察，本組無一例發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。
護理體會
ERCP及在此基礎上進行的各種治療技術, 是診斷肝膽胰疾病的重要手段之一，其效果可靠, 痛苦小, 費用低，減輕了患者的痛苦，眾多的單一疾病患者可經微創(chuàng)方式而治愈。本組ERCP后2例意外發(fā)生鼻膽管脫出，1例并發(fā)胰腺炎，經再次行ENBD、加強預防措施和觀察、積極治療并發(fā)癥，所有病人痊愈出院，說明護士術前全面的護理評估、知識宣教、術后嚴密的病情觀察和精心護理是順利完成ERCP的必要保障。
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硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCA）目前在婦產科術后應用較多，極大地減少了患者的術后疼痛不適，提高了術后治療護理的依從性，筆者總結相關護理要點和體會，現(xiàn)總結如下：
1 資料與方法
2010年1月～2011年9月婦產科術后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCA）進行止痛的患者298例，子宮次全切除術及全切術107例，剖宮產156例，黃體破裂4例，宮外孕35例。年齡22～70歲，所有病人術后立即使用PCA，鎮(zhèn)痛時間24～48小時，采用視覺模糊評分法（VAS）對鎮(zhèn)痛效果進行評定，評定＜3分者（鎮(zhèn)痛優(yōu)良）295例，并發(fā)癥出現(xiàn)腹脹13例，惡心、嘔吐21例，皮膚瘙癢13例。2010年1～12月術前未常規(guī)使用留置導尿術26例，術后出現(xiàn)尿潴留9例；2010年12月后術前使用留置導尿術272例，拔管后出現(xiàn)尿潴留2例，均未發(fā)生呼吸抑制情況。
鎮(zhèn)痛方法：連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛術（PCEA）；PCA泵自動給藥速度2ml/小時，導管保留24～48小時后拔除，停止用藥。
配藥方法：①嗎啡3mg+氟哌啶2mg+生理鹽水，共配制100ml；②嗎啡3mg+0.5%布比卡因10ml+地塞米松5mg+生理鹽水,共配制100ml；③嗎啡4mg+0.5%布比卡因25ml+氟哌利多5g+生理鹽水，共配制100ml；④芬太尼0.8mg+0.5%布比卡因25ml+氟哌啶5mg+生理鹽水，共配制100ml。
2 結果
全部病人鎮(zhèn)痛效果均達臨床要求，病人對鎮(zhèn)痛效果滿意，使用嗎啡鎮(zhèn)痛的患者中有少數(shù)病人有較強烈的惡心嘔吐、腹脹和尿潴留現(xiàn)象。
3 護理體會
硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCA）是應用于臨床疼痛治療的新方法，與傳統(tǒng)的肌肉注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥相比，PCA具有使用方法簡便、鎮(zhèn)痛效果令人滿意，用藥量少、血藥濃度維持穩(wěn)定等優(yōu)點[1]。
術前做好使用PCA的宣教指導：病人展示PCA泵樣品，詳細介紹使用PCA泵的好處，同時可介紹患者與使用過PCA泵的其他患者交談，使之得到更多的信息[2]。
術后護理要點體會：①密切觀察患者的呼吸情況，定時測量SpO2：術后6小時的觀察是極其重要的。我院目前術后病人的SpO2、BP、P的觀察常規(guī)使用心電監(jiān)護儀，對呼吸頻率的觀察則每30分鐘測量1次，既可靠又簡便。如發(fā)現(xiàn)患者嗜睡、表情淡漠，SpO2＜95%，R＜15次/分，則應立即報告臨床醫(yī)生及時給予相應的處理。②觀察患者血壓變化，及時調整輸液速度：當血壓較基礎血壓下降10%左右，可適當加快輸液速度；當血壓下降20%左右時，應報告臨床醫(yī)生，暫停使用鎮(zhèn)痛泵，待輸液1000ml以上血壓回升正常后再視情況處理。③PCA泵管道的護理：患者在返回病房后護士要認真檢查導管固定是否妥當，導管與泵之間的銜接是否正確牢固，在巡視時應注意觀察穿刺部位有無滲出，穿刺部位每日換藥消毒，更換敷貼。教會病人活動時不要牽拉PCA泵的導管，防止將導管從體內拔出。④腹脹的護理：術后病人去枕平臥6小時后，每半小時翻身1次，術后第1天早上即可下床進行床邊活動，促進腸蠕動，盡快恢復排氣。術后3天未排氣，病人腹脹難忍可遵醫(yī)囑肌注呋喃硫胺或進行肛管排氣。⑤惡心、嘔吐的護理：應讓患者頭偏向一側，防止誤吸引起窒息。如患者嘔吐嚴重應及時報告醫(yī)生必要時給予肌注胃復安止吐。⑥尿潴留的護理：采用術前留置導尿管，同時做好留置導尿管的護理，減少患者身體不適，尿管拔除時間延遲至鎮(zhèn)痛泵拔除后，尿管拔除前做好夾管護理。⑦皮膚瘙癢：為阿片類藥物的副作用。有瘙癢感無皮疹者可不處理，重者可用抗過敏藥或夾閉鎮(zhèn)痛泵。⑧下肢麻木的護理：偶見于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人?？梢圆惶幚恚?zhèn)痛藥物用完后，癥狀可自行消失。
在巡視觀察中，重點放在對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測上，同時做好病人的心理護理。應多采取適當?shù)念A防措施，使病人在良好心態(tài)下使用PCA泵，以達到最佳鎮(zhèn)痛效果。
參考文獻
1 消化道出血的搶救與護理
在原有基礎治療及護理的基礎上，近10年來纖維內鏡技術已成為診斷治療上消化道出血的常用手段。護理上術前應給予病人安慰，插管前10 min肌注安定10 mg，皮下注射阿托品1 mg，對大出血者可先行氣囊壓迫6～8 h等。術后應密切觀察有無活動性出血，注意生命體征、糞便顏色，了解有無胸痛、呼吸困難等。潰瘍病合并出血者，術后按潰瘍病飲食要求進食；食管靜脈注射硬化劑治療后6 h無出血者可進冷流質食，2天后逐漸增加流質濃度，在8～10天過渡到軟食。
放射介入止血治療是在影像學方法引導下經插管向局部病變血管注入止血藥物(灌注法)或栓塞物質(栓塞法)，而達到止血的治療方法。護士應做好病人的術前護理，如備皮、碘試敏、心理護理等，備好急救藥品器材。術后患者應絕對臥床24 h，穿刺點以砂袋壓迫，穿刺的肢體伸平，24 h內病人咳嗽、大小便、嘔吐時需用手按壓穿刺點，若出現(xiàn)出血，應立即用大拇指在穿刺點上方1 cm處用力壓迫；嚴密觀察生命體征、腹部情況及穿刺側肢體遠端的血液循環(huán)情況；對短期留管給藥病人，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，保持導管通暢。［1，2］
2 肝硬化的護理
經頸靜脈途徑肝內門體分流術(TIPSS)是近年治療肝硬化的新技術。1989年德國學者Richter［3］首先報道了3例臨床應用結果。我國于1993年初將此技術應用于臨床。［4］TIPSS術前護理除進行備皮、試敏、心理護理等準備外，還要給病人準備單人病房，對室內物品及空氣進行徹底消毒。TIPSS術后近期主要的并發(fā)癥是肝功能暫時性減退、腹腔及體內出血、感染及內支架移位或阻塞等。因此，術后病人宜絕對臥床休息24 h，48 h內限制活動；密切觀察生命體征、腹部癥狀和體征、肝功能、水電解質平衡，記錄24 h出入量；保持大便通暢。［5，6］
3 原發(fā)性肝癌的護理
原發(fā)性肝癌除手術、化療外，放射介入治療顯示了傳統(tǒng)治療方法不能獲得的療效。目前主要方法是：肝、脾動脈栓塞(OHAE)加門靜脈灌注化療。護理除“放射介入治療上消化道出血”中提及的外，還要注意術后持續(xù)低流量吸氧48～72h，以緩解OHAE阻斷血液供應而造成的肝細胞缺氧，［7］，同時要嚴密觀察和處理不良反應。據報道［1］：肝、脾動脈栓塞病人，術后腹痛、發(fā)熱、惡心及嘔吐的發(fā)生率分別為100%、82%、73%，多發(fā)生在手術當日至術后3日。為減少病人痛苦，可預防性用藥，對發(fā)熱病人不宜用酒精擦浴，以防皮下出血。長期置泵化療病人，藥泵內注藥時要嚴格掌握穿刺深度，防止藥物外溢到周圍組織，引起局部壞死。［7，8］
4 膽胰疾病的內鏡介入治療及護理
1968年Cure首次經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)獲得成功以后，在ERCP基礎上相繼開展了內鏡下括約肌切開術(EST)，內鏡鼻膽引流術(ENDB)等，使膽胰疾病的診治發(fā)生了重大變化。［9］ERCP的護理要點：術日晨禁食、禁水。術后2～3天進低脂或無脂半流食(術后2h方可進食)，并密切觀察體溫、腹痛、黃疸情況。術后2h和第2天各查血、尿淀粉酶一次。EST的護理要點：術前注意病人有無出血傾向及感染。手術當日禁食、禁水，予以補液，次日無腹部異?？蛇M流質。結石病人術后3～10天收集糞便清洗尋找結石。余同ERCP的護理要點。ENBD的護理要點：術后注意口鼻腔的護理，注意引流性質，記錄引流量，更換引流袋時應注意無菌操作，其他同ERCP的護理要點。
5 肝、腸移植及多器官移植的護理
1963年Starzl研究組首次在臨床成功地作了正位肝移植術。［10］1994年1月我國成功的施行了亞州地區(qū)首例異位部分肝移植術。［11］肝移植及多器官移植手術時間長、創(chuàng)傷大，對人體其它系統(tǒng)包括循環(huán)、呼吸、泌尿、血液等干擾大，術后應安置在重癥加強醫(yī)療病房，全面監(jiān)護，嚴格 執(zhí)行保護性隔離措施，為避免肝臟移位，術后1周內半臥位時，上身抬高不宜超過45度，術后2周左右才允許下床活動。［12］小腸移植是短腸綜合征的理想療法。由于排斥及感染等使之成為大器官移植中最困難的一種。目前僅有少數(shù)國家
開展此項手術。［13］1994年3月我國成功地施行首例異體全小腸移植術。［14］周密的術前準備以及術后排斥反應的觀察和處理、感染的防治、合理的營養(yǎng)管理是小腸移植手術護理成功的經驗。［15］
6 消化系統(tǒng)疾病的全胃腸外營養(yǎng)及護理
全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是指通過中心靜脈置管給予病人所需的全部營養(yǎng)。TPN最主要且與護理密切相關的并發(fā)癥就是感染。TPN的護理要點有［16，17］：①營養(yǎng)液配制應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，最好在有層流裝置的超凈工作臺上進行。②營養(yǎng)液應在24h內均勻滴入，輸液管道每日更換一次。③插管周圍皮膚及外露的插管每日用碘酒、酒精消毒一次，并更換無菌敷料。④監(jiān)護項目應包括：體重、出入量、生命體征、代謝狀態(tài)(包括各項實驗檢查)。
7 肝穿刺術患者的護理
指應用超聲、CT或X線定位和引導，對病灶(膿腫或腫瘤)進行穿刺或置入導管，以便引流或注射藥物，達到治療目的。術前要訓練病人掌握屏氣法，以免在穿刺時由于呼吸不當劃破肝臟引起內出血。術后要注意休息、限制活動，觀察生命體征和局部情況。肝內注射藥物者應在局部置砂袋加壓后上腹帶24h；肝膿腫引流應保持管道固定、通暢，并注意引流物的量及性質。［18，19］
8 內鏡下激光治療胃腸道疾病的護理
配合內鏡應用于胃腸道疾病治療的激光主要是摻釓釹石榴石(Nd:YAG)激光及氬激光。內鏡下激光治療術前按內鏡檢查要求進行準備，術后應臥床休息、禁食4h以上，爾后進流質飲食；注意觀察有無腹痛、出血征兆及腹膜刺激征等。［19，20］
小結：隨著醫(yī)療設備的不斷更新變化，醫(yī)療水平的逐步提高，纖維內鏡、放射介入、器官移植等新技術、新業(yè)務在消化科疾病的診治中將起更大的作用。護理人員在學好?？浦R及新技術、新業(yè)務的理論與操作的同時，還應掌握一些相關學科的知識，有預見性地觀察和護理，預防或及早處理并發(fā)癥，確保病人安全。
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