時(shí)間：2023-09-07 17:29:31
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關(guān)鍵詞： 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)；舉證倒置；醫(yī)療事故
什么是舉證倒置？根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》法律規(guī)定，由被告承擔(dān)主要舉證責(zé)任，對(duì)原告訴訟請(qǐng)求所指明的事實(shí)，用證據(jù)證明自己的“清白”，這就叫“舉證倒置”。一般實(shí)行“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，而舉證倒置通俗的講，是指患者將醫(yī)院推上被告席后，首先要由醫(yī)院證明自己的“清白”，如果醫(yī)院拿不出證據(jù)，法院將判醫(yī)院敗訴。
一、確保檢驗(yàn)質(zhì)量是面對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)策中的關(guān)鍵
臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是對(duì)臨床的標(biāo)本，在儀器、試劑、質(zhì)控品、檢測(cè)方法的共同作用下，為臨床醫(yī)生提供最大價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)信息，得出一份盡量準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告，供臨床醫(yī)生得出患者疾病的正確診斷。醫(yī)院的主要職能在診斷、治療上，故正確的診斷顯得愈來(lái)愈重要，也是避免醫(yī)療事故非常重要的一環(huán)。如何在分析前、分析中、分析后搞好臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制討論如下。
1.標(biāo)本是確保分析質(zhì)量的前提 標(biāo)本采集前應(yīng)注意患者生理狀態(tài)對(duì)結(jié)果的影響，如年齡、性別、妊娠、運(yùn)動(dòng)、 餐前、采血時(shí)間、月經(jīng)期和生活方式等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，以免造成檢驗(yàn)結(jié)果的錯(cuò)誤解釋。在給患者采血時(shí)，應(yīng)注意采血方式對(duì)結(jié)果的影響，正在輸液的患者千萬(wàn)不可同側(cè)采血，更不能用原有的輸液針采血。 注意在標(biāo)本貯存、運(yùn)轉(zhuǎn)、離心、溫度對(duì)標(biāo)本結(jié)果的影響，更應(yīng)注意人為因素造成的張冠李戴，還要注意標(biāo)本質(zhì)量（溶血、脂血、黃疸），在此過(guò)程控制不當(dāng)也會(huì)造成錯(cuò)誤的結(jié)果。標(biāo)本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并聲明檢驗(yàn)結(jié)果只對(duì)此標(biāo)本負(fù)責(zé)。
2.提高臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量 臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量的四要素是：試劑、儀器、方法學(xué)、人，其中人是作好檢驗(yàn)分析的前提。
2.1 試劑質(zhì)量是做好檢驗(yàn)分析的一個(gè)基本因素 檢驗(yàn)科各種自動(dòng)化分析儀在臨床的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用帶動(dòng)試劑的商品化。新試劑使用前，一定要做以下幾個(gè)實(shí)驗(yàn)：試劑的穩(wěn)定性試驗(yàn)、線性回歸試驗(yàn)、批內(nèi)批間變異系數(shù)、試劑的選擇同時(shí)還涉及到方法學(xué)的問(wèn)題，不同試劑代表不同的方法，其參考值也就有所變化。同時(shí)使用試劑時(shí)，溫度、波長(zhǎng)的選擇、測(cè)定時(shí)間以及樣品體積分?jǐn)?shù)等，廠家都做了精確的測(cè)試，一般不需要改動(dòng)。除非檢驗(yàn)人員親自做了相關(guān)實(shí)驗(yàn)，否則將引起檢驗(yàn)工作的紊亂。
2.2 儀器穩(wěn)定性及維護(hù)也是做好臨床檢驗(yàn)的一個(gè)重要因素 儀器的精密度和準(zhǔn)確度決定著檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，特別是一些已用多年的檢驗(yàn)分析儀，應(yīng)注意樣品/試劑加樣注射器、溫控系統(tǒng)、光電比色系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、定時(shí)器等工作質(zhì)量，并應(yīng)注意平時(shí)的保養(yǎng)、定期的校對(duì)、精密度和準(zhǔn)確度的檢測(cè)。
2.3 人員的因素是做好臨床檢驗(yàn)的前提 從患者的檢測(cè)前準(zhǔn)備到檢測(cè)報(bào)告的發(fā)出，儀器的正確設(shè)置與保養(yǎng)，試劑的選擇，人的因素貫穿質(zhì)量控制全過(guò)程的始終。
2.4 各種自動(dòng)分析儀參數(shù)設(shè)置和質(zhì)量保證 自動(dòng)分析儀參數(shù)正確設(shè)置是保證臨床檢驗(yàn)分析質(zhì)量的主要要素之一，包括方法學(xué)的選擇、樣品體積分?jǐn)?shù)、溫度、波長(zhǎng)、反應(yīng)時(shí)間等的設(shè)置，還有試劑或樣品、反應(yīng)線形范圍、最大或最小吸光度值等限額參數(shù)的設(shè)置。參數(shù)的正確設(shè)置是儀器分析質(zhì)量保證的前提，一臺(tái)性能良好的自動(dòng)分析儀，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員正確輸入?yún)?shù)，熟練操作儀器，合理使用試劑盒才能保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。
3 臨床檢驗(yàn)分析后質(zhì)量控制
3.1 對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 在檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前應(yīng)從儀器記錄中觀察實(shí)時(shí)反應(yīng)曲線在反應(yīng)過(guò)程中是否發(fā)生底物耗盡，樣品或試劑吸光度限是否超過(guò)設(shè)置范圍及線形范圍等，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可避免假性報(bào)告發(fā)出。
3.2 應(yīng)認(rèn)真核對(duì)避免添錯(cuò)報(bào)告 由于人為原因造成的添錯(cuò)報(bào)告同樣可以造成錯(cuò)誤的結(jié)果，給患者造成不必要的損失，建議應(yīng)在報(bào)告發(fā)出前建立核對(duì)制度。
3.3 加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通 對(duì)異常結(jié)果應(yīng)多方面查找原因，特別是與患者癥狀不相符、超出生命極限值應(yīng)加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通，檢驗(yàn)科為臨床服務(wù)應(yīng)變被動(dòng)為主動(dòng)，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，參加疑難、危重患者的查房、死亡病例討論等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并予以改進(jìn)是提高診斷質(zhì)量的重要方面，也能對(duì)減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生起到較好的作用。
二、貫徹《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
2.1 掌握醫(yī)療事故條例已于2002年9月1日施行的，將醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛納入了法律的軌道各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛學(xué)習(xí)《條例》，制定對(duì)策，保護(hù)自身的合法權(quán)益，醫(yī)院檢驗(yàn)科的醫(yī)務(wù)人員必須了解和熟悉法律、法規(guī)的規(guī)定，明知什么是能做的。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第二款“在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的，不屬于醫(yī)療事故?！倍贸錾鲜鼋Y(jié)論，加強(qiáng)診斷是必要的手段[3]。
2.2 對(duì)檢驗(yàn)人員實(shí)行準(zhǔn)入制度和崗前培訓(xùn)。臨床（醫(yī)學(xué)）實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理ISO15189號(hào)文件對(duì)檢驗(yàn)人員要求至少應(yīng)具有中等專業(yè)學(xué)歷并接受崗前培訓(xùn)人員取得考試合格證書后方可上崗。
三、建立全面質(zhì)量管理體系是確保檢驗(yàn)質(zhì)量，防范醫(yī)療事故的關(guān)鍵
3.1 做好檢驗(yàn)科檔案（檢驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告等）的管理 檢驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）是病歷的重要組成部分，是鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)，重視檢驗(yàn)科在醫(yī)療事故舉證倒置中的作用，是不能忽視的。要有明確、清楚的管理制度，檢驗(yàn)人員在平時(shí)的工作中要養(yǎng)成有收集和保管證據(jù)的意識(shí)，任何時(shí)候有據(jù)（證據(jù)）才有理，這是舉證倒置要求我們必須這樣做的。
3.2 不斷提高實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)裝備水平 購(gòu)買和添置必要的檢測(cè)設(shè)備，選用合法的、高質(zhì)量的檢測(cè)試劑和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品，正確收集和處理標(biāo)本。
3.3 提高檢驗(yàn)工作人員的技術(shù)水平 臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備良好的專業(yè)外語(yǔ)知識(shí)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、儀器設(shè)計(jì)原理、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、試劑方法學(xué)評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制知識(shí)并能有機(jī)的結(jié)合，因此，不斷提高檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)是建立全面質(zhì)量管理的重要課題。檢驗(yàn)科面對(duì)臨床提供的標(biāo)本，要作出盡可能準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)、分析報(bào)告，如果由于檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)有誤，導(dǎo)致醫(yī)生得出錯(cuò)誤的判斷，而引起醫(yī)療事故，將難辭其咎。此外對(duì)證據(jù)（檢驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告）的不正確記載、不正確保管，或者有違診療的操作常規(guī)都將因此承擔(dān)民事責(zé)任。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：中醫(yī)；治療學(xué)說(shuō)；用藥；須使邪有出路
中圖分類號(hào)：R242 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-7717(2008)04-0714-03
“用藥須使邪有出路”，語(yǔ)出清•周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆•卷四•證治類•用藥須使邪有出路》［1］。這一名言傳承百余年矣。于今已成為中醫(yī)治療學(xué)說(shuō)之一。讀書臨證有感，不揣淺陋，芻言管見。
1讀醫(yī)心得 嘉來(lái)學(xué)獎(jiǎng)后進(jìn)
夫該書卷一“升降出入論”［1］先論及：大抵治病，必先求邪氣之來(lái)路，而能開邪氣之出路。病在升降，舉之、抑之；病在出入，疏之、固之。于卷四•證治類，以“用藥須使邪有出路”篇名出現(xiàn)曰：凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。宜外出者，不散之不得外也。斯一治療學(xué)說(shuō)也，就筆者案頭所及：王新華《中醫(yī)歷代醫(yī)論選》，施杞、顧丁《歷代中醫(yī)學(xué)術(shù)論語(yǔ)通解》，黃自立《中醫(yī)百家醫(yī)論》，邢玉瑞、張喜德《中國(guó)醫(yī)術(shù)名家精華之二•中醫(yī)治法精華》等醫(yī)著均有輯錄，名之治療學(xué)說(shuō)、治病準(zhǔn)則、用藥心得、治法精華，無(wú)不對(duì)這一學(xué)說(shuō)以高度評(píng)價(jià)。《中醫(yī)藥高級(jí)叢書•中醫(yī)基礎(chǔ)理論》一書則在“扶正與祛邪的運(yùn)用”節(jié)引用之，并指出“選擇具體的祛邪方法時(shí)，要注意使邪有出路?！保?］筆者瀏覽中醫(yī)院校教材經(jīng)典科目及有關(guān)名著，窺及“用藥須使邪有出路”這一治療學(xué)說(shuō)，確有其理論依據(jù)。如《內(nèi)經(jīng)講義•治則治法》［3］；《傷寒論》：“當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”，“可發(fā)汗，宜麻黃湯”，“當(dāng)和胃氣，宜調(diào)胃承氣湯”，“急下之，宜大承氣湯”，“當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，”“當(dāng)溫之，宜四逆輩”［4］；《金匱要略•緒言》：對(duì)于某些邪實(shí)之證，原書特別注重“因勢(shì)利導(dǎo)”的治則這一段落［5］；《溫病學(xué)•溫病的治療》［6］；葉天士《溫?zé)嵴摗贰ⅰ度龝r(shí)伏氣外感篇》；《溫病條辨•中焦篇》“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”，“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”［7］；張子和“汗、吐、下”三法；吳又可治療疫癥理論等等論述，咸可征之乎。據(jù)《中醫(yī)大辭典》記載，是書撰于1891年，為作者研讀古醫(yī)書的心得，有一定參考價(jià)值［8］。僅中醫(yī)治療學(xué)而言，其嘉來(lái)學(xué)獎(jiǎng)后進(jìn)之心可謂切至。
2名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 發(fā)前人所未發(fā)
無(wú)庸違言，中醫(yī)治病，大凡當(dāng)分有邪無(wú)邪，有邪者宜祛邪。欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途：一是從肌表透散，二是從二便而去，三是從口中排除［9］。對(duì)此，近代當(dāng)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（包括醫(yī)案醫(yī)話）談及的正不少。例如《近代名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)選編•葉熙春專輯》推薦：一肺癆挾感者，病體骨瘦如柴，肌膚甲錯(cuò)，加以形寒怯冷，高熱鴟張，舊恙新感，正虛邪實(shí)，辨證并不費(fèi)事，用藥動(dòng)則掣肘，葉老略加襯思，則處以大劑透表，發(fā)汗解肌之品，囑多加水煎，略滾數(shù)沸，趁熱倒入面盆，頭蓋面巾，任憑藥氣熏蒸，令藥性從口鼻毛竅而入。兩劑后患者邪卻熱退［10］?！吨炝即横t(yī)集•通下療法在溫?zé)岵≈械膽?yīng)用》記錄：朱老為外地會(huì)診一陳姓患乙腦的8歲男孩，原已服大劑白虎湯及注射抗驚厥，解熱等藥，癥情日劇，辨之為病在氣，陽(yáng)明熱盛，徑投通下為主之劑。一劑而腑通神清，三日漸復(fù)。曰此通下排毒，使邪有出路之捷效也［11］，由江蘇省中醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腎病專家余承惠主任醫(yī)師指導(dǎo)，丁德經(jīng)氏執(zhí)筆的“中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭的思路與方法”一文，介紹了以基本方清熱利濕，解毒泄?jié)嵋造钚?，在此基礎(chǔ)上宏觀調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，又多途徑給藥，如配合藥浴、灌腸等方法，促進(jìn)毒素的排泄［12］?！睹现嗅t(yī)醫(yī)話•魏長(zhǎng)春醫(yī)話》曰：治病需從生理自然，用藥當(dāng)視病勢(shì)所趨。祛邪應(yīng)乘勢(shì)利導(dǎo)切忌截病出路云云［13］。凡有這一些，發(fā)前人所未發(fā)者也。至于從口中排除一法，是指邪在胸脘上部，如痰涎壅塞、宿食停滯或食物中毒等采用的涌吐法。竊以為現(xiàn)代科技方法拿來(lái)為我所用已成中醫(yī)界共識(shí)，若乃掌握象《現(xiàn)代中醫(yī)急診內(nèi)科學(xué)》所示之氣管插管術(shù)、洗胃術(shù)及其中的涌吐胃毒法［14］，則既保持了中醫(yī)特色，又能應(yīng)手取效也夫。
3日新其用 賦予時(shí)代氣息
讀《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》［15-18］近年報(bào)道的有關(guān)文章，知不乏此類佳作。李巧穎“通因通用”與腎炎蛋白尿的治療一文認(rèn)為：腎炎蛋白尿產(chǎn)生的根本原因在于免疫復(fù)合物及其介導(dǎo)的炎癥，故蛋白尿的清除用“堵”的方法是不行的，應(yīng)強(qiáng)調(diào)從根本入手，通因通用，在治療上要重視免疫復(fù)合物的及時(shí)排出（在辨證論治基礎(chǔ)上貫穿清熱利濕，化瘀通絡(luò)），以免閉門留寇。童舜華，陳祖皋“治療腸傷寒經(jīng)驗(yàn)”言及：古訓(xùn)“濕溫以便干為邪盡”在臨床上有一定指導(dǎo)價(jià)值，然而濕溫便干也?？梢驖駸崽N(yùn)結(jié)胃腸，濕郁氣滯，腑氣不通，宿垢不得下達(dá)而致，此非邪盡之征，（仍宜）行氣導(dǎo)滯，通利腸腑，給邪氣以出路。李戰(zhàn)煒“伏邪臨床治思路探討”例舉運(yùn)用伏邪理論指導(dǎo)臨床，自擬“麻杏二三湯”即麻杏石甘湯、二陳湯、三子養(yǎng)親湯三方基礎(chǔ)上加減變化，于每年三伏天堅(jiān)持治療慢性支氣管炎，其中“麻杏”走上焦，向外，向上透邪，“三子”出下焦，其勢(shì)向內(nèi)向下，“二陳湯”走中焦，化中焦脾之痰濕，三方合用，使上中下三焦氣機(jī)調(diào)暢，鼓動(dòng)了整體的功能，以驅(qū)除體內(nèi)的伏痰。張會(huì)永“解讀李玉奇教授脾胃病臨床經(jīng)驗(yàn)”，談到李玉奇論脾虛泄瀉時(shí)說(shuō)：泄瀉嚴(yán)重時(shí)，可酌情加入芡實(shí)、石榴皮等，不可過(guò)早收澀，以免關(guān)門留寇，反生嘔吐等。趙育芳、魏佳平總結(jié)葛琳儀主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)：“清”法治療邪熱內(nèi)盛的慢性胃炎患者，在清的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)保持大便通暢非常重要，大便通暢則氣機(jī)通暢，邪有去路，并寓急下存陰之意。以上各家之言，真是見仁見智，各有千秋，且日新其用，賦予時(shí)代氣息。
4方論方解 拓寬用藥視野
溫習(xí)教材《方劑學(xué)》之方解及文獻(xiàn)摘要中的方論，知其不少古方含“用藥須使邪有出路”之義［5］，散寒祛濕，益氣解表的敗毒散，方解云：方中人參亦屬佐藥，用量雖小，卻具深義：一是扶助正氣以驅(qū)邪外出；二是散中有補(bǔ)，不致耗傷真元。主治寒積腹痛的溫脾湯，附《成方便讀》方論：參、甘以培其氣，當(dāng)歸以養(yǎng)其血，“病因寒起，故以姜、附之辛熱，使其走者走，守者守，祛寒散結(jié)，纖悉無(wú)遺，而后硝、黃導(dǎo)之，由胃入腸，何患乎病不去哉？”蒿芩清膽湯，則采擷《重訂通俗傷寒論》之點(diǎn)睛句：使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去”?！扒噍锬X清芬透絡(luò)，從少陽(yáng)膽經(jīng)領(lǐng)邪外出?！薄缎髡摲健贩里L(fēng)通圣散，附文獻(xiàn)摘要《醫(yī)方考》云：“風(fēng)熱在皮膚者，得之由汗而泄，風(fēng)熱之在巔頂者，得之由鼻而泄，風(fēng)熱之在腸胃者，得之由后而泄。風(fēng)熱之在決瀆者,得之由溺而泄。”主治熱入營(yíng)分證的《溫病條辨》清營(yíng)湯，點(diǎn)明：佐以金銀花、連翹清熱解毒，輕宣透邪，使?fàn)I分之邪透出氣分而解。此即葉天士所說(shuō)“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”之理。謂治肺癰成膿之葦莖湯：“桃仁活血逐瘀，且潤(rùn)燥滑腸，與瓜瓣配伍，可泄痰瘀從大便而解”。破血下瘀的桃核承氣湯，引《醫(yī)門棒喝•傷寒論本旨》之說(shuō)：“此即調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁，引入血脈而破瘀結(jié)也。硝、黃、桃仁，咸苦下降，佐桂枝、甘草辛溫甘緩載之，使徐行入于血脈，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去……大黃得桂枝辛甘而不直下，庶使隨入血脈以攻邪也?！痹餄裥袣?，軟堅(jiān)化痰的指迷茯苓丸，釋之：本方較二陳湯少橘紅、甘草、多枳殼、風(fēng)化樸硝。……加入風(fēng)化硝則不僅軟堅(jiān)消痰，而且能蕩滌中脘之伏痰，使痰濁從大便而下。以上摘錄之方論方解，誠(chéng)究心于平昔，斟酌于臨時(shí)，則對(duì)拓寬給邪以出路的用藥視野必有得益焉。
筆者曾于1983―1984年跟上海奚九一教授進(jìn)修，蒙奚老親炙口授，“因邪至瘀，祛邪為先”診療脈管病方法，迄今記憶猶新。近年來(lái)外科每有下肢深靜脈血栓形成的病人應(yīng)邀會(huì)診，急性期選用其所創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方清營(yíng)解瘀湯口服加大黃糊劑外敷，亞急性期合用下瘀血湯，加野葡萄根Ampetopsis brevipedum cuiata(maxim)搗爛外敷。結(jié)果：急性期15例臨床治愈，亞急性期20例中，12例治愈，顯效7例，改善1例［19］。會(huì)診婦產(chǎn)科“包塊性異位妊娠”的患者以《中醫(yī)婦科學(xué)》宮外孕Ⅱ方加減，同時(shí)用消散加水楊梅根［20］外敷，紅藤湯保留灌腸，10天為1療程，臨床觀察到用藥2個(gè)療程后包塊大多數(shù)能吸收。由于氣候多變，冷暖不齊，加之飲食失調(diào)，門診遇熱痧，寒痧之痧癥者不少，謹(jǐn)按《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的處理方法［21］，外治：刮痧、刺痧，內(nèi)治：清熱解毒、化濁除穢；散寒除濕、芳香祛穢。門診隨訪50例，全部有效，發(fā)作次數(shù)減少乃至癥狀消失。因上呼吸道感染，迭用抗生素后菌群失調(diào)致咳嗽，又腹瀉的患兒，投理中化痰丸合麻杏甘石湯加車前草6～10g，馬鞭草3～6g，黃毛耳草10～15g，（palib） chum 囑胡蘿卜汁佐餐，宣肺理中，果獲咳止瀉停之效。由此可見用藥須使邪有出路，這一治療學(xué)說(shuō)，宜其指導(dǎo)臨床各科治療也哉。
中醫(yī)治療學(xué)是治療原則與治療方法的綜合，內(nèi)容甚為豐富，以第7版教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為例：治療原則可概括為辨證論治，治病求本，動(dòng)中施治，醫(yī)護(hù)結(jié)合和八法運(yùn)用。治療方法包括內(nèi)治法和外治法兩大類，其中各含有具體的方法［22］。矧《讀醫(yī)隨筆》中關(guān)于中醫(yī)治療學(xué)的論述，上面言及的《中醫(yī)歷代醫(yī)論選》［22］第六章治療學(xué)說(shuō)篇即有綜述節(jié)：用藥須使邪有出路，新病兼補(bǔ)，久病專攻說(shuō)；治療原則節(jié)：補(bǔ)瀉參用，發(fā)明欲補(bǔ)先瀉夾瀉于補(bǔ)之義；治療方法節(jié)：和解法說(shuō)，斂散升降四治說(shuō)略，斂散并用，斂降并用諸篇。蓋用藥者，治法也，須，須要也，使邪有出路，治則也?！坝盟庬毷剐坝谐雎贰?，此乃對(duì)中醫(yī)治療學(xué)的重要貢獻(xiàn)。醫(yī)者茍能揣摩該書上列諸篇，參合各家治療學(xué)說(shuō)，庶幾悟其真諦，識(shí)其臨床實(shí)踐意義云耳。
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一、至圣孔子
孔子名孔丘，字仲尼，春秋時(shí)魯國(guó)陬邑（今山東曲阜南）人。我國(guó)古代著名思想家、政治家、教育家，儒家學(xué)說(shuō)的創(chuàng)始人。漢以后，孔子的學(xué)說(shuō)逐漸成為中國(guó)封建文化的正統(tǒng)，影響極大，后世一直把他尊為“圣人”，號(hào)稱“至圣先師”。
二、亞圣孟子
孟子名軻，字子輿，戰(zhàn)國(guó)時(shí)鄒國(guó)（今山東鄒縣東南）人，我國(guó)古代著名的思想家、政治家、教育家。著有《孟子》一書，是儒家的經(jīng)典之一。他被認(rèn)為是孔子學(xué)說(shuō)的正宗繼承者，與孔子并稱為“孔孟”，尊為“亞圣”。
三、詩(shī)圣杜甫
杜甫字子美，號(hào)少陵，河南鞏縣人。我國(guó)唐代偉大詩(shī)人。他一生寫了許多反映社會(huì)矛盾和現(xiàn)實(shí)生活的詩(shī)歌。因?yàn)樗脑?shī)比較真實(shí)地反映出一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)蕩的歷史時(shí)代，所以尊為“詩(shī)史”、“詩(shī)圣”。
四、詞圣蘇軾
蘇軾字子瞻，號(hào)東坡居士，四川眉山人。我國(guó)宋代著名的詞人，文學(xué)家、書畫家，“唐宋家”之一。他對(duì)詞的發(fā)展有突出的貢獻(xiàn)，以往的詞內(nèi)容狹隘，他擴(kuò)展了詞的內(nèi)容。他寫的詞筆力縱橫、豪邁奔放，對(duì)后世影響很大，故被尊為“詞圣”。
五、酒圣杜康
杜康又名少康，字仲宇，夏朝人。相傳杜康正是取些水造酒，有文字為證：“他邑酒，足滋酒；白之酒獨(dú)醫(yī)病。故飲之終日，而無(wú)沉湎之患；服之終身而得氣血之和。鄰里百里許，多沽酒于白。先澤之遺，本地獨(dú)得其身，至今遺址槽沿存，此其明驗(yàn)也。”杜康作為酒的始造者，開辟了源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的華夏酒文化的源頭。三國(guó)時(shí)，曹操吟詠出了“慨當(dāng)以慷，憂思難忘，何以解憂，唯有杜康”的千古絕唱。故而后人稱之為“酒圣”
六、書圣王羲之
王羲之字逸少，人稱“王右丞”，東晉山東臨沂人，我國(guó)歷史上著名的書法家。他的字吸取了魏晉諸家書法的精華，創(chuàng)立了獨(dú)特的風(fēng)格。他寫的楷書，進(jìn)一步擺脫了隸法的形跡，達(dá)到了獨(dú)立完美的境地，人們稱贊他的字“飄若浮云”、“矯若驚龍”，公認(rèn)他為“書圣”。
七、畫圣吳道子
吳道子名道玄，唐代陽(yáng)翟（今河南禹州）人。他的畫立體感很強(qiáng)，擅長(zhǎng)畫人物，用朱粉的厚薄來(lái)表現(xiàn)骨肉的高低起伏，如同塑像一樣真實(shí)。又善于畫佛像，形象逼真，人物的衣帶飄飄若飛，有“吳帶當(dāng)風(fēng)”之譽(yù)，后世尊他為“畫圣”。
八、醫(yī)圣張仲景
張仲景名機(jī)，漢末南陽(yáng)人，我國(guó)古代杰出的醫(yī)學(xué)家，著有《傷寒雜病論》一書。書中闡述的“辯證論治”的中醫(yī)理論和治療方法，奠定了中醫(yī)治療學(xué)的基礎(chǔ)，所以后人尊他為“醫(yī)圣”。
九、藥圣孫思邈
孫思邈自號(hào)孫真人，京兆華原（今陜西省耀縣孫家塬）人，是隋、唐兩代大醫(yī)學(xué)家。所著《千金要方》是我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)百科全書，從基礎(chǔ)理論到臨床各科，理、法、方、藥齊備，是價(jià)值千金的中醫(yī)瑰寶。故后人稱之為“藥王”“真人”“藥圣”。
急危重病是嚴(yán)重威脅人類健康的病證，離開急診醫(yī)學(xué)將標(biāo)志著醫(yī)學(xué)的萎縮。中醫(yī)學(xué)在數(shù)千年的發(fā)展過(guò)程中逐漸形成了自己獨(dú)具特色的急診處理特點(diǎn)。但是由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展緩慢，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)急診的發(fā)展，建國(guó)后尤其是近十幾年來(lái)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局對(duì)中醫(yī)急診學(xué)的建設(shè)非常重視，形成專門的急癥協(xié)作組。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)院的急診科(室)建設(shè)。并對(duì)急診科(室)所備中藥有了規(guī)定，這大大推動(dòng)了中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展，同時(shí)，隨著現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，我們也應(yīng)看到，由于中醫(yī)學(xué)自身體系的特點(diǎn)，中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展還很不完善，有待于進(jìn)一步從各個(gè)方面進(jìn)行提高。下面就幾個(gè)中醫(yī)急診學(xué)有關(guān)的基本問(wèn)題進(jìn)行探討，供學(xué)者參考。
一、“中醫(yī)急診學(xué)”的概念
嚴(yán)格來(lái)講，中醫(yī)學(xué)無(wú)“急診醫(yī)學(xué)”的學(xué)科名稱，但中醫(yī)學(xué)有“急救”的概念，“急診”和“急救”具有相同的部分，也具有不同的含義，急救強(qiáng)調(diào)的是“救”，急診強(qiáng)調(diào)的是“診斷和救治”其中心是診斷和鑒別診斷，也就是說(shuō)急診的關(guān)鍵問(wèn)題是在最短的時(shí)間內(nèi)診斷明確，只有這樣才能進(jìn)行正確的救治，否則，只能是臨時(shí)的對(duì)癥處理，這只是急診的一部分內(nèi)容，不能代表急診的全部?jī)?nèi)容。從這個(gè)意義上來(lái)講，我們采用“急診”這一概念是比較合理的，中醫(yī)急診學(xué)是在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上提出的一個(gè)新的學(xué)科，是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的理論研究各科急危重病的診斷、救治、救護(hù)的古老而新興學(xué)科。
“急診”、“急救”、“急癥”三者之間在概念上即有關(guān)系又有區(qū)別，“急診”是用最短的時(shí)間明確診斷，進(jìn)行搶救治療患者;“急救”是指運(yùn)用各種方法搶救急危重病患者;“急癥”是指各種急危重病出現(xiàn)危及生命的各種臨床表現(xiàn)。“急診”的概念比較廣泛，涵蓋了“急救”和“急癥”的內(nèi)容，“急診”的對(duì)象是“急癥”，“急診”的方法是“急救”。“急診”是綱，“急救”、“急癥”是目。“急診醫(yī)學(xué)“、“急救災(zāi)害醫(yī)學(xué)”、“急癥醫(yī)學(xué)”、“中醫(yī)急診學(xué)”是幾個(gè)不同的概念，在學(xué)科形成和內(nèi)涵方面各有偏重，急診醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容重點(diǎn)首先是急危重病的診斷與鑒別診斷學(xué)的內(nèi)容，其次是急危重病的搶救治療學(xué)。急救災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的范圍關(guān)鍵是急救方法，急救途徑等;急癥醫(yī)學(xué)研究的內(nèi)容是以癥狀為中心的急危重癥的急救方法。中醫(yī)急診學(xué)的中心在“中醫(yī)學(xué)”的概念上，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下研究急診的一門學(xué)科。
二、加強(qiáng)“中醫(yī)急診病機(jī)學(xué)及辨證體系”的研究
中醫(yī)急診學(xué)的形成的標(biāo)志是急危重病具有自身的疾病演變特點(diǎn)和規(guī)律，具有獨(dú)特的病機(jī)演變特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)其他學(xué)科一樣也具有自身獨(dú)立的病機(jī)演變特點(diǎn)和辨證規(guī)律。我們認(rèn)為中醫(yī)急診的發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)是“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”。強(qiáng)調(diào)了“虛實(shí)發(fā)病觀點(diǎn)”在急診醫(yī)學(xué)中的重要地位，從病機(jī)演變來(lái)看，急危重病辨證的關(guān)鍵在于“虛實(shí)”的變化，實(shí)際上是一種不同的疾病狀態(tài)在某中誘因作用下的突然失衡;因此，在急診辨證體系方面我們認(rèn)為應(yīng)該重視八綱辨證的研究，在八綱辨證的基礎(chǔ)上我們提出“三綱”辨證體系，即“虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜”形成三綱鼎立。這樣即有利于教學(xué)，更有利于臨床掌握，簡(jiǎn)便使用。在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)深入探討研究，逐步形成中醫(yī)急診學(xué)的病機(jī)學(xué)特點(diǎn)和辨證體系。
三、，視古代急救的繼承及吸取現(xiàn)代中醫(yī)急診的科學(xué)成果
從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到現(xiàn)在，中醫(yī)學(xué)一直都在探討中醫(yī)急診的診治，可以說(shuō)中醫(yī)學(xué)每一次的飛躍，都是以中醫(yī)急診為突破口的，如漢張仲景的《傷寒雜病論》研究的就是急危重病，不僅提出了著名的六經(jīng)辨證，而且對(duì)疑難危重癥也有靜僻的認(rèn)識(shí)。但是后世許多經(jīng)驗(yàn)多散在各醫(yī)書中，缺少系統(tǒng)的整理。一些以急癥命名的古籍，就是強(qiáng)調(diào)“急救”處理，如《備急千金方》等。同時(shí)也出現(xiàn)了一大批針對(duì)某一種病的專書，其詳述該急癥處理更加詳盡，如《急救喉診要法》、《急救霍亂方》等，不僅有針對(duì)某一種病的醫(yī)書，而有針對(duì)某一種病的醫(yī)書，如《急救小兒推拿秘傳手法》、《喉癥救危秘寶》等。有些醫(yī)書所述經(jīng)驗(yàn)雖然珍貴，但是由于流傳不廣，所以讀到此書的人并不多，因此使得較為成熟的經(jīng)驗(yàn)得不到繼承。由此可見，整理和發(fā)掘中醫(yī)古代急癥醫(yī)學(xué)寶貴的經(jīng)驗(yàn)是我們繼承和發(fā)展中醫(yī)急診學(xué)的基礎(chǔ)和前提。
中醫(yī)急診學(xué)在解放后，尤其是近二十年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。從基礎(chǔ)研究到臨床研究都取得了可喜的成果。這與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)引人中醫(yī)學(xué)不無(wú)密切關(guān)系。中醫(yī)制劑學(xué)的發(fā)展為中醫(yī)急癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了助推作用。中藥注射劑、噴霧劑、口服液及滴丸劑的出現(xiàn)，使得中醫(yī)在處理急癥時(shí)有更多的方法選擇。而且現(xiàn)代中醫(yī)制劑的療效也大大提高，為爭(zhēng)取時(shí)間提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。在治療學(xué)方面，中西醫(yī)結(jié)合的長(zhǎng)足發(fā)展，如著名的急救醫(yī)學(xué)專家王今達(dá)教授在感染性MODS的治療方面提出了“菌毒并治”學(xué)說(shuō)，運(yùn)用“活血化疲”的方法治療“DIC”等，著名的中醫(yī)急診學(xué)專家任繼學(xué)教授、孫塑倫教授在急性腦出血的搶救上提出了“破血化痕、醒神開竅”的治療方法，經(jīng)過(guò)國(guó)家“八五”攻關(guān)的研究，證明了該治療方法不僅能夠加快血中的吸收，更重要的是能夠保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“祛邪扶正”的治療思想。這些理論不僅發(fā)展了中醫(yī)學(xué)的治療概念，對(duì)中醫(yī)急診學(xué)的發(fā)展起到了不可估量的作用。在診斷學(xué)方面現(xiàn)代科技的應(yīng)用也使得對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深人一步。對(duì)過(guò)去不能用望、聞、問(wèn)、切診斷手段探及的領(lǐng)域也有了更多的了解。從而為疾病的早期診斷、早期治療和預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。如當(dāng)心絞痛以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)發(fā)作時(shí)，心電圖檢查就將其與“胃院痛”中胃及十二指腸疾病中分離出來(lái)，從而使治療更有針對(duì)性，避免了誤診誤治。合理的吸收和引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段是今后中醫(yī)急診學(xué)發(fā)展的必要途徑之一。
四、關(guān)于保持中醫(yī)特色與適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展
【關(guān)鍵詞】 盆腔炎;胞脈癰瘍;中醫(yī)治療
盆腔炎泛指女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜等處發(fā)生的炎癥，主要包括子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎[1]。其炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，可以呈急性發(fā)作，也可呈慢性發(fā)病。
隨著不良的性行為、不科學(xué)的生殖衛(wèi)生、甚至某些醫(yī)源性因素等引發(fā)盆腔炎的幾率增加。 盆腔炎已占不孕原因的43.3%[2]。曾有研究顯示：經(jīng)腹腔鏡和(或)子宮活檢證實(shí)的213例盆腔炎患者中，有40%以上的婦女不育(只計(jì)算不用避孕方法者)[3]。而炎癥所導(dǎo)致的輸卵管阻塞性不孕已占不孕因素的30%～40%[4]， 同時(shí)因炎癥所導(dǎo)致的輸卵管功能障礙又是發(fā)生宮外孕的一大危險(xiǎn)因素，所以盆腔炎已成為女性生殖健康的一大殺手。
1 盆腔炎可命名為 “胞脈癰瘍”
中醫(yī)古籍中無(wú)“盆腔炎”病名之稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)女科中的“腹痛”、“帶下病”、“產(chǎn)后發(fā)熱”、“熱入血室”、“癥瘕”、“不孕”等。對(duì)于盆腔炎癥發(fā)生的病因病機(jī)在諸多古醫(yī)籍中均有所論述。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》有“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”記載，此與盆腔炎急性發(fā)作相似。在《景岳全書·婦人規(guī)》中有記載曰：“瘀血留滯作徴，惟婦人有之，其證或由經(jīng)期、或由產(chǎn)后……或喜怒傷肝，氣逆血留……一有所逆，留滯日積，漸以成徵矣”。這又與慢性盆腔炎遷延日久，留瘀成積相似。對(duì)于盆腔炎所導(dǎo)致的不孕的機(jī)理，如《諸病源候論·婦人雜病諸候》中就已有闡述，其正氣所傷，外邪內(nèi)侵胞宮，導(dǎo)致閉經(jīng)、帶下、不孕癥等?！叭粙D人挾疾無(wú)子，皆由勞傷血?dú)?，冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮，致使胞內(nèi)生病，或月經(jīng)澀閉，或崩血帶下，致陰陽(yáng)之氣不和，經(jīng)血之行乖候，故無(wú)子也”?！皫轮?，曰沃與血相兼帶而下。病在子臟，胞內(nèi)受邪，故令無(wú)子也”。其所述病候與現(xiàn)在內(nèi)外生殖器炎癥導(dǎo)致不孕極為類似。
筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐感悟到，盆腔附件的炎癥實(shí)質(zhì)與中醫(yī)外科的瘡瘍癰腫可視為同屬之類。在中醫(yī)外科中，將體表較淺顯的局部性的炎癥病灶稱為瘡瘍;將潰破的創(chuàng)面稱為潰瘍;將化膿性炎癥病灶稱為癰[5]。而這些體表肌膚之間的瘡瘍、潰瘍、癰瘍，同樣是可以發(fā)生在機(jī)體內(nèi)在的臟腑組織之間，如肺癰、腸癰，肝癰乃至胃潰瘍等。瘡瘍、癰腫不分表里內(nèi)外任何部位均可發(fā)生。正如《外科啟玄·卷之一》所言：“夫瘡瘍者，乃氣血凝滯而生，豈有定位。內(nèi)經(jīng)云，營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫，因營(yíng)氣凝滯于五臟六腑之內(nèi)，則為五臟六腑內(nèi)癰疽，如凝之于皮膚之外，腦背肢腹之間，隨處而名之。然又有不因凝滯而生者，所謂墜仆打跌金刀箭傷，湯火炙烙，及蟲獸爪牙傷害而成瘡者，亦無(wú)定位”。筆者認(rèn)為女性盆腔附件的炎癥，是發(fā)生在體內(nèi)胞脈組織間的瘡瘍，也可歸屬內(nèi)癰、內(nèi)瘍之列。盆腔炎的發(fā)病成因，與外科的瘡瘍癰腫形成有著類同的病因病機(jī)。《瘍科大全》“凡癰疽，皆飲食、七情、房勞損傷脾腎肝所致，間有外邪相搏及小瘡傳染，亦皆因有毒以召之也”。而盆腔附件的炎癥，也源于內(nèi)傷飲食勞倦，脾腎失調(diào)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)積于內(nèi)，邪熱熾盛，沖任氣血壅滯，損傷胞系脈絡(luò);或內(nèi)傷七情，心肝脾氣郁結(jié)，阻滯氣機(jī)，壅滯血行，則氣血壅于沖任胞系，蘊(yùn)熱化火，均可為癰為腫。或因于外感，由經(jīng)行、產(chǎn)后或不節(jié)，濕濁邪毒內(nèi)侵，損傷血絡(luò)，壅滯沖任，內(nèi)擾氣血，“榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”(《素問(wèn)·生氣通天論》);也可因風(fēng)寒之邪，侵入胞絡(luò)與沖任之脈，血泣留滯而為癰瘍。如《靈樞·癰疽》所言“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”。
從其形態(tài)學(xué)及組織病理學(xué)觀察，也提示盆腔炎與體表癰瘍有類同表現(xiàn)。馮光榮等[6]報(bào)道，用大腸桿菌對(duì)大鼠子宮進(jìn)行炎性造模，結(jié)果觀察到：大鼠子宮粘連閉塞或擴(kuò)張，子宮壁完全破壞、壞死，黏膜上皮細(xì)胞變形壞死脫落，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。盆腔炎在急性期其病理表現(xiàn)可見受累的局部組織充血水腫，有漿液性或膿性滲出物，從而使附件發(fā)生粘連或形成炎性包塊;慢性盆腔炎可導(dǎo)致盆腔炎結(jié)締組織的增厚變硬，附件的炎性腫塊、積液等[2]。
以上所述可證，盆腔炎與外科瘡瘍癰腫病性相同，僅發(fā)生的部位內(nèi)外不同而已，正如《瘍科薈萃·序》中所言：“夫外為六氣所乘，內(nèi)為七情所累，邪在榮衛(wèi)之中，則氣不行而血澀，五臟菀熱，六府不合，於是發(fā)為癰疽。而其所感者，有內(nèi)外之分，其見端也，有內(nèi)外證之異”，盆腔炎是發(fā)生在女性體內(nèi)生殖系統(tǒng)的瘡瘍，部位是在胞脈之系，與外科瘡瘍癰腫屬同類之病，故筆者建議將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“盆腔炎”定為中醫(yī)“胞脈癰瘍”之病名。這樣對(duì)分屬在中醫(yī)女科中的“腹痛”、“帶下病”、“產(chǎn)后發(fā)熱”、“熱入血室”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中的“盆腔炎”歸屬在“胞脈癰瘍”這個(gè)統(tǒng)一的中醫(yī)病名之下，有利于建立中醫(yī)治療盆腔炎的規(guī)范化治則和療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
2 “胞脈癰瘍” 的治療原則
生殖系統(tǒng)的炎癥除了直接損害生殖器官使其形態(tài)改變，如輸卵管粘連、阻塞、僵硬、子宮內(nèi)膜粘連等，從而影響到其生理功能及造成阻塞性不孕外，還會(huì)引發(fā)免疫性不孕，如產(chǎn)生抗精免疫反應(yīng)，干擾或殺傷的活力。所以，對(duì)盆腔炎的治療，除了控制和消除其炎癥外，更重要的是要控制和消除因炎癥引發(fā)的病理過(guò)程和病理產(chǎn)物，如減少炎癥滲出，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，松解粘連，控制機(jī)體非特異性免疫反應(yīng)增強(qiáng)以及促使機(jī)體能主動(dòng)修復(fù)炎癥導(dǎo)致的局部病灶。才能有效地提高受孕幾率。這是一個(gè)多元化的、較為復(fù)雜的治療過(guò)程，而且，在整個(gè)療程中，病情是在動(dòng)態(tài)性變化的，所以治則治法也不能一統(tǒng)到底。
從近些年對(duì)盆腔附件炎癥及其不孕的中醫(yī)治療的報(bào)道中[7]，大多以辨證論治，內(nèi)外合治，專方驗(yàn)用及中藥離子導(dǎo)入法等具體治法的分別施用為主，還尚未見有系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療法則作為綱領(lǐng)來(lái)規(guī)范整個(gè)療程的治療。筆者在多年臨床實(shí)踐中，基于對(duì)盆腔炎認(rèn)定為“胞脈癰瘍”，故將中醫(yī)外科“消、托、補(bǔ)”三大內(nèi)治之法援用于盆腔炎進(jìn)行施治，以外科之法施于女科之用。以“消、托、補(bǔ)”三大法則為綱，具體治法為目，分期論治，進(jìn)退有序，辨治有效。
“消法”應(yīng)用于炎癥性不孕的炎癥急性期或慢性炎癥的活動(dòng)期，以及慢性盆腔炎癥瘕積聚形成而正氣未虛者。此時(shí)屬正盛邪實(shí)或邪氣鴟張的邪實(shí)期;“托法”用于炎癥性不孕癥的邪氣未清，正氣已傷，而濕熱邪毒，稽留于胞脈之系，纏綿難卻，正氣無(wú)力抗邪外出;或素體本虛，又感邪毒，病癥反復(fù)而遷延者，屬正虛邪戀，虛實(shí)錯(cuò)雜期;“補(bǔ)法”用于“消、托”兩法的治療基礎(chǔ)上，濕熱瘀滯等均已清除，炎癥及其炎性物均已吸收，病情向好，已具備受孕條件，但氣血已耗傷，不足以攝精孕育或素體沖任匱乏，真元虧虛的正虛不足期?！把a(bǔ)法”應(yīng)用之期，是進(jìn)一步促進(jìn)人體生殖機(jī)能，提高受孕幾率之時(shí)。三大法則，視證情所處階段而辨證應(yīng)用，有是證就統(tǒng)以是法，或一法為度，或三法統(tǒng)領(lǐng)，具體治法分而施之。
筆者于臨床治療盆腔炎，每從癰從瘍論治，多收到良效?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸病脈證并治》中對(duì)腸癰的治療，仲景有兩張著名方，一是薏苡附子敗醬散，治療腸癰身無(wú)熱，肌膚甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，但腹中無(wú)阻滯者;另一方是大黃牡丹湯，有大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝五味藥組成，治療腸癰初起，少腹腫痞，按之即痛如淋。小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒者。比較仲景治腸癰兩方之用，前方所治以濕蘊(yùn)瘀滯為主，薏苡、敗醬草利濕散結(jié)消癰排膿，更有附子溫陽(yáng)辛散，振奮陽(yáng)氣而助正排膿。后方所治以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱結(jié)瘀滯者，故治以瀉熱破瘀為主。盆腔炎的病變雖不是明確在腸位，但卻與腸癰同屬體腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，同屬濕蘊(yùn)瘀滯之病理變化，盆腔炎從中醫(yī)辨證多屬濕熱瘀結(jié)下焦。氣血阻滯為主，可表現(xiàn)為熱重于濕的濕熱型，也可有氣血阻滯為重的氣滯血瘀型。而臨床所見來(lái)中醫(yī)就診者，往往是急性期已過(guò)，病情遷延不愈，表現(xiàn)為濕重于熱，濕阻氣血的濕蘊(yùn)瘀阻型，或日久正氣漸耗及抗菌素的反復(fù)使用致使脾胃虛弱，陽(yáng)氣受損，表現(xiàn)為寒濕凝滯型。筆者受仲景治腸癰之啟發(fā)，將薏苡附子敗醬散經(jīng)過(guò)適當(dāng)加減，用于慢性盆腔炎的消、托兩法適用期的治療，終以補(bǔ)虛培元善后收功，收到良好的療效。
3 典型病例
患者，女，28歲，職業(yè)律師，在上海市居住和工作。2005年2月22日初診。
主訴：繼發(fā)不孕4年;原發(fā)痛經(jīng)10余年。
現(xiàn)病史：2001年3月結(jié)婚，婚后不避孕至今不孕(婚前曾人流)。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28～30天。量中有塊，素有痛經(jīng)。生育史： 0-0-1-0 。
2004年8月外院B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液，LOV囊性占位。于2005年2月2日B超復(fù)查：子宮50cm×39cm×42mm ，內(nèi)膜6mm;Lov30mm×20mm，Rov28mm×19mm與子宮粘連; 盆腔少量積液18mm。提示：附件炎，左卵巢囊性偏大。西醫(yī)診斷為不孕癥;慢性盆腔炎;卵巢囊性變。曾在西醫(yī)?？漆t(yī)院抗炎、促孕治療無(wú)果。
時(shí)診：末次月經(jīng)2月16日，3天凈，月經(jīng)量一般，有血塊，經(jīng)行腹痛?，F(xiàn)帶下量多色黃，右少腹常刺痛。白帶常規(guī)檢查示：霉菌陽(yáng)性。大便正常，時(shí)有墜脹感。察其舌質(zhì)尖紅，苔薄白膩，面色不華。診其脈來(lái)弦細(xì)。病屬中醫(yī)不孕、經(jīng)行腹痛、積聚之列。
癥有盆腔積液，帶下黃稠，苔薄白膩，舌質(zhì)紅，苔膩此為下焦?jié)駸崽N(yùn)遏之象;而患者有左側(cè)卵巢囊性占位，小腹刺痛，且有痛經(jīng)、墜脹等子宮內(nèi)異癥之征，是為瘀阻胞絡(luò)之證;面色不華，脈細(xì)，為正虛不足之色脈。當(dāng)此之時(shí)以邪實(shí)為主，濕熱瘀邪內(nèi)阻胞絡(luò)所致。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻胞絡(luò)。欲促孕育胎，首當(dāng)清理門戶，逐寇驅(qū)邪，還胞宮之清寧。故治以清化濕熱，化瘀通絡(luò)為先。此為“消法”，驅(qū)邪為主。處方：當(dāng)歸10g，川芎6g，紅藤15g，敗醬草15g，生薏仁15g，香附12g，土茯苓15g，豬苓15g，徐長(zhǎng)卿15g，川楝子10g，生黃芪15g，忍冬藤30g，淡芩12g。首診7帖，日1帖，水煎2次，上下午分服。囑其現(xiàn)階段避孕，以防胞絡(luò)瘀阻，精卵難歸正舍，而釀成宮外孕。
復(fù)診：少腹痛改善，墜脹感已消。兩髖部酸困，帶下仍多，質(zhì)稠色黃，納可，大便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。證法相應(yīng)，效不更方。上方加：臺(tái)烏藥10g，金櫻子15g，黃柏15g，川斷15g，虎杖15g。紅藤增至30g，土茯苓增至30g。10帖。
間診：守法續(xù)方至3月中旬月經(jīng)來(lái)潮，痛經(jīng)未起。3月25日復(fù)查B超：子宮49mm×38mm×41mm，En4mm，肌層后壁見散在光點(diǎn)。Lov28mm×21mm，Rov24mm×18mm，提示：子宮腺肌癥;兩側(cè)卵巢正常(原提示Lov囊性變、Rov與子宮粘連，盆腔有積液，現(xiàn)均無(wú)提示)。白帶常規(guī)復(fù)查提示：霉菌已轉(zhuǎn)陰。盆腔積液未見，少腹痛減，帶下改善，10余年的痛經(jīng)得以霍然而消。濕毒熱邪漸清，然邪稽已久正氣必傷，此時(shí)施以扶正補(bǔ)虛祛邪為大法。繼而引中醫(yī)外科“托法”為繼治法則，托舉正氣，清肅余邪。益氣健脾祛濕，活血理氣通絡(luò)，育腎培元，調(diào)理沖任等諸法并施，標(biāo)本同圖。處方：黨參15g，生黃芪15g，蒼白術(shù)各10g，狗脊12g，醋柴胡6g，延胡索10g， 香附15g，菟絲子15g，蓯蓉15g，虎杖15g，土茯苓15g，川牛膝10g，半邊蓮15g， 桂枝6g，車前子10g，烏藥10g，紅藤15g，莪術(shù)15g， 三棱15g，鐵刺苓12g。7帖。
囑其繼續(xù)避孕;并在每天早晨醒來(lái)未動(dòng)之前即測(cè)基礎(chǔ)體溫。
在后續(xù)診中，視正邪強(qiáng)弱而于上方出入加減，腹痛平去醋柴胡、延胡索;經(jīng)前去半邊蓮、桂枝、車前子、蒼術(shù)。經(jīng)期以疏通沖任為法，以其舊血當(dāng)祛新血方生。如此治療數(shù)月。期間4月26日子宮輸卵管造影提示：左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管通而欠暢;盆腔輕度粘連，無(wú)積液;輸卵管形狀屈曲。5月23日輸卵管通液提示：通而欠暢。
至6月諸癥顯減，在前消、托兩法的治療基礎(chǔ)上，濕熱瘀滯等均已清除，炎癥及其炎性物已基本吸收，患者已無(wú)明顯腹痛、腰骻酸困及墜脹感等自覺癥狀，痛經(jīng)數(shù)月未作。帶下正常，基礎(chǔ)體溫雙向。精神爽慧，面色華潤(rùn)，病情整體向好。此時(shí)實(shí)邪已去，胞宮已凈，此階段已具備受孕條件。故運(yùn)用“補(bǔ)”法，為能進(jìn)一步促進(jìn)人體生殖機(jī)能，提高受孕率。擬益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎培元為主，佐以疏通沖任。處方：黨參12g，黃芪15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g， 川芎6g， 熟地15g， 菟絲子15g， 女貞子10g，肉蓯蓉15g，蒼術(shù)10g，枸杞子10g， 杜仲12g，鐵刺苓15g， 紅藤20g， 香附12g， 紅花10g，河車粉6g(吞) 。7帖。
上方每于月經(jīng)后服，山甲片、制附子、仙茅、莪術(shù)、黃精等擇其一二加之。鐵刺苓、蒼術(shù)、紅藤酌情減之。同時(shí)指導(dǎo)患者擇期交合。
每至月經(jīng)前則以疏通沖任為主，方用：當(dāng)歸10g，川芎6g，益母草30g，徐長(zhǎng)卿15g，生苡仁30g，臺(tái)烏藥10g，紅藤20g，三棱15g，莪術(shù)30g，香附15g，羌獨(dú)活各10g，延胡索10g，川牛膝10g，紅花10g。5帖。
末診：至8月25日，患者來(lái)述，末次月經(jīng)7月15日，基礎(chǔ)體溫36.9℃，至今居高未降，本月經(jīng)期已逾，經(jīng)水未潮，8月20日早孕測(cè)試陽(yáng)性，因今早晨起陰道見血，恐流產(chǎn)先兆，故復(fù)來(lái)診。時(shí)無(wú)腹痛，舌尖紅，苔薄白，脈滑。防胎漏可能，擬益氣養(yǎng)血升提，補(bǔ)脾培元以固胎。處方：黃芪15g，白術(shù)10g，菟絲子15g，苧麻根20g，南瓜蒂3只，川斷15g，桑寄生15g，熟地15g，當(dāng)歸6g，升麻6g，柴胡6g，仙鶴草30g，淡芩6g。7帖。
囑：藥后若血止無(wú)特殊不適可不必再診，將息養(yǎng)胎即可。
2006年5月家屬報(bào)喜：孕婦于4月19日下午剖宮產(chǎn)一女嬰，6.2斤，母女平安。4 體會(huì)
患者繼發(fā)不孕4年余，且伴有盆腔炎，一則附件囊變，伴輸卵管不通暢。多種生殖器官病證使受孕成為艱難之事。癥有盆腔積液，帶下黃稠，小腹作痛，舌紅，辨其為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，而患者有左側(cè)卵巢囊性占位。且有痛經(jīng)、墜脹等子宮內(nèi)異癥之征，是為瘀阻胞絡(luò)之證。濕熱、瘀阻均屬邪實(shí)之象，欲促孕育胎，首當(dāng)清理門戶，逐寇驅(qū)邪，還胞宮之清寧。
此案余首用“消法”驅(qū)邪為主。具體以清化濕熱，化瘀通絡(luò)為法。治療月余盆腔積液已消除，少腹痛平，帶下改善，白帶常規(guī)轉(zhuǎn)為正常，白帶化驗(yàn)霉菌轉(zhuǎn)陰，十余年的痛經(jīng)得以霍然而消。繼而引“托法”為后繼治療法則，托舉正氣，清肅余邪。此時(shí)施以益氣健脾祛濕，育腎培元，調(diào)理沖任，佐以活血理氣通絡(luò)等，諸法并施，標(biāo)本同圖。
再經(jīng)過(guò)后續(xù)3個(gè)月左右治療，痛經(jīng)已瘥，復(fù)查輸卵管較前通暢，整體向好，諸癥顯減或改善，則以“補(bǔ)法”益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎培元促孕為主。至8月中旬月經(jīng)未至，測(cè)尿液早孕呈陽(yáng)性。后又以益肝腎，補(bǔ)氣血，固沖任防胎漏。終于次年4月剖宮產(chǎn)一健康女嬰。此案是余將盆腔炎從癰瘍論治，援用消、托、補(bǔ)之法的又一驗(yàn)案。
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關(guān)鍵詞：內(nèi)經(jīng)；體質(zhì)；三因制宜；理論研究
中圖分類號(hào)：R221 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1007-2349（2011）06-0094-02
疾病的發(fā)生發(fā)展與內(nèi)外環(huán)境的多種因素有關(guān)。故防治疾病既強(qiáng)調(diào)把握病本，又主張靈活制宜，兼顧內(nèi)外各種相關(guān)因素。即必須因時(shí)、因地、因人制宜，簡(jiǎn)稱三因制宜。三因制宜是中醫(yī)治療學(xué)的重要原則，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治精神在治療學(xué)上的具體體現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》的體質(zhì)理論闡釋了三因制宜的實(shí)質(zhì)在于隨體質(zhì)制宜。
1 因人制宜，辨識(shí)體質(zhì)的個(gè)體特征
因人制宜，是根據(jù)個(gè)體不同的體質(zhì)特性，制定適宜的預(yù)防保健和治療措施的原則。體質(zhì)是人獨(dú)特的個(gè)性特征，這種特征受性別、年齡、生活習(xí)慣、職業(yè)、居處環(huán)境等因素的制約，因此在防治疾病、養(yǎng)生保健中必須重視這些因素，采用適合個(gè)體特點(diǎn)的措施，考慮由諸多因素共同決定的體質(zhì)特異性，從而使防治更加貼切而有效。不同體質(zhì)對(duì)不同的治療手段反應(yīng)不一。覃保霖［1］根據(jù)《靈樞•通天》篇關(guān)于陰陽(yáng)五態(tài)人的認(rèn)識(shí)，把受測(cè)者劃分為五種體質(zhì)類型，并作了經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)類型與針刺感傳之間具有一定的相關(guān)性，如太陰之人，相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)失感型；少陰之人，相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)遲鈍型；少陽(yáng)之人，相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)高敏型；太陽(yáng)之人，相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)超敏型。因此，《靈樞•通天》認(rèn)為“太陰之人，多陰而無(wú)陽(yáng)，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀，筋緩而厚皮，不之疾瀉，不能移之?！边x擇疾瀉之法，以蕩其濁滯，推陳致新，是太陰之人最有效的治療方法。
不同體質(zhì)的人，在選取同一治療手段時(shí)，其最佳治療量也有差異?！鹅`樞•論痛》有：“胃厚色黑大骨及肥者，皆勝毒；故其瘦而薄胃者，皆不勝毒?！边@里“毒”泛指各種祛邪卻病的藥物，指出體壯胃強(qiáng)者能耐受各種藥物，凡對(duì)證之法用之無(wú)妨，而體弱胃虛者不勝峻猛之劑。臨床上確定針刺、藥物治療的劑量，是在參考體質(zhì)因素的前提下制定的。體質(zhì)狀態(tài)是臨床辨證的基礎(chǔ)。許多先天性疾病是由體質(zhì)直接決定的；同時(shí)，體質(zhì)的特殊性又決定著對(duì)某些致病因素的易感性及發(fā)病類型的傾向性。因此，體質(zhì)決定證候特點(diǎn)，辨證就是要求把握特定體質(zhì)背景對(duì)病邪所產(chǎn)生的特定反應(yīng)。同一疾病在不同體質(zhì)條件下可以形成不同的證候，即使在同一人體，疾病的發(fā)展變化的不同階段也是體質(zhì)因素決定的。對(duì)于同一疾病，由于體質(zhì)不同，癥狀表現(xiàn)不同，治療方法也不同，這是同病異治。不同的疾病，由于機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)相近，癥狀表現(xiàn)相似，治療方法也相同，這是異病同治。
總之，《內(nèi)經(jīng)》注重體質(zhì)的個(gè)性特征，強(qiáng)調(diào)患者的特殊性，并認(rèn)為這是決定治療手段和治療劑量的內(nèi)在依據(jù)。辨證論治是立足于患者體質(zhì)認(rèn)識(shí)病情，從而確定施治的方法，因此辨別體質(zhì)是因人制宜的本質(zhì)，也是辨證論治的核心。
2 因時(shí)制宜，把握體質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化
因時(shí)制宜，即根據(jù)不同的時(shí)間，靈活地制定適宜的預(yù)防保健和治療用藥措施的原則?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，隨著時(shí)間的變化，人的體質(zhì)始終處于動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程之中，時(shí)代的變遷、四季的交替、日月的更迭均會(huì)使人的體質(zhì)發(fā)生相應(yīng)的變化或出現(xiàn)周期性的改變。在養(yǎng)生保健、防治疾病中考慮時(shí)氣的變化特點(diǎn)，做到毋逆天時(shí)，勿失氣宜，實(shí)際上是強(qiáng)調(diào)重視時(shí)氣對(duì)體質(zhì)施加的影響，其本質(zhì)上仍是辨質(zhì)制宜。時(shí)代的更迭必然帶來(lái)自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、生活條件、飲食習(xí)慣、倫理道德、文化取向、行為方式等諸多方面的巨大改變，這種改變會(huì)使體質(zhì)產(chǎn)生潛在的變化，疾病的特征也會(huì)隨之變異，須隨異而制。《素問(wèn)•移精變氣》通過(guò)分析往古與今世人類生活諸多因素的變化以及隨之而來(lái)的體質(zhì)與疾病變異，提示醫(yī)者在治療時(shí)應(yīng)因時(shí)代變遷而采取不同措施?，F(xiàn)代研究也充分證實(shí)了時(shí)代――體質(zhì)――疾病具有內(nèi)在的統(tǒng)一性。劉宏偉［2］研究了50年代至80年代慢性腎小球疾病的證候變遷和全國(guó)主要地區(qū)分布情況，結(jié)果提示，脾腎陽(yáng)虛型明顯減少，50年代大約為69%，至80年代則降至14%；而陰虛證卻明顯增多，至80年代達(dá)40%左右。從而修正了慢性腎小球疾病以陽(yáng)虛為主的觀念。究其陰虛證增多的原因，主要是由于體質(zhì)等因素改變所致，結(jié)果以滋腎利水方為主治療該類疾病可以明顯提高療效。
研究分析時(shí)代變化對(duì)體質(zhì)的影響，尋求由之產(chǎn)生的疾病、證候類型等方面的變異，對(duì)更好地把握疾病的時(shí)代特征，提高療效，無(wú)疑具有深遠(yuǎn)的意義和重大的科研價(jià)值。運(yùn)氣的更遷、四時(shí)的交替、朔望的變化、日時(shí)的移易，使自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)呈現(xiàn)出周期性變化，人體氣血的盛衰與之相應(yīng)，體質(zhì)必然受到這種周期變化的影響。故《素問(wèn)•六節(jié)藏象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣。”每年的運(yùn)氣情況是防病治病的重要依據(jù)?！端貑?wèn)•四氣調(diào)神大論》專篇討論了四時(shí)之氣對(duì)體質(zhì)的制約作用，并提出了與之適應(yīng)的養(yǎng)生方法?！端貑?wèn)•八正神明論》強(qiáng)調(diào)治療與四時(shí)的關(guān)系，“四時(shí)者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時(shí)調(diào)之也。”《素問(wèn)•六元正紀(jì)大論》制定了“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”的防治原則，為后世所宗。何裕民［3］對(duì)256例高血壓患者進(jìn)行觀察，分組按不同季節(jié)投藥比較，發(fā)現(xiàn)同樣方劑，春夏組療效高于秋冬組，但陰虛陽(yáng)亢體質(zhì)者，卻在秋冬療效更好，須因時(shí)辨體施治?？傊?，體質(zhì)受時(shí)間變化的影響，因時(shí)制宜的本質(zhì)也是因人制宜。
3 因地制宜，重視體質(zhì)的地域差異
因地制宜，即根據(jù)不同地域的人群體質(zhì)特征，制定相應(yīng)的預(yù)防保健和治療措施的原則?！秲?nèi)經(jīng)》重視人體體質(zhì)的地域性差異。由于人們生活在不同的地理環(huán)境之中，受地形地貌、水土性質(zhì)、氣候類型、飲食習(xí)慣，生活條件等復(fù)雜因素的影響，形成了人群不同的體質(zhì)，因此必須采用不同的防治疾病措施。我國(guó)地質(zhì)、地貌復(fù)雜，丘陵山地多于平原，各地溫度、濕度、氣壓均不相同，給予一定區(qū)域生活的人體所產(chǎn)生的生理病理影響迥異，治療方法也當(dāng)有別?！端貑?wèn)•異法方宜論》詳細(xì)論述了東西南北中五方之人的生存條件、生活習(xí)慣、體質(zhì)類型，以及慣用的治療方法。高明的醫(yī)生，當(dāng)辨其體質(zhì)，靈活選用。近來(lái)有學(xué)者運(yùn)用流行病學(xué)方法就體質(zhì)與地理環(huán)境的關(guān)系進(jìn)行調(diào)研，通過(guò)對(duì)陜西延安、浙江義烏、上海和黑龍江五?？h的2269例對(duì)象調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人群的體質(zhì)構(gòu)成的確與地理環(huán)境有明顯關(guān)系［3］?？梢酝茰y(cè)，同一歷史時(shí)期不同醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的形成與其所處的地理環(huán)境、人群共有的體質(zhì)特征有直接關(guān)系，例如寒涼派的劉完素，生于北方，北方人多食膏脂、體質(zhì)剛勁壯實(shí)，且多嗜酒、久而蘊(yùn)熱，故從火熱立論，用藥多寒涼之品。攻邪派的張子和，也系北方人，他依據(jù)北方人體質(zhì)壯實(shí)、飲食厚濁、地氣干燥等特點(diǎn)，認(rèn)為治病重在驅(qū)邪，邪去則正安，于是主張用汗、吐、下攻邪。養(yǎng)陰派的朱震亨為南方人，南方人體質(zhì)多柔弱，且酗酒，最易損傷腎陰，因此創(chuàng)立“陽(yáng)常有余，陰常不足”理論，治病多用滋陰降火之法?？梢哉f(shuō)，《內(nèi)經(jīng)》中因地制宜的治療原則是從體質(zhì)的環(huán)境制約論定觀點(diǎn)提出的。隨著時(shí)代的進(jìn)步、交通的發(fā)達(dá)、人員的流動(dòng)，使地域與體質(zhì)的關(guān)系更加復(fù)雜，但因地制宜仍具有實(shí)踐意義。
4 結(jié)語(yǔ)
三因制宜的核心是別其體質(zhì)而治，即將人置于特定的時(shí)空坐標(biāo)之中，分析制約影響體質(zhì)的各種因素，在重視體質(zhì)特異性的前提下，亦不放棄群類體質(zhì)的趨同性。在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí)，也不忘群防群治。這一理論在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和未來(lái)醫(yī)學(xué)中均具有重要的指導(dǎo)作用。
參考文獻(xiàn)：
［1］覃保霖.《靈樞•通天》與經(jīng)絡(luò)感傳類型［J］.浙江中醫(yī)雜志，1981,（6）：253.
［2］劉宏偉.慢性原發(fā)性腎小球疾病研究新論［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，1991-11-04(03).
【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；辨證論治；辨病論治；相互關(guān)系
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.018
辨病論治和辨證論治歷來(lái)是中醫(yī)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)?？v觀風(fēng)濕病的發(fā)展歷史會(huì)給我們哪些啟示？本文從風(fēng)濕病的歷史與現(xiàn)狀闡述如下。
1 風(fēng)濕病歷史發(fā)展不同時(shí)期的辨證和辨病的特點(diǎn)
1.1 內(nèi)經(jīng)時(shí)期明確疾病概念、奠定辨病論治基礎(chǔ)、產(chǎn)生辨證論治的萌芽 中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，最早是通過(guò)臨床觀察，總結(jié)臨床特征，確定病種并賦予病名。這是產(chǎn)生辨病的過(guò)程，而后在確定疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)同一疾病不同個(gè)體、不同時(shí)期表現(xiàn)的不同狀態(tài)，在辨病基礎(chǔ)上的進(jìn)行辨證。這是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的一般規(guī)律?！秲?nèi)經(jīng)》記載了中醫(yī)風(fēng)濕病的發(fā)展基本上是遵循這樣的規(guī)律。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》痹論篇曰：“痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！薄秲?nèi)經(jīng)》將肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利的一類病證統(tǒng)稱為痹證，這是辨病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。在痹證這一疾病的框架下，由于感邪的種類不同、個(gè)體的體質(zhì)不同，疾病的表現(xiàn)又各具特點(diǎn)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》痹論篇曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！边@體現(xiàn)了辨證論治的萌芽?！秲?nèi)經(jīng)》除了將痹證在證候特點(diǎn)上做了區(qū)分，在發(fā)病部位、轉(zhuǎn)歸預(yù)后也做了詳盡地描述。如《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問(wèn)》痹論篇曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”這段文字不僅描述了風(fēng)濕病病位、發(fā)病過(guò)程，而且確定了病因、臟腑歸屬，對(duì)后世臟腑辨證治療風(fēng)濕病奠定了基礎(chǔ)?？梢姟秲?nèi)經(jīng)》對(duì)痹證的概念、分類、病因病機(jī)、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸諸方面皆有翔實(shí)的記載，創(chuàng)立了一套較為完整的痹證理論體系，是中醫(yī)治療風(fēng)濕病的基礎(chǔ)和理論淵源。其中既有辨病論治的思想，也有辨證論治的萌芽。
1.2 東漢張仲景開創(chuàng)辨病論治體系下辨證論治、專病專方的先河 張仲景繼承與發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》確立的痹證理論基礎(chǔ)并進(jìn)一步在臨床創(chuàng)立了獨(dú)特、實(shí)用的辨病辨證治療體系。如《金醫(yī)要略?中風(fēng)歷節(jié)病篇》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！泵鞔_將具有遍歷關(guān)節(jié)疼痛，甚則不可屈伸，關(guān)節(jié)腫大或變形等特點(diǎn)的疾病謂之歷節(jié)病，較《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期統(tǒng)稱為痹證更為明確。并在疾病診斷明確后提出辨證施治方劑，風(fēng)濕歷節(jié)病治以桂枝芍藥知母湯，寒濕歷節(jié)病治以烏頭湯。這是典型的先辨病、再辨證的論治模式。再如《金匱要略?百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證第三》：“狐惑之為病狀如傷寒，……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，……蝕于上部則聲，甘草瀉心湯主之。蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。蝕于肛者，雄黃熏之?！砍嗳瑛F眼，……赤小豆當(dāng)歸散主之。陽(yáng)毒之為病面赤斑斑如錦紋，……升麻鱉甲湯主之。面目青身痛如被杖，……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之?！贝硕挝淖謱?duì)狐惑?。窗兹。┑拿枋鍪志珳?zhǔn)，寥寥數(shù)語(yǔ)抓住了白塞病口腔（蝕于喉）、外陰潰瘍（蝕于陰）、皮膚血管炎（面赤斑斑如錦紋）、白塞眼?。砍嗳瑛F眼）等區(qū)別于其他疾病的特征性表現(xiàn)，并根據(jù)不同受累臟腑提出了專方治療。這是典型先辨病、再專方的論治模式?！督饏T要略》是風(fēng)濕病臨床辨病思維體系創(chuàng)立及藥物臨床治療學(xué)的開山之祖，不僅開辟了辨病治療風(fēng)濕病的先河，并且首次在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治、專方治療，此治療模式對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。
1.3 晉唐時(shí)期繼承與發(fā)展辨病辨證論治 這一時(shí)期在發(fā)展辨病論治的基礎(chǔ)上，病證結(jié)合論治也有所發(fā)展。其中多部著作如《諸病源候論》《千金要方》《外臺(tái)秘要》等均按病名劃分疾病，既有辨病論治，按病列方，也有在辨病基礎(chǔ)上辨證論治，按證列方。同時(shí)對(duì)疾病的特點(diǎn)作了深入的探索。如《諸病源候論?風(fēng)病諸候上》：“風(fēng)寒濕三氣，合而為痹，其三氣時(shí)來(lái)，亦有偏多偏少，而風(fēng)濕之氣偏多者，名風(fēng)濕痹也?！睆?qiáng)調(diào)濕邪在風(fēng)濕病中的地位。再如孫思邈《備急千金要方卷八治諸風(fēng)方賊風(fēng)第三》：“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者，令人骨節(jié)蹉跌，變成癲病，不可不知。古今以來(lái)，無(wú)問(wèn)貴賤，往往苦之，此是風(fēng)之毒害者也?！敝赋鰵v節(jié)病有病程長(zhǎng)，后期患者有關(guān)節(jié)改變形狀的特點(diǎn)，而且開創(chuàng)了風(fēng)濕病毒邪致病理論的先河。王燾在《外臺(tái)秘要》中首次提出“白虎歷節(jié)”的病名，“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間，或在四肢，肉色不變，其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)則徹髓，痰疼乍歇，其痛如虎之嚙，故名曰白虎之病也。”“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則欣熱赤腫疼痛也……”?？梢姰?dāng)時(shí)對(duì)各種風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)較前更為精準(zhǔn)，并且在風(fēng)濕病病機(jī)、治療上均有拓展、進(jìn)步。創(chuàng)立了許多具有代表性的方劑，如獨(dú)活寄生湯、防風(fēng)湯等，并在藥物外敷、藥酒等領(lǐng)域有所突破。
1.4 宋金元明清時(shí)期確立辨證論治核心地位 宋代以后，官方控制醫(yī)藥，機(jī)械地規(guī)定疾病方藥，偏離辨證論治，產(chǎn)生了較大時(shí)弊。同時(shí)理學(xué)漸成聲勢(shì)，在理學(xué)格物致知思想方法的影響下，普遍認(rèn)為辨證論治是中醫(yī)學(xué)的最好選擇。因此在此社會(huì)背景下，在各抒己見，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴的氛圍中，醫(yī)家以各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從不同方面豐富了辨證論治的內(nèi)容，中醫(yī)風(fēng)濕病辨證論治理論產(chǎn)生了突破性的進(jìn)展。如金元四大家李東垣提出脾胃虛弱內(nèi)生痹病學(xué)說(shuō)，運(yùn)用安胃湯建中治療風(fēng)痿痹：“安胃湯，治因飲食汗出，日久心中虛，風(fēng)虛邪，令人半身不遂，見偏風(fēng)痿痹之證?！敝煺鸷嗍讋?chuàng)痛風(fēng)論，認(rèn)為血熱、痰濁為發(fā)病關(guān)鍵。《格致余論?痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，……寒涼外傳。熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛?！薄兜は姆?痛風(fēng)》：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！边@一新的學(xué)說(shuō)對(duì)后世除痰化濁、活血化瘀法治療痹證產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。明代溫補(bǔ)學(xué)派強(qiáng)調(diào)了從臟腑氣血治療痹證的重要性，如李中梓理血行痹，提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理念。張景岳峻補(bǔ)真陰，認(rèn)為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！薄爸伪灾?，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬骼?，則寒邪隨去，若過(guò)用風(fēng)濕痰滯等藥而再傷陰氣，必反增其病矣?！毖浩秸{(diào)氣血，《古今醫(yī)案按》在痹篇中記載了他運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯、加味歸脾湯，加味逍遙丸、六味丸等治療的四則效案。溫病學(xué)派的崛起，完善了熱痹理論，清?吳鞠通《溫病條辨》：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少……?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》：“風(fēng)濕客邪，留于經(jīng)絡(luò)”“風(fēng)濕發(fā)熱，萃于經(jīng)絡(luò)”。尤其是濕熱致痹、暑邪致痹，從絡(luò)病論治等觀點(diǎn)令人耳目一新。清?王清任、唐容川突出論述了瘀血致痹的理論。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“如古方治之不效，用身痛逐瘀湯?！碧迫荽ā堆C論》：“身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證。虛人感受外風(fēng)，客于脈分則為血痹?！庇纱丝梢姎v經(jīng)金、元、明、清的不斷發(fā)展，風(fēng)濕病由最初的外邪論漸漸發(fā)展為內(nèi)外合邪論，由單純感受風(fēng)寒濕邪漸漸發(fā)展為內(nèi)傷氣血、痰瘀互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜等復(fù)雜理論框架，由辨病基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單辨證漸漸發(fā)展為臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血等完整的辨證治療體系，辨證論治終于徹底超越了辨病施治的模式而躍居于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)地位。辨證治療風(fēng)濕病達(dá)到了前所未有的深度、廣度，然而對(duì)疾病具體特性的研究衰減了。
2 傳統(tǒng)辨病辨證在現(xiàn)階段的局限性
明末清初，隨著西方醫(yī)學(xué)知識(shí)得以在中國(guó)傳播，并漸漸成為醫(yī)療的主體。辨證論治漸凸顯其局限性。首先，辨證論治有一定的模糊性、隨意性，難以形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其次，辨證對(duì)于認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)無(wú)實(shí)用價(jià)值，有悖于中醫(yī)“辨證求因” “治病必求于本”的思想。如關(guān)節(jié)疼痛、畏寒、得溫痛減，辨證屬寒痹，然而此情況可見于骨痹、燥痹、痹等多種疾病，辨別寒熱可針對(duì)性用藥，但對(duì)把握整體疾病特點(diǎn)并無(wú)幫助。再次，有些情況無(wú)證可辨，如體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)白塞病引起動(dòng)脈瘤，患者并無(wú)不適，舌脈無(wú)異常，醫(yī)生常無(wú)從下手。傳統(tǒng)辨證論治在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天顯得力不從心。
原有的辨病方式也有諸多局限性。由于歷史條件的限制，醫(yī)家只能根據(jù)四診采集的癥狀、舌脈，以主癥、病因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)辨病。中醫(yī)病名往往是模糊的、籠統(tǒng)的，不能反映某種疾病全過(guò)程的總體屬性、特征和規(guī)律，因而難以反映出某疾病特有的病因、病機(jī)和發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，對(duì)臨床指導(dǎo)作用不強(qiáng)。如膝關(guān)節(jié)腫痛，下肢肌肉萎縮，中醫(yī)叫鶴膝風(fēng)。可見于西醫(yī)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等多種疾病，各種疾病的特點(diǎn)、轉(zhuǎn)歸均不同，鶴膝風(fēng)的診斷對(duì)臨床幫助不大。
3 現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的新模式
由于中醫(yī)病的概念是模糊的、籠統(tǒng)的，證的內(nèi)涵和外延也不確定；而西醫(yī)病的概念是清晰的、確定的，并具有固定發(fā)展變化規(guī)律?，F(xiàn)代中醫(yī)既可利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段去認(rèn)識(shí)疾病的病理演變過(guò)程和發(fā)展規(guī)律，也可運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)疾病過(guò)程中的變化，病證結(jié)合的辨病辨證新模式應(yīng)運(yùn)而生。
中醫(yī)辨病辨證的形式一般有兩種：一種是先辨病、再辨證。首先明確西醫(yī)疾病，在此前提下，確定邪氣的性質(zhì)、特點(diǎn)以及正氣虛損的類別和程度，然后將該病分型或分期分別擬定相應(yīng)的方藥進(jìn)行治療，這是目前普遍采用的形式。如馮興華治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻、瘀血痹阻、肝腎虧虛型[1]。顏文明治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治脾，祛風(fēng)除濕；急性期清熱解毒；中晚期補(bǔ)腎壯骨[2]。病證結(jié)合模式近期取得了較大的發(fā)展，不僅有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病證結(jié)合優(yōu)化方案的研究[3]，還有基于病證結(jié)合的中藥網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究等[4]。發(fā)展模式從單純專家經(jīng)驗(yàn)向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。另一種是先辨病、再專方、后辨證。首先確定西醫(yī)病名，再以中醫(yī)基本理論分析疾病本質(zhì)的病機(jī)特點(diǎn)，據(jù)此立法組方，作為主治疾病的基本方，即專病專方。在專方基礎(chǔ)上兼顧具體病例的個(gè)體差異、病程長(zhǎng)短及邪正消長(zhǎng)態(tài)勢(shì)進(jìn)行辨證加減。如房定亞認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本質(zhì)是內(nèi)毒、濕熱為患，創(chuàng)制驗(yàn)方“四妙消痹湯”，成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期治療之專病專方[5]。汪履秋認(rèn)為風(fēng)邪、痰濕之邪在致痹的過(guò)程中占有很重要的作用，以丹溪的上中下通用痛風(fēng)方為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)方[6]。在專病專方基礎(chǔ)上研制出大量有效、方便的中成藥，使傳統(tǒng)中藥更貼近現(xiàn)代人的生活。
此外現(xiàn)代中醫(yī)積極推進(jìn)中醫(yī)病名改革，參照西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立新的中醫(yī)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，如痹、大僂、筋痹、骨痹、燥痹、皮痹等，使現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病的內(nèi)涵更為科學(xué)、豐富[7]。
縱觀風(fēng)濕病的歷史發(fā)展，辨病與辨證一直交織在一起。大部分是以辨病為主、辨證為輔。實(shí)踐證明，此模式符合人類認(rèn)識(shí)疾病的思維發(fā)展模式，受不同的歷史時(shí)期的條件限制而各具特色，而總的趨勢(shì)是不斷豐富和發(fā)展的。隨著醫(yī)學(xué)探索的不斷前進(jìn)，現(xiàn)代中醫(yī)仍會(huì)面臨新的問(wèn)題、新的挑戰(zhàn)。辨病與辨證會(huì)以不斷變化的姿態(tài)與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新。
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承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，17（3）：51-52.
