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【關(guān)鍵詞】保險理賠難 保險公司 解決措施
一、導(dǎo)致我國保險理賠難問題的主要因素
（一）缺少高素質(zhì)保險消費(fèi)群體
隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，保險產(chǎn)品已逐漸融入我國老百姓的生活中，已經(jīng)成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現(xiàn)實(shí)生活中能夠掌握和了解保險知識的消費(fèi)者并不多，大多數(shù)人對購買的保險產(chǎn)品并不具有專業(yè)的識別能力。對保險產(chǎn)品的理解誤差往往容易導(dǎo)致保險產(chǎn)品與社會需求相脫離，甚至存在嚴(yán)重的立場沖突，引發(fā)理賠方面的糾紛。
（二）專業(yè)化的人才隊伍的缺失
我國保險產(chǎn)品銷售行業(yè)魚龍混雜，按照西方國家的觀點(diǎn)，保險銷售應(yīng)該是非常專業(yè)的行業(yè)，需要十分專業(yè)的金融人才。由于我國保險行業(yè)發(fā)展時間較短，保險公司招聘的員工普遍素質(zhì)不高，甚至有一些是無業(yè)人員。這些保險銷售人員自己都未必掌握了保險產(chǎn)品的要點(diǎn)及風(fēng)險揭示條款，在銷售過程中難免會誤導(dǎo)消費(fèi)者，或者核保不嚴(yán)，為將來的保險理賠留下許多隱患。一些保險公司的理賠人員同樣也大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，大多數(shù)辦事效率低下，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的賠償案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
出于對商業(yè)利潤的追求，一些保險公司對理賠服務(wù)不夠重視，它們過分重視保險產(chǎn)品的銷售工作，而忽視保險理賠的重要性。這就導(dǎo)致保險公司的保險理賠工作與整個企業(yè)的快速發(fā)展不匹配，造成保險理賠問題層出不窮。此外，保險企業(yè)之間的惡性競爭也導(dǎo)致保費(fèi)漏損問題頻發(fā)，保險公司為了追求利潤不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。
（四）我國相關(guān)保險理賠法律不健全
由于我國保險行業(yè)發(fā)展歷史較短，保險業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)不健全。對于保險理賠方面的法律法規(guī)十分分散，且與保險行業(yè)的快速發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在目前的保險理賠規(guī)定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內(nèi)，如保險理賠涉及的到的鑒定機(jī)構(gòu)及部門，如醫(yī)院、公安部門等，都缺乏相應(yīng)的法律來規(guī)定來規(guī)范，導(dǎo)致這些機(jī)構(gòu)辦事效力低下，一些機(jī)構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為保險人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險公司的利潤，也損害了保險市場的持續(xù)發(fā)展，也拖延了理賠調(diào)查取證的時間，一定程度上增加了理賠的難度。
二、解決我國保險理賠難問題的對策分析
隨著國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》頒布實(shí)施，對保險保險公司提供的保險服務(wù)及合同有了更加具體的規(guī)范，也為被保險人的權(quán)益保護(hù)提供了更加完善的制度保護(hù)，也為減我國保險理賠難問題的解決提供了決策依據(jù)，但是，依然需要以下幾個方面加強(qiáng)對保險行業(yè)的監(jiān)督管理，提高保險行業(yè)契約服務(wù)的意識，進(jìn)一步解決好理賠難問題。
（一）加強(qiáng)保險公司的內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)
進(jìn)一步加強(qiáng)和完善保險公司的內(nèi)部管理制度。保險公司內(nèi)部管理效力直接影響到理賠業(yè)務(wù)的管理效力和質(zhì)量。許多理賠糾紛案件的發(fā)生就是因?yàn)楣芾砩系穆┒此斐傻模驗(yàn)槔碣r的好壞關(guān)鍵要看速度。要進(jìn)一步督促保險公司加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)，健全內(nèi)部管理制度，建立科學(xué)合理的理賠機(jī)制，提高理賠核定人員的專業(yè)素質(zhì)。將消費(fèi)者對理賠服務(wù)的滿意度納入到具體的績效考核指標(biāo)中，真正做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣，加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，用來評定優(yōu)劣。此外，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化保險合同條款，及時清理保險條款中的不合理條款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。
（二）加大對保險公司理賠信息的披露力度
對保險公司來說，應(yīng)理賠工作的透明度，指定具有中立立場的信息披露渠道，及時將保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布。及時的信息傳播，讓社會公眾及時、完整地掌握保險公司、產(chǎn)品和市場的運(yùn)行情況，轉(zhuǎn)變過去只有專業(yè)性的保險公司和業(yè)務(wù)人員才能了解到保險公司的關(guān)鍵信息的情況。二是對各類保險產(chǎn)品的理賠程序和標(biāo)準(zhǔn)制定具體詳盡的文件，并及時對外。如對保險理賠時間做出嚴(yán)格固定，限定保險公司在手續(xù)齊全的情況下賠付的時間；定期對保險公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計算方法等內(nèi)容的公開情況進(jìn)行檢查，并對檢查結(jié)果定期對社會公布；此外，對保險公司也要加強(qiáng)輿論監(jiān)督，讓輿論做出好的導(dǎo)向，幫助保險公司提高理賠效力和質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)健康發(fā)展。
（三）加強(qiáng)對虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度
近幾年，消費(fèi)者騙保的事件屢見不鮮，這種違法行為不僅嚴(yán)重擾亂了保險市場的秩序，也危害了保險公司的理賠工作。保險公司應(yīng)與公安等司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)溝通聯(lián)系，建立快速渠道，嚴(yán)厲打擊騙取保險的違法行為。由于我國保險違法犯罪執(zhí)法力度不夠，使得保險理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發(fā)的騙賠行為使保險公司對理賠工作變得十分謹(jǐn)慎，進(jìn)而影響到企業(yè)對理賠工作效率。此外，由于一些司法機(jī)關(guān)的執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公而導(dǎo)致保險賠款逐年上升，也助長了騙賠等保險欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險行業(yè)的形象，也增加了我國保險理賠難言論的泛濫，導(dǎo)致老百姓對保險公司理賠工作的質(zhì)疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險詐騙、虛假理賠等違法違規(guī)事件。維護(hù)保險理賠工作的正常開展，維護(hù)保險市場的穩(wěn)定發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
保險是指根據(jù)保險合同，投保人向保險人支付保費(fèi)，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償責(zé)任。保險的主要作用是通過分散潛在風(fēng)險，對合同約定的保險事故進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。保險理賠關(guān)乎投保人的經(jīng)濟(jì)利益。所以，保險理賠的結(jié)果直接影響客戶對保險公司與保險業(yè)的看法。
現(xiàn)階段對保險理賠的研究主要集中于理賠困難的成因和針對理賠困難提出的對策。在研究理賠困難方面，主要關(guān)注于保險制度、社會環(huán)境、服務(wù)人員等方面，對保險理賠流程的研究相對較少。本文主要是運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖優(yōu)化保險理賠流程，提高理賠效率，提高客戶對保險公司和保險業(yè)的滿意度。
二、研究現(xiàn)狀
（一）服務(wù)藍(lán)圖研究現(xiàn)狀。二十世紀(jì)八十年代，美國學(xué)者提出服務(wù)藍(lán)圖的概念，因?yàn)槠鋬?yōu)越性，很快成為服務(wù)管理領(lǐng)域內(nèi)的重要工具。Binter在《服務(wù)藍(lán)圖：服務(wù)創(chuàng)新的實(shí)用技術(shù)》中指出服務(wù)具有動態(tài)和經(jīng)歷性等特點(diǎn)[1]。Keogh在《服務(wù)藍(lán)圖》中指出服務(wù)藍(lán)圖可以準(zhǔn)確找出影響服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，并結(jié)合酒店服務(wù)過程提出藍(lán)圖的組成部分[2]。1999年徐明和吉宗玉在《服務(wù)藍(lán)圖及其應(yīng)用》中，對服務(wù)藍(lán)圖的相關(guān)概念和應(yīng)用范圍作了介紹。龔金紅在2010年提出服務(wù)藍(lán)圖能夠分析出客戶服務(wù)接觸點(diǎn)的需求并在此基礎(chǔ)上，對服務(wù)進(jìn)行整體管理[3]。杜學(xué)美通過應(yīng)用服務(wù)藍(lán)圖，總結(jié)影響網(wǎng)絡(luò)零售的服務(wù)關(guān)鍵因素，并對關(guān)鍵因素進(jìn)行分析和改善[4]。
（二）保險理賠研究現(xiàn)狀。保險理賠成為提高保險公司服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)?，F(xiàn)階段對保險理賠的研究主要集中于站在全局視角，整體分析理賠的問題，提出針對性方針。像李志勇在2011年發(fā)表《提升保險理賠服務(wù)能力的若干思考》中提出客戶對公司的重要性，要想讓公司生存和發(fā)展的根本是提高自己的服務(wù)水平，達(dá)到提高客戶滿意度的目的[5]。
（三）研究現(xiàn)狀總結(jié)。通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖研究保險理賠的成果較少，在酒店、物流公司、網(wǎng)絡(luò)銷售中研究成果較多。但保險理賠難已經(jīng)成功一個較為普遍的現(xiàn)象，造成顧客對保險產(chǎn)品的不滿意，影響了保險行業(yè)發(fā)展。因此更應(yīng)該關(guān)注保險理賠問題，運(yùn)用藍(lán)圖，站在顧客的角度考慮保險理賠流程中不合理的問題，著重考慮顧客感受，立足于顧客管理服務(wù)流程，提高顧客滿意度。
三、保險理賠服務(wù)藍(lán)圖的構(gòu)建
（一）服務(wù)藍(lán)圖建立的原因。保險行業(yè)區(qū)別于傳統(tǒng)制造業(yè)，保險理賠服務(wù)于客戶，客戶的滿意度直接決定保險理賠的效果。服務(wù)藍(lán)圖技術(shù)是立足于客戶角度考慮流程，通過藍(lán)圖尋找顧客所需的服務(wù)，并找出流程中影響客戶滿意度的服務(wù)細(xì)節(jié)，改善容易引起顧客不滿的服務(wù)細(xì)節(jié)，達(dá)到提高客戶滿意度的結(jié)果。
（二）服務(wù)藍(lán)圖的構(gòu)成。服務(wù)藍(lán)圖主要由四部分構(gòu)成分別為行為、流向線、分界線和有形展示。行為包括顧客行為、服務(wù)人員行為和支持活動。流向線和分界線是指分別連接和分開行為的線條。有形展示是指在服務(wù)過程中能夠直接影響顧客滿意度的因素，例如服務(wù)人員的語調(diào)、語氣。
服務(wù)藍(lán)圖借助于流程圖，通過圖像的形式，形象的表現(xiàn)出服務(wù)流程的服務(wù)工作、資源流動、顧客互動。它把抽象的流程變得具體可見，更有利于分析流程，為改善流程奠定基礎(chǔ)。
（三）服務(wù)藍(lán)圖的建立。保險理賠的服務(wù)藍(lán)圖主要由前臺服務(wù)員工行為、后臺支持行為、顧客行為、支持部門四部分行為組成。其整體的服務(wù)流程是按照理賠受理前、理賠調(diào)查、理賠復(fù)核審批、賠款的順序構(gòu)成。
（四）流程分析。根據(jù)不同的目的，采取不同的閱讀順序來閱讀服務(wù)藍(lán)圖，對服務(wù)人員行為、顧客行為、有形展示等內(nèi)容進(jìn)行分析，進(jìn)一步全面了解流程。
1、從左到右閱讀服務(wù)藍(lán)圖，是站在顧客的角度分析流程，了解顧客在保險理賠的參與程度，知道哪些過程需要顧客參加或者選擇。通過這個閱讀順序，可以分析顧客行為。
2、水平閱讀服務(wù)藍(lán)圖，這個閱讀順序主要分析服務(wù)人員對流程的影響。了解保險公司服務(wù)人員在保險理賠流程中的服務(wù)行為是否合理，了解與顧客的接觸行為，以及不同服務(wù)人員之間的合作是否有效。
3、縱向閱讀服務(wù)藍(lán)圖，了解保險公司內(nèi)不同員工的服務(wù)職責(zé)以及不同員工和部門是如何合作的。
四、流程優(yōu)化
運(yùn)用服務(wù)藍(lán)圖優(yōu)化保險理賠流程，主要考慮其服務(wù)過程的關(guān)鍵點(diǎn)，即對服務(wù)結(jié)果產(chǎn)生重要影響的環(huán)節(jié)，包括決策點(diǎn)、失敗點(diǎn)、顧客等待點(diǎn)和體驗(yàn)點(diǎn)。
（一）決策點(diǎn)的優(yōu)化。決策點(diǎn)是指需要服務(wù)人員選擇、判斷和決定的環(huán)節(jié)，如初審和調(diào)查環(huán)節(jié)。在這兩種環(huán)節(jié)中，服務(wù)人員需要判斷案件是否屬于賠付范圍，以及決定賠付方式和標(biāo)準(zhǔn)。提高決策點(diǎn)的服務(wù)水平和工作效率，可以減少顧客的等待時間。具體的辦法有兩種，第一種是為服務(wù)人員安排專業(yè)化的培訓(xùn)，提高人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)。第二種是給服務(wù)人員較大的決策空間，增加處理理賠問題的自主權(quán)，減少因權(quán)限不足而無法正常決策的情況。
（二）失敗點(diǎn)的優(yōu)化。失敗點(diǎn)指容易造成客戶不滿的環(huán)節(jié)。保險理賠作為一種服務(wù)性過程，服務(wù)中與顧客發(fā)生接觸的環(huán)節(jié)都有可能引起客戶不滿。在理賠受理環(huán)節(jié)，客服工作效率低，需要顧客等待時間較長。保險公司需要優(yōu)化工作流程，減少不必要材料表單和工作步驟。
（三）等待點(diǎn)的優(yōu)化。等待點(diǎn)是容易造成顧客等待的環(huán)節(jié)。在保險理賠環(huán)節(jié)，理賠的復(fù)核審批環(huán)節(jié)和受到賠款環(huán)節(jié)可能會造成顧客長時間的等待。其發(fā)生可能由服務(wù)人員的工作素質(zhì)、系統(tǒng)設(shè)備等方面原因造成。保險公司可以增加硬件設(shè)備的投入，升級基礎(chǔ)設(shè)施，保證內(nèi)部各部門信息傳遞的速度來減少此類問題的出現(xiàn)。
（四）體驗(yàn)點(diǎn)的優(yōu)化。體驗(yàn)點(diǎn)為增加客戶美好感受的環(huán)節(jié)。理賠中直接與客戶接觸的環(huán)節(jié)容易加強(qiáng)客戶的美好感受，如客服在接受顧客報案時，關(guān)心顧客，站在顧客的角度處理問題。保險公司需要關(guān)注此類環(huán)節(jié)，進(jìn)行精心的設(shè)計，增加客戶的美好感受和滿意度。
五、結(jié)論
【關(guān)鍵詞】 病案；保險理賠；利用
文章編號：1004-7484（2013）-10-6118-02
病案資料在醫(yī)患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的都有很好的利用價值。尤其是隨著社會的不斷進(jìn)步和社會保障體系的完善，醫(yī)療保險已經(jīng)深入到每個人，而醫(yī)療理賠醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險支付都需要以病案資料為依據(jù)，通過對其進(jìn)行科學(xué)合理的管理，并充分發(fā)揮其作用[1]。為了進(jìn)一步明確其在保險理賠中的功能和作用，在這里以我院保險理賠案件的資料作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告結(jié)果如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組資源均源于我院病案在保險理賠案件的相關(guān)資料。
1.2 研究方法 以我院病案在保險理賠案件的資料作為研究對象，對病案在保險理賠中的功能和作用進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)一步明確其利用價值。
1.3 病案管理 病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。為此，要求在實(shí)際工作中，必須要努力提高書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病案資料的科學(xué)管理，以病案管理作為各項工作的出發(fā)點(diǎn)，從而為患者、醫(yī)院、社會服務(wù)。
1.3.1 病案整理 病案管理人員要按時收集各科室出院的病案，收病案的時候注意病房工作日志上的出院人數(shù)和出院病案一一核對，才能輸入病案數(shù)和統(tǒng)計報表數(shù)一致。有特殊情況沒寫完病案一定要說明理由。每月20日之前必須完成病案，保持統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性，所有的病案首頁ICD-10疾病分類一一分類，
全部病案輸入到計算機(jī)有利于檢索和提供，定期檢查病案放錯位，耽誤提供時間，一周一次檢查一次。
1.3.2 病案保管 就是按照需要，將所有的病案資料統(tǒng)一保管，但是保管時，對于保管庫有一定的要求，包括溫度，防光、防潮處理等。
1.3.3 病案利用 所有的病案資料只有在利用后才有其價值和意義，為此，需要病案管理人員增強(qiáng)責(zé)任心，病案管理時要認(rèn)真，避免放錯位置等，尤其是對于使用頻繁較高的病案，必須要做好保管，以防止丟失。
2 結(jié) 果
保險公司對我院病案資料的提供與應(yīng)用，工作滿意度達(dá)95%以上，工作效率顯著提升。
3 討 論
在保險理賠中病案資料的應(yīng)用具有極為重要的作用，通過病案的分析，不僅可以提高事件處理效率和準(zhǔn)確率，而且有利于提高工作人員的素質(zhì)和責(zé)任感。目前病案資料已經(jīng)在醫(yī)患糾紛、病人報銷、保險理賠以及辦理病退、工傷評殘以及公檢法辦案取證等各個方面的得到了廣泛的應(yīng)用，而且經(jīng)過大量的實(shí)踐證實(shí)；病案具有很好的利用價值。因此，必須要高度重視病案管理，加強(qiáng)病案在保險理賠中的應(yīng)用[3]。
3.1 病案的重要性及作用 ①病案可以確定具體的保險責(zé)任，如病案中的科別、就診時間、既往史、主訴以及輔助檢查結(jié)果和醫(yī)師簽名等，這些相關(guān)的事項和內(nèi)容在保險理賠中都具有極為重要的參考價值，而病案中的入院記錄、輸血治療、手術(shù)同意書、病程記錄、體溫單、病理資料等，都有助于保險責(zé)任的判斷。②病案可以確保保險金核算保險金。在理算保險金時，需要對病人的各項診斷、檢查以及住院情況一一仔細(xì)審核后才能進(jìn)行，而這些都在病案資料中體現(xiàn)，而且在審核時，還可以發(fā)現(xiàn)病人可能隱藏的疾病，進(jìn)一步確保醫(yī)療費(fèi)用的合理性，從而增強(qiáng)保險金的合理理算。③有效防止欺詐，在保險理賠中，最容易遭受欺詐的就是健康險，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其可以達(dá)30%以上，而通過病案管理則可以有效地預(yù)防和減少該類事件的發(fā)生[4]。
3.2 病案管理措施 醫(yī)療理賠醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)療保險支付都需要以病案資料為依據(jù)，通過對其進(jìn)行科學(xué)合理的管理，并充分發(fā)揮其作用。本組研究結(jié)果顯示：病案資料建立工作滿意度達(dá)95%以上，其管理情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于未利用病案資料的管理效果，尤其是隨著社會的不斷進(jìn)步和社會保障體系的完善，醫(yī)療保險已經(jīng)深入到每個人，必須要加強(qiáng)病案管理，進(jìn)而保證其充分利用，具體可以從以下幾點(diǎn)入手：①加強(qiáng)病案的高度重視，從人力、物力上均給予高度支持，使得病案能夠更好地為理賠保險工作人員服務(wù)；②做好入院記錄，包括患者的病史、個人史、現(xiàn)病史、家庭史、體格檢查、治療計劃、診斷討論等，將這些病歷信息一一記錄，從而為患者病案鑒定做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。同時，在記錄時，要注意兩點(diǎn)，一是要保證記錄的及時、準(zhǔn)確、完整，二是對于產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)批號等信息也要寫入資料中，因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。③建立完善的管理制度和借閱制度，借閱時間限期一周，并且不得涂改、拆散和損壞，情節(jié)嚴(yán)重者要給予嚴(yán)厲懲罰。比如可以制訂一套統(tǒng)一管理病案的制度和辦法，作為工作的依據(jù)和行動的準(zhǔn)則。④提高管理人員的責(zé)任心，加強(qiáng)病案管理，禁止放錯、丟失等行為的發(fā)生，做到盡心盡職，并且加強(qiáng)法規(guī)宣傳，進(jìn)一步增強(qiáng)工作的責(zé)任意識和法律意識；⑤引進(jìn)新技術(shù)，促進(jìn)病案管理和保險理賠工作的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和自動化[5]。
總而言之，病案作為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)，病案在保險理賠中的利用，不僅提高了病案信息的利用率，而且大大提升了保險理賠工作效率和水平，因此，必須要做好病案的管理工作，通過科學(xué)的病案管理，及時提供病案資料，在保證病案供應(yīng)用和利用的同時，為醫(yī)院和社會提供服務(wù)。
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2008年5月12日下午四川汶川發(fā)生7.8級地震，給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳敭a(chǎn)造成了重大損失。為充分發(fā)揮保險的功能作用，保障生產(chǎn)生活正常運(yùn)行，減輕人民生命財產(chǎn)損失，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，現(xiàn)將有關(guān)事項緊急通知如下：
一、立即啟動保險業(yè)應(yīng)急預(yù)案
根據(jù)災(zāi)情，中國保監(jiān)會決定啟動保險業(yè)重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一級響應(yīng)程序。各保監(jiān)局和各保險公司要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案的要求，迅速開展抗震救災(zāi)工作。各單位要充分認(rèn)識做好抗震救災(zāi)的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)保險業(yè)應(yīng)急預(yù)案的要求，立即啟動相應(yīng)的預(yù)案，真正做到組織到位、責(zé)任到人、措施有力；各級領(lǐng)導(dǎo)干部要深入一線，指導(dǎo)災(zāi)區(qū)保險機(jī)構(gòu)抗震救災(zāi)工作；要強(qiáng)化大局意識和服務(wù)意識，把抗震救災(zāi)和做好理賠服務(wù)工作作為當(dāng)前工作的重中之重，抓緊抓好。
二、切實(shí)做好抗震救災(zāi)和理賠服務(wù)工作
各保險公司要切實(shí)加強(qiáng)對抗震救災(zāi)工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司資源，按照“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的要求，認(rèn)真部署和督促落實(shí)理賠服務(wù)措施，要簡化理賠程序和環(huán)節(jié)，建立綠色理賠通道，提高理賠效率，讓受災(zāi)群眾盡早得到保險賠款，全力保障災(zāi)區(qū)人民的人身安全，幫助災(zāi)區(qū)人民樹立重建家園和恢復(fù)生產(chǎn)信心；要增配相關(guān)人員和設(shè)備，建立24小時值班制度，保持報案電話暢通，保證人員及時到位；要加強(qiáng)對基層公司重大災(zāi)情賠案處理工作的指導(dǎo)，妥善處理可能出現(xiàn)的各種問題。
三、強(qiáng)化對保險理賠工作的指導(dǎo)
受災(zāi)地區(qū)保監(jiān)局要積極指導(dǎo)轄內(nèi)各保險公司加強(qiáng)和改善理賠服務(wù)，特別是對涉及人身傷亡、基礎(chǔ)設(shè)施等相關(guān)業(yè)務(wù)的保險理賠進(jìn)行指導(dǎo)協(xié)調(diào)，確保保險理賠及時到位。
各受災(zāi)地區(qū)保監(jiān)局在協(xié)調(diào)、督導(dǎo)當(dāng)?shù)乇ｋU機(jī)構(gòu)開展保險理賠工作時，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)乇ｋU機(jī)構(gòu)存在困難，需要其總公司給予進(jìn)一步支持的，應(yīng)及時予以協(xié)調(diào)，或報請中國保監(jiān)會予以協(xié)調(diào)。
四、加大與地方政府的溝通協(xié)調(diào)力度
1.1汽車保險與理賠的含義
汽車保險作為財產(chǎn)保險的一部分，又被稱為機(jī)動車輛保險，是以汽車本身包括其相關(guān)利益作為保險標(biāo)的的一種不定值財產(chǎn)保險類型，通常情況下汽車保險由基本險和附加險這兩個部分組成。而理賠指的是被保險人在發(fā)生了與保險公司約定的保險合同中的保險事故時，保險人需要履行賠償保險金的責(zé)任義務(wù)，這個履行的過程被簡稱為理賠。需要注意的是理賠和索賠的意義是不同的，在因保險合同發(fā)生爭議后，違反合同的一方給另一方直接或間接帶來的損失，受損方有權(quán)利要求違約方在約定的期限內(nèi)做出賠償，即為索賠。
1.2汽車保險理賠服務(wù)模式的內(nèi)容
汽車保險基礎(chǔ)服務(wù)的基本內(nèi)容包括售前、售中、售后和附加值服務(wù)四個方面，而售后服務(wù)正是汽車保險理賠服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是汽車保險公司在顧客購買汽車并簽定保險單之后，保險公司所提供的服務(wù)。售后服務(wù)大致的內(nèi)容包括防災(zāi)防損服務(wù)、汽車保險理賠服務(wù)、處理顧客投訴服務(wù)，當(dāng)然售后服務(wù)中以汽車保險的理賠服務(wù)作為重點(diǎn)。在保險合同中的保險事故發(fā)生之后，保險人則需要以保險合同中的規(guī)定執(zhí)行理賠服務(wù)，包括查勘人員及時到達(dá)現(xiàn)場、現(xiàn)場定損服務(wù)、收集保險事故的材料以及進(jìn)行理賠支付服務(wù)等，在這樣復(fù)雜的理賠流程中，需要保險公司必須要迅速、合理地處理好理賠事務(wù)。
2.目前汽車保險理賠服務(wù)模式存在的問題
2.1汽車保險賠付率高
就目前汽車保險行業(yè)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，我國車險服務(wù)行業(yè)的賠付率一直居高不下，甚至一直都保持在50%以上。給汽車保險行業(yè)帶來了巨大的壓力。由于機(jī)動車輛自身的時速快、質(zhì)量大，并且我國汽車的數(shù)量只增不減，導(dǎo)致了交通事故的發(fā)生率也不斷上升，進(jìn)而導(dǎo)致了汽車保險的賠付支出大大增加。另外由于保險公司自身的管理能力不夠，只注重爭奪汽車行業(yè)的市場，而不去關(guān)注保險合同中保險金額的合理設(shè)置，在發(fā)生了保險事故之后也只能自認(rèn)倒霉。除此之外，我國汽車保險行業(yè)的發(fā)展也沒有完全成熟，在汽車?yán)碣r服務(wù)中相關(guān)的賠付折扣設(shè)置并不合理。
2.2汽車保險欺詐騙賠
在我國汽車保險行業(yè)發(fā)展到至今，車險的欺詐騙賠一直是汽車保險公司非常頭疼的問題，在車險理賠中大概有20%屬于欺詐騙賠行為，不僅嚴(yán)重影響到汽車保險行業(yè)的形象，也傷害到了消費(fèi)者的利益。汽車保險詐騙一般有三種形式，分別是在投保時詐騙、出險報案時詐騙、索賠時詐騙。這三種形式的欺詐騙賠行為都會給汽車保險公司帶來巨大的損失，這個損失不僅是經(jīng)濟(jì)利益上的，也包括保險公司的形象問題，嚴(yán)重威脅到了汽車保險行業(yè)的健康發(fā)展。這種欺詐騙賠案件的出現(xiàn)不是沒有原因的，由于汽車保險本身存在缺陷，例如汽車保險中被保險范圍廣，保險標(biāo)的的流動性強(qiáng)，戶籍管理不完善的等問題的存在都使得汽車保險在財產(chǎn)保險中容易成為受到欺詐騙賠的對象。另外在保險事故發(fā)生后，保險人通常是在接收到被保險人通知后才開始介入事故中，而這其中多出時間為不法分子策劃欺詐騙賠案件提供了機(jī)會。除此之外，汽車修理廠在受到利益驅(qū)使后，容易與被保險人串通勾結(jié)，虛報汽車維修的價格進(jìn)行欺詐騙賠。
2.3汽車保險理賠糾紛
在實(shí)際的汽車保險理賠服務(wù)的處理中，被保險人經(jīng)常會由于車險賠付金額、相關(guān)人員勘查定損以及車險理賠時效等問題與保險人產(chǎn)生糾紛。有的被保險人在進(jìn)行車輛投保時沒有意識到車險的重要性，只是隨意的投了幾個險種，但是在車輛出險后又要求保險人賠付超過約定的保險金額。當(dāng)然在汽車保險的理賠服務(wù)中也存在“高保低賠”的情況，被保險人通常按照新車的價格進(jìn)行投保，而在車輛全損時卻要按照當(dāng)時的實(shí)際價值來賠付，雙方由此糾紛不斷。在保險公司相關(guān)人員進(jìn)行車輛查勘定損時會存在定損差價問題和定損時效問題，通常保險公司會依據(jù)市場平均的保修價格進(jìn)行賠償，但是在出險之后很多車主愛車心切會在汽車4S進(jìn)行維修，維修費(fèi)與保險公司規(guī)定的市場價格之間的差價經(jīng)常會導(dǎo)致矛盾糾紛。另外如果保險公司定損的時間過長，影響到了車主的車輛使用，也會造成被保險人和保險人之間的糾紛。
3.關(guān)于汽車保險理賠服務(wù)模式存在問題的解決措施
3.1針對汽車保險賠付率高的解決措施
針對這個問題，政府部門應(yīng)該加強(qiáng)交通道路環(huán)境的管理，從根源上減少交通事故的發(fā)生率。一方面需要新交規(guī)的不斷完善來規(guī)范駕駛行為、預(yù)防交通事故，另一方面駕駛?cè)藛T也應(yīng)當(dāng)自覺遵守交通規(guī)則，增強(qiáng)自身的安全意識，并且在日常的生活中注重汽車的維修和保養(yǎng)，保證車況處于良好的狀態(tài)能大大減少交通事故隱患的發(fā)生。保險公司需要嚴(yán)格按照相關(guān)保險規(guī)定的保險金額進(jìn)行理賠，不能縱容客戶非法理賠的要求，這樣的做法只會導(dǎo)致保險公司失去信譽(yù)，讓其他客戶效仿，最終形成惡性循環(huán)。對于汽車投保人來說，應(yīng)當(dāng)樹立正確的投保理念，購買車險的主要目的是將巨額損失平均分?jǐn)偟娇赡軙媾R相同風(fēng)險的投保人，但是在出現(xiàn)小金額的損失時，汽車被保險人完全沒有必要浪費(fèi)時間和精力去尋求保險金額的賠付。
3.2針對汽車保險欺詐騙賠的解決措施
由于我國汽車保險行業(yè)起步較晚，大多數(shù)人對保險沒有形成一個全面的認(rèn)識，對欺詐騙賠的問題不夠警惕給不法分子提供了可乘之機(jī)。因此保險公司應(yīng)當(dāng)與政府相關(guān)部門結(jié)合起來，加強(qiáng)保險法律法規(guī)的宣傳力度，增強(qiáng)人民的保險意識，提高人民對于欺詐騙賠問題危害性的認(rèn)識。另外汽車保險公司也可以設(shè)置獎懲機(jī)構(gòu)，對于欺詐騙賠的不發(fā)分子進(jìn)行嚴(yán)懲，而對于舉報欺詐騙賠行為的人進(jìn)行獎勵。保險公司也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)汽車修理廠的審查和監(jiān)督，在對汽車修理廠各方面進(jìn)行考察后再選擇合格的汽車修理廠進(jìn)行合作，對于發(fā)現(xiàn)參與欺詐騙賠行為的汽車修理廠不僅要立即終止合作，而且還應(yīng)當(dāng)追究其法律責(zé)任。
3.3針對汽車保險理賠糾紛的解決措施
保險公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)保險工作人員的培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)水平，并且加強(qiáng)他們的專業(yè)技能培訓(xùn)，靈活運(yùn)用各項保險條款。保險公司積極提供優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)，有利于把握住保險市場份額和贏得更多的客戶。另外汽車保險人在簽訂保險合同前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀保險條款中的內(nèi)容，并且結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇險種，切忌不明就里的簽訂合同，導(dǎo)致日后的理賠糾紛不斷。被保險人在發(fā)生交通事故之后，應(yīng)當(dāng)積極搜集證據(jù)，等到保險公司人員現(xiàn)場勘查定損完畢以后再進(jìn)行汽車的修理，私了不僅不能解決問題，而且保險公司也會因此而拒絕理賠服務(wù)。
4.總結(jié)
【論文關(guān)鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率
【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當(dāng)保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛?，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點(diǎn)過于片面或者說是有點(diǎn)認(rèn)識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A(yù)測的風(fēng)險起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風(fēng)險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當(dāng)前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應(yīng)對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進(jìn)入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點(diǎn)參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽(yù)，擴(kuò)大保險的積極影響。
最后要堅持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認(rèn)識能力和認(rèn)識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險管理工作相對滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險市場化進(jìn)程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認(rèn)識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。
三、提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實(shí)情況。
（二）加快保險公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項剝離出來，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動車輛保險中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強(qiáng)，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨(dú)立的法人經(jīng)營自。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識保險在本地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實(shí)施保險監(jiān)管，不得干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護(hù)保險人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1]張洪濤,王國良.保險核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2.
【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機(jī)制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點(diǎn)意義的措施。
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當(dāng)保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當(dāng)?shù)睦碛桑凑f你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點(diǎn)過于片面或者說是有點(diǎn)認(rèn)識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A(yù)測的風(fēng)險起到一定的保障防范作用，其實(shí)我認(rèn)為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風(fēng)險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風(fēng)險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認(rèn)為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當(dāng)受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認(rèn)為最重要的一點(diǎn)就是要完善保險理賠機(jī)制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認(rèn)識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當(dāng)前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應(yīng)對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進(jìn)入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點(diǎn)參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失， 不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽(yù)，擴(kuò)大保險的積極影響。
最后要堅持實(shí)事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的 情況，進(jìn)行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實(shí)事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實(shí)際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、 當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認(rèn)識能力和認(rèn)識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機(jī)制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實(shí)，風(fēng)險管理工作相對滯后
（二）利益機(jī)制的影響。隨著保險市場化進(jìn)程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實(shí)行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰?。而現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強(qiáng)有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認(rèn)識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強(qiáng)行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。
三、 提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實(shí)行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實(shí)行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實(shí)投保人與人真實(shí)關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實(shí)行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強(qiáng)理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實(shí)情況。
（二）加快保險公估機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項剝離出來，由公估機(jī)構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗(yàn)、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機(jī)動車輛保險中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機(jī)構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗(yàn)，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強(qiáng)，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強(qiáng)烈的責(zé)任心、使命感，運(yùn)用法律武器保護(hù)保險公司利益的能力。
（四）加強(qiáng)理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強(qiáng)化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實(shí)中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費(fèi)論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強(qiáng)化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實(shí)行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機(jī)制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨(dú)立的法人經(jīng)營自主權(quán)。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識保險在本地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實(shí)施保險監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護(hù)保險人的合法權(quán)益。
參考文獻(xiàn)
[1] 張洪濤, 王國良. 保險核保與理賠，中國人民大學(xué)出版社，2006.2.
