時間：2023-09-12 17:03:34
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)論述時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
教師是培養(yǎng)合格人才的關(guān)鍵，在教學(xué)中始終處于中心位置和主導(dǎo)地位，提高教師自身素質(zhì)，不斷更新自身的醫(yī)學(xué)知識顯得尤為重要，要求教師不僅有全面扎實的理論基礎(chǔ)，還要有一定的臨床實踐經(jīng)驗。要學(xué)習(xí)和更新其他影像學(xué)方面的知識，開拓教師的視野，不斷更新和充實自己的知識庫。在教學(xué)中用較為通俗的語言加上多媒體教學(xué)，使學(xué)生感到核醫(yī)學(xué)在臨床中有較大作用，易學(xué)、易懂、易記，對核醫(yī)學(xué)產(chǎn)生濃厚興趣。
2核醫(yī)學(xué)的教學(xué)安排
對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須減少理論課課時，改變純理論大課較多的傳統(tǒng)方法。上理論課時，利用較少的學(xué)時結(jié)合幻燈，把核醫(yī)學(xué)和一些其它便捷影像(如B超和CT)交叉能診斷疾病的核醫(yī)學(xué)顯像原理、檢查方法、正常影像學(xué)表現(xiàn)、基本病變影像學(xué)表現(xiàn)簡單講解，使學(xué)生有大致了解，對SPECT及PET/CT顯像原理、常見病及多發(fā)病的正常影像表現(xiàn)、異常影像表現(xiàn)及臨床應(yīng)用精講和細(xì)講，如SPECT及PET/CT在腫瘤中的應(yīng)用等。課后要求學(xué)生對所講內(nèi)容加以理解強(qiáng)化，為課間實習(xí)教學(xué)做理論鋪墊。增加課間實習(xí)的教學(xué)時數(shù)，利用讀片、觀看幻燈、錄像及掛圖等各種形式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對核醫(yī)學(xué)的理解。
注意闡明解剖、生理、生化、病理之間的關(guān)系，增強(qiáng)學(xué)生的理解記憶。不但讓學(xué)生知道“核醫(yī)學(xué)是什么”，而且還要知道“核醫(yī)學(xué)可以解決哪些臨床問題”。讓學(xué)生盡早接觸臨床，盡早到核醫(yī)學(xué)科了解儀器設(shè)備的原理，實地觀察、感受如何應(yīng)用先進(jìn)儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。同時在日常教學(xué)工作中多結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行一些病案分析和討論，使學(xué)生能理論聯(lián)系實際．增強(qiáng)解決實際問題的能力，這對學(xué)生今后走向臨床工作大有好處。
3增加教學(xué)儀器設(shè)備及教學(xué)片
核醫(yī)學(xué)理論教學(xué)一般在大三講授，因此學(xué)生課余時間較充沛，學(xué)生可以到核醫(yī)學(xué)科閱片室自己調(diào)閱典型病例，讓學(xué)生自己讀片，教師輔導(dǎo)答疑，增強(qiáng)學(xué)生的獨立認(rèn)識問題、處理問題的能力，彌補(bǔ)課時的不足而致的教學(xué)深度不夠的問題。
4與其它檢查方法進(jìn)行比較研究
突出核醫(yī)學(xué)在部分疾病診斷及治療中的特有優(yōu)勢在教學(xué)過程中，可以發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生沒有弄清核醫(yī)學(xué)的基本概念，甚至將核醫(yī)學(xué)某些概念與放射學(xué)的內(nèi)容相互混淆，例如在描述顯像結(jié)果時常常用到“密度”、“信號”等詞匯，針對這種情況，我們在授課時始終貫徹將放射學(xué)與核醫(yī)學(xué)進(jìn)行對比的方法，例如在進(jìn)行心肌灌注顯像教學(xué)時，我們將目前放射學(xué)研究的熱點多排螺旋CT冠狀動脈血管成像(簡稱冠脈CTA)與核醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢項目心肌灌注顯像進(jìn)行了對比。冠脈CTA圖像清晰，可以反映冠詠有無狹窄、斑塊及肌橋，對于病變可以精確定位，是冠脈術(shù)前評估的重要手段。而心肌灌注顯像是看心肌放射性的分布，心肌每個部位聚集放射性的多少與該部位冠狀動脈灌注血流量成正相關(guān)。冠狀動脈狹窄的病人心肌灌注濕像可以出現(xiàn)圖像正常、不可逆性缺損、可逆性缺損、部分可逆性放射性缺損等表現(xiàn)。同時由于冠脈疾病引發(fā)的心肌缺性病變的程度及范圍都是冠脈CTA所無法顯示的，而這些恰好是心肌灌注顯像的特長。我們把兩者形象地比喻為水渠與麥田的關(guān)系，水渠就好比冠狀動脈，麥田就好比為心肌，水渠有問題不一定麥田灌溉的水就少，而我們最為關(guān)注的是心肌是否缺血。由此可見放射學(xué)所提供的解剖學(xué)信息，核醫(yī)學(xué)所提供的是功能學(xué)信息，是從不同的角度診斷疾病，各有所長，不可相互替代或混淆。
5課間實習(xí)安排
首先進(jìn)行入科教育，宣讀入科須知，強(qiáng)調(diào)要遵守核醫(yī)學(xué)操作規(guī)程，實地查SPECT及PET/CT機(jī)、核藥物的制備，再次向?qū)W生講述核醫(yī)學(xué)顯像原理，在帶教老師的指導(dǎo)下讓部分學(xué)生實際操作機(jī)器，主要了解常用顯像方法、和適應(yīng)證。在后處理計算機(jī)上給學(xué)生講解正常圖像及異常圖像。認(rèn)識一些疾病的表現(xiàn)。閱讀大量圖像是實習(xí)的重點，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成從上到下，從外向內(nèi)仔細(xì)讀片的良好習(xí)慣，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果得出診斷。制定常見部位的正常影像診斷報告集，供學(xué)生參閱學(xué)習(xí)。
6考試與考核
理論課根據(jù)難易程度編成多套試題庫，任抽一份進(jìn)行理論考試。課間實習(xí)抽取不同系統(tǒng)和教學(xué)片1份進(jìn)行讀片及書寫報告，并結(jié)合實習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行綜合考評評分。理論占40%，實踐占60%，以此作為出科實習(xí)成績，成績?nèi)绻軌蜻_(dá)到優(yōu)良，說明實習(xí)效果較好。
教學(xué)內(nèi)容的改革既要保持中醫(yī)學(xué)特色，又要兼顧臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在有限的課時內(nèi)把握這一理論體系的的現(xiàn)實，需要找到兩種醫(yī)學(xué)體系相互關(guān)聯(lián)的通道，便于醫(yī)學(xué)生理解中醫(yī)理論。中醫(yī)學(xué)的整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的趨同性是兩種醫(yī)學(xué)體系可以進(jìn)行有效交流的基礎(chǔ)。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的基本特點，其中整體觀念又是辨證論治的基礎(chǔ)。整體觀念是中醫(yī)的一種思想方法，它貫穿中醫(yī)理、法、方、藥等所有的領(lǐng)域。它認(rèn)為人體是有機(jī)的整體，由許多組織器官所組成的，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、孔竅和氣血津液等，雖各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互聯(lián)系的，是一個以五臟為中心，配合六腑，聯(lián)系五體、五官九竅等的有機(jī)整體。在生理方面相互密切配合協(xié)調(diào)，病理相互影響。同時認(rèn)為人與自然環(huán)境存在著密切的關(guān)系，自然界的變化，時刻給予人體以影響。人體對于自然環(huán)境具有主動適應(yīng)能力，但氣候變化劇烈，超過人體調(diào)節(jié)能力，即會導(dǎo)致疾病。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展也在不斷發(fā)生著轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是指在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、科學(xué)和哲學(xué)基礎(chǔ)上形成的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體制，也稱“生物心理社會醫(yī)學(xué)模式”，本模式認(rèn)為人體是一個復(fù)雜且多層次的系統(tǒng)整體，它不是單純的自然生物體，而是與其周圍的社會、自然和生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)，有著復(fù)雜的心理活動和社會聯(lián)系的社會生物，它不斷與環(huán)境進(jìn)行信息、物質(zhì)和能量的交換，所以人的健康與疾病不單純和自然及生物因素有關(guān)，社會及心理因素也與之密不可分。因而在對疾病的診斷和防治的研究中，不單考慮到自然與生物因素，也要考慮到心理和社會因素。
醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變從根本上是系統(tǒng)論、整體觀在人們頭腦中的作用的結(jié)果。整體性客觀地存在于自然、社會和人的認(rèn)識。而現(xiàn)代整體論，是上世紀(jì)以來科學(xué)技術(shù)、文化和社會發(fā)展的必然的思維趨勢。當(dāng)前不斷發(fā)展的“以病人為中心”的整體護(hù)理、整體醫(yī)療模式，也是系統(tǒng)思想、整體分析的一種應(yīng)用。可以說現(xiàn)代整體觀是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的哲學(xué)基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變必須圍繞整體觀這一方法論才能進(jìn)一步得以實現(xiàn)。不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與中醫(yī)整體觀念不謀而合，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式角度去理解和學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，可以讓臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生更容易理解掌握以整體觀為基本特點的中醫(yī)理論體系。
2中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的整合
整體觀念認(rèn)為人是有機(jī)統(tǒng)一的整體，機(jī)體各部分之間保持著密切的相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，與外界環(huán)境（自然環(huán)境、社會環(huán)境）也有著緊密的聯(lián)系。整體觀念相關(guān)理論體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)體系的各個方面，因課時有限，需要圍繞整體觀念相關(guān)理論知識進(jìn)行整合并作為重點教學(xué)內(nèi)容。在基本理論上，哲學(xué)基礎(chǔ)方面主要包括陰陽五行學(xué)說和元氣論，這是整體觀念的源頭。氣是構(gòu)成世界萬物最原始、最基礎(chǔ)的物質(zhì)，其運動變化而構(gòu)成自然界萬物。元氣論既對生命過程的物質(zhì)性和運動性加以闡明，又闡述了人體結(jié)構(gòu)功能及病理等方面的整體性和聯(lián)系性。陰陽五行學(xué)說認(rèn)為，運動變化的事物之間存在著相互關(guān)系，彼此形成一個密切的有機(jī)整體；生理病理方面主要有臟腑經(jīng)絡(luò)、病機(jī)學(xué)說和氣、血、津液學(xué)說，闡述人體臟腑組織生理功能、病理變化及其相互關(guān)系；在心理醫(yī)學(xué)方面，說明了人的心理活動與生理功能也是密切聯(lián)系的。人的正常生理與心理功能的有機(jī)融合即“形神合一”，而心理的失調(diào)往往可產(chǎn)生多種軀體疾病等等。
在診察方法和辨證理論上，主要是包括四診八綱。四診是診查過程中使用的望、聞、問、切四種方法手段，通過觀察病人的神、色、形、態(tài)及氣味聲音的變化，問病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感覺、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況，以及脈診和觸診等方法來全面收集病人的相關(guān)信息；在四診的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，辨別證候的八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）屬性，診察和辨證過程是整體觀的具體運用。在治療原則和方法上，扶正與祛邪是中醫(yī)治病的兩項重要原則。扶正是使人體戰(zhàn)勝疾病的抵抗力得到增強(qiáng)，使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽補(bǔ)益中藥，提高生理功能，祛邪則是用祛風(fēng)、散寒、清熱、解毒、利水等方法消除致病因素，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。根據(jù)藥物性能的四氣（寒熱溫涼）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及歸經(jīng)的差別，結(jié)合病人的體質(zhì)、發(fā)病時節(jié)、所處環(huán)境的不同而選方用藥，運用整體觀指導(dǎo)辨證施治。
3結(jié)語
神經(jīng)系統(tǒng)的跨學(xué)科“聯(lián)席授課”，除了將組織學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)的基礎(chǔ)知識進(jìn)行有機(jī)地整合講授外，聯(lián)席授課過程中還注重病例的討論。以與課程密切相關(guān)的病例為主線，貫穿3門學(xué)科的內(nèi)容，既可以鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)知識，還能夠在討論的過程中通過學(xué)生思維的碰撞發(fā)現(xiàn)新的問題、提出新的觀點，讓學(xué)生們善于發(fā)現(xiàn)問題、敢于提出假設(shè)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。
例如在學(xué)習(xí)神經(jīng)肌接頭時討論了重癥肌無力的案例。從形態(tài)上講，神經(jīng)肌接頭是運動終板，有突觸前膜、后膜、突觸小泡；從功能上講，它以乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）為遞質(zhì)實現(xiàn)了電信號-化學(xué)信號-電信號定向轉(zhuǎn)換。如果機(jī)體出現(xiàn)自身免疫疾病，產(chǎn)生煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗體，便會出現(xiàn)重癥肌無力癥狀，眼瞼下垂，朝輕暮重。在病例討論的過程中，學(xué)生們會提出很多未曾研究過的問題，也會根據(jù)已有知識提出一些治療方案的假設(shè)?，F(xiàn)階段針對重癥肌無力的治療主要是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑增加突觸間隙乙酰膽堿的含量，設(shè)想是否可以通過抑制自身抗體活性減少對AchR的攻擊，或是調(diào)控AchR表達(dá)的關(guān)鍵步驟使AchR表達(dá)上調(diào)。使無論這些問題在實驗中能否實現(xiàn)，無論這些方案是否可行，這種善于發(fā)現(xiàn)問題、敢于提出假設(shè)的精神是最可貴的，這無疑對學(xué)生們的創(chuàng)新能力是一個很大的提高。更為重要的是，將所學(xué)理論知識隨即應(yīng)用于臨床病例的分析，讓學(xué)生學(xué)會轉(zhuǎn)化式的思維方式。當(dāng)代醫(yī)學(xué)非常重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只有將基礎(chǔ)研究的結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐，才能真正實現(xiàn)研究結(jié)果的價值。
在課上的互動和課下的小組討論中，學(xué)生們嘗試表達(dá)自己的觀點，讓其他人理解自己的想法。這是知識外化的過程，與學(xué)習(xí)記憶這一知識內(nèi)化程序相延續(xù)，是轉(zhuǎn)化的起點。病例討論則充分體現(xiàn)了知識的應(yīng)用。學(xué)生們運用知識合理解釋各種癥狀發(fā)生的機(jī)制、解釋各種療法發(fā)揮作用的途徑和靶點；隨后，學(xué)生進(jìn)行發(fā)散思維，提出更多的治療設(shè)想，進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新。通過病例討論，學(xué)生們的思維向轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，將有助于他們在學(xué)習(xí)工作中閃現(xiàn)與眾不同的思路，成為未來轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主力軍。
2激發(fā)學(xué)生對神經(jīng)科學(xué)的興趣，關(guān)注科研新動向
通過課堂上自由活躍的病例討論和老師們提綱挈領(lǐng)的講解，神經(jīng)科學(xué)的神秘面紗被一層層揭開，展現(xiàn)給學(xué)生一個個有趣的現(xiàn)象，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)術(shù)思想，為學(xué)生們營造了一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍。在興趣的推動下，學(xué)生也更加愿意主動對所學(xué)知識進(jìn)行拓展。學(xué)生們在準(zhǔn)備討論時，經(jīng)常會查閱一些相關(guān)的最新科研動向；課堂上也經(jīng)常與大家分享一些國內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)研究的最新進(jìn)展。經(jīng)過主動的知識拓展學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅對所學(xué)的知識的理解更加透徹，眼光也緊隨國內(nèi)外最新研究動態(tài)，開闊了學(xué)生的視野，保持了學(xué)生的先進(jìn)思維。
3合理設(shè)定課堂討論頻率，及時引導(dǎo)討論中發(fā)現(xiàn)的新問題
病例的討論需要在課前做大量功課，除仔細(xì)學(xué)習(xí)教材的相關(guān)內(nèi)容外，還要查閱大量拓展資料，以便對病例情景進(jìn)行透徹的理解。如果病例討論安排過密，課前準(zhǔn)備工作不足，可能會導(dǎo)致理解不深入、討論不清晰，導(dǎo)致討論效果不理想。因此，合理設(shè)定課堂討論頻率，以每星期1~2次討論為宜，可以讓學(xué)生充分理解每一個案例，提高討論的效率。在課堂討論的過程中，學(xué)生們還會經(jīng)常提出一些比較新奇的問題，可能與課內(nèi)知識點相關(guān)性不大，也可能涉及到現(xiàn)在機(jī)理尚不明確的內(nèi)容。針對這些問題，教員可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣购鸵龑?dǎo)，鼓勵有興趣的學(xué)生課下自己查閱資料進(jìn)行探索，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生們的發(fā)散思維，提高學(xué)生們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。
4實現(xiàn)更廣闊的聯(lián)席
在神經(jīng)系統(tǒng)跨學(xué)科聯(lián)席授課的同時，其他系統(tǒng)仍然以傳統(tǒng)模式開展教學(xué)：先學(xué)體形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)，一個學(xué)期以后再學(xué)習(xí)生理功能；而臨床應(yīng)用則會陸續(xù)滲透在此后長達(dá)幾個學(xué)期的課程中。由于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)習(xí)周期較長，相關(guān)知識前學(xué)后忘，很難搭建出一個完整的知識體系框架，更無法實現(xiàn)形態(tài)與功能的學(xué)科間聯(lián)系；基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)完全割裂開來，知識轉(zhuǎn)化也變得更加困難，學(xué)習(xí)效果大大降低。期待著能夠開展更多系統(tǒng)的跨學(xué)科聯(lián)席授課，能夠在更廣闊的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位的學(xué)習(xí)。在病例討論的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)一些超出生理學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)研究范圍的問題，需要用到生物化學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等更多課程的相關(guān)知識，因此，有一些案例相關(guān)問題在授課過程中無法完全解決。而其他課程的老師又因?qū)Π咐婕暗姆潜緦W(xué)科知識以及案例本身不熟悉，在請教他們時也不能得到完整的答案。希望能夠開展更多學(xué)科間的“聯(lián)席授課”，將一個知識點從不同學(xué)科的角度進(jìn)行闡述，一次性講清講透。如此一來，既解決了學(xué)科間交叉部分覆蓋不全的問題，也避免了同一內(nèi)容在不同課程中反復(fù)講述，大大提高了學(xué)習(xí)的效率。當(dāng)然，更多學(xué)科交叉設(shè)計的聯(lián)席教學(xué)對授課老師來說是一個更大的挑戰(zhàn)。聯(lián)席授課將基礎(chǔ)知識、臨床實踐、科研前沿融合在一起，成為一個有機(jī)的整體。這樣的授課模式要求教員不僅對知識了如指掌，更要熟悉它的應(yīng)用實踐，能將基礎(chǔ)與臨床生動的結(jié)合；不僅局限于本學(xué)科的鉆研，更要了解其他學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，能無死角的覆蓋整個知識體系；知識儲備要廣，能滿足學(xué)員對超出當(dāng)堂課教學(xué)內(nèi)容的要求。為了培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新能力和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)能力，教員還要在某個知識點上發(fā)揮科研方面的特長，為學(xué)員介紹科研前沿動向，引導(dǎo)學(xué)員對某些重要知識的深入探索。教學(xué)團(tuán)隊的每一名教師雖然以某一方面為側(cè)重，但均要具備涉及形態(tài)、功能、病理、藥理、基礎(chǔ)和臨床等各個方面的綜合知識和分析問題、解決問題的能力。
5進(jìn)一步踐行轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，將設(shè)想落實
在活躍的案例討論中，學(xué)生們經(jīng)常會進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新，提出許多相關(guān)的治療設(shè)想、機(jī)理假設(shè)等。然而在現(xiàn)有條件下，這些設(shè)想也僅僅停留在口頭階段。真正實現(xiàn)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，還需要將創(chuàng)新落實到實踐當(dāng)中。如果能夠?qū)⒄n堂上思維的火花整理成清晰的實驗思路，設(shè)計實驗驗證其可行性、探明其具體機(jī)制，為基礎(chǔ)研究和臨床治療提供切實可行的機(jī)理、方法，將基礎(chǔ)研究和藥物開發(fā)及醫(yī)學(xué)實踐三者有機(jī)整合，才算是真正完成了轉(zhuǎn)化的過程。也希望學(xué)校和老師在今后的教學(xué)過程中多進(jìn)行這方面的引導(dǎo)，創(chuàng)造良好的條件，搭建廣闊的研究平臺，并給予適當(dāng)?shù)墓膭詈椭С?；及時指出學(xué)員在科研實踐過程中出現(xiàn)的各種偏差，傳授有效的科研方法，讓學(xué)生少走錯路、走彎路。進(jìn)一步提高學(xué)生的創(chuàng)新能力、實踐能力，幫助學(xué)生完成轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的全過程，努力將學(xué)生培養(yǎng)成具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究意識、多學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、臨床研究操作技能的臨床研究型醫(yī)生。
6小結(jié)
在課堂教學(xué)過程中,采用以多媒體教學(xué)為主,輔以分子模型的展示,板書等方式,以取得良好的課堂教學(xué)效果。如在反應(yīng)機(jī)理、立體化學(xué)等的講授時,因?qū)W生缺乏空間結(jié)構(gòu)意識和空間想象力,傳統(tǒng)的板書教學(xué)方式難以引起學(xué)生的共鳴,采用多媒體教學(xué)就可以收到良好的效果。如在講解葡萄糖的直鏈Fische式向Haworth式轉(zhuǎn)化時,以D-葡萄糖為例說明Haworth式的寫法,可以采用多媒體動畫對轉(zhuǎn)化規(guī)則進(jìn)行分步驟的講解,包括C4-C5間的單鍵旋轉(zhuǎn)120°,以及C5羥基分別從羰基平面兩側(cè)進(jìn)攻羰基碳。通過多媒體三維動畫功能的直觀演示,學(xué)生清楚理解了轉(zhuǎn)化期間經(jīng)歷的不同立體化學(xué)變化,對該知識點掌握較好。當(dāng)然有時學(xué)生遇到難以理解的問題,或?qū)W生感覺多媒體教學(xué)手段速度過快,來不及深入思考和做筆記,教師應(yīng)根據(jù)課堂上學(xué)生的反應(yīng)隨時調(diào)整講授方式和教學(xué)內(nèi)容。
2強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié),提高基礎(chǔ)課程的教學(xué)質(zhì)量
課后的復(fù)習(xí)和輔導(dǎo)是消化和掌握所學(xué)知識的重要過程。高校招生規(guī)模的擴(kuò)大及以科研、教學(xué)工作量為衡量指標(biāo)的分配制度改革,對高校教學(xué)產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在課后教學(xué)環(huán)節(jié)的弱化上。面對教學(xué)與科研的巨大壓力,教師往往課前匆匆來,課后又匆匆去,同時因精力的限制,教師往往無法顧及批改作業(yè)和輔導(dǎo)學(xué)生的習(xí)題課。教師要結(jié)合新情況,探索新方法,強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié)。如開設(shè)博客或建立QQ群,提供一些典型的習(xí)題供學(xué)生選練,以利于學(xué)生深入理解、掌握和運用課程內(nèi)容;充分利用網(wǎng)上教評這樣一個為學(xué)生和教師搭建的溝通和交流的平臺,及時看到學(xué)生的留言,同時也將自己的意見和建議及時反饋給學(xué)生,保證教學(xué)和學(xué)習(xí)過程隨時進(jìn)行修正,達(dá)到教學(xué)效果的最大化。提高基礎(chǔ)課程的教學(xué)質(zhì)量,強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵,學(xué)校、教師和學(xué)生應(yīng)共同承擔(dān)起責(zé)任。
由于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)各因素發(fā)展不平衡，因而產(chǎn)生了各種教學(xué)過程中的矛盾。
1.1臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中有限教學(xué)課時和無限需授知識之間的矛盾
由于受三年制學(xué)制的限制，教學(xué)中可用學(xué)時數(shù)相對固定，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)已無法再為新的課程和新的內(nèi)容增加課時。但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展使新的知識不斷出現(xiàn)，學(xué)科分支和邊緣學(xué)科也隨之增多，這樣就使有限的課時數(shù)與不斷增加的需授內(nèi)容產(chǎn)生了矛盾，這一矛盾如不能妥善解決，將直接影響臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。這一矛盾還表現(xiàn)在教學(xué)過程的其他方面，如基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)之間課時分配問題、醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)和人文學(xué)科教學(xué)間課時分配問題、授課與見習(xí)課時分配問題等。所以，有效利用有限課時是教學(xué)模式改革的重要任務(wù)。
1.2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中追求全面?zhèn)魇诘闹笇?dǎo)思想和滿足自我能
力培養(yǎng)的實際需要之間的矛盾有觀念認(rèn)為，從對病人負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，應(yīng)對臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行盡可能全面的理論知識傳授，盡可能細(xì)致的技能訓(xùn)練，使臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格的工作者。但是，實際的工作需要除了必要的基本理論、基本知識和基本技能外，更重要的是獨立分析、解決問題的能力和不斷自我提高的能力。在校期間，無論怎樣全面和細(xì)致的教程安排，都不可能傳授全部的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更不可能提前傳授不斷出現(xiàn)的新理論、新知識和新技能。另外，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍以灌輸式教學(xué)方式為主，教師講解大量的臨床醫(yī)學(xué)知識和理論，眾多的書本內(nèi)容以被動的方式進(jìn)入學(xué)生的記憶系統(tǒng)，學(xué)生主動思考式的學(xué)習(xí)機(jī)會較少。所以，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，有意識地對學(xué)生進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和自我提高的教育啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維和綜合應(yīng)用能力，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要內(nèi)容之一。
1.3實踐教學(xué)需求和現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境的矛盾
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)目前基本采用“三段式”教學(xué)程序，學(xué)生入學(xué)后先上基礎(chǔ)課，再上臨床課，最后一年進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)。按此程序，學(xué)生在基礎(chǔ)課階段幾乎完全不接觸臨床實踐，不了解臨床課階段要學(xué)什么、基礎(chǔ)課階段的學(xué)習(xí)與專業(yè)課是什么關(guān)系、畢業(yè)后做什么，對未來的發(fā)展方向模糊不清。同時，隨著擴(kuò)招規(guī)模的不斷加大，急劇擴(kuò)增的醫(yī)學(xué)生與不足的臨床實習(xí)基地之間產(chǎn)生了矛盾。這種矛盾的后果是實習(xí)生沒有足夠的實習(xí)基地，而附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實習(xí)醫(yī)院是完成高等醫(yī)學(xué)教育中臨床實習(xí)任務(wù)的主要場所，其數(shù)量的多少和質(zhì)量的高低直接影響學(xué)生的實習(xí)效果。在臨床帶教過程中，由于學(xué)生多、教師少，大大減少了實習(xí)生實踐技能操作的機(jī)會，從一定程度上影響了帶教質(zhì)量；另一方面，病人維護(hù)自身權(quán)利的意識增強(qiáng)，使得臨床實踐教學(xué)難度增大。
2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探討
教學(xué)改革的最終目的是在更新知識、更新觀念的基礎(chǔ)上形成嶄新的教學(xué)體系。為此我們要認(rèn)真研究21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢，思考實現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式的新途徑、新方法。
2.1激發(fā)教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性
教師是教學(xué)改革的參與者、執(zhí)行者，要充分挖掘教師的聰明才智，使每位教職員工都干事、都創(chuàng)造。不管教學(xué)如何進(jìn)行改革，激發(fā)學(xué)生對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)知識的關(guān)鍵所在，也是教學(xué)改革的重點之一。為此，教師要樹立“以生為本”的教學(xué)思想，體現(xiàn)學(xué)校“以生為本”的辦學(xué)理念。
2.2轉(zhuǎn)變教育觀念
2.2.1明確指導(dǎo)思想堅持高職高專教育“以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向”，走“教、醫(yī)、研”相結(jié)合的發(fā)展道路。建立學(xué)生知識、能力、素質(zhì)全面發(fā)展的教學(xué)觀，形成面向?qū)W生、以學(xué)生為中心的課程設(shè)計思想和教學(xué)思想。以專業(yè)學(xué)科發(fā)展帶動師資隊伍建設(shè)，以師資隊伍建設(shè)帶動課程、教材改革等建設(shè)。
2.2.2確定培養(yǎng)目標(biāo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制?？平逃饕囵B(yǎng)面向基層、面向社區(qū)就業(yè)的，具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)能力“六位一體”的復(fù)合型醫(yī)療衛(wèi)生人才。其人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)是：（1）具有臨床實際工作所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識；（2）掌握農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理方法；（3）具有一定的預(yù)防保健知識和衛(wèi)生管理工作能力。
2.2.3體現(xiàn)高職教育特色學(xué)校與醫(yī)院密切合作，形成“一專、二強(qiáng)化、三突出”的人才培養(yǎng)模式?！耙粚！睘橹餍夼R床醫(yī)學(xué)專業(yè)；“二強(qiáng)化”為強(qiáng)化臨床專業(yè)實踐應(yīng)用能力、社會適應(yīng)能力；“三突出”為基礎(chǔ)理論突出夠用性、專業(yè)理論突出實用性、人文社會科學(xué)知識突出綜合性。
2.3制訂符合實用性原則的人才培養(yǎng)方案
人才培養(yǎng)方案是培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)格的具體體現(xiàn)，是組織教學(xué)活動的依據(jù)，應(yīng)將實用性原則貫徹到課程設(shè)置、教學(xué)目的、考核評價、實踐技能培訓(xùn)、實習(xí)要求等各項具體內(nèi)容中。在制訂、調(diào)整人才培養(yǎng)方案時，既要重視專家、教研室的意見，又要充分了解各專業(yè)病區(qū)的反饋意見，同時深入調(diào)查研究畢業(yè)生質(zhì)量及存在的問題，這樣才能做到有的放矢，克服人才培養(yǎng)的被動性與盲目性。應(yīng)根據(jù)?？茖哟蔚霓k學(xué)實際來設(shè)置課程，理論上以“必需、夠用”為度，并強(qiáng)化實踐環(huán)節(jié)，堅持“按需所教，學(xué)以致用”。制訂人才培養(yǎng)方案要實現(xiàn)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，必須首先進(jìn)行觀念上的轉(zhuǎn)變。其一，要轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中以穩(wěn)妥為主的保守觀念，要及時將新鮮事物和內(nèi)容融入教學(xué)之中，使培養(yǎng)方法和目標(biāo)跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。要相信學(xué)生的能力，給他們自學(xué)的機(jī)會；其二，要改變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中求全求細(xì)的觀念?；纠碚摵突局R的傳授不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求必備性，基本技能的訓(xùn)練不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求強(qiáng)，同時，還要把注意力放到對學(xué)生實際能力的培養(yǎng)上來。
2.4注重臨床技能的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有舉足輕重的地位。如何解決學(xué)生在臨床技能訓(xùn)練方面的問題，成為當(dāng)前保證和提高醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。在日趨激烈的教育競爭中，這也成為關(guān)系臨床專業(yè)生存和發(fā)展的重要問題。
2.4.1建設(shè)臨床模擬訓(xùn)練實訓(xùn)室建設(shè)功能齊全的臨床基本技能和各?？茖嶒炇?，構(gòu)建一體化實驗教學(xué)體系；規(guī)范實訓(xùn)教學(xué)流程及教學(xué)過程；制作標(biāo)準(zhǔn)化模擬體，進(jìn)行各科臨床常用有創(chuàng)操作技能的示教和訓(xùn)練，如穿刺術(shù)、切開引流術(shù)等。臨床技能實驗室建立后，可在以下幾方面發(fā)揮作用：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)學(xué)科臨床操作技能的培訓(xùn)；實習(xí)生入科前的準(zhǔn)入培訓(xùn)和考核；學(xué)生畢業(yè)前的規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)；基層醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)；一般民眾的急救培訓(xùn)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核。
2.4.2模擬臨床診療全過程教學(xué)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，訓(xùn)練學(xué)生接診病人、詢問病史、全身體格檢查、分析判斷輔助檢查結(jié)果、得出臨床診斷和處理原則等。
2.4.3建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫（臨床各科常見病）以臨床各科的教材為藍(lán)本，用文本、圖像、動畫、活動視頻等方式表現(xiàn)臨床各科常見的病癥，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫。
2.5以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革
近年來，隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實施，我國的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已日趨規(guī)范化，以“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革就顯得十分重要。臨床各專業(yè)課的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為基準(zhǔn)，理論考試也應(yīng)參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試題型。臨床實踐教學(xué)內(nèi)容應(yīng)最大限度地涵蓋醫(yī)師資格實踐技能考試大綱要求的內(nèi)容，采用客觀結(jié)構(gòu)化的多站式考試（OSCE）方法，真正發(fā)揮“以考促學(xué)，以考促教”的作用，引導(dǎo)學(xué)生自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。
2.6早臨床、多臨床、反復(fù)臨床
臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的關(guān)鍵，充分認(rèn)識臨床教學(xué)的特點和面臨的困難，并通過鼓勵學(xué)生參與醫(yī)療實踐活動，提高學(xué)生的臨床能力。讓學(xué)生早期、長期接觸臨床，以問題（臨床病例）為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)?？稍谌雽W(xué)教育時即安排學(xué)生到醫(yī)院實踐，從一年級到二年級每學(xué)年均安排一定的時間讓學(xué)生接觸病人（包括課后臨床見習(xí)、床邊教學(xué)、課間實習(xí)、社區(qū)實習(xí)），了解臨床工作的特點。引導(dǎo)學(xué)生利用雙休日或假期到附屬醫(yī)院門診、急診、病房進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)患關(guān)系，了解病人對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求，并寫出調(diào)查報告。學(xué)生也可利用寒、暑假分批到醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實習(xí)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下參加醫(yī)療工作，并做一些社會調(diào)查。
目前，臨床醫(yī)學(xué)生要在課堂花費大量的時間進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，見習(xí)時間明顯不足，鑒于此，應(yīng)大量壓縮理論課程的學(xué)時數(shù)，增大見習(xí)所占總學(xué)時的比例。對于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等的授課任務(wù)應(yīng)只講解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)的理論框架、核心概念、重點疾病的分析。見習(xí)中要做的就是讓學(xué)生通過接觸各種實際病例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，以此來深化、豐富學(xué)生對各個具體知識點的理解，讓他們帶著問題看書、查找資料、查缺補(bǔ)漏。見習(xí)期間，可要求學(xué)生在首次見習(xí)輪轉(zhuǎn)的科室選擇一位住院病人，進(jìn)行為期一周的陪護(hù)。陪護(hù)內(nèi)容包括對病人一般的生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、診斷和治療過程中的陪伴，醫(yī)學(xué)科普知識的宣傳，病人的心理撫慰等。這樣可以全面體驗病人及其家屬對疾病、醫(yī)療狀況的感受，讓學(xué)生掌握溝通技巧，對病人及其家屬有深入的了解。臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)臨床實用型醫(yī)學(xué)人才的絕好機(jī)會，是充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實踐性的階段。
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術(shù)適應(yīng)癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復(fù)肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經(jīng)患者和家屬簽字同意后，植入手術(shù)由專業(yè)心血管醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行。病人術(shù)前有三項常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時間以及血常規(guī)。經(jīng)X線透視引導(dǎo)經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,通過導(dǎo)絲或者導(dǎo)管鞘引入導(dǎo)管（BARD公司所制造的BARD2PORT導(dǎo)管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向?qū)?cè);②穿刺點定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術(shù)局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對刺右鎖骨下靜脈進(jìn)行試穿，操作順利完成之后由導(dǎo)絲導(dǎo)引靜脈留置導(dǎo)管;⑤行穿刺點下長約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導(dǎo)管尾端經(jīng)過穿刺點置入囊袋里;⑦借助于X線引導(dǎo)，將導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細(xì)縫合、留置引流條。
1.3術(shù)后常規(guī)處理
術(shù)后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術(shù)后換藥在1-2d之內(nèi)，10-14d后可拆線。
2結(jié)果
本組15例手術(shù)植入均十分成功，并行術(shù)后放射檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管位置及走行良好。在對患者及其家屬的細(xì)心的健康教育以及人性化的管理、維護(hù)下，2例轉(zhuǎn)科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術(shù)及取出術(shù)，余病例經(jīng)對癥處置后均恢復(fù)正常。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理方面的護(hù)理
植入式靜脈輸液港目前是一項比較前沿的靜脈治療技術(shù)?；颊呒捌浼覍倬鶎ζ錄]有充分的認(rèn)識，因為需要把機(jī)械裝置長時間埋植入體內(nèi)，所接受治療患者均會有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護(hù)士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術(shù)操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)預(yù)防措施，達(dá)到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來配合安裝。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點。因此，在植入術(shù)前應(yīng)當(dāng)對患者心肺功能進(jìn)行評估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間，評估患者手術(shù)配合程度及右側(cè)鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對右側(cè)上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側(cè)鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對患者生命體征變化進(jìn)行監(jiān)測。
3.2術(shù)中護(hù)理
在植入過程中，護(hù)士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導(dǎo)患者配合手術(shù)醫(yī)生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動，防止對穿刺定位的手術(shù)安全造成負(fù)面影響。同時密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術(shù)完成后，再次行DSA檢查以確認(rèn)導(dǎo)管確切位置。
3.3植入后對并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持手術(shù)周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術(shù)之上肢避免做劇烈外展活動。術(shù)后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現(xiàn)皮下血腫，與病人躁動、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關(guān)，后經(jīng)取出藥盒，重新埋置后好轉(zhuǎn)。
3.3.2感染
某些免疫機(jī)能較差和或合并基礎(chǔ)疾病、長時間以激素治療的那些患者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后在適當(dāng)?shù)臅r期手術(shù),術(shù)后要對各項感染指標(biāo)實施定期監(jiān)測[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導(dǎo)管夾閉綜合征（“Pinch-off”現(xiàn)象）
這種現(xiàn)象是因為導(dǎo)管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進(jìn)入到鎖骨下靜脈的過程中，同時受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導(dǎo)致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對輸液產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至可能致導(dǎo)管損傷或斷裂。[3]臨床表現(xiàn)：病人胸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象,但外展時卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導(dǎo)管末端位置不夠恰當(dāng)，血管內(nèi)膜受到很大損傷等，都能使導(dǎo)管末端產(chǎn)生纖維活瓣樣結(jié)構(gòu)，引發(fā)向內(nèi)打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應(yīng)用與臨床護(hù)理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內(nèi)朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進(jìn)針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準(zhǔn)位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導(dǎo)管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應(yīng)將穿刺針固定在恰當(dāng)?shù)牡胤?不可隨意擺動,防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應(yīng)注意事項
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標(biāo)本;3采血完成之后的維護(hù):迅速沖洗導(dǎo)管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進(jìn)行）；4沖管后要迅速關(guān)閉導(dǎo)管鎖,同時連接肝素帽,以透明敷貼膜對穿刺部位妥善固定,并標(biāo)注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項
1回抽:見回血進(jìn)而找準(zhǔn)位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導(dǎo)管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對導(dǎo)管進(jìn)行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標(biāo)出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時，當(dāng)以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導(dǎo)管頭部血液回流或?qū)Ч芏氯l(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時，應(yīng)當(dāng)將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項
1將無菌操作落到實處，嚴(yán)格消毒、戴無菌手套;2由專人負(fù)責(zé)，定期更換無損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時所用到的透明敷貼膜上標(biāo)出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時，要第一時間更換;4以無損傷穿刺針穿刺時，動作應(yīng)盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強(qiáng)行進(jìn)針,否則針尖和注射座推磨而導(dǎo)致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內(nèi)被確認(rèn)無誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現(xiàn)象則會出現(xiàn)；6注射壓力應(yīng)當(dāng)小于25pst,以免讓導(dǎo)管瓣膜受到損傷,絕對禁止以10ml以下注射器來注藥;7在對穿刺針進(jìn)行固定之時，若穿刺針過短，會使針尖從儲液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過長，則難以固定。在使用中，若出現(xiàn)輸液港堵管的現(xiàn)象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當(dāng)以肝素生理鹽水正壓1次封管。
關(guān)鍵詞： 輸血 注意事項
輸血是臨床上一項重要的搶救和治療措施。正常人的血量相對恒定，約占體重的7～8%，如果一次失血起過全血量的15%時，機(jī)體的代償機(jī)能將不足以維持血壓的正常水平，可引起機(jī)體活動障礙，此時就需要輸血。輸血是一種治療措施，可算是一種支持性與代償性的療法。出現(xiàn)場合包括了外科手術(shù)備血以防術(shù)中失血過多、嚴(yán)重貧血等等。輸血可以針對不同血液成分（或稱“血品”）進(jìn)行輸入，包括了全血（whole blood）、紅血球濃厚液（packed RBC）、洗滌紅血球（washed RBC）、白血球濃縮液（WBC concentrate）與血小板濃縮液（platelet concentrate）等，輸血時必須針對患者的具體情況，要選擇正確的輸血方式。
1 懸浮紅細(xì)胞
用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。
（1）血紅蛋白＞100g/L，可以不輸血。
（2）血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸血。
（3）血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。2．血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。
（1）血小板計數(shù)＞100×10/L，可以不輸。
（2）血小板計數(shù)＜50×10/L，應(yīng)考慮輸注。
（3）血小板計數(shù)在（50～100）×10/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。
（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
2 新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。
（2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。
（3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。
3 全血
用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。
