時(shí)間：2023-09-21 17:53:49
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癲癇俗稱“羊癲瘋、羊角風(fēng)”，在我們?nèi)粘Ｉ钪胁⒉簧僖?。癲癇長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作將會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力、精神和心理造成明顯損害，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，給患者、社會(huì)和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。
癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。其特征是突發(fā)和一過性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同，而出現(xiàn)下列一種或多種表現(xiàn)，如發(fā)作性的短暫意識(shí)喪失、肢體抽搐、肢體強(qiáng)直、口吐白沫、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺異常、視覺異?；蚩謶帧⒚嫔n白、幻嗅、腹氣上升感等。
癲癇可以簡(jiǎn)單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。所謂原發(fā)性癲癇就是指目前各種檢查未能發(fā)現(xiàn)癲癇病灶者，反之，則稱為繼發(fā)性癲癇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的癲癇診斷檢查方法有普通腦電圖、長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)視頻腦電圖、侵入性腦電圖、腦磁圖等手段，可以根據(jù)患者的不同情況酌情選用。
通常癲癇的治療主要可以分為藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法無法確定癲癇病灶者，一般首先選用藥物治療。但是考慮到藥物治療效果的不確定性、長(zhǎng)期性和日積月累的副作用，對(duì)于下列情況應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療：
1. 通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查能夠發(fā)現(xiàn)明確癲癇病灶者，一般首選外科手術(shù)切除致癇病灶，常見的引起繼發(fā)性癲癇的病灶主要有大腦的腫瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形、局灶皮層發(fā)育不良、腦回、腦裂畸形、腦灰質(zhì)異位、外傷后軟化灶、寄生蟲、肉芽腫、腦炎等。
2. 對(duì)于癲癇病灶位于大腦的運(yùn)動(dòng)或語言等重要功能區(qū)，病灶切除手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙者，可以根據(jù)情況選擇多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)、胼胝體切開術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、腦深部電刺激術(shù)等治療方法。
3. 對(duì)于經(jīng)過正規(guī)藥物治療效果不好的原發(fā)性癲癇，頻繁發(fā)作，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴(yán)重，明顯影響日常工作和生活者，可以考慮酌情選擇相應(yīng)的外科手術(shù)治療。
癲癇手術(shù)治療的禁忌證主要有下面幾種：
1.不影響工作和生活的輕微癲癇發(fā)作者；
2.伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況者；
3.伴有活動(dòng)性精神病者。
強(qiáng)烈建議優(yōu)先考慮手術(shù)治療的情況：
1. 顳葉癲癇，可以伴或者不伴海馬硬化等其他病灶者，手術(shù)治療可以使 80%～90%以上患者獲得滿意療效；
2. 藥物難治性癲癇，發(fā)作頻繁，或者發(fā)作次數(shù)較少但發(fā)作程度嚴(yán)重，明顯影響正常工作和生活者；
【關(guān)鍵詞】 直腸癌；tme；tem；外科手術(shù)治療
大腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國(guó)第四位高發(fā)的的惡性腫瘤。而我國(guó)的大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發(fā)生在直腸，直腸癌的70 %左右發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術(shù)難度較大，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術(shù)仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術(shù)的目的是既要根治又要保留其功能?，F(xiàn)將直腸癌外科手術(shù)治療近年來的進(jìn)展作一綜述。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一種針對(duì)直腸中下段癌腫的規(guī)范手術(shù)操作方式，它最早是由英國(guó)的heald等人[3]于1982年首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)的。由于直腸癌在還沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜中已存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)，而這種系膜中的癌細(xì)胞播撒，不論是腹會(huì)陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)遺留或種在手術(shù)野中，所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而tme切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術(shù)中播散，保證了根治手術(shù)的質(zhì)量，使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，并減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，讓手術(shù)變得更容易，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，實(shí)際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是tme的優(yōu)勢(shì)所在。
2 保肛手術(shù)
長(zhǎng)期以來，對(duì)癌腫手術(shù)的要求是根治和長(zhǎng)期限生存。miles倡導(dǎo)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可治愈直腸癌，是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。可是miles手術(shù)帶來乙狀結(jié)腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術(shù)一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的增加、對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，同時(shí)醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展，保肛手術(shù)得到了前所未有的突破。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會(huì)造瘺術(shù)等[7]?？傊８厥中g(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機(jī)率，同時(shí)保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。
3 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)
自1991年jacob施行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結(jié)直腸手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對(duì)已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)被認(rèn)為能減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛及有利于腸功能的恢復(fù)而得到了廣泛的認(rèn)同，但同時(shí)由于存在腫瘤切除的徹底性、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等問題，尚存在較多爭(zhēng)議。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)切除范圍及手術(shù)方式基本上同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，它不僅要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時(shí)還要有豐富的直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國(guó)內(nèi)開展得還很不普遍。但用于癌癥手術(shù)的二大憂慮，即是否能達(dá)到根治要求和開窗部位復(fù)發(fā)問題，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，基本上可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果[8]。相信隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規(guī)手術(shù)。總之，微創(chuàng)外科手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，腹腔鏡技術(shù)在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長(zhǎng)期臨床實(shí)踐資料的支持。
4 經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)
近年來，經(jīng)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在國(guó)內(nèi)推廣， tem不同于傳統(tǒng)的經(jīng)手術(shù)和一般的內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、顯露良好和切除準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)[9]，德國(guó)buess于1984年首次報(bào)道。其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)[10]：（1）可視圖像是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù)；（3）tem能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。相信隨著手術(shù)方法的成熟和對(duì)輔助治療手段的應(yīng)用，tem治療直腸癌的適應(yīng)性將進(jìn)一步得到拓展。
5展望
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，近年來直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉碇皇菃渭冏非箝L(zhǎng)期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能?，F(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平，進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此，如何開展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。
【參考文獻(xiàn)】
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2 韋彪.直腸癌手術(shù)治療進(jìn)展[j]. 廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(6)：867869.
3 heald rj，husband em.，ryall rdh.the mesorectum in rectal cancer surgery ,the clue to pelvic recurrence[j]. br j surg，1982，69(5)：613616.
4 heald rj，chir m.，karanjia ns.. result of radical surgery for rectal cancer[j]. world j surg，1992，16(7)：848857.
5 scott n.，jackson p.，aljaberi t.，et al. total mesorectal excision and local recurrence：a study of tumer spread distal to rectal cancer[j]. br j surg，1995，82(8)：10311033.
6 reynolds jv，joyce wp，dolan t，et al. pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer [j]. br j surg，1996，83(8)：11121115.
直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,低位直腸癌又占直腸癌75%。以往的外科治療主要是采用Miles手術(shù),但患者術(shù)后生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響[1]。高齡患者社交范圍較小,遇到惡性腫瘤等重大疾患時(shí),難以正確面對(duì),況且要建立人工,很難接受,因而根治與保留功能成為高齡低位直腸癌患者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。手術(shù)治療既要做到根治腫瘤,又要盡可能地保留,最大限度地保留正常的生理功能,提高生存質(zhì)量,從而減少?gòu)?fù)發(fā)率,提高生存率。隨著手術(shù)方法不斷改進(jìn)及吻合口器的廣泛使用,明顯地提高了直腸癌保肛手術(shù)的成功率。
1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、選擇正確術(shù)式
隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深入、醫(yī)療器械的發(fā)展、外科醫(yī)生操作技巧的嫻熟,以及社會(huì)的進(jìn)步,Miles手術(shù)己經(jīng)是外科醫(yī)生對(duì)下段直腸癌治療方案的最后選擇;而保肛手術(shù)越來越受到重視,保肛手術(shù)(sphincter preservation procedure,SPP)是一種切除下段直腸癌的手術(shù)方式,它保留了括約肌的功能,從而保持了腸道的連續(xù)性。全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的直腸癌前切除術(shù)現(xiàn)已成為低位直腸癌保肛手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。低位前切除(low anterior resection,LAR)保留了括約肌,從而避免了永久性結(jié)腸造瘺,雖然可能造成術(shù)后排便功能不良,但相對(duì)于永久性結(jié)腸造瘺患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)提高許多。隨著吻合器技術(shù)的發(fā)展,特別是雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用,可以完成距肛緣3～4 cm以內(nèi)的結(jié)腸肛管吻合,使大部分低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù),但是仍然有部分患者不能完成保肛手術(shù),因?yàn)樾詣e、體質(zhì)量身高指數(shù)(body mass index,BMI)、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)、骨盆解剖結(jié)構(gòu)、患者局部組織的功能狀態(tài)、患者全身狀態(tài)等因素影響著保肛手術(shù)的完成。
2 全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)
1982年Heald提出了全直腸系膜切除術(shù)的概念(TME),TME技術(shù)核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進(jìn)行銳性分離。Heald等認(rèn)為在直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,亦常隱藏著癌細(xì)胞巢,如采用鈍性分離,可使腸系膜的包膜破損和系膜內(nèi)的癌細(xì)胞發(fā)生播散并殘留在手術(shù)創(chuàng)面,這可能就是導(dǎo)致引起直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率居高不下的主要原因。他強(qiáng)調(diào),遠(yuǎn)側(cè)系膜種植不能在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn),甚至在常規(guī)組織學(xué)檢查也難以發(fā)現(xiàn)。因此,直腸系膜的播散比腔內(nèi)播散危害性更大,提出應(yīng)常規(guī)完全切除直腸系膜,以達(dá)到徹底切除直腸癌,將局部復(fù)發(fā)率降到最低限度。時(shí)至今日,直腸系膜全切除已成為直腸癌術(shù)中必須遵循的原則之一,并被公認(rèn)為直腸癌根治性切除術(shù)中必須遵循的一個(gè)原則。雙器械吻合術(shù)使低位、超低位吻合大大簡(jiǎn)化,從而縮短了手術(shù)時(shí)間減少了手術(shù)創(chuàng)傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。
3 低位或超低位吻合術(shù)后排便功能良好
排便功能及盆腔臟器功能的維持有一定的解剖學(xué)基礎(chǔ):(1)保留齒狀線上2～3cm直腸的生理意義:保存了肛墊;齒線上方2～3cm處右前、右后、左側(cè)有成“Y”型分布的直腸墊,其閉合可防止糞液的外溢;(2)齒狀線上方2 cm處肛墊上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢有Krause終體與Gloom Maszzoni,acinian小體,前者司溫覺,后者司張力和壓力的變化,具有區(qū)別直腸內(nèi)容物性質(zhì),形成排便功能的作用;(3)保留了內(nèi)括約肌,維持了靜態(tài)下肛管的壓力和張力,保持肛管閉合狀態(tài),防止靜態(tài)大便失禁;(4)保留了恥骨直腸肌,維持了肛管直腸角及排便自制功能;(5)更重要的是全直腸系膜切除能完整保存盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。直腸全系膜切除術(shù)低位吻合手術(shù)能保持良好的排便功能其原因?yàn)楸Ａ舾貕|、齒狀線上2～3cm直腸有極其重要生理意義。齒狀線至吻合口距離越小,大便失禁的可能性越大,但多為暫時(shí)性的,可漸漸恢復(fù)。
4 根據(jù)病情進(jìn)行必要的綜合治療
對(duì)于結(jié)直腸癌進(jìn)行圍手術(shù)期綜合治療已經(jīng)得到多數(shù)專業(yè)人員的共識(shí);本組患者術(shù)前均行局部化療,以達(dá)到殺傷部分腫瘤細(xì)胞、減少微轉(zhuǎn)移、降低切端癌細(xì)胞殘留等作用[2]。我們對(duì)部分切緣距腫瘤下緣較近、分化程度較低、局部病灶較大等患者進(jìn)行了術(shù)后早期輔助治療;對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)的部不適、排便次數(shù)過多、控便功能差等癥狀,給予相應(yīng)的對(duì)癥治療、灌腸、括約肌功能鍛煉等處理。
5 展 望
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高,近年來直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉碇皇菃渭冏非箝L(zhǎng)期生存,而是要求在不斷提高生存率的前提下,盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能?，F(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平,進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此,如何開展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。
【參考文獻(xiàn)】
【摘要】 目的：總結(jié)胸腺瘤的外科手術(shù)治療效果及預(yù)后。方法：回顧性分析1993 年1月～2003年12月在我院外科手術(shù)治療的146例胸腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果：全組手術(shù)切除率為97.3%(142/146)，圍術(shù)期死亡率4.1%(6/146)。隨訪135例，其中單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.0%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率 95.5%(62/67)高于Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8% (11/23)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
【關(guān)鍵詞】 胸腺瘤;外科手術(shù);療效;預(yù)后
[ABSTRACT] Objective: To summarize efficacy and prognosis of thymoma surgery. Methods: Retrospectively analyzed 146 cases with thymoma surgery from Junuary 1993 to December 2003. Results: Resection rate was 97.3 % (142/146)， perioperative mortality was 4.1 % (6/146). 135 cases were followed up， including 68 cases with simple thymoma and 67 thymamo cases with myasthenia gravis. The 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients was 94.1 % (64/68)， 86.6% (52/60) and 77.1% (37/48) respectively， while 1， 3， 5year survival rate of simple thymoma patients with myasthenia gravis was 100.0% (67/67)， 92.7% (51/55)， 85.7% (36/42) respectively， with insignificant difference between them (P
[KEY WORDS] Thymoma; Surgery; Efficacy; Prognosis
胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞，是前縱隔最常見的腫瘤之一，常合并重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等自身免疫性疾病。在病理組織學(xué)上，胸腺瘤細(xì)胞幾乎沒有細(xì)胞異形變，但卻可能有局部外侵、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為。我科自1993 年1月～2003年12月采用外科手術(shù)治療146例胸腺瘤患者，臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組146例胸腺瘤患者，男性62例，女性84例;年齡3～72歲，平均年齡45.6歲;單純胸腺瘤75例，合并重癥肌無力68例，合并單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1例，合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例。術(shù)前均行胸部X線和CT檢查，主要表現(xiàn)為前縱隔軟組織密度增高的塊狀影。按Masaoka病理分期[1]：Ⅰ期43例，Ⅱ期68例，Ⅲ期32例，Ⅳ期3例。病理組織學(xué)分類：上皮細(xì)胞型45例，淋巴細(xì)胞型31例，梭形細(xì)胞型5例，混合型65例。
1.2 手術(shù)方法
本組均在全麻氣管插管下手術(shù)。110例行胸腺瘤完全切除術(shù)，32例行腫瘤大部切除術(shù)，4例因胸腺瘤侵及心臟大血管、氣管隆突等重要器官而行探查活檢術(shù)。10例因胸腺瘤外侵同時(shí)行肺組織楔形切除或肺葉切除，7例因伴有上腔靜脈阻塞綜合征同期行上腔靜脈切除人工血管置換術(shù)。Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤患者術(shù)后均給予放療。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存率的比較采用logrank檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
全組患者手術(shù)切除率為97.3%(142/146)。圍術(shù)期死亡6例(4.1%)，其中因術(shù)中大血管損傷致大出血死亡2例，死于重癥肌無力危象2例，死于術(shù)后嚴(yán)重肺部感染所致的全身多器官功能衰竭2例。全組隨訪135例，失訪5例，隨訪時(shí)間1～9年，平均56.5個(gè)月，隨訪率達(dá)96.4%。隨訪單純胸腺瘤患者68例，1、3、5年生存率分別為94.1%(64/68)、86.6%(52/60)、77.1%(37/48);隨訪胸腺瘤伴重癥肌無力患者67例，1、3、5年生存率分別為100.0%(67/67)、92.7%(51/55)、85.7%(36/42)，兩者生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按Masaoka病理分期，患者5年生存率Ⅰ期96.8%(30/31)、Ⅱ期88.9%(32/36)、Ⅲ期55.5%(11/20)、Ⅳ期0(0/3);其中Ⅰ、Ⅱ期5年生存率92.5%(62/67)，Ⅲ、Ⅳ期5年生存率47.8%(11/23)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
胸腺瘤患者大約50%無臨床癥狀，而通常于胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。而有癥狀的病例其臨床癥狀主要可分為兩個(gè)方面：一是由于胸腺瘤對(duì)周圍器官的壓迫而引起咳嗽、胸痛、胸悶、氣促、發(fā)熱等非特異性癥狀，另一方面是產(chǎn)生于與胸腺瘤有關(guān)的自身免疫性或內(nèi)分泌性癥狀。對(duì)疑似胸腺瘤的患者，X線檢查和CT檢查能準(zhǔn)確的顯示腫瘤的部位、大小以及偏向那一側(cè)胸腔、局部轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)情況等。
目前治療胸腺瘤采取以外科手術(shù)為主，手術(shù)原則是盡量切除腫瘤和胸腺，并常規(guī)清掃前縱隔脂肪，以免異位的微小胸腺瘤和異位的脂肪組織殘留，防止復(fù)發(fā)。Detterbeck等[2]研究發(fā)現(xiàn)81%的患者為局部復(fù)發(fā)，9%的患者為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10%為二者兼有。胸腺瘤的外科手術(shù)切除率很高，約為90%。通常情況下胸腺瘤越大切除率越低，但這并不是唯一的指標(biāo)。除了腫瘤的大小以外，胸腺瘤對(duì)周圍器官組織的浸潤(rùn)程度，特別是侵犯周圍血管、氣管、肺等可極大地影響手術(shù)切除率，增加手術(shù)難度。本組有7例患者同期行上腔靜脈置換術(shù)，10例同期行肺組織楔形切除或肺葉切除術(shù)。雖然擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍，但術(shù)中患者平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，病情緩解。有學(xué)者認(rèn)為[3]，即使是姑息性手術(shù)，術(shù)后輔以放療，其療效也優(yōu)于單純活檢。本研究資料中有2例巨腺瘤伴大動(dòng)脈血管受累的患者，術(shù)中發(fā)生大出血導(dǎo)致死亡，其教訓(xùn)深刻。
胸腺瘤作為一種具有良性細(xì)胞學(xué)特征惡性生物學(xué)行為的腫瘤，其預(yù)后優(yōu)于一般的惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道的胸腺瘤患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率差異較大。學(xué)者們認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一的是Masaoka分期是決定腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存期的最重要獨(dú)立因素。Kondo等[4]報(bào)道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者5年生存率分別為100%、98%、89%、71%。國(guó)內(nèi)張曉峰等[5]報(bào)道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為93.7%、79.2%、51.4%、0。本研究中，Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率分別為96.8%、88.9%、55.0%、0，Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期5年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
Moran等[6]回顧性分析了630例胸腺瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)侵襲性胸腺瘤可見于各種組織類型。胸腺瘤合并重癥肌無力對(duì)患者預(yù)后的影響各家文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一。Roy等[7]認(rèn)為胸腺瘤可加重其自身免疫性疾病的病情影響預(yù)后，而Bril等[8]認(rèn)為自身免疫性疾病的存在使胸腺瘤能被早期發(fā)現(xiàn)，治療效果較好。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，一方面重癥肌無力可促使患者早期就診，從而在Masaoka分期中以Ⅰ、Ⅱ期病例居多。另一方面重癥肌無力導(dǎo)致的病理、生理改變?cè)黾恿藝中g(shù)期處理難度和并發(fā)癥的發(fā)生。再加上手術(shù)對(duì)肌無力改善程度的影響不一，多種因素交互影響。本研究中單純胸腺瘤組與胸腺瘤合并重癥肌無力組1、3、5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為目前還應(yīng)進(jìn)行更多的研究才能確定重癥肌無力對(duì)胸腺瘤患者預(yù)后的影響程度。
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【關(guān)鍵詞】 直腸癌；TME；TEM；外科手術(shù)治療
大腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國(guó)第四位高發(fā)的的惡性腫瘤。而我國(guó)的大腸癌的發(fā)病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發(fā)生在直腸，直腸癌的70 %左右發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術(shù)難度較大，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術(shù)仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術(shù)的目的是既要根治又要保留其功能?，F(xiàn)將直腸癌外科手術(shù)治療近年來的進(jìn)展作一綜述。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）是一種針對(duì)直腸中下段癌腫的規(guī)范手術(shù)操作方式，它最早是由英國(guó)的Heald等人[3]于1982年首先報(bào)道并強(qiáng)調(diào)的。由于直腸癌在還沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，直腸系膜中已存在癌細(xì)胞巢或癌結(jié)節(jié)，而這種系膜中的癌細(xì)胞播撒，不論是腹會(huì)陰切除術(shù)、保肛手術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，癌細(xì)胞都會(huì)遺留或種在手術(shù)野中，所以以往的直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)居高不下。而TME切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結(jié)節(jié)，這種結(jié)節(jié)可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術(shù)中播散，保證了根治手術(shù)的質(zhì)量，使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平[3-7]。TME的手術(shù)操作不但降低了手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，并減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，讓手術(shù)變得更容易，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快，實(shí)際上體現(xiàn)了微創(chuàng)的概念，這正是TME的優(yōu)勢(shì)所在。
2 保肛手術(shù)
長(zhǎng)期以來，對(duì)癌腫手術(shù)的要求是根治和長(zhǎng)期限生存。Miles倡導(dǎo)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)可治愈直腸癌，是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”?？墒荕iles手術(shù)帶來乙狀結(jié)腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術(shù)一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對(duì)直腸癌認(rèn)識(shí)的增加、對(duì)生存質(zhì)量要求的提高，同時(shí)醫(yī)療器械的迅猛發(fā)展，保肛手術(shù)得到了前所未有的突破。保肛術(shù)包括局部切除術(shù)、直腸癌拖出吻合術(shù)、各種拉出式直腸切除術(shù)、會(huì)造瘺術(shù)等[7]?？傊８厥中g(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機(jī)率，同時(shí)保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)治療直腸癌的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。
3 腹腔鏡直腸癌切除術(shù)
自1991年Jacob施行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結(jié)直腸手術(shù)。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對(duì)已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)被認(rèn)為能減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛及有利于腸功能的恢復(fù)而得到了廣泛的認(rèn)同，但同時(shí)由于存在腫瘤切除的徹底性、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等問題，尚存在較多爭(zhēng)議。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)切除范圍及手術(shù)方式基本上同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，它不僅要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，同時(shí)還要有豐富的直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)費(fèi)用較高，目前在國(guó)內(nèi)開展得還很不普遍。但用于癌癥手術(shù)的二大憂慮，即是否能達(dá)到根治要求和開窗部位復(fù)發(fā)問題，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，基本上可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果[8]。相信隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規(guī)手術(shù)?？傊?，微創(chuàng)外科手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要方向，腹腔鏡技術(shù)在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應(yīng)用尚需大宗長(zhǎng)期臨床實(shí)踐資料的支持。
4 經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)
近年來，經(jīng)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）正在國(guó)內(nèi)推廣， TEM不同于傳統(tǒng)的經(jīng)手術(shù)和一般的內(nèi)鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、顯露良好和切除準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是治療直腸腫瘤的微創(chuàng)新技術(shù)[9]，德國(guó)Buess于1984年首次報(bào)道。其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)[10]：（1）可視圖像是從先進(jìn)的體視光學(xué)雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設(shè)備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進(jìn)行，明顯有別于腹腔鏡手術(shù)；（3）TEM能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。相信隨著手術(shù)方法的成熟和對(duì)輔助治療手段的應(yīng)用，TEM治療直腸癌的適應(yīng)性將進(jìn)一步得到拓展。
5展望
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的提高，近年來直腸癌外科治療進(jìn)展在于改變?cè)瓉碇皇菃渭冏非箝L(zhǎng)期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術(shù)康復(fù)后有健全的體魄和完整的功能?，F(xiàn)在直腸癌的單純外科治療已經(jīng)達(dá)到很高的水平，進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)來提高治療效果已經(jīng)非常困難。因此，如何開展新的外科手術(shù)治療研究結(jié)合多學(xué)科綜合治療從而改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量成為現(xiàn)今直腸癌外科手術(shù)治療的研究熱點(diǎn)。
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【關(guān)鍵詞】直腸癌；外科治療；進(jìn)展
縱觀直腸癌外科手術(shù)的發(fā)展歷史，大體可以分為四個(gè)階段。
1.腸癌外科手術(shù)的初期發(fā)展
最早的直腸癌外科手術(shù)可以追溯到18世紀(jì)。那時(shí)已經(jīng)有了外科醫(yī)生、專家對(duì)直腸癌患者采取手術(shù)治療的方法。由于受到諸多外在條件因素的限制與約束，手術(shù)患者已處于直腸癌發(fā)展的晚期，手術(shù)治療的臨床效果并不明顯。為了提高臨床手術(shù)治療的效果，找到更好的手術(shù)方法，從而減輕患者的痛苦。Faget醫(yī)生于1739年采用――經(jīng)過會(huì)陰――進(jìn)行手術(shù)切除的方法。這種方法特別著重于治療晚期腫瘤引起的肛周膿腫。但鑒于當(dāng)時(shí)麻醉技術(shù)等相關(guān)醫(yī)學(xué)手段發(fā)展的緩慢程度，無法滿足這一手術(shù)的需求，因此直腸癌外科手術(shù)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)雖然部分效果明顯，但整體上沒有取得臨床上實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。直到1826年，法國(guó)的 Lisfranc醫(yī)生在醫(yī)療條件受限制的情況下，經(jīng)直腸用剪刀直接將腫瘤剪除。但這樣的手術(shù)損傷比較大，直接導(dǎo)致了患者失血較多。直到1874年，瑞士的Koeher醫(yī)生引入了經(jīng)過骶尾部入路的直腸外科手術(shù)。該手術(shù)的特點(diǎn)在于：在手術(shù)的過程中保留了括約肌的完整。由于治療效果十分顯著，隨后此手術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中得以被進(jìn)一步推廣。雖然此手術(shù)從整體治療效果已經(jīng)是一種很好的技術(shù)，但是在臨床手術(shù)中保留的括約肌的完整還是不夠高。因此Mason醫(yī)生在采用該手術(shù)的同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)括約肌的縫合修補(bǔ)，從而保證了良好的括約功能。19世紀(jì)末期，隨著全身麻醉技術(shù)和無菌原則的問世，外科手術(shù)借此機(jī)會(huì)也得以進(jìn)一步的發(fā)展。1879年，Gussenbauer醫(yī)生在維也納首次實(shí)施了經(jīng)腹腔入路切除近端直腸，將遠(yuǎn)端直腸縫閉后留置在原位的手術(shù)方式。使得直腸癌外科手術(shù)走向臨床醫(yī)學(xué)的濫觴階段。
2.Miles經(jīng)典術(shù)式
Miles經(jīng)典術(shù)式是英國(guó)圣?馬可醫(yī)院（St.Marks）的Miles醫(yī)生在1908年結(jié)合解剖學(xué)、麻醉學(xué)以及腫瘤的生物學(xué)行為方面的知識(shí)提出的。其提出的依據(jù)是通過57例直腸癌患者的臨床觀察?；颊呓?jīng)過實(shí)施從會(huì)陰入路的手術(shù)切除后，對(duì)尸檢標(biāo)本中的復(fù)發(fā)部位和直腸上方的淋巴播散區(qū)域進(jìn)行的研究，并且引入了癌細(xì)胞經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移這一關(guān)鍵性的概念。Miles醫(yī)生建議在臨床醫(yī)學(xué)外科手術(shù)切除腫瘤的過程中，應(yīng)該連同上行的區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行整塊的切除。從而臨床醫(yī)學(xué)降低了患者的局部腫瘤復(fù)發(fā)率，直接導(dǎo)致了患者的生存率有了明顯的提高。因此，此手術(shù)的治療方式在直腸癌外科手術(shù)的發(fā)展歷程中具有里程碑式的重要意義。眾多醫(yī)學(xué)專家學(xué)者隨后不斷對(duì)此手術(shù)進(jìn)行探索和改進(jìn)，直到20世紀(jì)的80年代，由Williams醫(yī)生提出了“2cm法則”這一方法，隨著“2cm法則”廣為外科醫(yī)生接受后，才使眾多直腸癌患者的在手術(shù)中得以保留。
3.保肛手術(shù)的推廣
隨著Miles手術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)中的長(zhǎng)期應(yīng)用，Miles手術(shù)雖然有效的改善了直腸癌的發(fā)病率，但術(shù)后付出的代價(jià)卻是犧牲了患者的。同時(shí)，許多外科醫(yī)生也試圖尋求一些其他的手術(shù)方式，力求既可達(dá)到理想的腫瘤治療效果，又能保留患者的。其中較為代表性的是：奧地利維也納的Hochenegg醫(yī)生（1888年）、英國(guó)的 Harrison Cripps醫(yī)生（1897年）等。在眾多研究者中，產(chǎn)生了具有代表性的術(shù)式---經(jīng)腹直腸前切除，并以端端吻（end-to-endanasto-mosis）重建消化道。而在1930年英國(guó)圣?馬可醫(yī)院的病理學(xué)家Dukes經(jīng)過長(zhǎng)期臨床研究后認(rèn)為 Miles過高估計(jì)了直腸癌向遠(yuǎn)端和向側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移的可能性。大多數(shù)情況下只有晚期直腸癌才會(huì)出現(xiàn)的近端、側(cè)方和遠(yuǎn)端三個(gè)方向淋巴轉(zhuǎn)移，他的發(fā)現(xiàn)為之后的手術(shù)安全性提供了重要的依據(jù)。另外，美國(guó)明尼蘇達(dá)州Mayo Clinic 醫(yī)學(xué)中心的Claude F.Dixon醫(yī)生，他在1930年左右開始將前切除手術(shù)應(yīng)用于直腸癌的外科手術(shù)當(dāng)中。初始的手術(shù)被分為三個(gè)時(shí)期完成：首先行橫結(jié)腸造口以轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，二期切除直腸腫瘤，三期再進(jìn)行橫結(jié)腸造口還納。此后他開始進(jìn)行手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究，發(fā)現(xiàn)臨床手術(shù)前使用磺胺類、鏈霉素等藥物可以大大降低腸道的大腸桿菌數(shù)量。因此他試行了一期切除腫瘤，并吻合結(jié)腸和直腸，同時(shí)行橫結(jié)腸的轉(zhuǎn)流性造口。之后Maunsell和Weir將這樣分兩次完成的手術(shù)改為一期切除并吻合，這就是在腫瘤遠(yuǎn)端切斷直腸后，將遠(yuǎn)段直腸殘端外翻并經(jīng)此將近段直腸拖出體外，切除直腸腫瘤和相應(yīng)腸段之后，將外翻的直腸端和拖出的結(jié)腸端在體外吻合后再還納入盆腔。隨后直接的科學(xué)技術(shù)突破是在1980年之后出現(xiàn)了一次性使用的吻合器，吻合釘?shù)闹谱鞑牧弦灿刹讳P鋼變?yōu)榱蒜伜辖稹?980年Knight等又提出了雙吻合器技術(shù)（double stapling technique，DST），即用閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸端，經(jīng)置入吻合器后與近端結(jié)腸進(jìn)行端端吻合。吻合器的誕生給直腸外科的發(fā)展帶來了劃時(shí)代的推動(dòng)，尤其是對(duì)于低位的直腸吻合，在很大程度上克服了操作困難、術(shù)后并發(fā)癥多等直接影響治療預(yù)后的缺點(diǎn)，使低位直腸的吻合變得操作簡(jiǎn)便、可靠和安全，同時(shí)也在很大程度上提高了保肛率。有相當(dāng)部分的中低位直腸癌患者，因手工吻合困難而接受了Miles手術(shù)或Hartmann手術(shù)，而吻合器的臨床應(yīng)用使這類患者的功能得以保留。此后，吻合器械的使用在結(jié)直腸外科手術(shù)中得到了迅速的發(fā)展從而被廣泛的認(rèn)可。隨著臨床信息的不斷反饋和制作工藝水平的不斷革新，現(xiàn)今的吻合器和閉合器在臨床使用的安全性和范圍已經(jīng)有了很多的擴(kuò)展，其中DST在今天的開腹和腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中仍然發(fā)揮著重要的作用。
4.微創(chuàng)手術(shù)的產(chǎn)生
隨著腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人手術(shù)，以及內(nèi)鏡下的微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，都對(duì)中低位直腸癌進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，其目的主要在于降期、提高保肛率和降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前新輔助治療-手術(shù)-術(shù)后輔助化療已經(jīng)成為進(jìn)展期直腸癌的綜合治療模式。
通過治療效果對(duì)比分析，高科技設(shè)備的應(yīng)用，微觀技術(shù)層面的層層深入，部分學(xué)者認(rèn)為要提高直腸癌外科手術(shù)治療效果主要在于側(cè)方淋巴結(jié)清掃，由此可以術(shù)后生存率。但部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)中下段直腸癌行側(cè)方淋巴結(jié)清掃并未提高術(shù)后生存率，而且側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷盆腔的自主神經(jīng)，術(shù)后排尿及障礙發(fā)生率高，因此歐美國(guó)家的外科醫(yī)師不主張側(cè)方淋巴清掃治療，但也有研究表明側(cè)方淋巴清掃術(shù)明顯提高了患者的生存率，目前尚需RCT研究證實(shí)其療效。直腸癌的現(xiàn)代外科治療過程中，經(jīng)歷了局部切除術(shù)、根治性切除術(shù)、更合理的保留功能手術(shù)和多學(xué)科的綜合治療模式的逐步發(fā)展、逐步完善的進(jìn)程，從單一化手術(shù)方式到現(xiàn)在的多元化手術(shù)方式，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率逐步下降，患者的功能等也得到了最大程度的保留。直腸癌外科的發(fā)展凝集了眾多專家學(xué)者的辛勤耕作的汗水，呈現(xiàn)出他們?yōu)槿祟惿鐣?huì)進(jìn)步堅(jiān)持不懈的志向。
5.直腸癌外科手術(shù)治療的反思
綜合直腸癌外科手術(shù)治療的發(fā)展進(jìn)程而言，以及眾多專家學(xué)者研究的成果，可以看出，隨著對(duì)晚期結(jié)直腸癌治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，晚期結(jié)直腸手術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，切除標(biāo)準(zhǔn)也在不斷完善，其中微創(chuàng)手術(shù)治療模式是確保晚期結(jié)直腸癌患者獲得最佳治療的根本。手術(shù)前輔助放化療也是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌不可切除患者獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)的重要方法，同時(shí)也降低了術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。已有證據(jù)表明，術(shù)后輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者生存期，起到明顯的臨床醫(yī)學(xué)作用。
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因?yàn)榘d癇患者多，大家一般不陌生，但對(duì)這種疾病有一個(gè)清楚認(rèn)識(shí)的人并不多。準(zhǔn)確地說，癲癇是由多種原因引起的大腦內(nèi)一部分神經(jīng)元的過度興奮，并擴(kuò)散傳導(dǎo)到腦的其他部分，致使部分甚至全腦功能突然發(fā)生障礙，這種功能障礙一般是短暫的，大多能完全恢復(fù)，但可以反復(fù)發(fā)作。通俗地比喻，就像是計(jì)算機(jī)中潛伏了病毒，或是處理器芯片質(zhì)量有些問題，正在使用的程序突然就被擾亂無法正常運(yùn)行，嚴(yán)重時(shí)甚至系統(tǒng)崩潰。當(dāng)然，人類大腦的復(fù)雜性遠(yuǎn)非計(jì)算機(jī)可以比擬，異常的過度興奮影響到的大腦部位和范圍可以有很大差別，因此癲癇發(fā)作的表現(xiàn)也各有不同――從不易察覺的幾秒鐘的愣神、短暫的眼前閃光、特異的氣味、一側(cè)肢體的抽動(dòng)到完全喪失意識(shí)，全身抽搐；但通常發(fā)作過后，一切可以恢復(fù)，就像計(jì)算機(jī)重新啟動(dòng)后又能正常運(yùn)行。因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作，癲癇對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響，患者心理上也承受著巨大的精神壓力。
癲癇的表現(xiàn)千差萬別，引起癲癇的原因也多種多樣：可以是一部分神經(jīng)元先天發(fā)育有缺陷，容易發(fā)生異常興奮，或是為神經(jīng)元提供營(yíng)養(yǎng)的腦血管有先天畸形，也可以是后天的因素對(duì)一部分腦組織造成損害(例如外傷、細(xì)菌或病毒感染、寄生蟲、腫瘤等)，使其興奮性發(fā)生異常改變。要確定是否患有癲癇，不能僅憑發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，還需要經(jīng)過專科檢查。有過反復(fù)癲癇樣發(fā)作的人應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院的專科檢查確診，以便于有針對(duì)性的治療。
目前癲癇的治療主要是藥物治療和外科手術(shù)兩類。對(duì)于大部分(70％～80％)癲癇患者，藥物治療可以使他們的發(fā)作次數(shù)降低到一個(gè)可以接受的程度(例如每年1―2次或更低)，遺憾的是目前有效的抗癲癇藥物雖然很多，但都是通過降低神經(jīng)元的興奮性而發(fā)揮治療作用的，并不能將容易發(fā)生異常興奮的神經(jīng)元修理好。這有點(diǎn)像火爆脾氣的人，吃了鎮(zhèn)靜藥只能壓住一時(shí)的火，可是“一點(diǎn)就著”的性格改不了。癲癇患者和關(guān)心他們的親朋好友都要清楚認(rèn)識(shí)到，藥物治療(包括中藥)不能根治癲癇，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，保持體內(nèi)的藥物濃度，壓制腦內(nèi)的異常興奮灶不發(fā)生擴(kuò)散。長(zhǎng)期服藥可能發(fā)生的副作用是患者的主要顧慮，也是他們尋求外科治療的原因之一。
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對(duì)于藥物治療控制不滿意的患者，就要想想其他辦法了。癲癇患者和家屬都希望能通過治療徹底擺脫癲癇發(fā)作的困擾。借助現(xiàn)代的科學(xué)技術(shù)手段，近年來對(duì)癲癇的發(fā)病原因、診斷和治療等各個(gè)方面的研究都已經(jīng)有了重大的進(jìn)展。診斷方法的進(jìn)步(包括視頻腦電圖、高分辨率的CT和磁共振掃描、腦磁圖、顱內(nèi)和腦深部電極長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)等)已經(jīng)使我們能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷出導(dǎo)致癲癇的腦內(nèi)異常興奮灶的位置和范圍。在此基礎(chǔ)上使用外科手術(shù)的方法切除病灶，已經(jīng)成為癲癇治療的重要手段。
原則上，所有經(jīng)過正規(guī)抗癲癇藥物治療后效果不滿意的患者，以及腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)有病變的患者，都應(yīng)該請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療可能性的評(píng)估。
經(jīng)過詳細(xì)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)有明確的癲癇發(fā)作起源病灶，而且病灶局限在可以手術(shù)切除的區(qū)域內(nèi)，這樣的患者最適合外科手術(shù)治療，效果也最好。
許多腦內(nèi)病灶可以引起癲癇，例如外傷(包括出生時(shí)的產(chǎn)傷)后遺留的腦內(nèi)疤痕、先天的腦血管畸形或腦發(fā)育異常、腦內(nèi)的寄生蟲等等，部分腦組織的代謝異常也可以是癲癇的起源。最新的磁共振掃描和PET等檢查可以看到這些異常病灶，如果腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)這些可見病灶就是神經(jīng)元異常興奮的起源，我們就可以考慮外科手術(shù)切除了。當(dāng)然，首先要保證手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。
腦電圖檢查確定癲癇起源于大腦顳葉前內(nèi)側(cè)的顳葉癲癇患者，也是外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。手術(shù)切除一側(cè)顳葉有病變的前內(nèi)側(cè)通常不會(huì)導(dǎo)致明顯的神經(jīng)功能缺失，但可以有效地終止癲癇發(fā)作，大約70％～90％的顳葉癲癇患者術(shù)后可以停用抗癲癇藥物。
對(duì)于腦內(nèi)病變范圍廣泛難以確定的患者，如果藥物無法控制，也可以通過手術(shù)切斷導(dǎo)致癲癇大發(fā)作的某些腦內(nèi)聯(lián)系纖維，減輕發(fā)作程度。
