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[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險 住院欠費 原因 對策
近年來,隨著基本醫(yī)療保險制度的全面推行,醫(yī)院收治的基本醫(yī)療保險病人逐漸增加,醫(yī)保收入已成為醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分。在醫(yī)院住院病人當(dāng)中,基本醫(yī)療保險病人的比重越來越大,醫(yī)保病人住院欠費的問題日益突出,直接影響了醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入,制約了醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展。隨著醫(yī)保病人的逐漸增多,如何減少醫(yī)保病人的住院欠費,已經(jīng)成為醫(yī)院急需解決的一個重要問題。
知己知彼,百戰(zhàn)不殆。只有對醫(yī)保病人的住院欠費情況有一個綜合的了解,才能提出合理有效的對策,因此,筆者針對南寧市某綜合醫(yī)院近三年醫(yī)保病人的住院欠費資料,進(jìn)行詳細(xì)地研究、統(tǒng)計、分析,希望能為醫(yī)院減少醫(yī)保病人住院欠費提供參考。
一、資料來源及調(diào)查結(jié)果
1.1 資料來源
資料來源于南寧市某綜合醫(yī)院2007年至2009年的醫(yī)保病人住院欠費的原始資料。
1.2 調(diào)查結(jié)果
經(jīng)過統(tǒng)計,形成以下表格。
以上資料表明,2007年以來,醫(yī)保住院病人欠費例數(shù)和金額呈逐年上升趨勢。在59例醫(yī)保住院欠費病人中,男性有31例(占52.5%),女性有28例(占47.5%),欠費病人以男性居多。欠費醫(yī)保病人的年齡在60歲以下有15人,60歲以上有44人,且大多數(shù)是70歲以上的高齡患者。欠費患者主要由企業(yè)職工、居民和靈活就業(yè)人員構(gòu)成。
二、基本醫(yī)療保險病人住院欠費原因分析
從調(diào)查資料中發(fā)現(xiàn),醫(yī)保病人住院欠費主要有以下原因:
2.1 醫(yī)?；颊呓?jīng)濟(jì)困難
隨著參保人群的擴(kuò)大,醫(yī)保人員不再由單位的職工組成,一部分下崗工人、破產(chǎn)企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員以及一些居民也納入了參保范圍。按照目前南寧市的醫(yī)療保險政策,個人自付比例還是比較高的,對這些家庭生活困難的醫(yī)保病人來說,自付部分超過了他們的經(jīng)濟(jì)承受能力,容易造成醫(yī)療欠費。
2.2 惡意欠費
部分患者因自身素質(zhì)和社會責(zé)任感低下,即使有能力支付,仍會用各種借口、方式逃避住院應(yīng)付費用,當(dāng)其病情控制得較好,即將出院之際就溜之大吉,給醫(yī)院相關(guān)住院科室?guī)頁p失。有些醫(yī)?；颊叩募覍偌依锝?jīng)濟(jì)條件很好,但他們對患者應(yīng)支付的醫(yī)療費,卻是能拖就拖,能賴就賴。甚至有些醫(yī)保病人在辦理入院手續(xù)時留的就是假聯(lián)系電話、假家庭住址,蓄意逃費,這些人主要是沒有單位的參保人員居多。
2.3 醫(yī)療糾紛導(dǎo)致醫(yī)保病人拒絕承擔(dān)醫(yī)療費用
隨著社會法制化進(jìn)程的發(fā)展,人民群眾的法律觀念與維權(quán)意識迅速提高。在病人住院期間,由于部分醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷淡,辦事拖拉,對病人缺乏愛心、細(xì)心、耐心,病人沒有享受到應(yīng)有的服務(wù),達(dá)不到治療效果,于是產(chǎn)生不滿;有的病人對術(shù)后效果預(yù)想過好,對出現(xiàn)的正常并發(fā)癥沒有醫(yī)學(xué)的理解,誤以為是醫(yī)療事故,而醫(yī)務(wù)人員的解釋工作沒有做好,引發(fā)醫(yī)療欠費。另外,少數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有真正履行告知義務(wù),使用自費藥品、自費材料、特殊檢查治療及其他需要病人增大自付比例的藥品時沒有征求患者或家屬意見及簽字,導(dǎo)致醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛,病人拒付醫(yī)療費用。
2.4 醫(yī)院管理不善造成欠費
一方面,在醫(yī)療過程中,有些醫(yī)生只注重醫(yī)療質(zhì)量及技術(shù)水平,忽視衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理,對病人屬于哪種醫(yī)保類別,住院交了多少押金、花了多少醫(yī)療費用,不放在心上,疏于管理;對醫(yī)保病人自付費用預(yù)計不足,在病人押金不足時照樣開醫(yī)囑,造成醫(yī)療費用超支后難以追繳。
另一方面,清欠催繳工作不力。不少醫(yī)院對欠費的清理、催收工作處于無人負(fù)責(zé)的狀況。醫(yī)院重視程度不夠,對醫(yī)療欠費的管理沒有指定相關(guān)部門進(jìn)行專項管理,沒有一套行之有效的管理辦法和措施,致使病人欠費不能及時追回。
三、減少醫(yī)保病人住院欠費的對策
3.1 加強(qiáng)醫(yī)保病人入院登記審核工作
對基本醫(yī)療保險病人,要求在入院時要進(jìn)行身份識別,詳細(xì)填寫工作單位、醫(yī)?？ㄌ?、家庭住址、聯(lián)系電話等資料,確保是醫(yī)?？ū救司歪t(yī)。并在醫(yī)療保險收費系統(tǒng)中核查該病人是否具有住院資格,避免已被醫(yī)保中心取消就醫(yī)資格的病人以醫(yī)療保險病人身份住院,引發(fā)欠費問題。臨床科室的醫(yī)護(hù)人員如果發(fā)現(xiàn)病人入院時聲稱其為醫(yī)保病人,但入院信息欄上沒有填寫醫(yī)保卡號,就要督促病人及時到住院登記處補(bǔ)交醫(yī)?？?進(jìn)行登記審核。
3.2 根據(jù)病人自費部分變化,在病人住院期間催繳押金,當(dāng)其押金明顯不足支付自費部分時,應(yīng)趁病人在院治療期間及時催繳,并隨時跟蹤醫(yī)保病人住院費用變化情況,一旦自費部分超過其押金,及時催繳。
3.3 組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,嚴(yán)格按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定對患者進(jìn)行合理檢查,合理治療,合理用藥,合理收費,避免由于在政策執(zhí)行上的誤解和偏差給醫(yī)院造成欠費導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題和建議,要與上級醫(yī)保部門積極溝通,尋求解決途徑。不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平,減少醫(yī)療差錯,杜絕醫(yī)療事故,避免醫(yī)療糾紛。
3.4 加快醫(yī)院計算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè),構(gòu)建全院信息一體化HIS系統(tǒng),由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)醫(yī)囑錄入住院系統(tǒng),設(shè)立“醫(yī)療費用超支患者提示信息窗口”及“各類別患者用藥提示標(biāo)志”等,隨時了解病人醫(yī)療費用的發(fā)生情況,當(dāng)押金低于“警戒線”時,收費員應(yīng)及時送出“催款通知單”,通知病人立即補(bǔ)交押金,除搶救外,各科室應(yīng)停止一切用藥、治療、檢查等,以免發(fā)生欠費。
3.5 高度重視清欠工作,財務(wù)科要成立專門催款小組,負(fù)責(zé)催收欠款,并建立醫(yī)療欠費臺賬,每月和應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)?；颊咔房詈藢?半年要進(jìn)行一次全面清理。
3.6 加強(qiáng)欠費審批管理,責(zé)任落實到人。 如果病人支付住院費有困難,應(yīng)由病人提出書面申請,附上切實可行的還款計劃,主管醫(yī)生書寫病情,經(jīng)科主任同意后上報醫(yī)務(wù)科,再由主管院長批準(zhǔn)后才能生效。對沒有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的住院欠費,要實行責(zé)任到人,誰經(jīng)辦誰追問,誰造成誰負(fù)責(zé)。
3.7 減少醫(yī)保病人的住院欠費,還需要醫(yī)保中心積極配合,協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好以下工作。醫(yī)保中心應(yīng)建立參保職工因各種原因被取消就醫(yī)資格后對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通報制度,把當(dāng)月取消就醫(yī)資格的單位及個人的名單,還有即將欠繳醫(yī)保金的參保人員名單,通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行提示,并建立一個查詢庫,這樣才能確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時掌握醫(yī)保人員繳費情況,避免在病人出院后,結(jié)算人員才發(fā)現(xiàn)病人的醫(yī)?？ū粌鼋Y(jié)而發(fā)生欠費。
對申請辦理醫(yī)?？⊕焓I(yè)務(wù)的參保人員,醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真核實該參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無欠費行為,如病人還未辦清出院手續(xù),必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該病人已預(yù)交全額醫(yī)療款的證明后才給予辦理,以防參保人員重新辦卡來逃避醫(yī)療欠費。
發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人出院欠費,醫(yī)院應(yīng)及時提供病人名單給醫(yī)保中心,由醫(yī)保中心凍結(jié)該病人醫(yī)保卡,以督促其盡快補(bǔ)交醫(yī)療欠費,讓其無漏洞可鉆。
3.8 利用法律武器維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益,加強(qiáng)與司法機(jī)關(guān)、新聞媒體等單位合作,對那些缺乏社會公德的惡意欠費者采用司法協(xié)作、媒體曝光等方式進(jìn)行追繳。
總之,醫(yī)院只有通過完善自身管理,加以醫(yī)保中心、司法部門等單位的配合,才能有效減少醫(yī)保病人的住院欠費,更好地維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益,保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn),創(chuàng)建和諧的醫(yī)療環(huán)境。
參考文獻(xiàn):
[1] 賈秀萍,姜易超.城市綜合醫(yī)院患者醫(yī)療欠費現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院,2008;12
（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號）。
（二）廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號）。
二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍
（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。
（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。
（三）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。
三、異地就醫(yī)申報程序
（一）個人申報程序（可委托他人代辦）
1.參保人員到自治區(qū)社會保險事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；
2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險的須選擇公立醫(yī)院；
3.由所選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣級以上）確認(rèn)蓋章；
4.送自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核備案，從審核備案確認(rèn)即日起，參保人員在所選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定申請報銷；
5.若所選擇的任意1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續(xù)。
（二）單位申報程序
參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
1.按個人申報程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；
2.單位填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；
2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；
3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》。
四、異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知
（一）參保人員在所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可申請報銷。
（二）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)，探親、休假臨時（3個月以內(nèi)、含3個月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用憑單位證明可申請報銷。
（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會保險事業(yè)局申請報銷（可委托他人代辦）。
（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費用未能及時在當(dāng)年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。
（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》，需長期連續(xù)住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結(jié)算一次）。
五、異地醫(yī)療費用報銷需提供的材料
（一）門診部分
1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；
2.發(fā)票原件；
3.病歷本；
4.門診費用明細(xì)清單（原件）；
5.參保人員本人醫(yī)?？?；
6.經(jīng)辦人身份證（原件）。
（二）住院部分
1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；
2.發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時交復(fù)印件，通知報銷時交原件）；
3.病歷本；
4.疾病證明書；
5.出院小結(jié)；
6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國產(chǎn)或進(jìn)口；
7.參保人員本人醫(yī)?？?；
8.經(jīng)辦人身份證（原件）。
（三）門診慢性病部分
1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項目的費用必須單獨開具發(fā)票）；
2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復(fù)印件）；
3.門診慢性病費用明細(xì)清單（原件）；
4.參保人員本人醫(yī)保卡、門診慢性病治療卡；
5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結(jié)算。）
六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
（一）遵循逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外
（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
1.診斷明確且可在本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；
2.已經(jīng)區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能診治的病人；
3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時，按有關(guān)規(guī)定辦理；
4.未經(jīng)自治區(qū)本級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。
（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序
需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)保卡，到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理報銷。
（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院進(jìn)一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
七、業(yè)務(wù)辦理地址
一、指導(dǎo)思想和基本原則
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平；堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補(bǔ)助相結(jié)合；醫(yī)療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象
宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象。
其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和辦法
（一）繳費標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按每人每年150元標(biāo)準(zhǔn)籌集，具體按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費：
1．少年兒童、中小學(xué)生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負(fù)擔(dān)30元，財政補(bǔ)助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負(fù)擔(dān)60元，財政補(bǔ)助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個人每年負(fù)擔(dān)120元，財政補(bǔ)助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險費，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結(jié)算年度。
1．報銷門診醫(yī)藥費，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫(yī)療費，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線800元，市外定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費分段計算，累計按比例報銷。
區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點；市外醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個百分點。
城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法
1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費用由個人墊付，就醫(yī)后持門診費發(fā)票和醫(yī)療保險證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫(yī)療，實行定點醫(yī)院住院醫(yī)療?；疾⌒枳≡褐委煹?，由定點醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報告”，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補(bǔ)辦登記批準(zhǔn)手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內(nèi)持“住院費發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費清單、醫(yī)囑復(fù)印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費不予報銷。
3．住院醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法：住院醫(yī)療費結(jié)算報銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。
六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險時間和參保手續(xù)。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)過渡時間，在過渡時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，6個月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不予報銷；已參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費后，再次接續(xù)繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費等參保手續(xù)。
七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由勞動保障部門負(fù)責(zé)收繳，財政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，?？顚Ｓ谩ａt(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向財政部門申請撥付醫(yī)療保險費，并按月向財政部門上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)費使用報表。當(dāng)年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當(dāng)年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。
2．勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費列入?yún)^(qū)由財政預(yù)算。
3．衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理工作，加強(qiáng)定點醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，降低醫(yī)療費用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。
4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。
5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險其他管理事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二條 本辦法所稱的醫(yī)療費用結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的行為。
第三條 加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平。
第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用實行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。
第五條 門診醫(yī)療費用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費用，先由個人帳戶支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按個人帳戶實有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現(xiàn)金支付。
第六條 特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行年度內(nèi)單病種費用限額結(jié)算。
第七條 住院醫(yī)療費用的結(jié)算。住院醫(yī)療費用以各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實際平均住院人次費用為考核指標(biāo)。在扣除不合理費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定具體定額標(biāo)準(zhǔn)，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。
第八條 住院醫(yī)療費用定額結(jié)算的計算方式。住院醫(yī)療費用＝平均住院人次費用×平均出院人次。當(dāng)實際發(fā)生的平均醫(yī)療費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算；
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院人次費用時，應(yīng)扣除參保人個人自負(fù)的醫(yī)療費用和參保人持外配處方購藥等費用。
第十條 當(dāng)年實際平均住院人次費用高于年初確定的平均住院人次費用定額標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金入不敷出時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費用支付數(shù)額等辦法解決。
第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目收費標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費用。
第十二條 實行定額結(jié)算預(yù)留金制度。對劃撥給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的費用。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留6％作為預(yù)留金，在三個月至半年由勞動、衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥、物價部門組成考評小組對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。考核合格的，6％的預(yù)留金全額兌現(xiàn)。
第十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費用明細(xì)表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十四條 定點零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人購藥費用的明細(xì)表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的購藥費用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點零售藥店。
第十五條 市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅持首診負(fù)責(zé)制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。
第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。
第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。
第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實行醫(yī)療收費清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實填寫住院醫(yī)療收費詳細(xì)清單，清單內(nèi)容包括具體項目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認(rèn)可。今后將逐步過渡到一日清單制。
第十九條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁將非法基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用串換變通，列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第一條為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函[2007]187號)精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則
（一）堅持低水平起步,籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門診大病基本醫(yī)療需求；
（三）堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，以居民家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助；
（四）堅持參保自愿，實行屬地管理；
（五）堅持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余；
（六）堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金全市統(tǒng)一管理。
第四條市勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作?？h（區(qū)）勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理?？h（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二章參保范圍和對象
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（一）城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生（包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生）和18周歲以下非在校少年兒童（簡稱學(xué)生和兒童，下同）；
（二）年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
（一）參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
（二）政府補(bǔ)助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童實行定額籌資，每人每年籌資110元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。
（三）學(xué)生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險費全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金；18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險費按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。
（四）城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
第八條政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
（一）學(xué)生和兒童每人每年補(bǔ)助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補(bǔ)助20元。
（二）18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助100元。
（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”給予全額補(bǔ)助，個人不再繳納醫(yī)療保險費。
（四）政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（區(qū)）財政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財政補(bǔ)助外，應(yīng)由市本級和縣（區(qū)）財政補(bǔ)助的部分，按屬地原則，由各級財政自行負(fù)擔(dān)。
第九條有條件的用人單位，可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予適當(dāng)補(bǔ)助，在單位福利費中列支，并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。
第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集，除政府補(bǔ)助外，其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的，可在次年1至6月補(bǔ)繳醫(yī)療保險費，但補(bǔ)繳時間不超過6月底，補(bǔ)繳后享受醫(yī)療保險待遇。超過6個月未補(bǔ)繳醫(yī)療保險費的，中斷醫(yī)療保險關(guān)系。
第十一條非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站（中心）組織參保。
第四章醫(yī)療保險待遇
第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費用兩部分。
參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)累計住院醫(yī)療費用最高支付限額為30000元。
18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用,實行當(dāng)次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為30%，一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為200元。
第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；一級及未達(dá)到等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
第十五條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為：住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%；住院醫(yī)療費用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。
第十六條參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用參照二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費，實行繳費年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。
第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的起始時間
（一）本辦法實施一年內(nèi)參保繳費的，從參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（二）本辦法實施滿一年以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
（三）參保后中斷繳費6個月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費之日起滿6個月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限從續(xù)保時重新開始計算。
（四）學(xué)生和兒童的基本醫(yī)療保險繳費年限不計算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限。
第十九條符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定的支付比例報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，可以通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。
第五章醫(yī)療服務(wù)管理
第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十一條參保居民因病在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請轉(zhuǎn)院治療，由所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案（危重、搶救病人除外）。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付；已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的，由勞動保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
第二十五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動保障行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核情況給予獎懲。
第六章基金管理和監(jiān)督
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理，嚴(yán)禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理，各級財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，各級審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因、、，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由勞動保障行政主管部門追回流失的基金；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。
第七章組織管理
第二十八條市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，重大問題向市政府報告并提出意見和建議。各縣（區(qū)）也要建立相應(yīng)制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。
第二十九條勞動保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織協(xié)調(diào)工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策；民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員資格的確認(rèn)工作；教育部門負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費用歸集工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作；宣傳、發(fā)改、財政、監(jiān)察、審計、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二條 參加本市基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、社會保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算適用本辦法。
第三條 市勞動和社會保障局主管全市基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作；區(qū)、縣勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險審核結(jié)算工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)參保人員基本醫(yī)療保險費用的審核、結(jié)算。市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員基本醫(yī)療保險費用的支付。
第四條 參保人員符合本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，按本辦法以及其他有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
第五條 基本醫(yī)療保險費用結(jié)算包括以下范圍：
（一）由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付的門診、急診醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按比例應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。
（二）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
（三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級以上（含縣級）、易地安置的退休人員在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）的基本醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
第六條 基本醫(yī)療保險費用按以下方式結(jié)算：
（一）參保人員門診、急診和住院醫(yī)療費用以服務(wù)項目結(jié)算為主要方式結(jié)算；
（二）部分病種的醫(yī)療費用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級實行按病種結(jié)算；
（三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用實行定額結(jié)算。
第七條 參保人員到本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診或者到定點零售藥店購藥，按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人賬戶支付的醫(yī)療費用，參保人員憑《北京市民卡》與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店直接結(jié)算，由市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點零售藥店。
不屬于基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍的醫(yī)療費用或者個人賬戶資金不足支付時，由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
第八條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費用中由個人支付的部分，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
參保人員在辦理住院手續(xù)時，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)由個人支付的比例，先交納一定數(shù)額的預(yù)交金，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具預(yù)交收據(jù)，出院時進(jìn)行結(jié)算。
第九條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十條 由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險制度實施初期，市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫(yī)院的工作量，可以給予定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的預(yù)付金。
第十一條 參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結(jié)算期，按實際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費用；超過90天的，以90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結(jié)算期，按實際住院天數(shù)結(jié)算醫(yī)療費用；超過180天的，以180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十二條 參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學(xué)治療的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，90天以后為另一個結(jié)算期。
參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫(yī)療費用，每180天為一個結(jié)算期，180天以后為另一個結(jié)算期。
第十三條 參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其當(dāng)年12月31日以前（含31日）發(fā)生的住院醫(yī)療費用和自下一年1月1日起發(fā)生的住院醫(yī)療費用分別進(jìn)行清結(jié)。
參保人員跨年度連續(xù)住院的醫(yī)療費用，每90天為一個結(jié)算期。
第十四條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院費用審核結(jié)算憑證》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十五條 參保人員經(jīng)市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)進(jìn)行惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險門、急診（藥店）費用審核結(jié)算憑證》，并持《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》每月1日至20日內(nèi)向參保人員參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十六條 參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)，參保人員已現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費證明、參保人員定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入院證明，急診處方底方及醫(yī)療費收據(jù)等有關(guān)資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內(nèi)到參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十七條 參保人員在外埠的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，按規(guī)定應(yīng)由本市基本醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位按月匯總，持外埠定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、處方底方、費用清單和醫(yī)療費收據(jù)，填寫《北京市醫(yī)療保險外埠就醫(yī)費用申報明細(xì)表》，每月1日至20日內(nèi)向參保的市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。
第十八條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者用人單位醫(yī)療費用結(jié)算申請及有關(guān)材料后，在15個工作日內(nèi)進(jìn)行審核。對符合規(guī)定的醫(yī)療費用通知市和區(qū)、縣社會保險基金管理機(jī)構(gòu)予以支付。遇特殊情況需進(jìn)一步調(diào)查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。
用人單位收到社會保險基金管理機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費用后，應(yīng)按支付數(shù)額及時發(fā)給參保人員。
第十九條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對長期住院參保人員的管理，參保人員連續(xù)住院時間滿6個月的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《北京市醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表》，報市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第二十條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方、急診搶救留觀、入出院標(biāo)準(zhǔn)、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。
第二十一條 區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月填報《北京市醫(yī)療保險門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險特殊病種門診費用匯總表》、《北京市醫(yī)療保險住院費用匯總表》，報市醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯總。
第二十二條 基本醫(yī)療保險費用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定，對騙取基本醫(yī)療保險金，造成基本醫(yī)療保險基金損失的、有違法所得的，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其退還、賠償；市和區(qū)、縣勞動和社會保障局進(jìn)行處罰。
參保人員就診須持市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險病歷處方手冊》和基本醫(yī)療保險Ic卡(以下簡稱基本醫(yī)療保險證卡)。醫(yī)療費用按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》執(zhí)行。
門診住院
一、參保人員在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫(yī)療保險證卡。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫(yī)療保險
病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(lián)(存根、取藥、結(jié)算)專用處方并簽章。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店依據(jù)結(jié)算聯(lián)同市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》結(jié)算。
在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合特殊規(guī)定外，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
二、就診、購藥發(fā)生的醫(yī)療費必須符合國家和省、市基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療服務(wù)項目》的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
三、參保人員住院，三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、入院通知單、市基本醫(yī)療保險住院登記審批表，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
(一)住院時個人應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定，預(yù)交一定的押金，并同時交押基本醫(yī)療保險證卡。出院時，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同職工結(jié)清住院醫(yī)療費中個人自負(fù)部分。
(二)年度內(nèi)一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負(fù)擔(dān)按醫(yī)院等級依次降低100元起付標(biāo)準(zhǔn)的金額。醫(yī)療費用采用年度累加計
算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫(yī)療費用下年度首次住院結(jié)算，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理因素造成同一病種15日內(nèi)再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫(yī)院
(三)一次住院醫(yī)療費用在2000元以內(nèi)的，個人負(fù)擔(dān)(含起付標(biāo)準(zhǔn))最多不超過總醫(yī)療費的40％，醫(yī)療費用低于起付標(biāo)準(zhǔn)的全部由個人負(fù)擔(dān)。
(四)連續(xù)參保時間不滿一年所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金最高支付10000元。
四、年度內(nèi)住院醫(yī)療費用達(dá)到封頂線，還需繼續(xù)治療的，須辦理大病救助醫(yī)療保險審批手續(xù)。出院30日內(nèi)，持基本醫(yī)療保險結(jié)算資料、醫(yī)療費用明細(xì)表、發(fā)票，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按大病救助醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。
五、囡急診在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的．三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)的，醫(yī)療費用由4"A負(fù)擔(dān)。待病隋穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
特檢特治
六、患《特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病，需在門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)治時，應(yīng)持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手結(jié)，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。
七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有困難需住家庭病床的，應(yīng)持《基本醫(yī)療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)。
八、門診醫(yī)治《特殊病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，需采用高新技術(shù)檢查、特殊治療時，由主診醫(yī)師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，費用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫(yī)師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負(fù)擔(dān)20％再按規(guī)定報銷。
九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫(yī)師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市批。購買器官的費用由個人負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。
異地治療
十、出病情或醫(yī)療設(shè)備限制需轉(zhuǎn)外地治療的，必須由三級醫(yī)院建議，醫(yī)保科開具轉(zhuǎn)院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經(jīng)省衛(wèi)生廳確認(rèn)，報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，醫(yī)療費個人自付20％后再按規(guī)定比例報銷。未經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)生的醫(yī)療費用全部自負(fù)。
十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫(yī)療帳戶資金撥給個人管理，結(jié)余舊己。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費由用人單位持基本醫(yī)療保險證號、發(fā)票、
病歷(復(fù)印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報。核報標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市同類人員人均醫(yī)療費為準(zhǔn)，首次返還80％，待復(fù)核后在三個月內(nèi)付清剩余20％。
十二、在國內(nèi)因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫(yī)院治療，醫(yī)療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫(yī)療保險證卡、發(fā)票、病歷處方等相關(guān)資料報送市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
