時間：2023-09-28 09:24:53
序論：在您撰寫外科手術(shù)止血方法時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
作者簡介:王興盤(1974-),男,副主任醫(yī)師,本科,從事顱腦損傷及腦血管疾病等方面的臨床工作。
我院自2002年2月到2008年6月收治高血壓腦出血患者共136例,根據(jù)患者病情選用傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)56例和穿刺引流術(shù)80例。以術(shù)后6個月死亡率和致殘率作為評定指標(biāo),對傳統(tǒng)開顱和穿刺引流病例按GCS 評分高低和血腫量大小進行分類對比研究,總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象及分組。一般資料:本組136例,其中男82例,女54例,年齡42～73歲,均有高血壓病史。分組:將136例患者經(jīng)隨機分為傳統(tǒng)開顱組和穿刺引流組,傳統(tǒng)開顱組56例,穿刺引流組80例。臨床表現(xiàn):嗜睡18例,淺昏迷64例、昏迷42例、深昏迷12例。影像學(xué)檢查:頭部CT證實為腦葉出血19例,腦深部出血(包括基底節(jié)區(qū)出血,丘腦出血以及混合性出血)117例,腦實質(zhì)內(nèi)血腫量按多田公式計算,出血量25～120ml。兩組病人情況見附表1,用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進行處理從附表1中可以看出,兩組患者除血腫量有顯著差異外,其余均無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 手術(shù)方法:
(1)定向穿刺引流組:根據(jù)CT提示,在血腫量最大層面穿刺,穿刺點應(yīng)避開大腦外側(cè)裂和中央溝,調(diào)整穿刺針的方向,將穿刺針置于血腫中、后1/3處,抽出液化的血腫液,拔出腦穿針并以此作為腦內(nèi)創(chuàng)道,置入12號帶側(cè)孔的硅膠引流管,用10ml注射器向引流管內(nèi)注入3～5ml生理鹽水,輕柔地反復(fù)沖洗、抽吸至清亮,再注入2～3萬單位尿激酶,夾管4h后開放引流, 2～3/d;血腫破入腦室積血較多者,應(yīng)進行對側(cè)腦室及血腫穿刺置管,術(shù)后輪流行血腫腔及側(cè)腦室注入3～4萬單位尿激酶,夾管2～3h后開放引流,2～3/d。
(2)傳統(tǒng)開顱組:行骨瓣或骨窗開顱,采用經(jīng)顳入路,根據(jù)CT所顯示的血腫距皮質(zhì)最表淺處切開皮質(zhì),在顯微鏡或冷光源吸引器直視下,由上到下、由內(nèi)到后到外、再由外到后到內(nèi),沿著“U”型路線逐漸吸除血腫,雙極電凝仔細止血。若血腫穿破腦室,則腦室內(nèi)積血也應(yīng)盡量清除。
兩組術(shù)后均給予抗炎、適當(dāng)脫水、營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)支持、防治水電解質(zhì)紊、預(yù)防并發(fā)癥及控制血壓等治療,術(shù)后1、3、7d常規(guī)復(fù)查頭顱CT,及早診斷和清除再出血。加強護理,常規(guī)功能鍛煉,術(shù)后輔助高壓氧、針灸及各種物理康復(fù)治療。
3.療效評定:按照GCS評分高低和血腫量大小各分為3個亞組,即GCS3～6分,7～10分和11～14分組,血腫量25～50ml,51～80ml和>80ml 組,分別比較各亞組中兩種術(shù)式術(shù)后6個月死亡率和致殘率,術(shù)后6個月致殘率以Barthel指數(shù)評分為指標(biāo):評分大于或等于75分定為生活自理,小于75分定為傷殘。
1.3 統(tǒng)計方法:CVHI檢測值以x±s表示,計量資料應(yīng)用t檢驗進行分析,計數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗分析,檢驗水準(zhǔn)為P
2 結(jié)果
2.1 死亡率:附表2中可看出傳統(tǒng)開顱組死亡率(30.36%,17/56)與穿刺引流組(26.25%,21/80)相比無顯著性差異(P>0.05),其中血腫量>80ml l組中開顱組死亡率(16.67%,2/12)較穿刺引流組(78%,7/9)明顯降低(P
2.2 致殘率: 附表3中可看出穿刺引流組致殘率(30%,24/80)與傳統(tǒng)開顱組(40.07%,23/56)相比無顯著性差異(P>0.05),其中GCS11-14分組中穿刺引流組傷殘與自理人數(shù)比例(7∶25)較傳統(tǒng)開顱組(4∶8)顯著降低(P
3 討論
我的書法秉承家學(xué)。從我呀呀學(xué)語、蹣跚學(xué)步的時候，就經(jīng)?？匆姼赣H拿著毛筆在廢報紙上寫字。每年快到春節(jié)的時候，父親就開始忙得不亦樂乎地為鄉(xiāng)親們寫春聯(lián)。小學(xué)伊始，父親開始教我練習(xí)書法，從此我和書法結(jié)下了不解之緣。
小的時候跟隨父親的練習(xí)不是很系統(tǒng)。隨著時間的推移和年齡的增長，尤其是1988年開始參加工作，當(dāng)了一名教師以后，我開始系統(tǒng)地學(xué)習(xí)書法理論，逐漸摸索出一套適合自己的練習(xí)方法。從此日日練習(xí)，樂此不疲，書法技藝日臻嫻熟，寫出來的作品也慢慢地得到了大家的認可，并對我的教學(xué)工作起到了積極的推動作用。
書法教學(xué) 堅持做到“四個認真”
隨著固安縣青少年校外活動中心的成立，我有幸成為了中心書法活動課的指導(dǎo)教師。為了開展好書法課的教學(xué)指導(dǎo)工作，起到事半功倍的效果，我堅持做到“四個認真”：
一是認真做好準(zhǔn)備工作。
為做好書法活動的輔導(dǎo)工作，我提前十分精心地做了大量的準(zhǔn)備工作：編寫了切實可行的輔導(dǎo)材料，從每一次的輔導(dǎo)內(nèi)容、形式、目標(biāo)、目的到可能出現(xiàn)的問題等都做了詳細的安排。編寫了教案、教學(xué)計劃等。
二是認真做好每一次書法活動的輔導(dǎo)工作。
書法活動其實是很枯燥的，學(xué)員們年齡小，正處在一個好動的階段，要想讓他們踏踏實實地坐下來一筆一劃地寫毛筆字，確實不容易。所以，我首先從提高學(xué)員們的興趣入手，挑選了幾本字帖，問學(xué)員們字帖上的字寫得好不好，學(xué)員們都說好。我適時地引導(dǎo)說，你們也可以寫這么好，前提是要認真地學(xué)、認真地練；其次是做好示范。在學(xué)寫每一個筆畫之前，我先進行示范，從起筆、行筆到收筆的每一個環(huán)節(jié)的方法都講得清清楚楚、明明白白，然后掛起來再講解一遍，力求讓每一個學(xué)員都知道每一個筆畫的寫法；第三是做好手把手的教寫動作。我認為輔導(dǎo)員最重要的是要和學(xué)員打成一片，不要說示范完了，就讓學(xué)員們自己練，這是不對的。因為每個學(xué)員的悟性是不一樣的，理解的程度也有高有低。所以我示范完以后，馬上就下去開始手把手地教寫，這樣可以很快地提高學(xué)員的水平；第四就是時刻注意學(xué)員的變化。有的學(xué)員練著練著，坐姿、握筆姿勢就開始變樣了。這時我趕緊上前糾正，要讓學(xué)員在練字的時候時刻保持正確的姿勢。還有的學(xué)員練著練著，就開始在紙上亂畫，不按照正確的方法去寫了。這樣的學(xué)員就是練煩了，不愿意練了，我就馬上和他們進行交流，讓他們休息一會兒或者讓他們出去活動一會兒，回來再練。如果硬逼著練，只是白費紙墨，達不到練習(xí)的目的。
三是認真做好每次活動后的總結(jié)工作。
總結(jié)是很重要的，每一次輔導(dǎo)結(jié)束后，我都要寫活動后記，把活動開展的過程、達到的目的、出現(xiàn)的問題等詳細記錄下來。對出現(xiàn)的問題及時分析原因、查找對策，在下一次活動開始之初改正過來，避免同樣的問題再次發(fā)生。
四是認真做好與活動中心和家長的溝通工作。
活動中心為青少年書法活動的開展做了大量工作，這是輔導(dǎo)員、學(xué)員和家長有目共睹的，大到書法活動的場地，小到每個學(xué)員的用品都安排得井井有條。對于活動中心安排的活動任務(wù)，我及時與活動中心的老師溝通，看怎樣完成得更好，力爭把活動開展得有聲有色，讓學(xué)員在學(xué)到知識的同時，也獲得快樂。我對書法活動的安排是開放性的，做到敞開門搞活動，家長隨時都可以進來觀摩，這樣也有利于我和家長隨時溝通。學(xué)員有什么問題，我及時反饋給家長，讓家長督促學(xué)員改正，這樣就起到了事半功倍的效果。
熱心參加公益活動 積極普及和推廣書法
[關(guān)鍵詞] 血液回收；控制性降壓；異體輸血；脊柱；外科；腦組織氧合；乳酸代謝
[中圖分類號] R331.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03
[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P
[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism
脊柱外科手術(shù)多為大型手術(shù)，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量極大，為保證安全，必須行有效的術(shù)中及術(shù)后補血[1]。但異體輸血可能導(dǎo)致溶血、異體免疫等并發(fā)癥，且可能存在血源不足的問題，故目前有研究推薦應(yīng)用自體血液回收[2]，且指出聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓能夠更顯著地減少異體輸血量[3]。然而控制性降壓為非生理狀態(tài)，有可能導(dǎo)致重要臟器缺血，造成其它嚴(yán)重并發(fā)癥。為驗證兩種異體輸血方法聯(lián)用的安全性，該研究以腦組織氧合和乳酸代謝為例，進行對比分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入符合上述要求患者80例，行隨機數(shù)字表法均分為兩組。觀察組40例，男女比例13：7，年齡33～71歲，平均（53.2±7.1）歲；對照組男女比例14：6，年齡36～73歲，平均（53.7±7.6）歲。
1.2 方法
患者均行脊柱后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療，行氣管插管全麻，手術(shù)方案基本一致。對照組予常規(guī)自體血液回收；觀察組聯(lián)合應(yīng)用自體血液回收及控制性降壓技術(shù)。
1.2.1 控制性降壓 術(shù)中予硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字H20057880，1 mL：5 mg）持續(xù)靜脈泵入，速度0.5～5 μg/（kg?min），使MAP逐漸、緩慢降低至基礎(chǔ)值的70%，期間根據(jù)生命體征調(diào)整給要速度，至主要操作結(jié)束后，立即停止給藥。
1.2.2 自體血液回收 血液回收機為國產(chǎn)自體-2000型，創(chuàng)口血液經(jīng)管道通過濾網(wǎng)存儲至儲血器，管道配套連接抗凝藥滴管，持續(xù)提供肝素生理鹽水（2 500 U肝素：500 mL生理鹽水）。肝素生理鹽水與血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回輸，儀器參數(shù)均為出廠設(shè)置。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
ASA Ⅰ～Ⅱ級，脊柱骨折，行外科手術(shù)治療者；術(shù)前實驗室檢查指標(biāo)正常；未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，符合手術(shù)指征；術(shù)中失血超過500 mL；知情同意；入院時間在2013年1月―2014年12月間。該研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。
1.4 統(tǒng)計項目
①分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h行頸靜脈逆行穿刺、采集血液標(biāo)本行血氣分析，檢測統(tǒng)計對象頸靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、頸靜脈球血乳酸含量；動脈穿刺，檢測統(tǒng)計對象動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度、動脈血乳酸含量。參考Fick公式計算上述時刻腦動脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）；②統(tǒng)計圍術(shù)期出入量，包括失血量、引流量、異體輸血量、尿量；③統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）水平；④統(tǒng)計術(shù)中持續(xù)性降壓穩(wěn)定時平均動脈壓；⑤統(tǒng)計圍術(shù)期不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗。
2 結(jié)果
2.1 圍術(shù)期出入量對比
觀察組手術(shù)時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。
2.2 腦組織氧合和乳酸代謝對比
兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 圍術(shù)期Hb及MAP變化對比
觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)對比
觀察組圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；對照組數(shù)學(xué)期間出現(xiàn)過敏性發(fā)熱1例、蕁麻疹1例，對癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后亦無嚴(yán)重并發(fā)癥。
3 討論
相較異體輸血，自體血液回收有顯著優(yōu)勢，如可避免血源短缺、免疫相關(guān)并發(fā)癥等，故已得到全面普及，但實踐表明，即便行自體輸血，患者圍術(shù)期可能還需要補充異體血，這可能與集體應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素有關(guān)[4]，并提示還需通過其他策略進一步減少異體血輸注量。研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間（4.0±0.8）h對比對照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該例對照組僅行自體血液回收，圍術(shù)期消耗異體血（2.5±0.6）U，而觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合行控制性降壓技術(shù)，異體血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可見控制性降壓有助于進一步減少異體輸血量。
然而控制性降壓狀態(tài)下，機體血流灌注異常下降，可能影響重要臟器新陳代謝，考慮到腦組織在人體內(nèi)新城代謝率最高、對缺氧較為敏感[5]，該研究認為分析患者腦組織氧合和乳酸代謝可能有助于評價自體血液回收聯(lián)合控制性降壓對機體缺氧、缺血的影響，結(jié)果則顯示觀察組腦組織氧儲備良好，乳酸代謝亦無明顯變化。此結(jié)果較為合理，主要是因為本研究以頸靜脈球血氣參數(shù)、Fick公式計算腦組織氧合及乳酸代謝，而頸內(nèi)靜脈球部血不包含頸外靜脈血，多來自大腦半球。
兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時間點對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對照組，此差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
CERO2則與Hb差異無關(guān)，此指標(biāo)僅與有氧代謝及腦血流量有關(guān)，因此能更清楚地反映患者腦氧代謝情況。觀察組在術(shù)后即刻及術(shù)后24 h該指標(biāo)更低，這說明觀察組減少異體輸血的策略能夠減少腦神經(jīng)細胞從動脈血氧中攝取氧，從而改善微循環(huán)，增加腦組織氧供，查本俊等人的亦得出了相似的結(jié)論[8]。對照組此指標(biāo)術(shù)后上升，則表明腦氧代謝高，可能出現(xiàn)腦缺氧問題。本例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則提示只要掌握輸血指征，保證紅細胞水平，無論是何種輸血方案，均有較高的安全性，這與其他研究結(jié)果類似[9-10]。
ADVL則反應(yīng)無氧代謝程度，該指標(biāo)越高，無氧代謝率越高。本研究結(jié)果指出兩種輸血方案下，患者ADVL并無明顯差異，說明聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓及自體血液回收，并不會導(dǎo)致腦組織無氧代謝增加。
由上述3指標(biāo)的變化，能夠看出兩種減少異體輸血量的策略聯(lián)用，不僅能夠協(xié)同降低異體輸血量，還不會嚴(yán)重影響腦氧供需平衡。為明確兩種策略對機體循環(huán)的影響，本研究還直接檢測了患者的Hb及MAP變化，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
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湖南省岳陽市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南岳陽 414000
[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療杜氏病（Dieulafoy?。┑寞熜Р町?。方法 回顧性分析在該院住院的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，根據(jù)方法不同分為胃鏡治療組和外科手術(shù)組，比較兩種方法的成功率及死亡率。結(jié)果 內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。內(nèi)鏡下止血治療成功率低于外科手術(shù)組，死亡率高于外科手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。結(jié)論 急診胃鏡下止血治療是 Dieulafoy病的首選，外科手術(shù)可作為候選方案。
關(guān)鍵詞 Dieulafoy?。?電子纖維胃鏡；胃鏡下治療
[中圖分類號] R573.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）－0096-02
杜氏病是導(dǎo)致上消化道大出血的一種少見病，病灶隱匿，臨床上不易識別，急診胃鏡和手術(shù)探查也易出現(xiàn)漏診而發(fā)生再出血甚至死亡[1]。為探討內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)治療Dieulafoy病的療效差異，該研究回顧性分析2007年1月—2013年12月該院收治的40例Dieulafoy病患者的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有患者均于入院后24 h內(nèi)經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查確診，共40例，男32例, 女8例，男:女= 4:1，年齡28~76歲, 平均52歲。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)嘔血或和便血，入院時伴失血性休克 36例。根據(jù)治療方法不同分為內(nèi)鏡下治療組與外科手術(shù)治療組，各20例。內(nèi)鏡治療組男17例, 女3例，年齡27~75歲，平均年齡（43.1±12.8）歲，嘔血12例，便血8例；外科手術(shù)治療組男15例, 女5例，年齡29~74歲，平均年齡（41.8±13.3）歲，嘔血11例，便血9例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
Dieulafoy病內(nèi)鏡診斷的標(biāo)準(zhǔn)為符合以下一項：①來源于正常粘膜或微小粘膜缺損的動脈噴射性出血；②在正常粘膜或微小粘膜缺損中可見血管殘端，且伴或不伴活動性出血；③在正常粘膜或微小粘膜缺損中附著點狀的新鮮血凝塊[2]。
1.3 治療
該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，在咽部麻醉下采用1:10 000腎上腺素局部噴灑出血點，然后盡量暴露出血部位，在視野清晰情況下采用止血夾鉗夾血管殘端止血治療，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，死亡1例，成功止血21例，其中采用全麻下畢2式胃大部切除術(shù)15例,近端切除術(shù)2例,病灶局部切除術(shù)4例。 定義治療后術(shù)中觀察無活動性出血，術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白水平平穩(wěn)或逐步增長為止血成功。
1.4 統(tǒng)計方法
采用 spss17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，成功17例，2例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組22例，其中2例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功21例，死亡1例。兩組對比，χ2= 0.68，P >0.05。見表1。
3 討論
Dieulafoy病又稱杜氏病，自1984年命名以來學(xué)術(shù)界普遍認為該病實質(zhì)上是消化道先天性血管畸形和走行異常。通常動脈進入黏膜下會逐漸變細并最終形成毛細血管，而Dieulafoy病患者的相應(yīng)動脈則為恒徑動脈而不會形成毛細血管，甚至在黏膜下呈瘤樣擴張，其上黏膜可受壓萎縮形成潰瘍，一旦動脈壁壞死則導(dǎo)致血管破裂而大出血[3]。Dieulafoy病起初被認為是一種罕見疾病，隨著醫(yī)務(wù)工作者對該病認識的加深，已確定該病實際發(fā)病率要遠高于報道的1%~2%。最初發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病僅僅見于胃體小彎側(cè)，近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)其病灶可遍及全消化道如食管、小腸、結(jié)腸等，但絕大多數(shù)病灶仍局限于食管與胃連接部（小彎側(cè)）以下6 cm范圍內(nèi)[4]。
Dieulafoy病的特征是起病隱匿、發(fā)病急、病變小、部位特殊、出血量大，急診胃鏡檢查是主要診斷方法，鏡下表現(xiàn)有以下幾種：胃小潰瘍伴噴射狀出血；胃黏膜淺表凹陷處有血管走行且表面有血痂形成；黏膜表面有孤立突出并搏動性出血的小動脈；胃腔內(nèi)血液全有全無征[5]。該研究中有30例患者首次急診胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)血管殘端及噴射性出血；5例經(jīng)急診胃鏡檢查并沖洗血凝塊后確診；有5例首次胃鏡檢查時出血已停止因合并有潰瘍而漏診，后再次出血復(fù)查胃鏡時發(fā)現(xiàn)出血病灶確診。因而為減少漏診應(yīng)于出血期行胃鏡檢查，如未發(fā)現(xiàn)常見胃內(nèi)出血病灶(如消化性潰瘍或食管胃底靜脈曲張)則可倒鏡觀察胃底，尤其須留意胃黏膜皺襞內(nèi)的隱匿病變。
Dieulafoy病的治療方法有外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療，過去曾認為Dieulafoy病只能外科手術(shù)。該院早期對Dieulafoy病內(nèi)鏡確診后均行外科手術(shù)治療，手術(shù)成功率高，認為是治療胃Dieulafoy病的有效方法。隨內(nèi)鏡技巧的熟練掌握，該院近3年來采用內(nèi)鏡下止血治療也取得較佳療效，與國內(nèi)報道的數(shù)據(jù)基本一致[6]。該研究中內(nèi)鏡下治療組20例，采用1:10 000腎上腺素局部噴灑+止血夾治療，止血成功15例，4例治療失敗后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療成功止血，死亡1例；外科手術(shù)治療組24例，其中4例為內(nèi)鏡治療失敗者，成功23例，死亡1例。兩組比較外科手術(shù)組成功率更高，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)效果相差不大。但內(nèi)鏡治療組保留了胃的正常結(jié)果和功能，對患者的生活質(zhì)量無不良影響，且從經(jīng)濟學(xué)角度來看也更優(yōu)異。不可否認，該研究中內(nèi)鏡下止血夾治療存在一定失敗率，盡管通過及時手術(shù)治療成功止血，但內(nèi)鏡下治療的局限性仍不能忽視。內(nèi)鏡下金屬夾止血要求操作者內(nèi)鏡操作嫻熟，并且如果病變在切線位時常不易夾閉止血或夾閉不牢固，當(dāng)病變部位存在纖維化時也不宜使用金屬夾止血，且內(nèi)鏡下治療無法徹底解決恒徑動脈及其周圍血供的問題，故理論上來說存在復(fù)發(fā)可能性[7]。王忱等總結(jié)了19例杜氏病的診斷與救治的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)胃鏡下止血成功率是84.2%，中轉(zhuǎn)手術(shù)率是15.8%，他們認為內(nèi)鏡下治療是首選方法，治療失敗時可在胃鏡和鈦夾定位下及時行外科手術(shù)切除[8]。賈愛國對34例Dieulafoy病患者分別采用胃鏡下鈦夾止血及硬化劑注射止血，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效差異均無顯著性[3]。此二位研究結(jié)論與該研究一致，因而該研究認為內(nèi)鏡下治療方法多樣，療效肯定且差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與外科手術(shù)比較止血成功率接近，可依據(jù)各級醫(yī)院及術(shù)者的內(nèi)鏡設(shè)備及熟練程度選擇，可首選內(nèi)鏡下止血治療，外科手術(shù)治療宜作為候選方案。
參考文獻
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（收稿日期：2014-03-17）
文 題
【中圖分類號】R573.1【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 02-099-2
我院2005年8月～2009年8月分別采用內(nèi)鏡腎上腺素注射法、微波凝固法、聯(lián)合內(nèi)鏡腎上腺素注射及微波凝固法治療消化性潰瘍并活動性大出血138例,并對其療效、手術(shù)并發(fā)癥作分組比較,現(xiàn)報告如下:
1資料與方法
1.1一般資料:2005年8月～2009年8月因嘔血或黑便入院或留觀,急診胃鏡確診為消化性潰瘍并活動性大出血患者共138例。其中男78例,女60例;年齡17～76歲,平均42.6歲;胃竇潰瘍49例,十二指腸球部潰瘍28例,胃角潰瘍24例,復(fù)合性潰瘍23例,胃體潰瘍9例;吻合口潰瘍5例。所選病例無凝血功能障礙,對潰瘍伴有動脈噴射樣出血、活動性滲血的患者進行研究治療;有血管、血凝塊但無活動性出血病例及惡性潰瘍出血病例不列入研究范圍。出血期間患者HGB于34～90g/L之間。
1.2方法
1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前建立靜脈通道,補液、抑酸、止血及備輸同型血等處理,維持生命體征。予冰鹽水洗胃以減少胃內(nèi)積血或食物;可根據(jù)患者情況分別予安定5mg及654-210mg肌注,以鎮(zhèn)靜和解痙。
1.2.2內(nèi)鏡操作:選用GIF-240型電子胃鏡(Olympus
公司)做常規(guī)胃鏡檢查,發(fā)現(xiàn)出血病灶后予1:10000腎上腺素鹽水反復(fù)沖洗以減少出血,并盡量吸凈積血,暴露病灶。對潰瘍伴有動脈噴射樣出血、活動性滲血的病灶處理:隨機分為A組(腎上腺素注射組)46例,使用25號治療針在胃鏡直視下注射1:10000腎上腺素高滲鹽水(10%),注射部位一般在出血病灶周圍,注射3、4點,每次0.5～1.0ml,至周圍粘膜腫脹變白,出血停止;B組(微波凝固組)46例,微波治療儀術(shù)前調(diào)試正常,選用球狀電極從活檢孔道插入,電極超出內(nèi)鏡前端2cm,在內(nèi)鏡直視下,球狀電極接觸潰瘍出血灶,啟動腳踏開關(guān),輸60mA～90mA微波,沿潰瘍四周移動電極燙烙,每次接觸時間一般為3s見病灶發(fā)白,出血停止為止;C組(聯(lián)合腎上腺素注射及微波凝固組)46例,先按A組方法采用胃鏡直視下注射1:10000腎上腺素高滲鹽水,無論暫時止血是否成功,均追加微波凝固治療,方法同B組,輸入微波可根據(jù)病灶出血情況選用50mA～90mA。三組患者完成上述操作予觀察5分鐘,無繼續(xù)出血則結(jié)束診療操作。
1.2.3術(shù)后處理:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、血常規(guī)及全身情況。止血成功者常規(guī)禁食、補液、靜脈使用抑酸止血藥物;二次出血者,使用同樣方法鏡下止血,二次止血失敗者據(jù)病情移交外科手術(shù)。首次止血失敗,加用靜脈抑酸止血藥物無效者,據(jù)病情移交外科手術(shù)。
1.3觀察指標(biāo):①比較三治療組患者首次止血成功率、再出血率、需外科手術(shù)率。②比較三治療組消化道穿孔發(fā)生率。③有嘔吐等消化道梗阻者隨時復(fù)查胃鏡,其余病例術(shù)后2周復(fù)查胃鏡,比較三組患者術(shù)后瘢痕狹窄發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理:各組指標(biāo)的比較采用X2檢驗,P
2結(jié)果
A組(n=46)患者首次止血率71.74%(33/46),再出血率12.12%(4/33),需外科手術(shù)率6.52%(3/46);B組(n=46)患者首次止血率84.78%(39/46),再出血率10.26%(4/39),需外科手術(shù)率6.52%(3/46);C組(n=46)患者首次止血率95.65%(44/46),再出血率4.55%(2/44),需外科手術(shù)率2.17%(1/46)。首次止血成功率比較,C組與A組及B組之間有顯著差異(P
3討論
粘膜下注射1:10000腎上腺素稀釋液可收縮血管減少胃局部血流量,從而達到止血效果,本次臨床研究首次止血率71.74%,再出血率12.12%,需外科手術(shù)率6.52%;但如果注射劑濃度過高或使用量過大,會造成局部缺血壞死,甚至穿孔,本次臨床研究未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)壞死、穿孔等并發(fā)癥。微波凝固療法通過探針產(chǎn)熱而使組織凝固止血,本次臨床研究首次止血率84.78%,再出血率10.26%,需外科手術(shù)率6.52%;如果選擇的功率過高或凝固時間過長,有誘發(fā)局部壞死出血,甚至穿孔的危險,本次臨床研究未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)壞死、穿孔等并發(fā)癥。上述兩種治療方法對一般消化性潰瘍出血止血效果好,但對出血量大、迅速的病例,如Dieulafoy潰瘍大出血,單獨內(nèi)鏡注射1:10000腎上腺素或微波凝固法的療效明顯下降,急診手術(shù)的危險性明顯增加。本研究通過內(nèi)鏡注射1:10000腎上腺素聯(lián)合微波凝固法治療消化性潰瘍大出血,對比單獨內(nèi)鏡注射腎上腺素或微波凝固治療,其首次止血成功率顯著提高,再出血率顯著下降,需外科手術(shù)率顯著下降;而三治療組比較,消化道穿孔發(fā)生率、術(shù)后瘢痕狹窄發(fā)生率無明顯差異。
參考文獻
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關(guān)鍵詞：肝膽外科；術(shù)中膽道大出血；臨床處理方法
肝膽外科術(shù)中膽道出血是肝膽外科手術(shù)中一直存在并且發(fā)生率較高的臨床問題，一般情況下，術(shù)中膽道出血量較少，通過簡單的處理能得到控制，但部分出血部位較深及出血量大的術(shù)中膽道大出血，在臨床處理難度較大，若處理不當(dāng)，容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[1]。通過觀察分析肝膽外科術(shù)中膽道大出血的臨床處理方法及治療效果，總結(jié)其臨床價值，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院2008年3月～2011年3月15例肝膽外科術(shù)中膽道大出血的患者，男11例，女4例，年齡44～71歲，平均54.5歲。術(shù)中出血量均≥400 ml，患者出血量在400～800 ml的有10例，800～1 200 ml的有4例，1 200 ml以上的有1例。肝膽外科手術(shù)包括肝部分切除聯(lián)合膽總管切開取石及T管引流術(shù)1例，膽總管切開及肝內(nèi)外膽管取石加膽腸內(nèi)引流術(shù)2例，膽總管切開取石及T管引流術(shù)5例，膽囊切除術(shù)7例，其中急癥手術(shù)10例，擇期手術(shù)5例。觀察分析其出血原因及處理方法，統(tǒng)計其治療結(jié)果。
1.2 治療方法：15例患者肝膽外科手術(shù)中膽道大出血原因主要為：7例膽管內(nèi)出血、4例門靜脈出血、3例肝門區(qū)側(cè)支靜脈出血、1例肝門區(qū)動脈出血。采取的止血方法主要為：肝內(nèi)外膽管廣泛填塞1例；肝葉或肝段切除4例；肝動脈結(jié)扎+局部填塞+膽道沖洗1例；肝動脈結(jié)扎5例，包含1例左肝動脈結(jié)扎、1例右肝動脈結(jié)扎和3例肝固有動脈結(jié)扎；直接縫扎3例，內(nèi)含1例行膿腫切開后采取局部縫扎；局部填塞+膽道沖洗1例。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：本組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方軟件V 1.61檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
經(jīng)處理后，膽道出血情況基本得到控制，15例患者全部治愈出院，其中采取直接縫扎止血3例，全部成功止血，治愈出院，內(nèi)含1例行膿腫切開后采取局部縫扎；采取肝葉或肝段切除4例，全部成功止血，治愈出院，內(nèi)含1例左半肝切除、1例左肝外葉切除、1例右Ⅶ段聯(lián)合Ⅵ段切除和1例肝方葉切除；肝動脈結(jié)扎5例，包含1例左肝動脈結(jié)扎、1例右肝動脈結(jié)扎和3例肝固有動脈結(jié)扎。上述三種止血方法止血效率顯著。
3 討論
具體膽道大出血的處理措施及其臨床意義總結(jié)如下：①肝內(nèi)外膽管廣泛填塞：此法是作為不得已時采取的方法，其適應(yīng)證為出現(xiàn)廣泛性的膽管內(nèi)出血、行肝動脈結(jié)扎后無效或病情危重同時無法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，此法止血效率高，但容易引起嚴(yán)重感染，因此需要慎重選擇應(yīng)用；②肝葉或肝段切除：此法對于肝內(nèi)膽道出血的止血效果較高，本文中此法的治愈率為100%，能止血與清除病灶同步完成，徹底去除出血病灶，是根治性的治療手段，但膽道手術(shù)的患者往往肝功能有不同程度的受損，因此，通常不宜將其手術(shù)范圍隨意擴大，若對于膽道大出血的部位較深，且已行肝動脈阻斷等處理措施但無效的患者，則即刻行肝段或肝葉切除，徹底去除病灶，并將出血部位充分暴露進行縫扎止血，不可任其長時間止血無效，容易引起多臟器功能損害和發(fā)生全身的凝血功能衰竭；③局部填塞+膽道沖洗：通常采用8%的去甲腎上腺素配合冰鹽水對膽道進行反復(fù)沖洗，刺激小血管收縮，以達到止血的效果，但此法的止血效果較慢，僅適宜出血速度較慢或出血范圍局限的患者；④肝動脈結(jié)扎：此法通過阻斷肝動脈，止血能得到有效控制，通常是作為常用的膽道大出血治療的手段，簡便快捷，但需要注意行肝動脈結(jié)扎術(shù)應(yīng)選擇最為接近出血部位的動脈分支進行結(jié)扎；⑤直接縫扎：此法對于能夠暴露出血部位的患者適用，能在直視下對其進行縫扎止血，效果確切[2]。
綜上所述，對于膽道外科手術(shù)中膽道大出血的處理，禁忌盲目使用止血鉗鉗夾止血，應(yīng)先以紗布局部壓迫后，再根據(jù)出血部位及特點尋找出血原因，對癥采取相應(yīng)的處理方法，以獲得理想的止血效果。
4 參考文獻
【關(guān)鍵詞】 選擇性腹腔動脈造影； 胃左動脈栓塞術(shù)； 食管賁門黏膜撕裂綜合征
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.058
賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weisss，Mws)是急性上消化道大出血的少見原因之一，常以嘔血為主要表現(xiàn)，出血量從50~2000 ml不等，少量出血者行內(nèi)科保守治療可迅速止血，但大量嘔血者，病情危重，鏡下治療止血效果不佳，外科手術(shù)探查危險性大，選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞對于Mws所致大出血治療效果顯著，已成為安全有效治療方式。筆者回顧了2009-2012年收治Mws患者，其中12例大出血者行選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞治療止血成功，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組12例患者均行急診胃鏡或在病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查確診為Mws，發(fā)生出血時間24~48 h不等，24 h內(nèi)出血量l000~2000 ml，所有患者均伴有早期失血性休克的征象，平均輸血1500 ml，其中男9例，女3例，年齡20~58歲，平均42.3歲。常規(guī)應(yīng)用抑酸、止血等保守治療無效，其中4例鏡下止血失敗，2例首次鏡下止血成功，但住院期間再次大出血，5例家屬及患者拒絕胃鏡診治措施，1例因合并嚴(yán)重心、肺功能障礙及無法行胃鏡及外科手術(shù)治療。
1.2 方法 取得患者及家屬的書面形式的知情同意簽字，補充血容量前提下行數(shù)字減影血管造影(DSA)，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺，引入5F導(dǎo)管，選用60%復(fù)方泛影葡胺或優(yōu)維顯作為造影劑，行腹腔干及胃十二指腸動脈、胃左動脈造影，發(fā)現(xiàn)胃左動脈或其分支造影劑外溢后，更換3F SP微導(dǎo)管，超選擇進入進管難度較大的血管，采用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血動脈主干遠心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動脈主干的近心端栓塞，栓塞后再次造影確診有無活動性出血。當(dāng)見到出血血流緩慢或完全停止后結(jié)束手術(shù)，加壓包扎穿刺部位，回病房繼續(xù)吸氧、抑酸、止血等綜合治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并觀察是否有嘔血、黑便等活動性再出血情況。
2 結(jié)果
12例患者共行13次栓塞(胃左動脈或其食管支及分支)，技術(shù)上均一次性成功，12例一次性成功止血率92.3%(12/13)，1例行第二次栓塞止血成功，無并發(fā)癥發(fā)生。所有病例均完成隨訪，隨訪時間為12~24個月，均無再發(fā)出血。有1例在隨訪期間因非介入原因死亡。
3 討論
3.1 選擇性腹腔動脈造影的診斷價值 Mws易導(dǎo)致上消化大出血，死亡率極高，對醫(yī)生而言，準(zhǔn)確選擇合理的診治措施尤為重要。對此，急診胃鏡檢查概念早已提出，郭寶良等[1]曾報道行急診胃鏡對內(nèi)科保守治療無效者起到了及時診治的作用，效果滿意，但臨床上筆者觀察到如下原因影響了急診胃鏡的開展：部分患者因情緒緊張，配合性差，難以耐受胃鏡檢查；部分患者雖能配合胃鏡檢查，但大出血導(dǎo)致鏡下視野不清，無法尋找病灶；對于內(nèi)鏡醫(yī)師，如操作不熟練，患者可能因不斷惡心嘔吐而加重原先的賁門撕裂；此外，日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，使得內(nèi)鏡醫(yī)師不愿承擔(dān)在大出血情況下行胃鏡檢查的風(fēng)險，由于以上種種原因使患者診治處于兩難境地。選擇性腹腔動脈造影克服了胃鏡檢查的缺點，它通過顯示造影劑外溢的直接征象及間接征象明確出血部位，消化道出血在0.5 ml/min以上時，血管造影就可發(fā)現(xiàn)出血征象，出血量越大，病變血管顯影率越高，越容易發(fā)現(xiàn)出血部位，為Mws診斷提供了新的選擇。
3.2 栓塞術(shù)的止血效果 本組12例患者行胃左動脈栓塞首次止血成功率為92.3%，僅有1例行第二次栓塞，仍取得良好止血效果，所有患者未行手術(shù)治療均止血成功，無并發(fā)癥發(fā)生，均完全止血，這與栓塞方式的選擇有關(guān)，本組患者在治療上采用雙重栓塞的方式[2]，即用直徑較小的明膠海綿顆粒將口徑小的出血動脈主干遠心端栓塞，再用直徑大的不銹鋼圈將動脈主干的近心端栓塞，取得了良好的止血效果，這與Aina等[3]研究一致。
3.3 栓塞術(shù)安全性評價 栓塞術(shù)最常見的并發(fā)癥是異位栓塞引起消化道缺血，熊興武等[4]曾報道多名Mws患者在術(shù)后均出現(xiàn)了不同程度的低熱、腹痛等癥狀，筆者觀察結(jié)果與此相反，究其原因，因為上消化道的血供豐富，胃左動脈側(cè)支循環(huán)多，且胃壁內(nèi)的吻合交通支亦較豐富，故一般不存在管壁壞死的危險。其次，應(yīng)用微導(dǎo)管能到達出血動脈的末級動脈分支，同時選擇明膠海綿作為中效栓塞劑，兩周內(nèi)可被機體逐漸吸收，也大大降低了缺血性腸病發(fā)生的可能。
3.4 栓塞術(shù)與外科治療的比較 以往研究認為對無法內(nèi)鏡治療或者內(nèi)鏡治療后繼續(xù)出血者，首先選擇外科手術(shù)，周文勇等[5]曾報道對36例Mws患者行外科手術(shù)，取得較為滿意療效，但考慮到外科手術(shù)創(chuàng)傷大，且受麻醉條件限制等因素，Mws患者選擇外科手術(shù)已越來越少，筆者認為，與外科手術(shù)相比，胃左動脈栓塞有以下優(yōu)點：(1)操作簡便：能在血管造影明確診斷的基礎(chǔ)上針對病變血管治療直接止血；(2)微創(chuàng)：損傷小，止血效果好，栓塞后多數(shù)病例能避免外科手術(shù)；(3)可重復(fù)性：如果首次栓塞失敗，還可重復(fù)進行[6]；(4)適應(yīng)證更廣：栓塞治療不受外科手術(shù)及麻醉條件限制，比外科手術(shù)更為安全，可適用更多患者；(5)經(jīng)濟性：住院時間短，治療費用更低，為患者減輕了醫(yī)療負擔(dān)。
孫儒全等[7]曾報道應(yīng)用動脈栓塞治療賁門黏膜撕裂綜征止血成功，但其前提為經(jīng)胃鏡下明確診斷，而筆者認為選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞可以起到診斷與治療的雙重作用，且與外科手術(shù)相比具備更多優(yōu)點。
綜上所述，對于疑診MwS引起大出血患者，選擇性腹腔動脈造影聯(lián)合胃左動脈栓塞治療是一種較好的診療方法，值得臨床推廣。
參考文獻
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