時(shí)間：2023-10-08 10:21:35
序論：在您撰寫(xiě)外科重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院成立于1957年，是我國(guó)最早成立的整形外科醫(yī)院，是中國(guó)整形外科的搖籃，原址在天安門(mén)前的東交民巷。現(xiàn)院址位于北京風(fēng)景秀麗的西山腳下，是總理于1953年親自選址建立的原亞非學(xué)生療養(yǎng)院。
經(jīng)過(guò)四十多年的發(fā)展，現(xiàn)今已成為集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的整形外科三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院。醫(yī)院系國(guó)家衛(wèi)生部隸屬單位之一，是中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，是中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科學(xué)和麻醉學(xué)的碩士、博士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，設(shè)有整形外科研究所。
臨床醫(yī)療醫(yī)院開(kāi)設(shè)病床328張，每年完成各種整形美容手術(shù)近萬(wàn)例?，F(xiàn)實(shí)行24小時(shí)門(mén)、急診服務(wù)，手術(shù)室24小時(shí)開(kāi)放，周六、日照常門(mén)診。開(kāi)設(shè)的門(mén)診有普通整形外科、現(xiàn)代美容外科以及九個(gè)特色中心：唇腭裂中心、顱頜面中心、外耳整形再造中心、體形雕塑吸脂中心、毛發(fā)移植中心、瘢痕綜合治療中心、整形美容中心、尿道下裂中心、面頸部整形美容中心。另外還開(kāi)設(shè)了口腔正畸、語(yǔ)言治療、婦科整形、化學(xué)剝脫和生活美容等整形美容專(zhuān)業(yè)。主要業(yè)務(wù)范圍包括：先天畸形、燒傷創(chuàng)傷后畸形、感染后及腫瘤切除后缺損的修復(fù)與再造，同時(shí)著重開(kāi)展本學(xué)科范圍領(lǐng)域內(nèi)的疑難病癥研究與治療，以及全方位地開(kāi)展各種美容外科手術(shù)。該院的一期器官再造術(shù)融解剖學(xué)、現(xiàn)代整形外科學(xué)和顯微外科學(xué)的原則和技巧于一體，居國(guó)際領(lǐng)先水平，可以成功地一次完成全耳、全鼻、、、陰道和尿道等器官再造，受到世界整形外科界的高度評(píng)價(jià)。
科研技術(shù)研究所設(shè)有研究中心，中心下設(shè)顯微外科實(shí)驗(yàn)室、解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室、瘢痕與創(chuàng)傷實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室、微循環(huán)實(shí)驗(yàn)室、工程室，還設(shè)有合格的一、二、三級(jí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室。
教學(xué)培訓(xùn)醫(yī)院是中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科和麻醉科的博士和碩士培養(yǎng)點(diǎn)，也是衛(wèi)生部整形外科進(jìn)修生培訓(xùn)基地，每年定期舉辦整形美容培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)會(huì)議，有上百人參加學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，可謂是桃李滿(mǎn)天下。
對(duì)外交往醫(yī)院與國(guó)際整形美容外科學(xué)界有廣泛的聯(lián)系，近年來(lái)，接待國(guó)際整形美容專(zhuān)家200多批，2000多人次，舉辦國(guó)際大型學(xué)術(shù)會(huì)議9次，參加人數(shù)達(dá)5000多人。醫(yī)院也是中華整形外科學(xué)會(huì)和中華整形外科雜志的掛靠單位。每年有大批國(guó)內(nèi)整形外科同仁來(lái)院參觀訪問(wèn)，醫(yī)院與國(guó)內(nèi)各醫(yī)院的整形外科有密切和良好的聯(lián)系與合作。
百年同仁 精誠(chéng)勤和
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院創(chuàng)建于1886年（清光緒12年），是一所以眼科、耳鼻咽喉科和心血管疾病診療為重點(diǎn)的大型綜合性醫(yī)院。“同仁”字號(hào)和圖徽是國(guó)家商標(biāo)局認(rèn)定的國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)業(yè)首家馳名商標(biāo)。
醫(yī)院兼有北京市眼科研究所（世界衛(wèi)生組織防盲合作中心、博士后流動(dòng)站）和北京市耳鼻咽喉科研究所（博士后流動(dòng)站），附設(shè)北京同仁眼庫(kù)（國(guó)際眼庫(kù)協(xié)會(huì)成員），設(shè)有北京市眼耳鼻咽喉科疾病研究中心和北京市糖尿病防治辦公室。
全院現(xiàn)有職工2064人，副教授以上及相應(yīng)職稱(chēng)者241人。開(kāi)放病床860張，設(shè)有37個(gè)臨床和基礎(chǔ)科室，日門(mén)、急診量3500~5000人次,年均住院病人約1.5萬(wàn)人次。
眼科和耳鼻咽喉科技術(shù)實(shí)力雄厚。眼科的眼底病、眼外傷、青光眼、角膜移植、眼部整形、激光診療；耳鼻咽喉科的人工耳蝸植入、全耳再造、聽(tīng)力康復(fù)、頭頸腫瘤治療、氣管異物取出、鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)、睡眠呼吸暫停綜合癥治療等技術(shù)處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，某些領(lǐng)域達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。心血管疾病診療中心的建立使醫(yī)院形成重點(diǎn)學(xué)科三足鼎立的局面。內(nèi)科的糖尿病綜合防治、異體干細(xì)胞移植治療重癥血液病以及外科的微創(chuàng)技術(shù)、胰島移植等方面的臨床水平亦引人矚目。
1資料與方法
1.1一般資料2014年1～12月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共收治100例插管患者，依據(jù)護(hù)理方法的不同將其列入觀察組與對(duì)照組，每組各為50例。對(duì)照組中，男27例，女23例，年齡為23～85歲，平均年齡為（55.5±3.5）歲，清醒和昏迷患者分別為21例、29例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為19例、11例、8例、12例；觀察組中，男29例，女21例，年齡為24～88歲，平均年齡為（55.7±3.6）歲，清醒和昏迷患者分別為19例、31例，其中，胃管置管、氣管插管、深靜脈置管、尿管置管患者分別為17例、12例、9例、12例。兩組患者的基本資料如性別、平均年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此可進(jìn)行組間對(duì)比研究。
1.2方法兩組均行常規(guī)護(hù)理，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、藥物管理以及病情監(jiān)測(cè)等，在此基礎(chǔ)上，針對(duì)以往意外拔管的常見(jiàn)誘因如導(dǎo)管未妥善固定、時(shí)間因素、舒適改變、鎮(zhèn)靜效果差以及臨床護(hù)理不到位等，特對(duì)觀察組患者應(yīng)用意外拔管防護(hù)措施，具體如下：
1.2.1注重健康指導(dǎo)插管前，要為患者耐心地介紹插管治療的重要價(jià)值和注意事項(xiàng)，重點(diǎn)為其講解自行拔管可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果；插管護(hù)理中，針對(duì)清醒患者，要積極地詢(xún)問(wèn)患者的主觀感受，并及時(shí)地做出相應(yīng)的調(diào)整；要加強(qiáng)與患者的溝通，要理解、支持并鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者的治療依從性。
1.2.2加強(qiáng)人員培訓(xùn)注意增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)于意外拔管的防范意識(shí)，定期對(duì)其進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，并加強(qiáng)考核工作，督促其不斷地提高自身的護(hù)理操作水平；監(jiān)督護(hù)理人員全面地落實(shí)床邊工作制度，加強(qiáng)對(duì)患者基本情況的監(jiān)測(cè)，落實(shí)好夜間值班制度，加強(qiáng)巡護(hù)，以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)異常情況[2]。
1.2.3妥善固定導(dǎo)管針對(duì)氣管插管患者，需使用固定貼對(duì)牙墊以及氣管插管實(shí)施交叉固定處理[3]；針對(duì)胃管患者，需借助于棉系帶把所用的胃管妥善固定于患者的耳部，胃管的末段則需安置于病床床頭；針對(duì)頭部引流管患者，則需保持適宜的松緊度，以免由于患者的翻身動(dòng)作而對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行牽拉；在對(duì)患者進(jìn)行肢體約束時(shí)，需充分發(fā)揮墊布的襯托作用，且要保持適宜的松緊度，以維持血液循環(huán)的通暢[4]。
1.2.4優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果針對(duì)過(guò)度焦躁以及疼痛難忍的患者，需使用適量的鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定等進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，所使用的藥量既要能夠保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，又要避免帶來(lái)各種不良反應(yīng)，因此需要密切觀察患者用藥后的生理反應(yīng)。
1.3觀察指標(biāo)觀察兩組意外拔管率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究使用SPSS19.0軟件，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，組間對(duì)比使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，應(yīng)用？字2檢驗(yàn)，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
經(jīng)研究，觀察組中的意外拔管例數(shù)為4例（8%），對(duì)照組中的意外拔管例數(shù)為18例（36%），觀察組意外拔管率要顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
在重癥醫(yī)學(xué)科中，導(dǎo)致意外拔管的主要原因包括：
3.1導(dǎo)管未妥善固定針對(duì)應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，如果在選取導(dǎo)管的長(zhǎng)度時(shí)未考慮到患者的翻身因素，便容易造成導(dǎo)管的脫落；針對(duì)氣管插管的患者，如果使用膠布對(duì)導(dǎo)管實(shí)施相應(yīng)的交叉固定處理，并使膠布與患者臉頰緊緊貼在一起，當(dāng)患者的臉部有出汗等情況時(shí)，所用膠布便會(huì)逐漸脫落，并最終致使導(dǎo)管發(fā)生滑脫情況[5]。
3.2舒適改變或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果差插管時(shí)，患者可伴有疼痛感，若患者的耐受性較差或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較差，便容易發(fā)生自行拔管情況。
3.3時(shí)間因素夜間的意外拔管率要明顯高于白天，其原因在于，患者的迷走神經(jīng)在夜間往往處于興奮的狀態(tài)，因此易產(chǎn)生幻覺(jué)或者煩躁等癥狀，致使患者容易忽視管道的存在，進(jìn)而導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。
3.4護(hù)理不到位如果護(hù)理人員對(duì)意外拔管的防范意識(shí)較差或護(hù)理人員數(shù)量不足，便會(huì)忽視對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控，容易導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生[6]。
鑒于上述容易導(dǎo)致意外拔管發(fā)生的諸多因素，需要加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)措施。本研究中，觀察組50例應(yīng)用意外拔管的防護(hù)措施，經(jīng)研究，觀察組意外拔管率要顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者應(yīng)用意外拔管防護(hù)措施，可以有效地預(yù)防意外拔管的發(fā)生，效果顯著。
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【中圖分類(lèi)號(hào)】G623.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-6009（2015）25-0072-01
在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中，我們正在講解知識(shí)時(shí)，往往會(huì)遭遇思維活躍的學(xué)生出乎我們意料的質(zhì)疑：
例1：一位教師教學(xué)蘇教版三下《認(rèn)識(shí)一個(gè)整體的幾分之一》一課時(shí)，安排了復(fù)分之一的環(huán)節(jié)，講到“兩只小猴平均分一個(gè)桃，每只小猴分得這個(gè)桃的幾分之幾”時(shí)，一個(gè)學(xué)生突然舉手：“老師，我分過(guò)桃，一個(gè)桃沒(méi)法平均分，中間的桃核根本就分不下來(lái)?！崩蠋煙o(wú)言以對(duì)，趕忙打圓場(chǎng)：“同學(xué)們，今天我們認(rèn)識(shí)的是‘平均分’的‘分’，不是生活中‘分東西’的‘分’?！薄?/p>
例2：一位教師教學(xué)蘇教版四下《認(rèn)識(shí)梯形》一課時(shí)，組織學(xué)生找生活中的梯形，一個(gè)學(xué)生站起來(lái)說(shuō)：“汽車(chē)的前蓋板是梯形?！币皇て鹎永耍械膶W(xué)生說(shuō)不是，有的學(xué)生說(shuō)是，因?yàn)樯厦嬉粭l邊長(zhǎng)，下面一條邊短，另外兩條邊是斜著的。教師頓時(shí)手足無(wú)措，只好隨意應(yīng)付了一句：“到底是不是梯形呢？請(qǐng)大家下課后找輛汽車(chē)好好看看?！薄?/p>
例3：一位教師教學(xué)蘇教版四下《認(rèn)識(shí)三角形》一課時(shí)，安排了一個(gè)讓學(xué)生對(duì)比拉伸三角形與平行四邊形教具的環(huán)節(jié)，以幫助學(xué)生進(jìn)一步感知三角形具有穩(wěn)定性。誰(shuí)知一個(gè)學(xué)生對(duì)此表示質(zhì)疑：“平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也拉不動(dòng)，所以也具有穩(wěn)定性?！币粫r(shí)，學(xué)生竊竊私語(yǔ)，教師也不知道該如何來(lái)應(yīng)答……
大多數(shù)情況下，學(xué)生未必敢在課堂上直言，而是表現(xiàn)為教師精彩設(shè)問(wèn)下的一些出人意料的小聲嘟囔。那么，在數(shù)學(xué)課堂中，應(yīng)該如何來(lái)回應(yīng)這些教師意料之外的質(zhì)疑聲呢？
1.結(jié)合預(yù)設(shè)，合理選擇素材。
教師在備課時(shí)應(yīng)有充分的準(zhǔn)備，盡量貼合學(xué)生的認(rèn)知特點(diǎn)和思維水平合理地選取教學(xué)素材，以避免對(duì)學(xué)生的正常認(rèn)知活動(dòng)產(chǎn)生不必要的負(fù)面影響。上述例1中，教師可以選取分蛋糕、分月餅、分紙片、分圖形等一些學(xué)生生活中常見(jiàn)的素材組織教學(xué)，這樣就不會(huì)喚起學(xué)生的沖突感，從而也就不會(huì)使他們產(chǎn)生這種不必要的意外質(zhì)疑聲了。
2.圍繞本質(zhì)，科學(xué)給予解釋。
每一個(gè)數(shù)學(xué)概念都有著嚴(yán)謹(jǐn)而準(zhǔn)確的文字描述，每一個(gè)概念的內(nèi)涵與外延都有著嚴(yán)格的科學(xué)界定，我們可以圍繞相關(guān)概念的本質(zhì)特征對(duì)學(xué)生的質(zhì)疑給出科學(xué)、合理的解釋。上述例2中，我們只要說(shuō)明梯形是一個(gè)平面圖形，而汽車(chē)的前蓋板不是一個(gè)平面，學(xué)生自然就清楚汽車(chē)的前蓋板不是梯形了。
3.針對(duì)質(zhì)疑，引發(fā)學(xué)生辨析。
當(dāng)我們?cè)谡n堂上遭遇學(xué)生的意外質(zhì)疑時(shí)，有時(shí)可以把問(wèn)題拋給學(xué)生，組織學(xué)生針對(duì)同學(xué)的質(zhì)疑進(jìn)行辨析。上述例3中，有學(xué)生認(rèn)為平行四邊形的四條邊用鐵條焊接后也無(wú)法拉得動(dòng)，因此也具有穩(wěn)定性。我們就可以組織學(xué)生辨一辨：他的認(rèn)識(shí)哪些是正確的？哪些是錯(cuò)誤的？只要我們結(jié)合學(xué)生的辨析過(guò)程，適時(shí)地提出來(lái)：“三角形的穩(wěn)定性是指三條邊的長(zhǎng)度確定后，三角形的形狀不可改變。而平行四邊形四條邊的長(zhǎng)度確定后可以變換成很多不同的形狀，因此具有形狀的不穩(wěn)定性?！睂W(xué)生自然就明白其中的道理了。
4.擱置爭(zhēng)議，引導(dǎo)自主驗(yàn)證。
明代醫(yī)家陳實(shí)功(1555～1636)的代表作《外科正宗》是一部?jī)?nèi)容豐富的外科專(zhuān)著，明清以來(lái)國(guó)內(nèi)外多次刊行，流傳很廣，學(xué)術(shù)影響很大。其中陳氏在中醫(yī)腫瘤學(xué)方面也頗有建樹(shù)。為了更好地繼承和發(fā)揚(yáng)陳氏對(duì)中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本文就此作一初步探討。
1 腫瘤的病名及其分類(lèi)
陳氏在腫瘤的病名方面，繼承了前人大多以腫瘤所出現(xiàn)的癥狀、體征為主予以命名的特點(diǎn)，并作了較為系統(tǒng)的論述。對(duì)腫瘤的良性與惡性，已有初步的分類(lèi)。
1.1 乳巖
陳氏指出：“初如豆大，漸若棋子；半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無(wú)解，日后腫如堆粟，或如復(fù)碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血?jiǎng)t臭，其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖?！睆囊陨嫌涊d可以看出，陳氏當(dāng)時(shí)對(duì)乳腺腫瘤的觀察和認(rèn)識(shí)已相當(dāng)深入。由于乳癌的腫塊高低不平，堅(jiān)硬如石，深者如巖穴，凸者若泛蓮，故名曰乳巖?，F(xiàn)今使用的“癌”字是從“酧”即“巖”字演變而來(lái)。乳巖和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中乳腺癌的病名頗為相似。
1.2 失榮
失榮病名始見(jiàn)于陳實(shí)功《外科正宗》。陳氏指出：“失榮者，……其患多生肩之以上，初起微腫，皮色不變，日久漸大，堅(jiān)硬如石，推之不移，按之不動(dòng)；半載一年，方生陰痛，氣血漸衰，形容瘦削，破爛紫斑，滲流血水。或腫泛如蓮，穢氣薰蒸，晝夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越潰越堅(jiān)，犯此俱為不治。”這些典型臨床癥狀極似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或惡性淋巴瘤。
1.3 繭唇
陳氏指出：“繭唇，初結(jié)似豆，漸大若蠶繭，突腫堅(jiān)硬，甚則作痛；飲食妨礙，或破血流久則變?yōu)橄?、消中難治之癥?！站昧餮恢?，形體瘦弱，虛熱痰生，面色黧黑，腮顴紅現(xiàn)，口干渴甚者，俱為不治之癥也。”上述癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中唇部惡性腫瘤比較接近，如唇癌、唇部惡性黑色素瘤等。
1.4 癭瘤
《外科正宗》繼承了前人有關(guān)學(xué)說(shuō)，設(shè)立了“癭瘤論”專(zhuān)篇，對(duì)此進(jìn)行系統(tǒng)的論述。指出五瘤(筋瘤、血瘤、肉瘤、氣瘤、骨瘤)和五癭(筋癭、血癭、肉癭、氣癭、石癭)的不同臨床表現(xiàn)和癥狀特點(diǎn)，以及相應(yīng)的治法和方藥，同時(shí)也列舉了粉瘤、黑砂瘤、發(fā)瘤、蛔蟲(chóng)瘤等病名、好發(fā)部位、癥狀特點(diǎn)以及治療方法。
難能可貴的是，陳氏在對(duì)腫瘤各癥的論述過(guò)程中，將惡性度高的腫瘤列為“不治之癥”，把預(yù)后好與壞作為良、惡性腫瘤的區(qū)別。對(duì)惡性腫瘤如乳巖、失榮等癌癥患者的死亡病例作了如實(shí)的記載，并提出及早發(fā)現(xiàn)及早治療，或有一線生機(jī)。
陳實(shí)功《外科正宗》有關(guān)腫瘤的病名和分類(lèi)的記載，無(wú)疑為中醫(yī)腫瘤學(xué)保存了許多珍貴的資料，大大豐富了中醫(yī)腫瘤學(xué)的內(nèi)容。在現(xiàn)今中醫(yī)腫瘤學(xué)教科書(shū)和中醫(yī)腫瘤學(xué)專(zhuān)著中，有關(guān)的腫瘤病名的論述也多宗陳氏之說(shuō)。
2 腫瘤的病因病機(jī)
陳氏認(rèn)為，腫瘤發(fā)病多與情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、房欲勞傷等因素有關(guān)。以上因素導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻，最終形成癌瘤。故曰：“內(nèi)因者，皆起于七情蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，又兼厚味膏梁薰蒸臟腑，房欲勞傷虧損元?dú)?，乃五臟受之，其病由此內(nèi)發(fā)者”。
2.1 情志內(nèi)傷
對(duì)于乳巖的病因，陳氏明確提出：“憂(yōu)郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。關(guān)于失榮的病因，陳氏指出：“失榮者，先得后失，始富終貧，亦有雖居富貴，其心或因六欲不遂，損傷中氣，郁火相凝，隧痰失道，停結(jié)而成”。對(duì)于癭瘤的病因，陳氏的論述更為 詳細(xì)：“惱怒傷肝，致肝氣郁結(jié)為(筋)瘤”；“心火妄動(dòng)，逼血沸騰，外受寒涼，結(jié)為血瘤”；“思慮傷脾，致脾氣郁結(jié)乃生肉瘤”；“憂(yōu)郁傷肺，致氣濁而不清，聚結(jié)為(氣)瘤”；“房欲勞傷，憂(yōu)恐損腎，致腎氣弱而骨無(wú)榮養(yǎng)，遂生骨瘤”。情志內(nèi)傷一直被認(rèn)為在腫瘤的發(fā)病及發(fā)展上有重要臨床意義。中醫(yī)認(rèn)為，七情太過(guò)或不及，能引起體內(nèi)氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。陳實(shí)功將憂(yōu)郁傷肝、思慮傷脾、心火妄動(dòng)、憂(yōu)郁傷肺、憂(yōu)恐損腎作為腫瘤的主要病因病機(jī)，這與中醫(yī)學(xué)的臟腑病機(jī)理論是相符合的。陳氏所提出的“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)在目前對(duì)腫瘤病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和辨證治療有一定的指導(dǎo)意義。
2.2 飲食不節(jié)
陳氏認(rèn)為，繭唇的產(chǎn)生與過(guò)食炙蔲煎炒的肥甘厚味等有關(guān)?！袄O唇乃陽(yáng)明胃經(jīng)癥也。因食煎炒，過(guò)餐炙蔲，又兼思慮暴急，痰隨火行，留注于唇”；“繭唇膏梁所釀，暴怒所結(jié)，遂成斯疾”。陳氏還強(qiáng)調(diào)：“膏梁者，醇酒肥鮮炙蔲之物也。時(shí)人多以火炭烘熏，或以油酥蔲煮，其味香燥甘甜，其性咸酸辛辣，又至于涂藏厚料，頓煮重湯，以取其爽口快心，不顧其消陰灼臟”。過(guò)食肥甘厚味，經(jīng)常食用過(guò)度烹調(diào)的蛋白質(zhì)脂肪類(lèi)食物以及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)可誘發(fā)腫瘤。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)與腫瘤發(fā)生有關(guān)的觀點(diǎn)頗相似。
2.3 房欲勞傷
陳氏認(rèn)為腫瘤的病因除了上述情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)以外，還與房勞過(guò)度有關(guān)。如陳氏談到骨瘤的成因時(shí)指出：“房欲勞傷，憂(yōu)恐損腎，致腎氣弱而骨無(wú)榮養(yǎng)，遂生骨瘤”。對(duì)于乳巖的病因，陳氏強(qiáng)調(diào)“男子乳節(jié)與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火房欲過(guò)度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無(wú)以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛”。強(qiáng)調(diào)治療時(shí)患者應(yīng)“清心靜養(yǎng)”、“絕欲虛心”等等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為中醫(yī)的腎與免疫功能密切相關(guān)，而免疫功能低下與腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性。陳氏還指出：“腎乃為性命根本，藏精、藏氣、藏神，又謂受命先天，育女、育男、育壽，此等皆出于腎臟之一竅也。是為疾者，房勞過(guò)度，氣竭精傷，欲火消陰，外陽(yáng)煽惑，以致真水真陰從此而耗散，既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入”。
3 治療特點(diǎn)
陳氏對(duì)于腫瘤的治療十分重視脾胃與調(diào)理氣血的理論和方法，強(qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，總結(jié)了許多著名的方劑及創(chuàng)制了獨(dú)特的外治膏藥，尤其善用以毒攻毒法，至今仍在臨床上廣為應(yīng)用。
3.1 養(yǎng)氣血，滋津液，和臟腑，理脾胃
在內(nèi)治方面，陳氏認(rèn)為：“氣血者 ，人之所原稟?！倍⑽甘侨梭w氣血資生之源，故脾胃強(qiáng)者氣血壯，脾胃弱者氣血衰。他反復(fù)提出：“脾胃者，脾為倉(cāng)廩之官，胃為水谷之海。胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里，一納一消，運(yùn)行不息，生化無(wú)窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)?！闭J(rèn)為“得土者昌，失土者亡”，只有“脾胃盛，氣血亦壯，脾胃弱，氣血亦衰，所以命賴(lài)以活，病賴(lài)以安”。反復(fù)告誡“善養(yǎng)生者，節(jié)飲食，調(diào)寒暑，戒喜怒，省勞役，此則不損其脾胃也。如不然，則精神氣血由此而日虧，臟腑脈絡(luò)由此而日損，肌肉形體由此而日削，所謂調(diào)理一失，百病生焉。故知脾胃不可不端詳矣”。
例如對(duì)癭瘤的治療，陳氏主張“初起自無(wú)表里之癥相兼，但結(jié)成形者，宜行散氣血。已成無(wú)痛無(wú)癢，或軟或硬色白者，痰聚也，行痰順氣。已成色紅堅(jiān)硬，漸大微癢微疼者，補(bǔ)腎氣，活血散堅(jiān)。……已破流膿不止，瘤仍不消，宜健脾胃為主，佐以化堅(jiān)。已潰出血不常，瘤口開(kāi)泛者，宜養(yǎng)血涼血，佐以清肝。潰后瘤腫漸消，脾弱不能收斂者，補(bǔ)腎氣，兼助脾胃”。并總結(jié)了癭瘤主治方清肝蘆薈丸、芩連二母丸、順氣歸脾丸、通氣散堅(jiān)丸、調(diào)元腎氣丸、海藻玉壺湯、活血散癭湯、六軍丸等相應(yīng)方劑分治各種癭瘤，至今仍為臨床醫(yī)家所喜用。
3.2 內(nèi)治與外治相結(jié)合
陳氏除了重視內(nèi)治以外，還十分重視外治法，主張內(nèi)外治法并用，二者不可偏廢。
例如對(duì)失榮癥的治療，陳氏根據(jù)自己的臨床實(shí)踐，首創(chuàng)和榮散堅(jiān)丸內(nèi)服和外用飛龍阿魏化堅(jiān)膏的治法，療效甚佳。和榮散堅(jiān)丸藥物有：當(dāng)歸身、熟地、茯神、香附、人參、白術(shù)、橘紅、貝母、膽南星、酸棗仁、遠(yuǎn)志、柏子仁、牡丹皮、龍齒、蘆薈、角沉、朱砂等。上為細(xì)末，煉蜜丸桐子大，每服八十丸，食后用合歡樹(shù)根皮煎湯 送下。飛龍阿魏化堅(jiān)膏用蟾酥丸藥末一料，加金頭蜈蚣五條，炙黃去頭足研末，同入熬就，乾坤一氣膏二十四兩化開(kāi)攪和，重湯內(nèi)頓化，紅緞攤貼，半月一換。
值得一提的是，目前腫瘤臨床常用的外用方藥中，不少是出自陳氏的《外科正宗》。如太乙膏、陽(yáng)和解凝膏、生肌玉紅膏、三品一條槍、如意金黃散、珍珠散、真君妙貼散等等。其中尤以三品一條槍治療早期宮頸癌的臨床應(yīng)用最廣，療效很好。楊氏［1］報(bào)道用三品餅或桿錐切療法治療早期宮頸癌190例，治療時(shí)將藥餅或桿敷貼于宮頸或插入宮頸管，輔用雙紫粉，9d 左右上藥1次，平均療程96.6d(近幾年已縮至75d左右)。治療后進(jìn)行定期隨訪復(fù)查，結(jié)果除1例在3年后死于慢性腎炎尿毒癥，1例在4.5年后死于腦溢血外，其余188例均健存未見(jiàn)復(fù)發(fā)。經(jīng)3～9年的長(zhǎng)期隨訪，均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。周氏［2］采用外周血淋巴細(xì)胞微核檢測(cè)法觀察三品一條槍錐切治療宮頸癌對(duì)受治患者遺傳物質(zhì)的影響，并與放射治療進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果表明三品錐切療法未見(jiàn)明顯損傷遺傳物質(zhì)的效應(yīng)。認(rèn)為早期宮頸癌的治療，本療法優(yōu)于放射治療。
3.3 善用以毒攻毒法
歷代醫(yī)家及民間流傳許多治療癌癥的方法及藥物，大都以攻毒為目的。毒陷邪深，非攻不克，常用一些有毒之品，性峻力猛之藥進(jìn)行治療，即所謂以毒攻毒法。以毒攻毒的藥物多數(shù)有攻堅(jiān)蝕瘡、破瘀散結(jié)、消腫除塊之效。但由于應(yīng)用有毒藥物有一定的危險(xiǎn)性，故非人人能為之。陳實(shí)功《外科正宗》在這方面記載了不少的方劑和藥物，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在劑型和煎服法上也頗有特色。如陳氏研制的蟾酥丸，蟾酥(酒化)6g，輕粉、枯礬、寒水石、銅綠、乳香、沒(méi)藥、膽礬各3g，麝香1.5g，雄黃6g，蝸牛21個(gè)，朱砂9g。蝸牛研爛，同蟾酥和研調(diào)粘，再入其他各藥(先各研為末)，共搗均勻，做丸如綠豆大，每服3丸，用蔥白5寸，嚼爛包藥用無(wú)灰熱酒送下，蓋被出汗為度。治療疔瘡、發(fā)背、腦疽、乳癰、附骨臀腿等及一切惡癥歹瘡。據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟾酥含有華蟾酥蜍毒素等成分，該物質(zhì)對(duì)小鼠肉瘤-180、腹水癌和肝癌小鼠等均有抑制作用。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科80年代研制成功的鶴蟾片為含蟾酥等藥的復(fù)方中成藥，用該藥治療肺癌102例，總有效率達(dá)68.6%，癥狀改善率占72.5%［3］。
陳氏在《外科正宗》中以毒攻毒的藥物較多，大致上可分為動(dòng)物類(lèi)、金石礦物類(lèi)和植物類(lèi)。動(dòng)物類(lèi)藥有蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥、白僵蠶等，代表方劑如蟾酥丸、六軍丸、飛龍阿魏化堅(jiān)膏等；金石礦物類(lèi)藥有雄黃、硇砂、砒石、輕粉等，代表方劑如枯瘤方、秘傳斂瘤膏、三品一條槍等；植物類(lèi)藥有巴豆、草烏、狼毒、生半夏、生南星等，代表方劑如四虎散、九龍丹等。實(shí)驗(yàn)研究證明許多毒藥大多對(duì)癌細(xì)胞有直接的細(xì)胞毒作用。筆者受陳氏以毒攻毒理論之啟發(fā)，臨床上治療腫瘤患者多在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)選加全蝎、蜈蚣、守宮、生半夏、生南星等藥物，取得較好的療效。有2例肺癌患者治療至今已生存5年多，病情穩(wěn)定，生存質(zhì)量提高，目前仍在跟蹤隨訪中。
綜上所述，陳實(shí)功《外科正宗》在中醫(yī)腫瘤學(xué)方面對(duì)腫瘤的病名及分類(lèi)、病因病機(jī)和診斷治療，都進(jìn)行了詳細(xì)的論述和探索，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具體反映了明代中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展水平，其理論和實(shí)踐對(duì)于今天的腫瘤臨床仍有重要的指導(dǎo)意義，值得我們進(jìn)一步探討和研究。
參考文獻(xiàn)
［1］ 楊學(xué)志，李衡文，李誠(chéng)信，等.中藥錐切療法治療早期宮頸癌遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1983，3(3)：156
［2］ 周元.三品一條槍錐切治療宮頸疾患的外周血淋巴細(xì)胞微核檢測(cè)［J］.中國(guó)腫瘤臨床，1990(6)：336
一、對(duì)象與方法
1．對(duì)象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對(duì)照組的平均理論成績(jī)?yōu)?87．35±6．74)分，而實(shí)驗(yàn)組為(85．35±7．14)分，各科平均成績(jī)比較無(wú)明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。
2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐操作課時(shí)都相同，傳授周期都相同，均為3月。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的說(shuō)明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時(shí)囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個(gè)步驟，并對(duì)其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對(duì)患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問(wèn)題;(2)依據(jù)所提問(wèn)題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書(shū)館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評(píng)價(jià)單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對(duì)其真實(shí)性和臨床價(jià)值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問(wèn)題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評(píng)價(jià)。并對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評(píng)價(jià)和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計(jì)方法、選定納入的研究對(duì)象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計(jì)相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過(guò)程的合理性，最后對(duì)研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。
3．效果評(píng)價(jià):為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會(huì)將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各時(shí)期訓(xùn)練的考核時(shí)間、內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門(mén)、工作程序等均作出具體規(guī)定。考試內(nèi)容有:針對(duì)臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時(shí)考核和培訓(xùn)末期考核。平時(shí)考察由醫(yī)院科教部門(mén)輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動(dòng)等分別予以統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書(shū)寫(xiě)、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度以及對(duì)其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字?？剖医⑴嘤?xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對(duì)臨床學(xué)生進(jìn)行平時(shí)綜合評(píng)價(jià)。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，從外語(yǔ)、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評(píng)小組匯報(bào)培訓(xùn)具體情況。科室考核實(shí)行由專(zhuān)業(yè)人士評(píng)估和臨床學(xué)生評(píng)議相結(jié)合。專(zhuān)業(yè)人士通過(guò)對(duì)臨床學(xué)生掌握本專(zhuān)業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過(guò)信息反饋表對(duì)科室給予評(píng)價(jià)(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對(duì)輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書(shū)面評(píng)價(jià)，并對(duì)指導(dǎo)工作提出自己的意見(jiàn)，第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，按要求對(duì)所實(shí)習(xí)過(guò)的科室，按優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)價(jià)。
4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績(jī)采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在基礎(chǔ)理論考試成績(jī)方面，相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞05);但對(duì)病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．01)。
1循證醫(yī)學(xué)在肝膽研究中的重要意義
提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯(cuò)誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當(dāng)引用沒(méi)有被證實(shí)的研究結(jié)果，有可能導(dǎo)致誤診誤治，阻礙已被證實(shí)的治療方法的推廣。循證醫(yī)學(xué)觀念被提出來(lái)之后，需要重視臨床教學(xué)，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護(hù)人員需在制定醫(yī)療方案基礎(chǔ)上，認(rèn)真、仔細(xì)，保障決策的正確性。在進(jìn)行教學(xué)過(guò)程中，幫助學(xué)生提升技能水平，從而實(shí)現(xiàn)共贏。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)過(guò)分依賴(lài)自我經(jīng)驗(yàn)，這容易導(dǎo)致診治過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓(xùn)，完善自我，不斷推動(dòng)科學(xué)快速發(fā)展。這個(gè)過(guò)程雖然是漫長(zhǎng)的，但是卻是肝膽醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向?？梢酝ㄟ^(guò)在教學(xué)中，充分準(zhǔn)確的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，建立小組，針對(duì)不同臨床問(wèn)題進(jìn)行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當(dāng)肝膽醫(yī)學(xué)引入了循證醫(yī)學(xué)之后，就能培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)氛圍，為肝膽學(xué)科奠定人才基礎(chǔ)。
2探析循證醫(yī)學(xué)與肝膽外科學(xué)
傳統(tǒng)肝膽外科的教學(xué)模式多采用灌輸式的教學(xué)方法，將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、教材內(nèi)容、專(zhuān)業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實(shí)現(xiàn)知識(shí)傳輸、經(jīng)驗(yàn)、技能傳授?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展速度非?？?，CT、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術(shù)被大量應(yīng)用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術(shù)的使用帶來(lái)了諸多不確定性，將會(huì)使得肝膽外科診治過(guò)程中存在很多臨床問(wèn)題。舉幾個(gè)例子：大肝癌是否可以使用肝移植進(jìn)行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國(guó)的肝膽外科學(xué)水平與國(guó)際水平之間仍存在一定的距離，面對(duì)這些錯(cuò)綜復(fù)雜的新問(wèn)題，我們不能完全依賴(lài)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和書(shū)本知識(shí)，而應(yīng)該鼓勵(lì)中青年醫(yī)師走出去，拿進(jìn)來(lái)，將國(guó)外先進(jìn)的理念，按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)于證實(shí)可靠、有效、易行的診治方式要通過(guò)傳幫帶開(kāi)展起來(lái)，這是應(yīng)該是我國(guó)肝膽醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。
3循證醫(yī)學(xué)在肝膽外科學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐
3.1提出問(wèn)題
在臨床實(shí)踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對(duì)患者處理過(guò)程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。根據(jù)問(wèn)題展開(kāi)研究，在一個(gè)中心點(diǎn)上做好研究發(fā)散。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，需要具備兩個(gè)前提條件。一是要求學(xué)生大量閱讀肝膽外科相關(guān)書(shū)籍，分析專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)，了解該行業(yè)有競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)問(wèn)題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導(dǎo)學(xué)生，幫助學(xué)習(xí)能力差的學(xué)生。學(xué)生從學(xué)校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗(yàn)比較少，不會(huì)有太多專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的知識(shí)。
3.2尋找最佳依據(jù)
計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”變得相對(duì)簡(jiǎn)單。眾所周知，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學(xué)手術(shù)步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價(jià)值醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)資源主要包含提出研究問(wèn)題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學(xué)研究活動(dòng)，依賴(lài)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻(xiàn)的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準(zhǔn)確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進(jìn)行可信度判斷時(shí)，注意倚重“薈萃”和“隨機(jī)臨床試驗(yàn)”分析的結(jié)果，因?yàn)樗鼈兇砹俗罡叩燃?jí)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有著重要意義。
3.3評(píng)價(jià)
根據(jù)最新的研究依據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，并及時(shí)分析實(shí)踐的結(jié)果。分析中會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進(jìn)一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進(jìn)一步查找原因，找到自身的錯(cuò)誤或者別人的觀點(diǎn)。在肝膽外科中，有很多的問(wèn)題還需要進(jìn)一步深究，本文將基于實(shí)例介紹循證醫(yī)學(xué)在該學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術(shù)。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)。大肝癌患者，手術(shù)前需進(jìn)行肝動(dòng)脈造影，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學(xué)者認(rèn)為，大肝癌肝切除前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術(shù)治療，這能在一定程度上保障患者手術(shù)效果，以便提升患者手術(shù)成功率。那么，對(duì)于可切除的大肝癌時(shí)究竟是直接切除還是行術(shù)前TACE后再切除？研究者開(kāi)始對(duì)問(wèn)題的疑惑進(jìn)行醫(yī)學(xué)探究，尋求獲得答案。為了科學(xué)的應(yīng)對(duì)該問(wèn)題，將肝切除術(shù)、肝癌、TACE作為關(guān)鍵詞，開(kāi)始收集資料。資料顯示支持術(shù)前TACE的文獻(xiàn)主要有2篇，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)為IV級(jí)，結(jié)論為：肝切除術(shù)前實(shí)施TACE，能夠延長(zhǎng)患者術(shù)后的生存時(shí)間。同時(shí)，不建議術(shù)前TACE的文獻(xiàn)有9篇，證據(jù)等級(jí)都是Ⅱ級(jí)。這些文獻(xiàn)的結(jié)論認(rèn)為術(shù)前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術(shù)難度?？傊ㄟ^(guò)文獻(xiàn)分析得知，對(duì)于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術(shù)治療，術(shù)前TACE不推薦。
4結(jié)語(yǔ)
1.1一般資料選取
我院2012年6月～2014年6月神經(jīng)外科收治的218例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男性148例，女性70例，年齡26～75歲，平均年齡（43.5±5.2）歲。所有患者經(jīng)顱腦CT和MRI檢查并確診，均符合顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫52例，急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫22例，腦挫裂傷合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血104例，其他30例。對(duì)于嚴(yán)重復(fù)合傷、既往有高血壓史、長(zhǎng)期服用利尿劑病史及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等患者予以排除。將上述患者列為研究組，根據(jù)神經(jīng)功能缺損狀況對(duì)患者進(jìn)行分型：輕-中型122例，重型96例；另選100名健康人員列入對(duì)照組，與研究組基線資料比較，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法
靜脈采血5ml，采用XL-300全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，逐日測(cè)定血鈉、血鉀、血糖、ADH、ANP等，對(duì)于CSWS患者，及時(shí)補(bǔ)充血容量，給予持續(xù)補(bǔ)鈉治療；對(duì)于SIADH患者給予限水治療，每日攝水控制在1000ml以下；對(duì)于伴有意識(shí)障礙、抽搐患者，給予高滲鹽水和利尿劑，糾正其低血鈉癥和低滲血癥。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
血鈉含量＜135mmol/L，為低血鈉；130～134mmol/L屬于輕度；120～129mmol/L屬于中度；＜120mmol/L屬于重度。CSWS和SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)均為血鈉含量＜135mmol/L，并參照各自其他診斷依據(jù)。對(duì)研究組與對(duì)照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓等指標(biāo)以及CSWS和SIADH患者的發(fā)病時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)進(jìn)行比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)
處理以SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（x-±s）描述計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1研究組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較
研究組與對(duì)照組的血鈉、尿鈉、尿滲透壓比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕-中型組和重型組比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2CSWS和SIADH患者各項(xiàng)指標(biāo)比較
結(jié)果顯示，共發(fā)現(xiàn)CSWS患者26例，SIADH患者15例，CSWS患者的平均發(fā)病時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積分別為（14.5±1.8）d、（135.8±6.8）g/L、（0.48±0.02），SIADH患者的發(fā)病時(shí)間、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積分別為（2.8±1.6）d、（122.8±5.6）g/L、（0.39±0.01），各項(xiàng)指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
