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序論：在您撰寫(xiě)醫(yī)療糾紛案例時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛；分析；對(duì)策
[中圖分類號(hào)] RDF795.4 ；R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）27-0100-03
[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.
[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure
近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，國(guó)家法制建設(shè)不斷健全，人們的維權(quán)意識(shí)不斷加強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈直線上升趨勢(shì)。醫(yī)患沖突加劇.嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常診療秩序：患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度下降。賠付金額陡增.醫(yī)務(wù)人員人身安全受到巨大威脅[1]。對(duì)醫(yī)療糾紛能否及時(shí)、妥善的處理，并深入分析糾紛特點(diǎn)，認(rèn)真查找糾紛原因，避免類似事件的發(fā)生，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、確保醫(yī)院科學(xué)、和諧、安全、快速發(fā)展具有重大意義[2]。本文對(duì)某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2010～2012年已結(jié)案的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，以期找出醫(yī)療糾紛形成的原因，探討防范醫(yī)療糾紛的有效方法，提出改善醫(yī)院管理的政策建議。
1 資料與方法
本研究采取回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)分析2010～2012年度內(nèi)某醫(yī)院經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商或由司法訴訟解決、醫(yī)院給予患者或家屬一定經(jīng)濟(jì)賠償?shù)募m紛55例。由患者投訴，但經(jīng)醫(yī)院解釋而圓滿解決并未給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的、患者撤訴的、經(jīng)司法鑒定認(rèn)為醫(yī)院無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)以及法院判決醫(yī)院勝訴的不在統(tǒng)計(jì)之內(nèi)。
3 分析與討論
3.1 醫(yī)療糾紛患者沒(méi)有明顯的性別特征，但年齡分布集中，地域差異明顯
通過(guò)對(duì)55例醫(yī)療糾紛患者的基本資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)：患者沒(méi)有明顯的性別特征；患者的年齡頻數(shù)集中分布在36～65歲的年齡段；城市居民發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量明顯大于農(nóng)村居民。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)資料的發(fā)現(xiàn)基本一致。此年齡段正值患者的青壯、初老年齡，承擔(dān)著大量的社會(huì)、家庭任務(wù)，其因病致死或因病致殘產(chǎn)生的成本相對(duì)較大，患者家屬心理上更難以接受；城市居民文化素質(zhì)相對(duì)較高，法律意識(shí)更強(qiáng)，導(dǎo)致維權(quán)行為更為多發(fā)。
3.2 學(xué)歷及職稱構(gòu)成
醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷構(gòu)成以碩士、博士為主，職務(wù)構(gòu)成以副高、高級(jí)職稱為主。對(duì)55例醫(yī)務(wù)人員的年齡進(jìn)行檢驗(yàn)，平均年齡為（47.63±6.98）歲，年齡頻數(shù)集中分布在40～60歲的年齡段。在我國(guó)，40歲以下醫(yī)師多為副高職稱以下，在診療工作中承擔(dān)輔工作，如書(shū)寫(xiě)病歷、查房、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師命令等。在40歲以上的醫(yī)師中，正高、副高職稱的醫(yī)務(wù)人員比例逐漸提高，其可以獨(dú)立承擔(dān)診療工作，在手術(shù)或重要操作的過(guò)程中扮演重要角色并負(fù)有主要責(zé)任[3]。因此該年齡段醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例較高。
3.3 外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛頻數(shù)最高
外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛頻數(shù)最高，導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因涉及科室本身的工作性質(zhì)、社會(huì)、心理等多項(xiàng)因素。外科手術(shù)多為疑難病例，并發(fā)癥多，難度大，發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的幾率更高；手術(shù)作為重大應(yīng)激事件，易令醫(yī)患雙方產(chǎn)生負(fù)面情緒，醫(yī)護(hù)人員會(huì)因工作壓力對(duì)工作產(chǎn)生倦怠，患者因應(yīng)對(duì)突發(fā)事件或身體不適也會(huì)出現(xiàn)情緒反應(yīng)，這些均對(duì)糾紛起了推波助瀾的作用[4]；此外，治療效果較直觀、患者易評(píng)價(jià)（如傷口愈合、疼痛緩解等）也是外科醫(yī)療糾紛數(shù)量高的原因[5]。本研究中，外科科室醫(yī)療糾紛的發(fā)生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括醫(yī)療人員對(duì)手術(shù)指征把控不嚴(yán)；醫(yī)療人員在實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或操作前，對(duì)患者的知情告知難以周全，導(dǎo)致患者對(duì)治療措施期望過(guò)高而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足等，這都導(dǎo)致了外科科室醫(yī)療糾紛案件的高頻發(fā)生。
3.4 醫(yī)療技術(shù)水平不足是醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因
分析結(jié)果顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者中，全部為死亡病例以及發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥病例，無(wú)治愈或好轉(zhuǎn)病例，這說(shuō)明疾病的轉(zhuǎn)歸結(jié)局是醫(yī)療糾紛發(fā)生與否的主要依據(jù)。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因較為多元，本研究中，以操作不當(dāng)、診斷錯(cuò)誤、手術(shù)指征不當(dāng)、用藥不當(dāng)?shù)柔t(yī)療技術(shù)層面的原因?yàn)橹?，占到所有原因總?shù)的52.72%?？萍嫉陌l(fā)展，使得醫(yī)務(wù)人員過(guò)多地依賴現(xiàn)代化的診療儀器，醫(yī)院的市場(chǎng)化發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員趨利性明顯，更多的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益而忽略自身專業(yè)水平的提升，使得業(yè)務(wù)能力大打折扣[6]。此外，溝通不足、院內(nèi)感染、病歷書(shū)寫(xiě)缺陷等原因在醫(yī)療糾紛中也較為常見(jiàn)。提示醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，改善醫(yī)療安全管理，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，降低醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率。
4 對(duì)策與建議
4.1 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的法律教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)
高資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員分工復(fù)雜，責(zé)任明確，風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，醫(yī)療糾紛也難以避免。對(duì)此，醫(yī)院可以通過(guò)學(xué)術(shù)講座、案例教育、學(xué)術(shù)交流、知識(shí)考核等形式，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的法律法規(guī)、法律實(shí)務(wù)、醫(yī)患溝通技巧等方面的知識(shí)教育，使醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)療糾紛易于發(fā)生的環(huán)節(jié)，掌握醫(yī)患溝通技巧，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。此外，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)臨床醫(yī)師工作能力的培養(yǎng)，全方位地開(kāi)展技能培訓(xùn)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)考核，多途徑地培養(yǎng)學(xué)術(shù)帶頭人和中青年骨干人才，不斷優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)和梯隊(duì)建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[7]。
4.2 加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的安全管理與質(zhì)量控制
醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)外科科室的醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量控制。制定法規(guī)政策，定期監(jiān)督檢查，保證外科科室在實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)之前，做好患者的知情告知，確保知情同意書(shū)的及時(shí)有效；重點(diǎn)落實(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)制度，對(duì)于高難度手術(shù)，確?？剖夷軐?duì)病情狀況、切口類型、手術(shù)級(jí)別、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出綜合考量，制定合理的手術(shù)方案和替代方案?？剖曳矫鎽?yīng)當(dāng)成立科室質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷檢查、院內(nèi)感染控制等。階段總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，不斷規(guī)范醫(yī)療行為。
4.3 加強(qiáng)院內(nèi)感染控制管理
通過(guò)對(duì)55起醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，直接和間接由醫(yī)院感染引發(fā)的有6起，占糾紛案件總數(shù)的10.91%。醫(yī)院感染情況復(fù)雜，包括傳染病源接觸后感染、術(shù)后感染、輸血后感染、侵入性操作引發(fā)的感染、抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致的感染等。這提示我們應(yīng)根據(jù)糾紛案件發(fā)生的不同原因而采取相應(yīng)的策略，加強(qiáng)管理，切實(shí)防范醫(yī)院感染醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度等醫(yī)院感染管理制度；醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)抗生素的使用管理；醫(yī)院在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)不同情況對(duì)感染患者采取相應(yīng)隔離措施并更新隔離設(shè)施；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新生兒科、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室等感染高危科室的管理[8]。
4.4 加強(qiáng)溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前極為敏感的社會(huì)關(guān)系。55例醫(yī)療糾紛案件中，由于醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛占10.91%。因此，醫(yī)務(wù)人員在具體工作中，應(yīng)注意職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，要積極學(xué)習(xí)法制法規(guī)，更新服務(wù)觀念，提高服務(wù)質(zhì)量；重視同患者及其家屬的溝通交流，取得患方理解、支持和配合。
4.5 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)療安全
55例醫(yī)療糾紛的材料中存在大量的因醫(yī)務(wù)人員疏忽大意而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，例如誤輸液體、病歷存在缺陷，支架型號(hào)不匹配等。此類問(wèn)題是由醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為引起的，應(yīng)當(dāng)杜絕發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，從行動(dòng)上遵守醫(yī)院的各種規(guī)章制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等[9]；科室內(nèi)部成立質(zhì)量控制小組，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療糾紛易于發(fā)生的高危環(huán)節(jié)，層層把關(guān)，級(jí)級(jí)落實(shí)；醫(yī)院方面嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，定期監(jiān)督檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲機(jī)制，落實(shí)對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度造成醫(yī)療缺陷人員的處罰，使醫(yī)務(wù)人員服務(wù)有內(nèi)容、考核有指標(biāo)、獎(jiǎng)懲有力度，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和醫(yī)療糾紛防范意識(shí)[10]。
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目的了解醫(yī)療糾紛流行病學(xué)分布情況，分析醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因，探討醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛賠償中的作用及影響醫(yī)療糾紛賠償額度的因素。方法采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，主要項(xiàng)目包括患者的基本信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、醫(yī)療爭(zhēng)議的基本情況、醫(yī)療糾紛及事故處理情況四部分。使用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果440例醫(yī)療糾紛案件中，286例經(jīng)過(guò)鑒定的案例中，鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%;非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196．40元，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05，具有差異。結(jié)論年齡在21～60歲之間的人群是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群;醫(yī)療糾紛更容易發(fā)生在骨科、普外科和門(mén)診;醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償額度更高。
〔關(guān)鍵詞〕
醫(yī)療糾紛;醫(yī)療事故;回顧性調(diào)查
近年來(lái)，隨著社會(huì)改革的深入和國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，尤其是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施所帶來(lái)的民事訴訟法律環(huán)境的改變，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益提高，就醫(yī)過(guò)程中自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，但國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入趨緩，患者自費(fèi)就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比重不斷加大，醫(yī)患矛盾不斷加劇，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)陡增之勢(shì)。近幾年來(lái)，惡性傷醫(yī)案件頻發(fā)，加之媒體的不恰當(dāng)報(bào)道，醫(yī)患矛盾突出，嚴(yán)重影響了醫(yī)療工作的健康發(fā)展。如何從既往的案件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改善醫(yī)患關(guān)系?如何更加行之有效地預(yù)防、處理醫(yī)療糾紛?這是衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面臨的重要問(wèn)題。本研究采集了440例醫(yī)療糾紛案件，從醫(yī)療糾紛的科室分布、糾紛產(chǎn)生的原因、技術(shù)鑒定及賠償情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試圖為醫(yī)療糾紛的防范提供科學(xué)的依據(jù)。
1對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象
采用回顧性調(diào)查研究設(shè)計(jì)方法，調(diào)查2010年1月至2014年12月西安地區(qū)17所不同級(jí)別的醫(yī)院(其中三級(jí)甲等醫(yī)院8所)發(fā)生的440例醫(yī)療糾紛案件。
1．2研究方法
自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，其主要內(nèi)容包括:醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的基本情況、糾紛產(chǎn)生的原因、治療科室、涉事醫(yī)務(wù)人員的基本情況、糾紛鑒定情況以及經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臄?shù)額等。資料收集完整之后，使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄糾錯(cuò);使用SPSS13．0進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)描述、秩和檢驗(yàn)等。以P＜0．05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)圖表由Excel及SPSS13．0繪制完成。
2結(jié)果
2．1基本情況
本次研究共調(diào)查了440例醫(yī)療糾紛案件，2010年88例，占20．0%;2011年92例，占20．9%;2012年66例，占15．0%;2013年93例，占21．1%;2014年101例，占23．0%。其中患者為男性的264例，占60%，女性176例，占40%;經(jīng)過(guò)鑒定的286例，占65%;鑒定為醫(yī)療事故的132例，占30%。
2．2醫(yī)療糾紛患者年齡分布
將患者的年齡以20年為界限分為4組，分別為少年組(0～20歲)、青年組(21～40歲)、中年組(41～60歲)、老年組(61歲及以上)。其中少年組88例，占20．0%;青年組143例，占32．5%;中年組154例，占35．0%;老年組55例，占12．5%。數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)。
2．3醫(yī)療糾紛發(fā)生科室分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生科室排前三位的分別是骨科121例，占27．5%;門(mén)診66例，占15．0%;普外科55例，占12．5%?？傮w來(lái)說(shuō)，外科科室44．09%，而內(nèi)科科室僅占14．52%。數(shù)據(jù)顯示，外科科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率較高。
2．4醫(yī)療糾紛發(fā)生人員分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生人員排前三位的分別是醫(yī)師418例，占95．0%，護(hù)士11例，占2．5%，麻醉師8例，占1．8%。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)師較易涉及醫(yī)療糾紛。
2．5當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的職稱分布
在醫(yī)療糾紛涉及人員中，醫(yī)務(wù)人員職稱為主任醫(yī)師的有121例，副主任醫(yī)師99例，主治醫(yī)師187例，住院醫(yī)師11例，其他22例。數(shù)據(jù)表明醫(yī)療糾紛比較容易發(fā)生在主治醫(yī)師，其次是主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師。
2．6醫(yī)療糾紛的后果分布
從醫(yī)療糾紛后果的頻率來(lái)看，導(dǎo)致患者死亡的有198例，占45%;而其他的后果、未導(dǎo)致患者死亡的共有242例，占75%。醫(yī)療后果為傷殘或者功能喪失，有55例，占12．5%。發(fā)生并發(fā)癥的醫(yī)療糾紛案件也有55例，占12．5%。
2．7醫(yī)療糾紛的補(bǔ)救措施分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生后，如果醫(yī)方的補(bǔ)救措施不力，會(huì)促使糾紛升級(jí)或者導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療后果。440例中有176例在醫(yī)療糾紛發(fā)生后予以了積極搶救，占40．0%。此外，患者出院后再次入院治療的有88例，占20．0%。而因?yàn)橹委煵患皶r(shí)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛最少，僅44例，占10．0%。
2．8醫(yī)療糾紛的鑒定情況
440例中，有121例未做鑒定，占27．5%;319例經(jīng)過(guò)鑒定，占72．5%，其中33例僅做了法醫(yī)鑒定，242例僅做醫(yī)療事故鑒定，44例既做了法醫(yī)鑒定又做了醫(yī)療事故鑒定。在做過(guò)醫(yī)療事故鑒定的286例中，有33例僅在區(qū)縣級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占11．5%;132例在市級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占46．2%;110例在省級(jí)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占38．5%;11例經(jīng)過(guò)中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，占3．8%。
2．9醫(yī)療糾紛的賠償情況
440例醫(yī)療糾紛案件都有經(jīng)濟(jì)賠償，賠償額最大的為25萬(wàn)元，賠償額最小的為371元，平均每例賠償42913．97元。將賠償金額分為3組，1萬(wàn)元以下組、1萬(wàn)～5萬(wàn)元組和5萬(wàn)元以上組。從賠償金額的頻數(shù)分布表中可以看出，醫(yī)療糾紛的賠償金額多在1萬(wàn)～5萬(wàn)元的231例，占52．5%;1萬(wàn)元及以下，共計(jì)110例，占25．0%;5萬(wàn)元以上有99例，占22．5%，其中10萬(wàn)元以上的有55例。醫(yī)療糾紛歸納起來(lái)分為兩類爭(zhēng)議起因，一類是由于醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，另一類則是醫(yī)方無(wú)過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引發(fā)的較多，有275例，占62．5%;而非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)引起的醫(yī)療糾紛有165例，占37．5%。非醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償20776．60元，醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)的平均每例賠償56196．40元，對(duì)不同爭(zhēng)議起因的賠償金額的Mann－Whitney秩和檢驗(yàn)得出P=0．023，說(shuō)明由于醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛賠償金額顯著高于非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療糾紛。
3討論
3．1醫(yī)療糾紛的患者年齡分布
從整體研究對(duì)象來(lái)看，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這兩個(gè)年齡段比較常見(jiàn)。分析其原因主要有:青壯年一般都是家庭的各方面主力，一旦身體出現(xiàn)不良后果，患者本人及其家屬很難接受，易產(chǎn)生糾紛，而老年人本身體質(zhì)較差，大多數(shù)老年人發(fā)病急、進(jìn)展迅速、臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥和病死率高。
3．2醫(yī)療糾紛的科室分布
在總的樣本當(dāng)中和有賠償?shù)尼t(yī)療糾紛當(dāng)中，均表現(xiàn)出骨科、普外科和門(mén)診的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。這與其他研究得出的結(jié)論是基本一致的［1－4］:外科特別是手術(shù)科室的醫(yī)療糾紛發(fā)生最多。手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，其本身就會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生較大的損害后果，如果手術(shù)失誤，則后果往往比較嚴(yán)重，而患方對(duì)不良后果難以接受，糾紛易于發(fā)生。在本研究中發(fā)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，在440例醫(yī)療糾紛案件當(dāng)中有66例就發(fā)生在門(mén)診，占15．0%，與其他研究略有不同。這可能與門(mén)診患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情了解不如臨床住院病人詳細(xì)，往往出現(xiàn)溝通問(wèn)題，加之門(mén)診病人不停奔忙于各科室之間，排隊(duì)、繳費(fèi)、化驗(yàn)、取藥等，難免影響患者情緒，糾紛自然較多。
3．3涉事醫(yī)療糾紛的醫(yī)務(wù)人員分布
醫(yī)療活動(dòng)本身是一項(xiàng)多部門(mén)及多人員參與的系統(tǒng)工程，需要各部門(mén)人員相互配合。根據(jù)樣本調(diào)查結(jié)果，與患者密切接觸并決定日常處置的主治醫(yī)師涉及醫(yī)療糾紛案件的最多，這與主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的日常治療，承擔(dān)的責(zé)任較多有關(guān)。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)師依然是醫(yī)療糾紛涉事的主力軍，同時(shí)護(hù)理及其他輔助人員也會(huì)涉及醫(yī)療訴訟案件。這與其他研究結(jié)果一致［1－4］。
3．4醫(yī)療糾紛的爭(zhēng)議起因
醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最重要的因素之一，但是在本次調(diào)查的醫(yī)院醫(yī)療糾紛中發(fā)現(xiàn)非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛也不在少數(shù)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非只有醫(yī)療因素參與，而是多因素導(dǎo)致的，諸如部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好，與患者的談話方式不正確等都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。這與張益鵠［5］、劉玉琦［6］、胡亞瓊等［7］的研究發(fā)現(xiàn)類似。因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有275例，平均每例賠償56196．40元，為非醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)經(jīng)濟(jì)賠償額度的2倍多。這表明，我國(guó)目前的醫(yī)療糾紛賠償體系中賠償數(shù)額與爭(zhēng)議的起因密切相關(guān)，盡管各地醫(yī)鬧現(xiàn)象愈演愈烈，部分醫(yī)院無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療糾紛也付出賠償，但總體上賠償依然與醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者的不良后果直接相關(guān)。
3．5醫(yī)療事故鑒定結(jié)果
醫(yī)療糾紛案件審理中，大多數(shù)法官不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，很難從醫(yī)學(xué)角度提出觀點(diǎn)，其最主要的審判依據(jù)是鑒定結(jié)論。因此，當(dāng)鑒定結(jié)果為屬于醫(yī)療事故，說(shuō)明醫(yī)方在醫(yī)療行為過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失或者過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該給患者以賠償。在鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案件中，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故，不予以賠償”，但是在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有165例不屬于醫(yī)療事故的案件都給予了賠償，分析其原因，多數(shù)是醫(yī)方為了避免醫(yī)患雙方糾紛、矛盾進(jìn)一步升級(jí)，雙方在法院調(diào)解下協(xié)商賠償;部分因?yàn)獒t(yī)鬧行為，醫(yī)方被迫讓步賠償。
4醫(yī)療糾紛防范對(duì)策
4．1加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理
調(diào)查顯示，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要因素，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為的根源多數(shù)與醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心及業(yè)務(wù)素質(zhì)有關(guān)，因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力及責(zé)任心的訓(xùn)練，可有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的履職能力，同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療科室的相互配合，提高診療效率。設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題，將質(zhì)量安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)科室是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)參與人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，針對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后易于出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，制定預(yù)案，防患于未然，術(shù)前告知，手術(shù)禁忌癥的把握以及手術(shù)操作規(guī)范的掌握都是手術(shù)科室的關(guān)鍵所在，應(yīng)該時(shí)時(shí)注意。
4．2提高醫(yī)務(wù)人員的法律素養(yǎng)
我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來(lái)，醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了很大的變化，隨著廣大患者及其家屬的自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任案件逐年上升，涉訴案件成為困擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一大難題，這種變化，應(yīng)該讓所有醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是有關(guān)《侵權(quán)責(zé)任法》中涉及醫(yī)療侵權(quán)的法律知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)，用法律的武器保護(hù)自己。
4．3堅(jiān)持醫(yī)療糾紛依法處理
目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象層出不窮，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了息事寧人，往往采取“私了”的方式，使醫(yī)院在原本無(wú)過(guò)錯(cuò)的情況下也付出經(jīng)濟(jì)賠償，筆者的調(diào)查結(jié)果顯示，所有調(diào)查的案例都有經(jīng)濟(jì)賠償，只是經(jīng)鑒定有過(guò)錯(cuò)的案例賠償額度明顯高于無(wú)過(guò)錯(cuò)案例。不管是醫(yī)院為盡快解決醫(yī)療糾紛，在法院調(diào)解下主動(dòng)予以賠償，還是醫(yī)院迫于醫(yī)鬧壓力而被迫賠償，這都是不符合公平正義的法律精神。
隨著我國(guó)法治建設(shè)的進(jìn)一步深入，人們法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)應(yīng)第一時(shí)間選擇用法律途徑解決，這樣不僅有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)起碼的公平正義，而且有利于醫(yī)療糾紛的徹底解決，同時(shí)，也能最大限度地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，杜絕醫(yī)鬧現(xiàn)象的發(fā)生。
作者：周英麗 馮利 張少君 王渭玲 單位：西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科
〔參考文獻(xiàn)〕
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［5］張益鵠．再論醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定———兼評(píng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［J］．中國(guó)司法鑒定，2014(1):41－43．
本報(bào)訊?。ㄓ浾咄蹙е椋┤涨?，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人在談話中指出，醫(yī)療糾紛是一種特殊的民事糾紛，醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的民事關(guān)系?！断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》不適用于醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療糾紛案例不應(yīng)納入“3·15”活動(dòng)內(nèi)容。
這位負(fù)責(zé)人說(shuō)，衛(wèi)生部很關(guān)注、重視“3·15”活動(dòng)中群眾對(duì)衛(wèi)生改革、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督等方面的要求、意見(jiàn)和建議，以不斷改進(jìn)工作，完善各項(xiàng)政策、措施，使衛(wèi)生工作更好地為人民健康服務(wù)。但是，在以往的“3·15”活動(dòng)中，主要籌辦單位將一些醫(yī)療糾紛的案例作為“醫(yī)療傷害”案給予曝光和報(bào)道。對(duì)此，我們有些不同看法。
這位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“3·15”活動(dòng)所依據(jù)的《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》主要調(diào)整的是以營(yíng)利為目的的經(jīng)營(yíng)者與消費(fèi)者之間的關(guān)系，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，不能把醫(yī)療服務(wù)等同于商品交換中的普通消費(fèi)服務(wù)。發(fā)生醫(yī)療事故，從客觀上講是醫(yī)生和患者都不愿意接受的現(xiàn)實(shí)，但又是很難避免的。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，而我國(guó)目前尚未建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格低于成本，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，動(dòng)輒要醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償幾十萬(wàn)元、幾百萬(wàn)元，十分不妥。
目前的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程傳統(tǒng)的“傳授——接受”單向教學(xué)模式的教學(xué)方法存在一定不足。它過(guò)于注重細(xì)節(jié)，沒(méi)有充分利用現(xiàn)代化的先進(jìn)手段。教學(xué)內(nèi)容枯燥乏味，教學(xué)模式相對(duì)落后，理論知識(shí)過(guò)于理想化，學(xué)員們對(duì)實(shí)際中遇到的問(wèn)題常常無(wú)從下手，與創(chuàng)新能力培養(yǎng)的要求相脫節(jié)。這一教學(xué)模式，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前人才培養(yǎng)的需要。
傳統(tǒng)的教學(xué)中，課程是孤立起來(lái)學(xué)習(xí)的，不能綜合運(yùn)用。實(shí)際上課程之間是有著內(nèi)在的聯(lián)系。當(dāng)前的人才培養(yǎng)應(yīng)該通過(guò)一定的教學(xué)手段，來(lái)組織系統(tǒng)化教學(xué)，建立課與課之間的有機(jī)聯(lián)系，使醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育形成一個(gè)整體。
醫(yī)療糾紛案例涉及醫(yī)學(xué)各科知識(shí)和法律知識(shí)，利用醫(yī)療糾紛案例Seminar（意譯討論課）教學(xué)法[1]，使來(lái)自各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)員更好地掌握和運(yùn)用上述知識(shí)，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)出醫(yī)德高、醫(yī)術(shù)強(qiáng)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1 Seminar教學(xué)法的模式
1737年，德國(guó)著名學(xué)者格斯納（J.M. GESNER）在德國(guó)哥延根大學(xué)創(chuàng)辦哲學(xué)Seminar，從而把Seminar引入到大學(xué)中。近代德國(guó)大學(xué)的Seminar對(duì)美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、日本、希臘、荷蘭、比利時(shí)、俄國(guó)、丹麥等國(guó)都產(chǎn)生了一定的影響，逐漸成為普遍采用的教學(xué)形式之一。Seminar被認(rèn)為是西方教育的精華，是目前歐美大學(xué)的一種主流教學(xué)方式[2]。近年來(lái)，隨著教育制度不斷的改革，國(guó)內(nèi)學(xué)者也開(kāi)始注重Seminar教學(xué)方法的引入。這種方法受一些研究型大學(xué)青睞，如中國(guó)科技大學(xué)就對(duì)這種方法十分推崇，也得出一些相關(guān)方面的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究主要集中以下幾點(diǎn)：注重引入Seminar這種教學(xué)方法西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)與做法；對(duì)Seminar教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，選擇典型課程進(jìn)行實(shí)驗(yàn)；不同專業(yè)Seminar教學(xué)方法與模式進(jìn)行討論。
Seminar是學(xué)員為研究某一問(wèn)題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學(xué)路徑。“其核心是充分挖掘課程參與者（學(xué)員和教師兩個(gè)方面）的學(xué)習(xí)潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識(shí)互動(dòng)，從而深化對(duì)某一主題的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果，真正達(dá)到學(xué)有所獲、教學(xué)相長(zhǎng)，日學(xué)日進(jìn)的教育目的”[3] 。
Seminar的基本結(jié)構(gòu)[3]：包括① 主持人介紹（1～2min），概要地介紹主題所涉及的基本問(wèn)題，并不做任何界定與評(píng)價(jià)，接著介紹報(bào)告人；② 主題報(bào)告宣講（25 min），由報(bào)告人進(jìn)行專題發(fā)言；③ 回應(yīng)人發(fā)言（10 min），回應(yīng)人針對(duì)報(bào)告人的發(fā)言，進(jìn)行補(bǔ)充，批評(píng)、商榷等多種形式的評(píng)述；④ 限時(shí)辯論與交流（15 min）；在這一部分，圍繞交流主題，針對(duì)報(bào)告人和回應(yīng)人的發(fā)言，學(xué)員可以向報(bào)告人或回應(yīng)人提問(wèn)，報(bào)告人或回應(yīng)人也可以進(jìn)行解釋、補(bǔ)充甚至反批評(píng)；⑤ 總結(jié)與點(diǎn)評(píng)（3～5 min）。由主持人進(jìn)行專題點(diǎn)評(píng)，簡(jiǎn)短地總結(jié)當(dāng)天的討論。
Seminar教學(xué)法是以教師和學(xué)員為共同的教學(xué)主體，就某些共同關(guān)心的問(wèn)題即“關(guān)注點(diǎn)”，讓學(xué)員運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)獨(dú)立思考，在民主和諧的氣氛中進(jìn)行討論。與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式相比，它具有鮮明的特點(diǎn)：①互動(dòng)性；②民主性；③激勵(lì)性；④ 學(xué)術(shù)性。
2 醫(yī)療糾紛案例Seminar教學(xué)法應(yīng)用實(shí)例
在醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)日新月異的今天，在醫(yī)患糾紛越來(lái)越受人們重視的當(dāng)今社會(huì)，參加各種專題的學(xué)習(xí)班是醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行繼續(xù)教育的有效途徑。在這種學(xué)習(xí)班里，學(xué)員一般都有較豐富的專業(yè)知識(shí)，有較強(qiáng)的獨(dú)立思考能力和處理問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)對(duì)Seminar教學(xué)法的研究和應(yīng)用大都集中在部分專業(yè)，如外語(yǔ)、理學(xué)、管理學(xué)等。在醫(yī)學(xué)類課程中引入這一方法進(jìn)行教學(xué)的研究與應(yīng)用較少。為此，我們?cè)卺t(yī)學(xué)繼續(xù)教育課中對(duì)Seminar教學(xué)法進(jìn)行了初步嘗試?，F(xiàn)將Seminar教學(xué)法在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課醫(yī)療糾紛案例教學(xué)中的應(yīng)用舉例如下：
2.1 主持人介紹（2～5 min）。主持人即任課教師宣布本次課的討論主題（如手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故），并概要地簡(jiǎn)述所涉主題的基本內(nèi)容（醫(yī)療事故的構(gòu)成要件及相關(guān)知識(shí)），但不事先作任何評(píng)價(jià)與定論。此外，對(duì)被邀請(qǐng)的主題報(bào)告人作簡(jiǎn)單介紹。
轉(zhuǎn)貼于
2.2 主題報(bào)告（35 min）。此次被邀請(qǐng)作主題報(bào)告的學(xué)員是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科醫(yī)師，具有較為扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有較強(qiáng)的表達(dá)能力。他將事先準(zhǔn)備好的某一醫(yī)療糾紛案例（如甲狀腺腺瘤的次全切除手術(shù)，因并發(fā)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞引起的醫(yī)療糾紛），通過(guò)多媒體向各位學(xué)員詳細(xì)介紹該醫(yī)療糾紛案的案情、醫(yī)療經(jīng)過(guò)、糾紛焦點(diǎn)、鑒定意見(jiàn)，并發(fā)表自己對(duì)該醫(yī)療糾紛案件的觀點(diǎn)、意見(jiàn)。
2.3 點(diǎn)評(píng)人即任課教師評(píng)論（10 min）。點(diǎn)評(píng)人針對(duì)主題報(bào)告者的發(fā)言，結(jié)合相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)知識(shí)，進(jìn)行補(bǔ)充、批評(píng)、商榷等多種形式的評(píng)述。通過(guò)任課教師的思想點(diǎn)撥、要領(lǐng)歸納、觀點(diǎn)評(píng)論使學(xué)員對(duì)該醫(yī)療糾紛案例有了更加全面的認(rèn)知和了解，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥是否該定性為醫(yī)療事故有了正確的理解和界定。
2.4 參與者（所有學(xué)員）的提問(wèn)與辯論（35 min）。圍繞主題報(bào)告，針對(duì)報(bào)告人和點(diǎn)評(píng)人的發(fā)言，學(xué)員可以向報(bào)告人或點(diǎn)評(píng)人提問(wèn)，可以對(duì)“手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故”這一報(bào)告命題闡述自己的不同觀點(diǎn)，可以對(duì)報(bào)告人和點(diǎn)評(píng)人的發(fā)言提出批評(píng)意見(jiàn)，或?qū)ο鄬?duì)立的命題進(jìn)行辯論，報(bào)告人也可以進(jìn)行解釋、補(bǔ)充甚至反批評(píng)。從實(shí)際情況來(lái)看，因各位學(xué)員均來(lái)自臨床一線的工作崗位，既有醫(yī)學(xué)各學(xué)科的理論知識(shí)和實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，又有因缺乏法律知識(shí)深受醫(yī)療糾紛干擾、困惑。所以提問(wèn)踴躍、爭(zhēng)先恐后，報(bào)告人有問(wèn)必答、有條不紊。學(xué)員與報(bào)告人之間、學(xué)員與學(xué)員之間有時(shí)觀點(diǎn)針?shù)h相對(duì)、論辯精彩激烈；有時(shí)思維發(fā)散、“離題萬(wàn)里”。但通過(guò)這一階段，學(xué)員從多側(cè)面、多角度對(duì)該主題進(jìn)行了細(xì)分、剖析和推演，加深對(duì)“手術(shù)并發(fā)癥是否屬于醫(yī)療事故”這報(bào)告命題的理解，充分展示了學(xué)員們平時(shí)積累的醫(yī)學(xué)知識(shí)和敢想敢說(shuō)的思辯才智。
2.5 主持人總結(jié)（3～5 min）。由任課教師擔(dān)任的主持人就報(bào)告人、提問(wèn)人的發(fā)言與討論作簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)，對(duì)該醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行全面總結(jié)，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥、醫(yī)療過(guò)失行為、患者損害后果、因果關(guān)系等概念重新作簡(jiǎn)要陳述，從而使學(xué)員對(duì)相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)，對(duì)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)增加了認(rèn)識(shí)，以達(dá)到減少和防范醫(yī)療糾紛的目的。
3 Seminar課程教學(xué)的體會(huì)
3.1 對(duì)教師的要求更高。在整個(gè)Seminar教學(xué)的實(shí)施過(guò)程中，教師不僅要有扎實(shí)的學(xué)科知識(shí)和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而且還要具有良好的組織、協(xié)調(diào)能力。為了確保Seminar教學(xué)過(guò)程的有序進(jìn)行，教師必須在課前精心設(shè)計(jì)研討主題，認(rèn)真做好知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)學(xué)員進(jìn)行動(dòng)員、督促和指導(dǎo)工作。在課堂研討過(guò)程中，應(yīng)避免出現(xiàn)怯場(chǎng)、冷場(chǎng)、偏離主題、繞開(kāi)難點(diǎn)、陷入僵局等情況，作為Seminar教學(xué)的課堂組織者，必須對(duì)整個(gè)研討過(guò)程實(shí)行有效的控制，應(yīng)以高超的調(diào)控藝術(shù)，隨時(shí)糾偏入軌，努力把學(xué)員的思維、興奮點(diǎn)引導(dǎo)到研討的主題上來(lái)，要盡可能廣泛地組織學(xué)員參與研討。最后應(yīng)對(duì)研討主題進(jìn)行歸納總結(jié)，得出帶有共識(shí)的正確結(jié)論。
3.2 培養(yǎng)學(xué)員綜合運(yùn)用知識(shí)能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。這種教學(xué)模式把學(xué)習(xí)的主動(dòng)權(quán)交給了學(xué)員，通過(guò)自己去找資料、收集和整理資料，組織討論等等，逐步學(xué)會(huì)了學(xué)習(xí)的方法。學(xué)員在爭(zhēng)論或討論中，運(yùn)用辯證的臨床思維方法，去觀察、分析和解決問(wèn)題，從現(xiàn)象到實(shí)質(zhì)，從片面到全面，從膚淺到深入。為不同臨床學(xué)科學(xué)員提供了科際互動(dòng)的場(chǎng)域，這種跨臨床學(xué)科的交流和溝通，促進(jìn)了學(xué)員之間相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，學(xué)習(xí)熱情得到了極大的提高，潛力得到了最大的發(fā)揮，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。在課程的進(jìn)行中常常看到學(xué)員爭(zhēng)論問(wèn)題的固執(zhí)和解決問(wèn)題后的喜悅。實(shí)現(xiàn) "授人以魚(yú)，不如授人以漁" 的教育最終目標(biāo)。
3.3 提出的Seminar課程的內(nèi)容必須恰當(dāng)。首先，因?yàn)獒t(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)員來(lái)自不同的臨床專業(yè)和不同的臨床崗位。所以，所選課程的內(nèi)容應(yīng)覆蓋全體學(xué)員的知識(shí)領(lǐng)域，如涉及各個(gè)臨床學(xué)科的醫(yī)療糾紛案例，抗生素的臨床合理使用，合理膳食的營(yíng)養(yǎng)與臨床等。使Seminar課程與小型研究、模擬研究相結(jié)合，以免過(guò)虛，一定要落在實(shí)處。需要把握好以下幾個(gè)要點(diǎn)：一是緊扣教學(xué)內(nèi)容，不能偏離教學(xué)內(nèi)容去尋找、設(shè)計(jì)研討題目；二是難易程度適宜，過(guò)難或過(guò)易都不利于研討的深入；三是抓住難點(diǎn)、疑點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)員開(kāi)展廣泛深入、多維度探索的興趣的與熱情。
參考文獻(xiàn)
1 雷安軍. Seminar源流及對(duì)當(dāng)前法學(xué)教育的意義[J]. 福建論 壇， 2007， 2（1）：19-21.
1.1醫(yī)療糾紛檔案的立卷
收齊檔案材料后，應(yīng)遵循檔案管理的指導(dǎo)思想，及時(shí)整理。以醫(yī)療糾紛案件為單元進(jìn)行組卷，一宗醫(yī)療糾紛從開(kāi)始到結(jié)案所形成的全部有保存價(jià)值的文書(shū)應(yīng)放在一起立卷。醫(yī)療糾紛檔案的立卷實(shí)行一案一卷、一卷一號(hào)的原則。按照發(fā)生醫(yī)療糾紛的年度、糾紛事由、涉案科室、涉案患者姓名進(jìn)行分類組卷。同一案件以同一案由經(jīng)過(guò)多級(jí)法院審理的應(yīng)合并立卷，在訴訟過(guò)程中進(jìn)行反訴的也可合并立卷。醫(yī)療糾紛檔案應(yīng)長(zhǎng)期保管，按照一案一號(hào)的原則單獨(dú)立卷，分別裝訂成冊(cè)。
1.2醫(yī)療糾紛檔案的推薦排列順序
醫(yī)療糾紛檔案文書(shū)材料的排列順序是：（1）卷宗封面；（2）目錄；（3）判決書(shū)、調(diào)解書(shū)、裁定書(shū)、協(xié)議書(shū)；(4）患者身份證明或人身份證明（包括授權(quán)委托書(shū)）；（5）患方投訴材料（進(jìn)入訴訟程序的書(shū)）；（6）科室對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議事件的說(shuō)明及初步處理意見(jiàn)（進(jìn)入訴訟程序的醫(yī)院答辯狀）；（7）病案資料；（8）鑒定材料；（9）醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理意見(jiàn)（包括對(duì)爭(zhēng)議事件的討論、總結(jié)，對(duì)責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人績(jī)效考評(píng)的情況）；（10）責(zé)任醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)；（11）賠償明細(xì)清單；（12）結(jié)算發(fā)票及患方收條；（13）卷底。以上材料均可為復(fù)印件。
1.3醫(yī)療糾紛檔案的編號(hào)管理
檔案的編號(hào)要遵循檢索方便、易于保管的原則進(jìn)行，用糾紛發(fā)生年度+科室簡(jiǎn)稱+患者姓名依次連接進(jìn)行編號(hào)，如2013普外趙某某。
2醫(yī)療糾紛檔案的利用
2.1案例教育
醫(yī)療糾紛檔案是醫(yī)方處理醫(yī)患雙方爭(zhēng)議形成的資料記錄和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有的甚至是血和淚的教訓(xùn)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛典型案例教育，使醫(yī)務(wù)人員吸取教訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和診療常規(guī)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.2為醫(yī)患關(guān)系研究提供真實(shí)案例
近年來(lái)，醫(yī)患矛盾愈演愈烈，已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。為減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，業(yè)界許多人士開(kāi)始從事醫(yī)患關(guān)系方面的研究。醫(yī)療糾紛檔案客觀真實(shí)地體現(xiàn)了糾紛處理的全過(guò)程。通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛檔案資料的歸納、分析，使得研究結(jié)果更具信服力。
2.3推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)
不同時(shí)期醫(yī)療糾紛的成因各不相同，但也存在著共性的方面。醫(yī)院管理者可以從各個(gè)時(shí)期的醫(yī)療糾紛檔案中尋找醫(yī)院管理方面存在的紕漏，及時(shí)采取相應(yīng)措施并完善相關(guān)規(guī)章制度，不斷推動(dòng)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.4客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員
大多數(shù)醫(yī)院把醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療投訴事件和醫(yī)務(wù)人員的晉職晉升、定期考核、技術(shù)準(zhǔn)入、績(jī)效考核等掛鉤。醫(yī)療糾紛檔案能真實(shí)反映當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的診療缺陷或者服務(wù)缺陷以及責(zé)任認(rèn)定，為以后的考核、晉升、準(zhǔn)入提供了客觀依據(jù)。另一方面也督促了醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自律，有利于自身職業(yè)素養(yǎng)的提高。
2.5提高醫(yī)療糾紛的處置能力
醫(yī)療糾紛形形，處理方式也各不相同。通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛檔案資料的總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在規(guī)律，利于指導(dǎo)類似糾紛的處理，提高糾紛的處置效率。
3結(jié)束語(yǔ)
至20__年12月的法醫(yī)尸體解剖案例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)其中存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡案例進(jìn)行分析。結(jié)果31例存在醫(yī)
療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中：(1)圍產(chǎn)期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產(chǎn)后死亡5例(16．1％)；(2)產(chǎn)科出血
引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17例
(54．8％)，地縣級(jí)醫(yī)院占7例(23．6％)，市級(jí)醫(yī)院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產(chǎn)生的原因中疑為誤治14例
(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時(shí)的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結(jié)論孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案主要發(fā)生在圍產(chǎn)
期．其次是妊娠早期；產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素之一；鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)易引起糾紛；引起糾紛的主要原因
是誤診、誤治和搶救不及時(shí)。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；孕產(chǎn)婦死亡；法醫(yī)病理學(xué)
【中圖分類號(hào)】d919．1
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04-0305—04
forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang， ya ng zh—ihui，
ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou
medical college hospital
【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension
and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension
were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—
riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of
amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical
institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical
dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—
er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the
primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—
tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．
【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological
隨著人們法律意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)．自我保護(hù)意識(shí)不
斷提高，近年來(lái)醫(yī)療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理
地調(diào)解和處理醫(yī)療糾紛已成為各級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)和
醫(yī)院普遍面臨的問(wèn)題．如何防范醫(yī)療糾紛也成為廣大
醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然醫(yī)療糾紛在臨床各科室
均有發(fā)生，但以婦產(chǎn)科和外科多見(jiàn)。[1,21本文就我院法醫(yī)
學(xué)教研室十多年來(lái)受理的存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死
亡法醫(yī)病理尸檢案例進(jìn)行分析，探討其特點(diǎn)及防范對(duì)
策。
材料和方法
一
、資料來(lái)源
存在醫(yī)療糾紛的31例孕產(chǎn)婦死亡案例均來(lái)源于
四川瀘州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室1985—20__年間受理
當(dāng)?shù)馗骷?jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托的醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢案
例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。
二、方法
31例死亡孕產(chǎn)婦均在死后8～64小時(shí)內(nèi)行系統(tǒng)尸
體解剖，并做組織學(xué)(he染色)檢查及相應(yīng)的特殊檢
查，由3位病理醫(yī)生觀察診斷。制定統(tǒng)一表格，逐項(xiàng)登
記，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
三、納入標(biāo)準(zhǔn)
嚴(yán)格按醫(yī)療糾紛的概念為選擇標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論死因?yàn)?/p>
[作者簡(jiǎn)介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫(yī)病理，醫(yī)療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com
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何，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方有無(wú)責(zé)任，只要引起了醫(yī)療糾
紛并涉及孕產(chǎn)婦死亡的尸檢案例均納入本研究。
結(jié) 果
一
、年齡與城鄉(xiāng)分布
本組3l例死亡孕產(chǎn)婦年齡2l～43歲．平均29．6±
5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll
例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦
女，超過(guò)30歲的l6例(51．6％)，超過(guò)半數(shù)。農(nóng)村人el
2l例(67．7％)，城鎮(zhèn)人el 10例(32．3％)，以農(nóng)村人el死
亡率較高。
二、死亡與妊娠時(shí)間
妊娠早期(停經(jīng)后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，
圍產(chǎn)期(受孕后第37周以后至產(chǎn)后9天)死亡26例
(83．9％)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后50min～9 d死亡20例(其中產(chǎn)
后剖宮產(chǎn)后死亡2例，產(chǎn)后轉(zhuǎn)院途中死亡4例)，產(chǎn)程
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
中死亡5例，待產(chǎn)中死亡l例，人工流產(chǎn)后2～6d死亡
5例。
三、發(fā)生糾紛的機(jī)構(gòu)
糾紛發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為地市級(jí)醫(yī)院4例
(12．9％)，縣級(jí)醫(yī)院7例(23．6％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院l7例
(54．8％)，其他3例(個(gè)體1例， 無(wú)證行醫(yī)2例)
(9．7％)。
四、死亡原因構(gòu)成
法醫(yī)病理尸檢結(jié)果見(jiàn)表l。3l例存在醫(yī)療糾紛的
死亡孕產(chǎn)婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克
死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其
他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有
產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手
術(shù)后殘端出血、胎盤(pán)滯留出血和低位前置胎盤(pán)殘留
等
表1 31例死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢病理結(jié)果
table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension
五、臨床診斷與病理診斷比較
臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較見(jiàn)表2。本組3l例
存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與
病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失
血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，
誤診率59．1％(13／22)，其中內(nèi)出血8例中僅有l(wèi)診斷
符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導(dǎo)致失血死亡
的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其
表2 31例死亡孕產(chǎn)婦臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較
table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases
他原因死亡4例中有l(wèi)例診斷失誤。
六、糾紛產(chǎn)生的原因
3l例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因是誤
診誤治，見(jiàn)表3。懷疑死亡原因?yàn)檎`治所致產(chǎn)生糾紛的
l4例(45．2％)，其中助產(chǎn)不當(dāng)6例(19．4％)，引產(chǎn)不當(dāng)
5例(16．1％)，手術(shù)失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診
所致產(chǎn)生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及
時(shí)所致產(chǎn)生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例
(3．2％)。從以上可見(jiàn)，對(duì)各種治療處理的懷疑明顯多
于最終診斷，其中有的表面看來(lái)是在治療過(guò)程發(fā)生的
死亡．但實(shí)際上是診斷不明而延誤了有效的治療時(shí)機(jī)
而造成
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
表3 31例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因
table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension
討論
處于育齡期的孕產(chǎn)婦一般比較年輕，身體素質(zhì)較
好，在醫(yī)療過(guò)程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡
孕產(chǎn)婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30
歲以上的16例(51．6％)，超過(guò)半數(shù)。孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)生
的醫(yī)療糾紛，主要發(fā)生在孕婦臨產(chǎn)前后和要求終止的
早期妊娠。本組死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中，臨產(chǎn)前
后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產(chǎn)后死亡5例
(16．1％)。
導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因較多。據(jù)全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡
檢測(cè)協(xié)作組1989—1995年檢測(cè)結(jié)果顯示[3]：我國(guó)死亡
孕產(chǎn)婦主要死因占首位的是產(chǎn)科出血(48．5％)，其次
為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓
塞(5．1％)、產(chǎn)褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病
(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產(chǎn)科出血的主要
原因?yàn)樘ケP(pán)滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤(pán)、軟
產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)早剝、子宮內(nèi)翻、凝血障礙等。本組資
料中各種原因引起的失血性休克死亡22例
(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡
4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產(chǎn)道嚴(yán)重撕
裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術(shù)后殘端出
血，胎盤(pán)滯留出血和低位前置胎盤(pán)殘留等。這與國(guó)內(nèi)
檢測(cè)結(jié)果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉
及的是存在醫(yī)療糾紛的病例資料，具有一定的局限
性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結(jié)果不可
能完全符合有關(guān)。
優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有賴于對(duì)疾病準(zhǔn)確的診斷和及
時(shí)有效的治療，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題都可能產(chǎn)生醫(yī)
療糾紛。及時(shí)有效治療的前提是準(zhǔn)確的診斷，因此．準(zhǔn)
確及時(shí)的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理
診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床
表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)的病理診斷準(zhǔn)確可靠，對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展起到
極其重要的作用，但臨床上醫(yī)生只能根據(jù)臨床癥狀和
各項(xiàng)檢查得出臨床診斷，且有時(shí)病人病情危重，有的
檢查受到限制，所以不能要求臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的
診斷完全相符合。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療水平較高的
發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)．一般醫(yī)院臨床診斷與病理診斷的符
合率多在60％～80％，即使在醫(yī)療水平較高的醫(yī)學(xué)院
校附屬醫(yī)院，二者的符合率也只有80％左右。本組病
理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要
是由于尸檢材料多來(lái)源于邊遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療糾紛案件。
在我國(guó)廣大農(nóng)村，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的因素更復(fù)雜，不
僅要受醫(yī)療條件比較落后、專業(yè)醫(yī)師缺乏、醫(yī)師臨床
經(jīng)驗(yàn)不足、血液來(lái)源困難等諸多與醫(yī)療有關(guān)的因素限
制，而且還要受交通欠發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)條件較差以及思想
觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應(yīng)
根據(jù)實(shí)際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合
病理診斷的都定為醫(yī)療事故。
孕產(chǎn)婦死亡是國(guó)際社會(huì)普遍關(guān)注和十分重視的
一個(gè)問(wèn)題。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采取積極措施，對(duì)有效減
少孕產(chǎn)婦死亡意義重大。從本組資料結(jié)果分析看．各
種原因引起的失血性休克死亡是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的
主要因素，避免和減少導(dǎo)致出血原因的發(fā)生，能有效
減少孕產(chǎn)婦死亡，降低死亡率。診療中應(yīng)做到：(1)重
視產(chǎn)前(術(shù)前)診斷，治療前(產(chǎn)前)認(rèn)真檢查病人，做
必要的輔助檢查．醫(yī)生應(yīng)防止只憑借經(jīng)驗(yàn)診斷，減少
誤診，可以有效減少治療過(guò)程中的處置錯(cuò)誤。本組資
料中5例人工流產(chǎn)孕婦均未作b超檢查而誤診，其
中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫(yī)
學(xué)知識(shí)欠缺．未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血送往醫(yī)院搶救，致
失血性休克而死亡；另l例被鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生誤診為急
性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。
(2)產(chǎn)時(shí)認(rèn)真觀察產(chǎn)程，積極處理并發(fā)癥、合并癥；合
理控制宮縮強(qiáng)度．防止子宮破裂；有效保護(hù)產(chǎn)道，防止
產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷．減少大出血發(fā)生；胎兒娩出后，給予催
產(chǎn)素．促進(jìn)子宮收縮，減少因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血。
本組資料中．有3例因?qū)m口未開(kāi)全時(shí)錯(cuò)誤使用大量催
產(chǎn)素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂
傷致失血性休克，最終死亡。(3)產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦
生命體征(特別是血壓)變化，特別是產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，
嚴(yán)密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產(chǎn)后出血往往
發(fā)生于產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血，了解出血
量多少，及時(shí)正確處理，防止休克發(fā)生，可以有效減少
孕產(chǎn)婦死亡。(4)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。一般而
· 308 ·
言．剖宮產(chǎn)死亡率高于陰道產(chǎn)，甚至高達(dá)7倍；[4]國(guó)內(nèi)
上海市剖宮產(chǎn)死亡率是陰道產(chǎn)死亡率的2倍左右。is1
嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，做好術(shù)前
準(zhǔn)備，術(shù)中防止擴(kuò)大創(chuàng)面，徹底、可靠止血，術(shù)后要嚴(yán)
密觀察．及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并妥善處理，也可有效
降低孕產(chǎn)婦死亡率。在診療實(shí)踐中積極防止各個(gè)環(huán)節(jié)
中的差錯(cuò)，可以有效減少孕產(chǎn)婦死亡，有利于減少產(chǎn)
科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
法醫(yī)病理學(xué)尸檢既可查明醫(yī)療糾紛的死因，為判
斷是否是醫(yī)療事故尋找科學(xué)證據(jù)，又可驗(yàn)證臨床診斷
結(jié)果，反饋醫(yī)療信息，對(duì)正確合理地處理醫(yī)療糾紛、提
高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。目前我
國(guó)醫(yī)療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢(shì)同，
但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳
和重視尸檢對(duì)調(diào)解、處理醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)療水平均
有重要的作用和積極的意義。提倡移風(fēng)易俗，破除迷
信，弘揚(yáng)科學(xué)，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫(yī)療
糾紛尸檢案件，專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，責(zé)任重大，法醫(yī)參
與醫(yī)療糾紛鑒定．要求檢驗(yàn)者不僅要有扎實(shí)的專業(yè)技
· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l2卷(第4期)
能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責(zé)任心和良好
的職業(yè)道德；在檢驗(yàn)工作中要認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)待每一個(gè)
環(huán)節(jié)，制訂嚴(yán)密的尸檢方案，防止錯(cuò)檢和漏檢；做到科
學(xué)、公正地鑒定，為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供科
學(xué)依據(jù)。
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[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛；特點(diǎn)；案件；分布
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（b）-0141-03
[Abstract]Objective To understand the characteristics of medical dispute prosecution cases in Shanxi province，and to provide reference for the prevention of medical disputes，protection of the rights and interests of patients and medical personnel.Methods 28 cases （from January 2012 to April 2016） related to this study of Chinese referee instruments net were collected and arranged by comprehensive using literature analysis and statistical methods.Reasons for the prosecution of medical institutions，fault participation degree and amount of compensation were focus analyzed.Results Cases of medical disputes in Shanxi province mainly occurred in Taiyuan and the southern part of Shanxi province；the higher level of medical institutions，the lower fault degree of participation in the case，the higher amount of compensation and the longer time the decision to prosecute；the mainly reason that Two grade hospitals were being sued was the misdiagnosis，while mainly reason that Three grade hospitals were being sued was inadequate treatment；compensation for patients with death as the outcome were more than those with disability.Conclusion Two grade hospitals should improve the professional skills of medical personnel through training and Three grade hospitals through summary experience， developing plan to deal with the protection to protect the patients′ health right and prevent medical disputes.
[Key words]Medical dispute；Characteristics；Prosecution case；Distribution
目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。其最主要的原因是醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷勞動(dòng)，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)學(xué)科學(xué)認(rèn)識(shí)不足等[1]。因此國(guó)家通過(guò)調(diào)整醫(yī)保支付比例、建立醫(yī)師培訓(xùn)制度、完善相關(guān)法律法規(guī)等手段來(lái)遏制醫(yī)療暴力事件的發(fā)生[2]。但醫(yī)務(wù)人員診療水平的改變、患者對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療法律法規(guī)的健全都不是短期內(nèi)可以完成的，是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中了解醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征對(duì)于預(yù)防醫(yī)療糾紛進(jìn)一步演變?yōu)獒t(yī)療暴力至關(guān)重要。
本文對(duì)山西省醫(yī)療糾紛判決書(shū)進(jìn)行分析，旨在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛發(fā)生的特征，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)療糾紛及醫(yī)療暴力提供借鑒。
1資料與方法
1.1研究資料
以山西省、醫(yī)療損害糾紛賠償為關(guān)鍵詞，從中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)共80個(gè)案例中篩選出28個(gè)（2012年1月～2016年4月）。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)為山西??；②為醫(yī)療損害糾紛賠償判決書(shū)；③有賠償金額和法院判定的過(guò)錯(cuò)參與度。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①不是發(fā)生在山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療糾紛事件；②沒(méi)有關(guān)于案件的情況介紹；③沒(méi)有賠償金額、過(guò)錯(cuò)參與度、患者最終結(jié)局等指標(biāo)的案件。
1.2研究方法
主要采用文獻(xiàn)分析法、統(tǒng)計(jì)及邏輯分析方法，將篩選出28個(gè)案例的發(fā)生機(jī)構(gòu)、賠償金額、過(guò)錯(cuò)參與度、訴訟時(shí)間等進(jìn)行全面分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的共同特點(diǎn)。
2結(jié)果
2.1山西省醫(yī)療糾紛事件的地域特征
在調(diào)查的28個(gè)案例中，太原發(fā)生的醫(yī)療糾紛事件最多（6例），賠償金額也最多（352 706.43元），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
2.2不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛事件的特征
調(diào)查的28個(gè)案例中有23個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以明確醫(yī)院等級(jí)，其中二甲醫(yī)院10所，三乙醫(yī)院2所，三甲醫(yī)院10所，民營(yíng)醫(yī)院1所。其中二甲醫(yī)院平均過(guò)錯(cuò)參與度為64.5%，三乙醫(yī)院為50.0%，三甲醫(yī)院為37.45%，民營(yíng)醫(yī)院為20.0%。平均賠償金額中，三甲醫(yī)院最多，后依次為民營(yíng)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院?；颊邚牡脚袥Q經(jīng)歷的時(shí)間中三甲醫(yī)院最長(zhǎng)（30.88個(gè)月），后依次為民營(yíng)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三乙醫(yī)院（表2）。
2.3不同等級(jí)醫(yī)院被的原因
二甲醫(yī)院被的主要原因集中在診斷不足與診斷錯(cuò)誤方面；三甲醫(yī)院被的主要原因是治療不當(dāng)和效果不佳（表3）。
2.4不同治療結(jié)局糾紛事件的特征
在被篩選的28個(gè)案例中有27個(gè)案例提及參與患者的治療結(jié)局情況，其中6個(gè)有明確的傷殘等級(jí)鑒定，10個(gè)未有傷殘等級(jí)鑒定但健康狀況受損恢復(fù)為原狀態(tài)較難，有11例參與患者死亡。以死亡為結(jié)局的患者從到判決的平均時(shí)間最長(zhǎng)（28.44個(gè)月），獲得的平均賠償金額也最多（184 029.90元）。
2.5不同疾病糾紛事件的特征
在被調(diào)查的28個(gè)案例中有9例是因?yàn)橐馔馐鹿蕦?dǎo)致的骨折等疾病，4例是心臟類疾病，3例是與分娩有關(guān)的糾紛，還有其他多臟器、多系統(tǒng)病變，腦梗死，失血等12種單獨(dú)疾病。
3討論與思考
3.1醫(yī)療事件呈現(xiàn)地域聚集特點(diǎn)
從28個(gè)案例分析結(jié)果可知，71.4%的醫(yī)療糾紛案件發(fā)生在太原及其以南的長(zhǎng)治、臨汾和運(yùn)城。2014年山西省統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，太原市、長(zhǎng)治市、臨汾和運(yùn)城的地區(qū)總產(chǎn)值較其他地區(qū)高[3]。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)，醫(yī)療糾紛發(fā)生的數(shù)量也會(huì)越多[4]。
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的配置極度向發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，必然導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民涌向發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)[5]，這縮短了患者個(gè)別就診時(shí)間并加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷。因此經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)時(shí)，既要為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入硬件設(shè)施，也要注重軟件設(shè)施的建設(shè)[6]。軟件的建設(shè)應(yīng)該包括兩個(gè)方面：①醫(yī)療質(zhì)量的提高，如落實(shí)核心制度，制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)方案等；②加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)生的職責(zé)是救死扶傷，使患者盡可能的恢復(fù)健康，在當(dāng)前以經(jīng)濟(jì)利益為導(dǎo)向的社會(huì)價(jià)值觀的影響下，部分醫(yī)護(hù)人員喪失了原有的道德價(jià)值觀，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、索要患者紅包、拿不當(dāng)回扣等現(xiàn)象，使得醫(yī)患之間互信度顯著降低，醫(yī)患矛盾日益緊張[7]。良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，樹(shù)立以患者為中心的服務(wù)理念，達(dá)到醫(yī)務(wù)人員與患者和諧相處的目的。
3.2醫(yī)療事件呈等級(jí)分布特點(diǎn)
調(diào)查結(jié)果顯示，從二甲到三甲，隨著醫(yī)院等級(jí)的升高，醫(yī)院在醫(yī)療事件中的過(guò)錯(cuò)參與度隨之降低，賠償金額和到判決的時(shí)間隨之升高和延長(zhǎng)。三甲醫(yī)院是中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集場(chǎng)所，聚集了較多的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員[8]，這些醫(yī)務(wù)人員均經(jīng)過(guò)了良好的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高，因此在處理疾病時(shí)較為規(guī)范，過(guò)錯(cuò)參與度較低。而二甲醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)較少、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)相對(duì)較低[9]，可能導(dǎo)致其過(guò)錯(cuò)參與度較高。
在被調(diào)查的案例中，二甲醫(yī)院主要被的原因是由于診斷不足與診斷錯(cuò)誤；三級(jí)醫(yī)院主要被的原因是對(duì)患者病情考慮不全面。二甲醫(yī)院之所以被是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員診療水平較低，處理的病例種類較少，到最后在遇到癥狀不典型的患者時(shí)發(fā)生了誤診；三級(jí)醫(yī)院之所以被是因?yàn)椋凰偷饺揍t(yī)院的患者大多是疑難重癥病例，所患的疾病并不是一種疾病，而是多臟器、多部位病變，醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)由于未能全面考慮導(dǎo)致部分病情未得到治療。
為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，二甲及以下醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)[10]；三甲醫(yī)院首先應(yīng)培養(yǎng)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的會(huì)診意識(shí)，醫(yī)學(xué)分科一方面加強(qiáng)了專業(yè)深度，另一方面削弱了全科意識(shí)[11]，目前三級(jí)醫(yī)院的患者大部分是疑難重癥患者，患者的疾病不是單一病種，大多是多病共存，這要求醫(yī)生在治療其主要癥狀的同時(shí)及時(shí)請(qǐng)會(huì)診；其次應(yīng)該制定更加人文關(guān)懷的診療方案，以保護(hù)患者生命健康，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生[12]。
3.3醫(yī)療事件呈結(jié)局分布特點(diǎn)
在有明確描述患者治療后結(jié)局的27個(gè)案例中，有11個(gè)死亡病例，10個(gè)健康受損病例和6個(gè)有明確傷殘鑒定的病例。結(jié)果顯示，死亡病例的賠償金額最多，從到判決的時(shí)間也最長(zhǎng)。
目前，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)把精力放在了滿足患者的期望值上，導(dǎo)致患者期望值較高，認(rèn)為到醫(yī)院就醫(yī)，患者的疾病就可以被治愈[13]。導(dǎo)致患者這種不合理期望值的主要原因是，①不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通：患者在進(jìn)行手術(shù)、診療前醫(yī)務(wù)人員過(guò)分強(qiáng)調(diào)成功率，直觀上給患者及家屬一種錯(cuò)覺(jué)，即醫(yī)師是有把握可以治好患者的疾病，如果術(shù)后患者一旦死亡，患者家屬就對(duì)診療行為存在疑惑，醫(yī)患關(guān)系就可能產(chǎn)生矛盾。②不當(dāng)使用傳統(tǒng)文化：孔子提出“仁者，愛(ài)人”的思想，道家提出“以和為貴”的思想對(duì)當(dāng)代構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系都具有積極的影響[14]，但是許多醫(yī)院在科室門(mén)口都懸掛如“妙手回春”“再世華佗”等錦旗，無(wú)形中提高了患者的期望值，為醫(yī)患矛盾埋下了隱患。
過(guò)高的期望值，在患者死亡后成為醫(yī)患矛盾激化的導(dǎo)火索，因此各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該制定針對(duì)以死亡為結(jié)局的醫(yī)療糾紛處置預(yù)防措施，使得事件一旦發(fā)生在醫(yī)院就可以做出相應(yīng)正確行動(dòng)，以保護(hù)醫(yī)生人身安全和維護(hù)患者權(quán)益[15]。
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