時(shí)間：2023-10-12 16:09:17
序論：在您撰寫醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)
（一）參?；颊邔?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對(duì)哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對(duì)醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；或者因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。
（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級(jí)甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對(duì)策
（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇，同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場(chǎng)所，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場(chǎng)所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價(jià)值，取得更大的社會(huì)效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理；民營醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；新醫(yī)改
0引言
據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)今民營醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的比值已超過56%，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)我國民營醫(yī)院財(cái)務(wù)管理越來越重要，民營醫(yī)院也必須隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，不斷調(diào)整自身的財(cái)務(wù)管理觀念與管理模式，從而促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，保障人民群眾得到有效醫(yī)治。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)民營醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響
作為醫(yī)改產(chǎn)物，醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)成為聯(lián)系民營醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重要樞紐。改善民營醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，不僅需要科學(xué)合理地配置財(cái)會(huì)人員，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合民營醫(yī)院管理體制的改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革等需求，打破單一從民營醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)管理的局限性。為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的使用合理性，當(dāng)前社保局已采用多種方式控制醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。因此，民營醫(yī)院既要保障醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療需求，也要控制其醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)還要避免由于醫(yī)療保險(xiǎn)拒付而引起的扣款損失。民營醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心是制定匹配民營醫(yī)院自身發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定。民營醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理與審核，做好醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)對(duì)賬，并依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用種類的墊付方式變化對(duì)報(bào)表、發(fā)票、入賬科目進(jìn)行及時(shí)更新，確保賬目完整清楚，進(jìn)而提升財(cái)務(wù)管理的效率［2］。然而，由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷調(diào)整，因此醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員必須做到及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，而且醫(yī)療保險(xiǎn)管理最好納入民營醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理體系中，甚而直接參與民營醫(yī)院的經(jīng)營決策制定。
2財(cái)務(wù)管理在民營醫(yī)院發(fā)展過程中的重要作用
2.1有利于民營醫(yī)院控制成本
民營醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理影響因素包括醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療資源開發(fā)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)院專業(yè)發(fā)展、新技術(shù)項(xiàng)目開展等。然而，決定民營醫(yī)院收益的關(guān)鍵在于成本，因此財(cái)務(wù)管理需要采取科學(xué)有效的方式控制成本，確保民營醫(yī)院在穩(wěn)定運(yùn)營前提下盡可能降低成本，從而有效提高民營醫(yī)院的收入水平和市場(chǎng)競爭力。此外，民營醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)還可以通過財(cái)務(wù)管理控制成本得到有效降低，進(jìn)而保障醫(yī)院的平穩(wěn)發(fā)展。
2.2優(yōu)化民營醫(yī)院的資金管理及配置
民營醫(yī)院的資金管理與配置極為重要，資金運(yùn)用是否合理也是經(jīng)營和發(fā)展民營醫(yī)院的關(guān)鍵。民營醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理能夠顯著提高其資金管理水平與質(zhì)量。根據(jù)醫(yī)院各方面需求，財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)優(yōu)化配置醫(yī)院資金，確保資金用在刀刃上，在有限的資金條件下努力改善民營醫(yī)院的市場(chǎng)競爭力和經(jīng)濟(jì)效益。2.3提升民營醫(yī)院的管理效益財(cái)務(wù)管理擁有管理及監(jiān)督的雙重功能，良好的財(cái)務(wù)管理可以保障民營醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營，確保民營醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)中有升，綜合改善資金管理效率，從而督促民營醫(yī)院調(diào)整其管理及經(jīng)營策略，并最終提升民營醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效益［3］。
3新醫(yī)改形式下民營醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理不足之處
3.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理仍未落實(shí)
民營醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作應(yīng)該貫穿門診、住院費(fèi)用的管控、藥品使用、耗材管理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范等方方面面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理是從醫(yī)療保險(xiǎn)角度開展以上管理工作，是職能的必然要求，若不允許醫(yī)療保險(xiǎn)開展以上管理工作，無異于架空民營醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理。此外，目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員參與民營醫(yī)院每周例會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理的還很少，直接參與醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配、醫(yī)用耗材采購、藥品采購、醫(yī)院相關(guān)招標(biāo)采購等重要決策的更是有限，這也反映出民營醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理在決策層中的較低位置，醫(yī)療保險(xiǎn)管理未落到實(shí)處。
3.2缺乏有效的醫(yī)療保險(xiǎn)及財(cái)務(wù)管理辦法
不少民營醫(yī)院沒有足夠重視醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的重要性，未能正確把握醫(yī)療保險(xiǎn)的政策來優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理辦法，同時(shí)缺乏有效的跟蹤監(jiān)管。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，民營醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況嚴(yán)格審查醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理，但是很多民營醫(yī)院都沒有深入剖析財(cái)務(wù)管理的盈虧及預(yù)算，也缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)工作的管理性思考，這極大影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理質(zhì)量，無法發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理在保障基本醫(yī)療、提高效率、節(jié)約成本等方面的重要作用。
3.3缺乏健全的人員結(jié)構(gòu)
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，參保人數(shù)逐漸增加，財(cái)務(wù)人員工作量也與日俱增，巨大的工作量使得不少人員無法兼顧財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量和效率，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的失誤和漏洞。此外，由于缺乏健全的人員結(jié)構(gòu)，財(cái)務(wù)工作難以得到有效控制與管理，很多人員通常僅僅是簡單計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)，并不了解財(cái)務(wù)管理的根本職責(zé)，更沒有將財(cái)務(wù)知識(shí)應(yīng)用到醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理工作中，造成理論與實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)，從而嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善和民營醫(yī)院的未來發(fā)展。
3.4醫(yī)療保險(xiǎn)管理與財(cái)務(wù)管理融合度低
醫(yī)療保險(xiǎn)管理與財(cái)務(wù)管理緊密相關(guān)，都是為了保障醫(yī)院的資金安全和經(jīng)濟(jì)效益［4］。在當(dāng)今全民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代，民營醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理與財(cái)務(wù)管理仍存在諸多問題。首先是管理理念落后的問題，雖然不少民營醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面化改革，但其管理理念并未轉(zhuǎn)變，依然采取傳統(tǒng)管理措施與制度，醫(yī)療保險(xiǎn)管理與財(cái)務(wù)管理的水平低；其次，民營醫(yī)院財(cái)務(wù)對(duì)回款項(xiàng)目的性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)的種類、匹配情況等了解不足，無法對(duì)收費(fèi)日?qǐng)?bào)表及匯總表進(jìn)行及時(shí)審核，導(dǎo)致財(cái)務(wù)入賬數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)數(shù)據(jù)脫節(jié)。
4提升民營醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)管理水平的措施
4.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理參與民營醫(yī)院經(jīng)營管理
社保局對(duì)每一類醫(yī)療保險(xiǎn)的超標(biāo)補(bǔ)償力度不同，結(jié)算原則也不同。民營醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展需求和實(shí)際情況，采取合適的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法。優(yōu)秀的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法應(yīng)當(dāng)既不會(huì)因?yàn)樨?cái)務(wù)管控約束了民營醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展，也不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)超標(biāo)而導(dǎo)致民營醫(yī)院的巨大損失，同時(shí)通過合理運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)政策還能使醫(yī)院獲得社保局的現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)，提高民營醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入。
4.2提高醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)務(wù)管理效率
民營醫(yī)院需要結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，正確把握國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策方針，不斷優(yōu)化和完善自身醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)工作，建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理與財(cái)務(wù)管理相向而行。同時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)工作，建立科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)行為，確保醫(yī)院資金的透明運(yùn)行，最終保障民營醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行和人民的基本醫(yī)療需求。此外，為了避免醫(yī)療保險(xiǎn)拒付狀況的發(fā)生，民營醫(yī)院可以將醫(yī)療保險(xiǎn)拒付款納入其常規(guī)績效管理體系中，對(duì)于社保局拒付款項(xiàng)則按照責(zé)任歸屬反饋至具體責(zé)任人。
4.3提升醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)務(wù)管理人員的素質(zhì)
醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)管理人員的不足之處主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目的理解缺乏準(zhǔn)確把握、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺乏準(zhǔn)確把握、專業(yè)能力不足等。這些問題直接影響民營醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)及財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。民營醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)務(wù)管理人員的職能培養(yǎng)，不僅要提高管理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，還要不斷提升其基本財(cái)務(wù)知識(shí)與技能。此外，通過合理劃分管理人員的任務(wù)并持續(xù)優(yōu)化調(diào)整管理人員的工作結(jié)構(gòu)，可以有效提高管理人員的工作效率，從而保障醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)管理人員在自己工作崗位上發(fā)揮有效作用。
4.4提高醫(yī)療保險(xiǎn)與財(cái)務(wù)管理的密合度
為避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)賬目和醫(yī)療保險(xiǎn)的不一致，民營醫(yī)院需要不斷完善對(duì)賬制度，通過制度和條例保障相關(guān)賬目的一致性。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)應(yīng)收賬款和拖欠款項(xiàng)，保證民營醫(yī)院的流動(dòng)資金不受影響。財(cái)務(wù)管理人員要全面核算醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況，促使醫(yī)療保險(xiǎn)資金更加清晰、明確，這將有助于民營醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的充分利用。同時(shí)，借助信息手段進(jìn)行工作軟件的設(shè)計(jì)，能夠更好地實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)賬管理［5］。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療；保險(xiǎn)管理；現(xiàn)狀分析；解決方案
眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及到千家萬戶的切身利益，是關(guān)乎國計(jì)民生的大事，目前我國政府也正在采取各種政策普及公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系包括三個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院以及患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望能夠用最低廉的費(fèi)用來讓參保人員的基本醫(yī)療得到有效的保證，同時(shí)確保醫(yī)?；鸬氖罩胶?；醫(yī)院則力圖通過為參保人員提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高醫(yī)院的整體收益；患者則要求在這一醫(yī)療保險(xiǎn)體系之下得到最滿意的醫(yī)療服務(wù)。因此，要想讓醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系取得良好的發(fā)展，勢(shì)必要充分考慮到這三方面的因素，而且要處理好各種內(nèi)外部矛盾。然而，根據(jù)筆者的了解發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國很多的醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，現(xiàn)筆者就其自己的所得對(duì)這些問題加以分析，并提出相應(yīng)的解決措施，希望能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的進(jìn)一步完善略盡綿薄之力。
1目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在的問題
第一、 很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理制度。無可厚非，在如今這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)和信息科技高度發(fā)展的社會(huì)，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時(shí)展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的有效途徑。然而，根據(jù)筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，醫(yī)療保險(xiǎn)管理這一塊也不例外，無論是對(duì)于病人的保險(xiǎn)信息管理還是醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況都存在著這樣的問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作速度以及準(zhǔn)確率的提升，管理混亂，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者抱怨多。
第二、 醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳工作不到位，出現(xiàn)了很多不必要的麻煩。一方面，醫(yī)院缺乏對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的培訓(xùn)和考核，很多的工作人員特別是醫(yī)院保險(xiǎn)管理部門以外的員工對(duì)很多的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不夠了解，比如當(dāng)病人向其咨詢車禍、工傷、大型的檢查、貴重的藥品和材料等等是否可以報(bào)銷，有相當(dāng)一部分的醫(yī)護(hù)人員是對(duì)其含糊其辭，影響了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效開展。另一方面，很多醫(yī)院忽視了對(duì)來院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，雖然國家已經(jīng)通過很多媒體對(duì)新頒布的醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，并且嚴(yán)格要求各級(jí)政府執(zhí)行，但往往有很多人處于“沒患病，懶得理”的狀態(tài)，一旦生病住院了，才發(fā)現(xiàn)什么都不了解，所以，患者因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)找醫(yī)院麻煩的事情時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了非常不利的影響。
第三、 一部分醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)重超支，虧損較大，尤其是大醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用。主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：1、政策性的超支。由于現(xiàn)有的有利于老百姓的醫(yī)保政策導(dǎo)致一些醫(yī)院經(jīng)營較之以前來說，出現(xiàn)“相對(duì)虧損”的現(xiàn)象，稱之為政策性超支，根據(jù)筆者所知，一方面由于醫(yī)保政策這2年一直在往有利于參保人調(diào)整，報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍擴(kuò)大太多，基金增收有限；而在另一方面，醫(yī)保局和醫(yī)院簽訂的協(xié)議是定額管理、以收定支，在資金方面出現(xiàn)了很大的缺口，而醫(yī)院就被迫承擔(dān)起了這部分的資金，名為超總控扣款。所以目前醫(yī)院在政策性上的超支占了絕大部分，尤其是我市兩家三甲醫(yī)院，在2010年醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)中，各占到了1000多萬。2、管理性的超支。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)保辦管理不到位。
2改善醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的解決措施
第一、 完善醫(yī)院的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)。信息化在現(xiàn)代企業(yè)管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通過對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理特征的分析，筆者認(rèn)為，一方面各大醫(yī)院可以在已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)了在院醫(yī)保病人的醫(yī)囑與收費(fèi)對(duì)應(yīng)管理系統(tǒng)、費(fèi)用測(cè)算系統(tǒng)以及病人的就診身份提示系統(tǒng)（醫(yī)院的門診病人分為職工醫(yī)保、醫(yī)保慢性病、醫(yī)保自費(fèi)及全額自費(fèi)（沒有門診個(gè)人賬戶的病人如居民醫(yī)保、農(nóng)合等都?xì)w為全額自費(fèi)）四類），而且可以加大對(duì)系統(tǒng)開發(fā)的投資力度，請(qǐng)市場(chǎng)上的一些專業(yè)公司來開發(fā)集成的數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，以用于臨床分科管理和對(duì)醫(yī)保在院病人的分科監(jiān)控。通過運(yùn)用一些專業(yè)的信息管理系統(tǒng)，能夠極大的提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率。給醫(yī)保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大醫(yī)院也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理系統(tǒng)，研究開發(fā)更多的信息化課題，將醫(yī)院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量和審批流程等等管理提升到更高的一個(gè)層次。
第二、 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員以及患者的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)管理。醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，要強(qiáng)化醫(yī)院各管理層的醫(yī)保責(zé)任意識(shí)，由于一線醫(yī)護(hù)人員的流動(dòng)性相對(duì)較大，因此，可以采取多渠道、多層次的培訓(xùn)考核方式，包括集中全院授課、分科室針對(duì)性討論以及網(wǎng)絡(luò)考核等等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)，保證醫(yī)院上下所有員工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面了解。其次，做好參保病人的醫(yī)保政策宣傳?？梢酝ㄟ^在醫(yī)院的各大宣傳欄中張貼最新的醫(yī)保政策詳文，在患者易見的地方放置醫(yī)保政策宣傳資料，方便參保人員的取閱。
第三、 在醫(yī)院內(nèi)部，建立起一整套行之有效的醫(yī)療成本核算體系。醫(yī)院醫(yī)保成本核算的目標(biāo)是通過加強(qiáng)醫(yī)保的計(jì)劃管理以達(dá)到嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)核算、增收節(jié)支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的積累以及發(fā)展。筆者認(rèn)為，可以通過控制醫(yī)保人均住院費(fèi)用、藥占比以及大型檢查治療項(xiàng)目使用、減少住院病日等等方法，來降低醫(yī)保管理的成本，保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的健康可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理問題；優(yōu)化建議
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的建立，可以有效完善社會(huì)的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會(huì)運(yùn)行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求的過度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報(bào)銷或者報(bào)銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對(duì)于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請(qǐng)需求，會(huì)強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對(duì)于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會(huì)要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對(duì)于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對(duì)于一些病情較弱的患者會(huì)采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對(duì)于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)?；颊叩倪^程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會(huì)過度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過對(duì)社會(huì)中各個(gè)醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對(duì)于醫(yī)院而言，在保險(xiǎn)制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。
（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)?；颊?，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時(shí)掌握新醫(yī)保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報(bào)，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。
三、結(jié)束語
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)?；顒?dòng)的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對(duì)策的設(shè)計(jì)，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的全新增長點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)管理;醫(yī)院醫(yī)療;問題;對(duì)策
在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步推進(jìn)發(fā)展，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，對(duì)人們的基本利益進(jìn)行了維護(hù)，促進(jìn)了對(duì)有限醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關(guān)人員的注意。
一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不完善
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實(shí)際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時(shí)候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等多種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，不同醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。
(二)醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)無限性之間的矛盾
醫(yī)療服務(wù)是一種主動(dòng)和被動(dòng)結(jié)合的醫(yī)療消費(fèi)模式，具有無限性的特點(diǎn)，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。
(三)醫(yī)保政策普及性不夠
醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會(huì)上的影響力，從而進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)保政策制度的貫徹落實(shí)。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革下，政府和社會(huì)保險(xiǎn)部門相應(yīng)出臺(tái)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險(xiǎn)政策也無法得到有效的宣傳。
(四)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善
在社會(huì)信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩。但是實(shí)際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室無法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略
(一)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的清醒認(rèn)識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)組織的共同利益。為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患人群、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時(shí)找到解決困境的策略。另外，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M(jìn)一步提升自己的維權(quán)理念和消費(fèi)意識(shí)，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險(xiǎn)管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)。
(二)完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制
第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度要更加規(guī)范、有序，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對(duì)不同人員加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度，保證及時(shí)解答患者咨詢各項(xiàng)政策。同時(shí)還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)制，調(diào)動(dòng)社會(huì)各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定需要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理模式。
(三)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳
第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)最新動(dòng)態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室需要將最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險(xiǎn)拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)拒付常見問題分析，從而更好的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)政策講座，對(duì)醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。
(四)建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況加強(qiáng)對(duì)持卡就醫(yī)政策、及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時(shí)，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實(shí)際情況優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理水平。
作者:張國敏 單位:青州市眼科醫(yī)院
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關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)
很多醫(yī)院現(xiàn)如今已經(jīng)成為醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理成為醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容。特別是在醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式不斷改進(jìn)完善的情況下，更是要求醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的信息化體系建設(shè)，通過提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理水平，為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供有力的支撐。
一、數(shù)據(jù)信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要作用分析
(一)為醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持
目前，醫(yī)院的醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)流程主要是首先核定參保人員的身份信息、掛號(hào)、診療項(xiàng)目等有關(guān)信息，在就診病患的各項(xiàng)費(fèi)用到賬后，形成賬目清單，進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算支付。建立科學(xué)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)庫以后，病患有關(guān)的住院登記、治療費(fèi)用、結(jié)算賬目等都可以一目了然，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率。
(二)為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控工作開展提供數(shù)據(jù)支持
我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)仍然較為復(fù)雜，特別是不同的參保項(xiàng)目、參保人群對(duì)應(yīng)的醫(yī)保享受程度也有著較大的不同。為了確保醫(yī)保報(bào)銷的客觀公正，無論是醫(yī)保管理部門還是醫(yī)院，都要求必須加強(qiáng)對(duì)相關(guān)項(xiàng)目的審核監(jiān)督。通過數(shù)據(jù)信息庫，重點(diǎn)的監(jiān)督審核項(xiàng)目，特別是患者的自費(fèi)項(xiàng)目、要求獲得審批的藥物、有關(guān)的治療方式、限量使用的藥物以及診療服務(wù)等等，都可以通過數(shù)據(jù)信息庫進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)記錄，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用保險(xiǎn)的真實(shí)可靠。
(三)為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供科學(xué)指導(dǎo)
很多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面，都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了總額預(yù)付的管理方式，醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平進(jìn)一步提高。這也要求醫(yī)院在內(nèi)部管理中應(yīng)該加強(qiáng)管理，提高總額基金測(cè)算的準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)總額基金核減的問題。通過信息數(shù)據(jù)庫，則可以實(shí)現(xiàn)這一目的，通過相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，調(diào)整總額費(fèi)用的分配方式，并制定醫(yī)療管理方案，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展有著重要的作用。
二、基于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)管理
(一)加強(qiáng)數(shù)據(jù)的深度挖掘分析
實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)的高效利用，在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)方面，關(guān)鍵應(yīng)該做好數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析。首先，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各項(xiàng)基礎(chǔ)信息的數(shù)據(jù)采集，可以通過醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)與信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫的規(guī)范整合，確保將患者分布在醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、影像、用藥、收費(fèi)等各個(gè)系統(tǒng)中涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸并，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展提供詳盡的數(shù)據(jù)支持。其次，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，選擇合理的數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)收集到的有關(guān)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行智能化的分析，經(jīng)過提煉、計(jì)算、歸類以及分析等，形成準(zhǔn)確的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，確保醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的精準(zhǔn)性。
(二)提高醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性
如果醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)信息失真的問題，不僅不利于醫(yī)院的內(nèi)部管理，同時(shí)也容易給醫(yī)院帶來違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)管理中，務(wù)必高度重視有關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)性的審核。在這方面，醫(yī)院應(yīng)該按照總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照總額預(yù)付制測(cè)算的相應(yīng)管理指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。特別是針對(duì)藥品環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目環(huán)節(jié)等關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，計(jì)算分析不同的醫(yī)療業(yè)務(wù)科室的次均費(fèi)用、自費(fèi)比例指標(biāo)、醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付變化等等，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的審核監(jiān)督，最大程度的確保醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，促進(jìn)提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
(三)提高醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息的共享共用水平
在數(shù)據(jù)信息庫的建設(shè)過程中，提高數(shù)據(jù)信息的共享公用水平，不僅可以確保不同醫(yī)療業(yè)務(wù)科室之間有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑上的一致，同時(shí)也能夠避免多次反復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題。具體來說，首先應(yīng)該共享基礎(chǔ)的費(fèi)用數(shù)據(jù)，特別是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品、住院等部門的溝通，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)核實(shí)。其次，應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)的錄入，確保與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有關(guān)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)填報(bào)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)，便于后續(xù)結(jié)算流程的開展。此外，還應(yīng)該在醫(yī)保管理部門業(yè)務(wù)處理中加強(qiáng)協(xié)同管理，真正將匯集到的數(shù)據(jù)有效利用。
(四)確保數(shù)據(jù)信息庫的安全
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)的建設(shè)管理方面，必須要確保信息數(shù)據(jù)的安全，只有數(shù)據(jù)庫安全，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的信息化才能得以實(shí)現(xiàn)。在數(shù)據(jù)庫信息建設(shè)方面，也應(yīng)該注重將工作重點(diǎn)要放在網(wǎng)絡(luò)安全上，特別是設(shè)置完善的防火墻以及安全軟件，加強(qiáng)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)隔離防護(hù)，同時(shí)做好操作系統(tǒng)的安全授權(quán)登錄，確保數(shù)據(jù)庫信息的安全完整。
三、結(jié)語
提高信息數(shù)據(jù)庫的建設(shè)水平，加強(qiáng)醫(yī)院管理的信息化建設(shè)，對(duì)于提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平具有非常重要的作用。在數(shù)據(jù)庫的建設(shè)管理中，應(yīng)該重點(diǎn)確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠性，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)的挖掘、統(tǒng)計(jì)與分析，提高數(shù)據(jù)的共享利用，真正發(fā)揮好數(shù)據(jù)信息庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。
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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問題；應(yīng)對(duì)措施
引言
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)展開相關(guān)的管理工作，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織進(jìn)一步完善。
1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題分析
首先，醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)于醫(yī)保政策知之甚少。來醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對(duì)于現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)保患者在就醫(yī)的時(shí)候，對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報(bào)銷費(fèi)用多少的問題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門沒有統(tǒng)一。一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中的行政管理部門不一致，導(dǎo)致對(duì)其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺失。由于相關(guān)管理部門的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者不能按時(shí)對(duì)于醫(yī)保待遇進(jìn)行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對(duì)于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細(xì)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無法實(shí)行這些患者的報(bào)銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費(fèi)用超標(biāo)與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險(xiǎn)。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時(shí)候，醫(yī)院對(duì)于患者的診治所產(chǎn)生的費(fèi)用，很有可能超過患者的接受標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。上述問題都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，可能出現(xiàn)的問題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，改進(jìn)其中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。
2改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施
2.1健全組織結(jié)構(gòu)
之前，在我國很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位部門，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開展十分不利。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之后，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于提供給患者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級(jí)醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，并且管理部門和醫(yī)院其他職能部門之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)的變化，所采取的相對(duì)應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來看，對(duì)于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，還需要從制度上對(duì)其功能進(jìn)行明確。并且，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)院其他部門之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行明確。通過這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)部門能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的更好開展。
2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作
醫(yī)院開展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和醫(yī)院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)工作與現(xiàn)今社會(huì)上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療行為。另外，社會(huì)在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對(duì)這種情況，就需要對(duì)相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，且在實(shí)際工作中，對(duì)于各項(xiàng)政策進(jìn)行嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員還應(yīng)該具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，對(duì)于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹立良好的形象。另外，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\信觀念，對(duì)于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)進(jìn)行滿足詮釋，詳細(xì)解釋產(chǎn)生的每項(xiàng)費(fèi)用的來源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。
2.3對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進(jìn)行規(guī)范
醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來說，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴(yán)格遵守對(duì)癥下藥的原則，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進(jìn)行完善。可在醫(yī)院中建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督跟蹤制度，對(duì)于患者的信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的政策意識(shí)以及規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的行為。
3結(jié)語
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是保證其工作順利進(jìn)行的前提條件，因而，需要根據(jù)實(shí)際需要，開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，從而推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
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