時間：2023-10-13 09:42:10
序論：在您撰寫基礎(chǔ)護(hù)理改進(jìn)措施時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：儲糧現(xiàn)狀；問題；損失；改進(jìn)
國家糧食儲備在保證國家糧食安全方面發(fā)揮著重要作用，但是我國還有半數(shù)以上的糧食儲存在農(nóng)戶手中，這些糧食的儲藏安全是國家糧食安全的重要保障。我國農(nóng)村儲糧損失十分嚴(yán)重，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村儲糧損失率高達(dá)6%～9%。我國糧食生產(chǎn)同樣受著幾種剛性因素的制約，確保糧食安全成為迫在眉睫的任務(wù)，農(nóng)村儲糧的安全直接關(guān)系到國家糧食的安全。
1 勃利縣農(nóng)戶家庭儲糧現(xiàn)狀
1.1基本情況
1.1.1農(nóng)戶儲糧量和損失狀況 去年底我們在勃利縣永恒鄉(xiāng)和長興鄉(xiāng)2個鄉(xiāng)10個村開展一次調(diào)查，調(diào)查的120戶農(nóng)戶共有家庭成員392人，承包的農(nóng)田面積為5280畝，糧食總產(chǎn)量達(dá)2512 t，農(nóng)戶總儲糧（包括代售商品糧）為1713.2 t，占糧食總產(chǎn)量的68.2 %。被調(diào)查的農(nóng)戶家庭儲糧總損耗135.7 t，損耗率為7.92 %；因鼠、蟲災(zāi)損失糧食近10 t，而且較為普遍，120戶農(nóng)戶中只有8戶未發(fā)生，占被調(diào)查農(nóng)戶的93.3 %；大多數(shù)農(nóng)戶采用的是機(jī)收方式，被調(diào)查的120戶農(nóng)戶的收獲損失為60 t左右，占3.5%。
1.1.2農(nóng)戶家庭儲糧方式 農(nóng)村的糧食儲藏技術(shù)主要還是采用民間傳統(tǒng)的方法。農(nóng)民收回糧食后，往往缺少必須進(jìn)行的干燥降水過程，糧食水分不能降低到安全水分。同時農(nóng)村儲糧設(shè)施極其簡陋，我地農(nóng)民普遍采用簡易的儲糧裝具，如采用編織袋、麻袋等包裝袋存放，或地面散堆或簡易玉米棧子。這些裝具大多十分簡陋，加之多數(shù)裝具的防潮、防鼠、密閉性不好，易發(fā)生糧食霉變、鼠耗啃食、害蟲侵蝕等現(xiàn)象。
從調(diào)查的情況得出我縣農(nóng)戶家庭糧食的主要存儲方式。我縣有55 %的農(nóng)戶采用包裝袋存放方式；35 %簡易玉米棧子存放；其他存放方式占10 %，包括木柜和水泥預(yù)制板倉存放、散堆存放和冷窖儲。
2 存在的問題
2.1重產(chǎn)輕儲 農(nóng)村儲糧分散在千家萬戶，大部分農(nóng)戶生產(chǎn)的糧食都是自給自足，很少進(jìn)入流通領(lǐng)域，這就導(dǎo)致糧食產(chǎn)后的隱性損失被忽略。長期以來，農(nóng)戶只注重生產(chǎn)中的投入而忽視產(chǎn)后的管理，使得糧食的產(chǎn)后損失相當(dāng)嚴(yán)重，從而出現(xiàn)田間增產(chǎn)，家中減產(chǎn)的惡性循環(huán)局面。從此次被調(diào)查的農(nóng)戶看，將近80%的農(nóng)戶家中的糧食亂堆亂放，環(huán)境雜亂，管理粗放，蟲、霉、鼠危害現(xiàn)象普遍，損失較大。
2.2儲糧設(shè)施簡陋 在對所有被調(diào)查的農(nóng)戶家庭儲糧設(shè)施中發(fā)現(xiàn)，廣大農(nóng)戶普遍采用的儲糧裝具是編織袋和麻袋或者簡易玉米棧子散堆存，蟲、霉、鼠害及禽畜取食等現(xiàn)象嚴(yán)重，對糧食的安全儲存極為不利，糧食品質(zhì)劣變加快。
2.3 儲糧技術(shù)缺乏 廣大農(nóng)戶缺乏防治儲糧害蟲的基本常識，在受物質(zhì)條件限制的情況下，當(dāng)發(fā)生蟲、霉、鼠等危害時，束手無策，防治無力，即使處理，也是簡單的暴曬。而有的農(nóng)戶在儲糧發(fā)生蟲害時，采用直接噴灑殺蠅除蚊藥劑，對人畜生命帶來很大的隱性危害。
3 損失估算
由于廣大農(nóng)戶儲糧設(shè)施簡陋，技術(shù)落后，致使儲糧損失相當(dāng)嚴(yán)重。我縣2008年糧食總產(chǎn)量約為100萬噸，按70 %的糧食留存量和3%的損失率計(jì)算，全縣農(nóng)戶在家庭儲糧環(huán)節(jié)損失的糧食約有2.1萬噸，相當(dāng)于4萬畝耕地的糧食產(chǎn)量。以目前糧食2000元/ t的平均銷售價格計(jì)算，年損失金額4000萬元左右。
4 改進(jìn)措施
4.1政府的重視與介入
4.1.1加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn) 各級政府，特別是地方政府要對農(nóng)戶家庭儲糧現(xiàn)狀引起高度關(guān)注，通過版報(bào)、宣傳資料、新聞媒體等形式對糧食安全進(jìn)行廣泛宣傳，以提高全民對糧食安全問題重要性的認(rèn)識。同時積極開展儲糧技術(shù)推廣與技術(shù)培訓(xùn)，向農(nóng)民傳授知識，解決農(nóng)民遇到的各種儲糧難題。
4.1.2糧食部門專設(shè)機(jī)購 從國家糧食管理部門到地方糧食管理部門設(shè)立專門的農(nóng)村儲糧管理機(jī)構(gòu)，或在現(xiàn)有機(jī)構(gòu)中安排專門的管理人員。要大力推進(jìn)縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）各類儲糧技站的建立和管理體制改革，要求各站點(diǎn)保留一部分技術(shù)骨干提供公益（經(jīng)費(fèi)由政府撥款），其他技術(shù)人員則面向市場，進(jìn)行有償服務(wù)。
4.1.3必要的資金投入 各地政府財(cái)政開展有必要的資金投入。主要為新的儲糧技術(shù)的研發(fā)提供啟動資金、農(nóng)民購買新型儲糧裝具或建造糧倉時給予一定比例的補(bǔ)貼、農(nóng)村儲糧技術(shù)服務(wù)人員的工資補(bǔ)貼等。
4.2引入市場機(jī)制和加強(qiáng)服務(wù) 現(xiàn)階段可建立公益推廣職能和服務(wù)職能相分離，公益性推廣機(jī)構(gòu)、涉農(nóng)企業(yè)和中介組織相協(xié)調(diào)，無償服務(wù)與有償服務(wù)相結(jié)合的適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的新型農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣體系。
【關(guān)鍵詞】 壓瘡管理； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； PDCA
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.038
壓瘡（pressure ulcer）的預(yù)防和護(hù)理是臨床基礎(chǔ)護(hù)理工作的重要組成部分，其發(fā)生率、現(xiàn)患率成為評價基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。而護(hù)理質(zhì)量作為護(hù)理工作的基礎(chǔ)和核心，是體現(xiàn)護(hù)理人員護(hù)理理論知識、技術(shù)水平、工作態(tài)度和護(hù)理效果的總和[1]。提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理永恒的目標(biāo)，隨著科學(xué)的管理理念逐漸向護(hù)理管理滲透，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）已被護(hù)理管理者廣泛接受并應(yīng)用于臨床護(hù)理管理實(shí)踐。CQI強(qiáng)調(diào)重視過程的持續(xù)改進(jìn)，是一種以追求更好的效果和更高的效率為目標(biāo)的持續(xù)活動，不斷地尋求改進(jìn)的機(jī)會。目前狹義的CQI是指1999年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commissionon Accreditation of Health care Organization，JCAHO）定義的“實(shí)現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[2]。現(xiàn)對本院2004-2013年壓瘡管理中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作如下介紹。
1 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在壓瘡管理中的實(shí)施
1.1 背景和趨勢 壓瘡是一個全球性的健康問題，其發(fā)生是多種因素作用下，皮膚內(nèi)外環(huán)境和自身內(nèi)條件改變所引起的皮膚損傷。而20世紀(jì)后半葉國內(nèi)護(hù)理界認(rèn)為：院內(nèi)壓瘡的發(fā)生歸咎于護(hù)理不當(dāng)，是護(hù)士的恥辱；同時護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)也認(rèn)定，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為“0”[3]，導(dǎo)致醫(yī)院壓瘡普遍上報(bào)率為“0”的這樣一種不正常的狀態(tài)。以本院壓瘡管理為例，2004年前資料顯示壓瘡發(fā)生率均為“0”，無高危上報(bào)率。 隨著中國社會老齡化進(jìn)程，疾病譜的改變及醫(yī)療救治能力的不斷提升，高齡、合并癥、危急重癥患者醫(yī)院收治率不斷增加，使得壓瘡的發(fā)生率“欲蓋難掩”，而患方維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，也督促護(hù)理人員必須用科學(xué)的方法來管理和評價這項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。21世紀(jì)初全面質(zhì)量管理（TQM）和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中并卓有成效[4]，同時也日益受到國內(nèi)護(hù)理管理者們的關(guān)注和重視。2004年起本院護(hù)理部應(yīng)用CQI全面建立護(hù)理質(zhì)量管理體系，壓瘡管理系統(tǒng)實(shí)行“專管模式”。
1.2 工具選擇 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）理論框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對工作中潛在的問題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價值，而不過分關(guān)注個體的失誤[1]。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具有：PDCA/PDSA循環(huán)模式、護(hù)理風(fēng)險管理、ISO9000族質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，本院選擇了CQI的基本模式PDCA循環(huán)理論作為護(hù)理質(zhì)量控制運(yùn)行模式。在壓瘡管理專業(yè)系統(tǒng)建立中，筆者選擇了國際上效度、信度較高的Norton、Braden評分表為評估依據(jù)，制定上報(bào)子系統(tǒng)；選擇NPUAP和EPUAP以循證為基礎(chǔ)的壓瘡分期和壓瘡預(yù)防治療建議（指南），結(jié)合本院實(shí)際情況，制定預(yù)防、治療、護(hù)理措施及評價標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 實(shí)施方法
1.3.1 計(jì)劃（P） 制定并逐步修訂完善各級人員壓瘡管理職責(zé)、制度，評估、上報(bào)制度及流程，壓瘡預(yù)防護(hù)理治療規(guī)范，評估表、上報(bào)表、跟蹤表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度科室上報(bào)表、壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度統(tǒng)計(jì)表等。
1.3.2 執(zhí)行（D） 有研究顯示：護(hù)理人員對壓瘡危險因素的認(rèn)識和預(yù)防觀念的建立將直接影響著壓瘡發(fā)生率[5]。故培訓(xùn)是對各種制度、措施執(zhí)行與落實(shí)的基礎(chǔ)，護(hù)理部自2005年1月成立了壓瘡管理專員，隸屬于本院護(hù)理質(zhì)量控制委員會，成員多次參加全國壓瘡及造瘺口護(hù)理培訓(xùn)，掌握一定的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；并且定期分批分層次外派學(xué)習(xí)、專題培訓(xùn)、壓瘡會診等多形式對全院護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)識，掌握壓瘡危險因素的評估及預(yù)防和護(hù)理的新理論、新技術(shù)，為執(zhí)行打下良好基礎(chǔ)。
1.3.3 檢查（C） 多形式參與如夜班護(hù)士長查房、全院季度質(zhì)控、科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護(hù)士長完成科內(nèi)壓瘡評估和措施落實(shí)、護(hù)理部壓瘡專管員對每一例高危上報(bào)患者住院期間進(jìn)行全程督導(dǎo)（自科室高危上報(bào)之日起，于24 h內(nèi)完成床邊評估，確認(rèn)壓瘡高危因素，并對高危及壓瘡患者整體病情、局部皮膚、護(hù)理措施的跟蹤記錄）。
1.3.4 處理（A） 有兩部分構(gòu)成：首先是評估表、上報(bào)表、跟蹤表等表格的設(shè)計(jì)，體現(xiàn)出對單個病例的討論、分析、追蹤和改進(jìn)；另外護(hù)理部和各臨床科室均建立《壓瘡質(zhì)量控制管理資料冊》，科室壓瘡監(jiān)管員協(xié)同護(hù)士長完成科室培訓(xùn)及高危和I度壓瘡患者評估和措施落實(shí)，并對相應(yīng)資料定期進(jìn)行討論、分析和改進(jìn)上傳護(hù)理部；護(hù)理部壓瘡監(jiān)管員對全院跟蹤資料、上報(bào)資料定期討論、分析和改進(jìn)，將新問題及改進(jìn)措施進(jìn)入下一階段PDCA循環(huán)。
1.4 階段性目標(biāo)和成效
1.4.1 2004年底 護(hù)理部通過外派培訓(xùn)及國內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料的檢索和信息整合，認(rèn)為從全面建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系的角度，建立本院壓瘡管理評估和預(yù)防系統(tǒng)事在必行，設(shè)計(jì)自制《壓瘡評分量表》、《壓瘡預(yù)防護(hù)理跟蹤表》，建立壓瘡上報(bào)制度，激勵與處罰并舉機(jī)制，鼓勵科室上報(bào)，并在護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)立壓瘡專管人員，對全院上報(bào)壓瘡及高危進(jìn)行住院期間全程跟蹤管理。
1.4.2 2005-2007年底 壓瘡管理初期護(hù)理部統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷分批、分層次進(jìn)行壓瘡管理新理論、新技術(shù)的全員培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)抓各項(xiàng)制度、評估上報(bào)系統(tǒng)的落實(shí)，提高高?；颊呒皦函徤蠄?bào)率，促使壓瘡浮出水面接受管理。為杜絕瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，通過激勵機(jī)制，鼓勵科室上報(bào)；對瞞報(bào)、漏報(bào)給予重罰。完善監(jiān)督機(jī)制，在危重患者上報(bào)制度的基礎(chǔ)之上，要求每日護(hù)士長夜查房對全院危重患者逐一訪查，解決兩方面的問題，以杜絕漏報(bào)，督察預(yù)防護(hù)理措施的實(shí)施情況。其內(nèi)容包括全身皮膚情況、壓瘡預(yù)防和護(hù)理措施是否到位，這一舉措促進(jìn)了危重患者全天候的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。
壓瘡管理中后期在進(jìn)一步完善壓瘡高危預(yù)警制度、上報(bào)制度及流程的基礎(chǔ)上，制定本院院內(nèi)獲得性壓瘡的評定標(biāo)準(zhǔn)（入院時評估皮膚完整、無淤傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)的壓瘡，包括瘀傷或發(fā)紅；院外帶入的壓瘡，住院期間分期、面積加重者）；重點(diǎn)規(guī)范護(hù)理措施（減壓裝置、翻身單的使用、統(tǒng)一臥床患者標(biāo)準(zhǔn)翻身法、傷口濕性愈合理念及處理方法等）。護(hù)理部壓瘡專管員全面督導(dǎo)壓瘡規(guī)范化護(hù)理落實(shí)，通過以上的工作使本院壓瘡的預(yù)防護(hù)理形成制度化、程序化、規(guī)范化的管理，以下資料充分顯示本院壓瘡管理中上報(bào)、措施落實(shí)等的成效（圖1）。
1.4.3 2008-2010年底 從2005年起本院的壓瘡管理逐漸克服瞞報(bào)、漏報(bào)情況，并逐步收集整理得到入院后產(chǎn)生或院外帶入的壓瘡發(fā)生基數(shù)及臨床現(xiàn)存的護(hù)理問題，但同時筆者也發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際工作中，難以完全避免壓瘡的發(fā)生，這一觀念正逐漸被我國護(hù)理界接受，國內(nèi)的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“難免壓瘡”這一概念[6]。基于以上觀點(diǎn)，衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）申報(bào)了難免壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫（重要臟器衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）為基本條件，伴有5項(xiàng)危險因素中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：（1）高齡>70歲；（2）白蛋白
護(hù)理質(zhì)量評價是護(hù)理管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，科學(xué)合理的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)不僅可以有效評價護(hù)理質(zhì)量、還可以鑒別護(hù)理工作中存在的問題，從而指導(dǎo)護(hù)理工作者針對問題對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行控制和改進(jìn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在此基礎(chǔ)上2008年申請科研立項(xiàng)，搜集2005年4月-2008年12月本院住院期間壓瘡資料，通過對壓瘡高危因素及壓瘡護(hù)理措施進(jìn)行單因素分析，研究制定出《難免壓瘡高危因素及護(hù)理質(zhì)量評分表》[8]，提出在壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理體系中不僅要重視患者全身和局部的病情評估，皮膚管理也應(yīng)是壓瘡護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的一部分。通過此表能更公平、客觀的評價護(hù)理人員的工作，對如何認(rèn)定“難免壓瘡”、如何評價“護(hù)理措施”、如何控制“護(hù)理質(zhì)量”起到推動作用。
依照壓瘡預(yù)防指南全面動態(tài)地對住院患者進(jìn)行預(yù)測，并預(yù)見性實(shí)施預(yù)防措施，對壓瘡發(fā)生高?；颊呓o予更多的重視和規(guī)范科學(xué)的預(yù)防護(hù)理是防范壓瘡發(fā)生和降低壓瘡費(fèi)用的關(guān)鍵[9-10]。依據(jù)NPUAP-EUAP提供的《壓瘡治療指南》及《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》[11]，從管理、潮濕管理、營養(yǎng)管理、傷口管理等角度結(jié)合我院實(shí)際能力修訂《壓瘡預(yù)防護(hù)理指南》、《壓瘡護(hù)理治療規(guī)范》等。
1.4.4 2011-2013年 以“三甲”評審標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》提出的加強(qiáng)?？谱o(hù)理隊(duì)伍建設(shè)為發(fā)展目標(biāo)，本院護(hù)理部積極發(fā)展、組建院內(nèi)虛擬護(hù)理專科組，“傷口護(hù)理組”也就應(yīng)運(yùn)而生，壓瘡并入傷口管理。
隨著傷口護(hù)理組成員曾加，建立了“分層次網(wǎng)絡(luò)式”管理模式，首先將“護(hù)理風(fēng)險管理”意識納入傷口管理中，整合《入院評估表》，對患者入院期間實(shí)行皮膚（壓瘡、傷口）100%的評估及再評估；同時重點(diǎn)對2008-2010年底的資料，進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、處理，再度重新修訂評估表及跟蹤表及相關(guān)制度：提升高危跟蹤分值，體現(xiàn)對評估表的質(zhì)量控制，完善上報(bào)表中Ⅱ度及以上壓瘡討論內(nèi)涵，對院內(nèi)發(fā)生Ⅱ度及以上壓瘡案例必須進(jìn)行護(hù)理查房及時完成分析討論制定整改措施，逐漸規(guī)范壓瘡統(tǒng)計(jì)學(xué)評價檢測指標(biāo)，對壓瘡個例有分析及改進(jìn)措施；同時有季度、年度及3～5年的階段性分析、整改。
2 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在壓瘡管理中的應(yīng)用體會
2.1 護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 如何進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)一直是護(hù)理管理者探索與實(shí)踐的課題，從應(yīng)用范圍來看，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多用于對臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因，進(jìn)而采取相應(yīng)措施，以期達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的[12]。借助PDCA循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開展壓瘡質(zhì)量管理活動在我院已逐漸顯現(xiàn)成效，較好地提高了壓瘡護(hù)理質(zhì)量。
2.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)是CQI的基本模式，包括4個階段8個步驟：4個階段：計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計(jì)劃；（5）執(zhí)行制定的措施計(jì)劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標(biāo)準(zhǔn)化；（8）遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)[12]。結(jié)合目前等級醫(yī)院評審的ABCD評價標(biāo)準(zhǔn)簡單介紹如下：計(jì)劃（P）：設(shè)計(jì)制定C層面中要求的職責(zé)、制度、流程、常規(guī)、規(guī)范等；執(zhí)行（D）：對C層面中各項(xiàng)制度、流程、措施等的落實(shí)；檢查（C）：設(shè)計(jì)評價方式，完成B層面中要求的職能部門（護(hù)理部或各級）對C層面中的落實(shí)內(nèi)容進(jìn)行督促、檢查 、總結(jié)、反饋；處理（A）：A層面要求護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效，一方面通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示護(hù)理質(zhì)量成效，另一方面對現(xiàn)存問題找原因、找方法，重新修定計(jì)劃（P），進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)循環(huán)圈。
通過以上的方法，對現(xiàn)存的護(hù)理措施、護(hù)理效果不斷進(jìn)行評價，并及時提出新方案，使壓瘡護(hù)理質(zhì)量及壓瘡管理水平循環(huán)上升。
參考文獻(xiàn)
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目的：探討質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）循環(huán)管理法在加強(qiáng)護(hù)理過程風(fēng)險管理中的應(yīng)用效果。方法：2014年1月～2015年1月，心內(nèi)科護(hù)理單元在護(hù)理過程分險管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法。結(jié)果：應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，有效提高了護(hù)理過程風(fēng)險管理。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式通過評估風(fēng)險，分析原因、實(shí)施防范、控制檢查、鞏固成果并處理遺留問題，使護(hù)理過程分險管理持續(xù)改進(jìn)提高。
關(guān)鍵詞：
循環(huán)管理；護(hù)理過程；風(fēng)險管理應(yīng)用
PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)的管理方法，通過進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理等工作的循環(huán)過程，反映了人們在工作中“認(rèn)識-實(shí)踐-再認(rèn)識-再實(shí)踐”的認(rèn)識事物客觀規(guī)律[1]。做為患者的責(zé)任護(hù)師，其核心職責(zé)是對患者實(shí)施安全護(hù)理，而護(hù)理過程的安全，是護(hù)理結(jié)果安全的保障，做好護(hù)理過程風(fēng)險管理，值的探討。
1一般資料
本院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、康復(fù)為一體的三級乙等綜合性醫(yī)院。護(hù)理質(zhì)量管理三級質(zhì)控即護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長（科室質(zhì)量QC小組）。2014年1月～2015年1月，心內(nèi)科護(hù)理單元QC小組在護(hù)理過程風(fēng)險管理中，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，即評估護(hù)理過程存在或潛在風(fēng)險點(diǎn)評分析實(shí)施防范措施，使護(hù)理過程風(fēng)險得以控制，現(xiàn)總結(jié)如下。PDCA循環(huán)管理法加強(qiáng)護(hù)理過程風(fēng)險管理體會:①計(jì)劃（P)查找問題，分析原因。責(zé)任護(hù)師對護(hù)理過程風(fēng)險進(jìn)行識別：病情觀察不到位，潛在風(fēng)險是不能為醫(yī)生及時提供患者病情變化，延誤了治療和搶救時機(jī)；模糊醫(yī)囑的執(zhí)行，潛在風(fēng)險是用藥不安全的風(fēng)險；護(hù)患溝通不到位，存在風(fēng)險是患者不信任或不配合治療等行為，很可能導(dǎo)致患者病情延誤，有時會激化醫(yī)患矛盾[2]；基礎(chǔ)護(hù)理不到位，存在風(fēng)險是患者發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥如褥瘡、墜床等并發(fā)癥。原因分析：護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，或未嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度；特殊情形下，未執(zhí)行模糊醫(yī)囑處理流程，醫(yī)患間溝通不暢；護(hù)理人員重視床旁護(hù)理實(shí)踐，輕視護(hù)患溝通，或護(hù)患信息不對稱，溝通無充足的時空等；責(zé)任護(hù)師對基礎(chǔ)護(hù)理的重要性認(rèn)識不足，將護(hù)理精力放在患者的治療護(hù)理上，從而疏忽對基礎(chǔ)護(hù)理的夯實(shí)。②實(shí)施（D）針對原因制定整改措施。提高履職自律性，自動自發(fā)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，做到三及時，即巡視及時，觀察及時，護(hù)理措施實(shí)施及時。應(yīng)用日點(diǎn)評法自我點(diǎn)評病情觀察護(hù)理落實(shí)情況，做到日改日進(jìn)。對于模糊醫(yī)囑，與醫(yī)師充分溝通，明確醫(yī)囑并雙核對后再執(zhí)行。提高對基礎(chǔ)護(hù)理重要性的認(rèn)識，采取有效措施夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用循癥護(hù)理方法，有效防范基礎(chǔ)護(hù)理潛在風(fēng)險，做到四關(guān)鍵，即關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時間。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，責(zé)任護(hù)理主動營造良好溝通氛圍，應(yīng)用溝通技巧，避免反問式溝通法。對年老體弱者應(yīng)用肢體言語溝通如主動參扶患者。③檢查（C)。一級質(zhì)量控制：責(zé)任護(hù)士自查，每日工作結(jié)束后進(jìn)行自我評價，明確存在的不足，尋求有效措施改進(jìn)，征求患者意見，與患者共同探討改進(jìn)措施，使護(hù)理服務(wù)過程最大優(yōu)化?？剖襋C小組定期開展質(zhì)控活動，對存在的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。環(huán)環(huán)相扣，有條不紊，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。④處理（A)應(yīng)用管理工具“柱狀圖”，進(jìn)行護(hù)理過程質(zhì)量目標(biāo)對比分析，使全體護(hù)理人員知曉本病區(qū)護(hù)理過程質(zhì)量現(xiàn)狀及存在問題，對存在的問題追蹤檢查，直到符合標(biāo)準(zhǔn)。確定下一輪目標(biāo)任務(wù)，作為下一個循環(huán)的質(zhì)量管理評價依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。
2結(jié)果
應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，有效提高了護(hù)理過程風(fēng)險管理，心內(nèi)科護(hù)理單元無一例不良事件發(fā)生。同時提高了護(hù)理人員風(fēng)險防范意識和能力。
3討論
PDCA循環(huán)管理模式通過評估風(fēng)險，分析原因、實(shí)施防范、控制檢查、鞏固成果并處理遺留問題，使護(hù)理過程分險管理持續(xù)改進(jìn)提高。在臨床護(hù)理中，只有增強(qiáng)安全意識，落實(shí)安全措施，做好安全防控，強(qiáng)化安全管理，筑牢安全底線，才能確保護(hù)理安全。PD-CA循環(huán)管理使護(hù)理過程風(fēng)險管理形成螺旋漿，不斷地循環(huán)上升，持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到護(hù)理風(fēng)險零發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]李秋潔.護(hù)理管理[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.75-76.
關(guān)鍵詞：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院護(hù)理管理；應(yīng)用
0引言
護(hù)理管理的主要目的在于提高患者的健康水平，并系統(tǒng)地利用醫(yī)院護(hù)理人員所具備的潛在能力及護(hù)理設(shè)備等提升患者的幸福指數(shù)。護(hù)理質(zhì)量一般以基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和患者對護(hù)理的滿意度為評價標(biāo)準(zhǔn)，其控制內(nèi)容包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終端質(zhì)量三個方面。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的主要實(shí)現(xiàn)方式為檢查護(hù)理過程中各項(xiàng)指標(biāo)是否能夠達(dá)到患者的要求，通過對護(hù)理全過程的檢查找到存在的問題并分析成因，根據(jù)暴露的問題制定具體的改進(jìn)措施。
1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)簡述
護(hù)理質(zhì)量管理的核心意義在于為患者提供高效、安全且人性化的護(hù)理服務(wù)，因此，護(hù)理質(zhì)量管理就必須要求護(hù)理水平能夠達(dá)到醫(yī)院的預(yù)期和患者的要求。而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)則是在護(hù)理的全過程對其進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和完善的措施，它是一個連續(xù)的過程，對于保持高質(zhì)量的護(hù)理水平具有重要意義，也是護(hù)理管理的終極目標(biāo)。最早提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在上世紀(jì)50年代的日本，作為改進(jìn)工業(yè)生產(chǎn)管理質(zhì)量的新方法，它被首次提出、運(yùn)用，并得到良好成效[1]。它對生產(chǎn)過程的持續(xù)監(jiān)督與完善工作顯著地提升了工廠的生產(chǎn)效率和產(chǎn)品質(zhì)量，后來被逐漸應(yīng)用在醫(yī)護(hù)工作當(dāng)中。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對于醫(yī)院護(hù)理管理水平的提高效果顯著，并已經(jīng)得到了充分的證明。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是對醫(yī)院護(hù)理工作的進(jìn)一步改進(jìn)，使護(hù)理工作能夠盡可能地滿足患者要求，它是對護(hù)理管理全過程的改進(jìn)措施，伴隨整個護(hù)理管理階段，對護(hù)理管理的整體水平和質(zhì)量起到重要的積極影響。
2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用
2.1制定評價標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的條件，再結(jié)合相關(guān)的規(guī)章制度，制定具體的護(hù)理管理要求與標(biāo)準(zhǔn)。通常來說，完整的護(hù)理質(zhì)量評價體系包含有基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和手術(shù)室物品管理質(zhì)量兩個方面，此外，還包括對醫(yī)療器械的消毒處理、管理病房以及記錄護(hù)理資料等質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠?yàn)獒t(yī)院制定護(hù)理質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)的指導(dǎo)，醫(yī)院會根據(jù)護(hù)理質(zhì)量以及各方面的要求制定完善的評價指標(biāo)，便于醫(yī)院科學(xué)客觀地評估實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)之前和之后的醫(yī)院護(hù)理管理水平。
2.2規(guī)定評價方法。進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價的目的在于動態(tài)監(jiān)測護(hù)理的過程，對護(hù)理管理的質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)督和完善，以便及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中存在的隱患，并采取針對性的治理措施。評價的方法為：在醫(yī)院護(hù)理部門選出10名護(hù)理管理人員，成立評價小組，此小組負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)措施，利用專項(xiàng)檢查和綜合檢查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，必要時也可以采用突擊檢查的方法。根據(jù)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)理過程的全程分階段進(jìn)行質(zhì)量評估，研究評估結(jié)果，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)工作。每次評價后都要做好相應(yīng)的記錄工作，以各階段的平均評價結(jié)果作為最終的質(zhì)量評分[2]。再采取相應(yīng)的獎懲制度，對排名靠前的科室進(jìn)行獎勵，對排名靠后的科室提出批評，并研究相關(guān)原因，采取必要的改進(jìn)措施。
2.3監(jiān)督護(hù)理工作。監(jiān)督護(hù)理管理的全過程是為了提升護(hù)理管理的整體水平和管理能力，很好地將質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)用于整個護(hù)理工作中。在監(jiān)督護(hù)理工作期間，監(jiān)督人員應(yīng)著重評估患者的滿意程度，將其記錄并歸納，提交到護(hù)理管理部門，為后期制定護(hù)理調(diào)整的策略作參考。在監(jiān)督過程中，需要加強(qiáng)對患者的評價，并督促護(hù)理管理部門及時地調(diào)整護(hù)理措施，保證護(hù)理工作的質(zhì)量，更好地滿足患者的要求。與此同時，在進(jìn)行護(hù)理管理的監(jiān)督過程中，相關(guān)人員也應(yīng)加強(qiáng)把控護(hù)理細(xì)節(jié)的能力，改進(jìn)護(hù)理工作的相關(guān)操作和標(biāo)準(zhǔn)，使其符合患者的需求和要求，注重對護(hù)理質(zhì)量細(xì)節(jié)的監(jiān)督控制工作。
2.4意見反饋及改進(jìn)。對所有科室的護(hù)理管理過程進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，嚴(yán)格檢查護(hù)理過程，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況輔助或指導(dǎo)各科室的護(hù)理工作。第一，監(jiān)督的工作應(yīng)以季度為單位，以對護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督工作為目標(biāo)，從始至終都以質(zhì)量檢查為監(jiān)督核心，對于任何可能存在或已經(jīng)存在的問題進(jìn)行記錄，并反饋給相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人。第二，持續(xù)追蹤各科室對存在問題的改進(jìn)工作，并進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量控制，要確保所有的改進(jìn)措施都得到了有效運(yùn)用，所有可能存在的問題都得到了有效的預(yù)防，所有已經(jīng)存在的問題都得到了有效的解決。當(dāng)追蹤改進(jìn)的過程中發(fā)現(xiàn)了新的問題時，應(yīng)按照前面的步驟進(jìn)行重新探討。
2.5做好安全工作。護(hù)理工作的安全性是護(hù)理管理的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)的重要標(biāo)識。質(zhì)量改進(jìn)小組應(yīng)持續(xù)檢查不同科室的護(hù)理問題，對安全隱患進(jìn)行仔細(xì)排查，主要措施如下：第一，敦促所有科室的所有護(hù)理工作人員及時準(zhǔn)確地記錄相關(guān)問題，并及時上報(bào)；第二，每月開展交流活動，各科室一起分享交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，群策群力提高護(hù)理管理水平[3]；第三，所有科室都應(yīng)對風(fēng)險的成因進(jìn)行準(zhǔn)確分析，并探討相關(guān)后果和預(yù)防措施，避免同類事故再次出現(xiàn)。
3結(jié)論
通過上述內(nèi)容可以看出，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是當(dāng)前醫(yī)院為適應(yīng)新時期的護(hù)理質(zhì)量要求所必需的改進(jìn)措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對于提高醫(yī)院的護(hù)理能力、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理管理水平起到重要作用，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠幫助醫(yī)院護(hù)理人員有效預(yù)防并規(guī)避風(fēng)險，及時改進(jìn)問題和缺陷，是目前提升醫(yī)院護(hù)理管理整體水平的最有效方法。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)要求對醫(yī)院護(hù)理管理工作的全過程進(jìn)行有效的監(jiān)督和完善工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并作相應(yīng)記錄，避免日后再次出現(xiàn)此類問題。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是完善醫(yī)院護(hù)理管理水平，提高患者滿意度的最有效措施。
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摘要目的：探討護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在子宮肌瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2012年6月~2014年6月在我院行子宮肌瘤切除術(shù)患者142例，2013年6月~2014年6月收住的71例患者為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組，以2012年6月~2013年5月收住的71例患者為對照組。比較兩組患者的護(hù)理質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)狀況和患者滿意度。結(jié)果：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組在基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、病房管理、消毒隔離、安全護(hù)理和急救物品等方面的得分均高于對照組(P<0.05)。質(zhì)量改進(jìn)組患者的術(shù)后下床時間、排氣時間均短于對照組 (P<0.05)，而兩組拆線時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組患者的滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對子宮肌瘤切除術(shù)患者給予護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者恢復(fù)狀況，提高患者滿意度。
關(guān)鍵詞 子宮肌瘤；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.030
作者單位：518000 深圳市廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科門診人流室
郭寬萍：女，本科，主管護(hù)師
質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理模式，其含義是工作指標(biāo)的持續(xù)性提高和不斷改善服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)水平［1］。通過實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，有利于提高護(hù)理人員的專業(yè)知識和素養(yǎng)，同時也能夠更好地促進(jìn)護(hù)患關(guān)系［2］。目前，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)應(yīng)用于多項(xiàng)護(hù)理服務(wù)中，并取得了良好的效果［3-6］。為進(jìn)一步提高我院婦科的護(hù)理質(zhì)量，我科對子宮肌瘤切除術(shù)患者實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，旨在提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2012年6月~2014年6月在我院進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)患者142例作為對象。年齡31~46歲，平均（35.53±4.15）歲。所有患者經(jīng)臨床和輔助檢查診斷為子宮肌瘤，并且均意識正常、不伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。將2012年6月~2013年5月71例患者作為對照組，將2013年6月~2014年6月71例患者作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組。兩組患者在年齡、病情等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法所有患者均給予常規(guī)護(hù)理措施，而質(zhì)量改進(jìn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，由責(zé)任護(hù)士按照實(shí)施步驟進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。（1）建立護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組。成立由護(hù)理部、護(hù)士長和責(zé)任制護(hù)士組成的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)小組；根據(jù)實(shí)際狀況，制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理管理制度和工作程序，明確各級人員責(zé)任，建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制；確定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，提高整體護(hù)理質(zhì)量。（2）加強(qiáng)護(hù)理人員管理和教育。加強(qiáng)培訓(xùn)，提高一線護(hù)理人員的專業(yè)技能，故護(hù)理人員在掌握扎實(shí)護(hù)理技能的同時應(yīng)具有強(qiáng)烈的責(zé)任心以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，應(yīng)做到定時觀察并記錄患者病情的轉(zhuǎn)變，注意患者的細(xì)微之處，杜絕安全隱患。嚴(yán)守操作規(guī)程，對可能出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行總結(jié)，并制定相應(yīng)預(yù)防措施［3］。（3）完善工作流程。 每位患者入院后均給予仔細(xì)檢查，根據(jù)患者的病情等具體情況給予靈活多樣的教育方式，利用宣教小冊子、講座等方式進(jìn)行子宮肌瘤的相關(guān)專題講座，告知其相關(guān)的注意事項(xiàng)；針對文化層次較低患者，多采用通俗易懂的語言，增加健康教育的次數(shù)，以提高患者的理解程度。（4） 發(fā)現(xiàn)問題， 制定整改措施。定期對在護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論分析，提出整改方案，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
1.3效果評價觀察兩組的護(hù)理質(zhì)量、術(shù)后恢復(fù)狀況和患者滿意度。護(hù)理質(zhì)量采用自行設(shè)計(jì)量表，包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、病房管理、消毒隔離、安全護(hù)理和急救物品，每項(xiàng)100分，得分越高表明護(hù)理質(zhì)量越高?；颊呋謴?fù)狀況包括術(shù)后下床時間、排氣時間和拆線時間?；颊邼M意度采用問卷調(diào)查的方式，問卷由課題組成員在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括10個題目，各1分，按照滿意度不同分為非常滿意(8~10分)、滿意(6~7分)和不滿意(≤5分)3個等級。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用spss 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
2.1兩組護(hù)理質(zhì)量比較(表1)
3討論
子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見疾病，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，白帶增多等，若未及時給予合適的處理和治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量在子宮肌瘤的治療中具有重要的作用［5］。高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)不僅能夠提高治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠改善患者的心理狀況。此外，通過提供讓患者滿意的護(hù)理服務(wù)，對于從總體上提高醫(yī)院整體的醫(yī)療水平，提升醫(yī)院的聲譽(yù)均具有重要意義［7］。因此，提高護(hù)理質(zhì)量，對醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一種新型的護(hù)理質(zhì)量管理模式，是通過對護(hù)理指標(biāo)的不斷提高和服務(wù)水平的不斷改善，以提高原有的護(hù)理水平，不斷進(jìn)步、突破。目前，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施已經(jīng)在部分醫(yī)院實(shí)施，并且取得了良好的效果［6］。結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組在基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書、病房管理、消毒隔離、安全護(hù)理和急救物品方面的得分均高于對照組(P<0.05)。質(zhì)量改進(jìn)組患者的術(shù)后下床時間、排氣時間均短于對照組 (P<0.05)。同時，患者滿意度調(diào)查也顯示，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)組患者的滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明，對子宮肌瘤患者實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者對相關(guān)知識的認(rèn)識，增強(qiáng)患者的保健意識［8］?？傊瑢ψ訉m肌瘤切除術(shù)患者給予護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者恢復(fù)狀況，并能夠提高患者滿意度。
參考文獻(xiàn)
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［8］郭劍萍，楊輝平.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在子宮肌瘤43例中的應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2014，（12）：141.
【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；產(chǎn)科病房；護(hù)理安全隱患；對策；護(hù)理滿意度
在基層醫(yī)院產(chǎn)科，因條件有限多實(shí)施母嬰同室，因此在護(hù)理工作中的諸多環(huán)節(jié)均存在較大的安全隱患，對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生了直接的影響[1]。本次研究中出于對基層醫(yī)院產(chǎn)科病房常見護(hù)理安全隱患以及相應(yīng)的防范措施進(jìn)行分析探討的目的，對我院實(shí)施護(hù)理安全管理改進(jìn)措施實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行對比分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究中資料來源于我院收治的分娩產(chǎn)婦，共抽取其中的98名作為研究對象，在將其按照時間先后順序分成實(shí)施護(hù)理安全管理改進(jìn)措施前組和實(shí)施后組，每組49例。實(shí)施前組產(chǎn)婦年齡20-42歲，平均（28.7±12.4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦12名，初產(chǎn)婦37名，孕周38-41周，平均（39.1±4.3）周；實(shí)施后組中產(chǎn)婦年齡21-40歲，平均（27.3±13.4）歲，經(jīng)產(chǎn)婦11名，初產(chǎn)婦38名，孕周37-40周，平均（38.8±3.2）周。另外抽取我院產(chǎn)科護(hù)士5名，護(hù)士年齡分別為23歲、26歲、27歲、31歲、37歲，平均（29.1±14.1）歲。以上統(tǒng)計(jì)實(shí)施前組產(chǎn)婦和實(shí)施后組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 由產(chǎn)科護(hù)理部護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士對本科室存在的安全隱患進(jìn)行分析，并總結(jié)護(hù)理安全管理改進(jìn)措施。將實(shí)施護(hù)理安全管理改進(jìn)措施前后產(chǎn)婦對護(hù)理工作的滿意度、護(hù)理危險事件發(fā)生率以及護(hù)士綜合護(hù)理質(zhì)量評分進(jìn)行對比分析。
1.2.2 護(hù)理安全管理改進(jìn)措施 ①對產(chǎn)科環(huán)境進(jìn)行改善，并增設(shè)相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施。聯(lián)合后勤人員將病區(qū)的環(huán)境進(jìn)行大改造，將產(chǎn)科與婦科分開，對病房的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行改善，病床加固，地面防滑，走廊通暢，熱水設(shè)施齊全。②對護(hù)理人力資源進(jìn)行合理配置。應(yīng)定期展開護(hù)理安全教育和專業(yè)技能的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全和法律意識，并注重護(hù)理人才的培養(yǎng)，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，對護(hù)理人員的工作職責(zé)進(jìn)行合理的配置，使人力資源得以充分發(fā)揮，對護(hù)士的排班制度進(jìn)行改進(jìn)，增加早晨和夜間的護(hù)理人力資源，以使母嬰安全得到保證[2]。③增強(qiáng)護(hù)患之間的溝通，做好護(hù)理安全宣傳。護(hù)理人員應(yīng)積極主動同產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行溝通與交流，對其需求進(jìn)行了解并給予盡量解決。耐心傾聽產(chǎn)婦的苦訴，了解其內(nèi)心世界，對其給予適當(dāng)?shù)年P(guān)心照顧和鼓勵，緩解其因角色轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的抑郁和恐懼心理。積極將護(hù)理安全等相關(guān)防范措施向其進(jìn)行介紹，增強(qiáng)產(chǎn)婦和家屬的安全意識，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦自我防護(hù)的效果。④加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量控制。建立護(hù)理質(zhì)量控制小組，有護(hù)士長任組長，對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，并定期檢查，針對存在安全隱患的護(hù)理操作予以及時指出，并指導(dǎo)其改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)[3]。
1.3 數(shù)據(jù)處理 研究中相關(guān)數(shù)據(jù)資料采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）進(jìn)行表示，分別展開t檢驗(yàn)和Χ2檢驗(yàn)，在P
2 結(jié) 果
2.1 產(chǎn)婦護(hù)理滿意度 經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后組產(chǎn)婦對護(hù)理工作滿意度較實(shí)施前組發(fā)生顯著升高（P
2.2 護(hù)士綜合質(zhì)量評分 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，實(shí)施護(hù)理安全管理改進(jìn)措施前產(chǎn)科護(hù)士的綜合護(hù)理質(zhì)量評分為（81.4±12.3）分，實(shí)施后為（94.7±14.2）分。顯然實(shí)施后護(hù)理質(zhì)量較實(shí)施前得到明顯改善（P
3 討 論
經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)院產(chǎn)科存在的護(hù)理安全隱患主要表現(xiàn)在：①醫(yī)院條件有限，管理制度不完善；②護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定、護(hù)理人員法律意識淡薄、專業(yè)技術(shù)不熟練、安全意識低、健康教育工作不徹底、工作壓力大、缺乏護(hù)患溝通；③產(chǎn)婦與家庭因素等[4]。
針對上述安全隱患提出了1.2.2的改進(jìn)措施，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施護(hù)理安全管理改進(jìn)措施后產(chǎn)婦對護(hù)理工作的滿意度較實(shí)施前發(fā)生明顯升高，且護(hù)理危險事件發(fā)生率得以顯著降低，減少了護(hù)理糾紛的發(fā)生，并且實(shí)施后護(hù)士的綜合護(hù)理質(zhì)量評分也較實(shí)施前發(fā)生明顯升高。這一結(jié)果充分證實(shí)了護(hù)理安全管理的合理性將會對護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，以產(chǎn)科存在的安全隱患為依據(jù)實(shí)施有針對性的安全管理，并加強(qiáng)質(zhì)量控制，可使護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高，臨床應(yīng)給予注意[5]。
參考文獻(xiàn)
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美國衛(wèi)生保健組織鑒定聯(lián)合委員會(The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization ,JCAHO) 將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)定義為:實(shí)現(xiàn)一個新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序 ,而且質(zhì)量是超前水平的[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)參與意識 ,通過收集資料、 分析資料來闡明整個系統(tǒng)的功能 ,提供適當(dāng)?shù)摹?有效的、 充足的照顧 ,以滿足病人的需求[2]。該方法一直被應(yīng)用在我院護(hù)理質(zhì)量管理中并且收效良好[3]。我院于2008年將TQMS和CQI的理念應(yīng)用到臨床實(shí)習(xí)帶教管理中，摸索并逐步完善了臨床帶教管理工作，建立了一套可持續(xù)改進(jìn)的管理模式，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 背景介紹
我院是一所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院，實(shí)際開放床位1300張，42個護(hù)理單元，護(hù)士590人，護(hù)理管理人員53名。設(shè)護(hù)理示教室，專職示教老師2名。每年承擔(dān)地區(qū)衛(wèi)校、高等專業(yè)學(xué)院、本科院校等二十余個學(xué)校的護(hù)理專業(yè)臨床帶教工作，包括中專、大專、本科護(hù)生。
2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)帶教管理模式
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序模式JCAHO 10步流程圖[4],清晰地表述了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的全過程。根據(jù)流程圖結(jié)合院校臨床實(shí)綱、臨床實(shí)際工作要求，帶教小組進(jìn)行了確定帶教標(biāo)準(zhǔn)及流程；描述當(dāng)前過程；測評和分析；確定根本原因；選擇解決問題的方法；監(jiān)控改進(jìn)措施的執(zhí)行；評價效果；得出結(jié)論；修訂標(biāo)準(zhǔn)；鞏固改進(jìn)結(jié)果等系列活動。
3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)帶教管理模式的具體實(shí)施
護(hù)理臨床帶教工作實(shí)行護(hù)理部―科室―個人三級帶教管理模式，護(hù)理部專人管理并設(shè)立“院帶教小組”負(fù)責(zé)全院的護(hù)理帶教管理工作。
具體流程如下：
3.1 明確帶教考核標(biāo)準(zhǔn)，了解學(xué)生的期望 根據(jù)不同院校的需求 ,通過與學(xué)校的溝通、崗前培訓(xùn)的調(diào)查分別了解了各院校不同學(xué)歷護(hù)生的學(xué)習(xí)期望，以明確帶教內(nèi)容 ,了解學(xué)生的期望。確定了不同層次學(xué)生的帶教考核標(biāo)準(zhǔn)。
3.2 描述當(dāng)前過程 重要帶教內(nèi)容均有相關(guān)的測量指標(biāo),如基礎(chǔ)理論以衛(wèi)生部頒發(fā)的《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》（第二版）為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在入科前、實(shí)習(xí)中期、實(shí)習(xí)后期由護(hù)理部命題并組織考試評分；基礎(chǔ)技能以河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《第二輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中護(hù)理技能操作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在每科出課前科室考核、護(hù)示教室抽考打分；?？评碚摷凹寄芸己艘晕以褐朴啞秾？谱o(hù)理常規(guī)》作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在每科出科前，科室組織考核打分。根據(jù)上述各項(xiàng)內(nèi)容 ,描述護(hù)生現(xiàn)狀與預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)之間的差距。
3.3 測評和分析 通過測評以往的臨床帶教工作,分析歷屆實(shí)習(xí)生理論考核結(jié)果,結(jié)合河南省三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ,建立閾值。閾值是介于達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的界限 ,即合格率。閾值的制定應(yīng)客觀、可操作、符合實(shí)際?！?】院帶教小組完成帶教測評與分析。
3.4 確定根本原因 帶教組人員將在臨床得到的第一手資料 ,進(jìn)行歸納、 總結(jié)分析并反饋給護(hù)理部。月底護(hù)理部將各單元存在的問題以反饋會、圖片、?？问酵▓?bào)科室及實(shí)習(xí)生 ,限期改正 ,并與科帶教老師共同分析問題的癥結(jié) ,尋找根本原因。
3.5 選擇解決問題的方法 帶教組定期參加科室實(shí)習(xí)生考核和座談會 ,與帶教護(hù)士、護(hù)生針對原因共同討論解決問題的方法。每月、每季、每年都進(jìn)行總結(jié)并分析問題提出改進(jìn)措施。如2008年經(jīng)過測評發(fā)現(xiàn)護(hù)生技能操作水平低，增加實(shí)習(xí)生技能操作競賽活動；2009年發(fā)現(xiàn)護(hù)生出現(xiàn)“三散現(xiàn)象” [6]，重點(diǎn)規(guī)范了入院崗前培訓(xùn)和入科科室宣教，護(hù)理部和各科均要制定詳細(xì)的宣教內(nèi)容，為實(shí)習(xí)工作做好防范提醒和正確引導(dǎo)；2010年針對護(hù)生護(hù)理基礎(chǔ)知識薄弱、學(xué)習(xí)主動性差，實(shí)行了三階段理論考核[7]工作，即基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段、實(shí)習(xí)中期階段、畢業(yè)階段。
3.6 監(jiān)控改進(jìn)措施的執(zhí)行 提出的改進(jìn)措施能否按計(jì)劃執(zhí)行 ,還需要有力的監(jiān)督控制手段 ,因?yàn)槿说男袨槭怯袘T性的 ,要改變過去的工作習(xí)慣會有一定的難度[8]。帶教組人員將對相關(guān)問題的措施執(zhí)行情況進(jìn)一步檢查督導(dǎo) ,協(xié)助糾正不足 ,直至問題得到解決。
3.7 評價效果,得出結(jié)論 采取改進(jìn)方案后的效果如何 ,由科帶教老師、護(hù)理部帶教小組抽查并跟蹤檢查改進(jìn)結(jié)果,再次對帶教質(zhì)量進(jìn)行評價。每季對實(shí)習(xí)生各組進(jìn)行質(zhì)量評估 1 次 ,并通報(bào)護(hù)士長例會、實(shí)習(xí)生大會 ,年終計(jì)算出全院各組護(hù)生的考核總評分，護(hù)理部存檔,并作為評優(yōu)獎懲的參考依據(jù)之一。
3.8 修訂標(biāo)準(zhǔn),鞏固改進(jìn)結(jié)果 帶教組不斷修訂帶教標(biāo)準(zhǔn)、 完善決策和運(yùn)作程序，適應(yīng)改進(jìn)的過程。每季度一次的測評和每月的結(jié)果控制保證已改進(jìn)的質(zhì)量是穩(wěn)固的,并確保在此基礎(chǔ)上制定出更高的新標(biāo)準(zhǔn) ,以便進(jìn)入下一個新的改進(jìn)循環(huán)。
4 效果
4.1 2008年度―2010年度護(hù)生基礎(chǔ)理論考核結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析?？偝煽兙鶠?00分，其中中?！?0分為合格，大?！?5分為合格，本科≥85分為合格。結(jié)果分析：對三個年度的成績進(jìn)行H檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為我院護(hù)理帶教工作在推行持續(xù)改進(jìn)管理模式的 3 年中，護(hù)生的考核成績始終呈平穩(wěn)上升趨勢。見表1。
表1 2008―2010級護(hù)生基礎(chǔ)理論知識考核統(tǒng)計(jì)表
4.2 2008年度―2010年度護(hù)生技能競賽結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析?？偝煽兙鶠?00分，其中≥95分為優(yōu)秀，＜95分≥85分為合格，＜85分為不合格。結(jié)果分析：對三個年度的成績進(jìn)行H檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為護(hù)生的技能考核成績始終呈平穩(wěn)上升趨勢。見表2。
表2 2008―2010級護(hù)生技能競賽成績統(tǒng)計(jì)表
5 結(jié)論
護(hù)理臨床帶教工作是臨床醫(yī)院護(hù)理部的工作范疇之一，但多年來一直沒有一套成熟的的管理模式，我院積累多年護(hù)理質(zhì)量管理的經(jīng)驗(yàn)，借鑒JCAHO 的TQMS和CQT的理念，將流程管理應(yīng)用到了臨床帶教工作中，形成了持續(xù)改進(jìn)的新模式，它將學(xué)生理論與操作考核成績作為目標(biāo)閾值，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)參與管理，關(guān)注護(hù)生帶教的全過程，使護(hù)理臨床帶教能夠建立在科學(xué)管理基礎(chǔ)之上并始終處于螺旋上升的良性循環(huán)。3年的實(shí)踐證明，臨床帶教持續(xù)改進(jìn)模式是一個不間斷的過程 ,沒有固定模式，只有在原有基礎(chǔ)之上不斷改進(jìn)、不斷創(chuàng)新,才能保證最終目標(biāo)的生成優(yōu)質(zhì)護(hù)生。
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