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【中圖分類號】R174+.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0018-02
引言：
伴隨工業(yè)化?城鎮(zhèn)化?老齡化進程的加快，高血壓?心腦血管疾病?惡性腫瘤?呼吸系統(tǒng)疾病?糖尿病?骨質(zhì)疏松等慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升且年輕化的趨勢，已經(jīng)成為我國社會的頭號健康威脅?慢性病病程長?流行廣?費用貴?致殘致死率高，若不及時有效控制，將帶來嚴重的公共衛(wèi)生問題?
1. 慢性病防控過程中存在的主要問題和現(xiàn)狀
1.1 防控人力和財力突顯不足
我國人口眾多，人口流動大，社區(qū)的衛(wèi)生服務工作繁重?與此同時，政府用于慢性病防控專項經(jīng)費少，導致一些地區(qū)沒法配置最基本的慢性病防控設施，此外從事該工作的專業(yè)技術人才少，待遇低，使人才流失十分嚴重?
1.2 慢性病防控的綜合性不強
我國總體上已經(jīng)確立了慢性病綜合防控的原則，但尚停留在理念層面?多年的工作實踐也形成了一種固定的認識，以至于相當多的人認為慢性病防控工作只是衛(wèi)生部門的事，慢性病防控以醫(yī)學措施為主，較少考慮政策?法律?經(jīng)濟?環(huán)境手段，其它部門沒有動力參與慢性病防控工作，責任相對淡化，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的力度較小，造成與慢性病防控相關的管理環(huán)節(jié)被人為的割裂，直接影響了慢性病防控的整體效果?
1.3 慢性病防控各運行環(huán)節(jié)的銜接不暢
目前慢性病的管理存在只檢查，不干預；重檢查，輕干預；或檢查與干預脫節(jié)的現(xiàn)象?衛(wèi)生保健系統(tǒng)的防控職能相互分割的衛(wèi)生管理模式使處于高危狀態(tài)和有健康需求的人處在防與治的真空地帶，形成較大的隱患?
1.4慢性病防控體系不健全
我國目前大多數(shù)傳染病和地方病在疾控機構(gòu)的努力工作下，基本得到控制；危害民眾健康的非傳染性常見病?多發(fā)病在各級醫(yī)療機構(gòu)的努力工作下，也得到有效控制?隨之而來的是慢性病防控越來越嚴峻?慢性病在體內(nèi)有一個長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到，不會主動去就醫(yī)?因此，慢性病具有很大的欺騙性?麻痹性；而我國慢性病防控體系還不健全?專業(yè)人才匱乏，機構(gòu)設施不健全，制度措施不健全，三級防控網(wǎng)絡不健全?基層社區(qū)絕大多數(shù)工作人員無臨床經(jīng)驗，工作疲于應付，沒有慢性病防控的資質(zhì)與能力，無法承擔慢性病二?三級預防之重任?
2. 加強慢性病預防控制工作的對策
2.1 加大經(jīng)費投入，引進綜合型人才
建議政府加大對基層社區(qū)慢性病防控的經(jīng)費投入，逐步完善慢性病防控設施，增加服務崗位?給予必要的財政支持，鼓勵有志之士到基層工作?此外，要引進高技術綜合型人才，培養(yǎng)學科領頭人?衛(wèi)生部門要采取穩(wěn)定團隊?定期培訓?繼續(xù)教育?開展專題講座等形式，造就一批既懂臨床醫(yī)學知識；又會預防醫(yī)學知識及技能的綜合性全科醫(yī)學人才?基層衛(wèi)生部門的醫(yī)師要配置齊全，建立并嚴格執(zhí)行專業(yè)人員崗位準入制度，發(fā)揮各地三甲醫(yī)院優(yōu)勢，對基層社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)培訓，大力宣傳國家對慢性病防控的政策及措施，加強技術交流，快速提高慢性病防控水平，更好地為公眾服務?
2.2 建立多學科?多部門的防控體系
慢性病對于人體健康及社會發(fā)展的影響已經(jīng)超出了衛(wèi)生系統(tǒng)的范疇?國際衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生方面以外政策通常比系統(tǒng)內(nèi)部的解決方式更有效?建議加強各部門間的溝通與協(xié)調(diào)?相關部門應按職能進行分工，履職盡責，積極制定促進衛(wèi)生與健康政策，解決好慢性病防控工作中的問題?還要積極地探索其他形式的途徑，例如與其他部門聯(lián)合開展工作，如國家體育總局目前正大力地推動全民健身計劃與路徑；農(nóng)業(yè)部門正牽頭國家食物營養(yǎng)發(fā)展策略；教育機構(gòu)正開展大課間活動及陽光體育工程等?此外，可以將具體項目作為切入點，跨部門搭建合作平臺，目前的衛(wèi)生部正與一些省合作共同開展控鹽活動，明確工作內(nèi)容?目標及措施等，各部門更容易找準自身的位置?
2.3 探索一套慢性病的防控的新機制
第一，開發(fā)慢性病相關政策，強化政府行為，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)費投入?第二，加強各類慢性病防控知識的培訓，提高社區(qū)衛(wèi)生服務人員素質(zhì)和專業(yè)技術能力，以此推動社區(qū)慢性病防控工作的開展?第三，利用國家衛(wèi)生信息化建設的契機，充分發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，建立和健全社區(qū)慢性病管理信息系統(tǒng)，完善社區(qū)居民健康檔案，逐步建立健全慢性病的監(jiān)測?管理?預防控制體系，為政府決策提供策略咨詢，為衛(wèi)生行政部門制訂?實施慢性病防控規(guī)劃的政策提供科學依據(jù)?
2.4改變不良的生活習慣，養(yǎng)成健康的生活方式
慢性病相關行為的改變較知識知曉和態(tài)度改變具有一定的滯后性?健康的生活方式需要在生活實踐中慢慢養(yǎng)成；需要慢性病防控知識的宣傳教育全面普及做先導；需要人們對慢性病防控相關知識知曉率的不斷提高為基礎?具體應做到：（一）限油控鹽，加強鍛煉?（二）戒煙限酒，減壓放松?（三）平衡膳食，調(diào)整心理?（四）勞逸有度，生活規(guī)律?（五）摒棄陋俗，養(yǎng)成良習?
3. 結(jié)語：
慢性病的預防與控制越來越受到重視.以社區(qū)為單位，以減少慢性病發(fā)生率為目標，有計劃?有針對性的對慢性病人群開展健康服務，引導社區(qū)居民樹立健康理念?養(yǎng)成良好生活習慣，是慢性病防控關口前移的重要方式，對于防控慢性病及減少相關醫(yī)療費用，具有積極的意義?
參考文獻
[關鍵詞] 慢性?。环揽?；問題；對策
[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-156-02
Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China
LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei
The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China
[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.
[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures
慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，2005年，全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數(shù)占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%[1]。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規(guī)劃綱要（2004-2010）》和《中國慢性病防治規(guī)劃（2006-2015）》中對慢性病防治有了綱領性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了2008～2010年國內(nèi)十一個省、自治區(qū)有關城鎮(zhèn)慢性病預防控制工作的相關資料?？傮w而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。
1 慢性病防控工作中存在的問題
1.1 慢性病防控意識不強
總體上看，基層衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)模在逐步擴大，但設施、人才、環(huán)境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛(wèi)生院沒有慢性病防治的措施；有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心只顧營業(yè)盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內(nèi)容，防控意識普遍不強。
1.2 政策落實不夠到位
對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規(guī)還不完善，有些單位對慢性病防控的相關政策法規(guī)執(zhí)行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導，具體方法沒有細化。
1.3 基層人員學歷偏低
從學歷上看，社區(qū)要高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于農(nóng)村條件落后，高等院校畢業(yè)的醫(yī)學生選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鳳毛麟角。目前，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員由大中專畢業(yè)或沒有專業(yè)學歷人員組成。據(jù)資料報道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無衛(wèi)生專業(yè)學歷人員總數(shù)的1/3[2]，這就導致其慢性病防病相關知識的匱乏。
1.4 經(jīng)費籌集難度較大
慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監(jiān)測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經(jīng)濟欠發(fā)達和農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)費籌集機制不完善，經(jīng)費短缺已成為制約當?shù)芈圆》揽氐闹匾騕3]。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農(nóng)合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。
1.5 防治監(jiān)測職能缺乏
目前，國內(nèi)在慢性病防控的監(jiān)測方式、頻率、指標上沒有統(tǒng)一的標準，各地執(zhí)行存在差異。有以人群為基礎的監(jiān)測，有以抽樣人群為基礎的監(jiān)測，有以單病種的專項調(diào)查等。監(jiān)測職能的定位不明確，得出的數(shù)據(jù)不可靠。
1.6 健康教育宣傳不夠
不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心把力量放在醫(yī)療創(chuàng)收上，對防治慢性病沒有系統(tǒng)的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關注。調(diào)查中，大多數(shù)居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。
2 對策
2.1 強化政府為民行為
慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統(tǒng)工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與[4]。政府對該項工作應“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發(fā)，采取系列措施，諸如建立好公共營養(yǎng)政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環(huán)境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。
2.2 解決基層實際問題
目前，二級以上醫(yī)院住院患者“人滿為患”，各家醫(yī)院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術、人才、設施滯后的問題就凸現(xiàn)出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是人才建設不可忽視，在經(jīng)費、待遇上給予政策，著力培養(yǎng)全科醫(yī)師[5]，為基層防控慢性病發(fā)揮職能作用。
2.3 完善各級防控組織
我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導和監(jiān)控慢性病的發(fā)生、發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉(xiāng)、村、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核范圍[6]，包括常見慢性病的基本知識、服務人次、健康教育次數(shù)等，由此提高基層人員慢性病防控水平。
2.4 加強健康普及教育
注重慢性病防控的長遠效應，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學生以至大學衛(wèi)生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預防醫(yī)學與成長教育相結(jié)合，提高全民自我保護意識。
2.5 提倡個性化防控
當今醫(yī)學已進入一個嶄新的時代，即以預警、預防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫(yī)學時代，它代表著醫(yī)學發(fā)展的終極目標和最高階段[6]。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規(guī)范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉(zhuǎn)診等一系列服務。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。
2.6 建立慢性病電子檔案
政府應組織研發(fā)統(tǒng)一的慢性病防控管理系統(tǒng)，配備計算機，使基層衛(wèi)生防控機構(gòu)能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據(jù)檔案記錄，及時掌握和了解區(qū)域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調(diào)整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而有效地預防與控制慢性病的發(fā)生。
2.7 提高監(jiān)測職能質(zhì)量
慢性病監(jiān)測需要長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集、核對、分析疾病的動態(tài)分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調(diào)整預防疾病的相關政策、采取干預措施提供基礎資料。因此，各級衛(wèi)生機構(gòu)要認識監(jiān)測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監(jiān)控工作得以持續(xù)發(fā)展。
2.8 加大防控資金投入
建立國家統(tǒng)一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經(jīng)費供給，并隨著經(jīng)濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉(xiāng)差距，并將慢性病納入“新農(nóng)合”補償之中，以分擔農(nóng)民的經(jīng)濟負擔。
2.9 養(yǎng)成良好生活習慣
慢性病作為多因素復雜性疾病，與環(huán)境、個人習性有著密切關系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預措施，可預防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡開展愛國衛(wèi)生運動，保證清潔整齊的居民生活環(huán)境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結(jié)合，飲食中注意營養(yǎng)搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態(tài)[8]。
3 結(jié)語
面對基層衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災難和巨大的經(jīng)濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。
[參考文獻]
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一、工作目標
（一）總體目標
通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。
（二）具體目標
1.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，高血壓、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率分別≥8%、1.5%，社區(qū)35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規(guī)范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。
重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率≥2‰，規(guī)范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇禍率。
2.建立完善的縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治組織機構(gòu)，對每位“三病”患者實行精細化管理，提供個性化干預治療方案，實現(xiàn)檔案動態(tài)信息化。
3.對常住人口“三病”患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品免費配送治療。
4.建立完善“三病”綜合防治長效運轉(zhuǎn)機制。
二、實施步驟
（一）調(diào)研訪談，摸清基數(shù)（3月1日至3月31日）
1.組織調(diào)研組走鎮(zhèn)下村，深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室，通過召開座談會、民主懇談、群眾走訪等方式，進一步了解城鄉(xiāng)居民對健康的需求，明確項目的工作目標和重點。
2.以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，全面掌握已知的“三病”患者數(shù)量及分布。
3.召開“三病”防治專家技術論證會，確定治療方案及年經(jīng)費數(shù)額。
（二）完善組織，制定方案（4月1日至4月27日）
1.縣政府成立“三病”防治工作領導小組，下設防治項目辦公室，負責日常工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關單位設立相應的領導小組和工作機構(gòu)。
2.衛(wèi)生部門建立專家指導組（邀請市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的專家參與）、質(zhì)量控制組、宣傳報道組、檢查督導組等小組。
3.組建14支診療團隊。每支診療團隊由市級心腦血管臨床專家、內(nèi)分泌臨床專家各1名，縣級相應臨床醫(yī)生各1－2名組成，疾控人員、責任醫(yī)生、聯(lián)絡員全程參與。同時，組建1－2支精神病臨床專家組，負責重性精神疾病患者的診治。
4.組織參與項目的工作人員進行培訓，掌握綜合防治項目的內(nèi)容和要求、明確工作職責。
（三）廣泛動員，全員參與（4月28日至5月10日）
召開全縣動員大會，統(tǒng)一思想認識，明確各單位工作職責和任務目標，建立上下一心、步調(diào)一致的運轉(zhuǎn)機制。采取各種有效宣傳形式，廣泛動員群眾參與。
（四）落實措施，精細管理（5月11日至10月）
1.采購配置國家基本藥物范圍內(nèi)的藥品及血糖測量儀、試劑等物資。
2.建立縣“三病”信息管理平臺，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，擴大發(fā)現(xiàn)“三病”患者人群，對已掌握的“三病”患者由診療團隊進行復診核查，開具個性化健康處方。
3.社區(qū)責任醫(yī)生對現(xiàn)場復診排查后的“三病”管理對象根據(jù)新的分級管理規(guī)定，規(guī)范開展定期隨訪工作，并及時將每次隨訪信息錄入管理系統(tǒng)。
4.專家指導組開展巡回指導、隨訪質(zhì)量控制、患者藥物治療、非藥物干預指導等。
5.按照有關規(guī)定，落實雙向轉(zhuǎn)診制度。
6.通過講座、健康俱樂部、走村入戶宣傳等健康教育形式，積極開展非藥物干預。
三、保障機制
（一）統(tǒng)一思想，提高認識
“三病”綜合防治項目是惠及我縣千家萬戶的民生工程，是今后幾年的衛(wèi)生重點工作，各單位務必提高認識，按照縣政府《關于推進基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》、縣公共衛(wèi)生委員會《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落實各項工作措施，確保項目正常有序開展。
（二）明確職責，形成合力
縣委宣傳部：組織開展公益性、群眾性精神衛(wèi)生和慢性病預防、管理等方面的知識宣傳，引導群眾養(yǎng)成體質(zhì)健康、心理健全的生活方式。
縣發(fā)改局：把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展規(guī)劃納入縣“十二五”總體規(guī)劃中，向上積極爭取項目建設資金，督促落實，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務站建設適應慢性病健康管理工作需要。
縣公安局：重點掌握轄區(qū)內(nèi)可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，把加強精神病人的管理工作納入社會治安綜合治理之中，落實日常監(jiān)管和控制措施；依法做好嚴重肇事肇禍精神疾病患者的強制收治工作，參與并協(xié)同實施應急醫(yī)療處置措施；會同民政局等部門做好流散在社會上的精神病人的處置工作。
縣民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，將慢性病、精神病困難戶納入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者醫(yī)療救助政策；組織病情穩(wěn)定的慢性精神病人，參加力所能及的勞動，使病人通過生產(chǎn)自救，改善生活質(zhì)量。
縣財政局：負責建立慢性病健康管理工作財政投入機制，及時落實實施慢性病健康管理、精神病人服藥治療補助所需資金；配合衛(wèi)生部門實施慢性病健康管理考核工作，提高資金管理效率。
縣人勞社保局：研究制定加強慢性病、精神病防治技術隊伍建設的相關政策，提高從業(yè)人員的積極性，保持隊伍穩(wěn)定，擴大隊伍規(guī)模；研究解決提高城鎮(zhèn)參保人員的慢性病、重點精神疾病患者的醫(yī)療費用報銷比例；為康復后的精神疾病患者創(chuàng)造或提供就業(yè)條件和場所。
縣衛(wèi)生局：負責制訂具體實施方案和計劃；提高合作醫(yī)療參保人員慢性病、重性精神疾病的醫(yī)療費用報銷比例；開展項目培訓、指導；負責項目的日常監(jiān)督和管理，建立健全監(jiān)督考核制度和評價機制，完善信息公示及獎懲等制度。
縣殘聯(lián)：維護精神殘疾者的合法權(quán)益,宣傳普及精神衛(wèi)生知識，采取藥物治療、康復訓練和社會服務等綜合防治措施，推行有利于精神疾病患者參與社會生活的開放式管理，為精神疾病患者提供治療康復服務，提高康復質(zhì)量，改善精神疾病患者生活質(zhì)量。
縣慈善總會：制定慈善救助方案，落實精神病人服藥治療補助所需資金，配合相關部門做好重性精神殘疾人的慈善救助。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府：負責轄區(qū)內(nèi)“三病”綜合防治工作的領導；重視、支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）建設，為“三病”患者的篩選和管理提供有利條件；進一步健全農(nóng)村公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡，明確職責，落實任務；健全并規(guī)范公共衛(wèi)生專干和村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員制度；加強對村社區(qū)的督導，強化組織、宣傳和指導，定期召開例會，協(xié)調(diào)解決存在的問題。
（三）完善機制，確保實效
1.定期組織對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目實施進度和工作質(zhì)量進行督導控制，每月通報工作進展情況，保證工作質(zhì)量。
一、慢性病管理存在的問題
1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認識不足，導致社區(qū)大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區(qū)人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認識不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導致慢性病危險因素的管理與干預，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時社區(qū)對慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務中心網(wǎng)絡直報信息系統(tǒng)，但對系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問題也嚴重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。
2、人員配置不足嚴重制約著慢性病管理工作的順利開展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I(yè)人員少，且兼職過多而承擔的工作任務繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負責居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測工作等。人員嚴重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負責0.2萬人口監(jiān)測管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負責3.8萬人口的監(jiān)測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩(wěn)定，導致培訓難度加到，經(jīng)驗豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴重影響著對患者指導工作的準確性及實際工作中的實效性。
3、各級醫(yī)療機構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運作機制，導致上下級醫(yī)療機構(gòu)銜接、責任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進行。
二、對策
1、加強健康教育和健康促進活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當設置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進行信息更新。對社區(qū)內(nèi)固定居住人員進行慢性病防治知識普及，發(fā)放關于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站，開設咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關知識講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。
2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機構(gòu)，負責連接上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時規(guī)范管理，加強社區(qū)衛(wèi)生服務人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實際情況，制定符合社區(qū)實際情況的操作辦法，做到可操性強，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運行機制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復社區(qū)調(diào)養(yǎng)。
3、做好技能培訓。首先應當做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓。加強公衛(wèi)人員及臨床人員慢性病診斷、治療、隨訪等基礎工作的技能培訓，加強健康體檢相關基礎技能的培訓。應有上級條件較好且經(jīng)驗豐富的醫(yī)療機構(gòu)對下級醫(yī)療機構(gòu)工作人員進行培訓，加強基礎技能與隨訪管理技能的培訓。
【摘要】慢性病是當前人類的重大公共衛(wèi)生問題。以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病為代表的慢性病已經(jīng)成為我國居民的主要死因，占總體死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。自2009年我縣健康教育與健康促進工作啟動后，經(jīng)過各級專家的反復跟進培訓，我縣醫(yī)生的慢病管理水平有了明顯的提高，基層醫(yī)療單位的就醫(yī)環(huán)境和綜合服務也逐步得到了居民的認可，慢病防控能力進一步提升。
【關鍵詞】慢性??；預防與控制；能力
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現(xiàn)狀
基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監(jiān)測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調(diào)查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。
從基線調(diào)查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發(fā)放限鹽勺、控油壺等活動對轄區(qū)居民進行健康教育和健康干預，達到預防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預
慢性病干預是有效控制慢性病的手段。慢性病干預的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預工作點，擴大干預范圍，創(chuàng)新干預方式，加強干預力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經(jīng)費補助項目或自治區(qū)科研項目的支持為依托開展?；鶎幽壳伴_展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。
2.1高血壓、糖尿病的干預。各單位對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。
2.2精神衛(wèi)生工作的干預。精神衛(wèi)生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛(wèi)生關注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫(yī)改工作基本公共衛(wèi)生服務將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛(wèi)生服務當中。寧夏地區(qū)為推進基本公共衛(wèi)生服務的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規(guī)性工作任務當中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區(qū)覆蓋率基本為100%，然而因地區(qū)在精神衛(wèi)生?？频陌l(fā)展上缺少配置，我縣普遍存在專業(yè)精神專科醫(yī)師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛(wèi)生工作的專業(yè)人員隊伍并未得到壯大，疾控機構(gòu)中開展精神衛(wèi)生工作的人員普遍缺少專業(yè)的精神疾病專業(yè)知識，加之諸多的疾病控制工作內(nèi)容的統(tǒng)攬一身，難以保證精神衛(wèi)生專業(yè)防控和管理水平的提升。
總之，慢性病的管理缺少長期的、規(guī)范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現(xiàn)慢性病長遠的預防控制管理水平，則需要制定相關的技術規(guī)范和指南，在如何有效發(fā)揮疾控機構(gòu)工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內(nèi)容的開展，惠及廣大群眾。
較之結(jié)核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規(guī)劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經(jīng)驗、規(guī)范化的流程和科學指導的工作規(guī)范。慢性病工作涉及內(nèi)容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養(yǎng)保健、口腔衛(wèi)生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務越來越重。以隆德縣現(xiàn)有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構(gòu)、人員建設現(xiàn)狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議
3.1政府制定政策，落實防治經(jīng)費，形成以衛(wèi)生部門為主，協(xié)調(diào)各部門共同努力的“大衛(wèi)生”新格局是關鍵。
3.2發(fā)展一支戰(zhàn)斗力強的慢病防治工作隊伍是保障；主動協(xié)調(diào)好涉及鄉(xiāng)鎮(zhèn)村領導和部門關系外，參與工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生建立和管理居民電子健康檔案給予一定的補助，形成“大衛(wèi)生”的局面。
一、組織建設
1、成立監(jiān)測領導小組。由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫(yī)院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局防?？瓶崎L任主任。
2、成立監(jiān)測業(yè)務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫(yī)院防?？?、慢病科等監(jiān)測業(yè)務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業(yè)務科長任副組長。
3、建立三級慢性病監(jiān)測報告網(wǎng)絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道（居委）等相關業(yè)務人員、村會計組成。
二、職責分工
衛(wèi)生行政部門：慢性病監(jiān)測工作在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一領導下開展工作，衛(wèi)生行政部門要組織部署項目實施方案，要協(xié)調(diào)公安、統(tǒng)計等相關部門配合做好項目實施，負責該項工作的協(xié)調(diào)、支持及人員經(jīng)費落實保障，并組織有關專家對項目進行督查、評估工作。
疾控中心：各級疾病預防控制中心是慢性病監(jiān)測工作的技術指導機構(gòu)。要設置專門崗位，負責慢性病監(jiān)測工作的組織實施、業(yè)務指導、技術培訓、質(zhì)量控制和日常管理。
市疾控中心的具體任務為：
1.制定、修訂*市慢性病監(jiān)測工作規(guī)范、質(zhì)控方案、評價方案、漏報調(diào)查方案等。制定慢性病監(jiān)測質(zhì)量控制計劃，組織定期質(zhì)控檢查和漏報調(diào)查；
2.根據(jù)各級各類機構(gòu)慢性病監(jiān)測工作人員的技術需求，制定培訓計劃，并組織培訓；
3.負責日常技術指導，赴現(xiàn)場督導，了解檢查慢性病監(jiān)測工作開展情況，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的問題；
4.收集、匯總、審核各地數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)庫資料上報省疾病預防控制中心。撰寫年度分析報告及相關動態(tài)分析報告，報市衛(wèi)生行政部門，并反饋有關基層單位；
5、協(xié)助市衛(wèi)生局組織的項目實施情況督導和評估工作。
縣（市）疾控中心具體任務：
1.組織和指導轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)開展慢性病病例登記和報告；
2.負責收集轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的慢性病例報告，負責審核、整理、錄入、轉(zhuǎn)卡、分析，并按本規(guī)范統(tǒng)計要求按時編制各類統(tǒng)計報表上報，并反饋有關基層單位；
3.按照有關規(guī)定，對各種慢性病病例原始資料、統(tǒng)計資料等相關資料進行管理和保存；
4.對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例報告工作進行督導、質(zhì)控和考核。定期與公安、統(tǒng)計等管理部門核對相關資料，組織實施漏報調(diào)查；
5.對臨床、防保等各類人員進行技術培訓和技術指導；
6.負責每年到公安和/或統(tǒng)計部門獲取出生人數(shù)和統(tǒng)計報表，向婦幼部門獲取出生人數(shù)。
醫(yī)療機構(gòu)：各級各類醫(yī)療機構(gòu)是慢性病病例報告和統(tǒng)計工作的業(yè)務執(zhí)行單位，要建立健全慢性病監(jiān)測報告管理制度，明確相關科室職責，指定專人負責全院的慢性病病例的收集、整理、核查、蓋章、網(wǎng)絡直報等工作，并進行臺賬登記，建立慢性病病例登記冊。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、個體醫(yī)具體任務：
1、收集院內(nèi)慢性病病例的個案信息，填報《發(fā)病報告卡》，進行網(wǎng)絡直報；
2、對轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例個案進行核實，對填報不全的《發(fā)病報告卡》，入戶調(diào)查；
3、收集轄區(qū)內(nèi)《發(fā)病報告卡》，每月定期上報縣（市）疾病預防控制中心；
4、定期匯總慢性病病例資料；
5、做好原始《發(fā)病報告卡》的保存與管理。
縣級以上醫(yī)療機構(gòu)具體任務：
1、收集本院慢性病病例個案信息，如實填報《發(fā)病報告卡》；
2、負責本院的醫(yī)生填寫《發(fā)病報告卡》的收集、審核、蓋章、登記、上報、網(wǎng)絡直報；
3、有計劃地對院內(nèi)相關人員進行培訓；
4、做好原始《發(fā)病報告卡》存根和慢性病病例登記冊的保存與管理；
5、應遵照本規(guī)范建立健全醫(yī)院慢性病病例登記報告管理制度，定期開展自查。
三、工作內(nèi)容
對監(jiān)測區(qū)的常住人口進行慢性病監(jiān)測，并在監(jiān)測區(qū)開展居民漏報調(diào)查和醫(yī)院漏報調(diào)查。
四、責任報告人
監(jiān)測區(qū)內(nèi)縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)和監(jiān)測點內(nèi)的各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)、個體醫(yī)等為責任報告人，按照衛(wèi)生行政部門的要求內(nèi)容進行報告。
五、報告對象
新診斷病人報告各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）病例。
以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在本規(guī)范實施時間*年1月1日以后的（*，*，*三個監(jiān)測區(qū)以往診斷病人報告在其他醫(yī)院已經(jīng)確診，并且確診時間在*年1月1日以后的），但在本院為初次就診的上述4種慢性病病例。
漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例報告醫(yī)院漏報調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報病例應及時填寫發(fā)病報告卡補報。通過慢性病現(xiàn)患調(diào)查或當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門在普查、篩查、健康檢查時發(fā)現(xiàn)可疑病例，應勸其及時去醫(yī)療機構(gòu)診治。
六、報告程序
各級醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、確診新發(fā)惡性腫瘤（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）4種需報病的病例，均應填寫相應的發(fā)病報告卡，在24小時內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)防保人員收集報告卡，審核合格后，分別登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》（上述各登記冊可以電子格式直接登記在電腦上，下同）。并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。監(jiān)測區(qū)內(nèi)的個體醫(yī)、村衛(wèi)生室等發(fā)現(xiàn)上述需要報卡的病例，應向所轄的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務中心）報告，由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務中心）負責該項工作的人員核對發(fā)病報告登記，如為未報病例應面訪核實后填寫報告卡，分別登記到上述相關登記冊，并定期向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片?？h（市）疾病預防控制中心收到上報的慢性病發(fā)病報告卡后，按戶籍地址將卡片進行整理后分發(fā)給各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，各監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍與卡片內(nèi)容后登記入相關登記冊，并將卡片反饋縣（市）疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心對卡片進行審核、剔重后，將卡片內(nèi)容錄入計算機，向*市疾病預防控制中心報出月報表、發(fā)病個案數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)生行政部門上報相關報表與簡報。對屬于本省其他監(jiān)測區(qū)定期寄至相應監(jiān)測區(qū)所轄縣（市）疾病預防控制中心的病例卡片，各縣（市）疾病預防控制中心根據(jù)戶籍地址，分發(fā)給監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，經(jīng)監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道防保醫(yī)生核實戶籍、卡片內(nèi)容后登記到相關登記冊，并將卡片數(shù)據(jù)庫反饋所轄縣（市）疾病預防控制中心。
死亡補報病例：各縣（市）疾病預防控制中心負責慢性病發(fā)病報告的專業(yè)人員應定期與死因系統(tǒng)核對，發(fā)現(xiàn)存在上述四種慢性病的死亡病例應按要求登記到《浙江省監(jiān)測區(qū)死亡核對發(fā)病情況登記表》，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道分類整理后反饋基層。各級醫(yī)院防保人員在收集、審核《居民死亡醫(yī)學證明書》和疾病預防控制中心反饋表時，發(fā)現(xiàn)因上述4種慢性病導致死亡的病例時應及時核對《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，發(fā)現(xiàn)未報病例應及時與主管的臨床醫(yī)師聯(lián)系，若為需要報告的慢性病病例則補填慢性病發(fā)病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師在調(diào)查死亡原因過程中，如發(fā)現(xiàn)不一定是上述四類慢性病直接導致死亡的病例，應及時核實，若為需要報告的病例應及時補填慢病發(fā)病卡和上述相關登記冊，同時向縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
醫(yī)院漏報病例由醫(yī)院防保人員補填發(fā)病報告卡；居民漏報病例由所轄地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員補填發(fā)病報告卡。補卡后補登記到相應的《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒防保中發(fā)病登記冊》和《腫瘤登記冊》后，并向所在地的縣（市）疾病預防控制中心報出卡片。
病例隨訪：監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員對本監(jiān)測區(qū)內(nèi)糖尿病病人、冠心病/腦卒中急性事件患者與腫瘤患者每年至少進行1次隨訪，各縣（市）疾病預防控制中心應每年年底組織人員對隨訪情況進行調(diào)查。要求監(jiān)測鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保人員將隨訪情況登記到《糖尿病發(fā)病登記冊》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病登記冊》和《腫瘤發(fā)病登記冊》，如病人死亡應在原發(fā)卡片上記錄死亡日期與死亡原因，并于次年1月20日前將隨訪結(jié)果上報所在縣(市)疾病預防控制中心?？h(市)疾病預防控制中心審核、匯總后，將隨訪結(jié)果錄入慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫，并在每年1月30日前將上年度的《慢性病發(fā)病隨訪結(jié)果匯總表》及追蹤隨訪結(jié)果分析報告上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預防控制中心，并向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)測點反饋。
七、發(fā)病報告有關注意要點
1、急性心肌梗死、腦卒中
發(fā)病統(tǒng)計：急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第2次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例報告1次（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病。腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管?。?。
死亡統(tǒng)計：急性心肌梗死死亡發(fā)生在急性發(fā)病28天以內(nèi)的為急性心肌梗死死亡，在發(fā)病28天以后的（如無再次急性發(fā)作），不作為急性心肌梗死死亡而列為冠心病死亡。腦卒中死亡發(fā)生在發(fā)病28天以內(nèi)的為腦卒中死亡，在發(fā)病28天以后死亡的（如無再次急性發(fā)作）不列為腦卒中死亡，而列為慢性腦血管病死亡。如死亡與冠心病或腦血管病不相關則均按其它主要死亡原因統(tǒng)計。
2、惡性腫瘤
填報對象：經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其它專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其它疾?。┐_診的；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。
填報時，復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶的，只需報原發(fā)部位。
八、報告時限
月報:各級醫(yī)院防保人員收集《糖尿病發(fā)病報告卡》、《冠心病急性事件、腦卒中發(fā)病報告卡》和《腫瘤發(fā)病報告卡》，每月1次向所在地的縣（市）疾病預防控制中心上報，報告時限為次月5日前；縣（市）疾病預防控制中心由專業(yè)人員審核上報卡片，每月錄入計算機，數(shù)據(jù)清理后，并在次月10日前采用電子郵件和郵寄雙軌制方式，向*市疾病預防控制中心報告月報表和監(jiān)測質(zhì)量反饋表。
年報:縣（市）疾病預防控制中心將經(jīng)過核對、訂正后的準確數(shù)據(jù)按病種分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、分月、分年齡性別、分職業(yè)進行統(tǒng)計匯總，填寫統(tǒng)計報表，于次年1月20日前，采用郵寄和電子郵件雙軌制向省、市疾病預防控制中心報出報表和計算機數(shù)據(jù)庫，同時向同級衛(wèi)行政部門報告相關報表與簡報，并將結(jié)果反饋給鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。
九、制度保障
（一）加強人員培訓
從事慢性病發(fā)病報告工作的人員要具備一定的基礎知識，必須經(jīng)過培訓。各級疾病預防控制中心每年定期組織對轄區(qū)內(nèi)從事慢性病監(jiān)測工作人員進行相關技術培訓，提高工作質(zhì)量，并進行考核。
（二）建立例會制度
市、縣（市）疾病預防控制中心定期召集轄區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病病例報告收集和工作研討會；
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期召集轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生召開慢性病病例報告收集、填寫、審查會；縣（市）疾病預防控制中心輪流參加各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道會議；各醫(yī)院定期召開慢性病病例報告討論會，提高《發(fā)病報告卡》完整率、準確率、及時率，在工作開展的第二年要求責任報告人報卡的完整率、準確率、及時率要求達到95%以上，醫(yī)院漏報率控制在5%以內(nèi)。
（三）加強管理與核查
各級醫(yī)療機構(gòu)與疾病預防控制中心要加強對主要慢性病發(fā)病報告工作的領導，要落實分管領導和管理科室，配備專兼職人員，保證必要的財物，并將此項工作納入綜合考核內(nèi)容。
（四）開展考核督導
市、縣（市）疾病預防控制中心每年2次對市、縣級醫(yī)院進行慢性病醫(yī)院漏報調(diào)查，從中發(fā)現(xiàn)漏報情況，按照《居民漏報調(diào)查方案》每3年1次對監(jiān)測點居民開展居民漏報調(diào)查，以校正慢性病發(fā)病報告率等；每年1次抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病監(jiān)測報告工作質(zhì)量；定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行技術指導。*市疾病預防控制中心對各縣（市）疾病預防控制中心的慢性病病例報告和統(tǒng)計工作依據(jù)質(zhì)量標準等有關要求進行督導。市衛(wèi)生局將于每年適時組織項目實施情況的考核、評估，結(jié)果納入各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局綜合目標考核內(nèi)容。
十、數(shù)據(jù)整理分析和信息
各縣（市）疾病預防控制中心負責監(jiān)測的工作人員，使用浙江省下發(fā)的監(jiān)測管理軟件將個案數(shù)據(jù)錄入計算機，并進行匯總分析，及時上報*市疾病預防控制中心?？h（市）疾病預防控制中心根據(jù)本縣（市）人群的出生率、粗發(fā)病率、標化發(fā)病率、生存率等統(tǒng)計資料，完成分析報告，上報同級衛(wèi)生行政部門和*市疾病預防控制中心，同時反饋給各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院。
工作動員會上的講話
經(jīng)縣委、縣政府研究決定，今年要在全縣開展省級慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作。今天，我們召開創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作會，即是動員會，又是部署會。剛才，衛(wèi)建體委姬克主任傳達了《汝南縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防治示范區(qū)建設工作實施方案》，對創(chuàng)建工作進行了集體部署。下面我就做好示范區(qū)創(chuàng)建工作，講幾點意見：
一、加強領導、認清形勢、統(tǒng)一思想，提高認識，協(xié)調(diào)一致，切實增強創(chuàng)建工作的責任感和緊迫感
從社會層面來說，慢性病是嚴重危害群眾身體健康的重要疾病，對每一個家庭的影響是重大的，是直接影響人民群眾生活質(zhì)量好不好的重要問題。我們身邊都不乏因心腦血管疾病或癌癥等慢性病致死、致殘的領導干部和普通民眾。從鞏固“國家衛(wèi)生縣城”工作來說，創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)已列為復審考核必備條件。因此，全面開展省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設，既是政治需求，也是保障群眾身體健康的迫切需要，甚至與在座各位和家人的身體健康息息相關。慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作是一項復雜而系統(tǒng)工程，非一人或一部門之力能完成，大家要認清形勢。在縣委、縣政府的堅強領導下，加強協(xié)作，切實增強慢病綜合防控示范區(qū)建設工作的緊迫感和責任感，真正從思想上和行動上把示范區(qū)創(chuàng)建作為本部門的一項重要任務，完善和落實相關政策措施，明確各自目標任務，細化工作安排，落實好各項工作指標?？h政府辦公室印發(fā)汝南縣創(chuàng)建省級慢性病綜合防控示范區(qū)建設工作實施方案》，確立了工作目標、工作指標、工作內(nèi)容、工作職責，并對示范區(qū)創(chuàng)建工作指標進行分解，明確了牽頭單位和工作要求。成立了以劉軍民縣長任組長，常務副縣長、主管縣長任副組長，縣發(fā)改委、財政局、民政局、人社局，教育局、衛(wèi)建體委等16個部門負責人為成員的省級慢性病綜合防治示范區(qū)建設工作領導小組。慢性病示范區(qū)創(chuàng)建內(nèi)容多、要求高、專業(yè)性強。請大家會后根據(jù)各自目標任務及時安排部署，認真對接，真抓實干攻堅克難做好各項工作。
二、抓住重點、統(tǒng)籌全局，全面推進創(chuàng)建工作深入開展
（一）職責明確、目標清晰
各相關單位要成立慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領導小組及辦公室，貫徹落實本單位各項創(chuàng)建工作任務，將相關指標納入部門年度目標管理，建立和完善相關工作制度，制定考核獎懲措施，確定完成時限，責任到人，明確專、兼職人員負責慢性病防控工作，按指標體系專檔收集相關資料，另外各單位還須指定聯(lián)絡員負責與縣創(chuàng)建辦公室做好工作對接。
(二)嚴格規(guī)范、務求實效
各成員單位要嚴格照示范區(qū)建設工作實施方案、考核指標標準和上級業(yè)務部門要求開展創(chuàng)建工作，相關工作的完成情況和印證資料要真實可靠。持續(xù)開展健康支持性環(huán)境建設，進一步加大健康教育與健康促進、慢性病監(jiān)測、管理力度，盡可能地動員全社會力量積極參與我縣慢性防控工作。
(三)積極配合、規(guī)范管理
目前我縣高血壓、糖尿病患者健康管理率高危人群登記和管理率
，老年人健康體檢率等指標離考核指標還有差距。各成員單位要動員患相應疾病的職工或其家屬配合衛(wèi)健體委部門正在開展的國家基本公共衛(wèi)生服務工作，積極主動地到轄區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案并接受隨訪指導。努力改變不良的生活方式和行為習慣，達到控制其慢性病危害的目的。
(四)加強監(jiān)測、措施有力
各相關單位要加強協(xié)作，加大死因監(jiān)測,心腦血管事件報告、腫瘤隨訪登記工作力度，做好慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測、慢性病社會危險因素調(diào)查工作，認真分析，總結(jié)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，為針對性制定我縣慢性病綜合防控工作策略和措施提提供科學依據(jù)。
三、政府主導、部門聯(lián)動,牢筑保障基石。
創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)70%的考評指標離不開相關部門參與。各部門要不斷改善本部門本單位促進身體活動的支持性環(huán)境,積極組織開展職工健身活動,全面落實工作場所工間操、職工定期體檢制度,認真開展控煙活動,制定限酒等規(guī)定，各部門要在縣人民政府的統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)下,分工協(xié)作各盡其能,積極落實各項防控措施。衛(wèi)生健康體育部門要發(fā)揮主力軍作用,積極實施慢性病防控方案,做好組織協(xié)調(diào)、技術指導、健康教育與行為干預、預防控制和監(jiān)測評估,認真指導開展慢性病預防工作;縣總工會、教育局等單位要組織開展群眾性的集體健身運動，大力倡導推行機關企事業(yè)單位工間操制度;縣教育局要制定兒童青少年健康促進工作計劃方案，將慢性病防治知識納入幼兒園、中小學健康教育教學內(nèi)容,組織學校、托幼機構(gòu)開展慢性病和常見病健康教育工作;組織開展學生健康體檢和健康指導。縣醫(yī)保局要完善基本醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助重大疾病保障政策。
四、加強指導，強化督查，確保創(chuàng)建工作順利通過驗收
縣衛(wèi)健體委要充分發(fā)揮其業(yè)務部門技術指導作用，做好健康支持性環(huán)境建設、健康教育和健康促進、相關調(diào)查監(jiān)測等工作的技術指導和考核驗收工作,縣政府辦要制定切實可行的聯(lián)合督導方案。按要求組織開展聯(lián)合督導。及時掌握我縣創(chuàng)建工作進展情況。通報各相關單位創(chuàng)建工作開展情況。
