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我們通過2005年l~12月對我科收治的臥床鼻飼病人40例，按照護理程序的方法進行護理干預取得了明顯效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2005年1~12月收治臥床鼻飼病人40例，其中男24例，女16例，通過護理干預，吸入性肺炎發(fā)生率為2.5％。2004年1~12月收治臥床鼻飼病人59例，其中男39例，女20例，發(fā)生率為10％。
吸入性肺炎：實驗組40例，發(fā)生1例（25%），對照組發(fā)生59例，發(fā)生6例（10%）。
護 理
（1）評估：①采集資料對病人進行評估，詳細詢問病人的起病方式、速度及有無明顯誘因，生命體征，神經(jīng)科查體，呼吸系統(tǒng)方面的評估，注意聽診雙肺呼吸音，了解X線檢查結(jié)果，發(fā)病前有無呼吸系統(tǒng)的慢性疾病，有無長期吸煙史，有無呼吸功能方面的檢查與測定。②了解護理對象及其家屬對疾病、健康治療、康復等方面的知識、態(tài)度及期望值，以及經(jīng)濟狀況，選擇有效的護理方法。
（2）提出護理診斷：護理診斷是在護理職能分工范圍內(nèi)，由護理人員通過對病人進行評估而對其現(xiàn)有的或潛在的生理、心理健康問題的判斷。神經(jīng)內(nèi)科患者的護理診斷側(cè)重于患者的意識、行為、 認知、心理等方面，與吸入性肺炎有關(guān)的診斷為：①清理呼吸道無效：與意識障礙、咳嗽反射喪失有關(guān)。②軀體移動障礙：與意識障礙，長期臥床有關(guān)。③ 吞咽困難：與意識障礙有關(guān)。④營養(yǎng)低于機體代謝需要：與長期鼻飼有關(guān)。
（3）護理措施：①保持呼吸道通暢：鼻飼前要吸盡氣管內(nèi)痰液及分泌物，防止吸痰嗆咳，憋氣可使腹內(nèi)壓增高引起反流。在鼻飼中和鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以避免吸痰的刺激引起嘔吐。每日霧化吸入有利于痰液的稀釋及吸出。②加強口腔護理：口咽部是消化道與呼吸道的共同開口處，口咽部的細菌極易移行至呼吸道而導致肺部感染，因此要加強口腔護理，每天2~3次。③臥位：患者的是預防誤吸的關(guān)鍵，鼻飼時應(yīng)采取半坐臥位，借重力可防止反流及誤吸，有利于食物的消化。鼻飼后保持半臥位30~60分鐘60分鐘。鼻飼后30分鐘內(nèi)不可翻身，嚴密觀察，若患者出現(xiàn)突然呼吸道分泌物增多，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸，如出現(xiàn)誤吸應(yīng)盡早處理，以防意外發(fā)生。④掌握鼻飼物的量、速度、溫度：注入食物前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，注意觀察胃內(nèi)容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml以上，應(yīng)適當延長間隔時間。鼻飼食物的量每餐不易過多，一般在350~400ml為宜。速度不宜過快，一般在15~30分鐘喂究為宜。鼻飼過快可引起大量胃殘留和腸動力低下，胃排空延遲等，均可導致發(fā)生誤吸[2]。溫度40℃左右較合適，以免冷熱刺激而發(fā)生胃痙攣，造成嘔吐。⑤主動、被動活動：長期臥床的老年鼻飼病人要鼓勵和協(xié)助病人及家屬做主動、被動活動，如上下肢活動，翻身、扣背，按摩受壓部位，促進局部血液循環(huán)和胃腸道蠕動，促進食物的消化和吸收。⑥供給營養(yǎng)及液體：食物的調(diào)配應(yīng)考慮到病人的現(xiàn)有疾病，可給予高熱量，高蛋白飲食，增加復合維生素B和C的補充，增加液體的補充，每天攝入量應(yīng)達到300~4000 m1，應(yīng)采取少食多餐制，所選的食物應(yīng)易于進食及容易消化。⑦鼻飼管的護理：每次更換鼻飼管時，應(yīng)用止血鉗夾住其尾端向外迅速拔出，以免管內(nèi)殘留液體流入氣道內(nèi)引起誤吸。鼻飼管需固定好防止外脫，每次鼻飼前均需驗證胃管位置是否正確。
討 論
由于老年人呼吸道特點，特別是長期臥床病人呼吸道纖毛活動減少，降低了呼吸道自潔作用，使呼吸道對細菌等異物的抵抗力和清除能力降低，長期留置鼻飼管咽部受到鼻飼管的刺激，環(huán)狀括約肌。不同程度的損傷及功能障礙，增加了吸入性肺炎的可能[3]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可增加吸入性肺炎的發(fā)生機會：支氣管敏感部位的神經(jīng)支配受中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影響，反應(yīng)性及敏感性降低，咳嗽能力下降不能有效拔除過多的分泌物而流入肺內(nèi)造成肺部感染。平臥位床頭角度低會增加反流物及分泌物流入呼吸道的機會。通過我們加強護理干預，針對各種易發(fā)因素進行具體指導，及時發(fā)現(xiàn)患者存在的潛在問題，及時處理，大大減少了護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護理質(zhì)量和患者滿意度，增加了醫(yī)患雙方的了解和信任。
參考文獻
1 陶國樞，等.現(xiàn)代老年醫(yī)學答疑.北京:軍事醫(yī)學科學出版社,1996.50~51
【關(guān)鍵詞】家庭護理 長期臥床病人 身心健康
1 基本護理
1.1日常護理
晨間護理可促進病人血液循環(huán)和保持口腔衛(wèi)生，使病人感到清潔舒適，有利于預防并發(fā)癥，能通過觀察疾病的進展情況，為診斷、治療和制定護理計劃提供依據(jù)，內(nèi)容包括：口腔、臉、手足、皮膚、床位的清潔以及頭發(fā)梳理和按摩受壓處。
晚間護理: 可使病人舒適、清潔、促進睡眠，在晚飯后為病人做1次晚間護理。除重復晨間護理外，給病人擦背和臀部，用熱水泡腳，女病人沖洗會陰等。整理床鋪，注意保暖。 協(xié)助病人進餐: 先排尿，洗凈雙手，用棉被或大枕頭托住病人腰部，雙手放在床的餐桌上，協(xié)助病人進餐。餐后洗手并整理用物，對不能取坐位進餐者，可采用側(cè)臥位進食方法。
1.2預防功能傷害的擺放
下肢癱瘓者極易形成足下垂，足部應(yīng)給予支持，如使用足板托、枕頭等物，使足與腿成直角，保持背屈位，預防跟腱攣縮。冬季保暖時，應(yīng)注意棉被對足部的壓迫，可用支架支撐被子，避免壓迫足背，指導幫助病人鍛煉踝關(guān)節(jié)，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等。
膝關(guān)節(jié)畸形預防 膝關(guān)節(jié)下放墊子，可防止膝腫脹和關(guān)節(jié)過度伸展，時間不可過長，每日數(shù)次去墊平臥。防止關(guān)節(jié)屈曲攣縮。
肩、髖部關(guān)節(jié)的預防。(1)平臥：肩關(guān)節(jié)下方放墊子，以防止肩關(guān)節(jié)脫位；腿、臀外側(cè)放毛巾卷，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。防止床墊太軟，臀部凹陷，使臀部長期處于屈曲位而發(fā)生屈髖畸形。(2)健側(cè)臥：患側(cè)上肢內(nèi)收于胸肘下方置墊子；患側(cè)下肢屈曲，腿下放置墊子；背后放置枕頭，防止軀干痙攣。(3)患側(cè)臥：患側(cè)上肢伸展位，健側(cè)上肢屈曲于胸，患側(cè)下肢屈曲，足下放置墊子。運動鍛煉可防止關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮，廢用性變，這是保證康復期到來時關(guān)節(jié)活動的重要條件，可根據(jù)病情設(shè)定關(guān)節(jié)運動計劃。
被動運動：病人不能進行主動運動時，可進行床上被動操鍛煉?；顒禹樞蛴纱箨P(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，運動幅度從小到大。各關(guān)節(jié)各方向運動3～5遍，每日1～2次，速度要緩慢，手法輕柔，循序漸進。主動運動：在病情允許的情況下，對不限制活動部位都要保持活動，進行鍛煉，可鼓勵病人做床上操，手關(guān)節(jié)用力握拳和充分伸展手指；足關(guān)節(jié)、踝用力背屈，足趾伸展活動，并經(jīng)常保持手的精細動作的訓練，如書寫、用筷子進餐等動作。
2 個別護理
2.1加強口腔護理防止呼吸道感染
臥床病人體弱，免疫減退，抵抗力降低，呼吸道和肺部的預防功能減退，易發(fā)生吸入性和墜積性肺炎，口腔是病原微生物侵入機體的途徑，口咽部細菌的吸入是產(chǎn)生細菌性肺炎的重要途徑，因此，臥床病人在就餐后一定要漱口，必要時社區(qū)護士要親自或指導家屬做口腔護理，如遇限制飲水的病人，可利用全日飲水總量控制，分多次少量飲水，達到口腔清潔、預防呼吸道感染的目的
2.2皮膚護理防止褥瘡
對于癱瘓或床上運動困難的病人，要有定時翻身和具體的翻身計劃，白天每2小時翻1次，夜間不超過3小時翻身1次。計劃可寫在紙上掛在墻上，執(zhí)行者記錄，以保證計劃的實施。夜間翻身可根據(jù)家屬或照顧者睡眠習慣安排翻身時間。翻身前應(yīng)先拍背，囑其咳嗽后行翻身，每次翻身前均應(yīng)檢查受壓的骨突部位，以便及時了解皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于受壓的骨突部位，做局部按摩或使用氣墊等措施以預防褥瘡。對于在床上能活動的病人，視病情和耐受情況制定和指導自行翻身的護理計劃，計劃要切合實際，訓練要循序漸進。
2.3針對大小便失禁病人的特殊護理
長期臥床且大小便失禁者，家庭護理中對感染性疾病應(yīng)及時抗感染治療，做好心理護理必不可少，基礎(chǔ)護理技巧也很重要。首先，要分析病人的年齡、病情、失禁的原因，制定一個具體的護理方案，如果病人清醒，但虛弱無力，不自主排泄大小便，可告知家人這類情況可通過觀察病人的二便規(guī)律設(shè)定護理計劃，做到有目的、有準備的主動護理，減少在床上排便排尿的次數(shù)。如果病人癡呆，可在床上或內(nèi)褲中放置吸水墊子，以吸附尿液。如果病人上肢可活動，且神志清醒并能配合護理，可在心理護理中應(yīng)用積極的語言指導，鼓勵病人自行護理，減少他人的照顧，可在床旁放置病人伸手可以拿到的專用便器。完成自我護理可使病人產(chǎn)生自信，提高病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。
為提高骨科長期臥床老年患者的生存質(zhì)量，縮短患者住院時間，降低住院患者的死亡率，對長期臥床老年患者采用多種護理干預措施，可以有效預防肺部感染的發(fā)生，提高患者的手術(shù)適應(yīng)癥，提高的生活質(zhì)量。
1.臨床資料
回顧性分析我科于2006年1月～2008年12月共收治老年腰椎或下肢骨折患者行手術(shù)治療286例，男205例，女81例，年齡范圍為66-92歲，其中伴心血管疾病53例，糖尿病患者46例，慢性阻塞性肺疾病22例，腦卒中患者16例，僅1例死于院內(nèi)肺部感染，余患者均痊愈出院。
2.入院評估
患者入院后結(jié)合病人病情、輔助檢查結(jié)果及時作出相關(guān)護理評估，了解有無既往史及治療情況，監(jiān)測生命體征，及時提出護理問題，并通知醫(yī)生查體，做好各項輔助檢查，積極治療，提高對手術(shù)的耐受性及成功率。
3.骨科老年患者肺部感染的危險因素
3.1內(nèi)源性因素
3.1.1患者本身因素
①老年患者；②慢性肺部疾病患者（肺功能1秒率＜60%；③糖尿?。虎芤庾R障礙患者；⑤免疫功能低下，營養(yǎng)不良或肥胖患者；⑥不良生活習慣，吸煙，酗酒。
3.1.2誤吸
口咽部定植細菌誤吸是肺部感染的最主要發(fā)病因素。健康人睡眠時有口咽部分泌物吸入下呼吸道。老年患者由于呼吸道功能衰退，手術(shù)后臥床時間長，機體抵抗力與免疫力下降，吞咽和咳嗽反射減弱或則更容易發(fā)生誤吸。通常情況下支氣管粘液纖毛排泌系統(tǒng)能有效清除吸入氣道內(nèi)的細菌，但若吸入細菌量大、毒力高容易逾越局部或全身防御機制，肺炎隨著發(fā)生。
3.2外源性因素
3.2.1環(huán)境因素
病房是各種病人集中診斷、監(jiān)護和治療的場所，醫(yī)療設(shè)備多、口咽部細菌移植多，操作多，人員走動多，病人并發(fā)癥多，若無空氣凈化設(shè)備或通氣不足，造成了人多菌株雜的環(huán)境。而有些病人需要氣管內(nèi)吸痰，吸痰中往往發(fā)生飛沫四處撒播，導致空氣中細菌量增加，從而促進肺部感染的發(fā)生。
3.2.2交叉污染
有人提出定植于醫(yī)務(wù)人員手上的革蘭氏陰性桿菌和金葡菌是口咽部定植菌和肺炎病原菌的重要來源[3]。醫(yī)務(wù)人員護理感染病人或接觸帶菌污物后，手上定植菌可驟增，如不洗手直接接觸其他病人，則極有可能造成病人間的交叉感染。帶有病原體的飛沫也常成為交叉感染的傳播者，細菌或病毒可通過病人的咳嗽或噴嚏以飛沫的形式傳給其他人。使用的呼吸器面罩、氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器等呼吸設(shè)備及監(jiān)護儀、病人的床頭桌、柜也可成為交叉感染的重要傳播途徑。
3.2.3侵入性操作因素
氣管插管、氣管切開、吸痰等操作，機械地越過了呼吸道正常防御機制，破壞或改變了機體的外部屏障，使咳嗽或噴嚏反應(yīng)缺失，導致吸入性肺炎。若通氣裝置合并使用噴霧器時。則病菌能越過纖毛黏膜氈的防御屏障，有增加下呼吸道感染的危險。由此可見，在侵入性操作過程中細菌可以通過多種渠道進入患者體內(nèi)造成肺部感染[4]。
4.護理措施
4.1一般性護理
囑病人多吃蔬菜、水果，多喝水，保持每日大便1次。對于長期臥床患者，定時翻身，協(xié)助1-2h翻身1次，并配合拍背、指導有效咳嗽，有利于痰液的咳出。鼓勵患者在臥床期間進行“呼吸訓練”，深呼吸、咳嗽，定期協(xié)助翻身拍背，要注意聽診肺部，如有痰鳴音時，應(yīng)鼓勵患者有效排痰，如排痰無力者，應(yīng)予吸痰，防止墜積性肺炎發(fā)生。
4.2口腔護理
鼓勵并協(xié)助病人保持口腔清潔，濕潤，每次進食前后，咳痰均要漱口，必要時可給予口腔護理，使用廣譜抗生素的患者，1％碳酸氫鈉和雙氧水交替漱口，避免口腔內(nèi)細菌下行繼發(fā)感染。
4.3超聲霧化吸入
對于有咳嗽而痰粘稠不易咳出的病人，要進行超聲霧化吸入，通過霧化吸增強呼吸道纖毛運動能力，防止分泌物粘稠度增加，促使痰液排出，超聲霧化吸入法是應(yīng)用超聲能，使藥液變成細微的氣霧，再由呼吸道吸入，用于控制呼吸道感染，止咳化痰，常用藥物有慶大霉素、а-糜蛋白酶及等，吸入時囑病人深呼吸，這樣藥液隨深而慢的吸氣而沉降于終末支氣管及肺泡，起到消炎及止咳化痰的作用。
4.4呼吸訓練器的使用
每天Q6h使用一次，每次20min，呼吸訓練器可訓練患者緩慢而均勻的深吸氣，根據(jù)刻度指示和容量設(shè)置，可以方便控制吸氣速度和容量，其深慢吸氣模式可使胸膜腔擴張，胸腔負壓增大，有利于肺的膨脹，從而提氣量和肺泡有效通氣量，有效的預防肺部感染和肺不張。
4.5藥物治療
目前常選用沫舒坦，沫舒坦具有促進黏液排除作用及溶解分泌物的特性，它可促進呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，而顯著促進排痰，改善呼吸狀況，適用于痰液分泌不正常，排痰功能不全，肺部并發(fā)癥的預防性治療，每日2～3次，每次15mg，慢速靜脈注射，嚴重病例可以增至30mg。亦可進行超聲霧化。
4.6加強呼吸治療器械的消毒管理
預防外源性肺部感染的關(guān)鍵在于加強對呼吸治療器械的消毒管理和正確掌握使用消毒滅菌方法。氧氣濕化瓶是常見的細菌孳生地，一旦污染，細菌會在24h內(nèi)大量繁殖。因此，臨床上吸氧的患者要固定專人使用吸氧裝置。超聲霧化器應(yīng)根據(jù)療程固定患者使用。呼吸管道、金屬接頭和配件高壓消毒滅菌；濕化瓶用0.2%過氧乙酸浸泡消毒15-20min后，生理鹽水沖洗后用；呼吸機外表用消毒濕紗布輕擦或紫外線照射[5]。
4.7嚴格無菌操作，防止感染
在留置與護理各種管道時，應(yīng)嚴格按無菌技術(shù)進行操作，注意局部保護；定期更換管道，置管時間最好不超過7天；留置期間定時消毒穿刺點，定時更換敷料，一般在冬天每周更換1~2次，夏天由于患者出汗多，每日更換1次或隔日更換1次，有滲血、滲液時則應(yīng)及時更換，預防感染性并發(fā)癥。置管期間遵醫(yī)囑定期取引流液進行細菌培養(yǎng)，留置尿管的患者應(yīng)協(xié)助其多飲水，必要時行膀胱沖洗，有創(chuàng)管道在拔管后要常規(guī)進行導管尖端培養(yǎng)。
5.心理指導
對于合并有冠心病，糖尿病或有慢性呼吸道疾病的病人，由于病情反復發(fā)作或病程較長，病人體質(zhì)弱，而睡眠、飲食、活動受到影響，病人容易產(chǎn)生消極、悲觀或煩躁情緒，對治療及康復不利。因此，護士應(yīng)向病人說明情緒波動對疾病的負性影響，關(guān)懷、尊重病人，使病人獲得心理上的安慰或滿足，積極主動配合治療，促進機體康復。
總之，骨科老年患者預防肺部感染涉及諸多方面的因素，需引起重視，采取一些有效的護理措施以利于患者的康復，避免誘發(fā)肺部感染，以降低病人病死率，縮短住院時間。
參考文獻；
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[2]王瑞芬.骨科老年臥床患者預防肺部感染的護理方法[J].醫(yī)學理論與實踐，2004：1207.
[3]曾玲，虞獻敏.重癥監(jiān)護室肺部感染原因分析及護理對策[J].華西醫(yī)學，2007：156-158.
目的觀察氧動式霧化吸入法對預防因各種原因引起長期臥床患者發(fā)生墜積性肺炎的有效率。結(jié)論長期臥床患者使用氧動式霧化吸入法更易耐受，且發(fā)生墜積性肺炎的概率低。
各種疾病引起因長期臥床患者，四肢肌力減弱，不能自主翻身，胸廓活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物，加重肺底部分泌物蓄積；呼吸道清除功能減弱，咳嗽、噴嚏反射等保護性反射功能減弱，病人不能將痰液及分泌物有效排除，易患墜積性肺炎【1】，為了提高長期臥床患者生活質(zhì)量，保證治療效果，預防墜積性肺炎發(fā)生非常重要，霧化吸入是預防墜積性肺炎的重要方法，對長期臥床患者無不耐受反應(yīng)，能夠提高患者的生活質(zhì)量。
1.資料與方法
1.1 一般資料 選擇2012年1月----2012年12月，我科經(jīng)頭部MRI檢查確診為腦梗塞患者42例，多種外傷引起截斷42例，小面積腦出血42例，患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，未發(fā)生肺部感染，均伴有肢體功能障礙所致偏癱，不能自主更換臥位，所有病人住院時間平均15天，給予氧動式霧化吸入，患者偏癱肢體肌力均為0級。
1.2 方法 所有患者均接受臥床患者的常規(guī)治療，預防呼吸系統(tǒng)感染均不給予抗生素治療，同時給予常規(guī)基礎(chǔ)護理，每兩小時更換臥位、翻身、叩背一次，或者給予減壓墊，氧動式霧化吸入組患者給予沐舒坦30mg霧化吸入，每日兩次，告知患者盡量排除痰液，同時觀察患者的臨床癥狀，定期檢查血常規(guī)及胸片的改變情況。
1.2.1 氧動式霧化吸入 一次性氧氣霧化器前端是口含嘴，相連接的是霧化霧化器主體，尾部是氧氣連接裝置的連接管。氧氣霧化吸入法師將沐舒坦30mg加入氧氣霧化器中，尾端的吸氧管道連接氧氣裝置，然后將干燥的濕化瓶連接于氧氣裝置上，擰緊各部分的接口，接口處不可有漏氣，調(diào)節(jié)氧流量為6―8升，將口含嘴置于病人口中，指導病人用嘴慢慢吸氣，用鼻慢慢呼氣。
1.3 觀察指標 所有患者給予霧化治療15天內(nèi)，觀察病人神志、情緒及不良反應(yīng)。觀察有無墜積性肺炎。
2.結(jié)果
所有患者均無墜積性肺炎及褥瘡的發(fā)生，對治療都能積極配合及接受，使所有治療都能順利完成，使在臨床護理工作中取得了可喜的成績，值得臨床借鑒。
3.討論
長期臥床患者由于呼吸道清除無效，不能自主改變，胸廓活動度小，呼吸道分泌物多，肺纖毛運動少，咳嗽反射減弱【2】，患者機體抵抗力下降，持續(xù)臥床，吞咽障礙，極易導致呼吸道不暢，從而引起墜積性肺炎。因此，控制肺部感染，保持呼吸道通暢，是預防墜積性肺炎發(fā)生的目的。
霧化吸入法是治療和預防各種呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法之一，氧動式霧化吸入法是應(yīng)用一次性氧氣霧化吸入器，一人一用，無需多次消毒，只需加入治療所用的藥物，操作簡單，產(chǎn)生的霧粒微小，霧量均勻，藥液產(chǎn)生的霧量隨著高流量的氧氣直達細小支氣管，使藥物直達病灶。氧動式霧化吸入法吸入過程中，只加入治療用藥，不加入生理鹽水等任何水分，從根本上節(jié)約了藥物；加上霧粒微小，使用過程中不會給患者帶來不適。氧動式霧化吸入法將藥物微小顆?；缶鶆虻厮偷綒獾勒衬ぃ委熀粑栏腥?，操作簡單，節(jié)省藥物，吸入的霧量均勻無刺激，對患者無不良反應(yīng)，能夠防止腦梗死臥床患者墜積性肺炎的發(fā)生。由此說明腦梗死臥床患者使用氧動式霧化吸入法進行霧化吸入治療，可以降低墜積性肺炎的發(fā)生率。
參考文獻：
常見的并發(fā)癥之一，墜積性肺炎更是神經(jīng)外科患者死亡的主要原因之一。
1 護理
1.1評估了解起病的急慢程度以及誘因，掌握臨床表現(xiàn)、生命體征、既往史、現(xiàn)病史，采取X哥拉斯分級法評估病人癥狀，重點觀察病人的意識障礙程度、吞咽、咳嗽反射是否存在等問題。上述三點是導致墜積性肺炎發(fā)生的直接原因。其中昏迷時間最長的患者達10個月，對這樣的患者做好呼吸系統(tǒng)方面的評估非常重要。要注意聽診雙肺的情況、了解X線的檢查以及有無吸煙史、慢性支氣管炎等。上述病人是墜積性肺炎發(fā)病的高危人群。
1.2護理診斷 神經(jīng)迭外科患者護理診斷包括，應(yīng)對患者的意識行為、認知行為、認知能力、心理是否健康、呼吸頻率及快慢程度和有無嘆息抽啼樣呼吸的改變、是否存在氣管切開等術(shù)后問題進行診斷，注意墜積性肺炎的發(fā)生。在護理工作上與呼吸道是否通暢有關(guān)，與患者的意識咳嗽反射喪失有關(guān)；也與肢體功能障礙與偏癱、手術(shù)恢復程度、吞咽障礙、氣管切開、意識障礙或延髓麻醉有關(guān)；此外也與語言功能障礙、衛(wèi)生知識缺乏有關(guān)。
1.3護理措施
1.3.1對于氣管內(nèi)分泌物粘稠不易咳出的患者，可實施間斷霧化吸入。每日4-6次，氣管內(nèi)持續(xù)滴入抗生素和糜蛋白酶，以稀釋粘稠的分泌物。同時每2h為患者翻身，由下向上扣背1次，使氣管末梢的痰液受到振動，將痰液充分排出，可以降低長期臥床患者的墜積性肺炎的發(fā)病率。
1.3.2手術(shù)后患者多采用氣管內(nèi)插管及鼻飼。因氣管插管氣囊對呼吸道粘膜的壓迫，使其完整性破壞，屏障作用下降，鼻飼及昏迷時間過長，影響了呼吸道分泌物的排出。而通過翻身推背可使病人被動活動，增加肺通氣，避免分泌物積聚、肺泡壁塌陷造成的肺不張、墜積性肺炎。
1.3.3正確吸痰 首先保持呼吸道充分濕潤，預防因氣道水份減少，導致分泌物粘稠和排出障礙。因此對室內(nèi)空氣要調(diào)整適當濕度(60%-70%)，患者取平臥位，中心吸引壓力應(yīng)在11-20kPa，采用旋轉(zhuǎn)提拉手法。注意動作輕柔，吸引時阻斷負壓，插管深度不易過長。從深度向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，避免上下提拉，造成污染，吸出呼吸道分泌物。抽吸時間不可超過l0s，防止患者腦驢。另外吸痰管應(yīng)每日更換2-3次，氣管切開局部定期更換敷料、觀察切口有無滲血情況、氣管套管進行高壓滅菌處理，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生。
老年人解剖組織結(jié)構(gòu)逐漸老化，生理代謝機能趨向衰退，視、聽能力降低而反應(yīng)遲鈍，容易發(fā)生墜跌或被車撞傷，傷情多為嚴重，疾病和外傷導致老年人長期臥床。而長期臥床的老人極易并發(fā)肺部感染，因此加強肺部感染的預防和護理，在臨床上尤為重要。臨床護理中應(yīng)注意以下幾點：
一、心理護理 為增強老年人戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療，護理中要多安慰，不僅要有耐心，坦誠對待病人，巧妙的解釋病情及進行科學有效的護理，而且要不厭其煩，以消除患者的心理障礙，使之積極配合治療和護理。
二、病區(qū)環(huán)境 為病人創(chuàng)造一個優(yōu)美、舒適、清潔、安全的外部環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風，保持室溫20℃～22℃，濕度60%～70%。病房地面每日采用高效消毒液噴灑兩次；空氣用紫外線消毒，每日2次；加強病區(qū)管理，嚴格控制探視人員，減少人員流動。
三、保持呼吸道通暢 臨床上我們采用“濕、翻、叩、流、咳、吸”的方法既濕化呼吸道，正確翻身叩背，引流，有效咳嗽，適時吸痰，有效清除呼吸道分泌物。
1、濕化呼吸道 長期臥床的老年病人上呼吸道生理濕化功能明顯降低，造成器官腔內(nèi)分泌物稠厚干結(jié)，不易排出，引起肺部感染。可應(yīng)用超聲霧化吸入來濕化呼吸道稀釋痰液，利用超聲震蕩把水分子變?yōu)楹芪⑿〉念w粒，這種小顆粒的水分可被吸入較深的肺部，而且它可停留在上呼吸道中，在使用中可根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，效果更佳。
2、正確翻身叩背 每2個時翻身叩背一次，叩背是一種蘊含輕敲與震動的技巧，當在存有分泌物的肺葉處扣擊時，可使分泌物黏液引流至細支氣管中，以利痰液排出。
3、引流 是應(yīng)用重力的原理，將肺葉中的分泌物引流出來。在引流的過程中鼓勵病人做深呼吸運動，隨后教病人做有效的咳嗽，這樣可咳出大量的痰液。若病人無法自行咳出時，可在嚴格無菌操作下進行吸痰。
4、指導正確的呼吸、咳嗽 咳嗽、吸痰、引流及翻身、叩背都是用來除去肺部分泌物的方法，以維持呼吸道通暢，使肺部能有效地換氣。若有可能，病人最好采取坐位，護士應(yīng)指導病人深呼吸，然后摒住呼吸數(shù)秒，在呼吸時咳嗽。
5、適時吸痰 適時吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。但吸痰不能做為常規(guī)操作，只能在必要時進行，如病人咳嗽無力，呼吸抵制或清醒的患者主訴有憋氣感，同時聽診有羅音，氧飽和度和氧分壓突然下降時，提倡吸痰。吸痰時應(yīng)注意：選擇外徑為氣官套管內(nèi)徑1/2的無菌硅膠吸痰管，邊吸邊向上提，每次吸痰時間不超過15秒，以免造成缺氧。如痰液粘稠，由氣管內(nèi)滴入1～2ml無菌生理鹽水稀釋后再將其吸出。吸痰應(yīng)輕柔迅速，同時觀察病情，如發(fā)生紫鉗或心跳過快，血壓明顯上升，應(yīng)立即停止，吸痰后聽診肺部，以評介吸痰效果。
四、合理氧療 當病人換氣不足而造成血氧濃度過低時采用氧療法。在治療中一般采取持續(xù)鼻導管低流量吸氧1.5～2L/min，每日更換氧氣管道，濕化瓶，蒸餾水及鼻導管，并在另側(cè)鼻孔插入。在用氧時定時抽取動脈血作血氣分析，根據(jù)檢驗結(jié)果來調(diào)節(jié)氧氣的流量，低流量吸氧有助于改善病人缺氧狀態(tài)，高流量給氧易造成二氧化碳潴留。
五、加強基礎(chǔ)護理，促進病人舒適 長期臥床病人每日至少要進行一次擦浴，勤更衣，勤翻身，勤換床單，以確保皮膚完整與身體的舒適；病人常因咳嗽，痰多，用口呼吸等，而出現(xiàn)口腔干燥不適的癥狀，應(yīng)隨時注意口腔清潔，做好口腔護理；用生理鹽水棉球擦洗鼻腔，濕潤鼻粘膜；對于眼角不能閉合的病人，用凡士林紗條覆蓋雙眼，必要時給以紅霉素眼膏涂抹，保護角膜。
六、合理抗生素 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏實驗，合理使用抗生素，控制感染，必要時可聯(lián)合用藥。
【關(guān)鍵詞】骨科；臥床患者；護理方法
【中圖分類號】R625【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)02-0052-01
“生命在于運動”。運動是人體最基本的功能之一。正常人體在日常生活及工作活動中或多或少都保持著一定的運動量，長期持續(xù)的制動及臥床是非生理性的，必然會對全身各系統(tǒng)器官造成不良的生理效應(yīng)，引起不同程度的功能衰退及病態(tài)反應(yīng)?？祻歪t(yī)學特別是骨科康復的重要任務(wù)正是補充必要的運動刺激，防治長期制動和臥床的不良生理效應(yīng)，也是提倡康復治療的重要依據(jù)之一。住院患者長期制動及臥床除對前述的運動系統(tǒng)、器官的局部影響外，還會對全身其他各系統(tǒng)、器官造成不良影響。
1 骨科臥床長期臥床的并發(fā)癥和不良反應(yīng)
1.1 心血管系統(tǒng)的改變。
1.1.1 心功能減退：長期臥床可使靜態(tài)心率增高，心臟每搏量，每分鐘輸出量減少，左心室功能減退。有報道稱，完全臥床休息時，心率每2d增加l/min，而且心臟對容量負荷的反應(yīng)也變差。
1.1.2 血容量改變：持續(xù)臥床時循環(huán)血容量減少。長期臥床休息，可在30d內(nèi)引起血容量進行性減少，其程度以第6天為最顯著。有報道，臥床4d血漿容積減少12％，也有報道，臥床7~l0d后循環(huán)血量減少700~800ml[1]。
1.1.3 直立性低血壓：正常人由臥位坐起或站起，通過活躍的交感神經(jīng)反射使血漿內(nèi)腎上腺素水平迅速增高，下肢血管及腸系膜血管收縮，使體內(nèi)血液立即重新分布，從而維持血壓以保證較高位置的臟器如腦、心臟等的血液灌流。如果正常人完全臥床3周后(有嚴重疾病、損傷者及年老體弱者則在數(shù)天后)，此種適應(yīng)能力就完全喪失，在由臥位坐起或站起時，體內(nèi)血液不能即時產(chǎn)生重新分布，出現(xiàn)血壓下降，心、腦等組織出現(xiàn)供血不足，發(fā)生眩暈、心慌甚至暈厥、跌倒等，稱為直立性低血壓[2]。因此，對這種患者，在恢復活動的早期如離床活動時應(yīng)注意緩慢坐起，加強保護，防止跌傷。
1.1.4 深靜脈血栓形成：由于長期臥床會導致血漿容量減少，伴血液黏稠度增加，血液凝固性增加，加之缺乏運動，靜脈血流速度緩慢甚至淤滯，易致深部靜脈血栓形成，下肢深靜脈血栓尤為常見。
1.2 呼吸系統(tǒng)改變：長期臥床使呼吸變得淺、快，潮氣量降低，肺活量及功能性殘氣量減少15％~30％，同時，還使膈肌活動范圍下降，呼吸動度減弱，肺的廓清能力大大降低，呼吸道分泌物墜積于下呼吸道不易排出，使墜積性肺炎發(fā)生的概率增加，尤其對老年患者及合并呼吸系統(tǒng)疾病者的威脅將更大[3]。
1.3 泌尿系統(tǒng)的改變：泌尿系統(tǒng)的感染及結(jié)石形成是長期臥床患者容易發(fā)生的問題。長期臥床的不利于膀胱的排空，尿液在膀胱內(nèi)停留時間過長，易于尿液中細菌的生長繁殖，導致泌尿系統(tǒng)的感染。長期臥床還會使骨質(zhì)吸收活躍，引起高尿鈣癥，加上尿磷增加，尿液滯留等因素，使泌尿系統(tǒng)結(jié)石易于形成，而結(jié)石刺激損傷膀胱黏膜又有利于細菌的過度生長和感染的發(fā)生，兩者互為促成因素，使泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石形成的發(fā)生率更高。
1.4 消化系統(tǒng)的改變：長期的臥床及缺乏運動會使食欲減退，攝食減少，并使消化道黏膜及腺體萎縮，腸道吸收功能減退，易導致低蛋白血癥，營養(yǎng)不良。此茆，長期臥床還會引起腸道蠕動減慢，造成腹脹不適、便秘，甚至糞石嵌頓，增加腸道內(nèi)毒素的吸收，惡化機體內(nèi)環(huán)境，對體質(zhì)衰弱者甚至還可能出現(xiàn)腸道內(nèi)細菌移位進入血循環(huán)，引起菌血癥、敗血癥等。
1.5 代謝的改變持續(xù)：制動和臥床會出現(xiàn)負氮平衡。臥床不動的患者每天損失約2g氮，臥床5~6d，氮的流失量增加，2周時達到高峰[4]。此外，尿鈣流失增加并出現(xiàn)負鈣平衡，平均每周損失鈣量約為1.5g，以第4、5周損失鈣量最為明顯。
1.6 神經(jīng)系統(tǒng)及精神心理的改變：長期臥床會引起幻覺和定向障礙等神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變。嚴格臥床休息數(shù)天后，可有注意力、空間和時間定向力等方面的明顯改變。此外，還會出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、不安、激惹易怒等精神情緒方面的改變。
2 骨科臥床患者護理方法
因各種原因需長期臥床的病人，護士應(yīng)積極努力幫助病人，預防因臥床引起的各種并發(fā)癥，減少傷、病、殘者的社會功能障礙，維持傷、病、殘者的身心健康，努力使臥床病人病而不殘，殘而不廢。
2.1 晨、晚間護理。
2.2.1 晨間護理：可促使病人血液循環(huán)和保持口腔衛(wèi)生，使病人感到清潔舒適，有利于預防并發(fā)癥，能通過觀察疾病的進展情況，為診斷、治療和制定護理計劃提供依據(jù)。晨間護理的內(nèi)容包括：口腔、臉、手、足、皮膚、床單位的清潔，以及頭發(fā)梳理(男病人剃須)和按摩受壓處。
2.2.2 晚問護理：可使病人舒適、清潔，促進睡眠。在晚飯后為病人作一次晚間護理。其內(nèi)容包括：除重復晨間護理內(nèi)容外，給病人擦背或臀部、用熱水泡腳；女病人沖洗會陰、剪指(趾)甲、整理床鋪，注意保暖。
2.2 床上擦?。簽樯眢w虛弱、生活不能自理的病人擦浴，使病人保持身體清潔舒適，促進血液循環(huán)和皮膚排泄功能，同時也可借此觀察病人的精神狀態(tài)和身上有無皮膚破損等。擦浴前先調(diào)節(jié)好室溫防止病人著涼，助病人小便；將大毛巾鋪在病人頸下，遮住枕頭和被頭，把小毛巾折成三層纏在護理者手上浸蘸熱水，按需要用肥皂，為病人洗臉和頸部。洗眼時由內(nèi)眥向外眥，鼻孔亦要洗干凈；清洗頸部時注意脖子皮膚皺褶處和耳后，用稍濕的毛巾擦去皂沫，再用擰干的熱毛巾擦洗干凈。一般情況較好的病人可自行淋浴或盆浴，水溫以41～43℃為宜，關(guān)照病人浴室門不要栓上，照顧者應(yīng)隨時關(guān)心病人，并給予必要的幫助，防止病人因體弱而發(fā)生意外。
2.3 口腔護理：臥床病人體弱、免疫力減退、抵抗力降低，呼吸道和肺部的防御功能減低或減退，易發(fā)生吸人性、墜積性肺炎。長期臥床的慢性病人，口腔內(nèi)的細菌攜帶者比正常人多，口腔內(nèi)的條件致病菌的攜帶率也比正常人高。口腔是病原微生物侵入機體的途徑之一，口、咽部細菌的吸入是產(chǎn)生細菌性肺炎的主要途徑，同時也會嚴重影響病人食欲，因此，對不能自理的病人，必須注意口腔衛(wèi)生，以防并發(fā)癥。
2.4 皮膚護埋：對于癱瘓或床上活動困難的病人，要定時翻身和有具體的翻身計劃，白天每2小時翻身一次，夜間不超過3小時翻身一次。計劃可寫在紙上掛在墻上，付以表格讓執(zhí)行者記錄，以保證計劃的實施。夜間翻身可根據(jù)照顧者睡眠習慣，安排翻身時間，如照顧者11點睡覺，可在睡前給病人翻身，晨2點前家中誰起夜，由起夜者再為病人翻身一次，5點前給病人翻身一次至天亮。翻身前應(yīng)先拍背，囑其咳嗽，再讓病人飲溫開水1~2口，后行翻身。每次翻身均應(yīng)檢查受壓的骨突部，以便及時了解皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于受壓的骨突部位，作局部按摩或使用氣墊等措施以預防褥瘡。
2.5 大小便失禁病人的護理：長期臥床且又患大小便失禁，家庭護理中對感染性疾病應(yīng)及時抗感染治療，要做好心理護理和基礎(chǔ)護理，同時要分析病人的年齡、病情、大小便失禁的原因、時間(晨間、晚間)等，根據(jù)病人情況制定個體化護理方案。
2.6 并發(fā)癥的護理：褥瘡預防護理：保持床鋪的清潔、平整、干燥和舒適度，適當變動間歇解除身體壓迫；防止患者身體的摩擦和剪切力，保持皮膚的干燥和清潔；經(jīng)常按摩患者受壓部位，改善血液循環(huán)；不讓出現(xiàn)受壓反應(yīng)性充血的皮膚再次受壓，以酒精濕敷。
呼吸道并發(fā)癥的預防護理：保暖并注意口腔清潔，進行深呼吸運動訓練，鼓勵病人適當咳嗽清痰，每日2次超聲霧化吸入，有呼吸障礙的患者可采取吸痰護理。
泌尿系統(tǒng)感染預防：注意尿道口的清潔和消毒，如留置導尿管注意選擇適當?shù)囊?guī)格，并定期檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，必要時行無菌操作下的膀胱沖洗，排尿困難的患者進行反射排尿訓練，注意變換，行被動鍛煉或能力以內(nèi)的主動鍛煉。
3 結(jié)束語
護理的對象是病、傷、殘者及慢性病和老年病造成的功能障礙，康復的目的是提高患者的生活能力。要靈活運用康復護理技術(shù)，精心的護理，耐心的引導、鼓勵、幫助、監(jiān)督和指導病、傷、殘者，詳細制定并執(zhí)行護理計劃。只有將骨科臥床患者的護理工作做好，才能夠為預防傷病并發(fā)癥的發(fā)生，提高或恢復病、傷、殘者的身體功能，使其早日重返家庭、回歸社會提供高質(zhì)量的服務(wù)。
參考文獻
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