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序論：在您撰寫護理臨床思維培養(yǎng)時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
1.批判性思維的概念
批判性思維的概念尚不統(tǒng)一，有學(xué)者［3］認為批判性思維是發(fā)生在人們?nèi)穗H溝通及社會實踐活動過程中，學(xué)習(xí)并運用各種知識，主動提出并思考問題，通過調(diào)查、論證、評估、判斷，從而做出決策，最終形成利于個人成長，推動社會發(fā)展進步的科學(xué)思維方法。也有學(xué)者［4］認為批判性思維是指個體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識和經(jīng)驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理，做出合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時候能夠正確進行取舍。批判性思維包括智力因素，認知技能因素和情感態(tài)度因素。
2.培養(yǎng)批判性思維的必要性
20世紀80年代初，批判性思維方式被逐漸引入護理領(lǐng)域，越來越多的護理專家認為培育學(xué)生批判性思維是高等護理教育的重要一環(huán)。批判性思維的發(fā)展將會對護理事業(yè)產(chǎn)生重要的影響，培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力是護理教育重要的職能之一。護士的工作復(fù)雜多變，是體力勞動和腦力勞動的結(jié)合。在臨床工作中，護士只有運用批判性思維才能在復(fù)雜的情況下，對患者表現(xiàn)的各種情況加以辯證的思考、分析潛在問題、找出主要矛盾、做出恰當決策。在護理過程中，護士應(yīng)不受個人偏見的影響，進行邏輯推理。面對復(fù)雜的臨床情景，護士只有具備足夠的知識，才能批判性的理解各種資料的意義，進而相應(yīng)的做出恰當?shù)呐R床決策。
3.批判性思維教學(xué)方法
3.1 合作學(xué)習(xí)：合作學(xué)習(xí)［5］是在教學(xué)中運用小組的形式，使護生共同開展學(xué)習(xí)活動，促進自己以及他人學(xué)習(xí)的一種學(xué)習(xí)方式。這種方法能夠增強護生學(xué)習(xí)的積極性、主動性。同時能夠幫助護生提高社交技能，體會到團隊合作的力量。合作學(xué)習(xí)可以促進護生在多學(xué)科護理實踐中批判性思維能力的發(fā)展。
3.2 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)：運用模擬臨床案例，訓(xùn)練護生在真實臨床情境中全方位、多角度思考，引導(dǎo)護生在原有知識的基礎(chǔ)上，進行質(zhì)疑、假設(shè)、推理、反思、討論，探究事實，挖掘護生潛能。在創(chuàng)設(shè)的案例情境中，激發(fā)護生的自主提問的意識，以護理程序為基準主動建構(gòu)護生的知識框架。實踐證明［6］案例分析教學(xué)法能促使護生積極主動地反思學(xué)習(xí)，是培養(yǎng)護生批判性思維能力的有效手段之一。
3.3 循證模式：循證護理的實踐過程是發(fā)現(xiàn)問題—尋找證據(jù)—解決問題的過程。循證的過程使護生知識、經(jīng)驗、技能等方面得到發(fā)展，實現(xiàn)了從被動接受到主動學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，增強了護生的自信心，激發(fā)了護生的學(xué)習(xí)熱情，提高了護生獲取知識、臨床決策及批判性思維的能力［7］。用評判的態(tài)度分析問題、尋找證據(jù)、查閱文獻、理性思維、正確判斷、采取措施。循證護理是培養(yǎng)護生批判性思維的重要方法。同時評判性思維也是循證護理過程不可缺少的組成部分。
3.4 概念構(gòu)圖教學(xué)法：概念構(gòu)圖教學(xué)法是以命題的形式將概念做有意義的聯(lián)結(jié)，借助組織、分類、分析、評估以及推理的過程來進行思考，將概念與概念之間的聯(lián)系描繪成一幅樹狀結(jié)構(gòu)圖。建構(gòu)此概念圖的過程即稱為概念構(gòu)圖。在護理臨床教學(xué)過程中，讓護生以描繪概念圖的方式進行學(xué)習(xí)的教學(xué)方法即是概念構(gòu)圖教學(xué)法［8］。概念圖的制作過程，可以分為下列幾個步驟：①列出概念。②排列順序。③連接有關(guān)聯(lián)的概念，寫上連接詞語。連線可以是單向的、雙向的或無方向的，連接詞語應(yīng)能說明兩個概念之間的關(guān)系。④把說明概念的具體例子寫在概念旁，完成整體的概念圖。該方法可使護生獲得豐富、有效、結(jié)構(gòu)合理的網(wǎng)絡(luò)化的認知結(jié)構(gòu)，使護生根據(jù)自己的認知風(fēng)格真正理解抽象的概念，提高學(xué)習(xí)效率。
3.5 以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem based Learning，PBL）：PBL是通過理解或解決問題所進行的學(xué)習(xí)［9］。在學(xué)習(xí)過程中，首先要提出問題，然后以問題為中心來選用問題解決策略、推理技能，最終獲取解決問題所需要的知識和技能。PBL包括自我定向的研究和把新學(xué)到的知識運用到問題解決中兩個基本過程。在美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家，PBL已經(jīng)被護理教育者廣泛應(yīng)用于培養(yǎng)護生的批判性思維能力和解決問題能力中。
3.6 寫反思日記：反思日記的寫作能促使護生在學(xué)習(xí)中自我判斷、自我調(diào)節(jié)、自我反饋，使學(xué)生在運用理論分析事物過程中提高辯證思維能力，是培養(yǎng)護生批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的有效策略之一［10］。
4.護理臨床教學(xué)中培養(yǎng)護生的批判性思維
批判性思維不只是一種理論，重要的是實踐者自身的思維方式，采用一定的教學(xué)方法，積極培養(yǎng)護生的批判性思維才是落腳點。培養(yǎng)護生的批判性思維，首先要求教師自己具有接受批判性思維的意愿，具有一定的批判性思維的能力。有研究表明［11］，臨床護理教師往往具有較好的批判性思維傾向和能力。在教學(xué)實踐過程中，教育者往往會運用多種教學(xué)方法進行教學(xué)。下面將以一個臨床教學(xué)情景案例，闡述在護理臨床教學(xué)中如何培養(yǎng)護生的批判性思維。
4.1 護理臨床教學(xué)案例。教學(xué)內(nèi)容：如何避免自密封瓶內(nèi)吸取藥液時藥液濺出。情景設(shè)置：進入臨床實習(xí)6個月的護生，在實習(xí)中期閱讀護生實習(xí)周記發(fā)現(xiàn)許多實習(xí)護生對“自密封瓶內(nèi)吸取藥液”這一操作掌握不佳，表現(xiàn)在操作時會有藥液濺出的情況發(fā)生?，F(xiàn)計劃一名輸液中心的老師向護生講解演示“如何避免自密封瓶內(nèi)吸取藥液時藥液濺出”。
4.2 教學(xué)過程：
4.2.1 護生課前情況。將護生按4-6人分成一組，討論以下問題：①“自密封瓶內(nèi)吸取藥液”這一操作教科書上［12］的操作步驟是怎么樣的？②在進行“自密封瓶內(nèi)吸取藥液”這一操作過程中有沒有遇到過藥液濺出的情況發(fā)生？③為什么會出現(xiàn)這種情況？④你是怎么解決的？
4.2.2 課堂引入教學(xué)內(nèi)容。實習(xí)周記對師生交流起了很大作用，老師們注意到很多同學(xué)在周記里記錄，“某天剛剛洗干凈的工作服又被有顏色的藥液濺了很多黃點，很難清洗……”在平常工作中我們也發(fā)現(xiàn)，很多同學(xué)在藥液配置過程中會有藥液濺出的情況發(fā)生，藥液濺出不僅使藥液用量減少，浪費了藥物，還會污染環(huán)境，對一些具有抗腫瘤或特殊作用的藥物，會損傷護士自身。
4.2.3 提出問題，激發(fā)興趣?，F(xiàn)在我們來討論一下“如何避免自密封瓶內(nèi)吸取藥液時藥液濺出”。教科書上是如何敘述“自密封瓶內(nèi)吸取藥液”這一操作的？同學(xué)發(fā)言，最后老師總結(jié)，步驟為［12］①開啟密封瓶蓋并消毒，待干；②注射器內(nèi)抽入與所需藥液等量的空氣，將針頭插入瓶內(nèi)，注入空氣；③倒轉(zhuǎn)藥瓶，使針尖在液面以下，吸取藥液至所需量，以食指固定針栓，拔出針頭。
4.2.4 分析問題，引導(dǎo)討論（參見圖一）。在討論過程中，老師以設(shè)問、引導(dǎo)為主。遇到護生無法回答的問題予以適當提醒，避免直接給出答案。遇到護生回答偏離主題、不符合邏輯時不直接給予否定，應(yīng)與護生探討：“如果按你給出的答案，會逐步導(dǎo)致偏離主題的什么后果？”。逐步培養(yǎng)護生科學(xué)辯證思維能力、提出問題、分析問題、解決問題的能力。
在老師設(shè)問時，應(yīng)掌握問題的難易程度，避免太過簡單使護生喪失尋求答案的興趣；同時避免難度太大，使護生失去對自己解決問題的自信心。應(yīng)尊重護生，積極引導(dǎo)。
4.2.5 解決問題，總結(jié)示范。討論最后應(yīng)由老師給予總結(jié)，按照總結(jié)出的方法，準確示范。讓每一名護生能看清、理解、記住每一個操作步驟的要領(lǐng)。通過討論的過程，護生明白了操作中每一步的做法都是有據(jù)可依的，可以加深護生理解和記憶能力。課程近結(jié)束時，布置作業(yè)，要求護生以后臨床操作中按本次課程教授的方法操作，反復(fù)運用，熟練掌握。同時應(yīng)提出新的問題，供護生實踐。如“在臨床工作中，自密封瓶內(nèi)吸取藥液這項操作中，向自密封瓶內(nèi)注入溶媒時，有沒有遇到特殊情況？怎么用今天學(xué)到的思維方法去分析解決問題？”。
4.3 評估教學(xué)效果。此次課后，通過閱讀護生的實習(xí)周記和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)護生“自密封瓶內(nèi)吸取藥液”這項操作技能有所提高，表現(xiàn)在護生自從討論學(xué)習(xí)過新方法后再也沒有藥液濺出的現(xiàn)象發(fā)生。同時護生思維方式有所發(fā)展，表現(xiàn)在護生能運用所學(xué)到的思維方法，解決向粉劑藥品密封瓶內(nèi)真空時注入溶媒的方法。同時越來越多的護生不再是完全被動地接受書本上的知識了，在記憶、運用書本上的知識時，往往會問更多的為什么，并積極尋找問題的答案。
5.總結(jié)
護生批判性思維的培養(yǎng)不是一種理論或方法能完成的，需要綜合運用各種手段，開發(fā)護生自身潛力，提高護生辯證批判的提出問題、分析問題、解決問題的能力。教師要有批判性思維的意識和能力，要有同護生平等地位的心境，積極引導(dǎo)，幫助護生思維方式的拓展。只有護生有主動接收的意愿，教學(xué)方法得當，才能更好的培養(yǎng)護生的批判性思維。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】內(nèi)科護理教學(xué)；臨床思維能力；培養(yǎng)
【中圖分類號】G64.25【文獻標識碼】A【文章編號】
內(nèi)科護理學(xué)作為護理專業(yè)的核心課程，是護生由理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的橋梁，學(xué)好內(nèi)科護理學(xué)對護生來說至關(guān)重要。盡管許多醫(yī)學(xué)學(xué)生在校學(xué)習(xí)成績非常優(yōu)秀，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床專業(yè)課的理論知識基本上都掌握了。但到臨床后，面對具體的患者就不知所措，猶豫不決，處理比較困難。而我們的帶教教師也常常感到學(xué)生學(xué)的知識比較死板，臨床的實際應(yīng)用能力也比較差，缺乏臨床的判斷思維能力。為何學(xué)生欠缺臨床思維能力，怎樣才能使學(xué)生學(xué)的醫(yī)學(xué)知識靈活地應(yīng)用于臨床，本校內(nèi)護教研室通過近幾年在教學(xué)中的研究與嘗試，得出以下幾點。
1內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因
1.1 教師知識結(jié)構(gòu)存在缺陷，缺乏護理實際經(jīng)驗和技術(shù)
內(nèi)科護理專職教師，尤其是青年教師，多數(shù)來自醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生，往往從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)之后直接進入教學(xué)崗位，雖然醫(yī)學(xué)基本理論知識較為扎實，但因所學(xué)專業(yè)知識是臨床知識理論，且多數(shù)教師沒有臨床實際工作經(jīng)驗，尤其缺乏護理實際經(jīng)驗和技術(shù)，另又不能及時的把臨床的新知識、新技術(shù)及新進展融合到教學(xué)內(nèi)容當中，故在引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生臨床思維能力上存在一定欠缺。
1.2教學(xué)模式及教學(xué)手段單一
目前我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)高職院校的內(nèi)科護理教學(xué)的教學(xué)模式仍多采用以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教學(xué)手段單一、死板。理論教學(xué)方式主要是班級授課，以教師為中心，采取“填鴨式”、“滿堂灌”的形式，教學(xué)目標很難完成。實踐教學(xué)方法：帶教人員演示，學(xué)生模擬，忽視了教學(xué)與臨床的一致性，使學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的綜合性醫(yī)學(xué)護理知識、人文知識等得不到實際應(yīng)用而荒廢[1]。另一方面，教學(xué)方法死板使學(xué)生養(yǎng)成依賴心理，無法獨立思考，研究氣氛不夠，學(xué)習(xí)中缺乏主觀能動性，不注重臨床課的模擬訓(xùn)練，或者是沒有機會到臨床實踐中去，缺乏聯(lián)系、想像和綜合分析能力。最終阻礙了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。
傳統(tǒng)的教學(xué)觀只強調(diào)教師如何把知識傳授給學(xué)生，而對學(xué)生如何學(xué)、學(xué)什么、怎樣學(xué)很少去研究。所以，如果要想提高學(xué)生的思維能力，本教研室通過研究與實踐，認為在改變教學(xué)觀的同時，要注重教師自身素質(zhì)的提高以及教學(xué)手段的改革，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，擴大視野，注重學(xué)生思維能力及鉆研能力的培養(yǎng)。而另一方面在臨床課的教學(xué)中，應(yīng)盡可能地把臨床課的理論與臨床實際有機地結(jié)合起來，在教學(xué)中有意識地應(yīng)用創(chuàng)造臨床思維能力的教學(xué)方法，如病例分析、臨床模擬及討論等方法，這樣可以增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性，并加強與臨床的聯(lián)系。
2培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的應(yīng)對措施
2.1加強教師的培養(yǎng)，發(fā)展雙師素質(zhì)
首先，教師自己要注意提高自身素質(zhì)。平時要注意收集和整理有關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的新知識、新技術(shù)以及臨床的新進展等，增加知識的積累和擴大知識領(lǐng)域；學(xué)校對專業(yè)教師進行職業(yè)培訓(xùn)，安排專業(yè)教師經(jīng)常到臨床進行專業(yè)實踐。目前這項舉措正在我校有條不紊的進行中。其次，加強與醫(yī)院的聯(lián)系，實施產(chǎn)學(xué)合作，積極引進有豐富實踐經(jīng)驗和教學(xué)能力的醫(yī)療技術(shù)護理人員來校做兼職教師，他們可以和專業(yè)教師互補長短，共同提高。
通過教師自身素質(zhì)的提升，教師在教學(xué)中才能做到把臨床思維和判斷能力的培養(yǎng)貫穿于教學(xué)當中。
2.2多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用，使內(nèi)科護理教學(xué)更貼近臨床
2.2.1強化理論教學(xué)的同時，案例分析穿插其中
臨床思維能力的培養(yǎng)是一個漸進的過程，在給學(xué)生精講理論知識的同時，給學(xué)生提供豐富的感性材料，可以激發(fā)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和臨床思維能力。選取典型的、具有代表性的案例在理論內(nèi)容講授完以后發(fā)放給大家，利用課余時間先讓學(xué)生有一個熟悉和討論的過程，然后，在下次理論課前教師可采取提問、啟發(fā)、引導(dǎo)等方法，分析總結(jié)病例。既達到了知識鞏固的目的，同時，對學(xué)生來講似有一次臨床實踐的體驗。另外，病例的選擇最好是以每一系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病為主，也可選擇一些重癥、急危癥的病例，這樣既能考察學(xué)生的臨床思維能力，又鍛煉了學(xué)生的臨床處理能力，學(xué)生自己似有一種親自實踐的感覺[2]。
2.2.2模擬臨床情景教學(xué)，強化臨床思維
教師以典型病案為模版，創(chuàng)設(shè)生動、形象、并與臨床工作基本一致或相似的情境，讓學(xué)生自己模擬護士、患者的角色進行演練。在模擬演練前必須讓學(xué)生熟悉疾病的原因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及相關(guān)護理要點，這樣才能模擬成功。在模擬過程中學(xué)生第一次嘗試這種自主的學(xué)習(xí)方式，興趣很濃，而且對模擬問診、護理中感到不熟練、記憶模糊的一些知識，課后會查閱有關(guān)資料，并進行積極討論，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，強化了學(xué)生的臨床思維意識，同時也加深了其對相關(guān)臨床課理論知識的記憶。
另外可設(shè)置一些臨床常見的護患溝通問題，讓學(xué)生自己處理，把職業(yè)教育和護患溝通技巧又融入到了教學(xué)，使教學(xué)更貼近臨床。最后教師可根據(jù)討論中反饋的信息進行分析、綜合、歸類等精講評價，并根據(jù)不同情況給予及時引導(dǎo)、啟發(fā)、點撥、質(zhì)疑，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)生進行科學(xué)的臨床思維訓(xùn)練。
2.3臨床見習(xí)輔以社會實踐，身臨其境感受臨床氛圍
臨床見習(xí)是理論聯(lián)系實踐的橋梁，也是臨床課教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生在有健康評估及內(nèi)科護理學(xué)知識的基礎(chǔ)上，跟隨臨床帶教教師走近患者。另節(jié)假日期間開設(shè)興趣小組，學(xué)生自愿參加，在敬老院和社區(qū)進行社會勞動實踐。帶隊老師帶領(lǐng)小組成員到敬老院和社區(qū)的老年慢性病人醫(yī)療服務(wù)，同時也承擔老年人的生活護理工作。通過交流和溝通，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，而且使學(xué)生鞏固和加強了基礎(chǔ)理論知識，有利于提高學(xué)生的臨床實踐技能，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生的綜合能力。
3.討論
內(nèi)科護理教學(xué)通過提高教師個人素質(zhì)，案例分析、模擬臨床情景教學(xué)法等教學(xué)方法的綜合應(yīng)用，使學(xué)生在加強理論知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，鍛煉了臨床溝通和交流能力及人文關(guān)懷，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，提高了教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。為學(xué)生順利進入醫(yī)院實習(xí)奠定了基礎(chǔ)。
參考文獻
護士的臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對病人存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護理措施的決策能力。它是開展整體護理的必要前提與基礎(chǔ)，也是真正按照護理程序開展臨床護理工作的關(guān)鍵所在。一個優(yōu)秀的臨床護士必須具備良好的臨床思維能力[1]，才能具備病情觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。護士執(zhí)業(yè)資格考試自2011年以來試題中臨床病例題比例增大。臨床思維能力的培養(yǎng)并非短時間就能達到，教師在護理教學(xué)中早期重視護生臨床思維能力培養(yǎng)的影響及導(dǎo)向是十分必要的。筆者所在院校在暑期安排了護理教師到醫(yī)院進行臨床實踐，現(xiàn)報告如下。
一、傳統(tǒng)教學(xué)方法不利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)
當前我國醫(yī)學(xué)院校課程大多采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式，注重理論知識的講解和傳授，忽視了對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致了學(xué)生喜歡死記硬背，不注重學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。直到臨床實習(xí)期間才能接觸，中間存在很大的脫節(jié)，直接導(dǎo)致了很多學(xué)生在進入臨床實習(xí)時臨床思維能力缺乏，影響實習(xí)效果，醫(yī)院在實習(xí)初期對護生的評價也不甚滿意。教材是按照系統(tǒng)進行疾病分類，拿外科護理學(xué)來說，教材的前面部分是外科總論，后面是消化系統(tǒng)、胸部疾病、泌尿系統(tǒng)、運動系統(tǒng)等疾病部分，而醫(yī)院是按照科室來劃分。外科系統(tǒng)的疾病主要科室有普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科和手術(shù)室。普外科收治的疾病種類較多，主要是腹部疾病及其他。教師進行臨床實踐時，可以拍一些外科病房圖片，告訴學(xué)生什么應(yīng)該去看哪個科室。這個科室收治的常見疾病有哪些。把手術(shù)室環(huán)境拍下來，甚至可以拍些刷手、術(shù)前書中小視頻等，這樣講解手術(shù)室分區(qū)時學(xué)生就比較容易理解了，手術(shù)室的護理也就比較好講好學(xué)了。盡早熟悉這些，學(xué)生在進入臨床醫(yī)院實習(xí)時才會盡快適應(yīng)，不會茫然不知所措。
二、典型臨床案例選擇和整理，收集教學(xué)素材
傳統(tǒng)教學(xué)以教材為綱，而實踐要求以患者為中心。，由于近年來高校招生規(guī)模的擴大，教學(xué)醫(yī)院的數(shù)量以及師資方面的限制，學(xué)生無法在早期接觸臨床，接觸患者。因此，中國的醫(yī)學(xué)教育要想在早期就培養(yǎng)學(xué)生的 臨床思維能力，任課老師在課程教學(xué)中，就要精心設(shè)置相應(yīng)的臨床案例，對學(xué)生進行案例教學(xué)，不僅可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)這些課程的興趣，而且能讓學(xué)生感到自己當前學(xué)習(xí)的知識具有很強的實用性，書本上的知識并不是枯燥乏味的。要把死板的書本知識變成鮮活的人，就要選擇合適的患者合適的病例。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力 培養(yǎng)并非只限于臨床實習(xí)階段，而應(yīng)貫穿于整個大學(xué)期間[2]。對于高職高專院校護理專業(yè)的學(xué)生來講，教師要盡可能選擇單純的典型病例，不宜選擇有合并癥的病例，以免主次重點不分，干擾學(xué)生的思維。另外，要選擇臨床癥狀比較典型的病例，也可以選一些不典型的病例作為對照。比如急性闌尾炎，不要選擇那種合并膽結(jié)石的病例。這樣醫(yī)生的醫(yī)囑就有很強的針對性，少了很多干擾因素。醫(yī)囑太多，教師要選擇主要的部分，不能全部照抄拿來用。還有檢查，由于很多是不必要的輔助檢查，與本病無關(guān)的檢查就不能拿來講，主要收集與本病相關(guān)的檢查。護理措施也一樣，不能把護理記錄單上的內(nèi)容都拿來講，也要有所選擇，選擇那些有問題有意義的內(nèi)容。比如高熱的護理、術(shù)后感染、術(shù)后出血的護理等等。重點要選擇術(shù)后回到病房的護理、術(shù)后一天、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的護理，術(shù)后刀口和引流管的護理，可以在患者知情同意的情況下，拍一些患者傷口局部的圖片，或者醫(yī)生換藥的小視頻，形象生動，很直觀，學(xué)生如身臨其境，記憶深刻。這就要求教師打破學(xué)科界限，不但要搜集護理方面的素材，也要搜集臨床醫(yī)生方面的素材。因為我們要求學(xué)生掌握的是系統(tǒng)的疾病，知其然，知其所以然。對教師來說，跟隨醫(yī)生查房、換藥、手術(shù)都是必要的。甚至到一些醫(yī)技科室比如影像科去學(xué)習(xí)也是很有必要的。
三、個性化設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，補充教材不足的部分
高職院校的教材在講治療時就講治療原則，很概況很籠統(tǒng)，讓護生了解疾病常見藥物是很有必要的。比如術(shù)后常規(guī)用哪些藥物，像止血藥、電解質(zhì)、營養(yǎng)藥等，怎樣靜脈補液。還有術(shù)前備皮范圍、術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)后切口、引流管的觀察和護理。都可以用圖片或者小視頻的形式向?qū)W生展示。根據(jù)患者出現(xiàn)的護理問題，讓學(xué)生提出相應(yīng)的有針對性的個性化的護理措施，鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。教材上只是護理診斷的羅列和護理措施的陳述，沒有針對什么樣的護理問題應(yīng)該采取什么樣的護理措施。精心挑選存在護理問題的護理記錄單內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生主動觀察和思考。
四、制作課件，精心設(shè)計多樣化的教學(xué)模式
打破教材以疾病為中心的順序，傳統(tǒng)講授法以疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和護理的順序進行講授?，F(xiàn)在已經(jīng)進入以人的健康為中心的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，要對患者進行全方位的整體護理。臨床路徑教學(xué)法以患者的就醫(yī)流程貫穿整個課堂，更貼近真實的臨床病例，可以嘗試讓學(xué)生角色扮演，模擬患者入院情境、圍手術(shù)期健康教育情境、出院指導(dǎo)情境等，進行情景教學(xué)，課件以臨床真實病房圖片為背景，給學(xué)生創(chuàng)造一個逼真的臨床情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。
五、討論
【中圖分類號】R64.25 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01
臨床護理思維能力指的就是將理論課所學(xué)知識融會貫通到臨床實踐，對具體臨床情況予以邏輯推理、綜合分析，最終做出判斷的能力[1]。此項能力是護士幫助患者解決實際問題的基礎(chǔ)與前提?！锻饪谱o理學(xué)》是護理學(xué)專業(yè)的主要課程，具有很強的應(yīng)用性與實踐性，要求護生在掌握相關(guān)理論知識的同時，還要及時發(fā)現(xiàn)患者健康問題，給予護理診斷，制定切合實際的護理方案，有效解決患者問題[2]。為此，本文通過對我系2015級的2個護理班予以分組研究，探討護生護理思維能力的培養(yǎng)，報道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
對我系2015級的2個護理班予以分組研究，1班為對照組（n=60），2班為觀察組（n=60）。對照組護生年齡在17～20歲之間，平均為（18.5±0.5）歲；觀察組護生年齡在17～20歲之間，平均為（18.7±0.6）歲。對兩組護生的一般資料進行比較，不具統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可進行對比。
1.2 方法
對照組按照原有護理實訓(xùn)教學(xué)大綱進行教學(xué)，即采用演示法、驗證法展開教學(xué)，①專科護理技能教學(xué)采用講解演示、分組模擬練習(xí)、考核展開；②疾病護理教學(xué)采用觀看、聽解DVD展開。觀察組按照改進后的護理實訓(xùn)教學(xué)大綱進行教學(xué)，即采用驗證法、綜合法展開教學(xué)，驗證法同對照組一致，綜合法就是在完成每個疾病護理理論教學(xué)后，均為學(xué)生選取一份典型病例進行分析，包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、醫(yī)學(xué)診斷及住院經(jīng)過[3]。將學(xué)生分為若干小組，根據(jù)病例制定一份護理方案，之后由小組代表進行說明，共同探討，提出不足與缺陷，最后由教師進行總結(jié)與講評，以此完善護理方案。
1.3 觀察指標
對兩組護生的專項考核成績及臨床護理能力進行統(tǒng)計比較。采用調(diào)查問卷的方式評估患者各項臨床護理能力，主要包括評估能力、診斷能力、制定計劃能力、溝通能力、團隊協(xié)作能力及問題解決能力，各項總分為100分，達標分數(shù)為60分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
將兩組患者專項考核成績、各項護理能力達標率的數(shù)據(jù)輸入SPSS21.0版統(tǒng)計學(xué)軟件中予以分析，用（±s）形式表示計量資料，并進行t檢驗，用百分比形式表示計數(shù)資料，并進行x?檢驗，如果數(shù)據(jù)比較P
2.結(jié)果
2.1 比較分析兩組護生的專項考核成績
觀察組護生專項考核成績?yōu)椋?9.5±5.8）分，明顯高于對照組護生的（84.4±5.3）分，兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)差異（t=5.028，P=0.000
2.2 比較分析兩組患者護生的各項護理能力達標率
觀察組護生各項護理能力達標率均明顯高于對照組護生，組間比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P
3.討論
在《外科護理學(xué)》教學(xué)中增加病例分析，可有效培養(yǎng)護生的護理思維能力。在此過程中，通過護生的共同探討，不僅可以充分調(diào)動每位護生的學(xué)習(xí)積極性，還可以啟發(fā)護生的思維，起到幫帶作用。同時，其不僅可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情與學(xué)習(xí)成績，還可以幫助護生提高社交能力，構(gòu)建和諧、友好的人際關(guān)系[4]。
除此之外，通過對病例的全面分析與討論，可以讓護生重新構(gòu)建知識體系，實現(xiàn)新舊知識的融會貫通，以此擴展知識面，加深理解與記憶，更好的為臨床服務(wù)。
【關(guān)鍵詞】中醫(yī)臨床護理學(xué)；教學(xué)方法；培養(yǎng)；中醫(yī)臨床思維
【中圖分類號】R248【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0130-03
In the TCM Clinical Nursing Teaching in Cultivating Students Clinical Thinking Ability
WANG JinjinZHANG LinlinGUO YiCHEN Zukun*
Yunnan University of TCM，Kunming 650200，China
Abstract：Objective In the TCM clinical nursing teaching to cultivate undergraduate nursing students’ clinical thinking ability. Methods By restructuring teaching content， PBL teaching， case teaching， discussion teaching method， multimedia teaching method and so on， to build a variety of classroom teaching and combine theory with practice.Results cultivate the students’ interest in learning and TCM clinical thinking ability.Conclusion TCM Clinical nursing teaching is the key to cultivating students’ clinical thinking ability.
Keywords：Clinical Nursing of Traditional Chinese Medicine；Teaching Methods；Training；Clinical Thinking of Traditional Chinese Medicine
中醫(yī)臨床護理具有實踐性強的特點，其教學(xué)不僅要讓學(xué)生掌握中醫(yī)臨床常見病的概念、辨證分型、護理措施，更應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)護理臨床思維能力。中醫(yī)臨床護理學(xué)是全國高等中醫(yī)藥院校本科護理專業(yè)開設(shè)的必修課程、特色課程。筆者在教學(xué)中，采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，將理論與實踐相結(jié)合，教會學(xué)生規(guī)范辨證，培養(yǎng)學(xué)生形成一定的中醫(yī)臨床思維能力。現(xiàn)將近幾年的工作經(jīng)驗總結(jié)如下。
1突出培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要性
中醫(yī)臨床護理學(xué)是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用整體觀念的理念、辨證施護的方法和傳統(tǒng)的護理技術(shù)，對臨床常見病證進行預(yù)防、保健、康復(fù)、護理的一門學(xué)科。中醫(yī)理論體系具有抽象、難理解的特點，學(xué)生在學(xué)習(xí)時需要有較強的理解能力和想象力，但有關(guān)中醫(yī)臨床護理學(xué)的課程設(shè)置，存在著教學(xué)內(nèi)容豐富，學(xué)時少的情況，我院此課程為54學(xué)時。為了更好的講解本課程及讓學(xué)生能夠充分理解并學(xué)會本課程必須要掌握的內(nèi)容，在教學(xué)方式上不能采用傳統(tǒng)的注入式教學(xué)法，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)時處于被動消極的狀態(tài)。應(yīng)構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，突出培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，否則我們培養(yǎng)的學(xué)生很難理解中醫(yī)護理的實質(zhì)和精髓，很難將中醫(yī)理論運用于護理臨床。
中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預(yù)防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動[1]。正確的臨床思維對于醫(yī)學(xué)理論的實踐應(yīng)用能起到良好的引導(dǎo)作用，是連接理論與實踐的橋梁。中醫(yī)臨床護理思維的特點是整體觀和辨證施護。整體觀是其認識論的基礎(chǔ)，辨證施護則是其臨床實踐的方法論。整體觀念使我們在臨床護理時從整體上進行綜合考慮，以此來把握疾病本質(zhì)和規(guī)律。在護理過程中，將患者視為一個有機整體，不但考慮到疾病本身，同時還要考慮到患者的體質(zhì)、年齡、情志變化、生活習(xí)慣、飲食起居等因素，以及自然、社會諸方面因素。辨證施護是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，將望、聞、問、切四診所收集的資料加以分析、綜合、歸納和總結(jié)，辨清疾病的性質(zhì)、病因、部位及邪正關(guān)系，并概括、判斷為某種性質(zhì)的證，在此基礎(chǔ)上確立相應(yīng)的護理原則和方法，并及時把握證候的變化，隨證修訂護理計劃及措施。因此，護理學(xué)專業(yè)學(xué)生必須掌握中醫(yī)臨床護理思維特點，才能正確地對疾病進行診斷、護理，提高臨床綜合應(yīng)用能力。
2構(gòu)建中醫(yī)臨床思維教學(xué)方法
筆者教授中醫(yī)臨床護理多年，在教學(xué)中采用重組課程教學(xué)內(nèi)容、PBL 教學(xué)法、案例式教學(xué)法、討論式教學(xué)法、多媒體教學(xué)法等，構(gòu)建多樣化的課堂教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。
21重組課程教學(xué)內(nèi)容我院采用的中醫(yī)臨床護理學(xué)教材，以常見病證為經(jīng)，以證型為緯，運用護理程序“施護”，教學(xué)內(nèi)容較多，但本課程的學(xué)時數(shù)有限，因此，重組課程教學(xué)內(nèi)容對該課程極其重要。
首先是對整本教材進行重組，依照臨床分科，教學(xué)重點在內(nèi)科部分。其次是對每一疾病教學(xué)內(nèi)容進行重組，將內(nèi)科疾病歸為七個系統(tǒng)，即肺系疾病、心系疾病、脾胃疾病、肝膽疾病、腎系疾病、氣血津液疾病、肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)疾病。以系統(tǒng)為單元進行講授，每一系統(tǒng)先作概述，簡要回顧該系統(tǒng)疾病的生理病理、主要證候及常見證型，簡述護理要點。每一系統(tǒng)選擇2～3個臨床常見疾病進行詳細講解，其余疾病學(xué)生按教學(xué)思路進行自學(xué)。每一疾病按概述（包括概念、歷史沿革、討論范圍）、病因病機、診斷及鑒別診斷、辨證施護、健康教育等板塊進行闡述。將辨證施護作為一獨立內(nèi)容，由辨證要點、一般護理、分型護治構(gòu)成，保證辨證施護的完整性，強調(diào)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，突出實用性和中醫(yī)特色。
通過實踐證明，該重組課程教學(xué)內(nèi)容的方式對《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的教學(xué)有很大的幫助，它理清了教學(xué)思路，讓學(xué)生對所學(xué)課程有一個整體的印象，對所學(xué)課程內(nèi)容也了然于心，而且還能掌握應(yīng)該從哪些方面入手來學(xué)習(xí)該課程，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，讓教學(xué)重點放在了對學(xué)生中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)上。
22PBL教學(xué)法以問題為導(dǎo)向的PBL 教學(xué)法能夠給學(xué)生對問題探討的充分機會，可以促進學(xué)生不斷地思考，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神，培養(yǎng)學(xué)生文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力等，使學(xué)生在思考的過程中學(xué)會理論聯(lián)系臨床實際，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維。在實施過程中，以一個系y疾病為單位，講授完該系統(tǒng)2～3個重點疾病后，布置課后開放性思考題，一般以該系統(tǒng)未作課堂講授的疾病病例設(shè)計問題，讓學(xué)生運用所學(xué)該系統(tǒng)疾病的特點及中醫(yī)護理的規(guī)律和特點，針對病例問題進行相關(guān)資料查詢、思考。然后以宿舍為單位進行討論，形成相對統(tǒng)一的意見，可有不同看法。下次課時各小組派代表發(fā)言，充分展開組間討論；教師進行啟發(fā)和引導(dǎo)，控制討論節(jié)奏；做出初步判斷，擬出臨時診斷。教師再提供相關(guān)的體檢及實驗室資料，學(xué)生再分組進行分析討論，做出診斷及護理措施。教師再進行展示、總結(jié)。該教學(xué)方法的實施過程，從教師準備資料開始，教師就要結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，設(shè)計出相關(guān)作業(yè)；而同學(xué)也要查閱大量的文獻資料，積極與同學(xué)交流溝通，同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此不但培養(yǎng)了學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的自覺性，使學(xué)生獲得扎實的理論知識，起到理論聯(lián)系實際的作用，學(xué)會正確的中醫(yī)臨床思維方法。同時，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧的提高亦有重要意義。
23案例式教學(xué)法案例式教學(xué)法能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性， 培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力及運用知識解決問題的能力，同時吸引學(xué)生的注意力，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生能對所學(xué)內(nèi)容有較深印象。在教學(xué)中，筆者在進行每個疾病的講解前，均會先導(dǎo)入一個該疾病的典型病案，并提出一些相關(guān)問題，讓學(xué)生帶著問題進入該疾病的學(xué)習(xí)。講授該疾病后，再重新回顧導(dǎo)入的典型病案，請學(xué)生回答該病案的診斷、護治原則，護理措施，并對答案進行評價，指出存在的問題、指導(dǎo)正確的中醫(yī)臨床思維。選擇的病案要符合教學(xué)目的，與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合，具有典型癥狀及體征，便于學(xué)生直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)知識。案例式教學(xué)法剛應(yīng)用時，因?qū)W生不熟悉、不適應(yīng)，在病案的描述上要按照主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的格式來排列。隨著教學(xué)的進展，病案的描述方式則應(yīng)貼近臨床實際，按患者的敘述方式來描述病案，以可以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會自己采集病例資料及綜合分析的能力。
24討論式教學(xué)法病例討論是醫(yī)療護理工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，通過不同病例的探討，學(xué)生加深對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療護理的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[2]。討論式教學(xué)法通常在教學(xué)進行到一個階段時進行，根據(jù)教學(xué)大綱及教學(xué)進程的安排，整個教學(xué)過程中會安排4次討論課，一般情況下以兩個系統(tǒng)疾病為一個單元，每講解完兩個系統(tǒng)疾病后，會結(jié)合案例式教學(xué)方式，給出4～6個關(guān)于該兩個系統(tǒng)的典型病案，組織學(xué)生進行討論分析。首先將學(xué)生以8～10人為一組進行分組，請學(xué)生在1個小時內(nèi)就4～6個典型病案進行小組內(nèi)討論，大家各抒己見，集中眾人的智慧，對病案作出診斷（包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型）、護治原則，護理措施。然后隨機請各小組1～2名同學(xué)進行回答，最后根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進行總結(jié)及評價。該教學(xué)方式同樣能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，并使學(xué)生在討論中集思廣益，學(xué)到書本中學(xué)不到的知識，增強學(xué)生學(xué)習(xí)《中醫(yī)臨床護理學(xué)》的興趣，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力。同時，討論式教學(xué)法還有利于學(xué)生表達能力、心理素質(zhì)、溝通能力的提高。
25充分利用多媒體進行教學(xué)利用多媒體教學(xué)，教師可以制作出圖文并茂的幻燈片或播放相關(guān)影碟，可以使教學(xué)內(nèi)容更直觀、形象化，有利于學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，降低學(xué)習(xí)難度，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性。同時，還可避免由于教師長時間單純的理論講授造成學(xué)生的疲勞，注意力不集中的問題。比如在講解疾病各證型時，不同的證型有不同的癥狀、體征，單純的文字描述會顯得很空洞，學(xué)生難以想象出該證的癥狀、體征，而且不同的學(xué)生對同一癥狀、體征的描述會產(chǎn)生不同的想象。利用多媒體可以插入癥狀、體征的典型圖片，形象、生動，貼近臨床，有助于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。如一張鼓脹病人的圖片，可使學(xué)生深刻地認識“腹脹如鼓，膚色蒼黃，腹皮青筋暴露”的表現(xiàn)，有利于學(xué)生對鼓脹病的理解和掌握。
3不斷創(chuàng)新中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)方法
在護理學(xué)專業(yè)學(xué)生中加強中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個系統(tǒng)工程。在中醫(yī)臨床護理學(xué)教學(xué)中要不斷創(chuàng)新、改進教學(xué)方法，突出培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力及良好的思維習(xí)慣。而且，還應(yīng)積極協(xié)助各中醫(yī)臨床教學(xué)醫(yī)院進行中醫(yī)護理臨床實踐基地的建設(shè)，提高臨床帶教能力，規(guī)范臨床實踐教學(xué)，積極引導(dǎo)學(xué)生到中醫(yī)院參加臨床見實習(xí) [3]，以鞏固和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床護理工作能力。
中醫(yī)護理學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的一門重要學(xué)科，已逐漸成熟與發(fā)展，中醫(yī)護理學(xué)的整體護理觀、辨證施護觀和在預(yù)防疾病、養(yǎng)生保健等方面的優(yōu)勢越來越顯示出其獨特的魅力，逐漸為國內(nèi)和國際醫(yī)學(xué)界所理解、重視、研究并采用[4]。中醫(yī)護理教育者必須肩負起歷史賦予的重任，著力中醫(yī)護理教學(xué)方法的研究，加強對護理專業(yè)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、中醫(yī)護理操作技能和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，提高護理隊伍的知識層次和人員素質(zhì)，為我國護理事業(yè)及中醫(yī)護理事業(yè)的發(fā)展提供人才保證。
參考文獻
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1 課程任務(wù)和建設(shè)基本思路
護理臨床思維的過程一般可分為4個階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護理診斷、根據(jù)診斷制定護理計劃、觀察病情變化及治療對護理診斷及計劃的應(yīng)驗或修正。課程組對專業(yè)經(jīng)過深入分析后，根據(jù)課程教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)特點及其在護理人才培養(yǎng)體系中的定位，本課程的功能和任務(wù)定義為：幫助學(xué)生形成臨床思維活動所需的關(guān)于人體生命活動及其規(guī)律相關(guān)的知識體系，并具備一定的綜合分析、科學(xué)表達的能力。
以此為基礎(chǔ)進一步確定課程建設(shè)的基本思路為：以生理、生化知識為基礎(chǔ)，以病理生理為切入點，突出應(yīng)用型知識的學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維所需的人體功能知識體系；并以綜合實訓(xùn)項目為載體，利用動物病理模型模擬臨床診治過程，指導(dǎo)學(xué)生進行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實踐，突出職業(yè)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，逐步實現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程由傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)型向“理論學(xué)習(xí)+職業(yè)能力培養(yǎng)”的綜合型課程轉(zhuǎn)化。
2 具體實施
2.1 更新教學(xué)觀念重視臨床思維能力的培養(yǎng) 人體機能課程綜合了生理、生化及病理生理3學(xué)科的基本知識，知識面廣、內(nèi)容復(fù)雜，具有較強的理論性。在傳統(tǒng)教學(xué)中生理等課程是典型的學(xué)科型教學(xué)模式，以基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)為核心，偏重于理論認識的深度，而忽略與專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床工作的聯(lián)系，與實際脫節(jié)，且由于教學(xué)進程普遍安排較緊張，課堂教學(xué)也以教師理論講授為主，案例分析、討論環(huán)節(jié)較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時轉(zhuǎn)變和更新教學(xué)觀念，將臨床思維能力的培養(yǎng)融入到課程教學(xué)中。在教學(xué)內(nèi)容的選取上，實現(xiàn)課程知識學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)與臨床思維能力要求相對應(yīng)，在教學(xué)實施過程中，將理論教學(xué)、實踐教學(xué)與臨床實際工作要求緊密聯(lián)系起來，在基礎(chǔ)課程的教學(xué)中不斷滲透臨床知識。在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、完成相應(yīng)的實訓(xùn)項目時，引導(dǎo)其形成科學(xué)嚴謹?shù)乃季S習(xí)慣，能熟練應(yīng)用機能知識分析和解決臨床實際問題，從而使課程教學(xué)滿足應(yīng)用型護理人才培養(yǎng)的要求。
2.2 根據(jù)臨床思維活動的邏輯性組合課程 根據(jù)臨床分析問題時從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學(xué)、生物化學(xué)及病理生理學(xué)3門傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進行有機組合，形成了綜合性的人體機能課程。課程教學(xué)以細胞水平的活動介紹為先導(dǎo)，包括細胞的基本功能、物質(zhì)代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關(guān)的體溫和發(fā)熱等；繼之以系統(tǒng)為單位展開對各系統(tǒng)正常、異常功能活動的學(xué)習(xí)，將各系統(tǒng)正常的生理生化活動和與之相關(guān)的病理生理知識有機綜合起來。
通過以上整合，形成以解決臨床實際問題為出發(fā)點的相關(guān)知識體系的總體安排，加強了相關(guān)學(xué)科知識之間以及基礎(chǔ)與臨床之間的橫向聯(lián)系，有助于學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養(yǎng)搭建了一個良好的平臺。
2.3 根據(jù)臨床思維活動的需要選取教學(xué)內(nèi)容 護理臨床思維能力的基礎(chǔ)包括相關(guān)的知識體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業(yè)協(xié)同下，分析了臨床思維活動對機能學(xué)科知識的要求，并結(jié)合護士執(zhí)業(yè)資格考核的要求，精心選取教學(xué)內(nèi)容，以突出應(yīng)用型知識的學(xué)習(xí)和綜合能力的培養(yǎng)。
課程理論教學(xué)內(nèi)容包括：重要器官的活動，常用機能評定指標，影響因素及主要的調(diào)節(jié)機制等核心理論；臨床常用操作、常用設(shè)備的工作原理及相關(guān)基礎(chǔ)知識等崗位技能所必需的理論支撐；職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)展所需的知識補充等。實踐教學(xué)共設(shè)計兩大類項目：一是各器官、系統(tǒng)生理特性觀察及常用機能指標測定，二是模擬臨床過程的綜合性實訓(xùn)項目。課程在引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床實際工作中思維判斷相關(guān)基礎(chǔ)理論體系的同時，加強實踐教學(xué)（實踐教學(xué)比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學(xué)生的指標監(jiān)測及其判斷分析進行訓(xùn)練，固化、內(nèi)化臨床思維活動所需的基礎(chǔ)知識，促進學(xué)生基本臨床思維能力的形成。
以循環(huán)系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容為例，理論教學(xué)部分包括正常心血管活動，闡述心血管活動的基本過程及其特點、功能評價指標、活動的影響因素及調(diào)節(jié)機制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生利用本章知識對臨床現(xiàn)象進行綜合分析。在實踐教學(xué)部分（具體項目見表1），重點通過模擬臨床實際的訓(xùn)練，針對臨床可能出現(xiàn)的問題進行討論，開展模擬臨床工作的思維活動。
2.4 探索教學(xué)方法的改革以突出臨床思維能力培養(yǎng) 在教學(xué)過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎(chǔ)上，更注重學(xué)生知識應(yīng)用能力的培養(yǎng)，即能應(yīng)用人體機能知識分析和解決臨床問題。教學(xué)中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學(xué)方法，根據(jù)各章節(jié)的內(nèi)容精心選題，配合多媒體技術(shù)，創(chuàng)建臨床問題情景，以臨床實際問題為先引組織教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生逐步深入分析，從而介紹相關(guān)知識和分析方法。教學(xué)中，筆者還加強了案例討論等教學(xué)方法的應(yīng)用，如缺氧的學(xué)習(xí)，首先選取典型病例作為學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學(xué)習(xí)，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進一步討論深入剖析，并派代表匯報，再繼以教師的總結(jié)點評。這些教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，更是有效促進了學(xué)生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養(yǎng)，在提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[9-11]。
2.5 以綜合實訓(xùn)為載體加強臨床思維能力的培養(yǎng) 實踐教學(xué)是學(xué)生對基礎(chǔ)理論、基本技能進行擬臨床應(yīng)用的主要訓(xùn)練階段，是培養(yǎng)實際能力的重要手段，也是當前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育改革的熱點[12-15]。本課程的實踐教學(xué)項目分機能代謝特性觀察及常用指標測定、綜合實訓(xùn)兩大類，并以綜合實訓(xùn)項目為主，模擬臨床過程，指導(dǎo)學(xué)生進行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實踐。課程目前開設(shè)的主要綜合項目包括：胰島素低血糖反應(yīng)及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動的影響、運動等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應(yīng)、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。
其中如胰島素低血糖反應(yīng)及急救、運動等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項目在運用經(jīng)典實驗技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓(xùn)練以臨床意義、臨床運用為主。急性失血的代償反應(yīng)、藥物對離體回腸的作用等實驗?zāi)M常見疾病情況，進行病理現(xiàn)象觀察、發(fā)病機制分析及診斷等環(huán)節(jié)的實踐。各類項目的教學(xué)以引導(dǎo)學(xué)生在高度模擬臨床實踐的基礎(chǔ)上進行觀察、分析、推理為重點，并要求學(xué)生以科學(xué)論文的格式書寫報告，促進學(xué)生對基礎(chǔ)知識的應(yīng)用和思維能力的提高，同時提高科學(xué)表達能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
3 成效與問題
[關(guān)鍵詞] 批判性思維；中西醫(yī)結(jié)合；外科；護理；學(xué)生；教學(xué)
[中圖分類號] R282.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思維泛指人們對某一事物或現(xiàn)象長短利弊的評斷，又稱為評判性思維、解放性思維、辨證思維以及邏輯思維，要求人們對所判斷的事物做出有意義的建設(shè)性、綜合性、獨立性的見解，不能依賴個人的喜好，思維過程要根據(jù)理性思考，簡而言之就是提出恰當?shù)膯栴}與做出合理論證的能力。目前已有許多學(xué)者提出了情景教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、自學(xué)討論、程序教學(xué)、概念形成、案例教學(xué)等各種教學(xué)方法[1]。目前，世界發(fā)達國家新西蘭、澳大利亞、美國等在大學(xué)本科基礎(chǔ)授課中，增加開設(shè)批判性思維課程。我國也自20 世紀末期，開始提出重視在護理教育中護理學(xué)員的批判性思維方面的培養(yǎng)，進行積極研究探索，但是對于中西醫(yī)結(jié)合特色護理方面的研究相對較少，筆者結(jié)合所在的中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護理的特點，根據(jù)批判性思維方法進行臨床教學(xué)和帶教，目的是提高學(xué)生的素質(zhì)及解決臨床實際問題的能力[2-3]，在臨床工作中發(fā)揮其創(chuàng)造能力以及主觀能動性，在實習(xí)后期進行理論知識、操作技能等成績考核，對照兩組護生情況，實驗研究組護生在教學(xué)的各個方面都有不錯的成績，目前具體研究如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2014年7月～2015年7月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普外科進行護理實習(xí)的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年齡21～23歲，平均（22.2±1.1）歲。采用隨機數(shù)字表法將學(xué)生分為觀察組和對照組兩組，每組43人，對照組男護生8人，女護生35人；研究組男護生10人，女護生33人，對照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組學(xué)生采用批判性思維教學(xué)方法。兩組參與實踐教學(xué)研究的護生，教學(xué)前其年齡、性別、技巧運用能力、實操經(jīng)驗累計、相關(guān)專業(yè)知識等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 培養(yǎng)方法 對照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，由授課老師使用PPT加教具進行授課，內(nèi)容包括中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護理的特點、特殊性、一些護理知識的基本概念、臨床意義，特別是圍術(shù)期相關(guān)護理的操作步驟、禁忌證，在教學(xué)中也提及批判性思維的概念和思考方法。授課結(jié)束后教師結(jié)合教具進行演示操作，增加學(xué)生感官認識，學(xué)生分小組在仿真模擬人上反復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組教學(xué)基礎(chǔ)上采用批判性思維方法教學(xué)，具體方法有：①采用新的教學(xué)評價方式。觀察學(xué)生的特長和不足，在基本知識、基本操作基礎(chǔ)上增加個性化護理意見，根據(jù)批判性思維提出的合理措施來設(shè)立新的評分標準，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)患者具體情況制訂個體化護理程序，同時可以發(fā)現(xiàn)臨床護理中潛在的問題并提前加以糾正，在提高鍛煉批判性思維的同時又可以發(fā)現(xiàn)一些新穎的護理方法，要注重批判性思維過程的培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)思考中的問題，而不是注重結(jié)果[4-5]；②采用新的教學(xué)方法。批判性思維其實是一個較為抽象的思考過程，不僅需要教師的教學(xué)和引導(dǎo)，更需要學(xué)生的親身體會、實踐以及主動參與。由教師提出4～5個問題，例如中西醫(yī)結(jié)合護理的特點，怎樣發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合護理的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合外科疾病的特點等。由學(xué)生成組進行討論，查閱資料、文獻，進行總結(jié)分析來制訂具體護理方案，解決教師提出的問題，若未達成預(yù)期目標，再進行新一輪討論、學(xué)習(xí)以及分工。通過小組人員之間的互相評價以及自我評價來衡量學(xué)習(xí)效果[6]；③創(chuàng)造開放式學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境。以往的傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)習(xí)是在說-聽的嚴肅環(huán)境中進行，學(xué)生是以一種嚴肅、畢恭畢敬的心態(tài)被動的去接受知識點，要提倡學(xué)生提出與課本知識不相同的問題和見解，了解學(xué)生的的興趣點和想法，對于學(xué)生提出的任何問題都要耐心解答、引導(dǎo)、共同探討，鼓勵其發(fā)展好奇心來主動地思考問題，征求學(xué)生對課堂教學(xué)的想法和建議，通過與中西醫(yī)結(jié)合理論相關(guān)的游戲、故事來活躍課堂氣氛，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛，老師要放低姿態(tài)，以朋友、親人的姿態(tài)去跟學(xué)生交流，鼓勵其發(fā)展與教師觀點不同的想法，促進學(xué)生對課堂內(nèi)容用批判性思維進行性思考[7-8]。
1.2.2 觀察指標 ①觀察兩組學(xué)生批判性思維能力的改變。實習(xí)后期，發(fā)放護理研究教學(xué)效果評價問卷（問卷由我院自主研究制訂），對參與研究的兩組護理人員進行教學(xué)效果評價分析，內(nèi)容包括：自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力，每項含10小項內(nèi)容（一項2分），每大項20分，總分100分；②兩組學(xué)生畢業(yè)成績比較。包括理論成績、護理操作成績，滿分各為100分。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s ）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組實習(xí)生批判性思維能力的變化情況
教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；對照組學(xué)生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生教學(xué)后在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比對照組護生提高程度更加明顯且增幅較大，兩組成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組實習(xí)生理論、操作成績比較
兩組學(xué)生實習(xí)結(jié)束后成績比較，觀察組學(xué)生理論成績、操作成績分別為：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，對照組學(xué)生理論成績、操作成績分別為：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理論基礎(chǔ)知識、操作技能兩方面觀察組護生的成績優(yōu)于對照組護生，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。
3 小結(jié)
自20世紀60年代國外學(xué)者提出批判性思維概念并加以研究，近年來關(guān)于批判性思維在我國的應(yīng)用領(lǐng)域被不斷地發(fā)展擴大，特別在教育領(lǐng)域，更加重視為學(xué)生培養(yǎng)起批判性思維[9-10]。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會制訂的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中把批判性思維能力的運用規(guī)定為醫(yī)學(xué)生具備的核心技能[11-12]。
批判性思維是一種可以進行培養(yǎng)和訓(xùn)練的技能，是21世紀醫(yī)學(xué)生的重要素質(zhì)之一，目前國內(nèi)外護理教育系統(tǒng)，將學(xué)生批判性思維能力看作是護理教育重要的基本職能之一[13]。在日常教育教學(xué)中缺少批判性思維的理念，教學(xué)手段單一，以教師為中心，以考試為目的的教學(xué)理念貫穿在教師和學(xué)生的教-學(xué)活動中[14-15]。
在本研究中發(fā)現(xiàn)：教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所增多和提高[16]，與接受教學(xué)前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而對照組護生在自覺使用批判思維、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生在自覺地用批判思維、分析能力、認知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面與對照組的一定程度增加比較，使用的頻率以及效果等更加出色明顯。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。促成此結(jié)果的主要因素：即教學(xué)方法的不同致使學(xué)生學(xué)習(xí)方式的不同，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，新的教學(xué)方法能夠活躍教學(xué)時課堂氣氛[17]，還有助于促進護生開放思想[18-19]，使護理學(xué)生的思維更加清晰、理性，認知得到發(fā)展，以發(fā)散的思維創(chuàng)造解決問題的條件[20]，通過反復(fù)的質(zhì)疑與探究，從而促進了批判性思維能力的提高[21]。
綜上所述，批判性思維教學(xué)法組得分均顯著高于對照組，說明這種批判性思維教學(xué)法能夠在日常工作學(xué)習(xí)中促進實習(xí)生的批判性思維的形成，同時，對其理論知識、操作能力的提高均有幫助，增加護理學(xué)生的臨床工作能力和社會競爭力，值得推廣應(yīng)用。
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