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【關(guān)鍵詞】 口腔預(yù)防醫(yī)學；教學改革；理論與實踐結(jié)合
口腔健康教育是初級口腔衛(wèi)生保健的重要組成部分，也是口腔預(yù)防醫(yī)學教學中的重要內(nèi)容。李剛[1]等認為開展口腔健康教育創(chuàng)作是口腔醫(yī)學生的基本功之一，是醫(yī)生對人群促進口腔健康能力的重要組成部分。高職高?？谇会t(yī)學教育，主要目的是為了培養(yǎng)能夠在基層從事口腔衛(wèi)生保健的醫(yī)務(wù)工作者，注重口腔健康教育能力的培養(yǎng)，有利于改善口腔健康狀況，提高人們的口腔保健意識，建立良好的口腔衛(wèi)生習慣。在這種背景條件下，我們對口腔預(yù)防醫(yī)學的教學作以下的探索，以尋求更適合預(yù)防口腔醫(yī)學課程的教學模式，為高職高專預(yù)防口腔醫(yī)學的教學改革提供理論依據(jù)。
1 課程改革
我院《口腔預(yù)防醫(yī)學》在三年制高職高?？谇会t(yī)學及口腔醫(yī)學技術(shù)專業(yè)中屬于考查科目，由于在專升本及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試中所占比重較少，師生的重視程度不夠。早期該課程的教學主要以理論課教學為主，實驗實訓教學項目開出率較低。而基層口腔醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備較強的口腔疾病預(yù)防意識和醫(yī)患溝通技巧，具有開展口腔健康教育、指導(dǎo)干預(yù)措施的能力[2]。純理論教學不能滿足教學需要，也很難適應(yīng)崗位需要。自2010年起，我們對口腔預(yù)防醫(yī)學課程進行改革，增加實訓學時，開展社會實踐，培養(yǎng)學生的口腔健康教育能力。由原來的理論課30學時，實驗實訓6學時改變?yōu)槔碚?0學時，實驗實訓24學時，在原來的基礎(chǔ)上增加了18學時的實驗實訓課時用于社會實踐。
2 理論教學
口腔預(yù)防醫(yī)學這門課程內(nèi)包含了大量的純理論、政策性內(nèi)容，還有部分較抽象的提綱性知識。教學活動中，師生互動較少，學生被動接受知識，教學效果較差。目前的研究證實，在口腔預(yù)防醫(yī)學教學中應(yīng)用研究性學習能夠激發(fā)學生學習的積極性，提高學生的自學能力，對課本上抽象的理論知識的掌握起到了積極的作用[3]。自2010年起，我們在部分章節(jié)如口腔健康教育與促進，口腔健康調(diào)查及特定人群的口腔保健等應(yīng)用研究性學習的教學模式，其余內(nèi)容采用傳統(tǒng)的課堂授課的教學方式。在學期剛開始時，根據(jù)教學大綱引導(dǎo)學生對這部分內(nèi)容制定提綱，收集信息，分組交流，歸納總結(jié)出解決問題的最佳方案并在課堂上進行演講，教師提問、點評。學生有充足的時間去收集信息，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。在收集信息過程中，師生走出課堂，面向社會，了解社會實際，積極尋找和發(fā)現(xiàn)切實可行的教學資源。通過研究性學習的鍛煉，學生的學習積極性得到了提高，鍛煉了自學能力，能夠理論聯(lián)系臨床實踐。
3 實驗實訓課
由于我國口腔疾病防治工作起步較晚，不僅口腔疾病防治機構(gòu)不足，人才缺乏，而且人民群眾缺乏口腔保健的基本知識。成功的口腔醫(yī)務(wù)工作者，必須在執(zhí)業(yè)活動中進行必要的口腔健康教育，提高他們的自我口腔保健意識。我們在實驗實訓課的開設(shè)中以口腔健康能力培養(yǎng)為中心，將實驗實訓項目分課堂實訓項目和社會實踐兩部分。課堂實訓以口腔預(yù)防必備的基本知識和基本技能為主，社會實踐側(cè)重于鍛煉知識的實際運用能力。
3.1 課堂實訓項目主要是口腔健康調(diào)查及標準一致性檢驗、菌斑控制、窩溝封閉，主要目的是讓學生掌握基本的口腔疾病預(yù)防方法，為口腔健康教育做必需的準備。同時，這些內(nèi)容也是口腔助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核要求掌握的內(nèi)容。我們對這部分內(nèi)容的實驗實訓教學采取傳統(tǒng)教學模式進行，側(cè)重于基本技能的訓練。
3.2 將口腔健康知識進校園、進社區(qū)等作為口腔預(yù)防醫(yī)學課程的社會實踐教學。實踐的內(nèi)容包括口腔健康檢查、口腔健康咨詢、口腔健康教育等?？谇唤】禉z查，有利于系統(tǒng)的歸納和總結(jié)已學的專業(yè)知識，并用于臨床實踐；口腔健康咨詢有助于他們了解社會，特別是基層對口腔健康的需要，也提高他們學習的興趣；口腔健康教育增強了他們的專業(yè)使命感。通過社會實踐活動，同學們可以接觸到大量的“病人”，在相對輕松的情景下鍛煉他們的醫(yī)患溝通能力，有助于公共衛(wèi)生能力的提高。通過幾年的連續(xù)口腔健康教育進校園活動，我院附屬小學學生口腔衛(wèi)生知識知曉情況有明顯的提高。
3.3 加強口腔健康教育的訓練?？谇唤】到逃翘岣呷褡宓目谇唤】邓健崿F(xiàn)人人平等享有基本口腔衛(wèi)生保健、實現(xiàn)我國初級口腔衛(wèi)生保健目標的基本內(nèi)容和重要措施?？谇唤】到逃翘岣咦晕铱谇槐＝∧芰Φ氖侄?。為了培養(yǎng)學生的口腔健康活動能力，我們自2010年起，在附屬小學及其他專業(yè)學生中開展口腔健康教育活動。在口腔健康教育與促進的實訓課中，我們讓同學根據(jù)不同的健康教育對象進行分組討論，根據(jù)不同的人群選擇適當?shù)慕】到逃齼?nèi)容。如指導(dǎo)小學生正確刷牙，齲齒預(yù)防；幫助大學生認識智齒，口腔衛(wèi)生知識競賽等；在附屬醫(yī)院孕婦學校指導(dǎo)妊娠期及嬰幼兒口腔保健等。通過這些口腔健康教育的實施，實現(xiàn)理論與實踐的相互促進。
加強口腔健康教育不僅是提高人群口腔健康水平的需要，也是適應(yīng)醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，塑造醫(yī)生形象，改善醫(yī)患關(guān)系的需要。我們通過對教學模式和教學內(nèi)容改革進行探索和實踐，調(diào)動同學們自我學習的積極性，提高了他們的自學能力，培養(yǎng)他們的社會實踐能力，有助于學生的綜合素質(zhì)的提高。這對培養(yǎng)高質(zhì)量的實用型人才具有至關(guān)重要的意義，對人人享有基本口腔衛(wèi)生保健具有積極意義。
參考文獻
[1] 李剛.口腔健康教育活動的能力是口腔醫(yī)學生的基本功[J].牙體牙髓牙周病學志，1994，4（2）：106-107.
口腔預(yù)防醫(yī)學是口腔學科重點和難點，該部分內(nèi)容理論性較強，學生對該部分知識領(lǐng)會較難。傳統(tǒng)的教學模式是以授課為基礎(chǔ)的教學方法（Lecture-Based Learning，LBL），目前國際上流行的基于問題的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）是一種在新形勢下應(yīng)運而生的適合創(chuàng)新型人才培養(yǎng)目標的教學方法，受到醫(yī)學教育者的矚目，并在世界范圍內(nèi)廣泛開展[1]。但是我國的國情不允許完全照搬國外的PBL教學模式，因而采取兩種教學法的優(yōu)點，將兩者有機結(jié)合，探討一種適合我國口腔預(yù)防醫(yī)學教學的新方法。
選擇口工藝專業(yè)60名中專生，隨機分配成試驗組和對照組各30人，兩組學生的性別、年齡、既往的成績無統(tǒng)計學差異。試驗組采用PBL+LBL教學法，對照組采用LBL教學法授課。選擇口腔預(yù)防醫(yī)學教學中的難點和重點——特定人群的口腔保健作為研究內(nèi)容，開展兩種教學模式的對比研究。兩組教學課時、內(nèi)容、進度同步進行。
1）PBL+LBL法。注重“教師為主導(dǎo)、學生為主體”的方法，充分運用CAI課件，倡導(dǎo)結(jié)合真實或模擬案例進行實踐和討論的以問題為基礎(chǔ)的PBL教學法和以授課為基礎(chǔ)的教學方法相結(jié)合，活躍課堂氣氛，增強教學效果。以問題為基礎(chǔ)的教學模式將教學的重點放在提出一個可以激起學生的興趣，且可以快速找到恰當?shù)拇鸢福⑶乙子谠u價和應(yīng)用的問題上面。把學習內(nèi)容分解成若干討論題，制作典型的教學案例。
如“特定人群的口腔保健”，可以分解為“妊娠期婦女如何進行口腔保健”“老年人口腔健康問題”“殘疾人口腔健康問題”等論題。授課前將學生分為5組，將病案和問題交給每個小組，學生提前預(yù)習并查找證據(jù)，提出解決方案。授課時教師用0.5學時采用LBL法進行講授，在爾后的1.5學時采用PBL法，以學生為主討論病例，同時其他小組可以提出問題，并可以提出建議。最后10分鐘，授課教師加以總結(jié)，簡短地從專業(yè)的角度對每個問題的知識點加以重點強化、擴展和補充，解決學生忽略的問題，并將下次的案例提供給學生。
2）充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，強調(diào)模擬和實踐教學。在PBL教學中，教會學生充分利用學校圖書館的互聯(lián)網(wǎng)資源，開展證據(jù)查詢的實習和訓練，使學生能自覺、主動、正確地查找與利用醫(yī)學資源。學會查找EBM證據(jù)重要的資源，如Cochrane Library、OVID數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE及大量的網(wǎng)絡(luò)免費資源及國內(nèi)EBM證據(jù)資源，如中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學術(shù)期刊光盤數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文生物醫(yī)學期刊文獻數(shù)據(jù)庫（CMCC）等。
3）傳統(tǒng)教學法。教師根據(jù)教學大綱要求，制作課件采用LBL法進行以教師、書本為中心的灌輸式課堂講授。
評價指標從客觀性和主觀性兩個方面對教學效果進行評價，注重評價學生對實際病例的分析能力、文獻檢索和證據(jù)評價的能力。
1）客觀評價。該章節(jié)授課結(jié)束后進行筆試考核，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論（選擇、判斷、名詞解釋）和病例分析（簡答題、論述題、案例分析題），兩部分各占50分。發(fā)放考試試卷60份，回收60份。
2）主觀評價。對PBL+LBL教學組30名學生進行問卷調(diào)查，問卷由滿意度、學習興趣、能力提高等方面組成，征求每位學生的意見和建議。每項內(nèi)容均采用ABC三級進行評價。發(fā)放調(diào)查問卷30份，回收30份，回收率100%。
3）統(tǒng)計學方法。采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。對接受兩種教學法的學生的客觀成績采用兩組獨立樣本t檢驗進行比較。
基礎(chǔ)理論部分的考試成績試驗組成績略高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），尚不能認為兩組學生基礎(chǔ)理論的學習有差別。病例分析部分及平均成績兩組學生成績有顯著性差異（P
大多數(shù)學生對PBL+LBL教學方式予以肯定，但是對教師授課仍有不滿意的情況（表2）。
口腔預(yù)防醫(yī)學是為了執(zhí)行國家總體預(yù)防衛(wèi)生政策而在口腔公共衛(wèi)生方面開設(shè)的一門主要課程，該部分內(nèi)容理論性強，內(nèi)容覆蓋面廣、抽象。傳統(tǒng)的口腔預(yù)防醫(yī)學教學模式主要是應(yīng)用LBL方法教學，該方法是一種灌輸式教學，教師用大部分時間進行課堂理論講授，學生則處于被動接受的狀態(tài)，由于“教”與“學”脫節(jié)，理論性知識沒有與臨床實踐很好地結(jié)合，不易引起學生的學習興趣，學習起來單調(diào)無味，很難掌握。因而學習效果不盡如人意，學生的臨床實踐和分析推理能力差。PBL教學法自從被提出并于20世紀80年代被引入我國，已經(jīng)被國內(nèi)多家醫(yī)學院校所應(yīng)用[2-3]，并取得較好的教學效果。但發(fā)現(xiàn)PBL教學法也存在很多問題。因而將PBL與LBL有機結(jié)合，進行了有意義的嘗試。
通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，PBL和LBL相結(jié)合教學組的基礎(chǔ)理論成績與LBL組無差異，這與大多數(shù)文獻報道類似[4-5]?？赡艿脑蚴牵@部分試題內(nèi)容以書本基礎(chǔ)知識為主，通過努力記憶，均易于掌握，教學方法的變革對基礎(chǔ)理論的掌握影響不大。對于病例分析題，PBL+LBL教學組成績顯著高于傳統(tǒng)組，這與大多數(shù)文獻報道一致[4-5]。原因是通過問題討論和傳統(tǒng)教授的授課方式，可以提高學生的學習興趣，加深學生對問題的理解及知識的掌握，培養(yǎng)了學生對疾病的應(yīng)對處理能力和自主學習的能力。
本次口腔預(yù)防醫(yī)學教學改革是在不改變原有教學課時的情況下進行的，這就要求教師精心制作符合PBL+LBL教學要求的新課件。雖然PBL+LBL教學模式具有顯而易見的優(yōu)點，但發(fā)現(xiàn)在實際應(yīng)用中也存在不足之處：
1）理論知識沒有充足時間講授；
2）提前討論案例占用了學生的課余時間；
3）上課人數(shù)偏多，學生參與討論發(fā)表意見的機會不等；
4）學生易在感興趣的話題上花費太多的時間，而忽略某些較為重要的環(huán)節(jié)；
5）教學要求教師具備較成熟的技能，課前課后花費時間很多；
6）遠期的教學效果不確定。
針對這些新問題，需要作進一步的研究和探討，改善教學方式，以便完善口腔預(yù)防醫(yī)學教學模式，培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的口腔醫(yī)學人才。
參考文獻
[1]劉友良，張清，蔡明慧.PBL教學法在口腔預(yù)防教學中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學，2011，31（7）：396-397.
[2]初鐵楠.PBL教學法在口腔醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學雜志，2013，24（1）：119-120.
[3]劉昕，李全利，張維波.比較PBL與傳統(tǒng)教學在口腔材料學教學中的效果[J].口腔材料器械雜志，2013，22（2）：
106-109.
選擇105例妊娠糖尿病患者,分為糖尿病干預(yù)組39例,糖尿病對照組66例。干預(yù)組由助產(chǎn)士?？崎T診糖尿病健康教育助產(chǎn)士進行系統(tǒng)的糖尿病教育,對照組只給予一般的健康教育,比較其血糖控制及自我管理行為。結(jié)果 干預(yù)組在接受糖尿病教育后其糖尿病相關(guān)知識水平和疾病控制行為有了顯著的提高。干預(yù)組孕婦餐后2 h血糖與對照組相比,有顯著改善。結(jié)論 通過?？崎T診助產(chǎn)士加強對糖尿病干預(yù)組實施糖尿病教育后,孕婦糖尿病相關(guān)知識水平和疾病控制行為有了顯著的提高。
【關(guān)鍵詞】助產(chǎn)士;?？崎T診;糖尿病教育;妊娠期糖尿病耐量降低;血糖控制
Effects of midwife diabetes education for pregnancy with impaired glucose tolerance
CHEN Lang,PENG Jian-mei,ZHOU Hui-ping,et al.Futian Maternity and Child Care Hospital,Shenzhen 518026,China
【Abstract】 Objective To investigate the effects of midwife-based diabetes education program for the pregnancy with gestational impaired glucose tolerance(GIGT).Methods 105 gestational women with diabetes mellitus(GDM) and GIGT were selected in the prenatal examination in obstetrics specialist consultant. A diabetes intervention(DI) group and a diabetes control(DC) group were set up. The pre-education and post-education diabetes knowledge levels,fasting blood-glucose(FBG) and postprandial blood-glucose(PBG),self-management behaviors were observed and compared in 2 groups.Results In the DI group,the post-education diabetes knowledge level and self-management behavior were improved significantly compared with those before the education, PBG level during the end period of the pregnancy was improved significantly compared to the DC group. Conclusion It was concluded that diabetes education had a positive impact on the glycemic control and improving the pregnant outcomes, and that midwife-based diabetes education and counselling projects could complement the current diabetes care in women with gestational impaired glucose tolerance.
【Key words】Midwife; Specialist consultation; Diabetes education; Gestational impaired glucose tolerance; Glycemic control
作者單位:518026深圳市福田區(qū)婦幼保健院
妊娠期糖耐量降低是妊娠期常見的并發(fā)癥,可分為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和妊娠期糖耐量降低(Gestational Impaired Glucose Tolerance,GIGT)。前者是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的葡萄糖不耐受征象,后者是指口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test OGTT)中一項值異常[1]。GICT是GDM的高危因素,約 1/3GIGT可轉(zhuǎn)為GDM,近年來由于物質(zhì)生活水平的不斷提高,我國妊娠期糖耐量降低的發(fā)生率逐年上升,GIGT達5%~10%[2]。有資料表明,每年約1%~5%的糖耐量降低者發(fā)展為顯性糖尿病[3]。
妊娠期糖耐量降低可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局,嚴重危害母嬰健康。研究表明,GDM孕婦巨大胎兒發(fā)生率可達25%~40%,妊高征的發(fā)生率為正常孕婦3~5倍,還易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)慢性缺氧,胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。妊娠期糖尿病胎兒肺發(fā)育成熟延遲,致使新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病增多。在發(fā)達國家早有糖尿病教育護士及糖尿病教育協(xié)會,糖尿病的教育及工作通常是由護士完成[4]。因此,在我國計劃生育政策,優(yōu)生優(yōu)育觀念深入人心的大環(huán)境下,采取措施改善妊娠期糖耐量降低孕婦的自我管理行為及血糖控制,已成為醫(yī)務(wù)人員,孕產(chǎn)婦及家庭共同關(guān)注的熱點。
1 資料與方法
1.1 資料 本調(diào)查對象為2008年1月到2009年10月在我院產(chǎn)科門診進行產(chǎn)前檢查的孕婦。于孕24~28周行50克葡萄糖篩查試驗(5 g GCT)1 h血糖≥7.2 mmol/L者,再做75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。其中有兩項異常診斷為GDM,有一項異常診斷為G1GT。診斷標準為:空腹血糖≥5.5 mmol/L(100 mg/dl),1 h≥10.2 mmol/L(185 mg/dl),2 h≥8.1 mmol/L(145 mg/dl),3 h≥6.6 mmol/L(120 mg/dl),設(shè)干預(yù)組和對照組,兩組孕婦在年齡、文化程度`生育史,既往史,糖尿病家族史;孕前體重和體重指數(shù),基礎(chǔ)血糖水平無統(tǒng)計學差異。
1.2 方法 本調(diào)查共收集標本105例, 設(shè)糖尿病干預(yù)組(DI組)39例,糖尿病對照組(DC組)66例,干預(yù)組由經(jīng)過專門培訓的助產(chǎn)士專科門診助產(chǎn)士擔任糖尿病教育護士,?？崎T診助產(chǎn)士(由主任護師,副主任護師,赴香港進修專科助產(chǎn)士及資深主管護師各一名組成),每周固定時間輪流坐診,以一對一,面對面的教育為主,輔之以小組討論。教育內(nèi)容:有關(guān)糖尿病一般知識,妊娠期糖尿病的特點及危害,飲食指導(dǎo),運動指導(dǎo),血糖自我監(jiān)測及結(jié)果的意義,血糖控制的目標,胰島素的應(yīng)用及注射,皮膚護理,、心理及情緒自我調(diào)節(jié),家庭及社會支持,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的利用,遠期糖尿病的預(yù)防等。每次?？崎T診都要根據(jù)孕婦的主要問題在飲食、運動,自我監(jiān)測,自我護理等方面給予評價,存在問題有針對性地講解或演示,并及時進行反示教;以得到孕婦掌握程度的反饋,并發(fā)放妊娠期糖尿病知識資料及孕婦自我監(jiān)測手冊,以問卷及訪談相結(jié)合的方式,收集其家庭支持系統(tǒng)情況、家屬參與情況。開始接受教育的時間、次數(shù)以及在接受教育后糖尿病相關(guān)知識,糖尿病治療與自我管理狀況。
1.3 糖尿病教育的過程與實施 糖尿病教育的過程包括個體評估,制定目標,制定教育計劃、實施、評價和隨訪等多個相互連續(xù)的組成部分
1.3.1 評估 評估是前提,每個孕婦都是獨特的,其教育需求將隨著病程、文化、生活方式等的不同而不同。因此,評估是有效實施教育的基礎(chǔ)與關(guān)鍵,為以后制定合理的計劃,有效的實施和及時的隨訪提供依據(jù)。個體化的評估過程由助產(chǎn)士?？崎T診助產(chǎn)士和孕婦共同完成。評估內(nèi)容一般包括相關(guān)病史,目前健康狀況、就醫(yī)情況、危險因素,糖尿病相關(guān)知識和技能,文化因素,健康信念和態(tài)度,健康行為和目標,支持系統(tǒng),學習的障礙,以及社會經(jīng)濟因素等,評估的目的不僅是確定孕婦的教育需求,更重要的是用來判斷孕婦是否已經(jīng)作好了學習的準備。這種準備包括心理和生理兩方面。
1.3.2 目標 學習目標的制定應(yīng)由助產(chǎn)士和孕婦甚至家人共同完成,并要以書面形式記錄下來,也可以與孕婦簽定學習合同以利于目標的實現(xiàn),目標必須具體,應(yīng)是孕婦的行為,可實現(xiàn)的,可測量的。
1.3.3 教育計劃 教育計劃制定目的是對孕婦教學方向,教學內(nèi)容,教學方法做規(guī)定,以便教育護士能按計劃要求有組織地實施教育工作。計劃必須具有針對性,指導(dǎo)性,重點突出。在實施糖尿病教育時,教育者應(yīng)不斷地評估學習內(nèi)容,教學方法等是否適合教育對象,并及時調(diào)整教育計劃。保持輕松愉快的學習環(huán)境,尊重孕婦,鼓勵孕婦參與教學活動,利用孕婦以往學習的經(jīng)驗,注重學習內(nèi)容的實用性等促進教學的效果。
1.3.4 教育實施 以孕婦個體經(jīng)驗與體驗的主動學習模式,互動關(guān)系可使糖尿病教育更有效。
1.3.4.1 飲食護理 合理的飲食控制不僅使血糖維持在正常范圍內(nèi),也是GDM患者的主要治療方法之一[5]。理想飲食應(yīng)該是既能提供維持妊娠的熱量和營養(yǎng)又不引起餐后血糖過高,與非孕期糖尿病飲食控制不同,孕期胎兒生長發(fā)育需要孕婦提供營養(yǎng),孕婦飲食控制不必太嚴格。應(yīng)給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食,少食動物性食品,以免加重糖尿病患者血管病變[6]。一般以攝入125~150 KJ/kg為宜,每日總脂肪的攝入量占總熱量的20%,不僅可以改善糖耐量,降低膽固醇及甘油三脂,同時還可以提高四周組織對胰島素的敏感性[7]。GDM易并發(fā)胃腸功能異常,胃排空異常及腹瀉多見,易并發(fā)消化性潰瘍,應(yīng)少量多餐,忌食辛辣生冷等刺激性食物,多食食物纖維,補充鈣、鐵、鋅、鎂及維生素B族和 維生素C等,烹調(diào)方法以蒸、燉為主,應(yīng)切細煮軟。進食定時定量,不僅有利于提高胰島素敏感性,改善血糖代謝[8],還能調(diào)整好胰島素劑量和不發(fā)生低血糖或嚴重高血糖[9]。例如,當討論低血糖時。我們常常過于強調(diào)它的危害,癥狀以及防治方法,于是孕婦寧可將血糖控制在較高的水平,以便避免低血糖的發(fā)生。因此在討論低血糖時,我們首先應(yīng)強調(diào)將血糖盡可能地降至正常水平的好處,同時指出低血糖是糖尿病治療中的一個副作用。應(yīng)讓孕婦了解飲食控制是糖尿病治療和護理的關(guān)鍵。如果患者的新知識能夠建立在理解之上,則更容易被記住,同時還能更靈活的運用。
因此,在飲食指導(dǎo)的實施過程中,根據(jù)孕婦的個體差異給予具體指導(dǎo),使孕婦及其家屬懂得并學會食品交換法,自覺實施飲食治療,促進孕婦養(yǎng)成良好的生活習慣,建立合理的飲食結(jié)構(gòu),以利于血糖的控制。
1.3.4.2 心理護理 這是近年來推薦并重視的護理問題。GDM的危險性增加了孕婦的焦慮與不安,而煩躁、抑郁、焦慮等不良情緒可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素的分泌增加,進一步引起血糖增高,從而加重病情,造成惡性循環(huán)。另外,很多學者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的人群焦慮與抑郁的出現(xiàn)率顯著高于一般人群,專業(yè)人員應(yīng)意識到孕婦的這種脆弱性,除了確實需要外,不要對她們施加任務(wù)或治療措施,一般的給予心理疏導(dǎo),針對孕婦目前的心理狀態(tài),科學認真地分析及解釋,給予安靜、舒適的環(huán)境,給予家庭支持療法,使孕婦得到系統(tǒng)支持,從而幫助孕婦緩解或減輕甚至消除焦慮及抑郁癥狀[10],以良好的心境,主動配合治療,提高治療效果[11]。
1.3.4.3 運動指導(dǎo) 運動是GDM的基礎(chǔ)治療方法之一?！斑\動處方”一詞是50年代由美國生理學家卡波維奇首先提出,1969年被WHO正式采納。運動處方是指符合個人狀況所制定的運動方案[12]。骨骼肌運動除消除能量外,尚有增加胰島素與受體結(jié)合,改善心肺功能,調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用,運動會消耗葡萄糖和減少胰島素的需要量,對幫助平衡胰島素和血糖有重要作用[13]。助產(chǎn)士與孕婦共同制定適當?shù)?、?guī)律的運動計劃,幫助患者建立良好的生活習慣,生活起居有序,根據(jù)孕期的不同階段適當活動,最好散步。
1.3.4.4 胰島素治療 由于口服降糖藥可以通過胎盤影響胎兒,故孕期不使用口服降糖藥。如通過飲食治療,血糖不能達到正常水平的孕婦,主張給予胰島素治療。胰島素治療是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇,并主張使用人胰島素,以避免動物胰島素結(jié)合抗體的產(chǎn)生。胰島素的劑型和劑量,應(yīng)個體化,一般選用短效和中效胰島素[14]。妊娠期胰島素用量應(yīng)根據(jù)病情及孕期進展而調(diào)整,并隨妊娠月份的增加,體內(nèi)各種內(nèi)分泌激素、雌激素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的分泌量均有增加,胎盤還分泌胎盤生乳素,這些激素在四周組織中都有抗胰島素作用,目的使母體對葡萄糖的利用量和消耗量降低,以滿足胎兒葡萄糖的需要和攝取,因此妊娠期胰島素的需要量比非孕期時增加50%~100%,甚至更高[15]。用藥期間,若發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心慌、顫抖、有饑餓感,甚至昏迷等,應(yīng)急測血糖、尿酮體,以確定有無酮癥酸中毒或低血糖。一旦出現(xiàn)低血糖,可飲糖水或靜脈注射50%葡萄糖注射液40~60 ml,并立即通知醫(yī)師。
1.3.4.5 預(yù)防感染 妊娠期糖尿病患者白細胞的吞噬及殺菌作用明顯降低。因血糖高使?jié)B透壓增高而抑制白細胞的吞噬能力,降低對感染的抵抗力,另外由于血糖、尿糖濃度升高,有利于某些細菌生長。因而妊娠期呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚均易感染。妊娠期須加強對孕婦的衛(wèi)生宣教,勤換洗、注重口腔衛(wèi)生。分娩期應(yīng)為孕婦提供安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境
1.3.5 評價和隨訪 評價和隨訪是糖尿病教育的重要組成部分。結(jié)果的評價應(yīng)包括孕婦是否掌握了自我管理所需的知識與技能,是否有預(yù)期自我管理行為的出現(xiàn)。血糖控制水平及健康狀況是否得到改善。及時評價是保持高質(zhì)量糖尿病教育的必要條件。孕婦孕期的生活方式,有關(guān)的知識和技能、態(tài)度、病情等將隨著時間的推移而發(fā)生改變。因此,持續(xù)不斷的再評估,以及相應(yīng)的教育和支持是必不可少的。
2 結(jié)果
數(shù)據(jù)處理:原始數(shù)據(jù)使用SPSS軟件是進行錄入和分析。
DI組39例孕婦在干預(yù)前全部接受了滿分為30分的糖尿病相關(guān)知識測試,其中35例在妊娠末期接受了相同的糖尿病相關(guān)知識測試,結(jié)果如表1。
從表1、表2可知,經(jīng)接受系統(tǒng)的糖尿病知識教育后,其相關(guān)知識水平有了較大的提高,P
如表3所示,DI組妊娠末期餐后2 h血糖較干預(yù)前有顯著降低,經(jīng)配對t檢驗P
表1
DI組孕婦教育前后糖尿病相關(guān)知識,
自我管理行為變化(x±s)
教育前n=39教育后n=35
糖尿病相關(guān)知識得分10.41±4.6023.22±3.80
標準分40.73±7.5842.50±8.61
糖尿病自我管理行為得分19.56±3.2232.41±5.39
注:經(jīng)配對t檢驗 :P
表2
DI組孕婦在接受教育前后自我管理行為的改變(例,%)
教育前n=39教育后n=35
例數(shù)百分率例數(shù)百分率
進餐規(guī)律性2153.82674.3
合理控制飲食25.11337.1
稱重飲食12.53394.3
運動923.12777.1
家中自我監(jiān)測002571.4
記錄監(jiān)測結(jié)果25.12571.4
表3
DI組及DC組空腹,餐后2 h血糖的自身比較(血糖單位:mmol/l)
DI組(n=39)DC組(n=66)
基礎(chǔ)水平妊娠末期基礎(chǔ)水平妊娠末期
P值
空腹血糖5.04±1.044.91±0.965.31±0.985.20±0.97P>0.05
餐后2 h血糖8.91±1.966.34±1.288.55±1.338.78±0.28P
P值P0.05
3 討論
3.1 改進現(xiàn)有的妊娠期糖耐量降低孕婦治療與管理模式的必要性 妊娠期糖耐量降低是妊娠中、晚期孕婦常見的并發(fā)癥,可能與孕中、晚期拮抗胰島素的激素和人體胎盤催乳素、游離皮質(zhì)醇,雌激素,孕激素,泌乳素明顯升高,出現(xiàn)不同程度胰島素抵抗有關(guān),絕大部分孕婦可通過增加胰島素分泌來維持正常糖耐量,因此在妊娠37~38周時胰島素需要量會增加3~4倍,這種胰島素需要量增加由B細胞的增生肥大來代償,小部分則由于胰島素儲備功能不足,胰島素受體數(shù)減少或功能降低,不能分泌足夠胰島素來代償,而發(fā)展為妊娠期糖尿病或妊娠期糖耐量降低[16]。妊娠期糖耐量降低的妊娠結(jié)局主要取決于孕期血糖的控制。因此,加強妊娠期糖耐量降低孕婦的糖尿病教育,充分調(diào)動孕婦的積極性,改進我國對這類孕婦傳統(tǒng)的治療與管理模式是非常必要的。
3.2 糖尿病教育在提高孕婦疾病知識,疾病控制行為中心作用 糖尿病教育又稱糖尿病自我管理教育,特指針對糖尿病孕婦的健康教育是教給糖尿病孕婦有關(guān)的自我護理,控制急慢性并發(fā)癥的知識與技能,以及如何改變生活方式,有效地控制糖尿病的過程。由于糖尿病的治療與控制與每個孕婦的飲食,活動,情緒等生活瑣事密切相關(guān),糖尿病孕婦必須掌握控制糖尿病的各鐘知識與技能,以避免急性并發(fā)癥,預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。雖然一般情況下,患者并不可能真正成為醫(yī)生,但是經(jīng)過專業(yè)人員的指導(dǎo)與訓練,多數(shù)孕婦能夠在日常生活中較好地控制糖尿病,成為其糖尿病治療與控制中最積極,最主動的成員,糖尿病治療的成功與否,很大程度上取決于孕婦掌握糖尿病相關(guān)知識的多少。糖尿病教育是促使孕婦積極主動地參與和配合的根本。
3.3 糖尿病教育在改善妊娠期糖耐量降低孕婦血糖控制的作用 糖尿病教育是教給孕婦有關(guān)控制糖尿病的知識和技能,以期最終達到改善血糖控制,提高生活質(zhì)量,促進健康的結(jié)果。 糖尿病教育者應(yīng)當掌握有效的治療性教育方法的3個策略。既注重患者的個人經(jīng)驗和實踐,將特定的知識和技能與一般的治療性目標結(jié)合起來,努力增進患者的理解。
3.4 助產(chǎn)士在妊娠期糖耐量降低孕婦健康教育中的作用 教育是促進人們精神、心理,軀體健康的手段,本調(diào)查中糖尿病教育助產(chǎn)士采用了一對一教育為主方式,對妊娠期糖耐量降低的孕婦進行了有關(guān)妊娠期糖尿病管理的知識和技能的系統(tǒng)教育,并通過隨訪不斷強化患者行為的改變,直至妊娠結(jié)束。本調(diào)查顯示糖尿病干預(yù)組在接受教育前后其糖尿病的知識和控制行為都有了明顯的改善。這些表明,作為健康教育主體的助產(chǎn)士,采用適當?shù)慕逃椒?行為改變策略開展糖尿病教育,在妊娠期糖耐量降低孕婦教育中發(fā)揮了積極的作用。從而加強了妊娠期糖耐量降低孕婦心理護理,消除焦慮與煩躁心理,積極配合醫(yī)師,堅持飲食治療和運動療法,協(xié)助胰島素治療,堅持監(jiān)測血糖,預(yù)防低血糖和感染的發(fā)生,使孕婦愉快的度過孕期。
參 考 文 獻
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