時(shí)間：2023-11-17 09:46:37
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循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，已成為當(dāng)前國際上醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。EBM的核心思想是：在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)。而中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的臨床實(shí)踐中，在注重個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)積累的同時(shí)，也十分重視古典醫(yī)著的理論和實(shí)踐的指導(dǎo)意義，這和EBM所強(qiáng)調(diào)的從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫(yī)藥領(lǐng)域得到應(yīng)用。
1 概述
1.1 循證醫(yī)學(xué)的定義
EBM是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它將醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與客觀的臨床醫(yī)學(xué)研究證據(jù)以及患者的個(gè)人愿望相結(jié)合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)應(yīng)用于每位具體患者。EBM實(shí)踐分為5個(gè)步驟：提出問題、檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、臨床應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法，以及患者的參與是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵是臨床證據(jù)及其醫(yī)療質(zhì)量。其目的是使醫(yī)生對(duì)患者提供的醫(yī)療服務(wù)是建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上的[1]。
1.2 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展
EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發(fā)表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統(tǒng)地介紹了EBM的意義及其實(shí)踐和應(yīng)用過程。
EBM的組織機(jī)構(gòu)于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機(jī)構(gòu)速度發(fā)展，截至1999年3月，全球有13個(gè)國家共計(jì)14個(gè)中心，擁有5 000多名協(xié)作者，進(jìn)行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的發(fā)展，EBM更是憑借其優(yōu)秀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學(xué)科與臨床流行病學(xué)等學(xué)科相互交叉，深度融合，發(fā)揮著前所未有的作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生問題、方針政策、發(fā)展方向及資源配置的決策產(chǎn)生了一定的影響。
1.3 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
EBM在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中已被廣泛應(yīng)用，其主要體現(xiàn)在政府的決策、臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育等方面。各國政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)是EBM中重要證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫(yī)學(xué)研究會(huì)、美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所、澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會(huì)等。廣大臨床醫(yī)師、高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。
在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關(guān)中風(fēng)病房的CSR影響了蘇格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策。
臨床實(shí)踐方面，丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風(fēng)治療費(fèi)用、裁減醫(yī)護(hù)人員的計(jì)劃。
在醫(yī)學(xué)教育方面，美國20%以上的大學(xué)開設(shè)EBM課程。美國Stanford大學(xué)用CSR進(jìn)行直觀信息研究，用于網(wǎng)上為社區(qū)醫(yī)師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行EBM教育;英國皇家醫(yī)學(xué)院招收檢索和評(píng)價(jià)科研證據(jù)的學(xué)生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一納入醫(yī)學(xué)生必修課程。此外，全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用，如在查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科學(xué)研究等過程中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。
1.4 循證醫(yī)學(xué)在中國
1996年，當(dāng)年華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統(tǒng)培訓(xùn)后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫(yī)科大學(xué)向衛(wèi)生部提出由華西醫(yī)科大學(xué)籌建中國Cochrane中心的設(shè)想。1996年7月27日衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立中國Cochrane中心，1999年3月經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)正式批準(zhǔn)注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)第14個(gè)中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員，成為亞洲地區(qū)的唯一代表。
中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規(guī)范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫(yī)領(lǐng)域中大力倡導(dǎo)并全面推廣EBM;培訓(xùn)EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數(shù)據(jù)庫并與國際聯(lián)網(wǎng);編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協(xié)作網(wǎng)中相關(guān)專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學(xué)研究[2]。
2 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域中的應(yīng)用
隨著EBM在世界范圍和國內(nèi)西醫(yī)領(lǐng)域的迅速發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者圍繞中醫(yī)藥學(xué)是否需要用EBM的標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)?如何評(píng)價(jià)?能否評(píng)價(jià)?各自從各個(gè)角度展開了廣泛而深入的討論和實(shí)踐。
中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對(duì)平衡和統(tǒng)一，這是在多部位、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)下維持的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡，所以人體能保持著正常生命活動(dòng)。在病理上，中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，當(dāng)這種動(dòng)態(tài)平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調(diào)節(jié)恢復(fù)時(shí)，人體就會(huì)發(fā)生疾病。而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對(duì)的協(xié)調(diào)與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態(tài)，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病發(fā)展變化的過程是“正邪相爭”的過程?！罢笔侵笝C(jī)體各臟腑組織器官的機(jī)能活動(dòng)及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內(nèi)存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過分強(qiáng)調(diào)藥物作用機(jī)理等復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)。中醫(yī)藥的辨證論治所體現(xiàn)的個(gè)體化診療方式，因其獨(dú)特的理論體系，不同的表達(dá)方式，個(gè)性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得在處處強(qiáng)調(diào)以量化指標(biāo)為療效標(biāo)準(zhǔn)的今天，還難以完全被醫(yī)學(xué)工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認(rèn)的方法和標(biāo)準(zhǔn)去衡量和解析中醫(yī)藥的科學(xué)性，評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的有效性，是中醫(yī)藥行業(yè)一直所關(guān)注和探索的課題。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，兩者對(duì)疾病治療策略制定的出發(fā)點(diǎn)是一致的，從方法學(xué)上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標(biāo)，療效上都關(guān)注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學(xué)可能是目前以科學(xué)手段解釋和研究中醫(yī)藥較為現(xiàn)實(shí)可行的方法之一。
國家中醫(yī)藥管理局高度重視EBM對(duì)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的推動(dòng)，并竭力推進(jìn)EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究探索，以及在中醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用推廣。EBM在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
2.1 臨床試驗(yàn)流程的完善
首先是在管理導(dǎo)向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗(yàn)注冊中心正式運(yùn)行，其與全國48家醫(yī)藥學(xué)期刊、中國循證醫(yī)學(xué)中心等組織共同發(fā)表的聯(lián)合宣言決定，從2007年起優(yōu)先發(fā)表已注冊的臨床試驗(yàn)，并根據(jù)各期刊情況，逐步過渡到只發(fā)表已注冊試驗(yàn)報(bào)告。在制度上是建立正式臨床試驗(yàn)的倫理學(xué)批準(zhǔn)和試驗(yàn)登記制度，實(shí)行預(yù)試驗(yàn)制。規(guī)定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進(jìn)行臨床研究的程序是先進(jìn)行探索性研究，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行小規(guī)模的前瞻性預(yù)試驗(yàn)，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是預(yù)試驗(yàn)的一種重要形式。
2.2 臨床研究報(bào)告的規(guī)范
這方面的工作主要是推廣臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。具體的做法是：在全圍范圍內(nèi)向中醫(yī)藥臨床醫(yī)生進(jìn)行宣傳，讓臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到規(guī)范地進(jìn)行臨床試驗(yàn)報(bào)告的重要性，并設(shè)立研究基金和最佳證據(jù)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究;對(duì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)期刊編輯人員和參加論文評(píng)審的同行評(píng)議專家進(jìn)行CONSORT、STRICTA的培訓(xùn)，鼓勵(lì)雜志社采用這些標(biāo)準(zhǔn);完成臨床試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫(yī)藥診療特色的修訂工作。
2.3 中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
在對(duì)中醫(yī)藥臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中注重質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和技術(shù)的運(yùn)用和學(xué)習(xí)。如加強(qiáng)對(duì)國外知名臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)量表和技術(shù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以及針對(duì)中醫(yī)藥臨床研究的現(xiàn)狀和特點(diǎn)進(jìn)行深入的研究。在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法上重視對(duì)不同分析對(duì)象的技術(shù)和方法的掌握，如非隨機(jī)化臨床研究的Meta分析方法，不同質(zhì)量層次的臨床試驗(yàn)結(jié)果在Meta分析中的科學(xué)體現(xiàn)，單病例Meta分析方法，多個(gè)對(duì)照組臨床試驗(yàn)的Meta分析方法等。加強(qiáng)非隨機(jī)研究方法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用。針對(duì)中醫(yī)藥的實(shí)際情況，研究合理使用各種非隨機(jī)試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法，以提高臨床非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量[3]。
3 存在的問題
EBM這一新模式對(duì)醫(yī)療實(shí)踐、新藥研制、政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門法規(guī)制定等有重要指導(dǎo)和參考價(jià)值。在對(duì)中醫(yī)藥臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)方面，近年來研究數(shù)量迅速增加，但EBM的應(yīng)用，特別是在中國的實(shí)踐，尚受多種因素限制，從研究的質(zhì)量和可靠性來說也存在諸多問題。
3.1 循證醫(yī)學(xué)概念模糊
EBM自1992年正式提出以來，各學(xué)術(shù)期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報(bào)告，介紹各種疾病的循證指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)和EBM知識(shí)，在一段時(shí)間內(nèi)似乎所有的研究都冠以“循證醫(yī)學(xué)”的理念，所有課題標(biāo)書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對(duì)照”開始。這主要是人們對(duì)EBM的概念、內(nèi)涵和意義的理解的不盡相同或認(rèn)識(shí)模糊所致。
EBM是一種關(guān)于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對(duì)患者的診治決策應(yīng)根據(jù)當(dāng)前可得到的最好臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據(jù)只是影響因素之一。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)是多種證據(jù)中的兩種重要類型。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫(yī)藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。
3.2 文獻(xiàn)檢索和評(píng)價(jià)能力有限
實(shí)踐EBM需要臨床醫(yī)生全面準(zhǔn)確地檢索已有文獻(xiàn)，嚴(yán)格分析文獻(xiàn)中的研究結(jié)果，最終作出正確的評(píng)價(jià)，從而獲得最好的證據(jù)。但由于EBM進(jìn)入中國的時(shí)間還不長，為中醫(yī)藥行業(yè)了解和使用更是短暫，其相關(guān)的培訓(xùn)教育也十分有限，加上早期醫(yī)學(xué)教學(xué)中的文獻(xiàn)檢索內(nèi)容的缺失和目前還有不少醫(yī)學(xué)院校未把文獻(xiàn)檢索列為必修課程，不少臨床醫(yī)生缺乏準(zhǔn)確檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)這一技能。大多數(shù)臨床醫(yī)生還難以勝任證據(jù)查找和評(píng)價(jià)工作。
3.3 證據(jù)及證據(jù)質(zhì)量
EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據(jù)。然而，最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大，需要時(shí)日和技能，盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的49個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組已制作出1 000余個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡(luò)版不斷更新并向全世界傳播各臨床領(lǐng)域所需的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但就臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中每日、每時(shí)所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得杯水車薪，中醫(yī)藥臨床的系統(tǒng)評(píng)價(jià)甚少，其中高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)更是少之又少。許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)到不從源頭上提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量，方法學(xué)再完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也會(huì)成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進(jìn)行“精確”的綜合還會(huì)造成誤導(dǎo)和危害[4]。
4 前景展望
在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行EBM的研究工作是一項(xiàng)艱巨但意義重大的系統(tǒng)工程。近期可望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是提高中醫(yī)藥臨床研究的證據(jù)質(zhì)量，而遠(yuǎn)期目標(biāo)則是建立與發(fā)展循證的中醫(yī)藥學(xué)，提高中醫(yī)藥理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫(yī)藥由實(shí)踐上升到理論的過程中會(huì)出現(xiàn)一些偏差和錯(cuò)誤，同時(shí)中醫(yī)藥學(xué)的理論體系與臨床診療有許多不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，這就需要針對(duì)這些特點(diǎn)進(jìn)行方法學(xué)的創(chuàng)新性研究。只有認(rèn)真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實(shí)踐積累的數(shù)據(jù)，那么，隨著研究的深入和高質(zhì)量證據(jù)的不斷積累，才能促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)理論的自我更新，才能使中醫(yī)藥真正意義上的快速發(fā)展得以實(shí)現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
[1] 張鳴明，李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2001， 15(5)：225-227.
[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥現(xiàn)代化[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.
關(guān)鍵詞： 循證醫(yī)學(xué)，婦產(chǎn)科，護(hù)理
循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代在循證醫(yī)學(xué)的影響下產(chǎn)生的新型護(hù)理觀念，因其具有的獨(dú)特優(yōu)勢而逐漸得到護(hù)理人員及患者的認(rèn)可與接受[1]。循證護(hù)理的核心是運(yùn)用最佳的科學(xué)證據(jù)制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[2]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理模式，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)嵤┭C護(hù)理能有效提高對(duì)孕產(chǎn)婦的健康教育效果，緩解產(chǎn)婦圍產(chǎn)期緊張、焦慮心理，改善母嬰結(jié)局[3]。本文現(xiàn)介紹循證護(hù)理的概念及實(shí)施步驟，并對(duì)該護(hù)理理念在婦產(chǎn)科臨床護(hù)理中的應(yīng)用狀況及研究進(jìn)展做一綜述。
1循證護(hù)理的概念、步驟及實(shí)踐模式
1.1循證護(hù)理的概念 循證護(hù)理指的是護(hù)理人員在制訂及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程中，慎重、明確、明智地應(yīng)用最佳的科學(xué)證據(jù)，從而將護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與客觀證據(jù)知識(shí)相結(jié)合，同時(shí)參照患者的具體期望，最終給患者提供科學(xué)的、符合患者期望的護(hù)理措施。由此可見，循證護(hù)理包含了3個(gè)基本要素，即可利用的最佳護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能；患者的實(shí)際情況與愿望。只有將這3個(gè)要素緊密結(jié)合起來，方能制定出科學(xué)的護(hù)理決策[4]。
1.2循證護(hù)理的實(shí)施步驟 循證護(hù)理的具體實(shí)施包括4個(gè)主要步驟：①提出循證問題，包括理論問題與實(shí)踐問題；②證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)，即針對(duì)循證問題，通過檢索文獻(xiàn)等方式，獲取和臨床護(hù)理實(shí)踐有關(guān)的證據(jù)支持，包括疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、護(hù)理、預(yù)后等多方面，一般隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)提供的證據(jù)最具可靠性與真實(shí)性，隨后對(duì)獲取的證據(jù)的實(shí)用性、有效性做系統(tǒng)、審慎的評(píng)價(jià)；③循證應(yīng)用，在循證證據(jù)支持與觀察獲取的信息基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理干預(yù)進(jìn)行批判性分析，并對(duì)護(hù)理決策進(jìn)行調(diào)整，制定出科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；④實(shí)踐反饋，循證護(hù)理尤其重視對(duì)實(shí)踐效果的評(píng)價(jià)，目的在于及時(shí)更新臨床知識(shí)與技能，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[5]。
1.3常見循證護(hù)理實(shí)踐模式 前臨床使用的循證護(hù)理實(shí)踐模式較多，常見的包括以下幾個(gè)：①澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）循證衛(wèi)生保健模式，該模式中循證實(shí)踐的內(nèi)容主要包括4方面，即研究證據(jù)；證據(jù)應(yīng)用情景；患者的偏好、需求、體驗(yàn)、價(jià)值觀；醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷。具體的循證護(hù)理實(shí)踐過程也主要包括4個(gè)步驟，分別是生成證據(jù)；綜合證據(jù)；證據(jù)/知識(shí)傳播；應(yīng)用證據(jù)。②Iowa循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式共計(jì)有10個(gè)步驟，即問題觸發(fā)；選題優(yōu)先度的確定；研究團(tuán)隊(duì)組成；綜合證據(jù)；證據(jù)評(píng)價(jià)及證據(jù)綜合；明確研究基礎(chǔ)是否充分；變革預(yù)實(shí)施；明確變革能否在臨床實(shí)踐中適用；監(jiān)測并分析變革結(jié)構(gòu)、流程與結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；變革結(jié)果的傳播。該模式目前被美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育、護(hù)理管理以及臨床護(hù)理中，也得到普遍的認(rèn)可與接受。③美國循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心（ACE）Star循證護(hù)理實(shí)踐模式，該模式包括5個(gè)步驟，分別是發(fā)現(xiàn)證據(jù)；證據(jù)綜合；轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒；實(shí)踐整合；效果評(píng)價(jià)。除了上述循證護(hù)理實(shí)踐模式外，常見的循證護(hù)理實(shí)踐模式還有Melnyk & Fineout-overholt循證護(hù)理實(shí)踐流程、Steler循證護(hù)理實(shí)踐模式、Rosswurm & Larrabee循證護(hù)理實(shí)踐模式、約翰?霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式、ARCC循證實(shí)踐模式、PARIHS循證理論框架等。
2循證護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用
2.1在圍產(chǎn)期中的應(yīng)用 在產(chǎn)婦圍產(chǎn)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)能有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，縮短產(chǎn)程，減少圍生兒及產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生，保證母嬰安全。楊瑞蓉[6]通過對(duì)比單純?nèi)膛惝a(chǎn)護(hù)理模式與循證護(hù)理模式在產(chǎn)科分娩中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著短于對(duì)照組產(chǎn)婦，且采取循證護(hù)理干預(yù)的產(chǎn)婦中，自然分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為3.33%、7.50%，與常規(guī)護(hù)理組的8.14%、9.86%相比均有所減少，其中自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組?？梢姡C護(hù)理有利于縮短產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。聶芹[3]的研究則顯示，初產(chǎn)婦存在明顯的心理問題，由于擔(dān)心分娩疼痛、分娩過程不順利，故多存在不同程度的焦慮、緊張等不良心理情緒；其次是欠缺分娩相關(guān)知識(shí)，對(duì)分娩過程中的一些技巧、、呼吸、用力等掌握不足；產(chǎn)程疼痛也可加重產(chǎn)婦的負(fù)性心理，影響產(chǎn)程進(jìn)展，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升。針對(duì)此，其制定并實(shí)施了一系列循證護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、分娩技術(shù)支持以及產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法，經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程與常規(guī)護(hù)理組相比顯著縮短，陣痛≤2分占比明顯增加，剖宮產(chǎn)率顯著降低，焦慮程度評(píng)分明顯下降，產(chǎn)后出血量也明顯減少，產(chǎn)婦對(duì)分娩質(zhì)量的護(hù)理滿意度明顯上升。陳惠蘭[7]除了在各產(chǎn)程給予循證護(hù)理干預(yù)外，針對(duì)初產(chǎn)婦特殊的心理特征，在循證支持下，于產(chǎn)前給予了初產(chǎn)婦有效的健康宣教、心理護(hù)理，旨在促使產(chǎn)婦對(duì)妊娠及分娩有正確的認(rèn)知，減輕焦慮、恐懼等不良心理，改善產(chǎn)婦情緒，經(jīng)一系列循證護(hù)理干預(yù)后，循證組產(chǎn)婦順產(chǎn)率達(dá)85.9%，明@高于常規(guī)組，產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率分別為1.4%、0%，均顯著低于常規(guī)組，且循證組產(chǎn)婦的心理狀態(tài)要明顯好于常規(guī)組。提示，在初產(chǎn)婦產(chǎn)前以及分娩過程中實(shí)施循證護(hù)理能有效改善初產(chǎn)婦心理狀態(tài)，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。
2.2在妊娠并發(fā)癥中的應(yīng)用 常見的妊娠并發(fā)癥包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、子癇前癥、妊娠期心臟病等。將循證護(hù)理用于妊娠并發(fā)癥中，有助于提高孕產(chǎn)婦對(duì)于相關(guān)妊娠并發(fā)癥的認(rèn)知，提高自我防護(hù)效能，減輕妊娠并發(fā)癥對(duì)母兒產(chǎn)生的危害，改善母兒結(jié)局。張智慧等[8]將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中，經(jīng)循證得出的問題主要是患者缺乏對(duì)妊娠糖尿病及其危害的認(rèn)知；飲食控制不佳，難以兼顧孕期營養(yǎng)需求與血糖控制；易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理，導(dǎo)致病情加重；缺乏運(yùn)動(dòng)；病情控制不好可增加妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)；新生兒易出現(xiàn)低血糖、高膽紅素血癥、窒息等。針對(duì)此，該研究加強(qiáng)了對(duì)孕產(chǎn)婦的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、定期產(chǎn)前檢查。經(jīng)上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，分娩前產(chǎn)婦的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白控制效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，孕產(chǎn)婦先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥發(fā)生率均顯著下降，剖宮產(chǎn)率顯著下降，巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、低血糖與窒息發(fā)生率也都明顯下降。羊靜[9]的研究指出，循證護(hù)理有利于加快妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的泌乳始動(dòng)時(shí)間，產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 d泌乳量顯著增多，生活質(zhì)量則顯著提高。喻楊艷[10]對(duì)妊娠高血壓綜合征患者實(shí)施一系列循證護(hù)理措施后取得了滿意效果，具體措施有建立詳細(xì)的個(gè)人檔案；加強(qiáng)心理指導(dǎo)；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境；加強(qiáng)飲食與生活指導(dǎo)；密切監(jiān)測病情，經(jīng)過上述循證護(hù)理后，患者的剖宮產(chǎn)率為56.81%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組，此外，胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、子癇發(fā)生率也均明顯低于常規(guī)護(hù)理組。提示，將循證護(hù)理應(yīng)用于妊娠高血壓綜合征中能有效降低剖宮產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦結(jié)局。胡艷紅[11]對(duì)重度子癇前期合并HELLP綜合征患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)后，產(chǎn)婦病死率、胎兒病死率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為4%、4%、8%，與對(duì)照組的21%、13%、25%相比均有明顯下降，且觀察組產(chǎn)婦住院時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯提高。楊秀敏等[12]的研究顯示，循證護(hù)理有利于提高妊娠合并心臟病患者的臨床療效，改善其心功能，提高護(hù)理滿意度。
3循證護(hù)理在婦科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用
近年來，大量研究顯示，循證護(hù)理應(yīng)用于婦科疾病的護(hù)理中，可有效提高患者的健康知識(shí)水平，改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)病情的快速恢復(fù)。焦靈敏[13]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期，經(jīng)護(hù)理后，患者的住院時(shí)間顯著縮短，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。丁廣香等[14]在行LEEP治療的宮頸上皮內(nèi)腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)后，術(shù)前1d、術(shù)后1d患者的SAS、SDS評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降，且明顯低于對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)，且循證護(hù)理干預(yù)組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯加快，護(hù)理滿意度明顯提高。沈麗芳等[15]認(rèn)為，在行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者中實(shí)施循證護(hù)理有利于防止術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，減少術(shù)后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。戴旭萌[16]將循證護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中，通過提出循證問題，即患者多可對(duì)子宮肌瘤剔除術(shù)存在緊張、焦慮及恐懼心理；擔(dān)憂手術(shù)會(huì)對(duì)生殖功能與內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不良影響；圍手術(shù)期患者的睡眠可受到影響；如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。針對(duì)循證問題檢索數(shù)據(jù)庫、查找文獻(xiàn)等，尋找出循證支持，并對(duì)循證支持的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性等進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，最后實(shí)施循證應(yīng)用，即健康宣教、加強(qiáng)心理指導(dǎo)、重視基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)快速康復(fù)外科理念宣教，通過上述一系列循證護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、改良睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）評(píng)分均較護(hù)理前顯著下降，且下降幅度明顯大于對(duì)照組，提示，循證護(hù)理有利于緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的焦慮、抑郁心理，改善患者的睡眠。另外，觀察組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，表明循證護(hù)理能加快腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。
4總結(jié)
隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理已無法適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要，而循證護(hù)理成為發(fā)展的新方向。婦產(chǎn)科護(hù)理工作中存在諸多問題，科學(xué)的護(hù)理模式有助于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，同時(shí)提高患者或孕產(chǎn)婦的護(hù)理滿意度，而循證護(hù)理有望在婦產(chǎn)科護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
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關(guān)鍵詞 裴正學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合 十六字方針
裴正學(xué)教授提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的十六字方針是裴老中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想的高度概括，已被全國中西醫(yī)界所關(guān)注，成為當(dāng)前中西醫(yī)領(lǐng)域的重要學(xué)派。通過跟隨裴老多年的學(xué)習(xí)，將自己對(duì)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想“十六字方針”的體會(huì)淺析如下，與同道共勉，敬請(qǐng)批評(píng)指正。
中西醫(yī)結(jié)合反映了醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，是歷史發(fā)展的必然
裴老在《中西醫(yī)結(jié)合的必要性和必然性》一文中指出“縱觀中西醫(yī)近百年動(dòng)態(tài)，雙方已各自開始了針對(duì)自身缺陷的糾偏。一切事物，但凡發(fā)展，都是以逐步糾偏、逐步完善為前提的，這也是事物發(fā)展的必然規(guī)律［1］?！备鶕?jù)科學(xué)發(fā)展規(guī)律，不同學(xué)科的相互滲透產(chǎn)生了許多邊緣學(xué)科。在目前我國特有的歷史條件下，中醫(yī)和西醫(yī)并存，中西醫(yī)結(jié)合自然成為我國的必然產(chǎn)物。
中醫(yī)學(xué)要在當(dāng)代存在和發(fā)展，就要利用和吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，要和西醫(yī)學(xué)進(jìn)行有效的交流和溝通。裴老從中醫(yī)和西醫(yī)兩種完全不同的醫(yī)學(xué)體系入手，認(rèn)識(shí)到西醫(yī)注重疾病的微觀發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)注重疾病的宏觀表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的局部表現(xiàn)，中醫(yī)側(cè)重疾病的整體表現(xiàn)；西醫(yī)注重疾病的致病性，中醫(yī)側(cè)重機(jī)體的反應(yīng)性；西醫(yī)采用的是實(shí)驗(yàn)研究的方法，中醫(yī)則采用的是邏輯推理的方法。中西醫(yī)結(jié)合正是建立在中、西醫(yī)學(xué)之不相同但彼此又有密切聯(lián)系的不可分離關(guān)系及互補(bǔ)關(guān)系基礎(chǔ)上的“和而不同”。在中醫(yī)理論整體觀念的指導(dǎo)下不斷完善西醫(yī)片面和孤立的認(rèn)識(shí)，在微觀物質(zhì)和理論相對(duì)清楚的基礎(chǔ)上回到對(duì)機(jī)體的宏觀把握上來；對(duì)于中醫(yī)藥，則可以認(rèn)識(shí)和補(bǔ)充其微觀方面的不足，明確其深層次的物質(zhì)基礎(chǔ)，拓展其應(yīng)用領(lǐng)域。因此，裴老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“把宏觀辨證推向微觀辨證是當(dāng)前中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急”。重視宏觀與微觀相結(jié)合，逐步在明確西醫(yī)診斷的前提下，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，并注意引進(jìn)生命科學(xué)前沿領(lǐng)域以及其他現(xiàn)代科學(xué)的理論與技術(shù)，運(yùn)用多學(xué)科手段進(jìn)行跨學(xué)科協(xié)作研究去揭示人體生命活動(dòng)的整體規(guī)律和整體調(diào)節(jié)，逐步達(dá)到“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證”創(chuàng)新層次的中西醫(yī)結(jié)合水平。
病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的重要模式
裴老提出的“西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證，中藥為主，西藥為輔”的中西醫(yī)結(jié)合模式，實(shí)際上反映了病證結(jié)合的臨床診療思想。近年來，國家相繼出臺(tái)了一系列相關(guān)的法律、法規(guī)政策，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有了更高的要求，醫(yī)療糾紛“舉證倒置”就是其中較為重要的一點(diǎn)。因此單純根據(jù)中醫(yī)的診斷和辨證來診療疾病就顯得不夠了。中醫(yī)大多是根據(jù)病人的主癥來命名疾?。ㄖ嗅t(yī)），不同疾?。ìF(xiàn)代醫(yī)學(xué)）的中醫(yī)病名和辨證可以完全相同，而同一種疾病（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）的中醫(yī)病名和辨證也可以完全不同，許多中醫(yī)疾病和辨證與預(yù)后并無太多直接的關(guān)系。如中醫(yī)的胃脘痛（或上腹部不適），它可能包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急、慢性胃炎，胃痙攣，消化道潰瘍，胃癌，冠心病，甚至肝癌等疾病，上述疾病的預(yù)后是完全不同的，它們之間沒有任何可比性，有些疾病并不需要經(jīng)過特殊治療，癥狀即可緩解，而像肝癌等病，一旦延誤診斷，患者就有生命之虞。隨著人類生活水平的不斷提高，公眾的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，人們對(duì)自身健康狀況也有了更高的預(yù)期，如果仍然使用一些無法定性、量化的中醫(yī)概念去解釋、說明人的健康狀況已經(jīng)難以令人滿意。病癥結(jié)合的診療模式一方面很好地體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，另一方面，又能采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究成果，客觀準(zhǔn)確地反映人們的身體狀況，減少診療過程中的模糊地帶，更好地滿足了人民的健康需求。裴老在臨床工作當(dāng)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，“西醫(yī)的研究水平有多高，中醫(yī)的發(fā)展水平就有多高”，充分說明了病癥結(jié)合的重要意義。
建立完善的中西醫(yī)結(jié)合理論體系是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的關(guān)鍵
中西醫(yī)結(jié)合就是用現(xiàn)代科學(xué)的知識(shí)、技術(shù)、方法來整理研究中醫(yī)的理、法、方、藥，取兩種不同體系學(xué)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與精華，將兩種醫(yī)學(xué)融匯或整合，形成一個(gè)更完善的醫(yī)學(xué)體系，提高臨床療效。
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)體系形成的主要標(biāo)志是其臨床地位的確定。通過西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的雙重診斷，使我們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)療效的評(píng)價(jià)都更加全面?？梢哉f是在繼承中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中繼承，發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)藥的精華、豐富了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵。促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合體系形成的關(guān)鍵是教育， 要進(jìn)一步加強(qiáng)人才的培養(yǎng)。應(yīng)該有一個(gè)長遠(yuǎn)的規(guī)劃，包括人才培養(yǎng)、研究項(xiàng)目、理論研究、臨床研究、藥物開發(fā)都應(yīng)該有一個(gè)符合我國國情的可行性的規(guī)劃［2］。將中醫(yī)的宏觀概念與西醫(yī)的微觀概念相結(jié)合，會(huì)形成一門很好的、很系統(tǒng)的理論。這需要我們廣大中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)研究，在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善。
借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展
中西醫(yī)結(jié)合學(xué)科的發(fā)展與其他任何一門學(xué)科的發(fā)展一樣，必須進(jìn)行方法學(xué)的突破和思路的創(chuàng)新，循證醫(yī)學(xué)為我們提供了可以借鑒的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)。因此，重視并應(yīng)用以國際評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科研設(shè)計(jì)和評(píng)估方法的規(guī)范化，使研究成果更加科學(xué)可信，并不斷在獲得已有成就的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是任何醫(yī)療決策的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。這就要求臨床醫(yī)生應(yīng)具有高素質(zhì)和掌握優(yōu)良的醫(yī)學(xué)技能，以及具有臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)、理念和方法，掌握現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)施，以最佳證據(jù)作出醫(yī)療決策。由于環(huán)境污染，老齡化社會(huì)的來臨及疾病譜的變化，化學(xué)藥品、藥源性疾病、醫(yī)源性疾病日益增多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正在從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人類疾病的防治及健康的維護(hù)需要朝多元化方向發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)為此提供了可以借鑒的方法［3］。因此，借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法，使中西醫(yī)結(jié)合的研究成果更加科學(xué)可信，并不斷在獲得已有成就的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高臨床及科研水平并與國際接軌。
中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想是對(duì)中醫(yī)的促進(jìn)和發(fā)展
當(dāng)前無論中醫(yī)、西醫(yī)都存在缺陷和不足，都不足以完全代表現(xiàn)代以及未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的模式，因而將兩者的合理內(nèi)涵有機(jī)地結(jié)合，吸取兩種醫(yī)學(xué)的理論精華，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的解剖概念、生理學(xué)、生物化學(xué)以及分子生物學(xué)、基因組學(xué)和蛋白組學(xué)等與中醫(yī)的整體觀、系統(tǒng)論相結(jié)合，這就是中西醫(yī)結(jié)合。也可以用“與時(shí)俱進(jìn)”四個(gè)字來概括，即緊跟時(shí)代的步伐，采取一切科學(xué)的、有效的研究方法，發(fā)掘和研究我國傳統(tǒng)醫(yī)藥。①中醫(yī)藥是醫(yī)學(xué)寶庫的寶貴財(cái)富，有著豐富的內(nèi)涵和不可估量的珍貴價(jià)值；②由于中醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，缺乏科學(xué)理論基礎(chǔ)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，需要運(yùn)用現(xiàn)代化的研究手段，用“科學(xué)”去揭開它的神秘面紗。因此，中西醫(yī)結(jié)合是對(duì)中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展，不是簡單的中醫(yī)和西醫(yī)的疊加，更不是中醫(yī)西化。裴老提出中西醫(yī)結(jié)合的十六字方針好就好在以“中藥為主，西藥為輔”來進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)。裴老曾說：“只有大膽的把中醫(yī)學(xué)術(shù)伸展到微觀，中醫(yī)才能既保住自己的特色，又能加入到現(xiàn)代技術(shù)的相互交錯(cuò)、相互滲透的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中去。只有這樣，中醫(yī)才能和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)同步前進(jìn)?！?/p>
參考文獻(xiàn)
1 裴正學(xué).裴正學(xué)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)集［M］.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社,2003:27.
由于中醫(yī)學(xué)理論和西醫(yī)學(xué)理論的差異,兩者的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)各具特點(diǎn)。對(duì)于中醫(yī)藥來說,醫(yī)藥合于一體,而且中醫(yī)學(xué)有自己的疾病觀和治療觀。因此,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)涵闡述既要全面又要突出特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)以天人合一的整體觀和辨證論治為基本特色,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)應(yīng)以此為前提,在臨床中以患者為主要研究對(duì)象,從辨證論治出發(fā),疾病與證候并重,針對(duì)辨病和辨證分類,在立法處方、藥物配伍、證候傳變、疾病預(yù)后、藥效和療效評(píng)價(jià)、藥物質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié),廣泛查閱醫(yī)學(xué)典籍,名家醫(yī)案,深度發(fā)掘包括我國少數(shù)民族醫(yī)藥在內(nèi)的文獻(xiàn)資源,從中找到新的治療方法技術(shù)和藥物或獲得解決臨床問題的思路;并借鑒和利用現(xiàn)代科技提供的手段,多學(xué)科交叉研究,發(fā)揮各自優(yōu)勢,應(yīng)用基因芯片、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)、藥理學(xué)等技術(shù)以及嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,在不同的研究層面對(duì)與證候發(fā)生、發(fā)展、傳變、預(yù)后,療效評(píng)價(jià)、藥物作用靶點(diǎn)和質(zhì)量控制等相關(guān)聯(lián)的敏感性生物標(biāo)志物進(jìn)行篩選;同時(shí),賦予相應(yīng)的具有中醫(yī)特征內(nèi)涵的臟腑和四診合參信息,進(jìn)而指導(dǎo)臨床應(yīng)用研究,體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)“臨床—醫(yī)學(xué)典籍—臨床”的轉(zhuǎn)化路徑[7]。
2轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)的研究分支
轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)作為一門學(xué)科,其血肉是中醫(yī)藥理論和實(shí)踐知識(shí),其核心是轉(zhuǎn)化,其目標(biāo)是適合臨床需要的用于疾病預(yù)防、診斷治療及預(yù)后評(píng)估的技術(shù)、方案或藥物。中醫(yī)藥有自己的理論和實(shí)踐,離開這些,轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科將會(huì)是空中樓閣。研究分支可分為中醫(yī)和中藥兩大板塊,在此兩大板塊下,可考慮細(xì)分為若干學(xué)科研究專業(yè),現(xiàn)提出下列幾點(diǎn)設(shè)想以供討論。
2.1轉(zhuǎn)化中醫(yī)學(xué)
中醫(yī)理論的先進(jìn)性和前瞻性與其研究技術(shù)的落后是一個(gè)突出的矛盾。運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行表述的研究成果往往由于中醫(yī)臨床診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不完善或不統(tǒng)一,可重復(fù)性差,在國際上難以交流,阻礙中醫(yī)理論的傳播,并使一些研究成果得不到國際醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。轉(zhuǎn)化中醫(yī)學(xué),其目的是借助轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)興起的機(jī)遇,引入循證醫(yī)學(xué)(evi-dence-basedmedicine)概念,充分發(fā)揮以臨床為基礎(chǔ)的中醫(yī)特色,以循證醫(yī)學(xué)證實(shí)中醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)積累和臨床療效,將中醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到實(shí)證醫(yī)學(xué)[5],再轉(zhuǎn)入基礎(chǔ)研究,然后從基礎(chǔ)到臨床應(yīng)用。在這一過程中,蘊(yùn)含著轉(zhuǎn)化中醫(yī)學(xué)的兩種模式:第一是從臨床經(jīng)驗(yàn)到基礎(chǔ)研究再到臨床應(yīng)用;第二是從醫(yī)學(xué)典籍到基礎(chǔ)研究再到臨床應(yīng)用。由于應(yīng)用了循證醫(yī)學(xué)的理念和方法,使轉(zhuǎn)化中醫(yī)學(xué)易于得到國際醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可,同時(shí)有助于促進(jìn)中醫(yī)藥的臨床實(shí)踐從經(jīng)驗(yàn)或典籍記載向?qū)嵶C發(fā)展并尋獲中醫(yī)藥防治疾病的優(yōu)勢病種和擴(kuò)大其應(yīng)用領(lǐng)域。
2.2轉(zhuǎn)化中藥學(xué)
2010年9月26日,中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心成立。這是第一個(gè)中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心,許多學(xué)者從不同角度對(duì)中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)進(jìn)行了討論和詮釋[8]。結(jié)合中藥藥性理論和配伍應(yīng)用,采取現(xiàn)代研究技術(shù)手段,在時(shí)代背景、理論基礎(chǔ)和研究手段等方面已具備了成立轉(zhuǎn)化中藥學(xué)研究方向的條件。中藥的優(yōu)勢之一是以君臣佐使配伍復(fù)方實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,順應(yīng)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢,具有強(qiáng)大的生命力。那么,轉(zhuǎn)化中藥學(xué)的研究內(nèi)容或范疇是什么呢?有學(xué)者已對(duì)此問題做過研究,認(rèn)為中藥轉(zhuǎn)化研究中,用相關(guān)基因解釋中藥復(fù)方的作用機(jī)制,而用一組化學(xué)成分描述復(fù)方的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。也有研究分析指出,中藥轉(zhuǎn)化研究以組分配伍研究為內(nèi)容,開發(fā)現(xiàn)代中藥研制的新模式[10]。另有學(xué)者認(rèn)為,轉(zhuǎn)化中藥學(xué)著重對(duì)中藥組分間不同配比與藥理效應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行研究[11]。近來,有報(bào)道提出“方劑組學(xué)(Formulomics)”的概念,作為中醫(yī)藥復(fù)方轉(zhuǎn)化研究新思路和內(nèi)容[12]。因此,對(duì)于轉(zhuǎn)化中藥學(xué)的研究內(nèi)容,應(yīng)有中藥理論的鮮明特色。中藥理論講究平衡機(jī)體(糾正偏性),系統(tǒng)調(diào)節(jié);復(fù)方是主次分明(君臣佐使)的化學(xué)成分組合群;藥物作用模式是多點(diǎn)-多點(diǎn)(系統(tǒng)-系統(tǒng))。因此,轉(zhuǎn)化中藥學(xué)的研究內(nèi)容應(yīng)包括:體現(xiàn)中藥特色的臨床療效評(píng)價(jià)體系、臨床有效復(fù)方的甄選和評(píng)價(jià);復(fù)方的配伍關(guān)系,復(fù)方的藥物質(zhì)量控制,藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)以及安全性評(píng)價(jià);化學(xué)成分組合群與人體的相互作用。研究的方法學(xué)可以考慮采用:病證結(jié)合中醫(yī)證候量化指標(biāo)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生化指標(biāo)和影像學(xué)表觀特征,參考系統(tǒng)生物學(xué)評(píng)價(jià)體系;以整體表達(dá)、整體篩選模式,根據(jù)方證對(duì)應(yīng)關(guān)系篩選復(fù)方(特別是對(duì)于中醫(yī)優(yōu)勢病種)。
3構(gòu)建轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科面對(duì)的困難
王永炎院士指出:“中藥轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就是從基礎(chǔ)到臨床、到民眾、到全球,……中藥的現(xiàn)代詮釋是一種創(chuàng)新?！睆埐Y院士也提出:“中藥是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的杰出代表,……中藥研究應(yīng)突破傳統(tǒng)思路?！盵8]可以說轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科既古老也年輕,說其古老,是因?yàn)榫哂杏凭脷v史的中醫(yī)藥有著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的身影;說其年輕,是因?yàn)樽鳛橐婚T學(xué)科,仍處于襁褓之中,但作為一門創(chuàng)新學(xué)科,將會(huì)豐富我國中醫(yī)藥教育創(chuàng)新知識(shí)體系的建設(shè)內(nèi)容。構(gòu)建轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥學(xué)學(xué)科需要面對(duì)困難,主要是能作為學(xué)科依托的轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究中心(平臺(tái))少。除了上海中醫(yī)藥大學(xué)牽頭成立的中醫(yī)老年病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心和上述提到的中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心外,鮮見其他的轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究機(jī)構(gòu),因此會(huì)對(duì)學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展造成不利。另外,在目前大部分的中醫(yī)院校中,將轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的理念滲透在日常教學(xué)中尚欠缺,缺乏對(duì)轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的敏感性,缺乏對(duì)加快轉(zhuǎn)化中醫(yī)藥研究的緊迫感和使命感。
首先是美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年初提出了精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，隨后的3月中國科技部舉辦首屆“國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議”，啟動(dòng)中國版“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，該計(jì)劃有望被納入十三五重大科技專項(xiàng)。
中美兩國都看好精準(zhǔn)醫(yī)療，未來的競爭與博弈勢難避免，誰能贏得在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的競爭，誰就能引領(lǐng)全球醫(yī)療新革命。目前來看，美國比中國起步早，發(fā)展快，但中國也有自己的優(yōu)勢，比如制度、人口基數(shù)等。如果中國能發(fā)揮自身優(yōu)勢，揚(yáng)長補(bǔ)短，將獲得在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“彎道超車”的機(jī)會(huì)。
精準(zhǔn)醫(yī)療怎樣看??？
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，常常被用來與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)概念相比較。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解、非試驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床試驗(yàn)證據(jù)制定治療方案。與之相對(duì)應(yīng)的是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)注重根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特征，依據(jù)患者的基因和蛋白信息，“量體裁衣”地指導(dǎo)診斷和制定治療方案。
對(duì)腫瘤這種基因組疾病來說，“個(gè)體特征”主要指的是患者的基因組變異情況，結(jié)合以病理、影像和臨床等指征，使用這套綜合信息指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它包括了4個(gè)層面的內(nèi)容：如何發(fā)現(xiàn)功能性的遺傳信息異常;如何發(fā)現(xiàn)針對(duì)這些異常的精準(zhǔn)靶向藥物;如何通過臨床試驗(yàn)確定這些藥物的療效和如何在臨床實(shí)踐中使用。這4個(gè)方面構(gòu)成了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的整體，缺一不可。
在應(yīng)用層面，醫(yī)藥領(lǐng)域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準(zhǔn)醫(yī)療中也得到了真正的體現(xiàn)。從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)來看，最優(yōu)的方式是需要考慮個(gè)體化差異，為每個(gè)患者都區(qū)別使用正確的治療手段。然而，由于成本和資源所限，長久以來，醫(yī)療只能針對(duì)一類相似的人群展開治療，而精準(zhǔn)醫(yī)療則不同，由于基因檢測成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對(duì)性的治療手段，真正體現(xiàn)以患者為中心的治療理念。
在美國，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，并顯示出過人的臨床療效優(yōu)勢。例如現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用的各種靶向藥物，針對(duì)性的應(yīng)用在攜帶有對(duì)應(yīng)基因變異的目標(biāo)人群中，能延長生存期數(shù)倍，并顯著提高生活質(zhì)量。以肺癌為例，自從2004年由阿斯利康公司研發(fā)了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑后，針對(duì)EGFR基因突變的晚期肺癌患者，其生存時(shí)間已經(jīng)由平均不到10個(gè)月，延長到近40個(gè)月，接近5年的慢病管理期了。最近研發(fā)成功并獲得FDA批準(zhǔn)的第三代TKIAZD9291又進(jìn)一步使得耐藥的EGFR基因突變攜帶患者生命得到延長。
相比較而言，中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)起步較晚，在基礎(chǔ)領(lǐng)域仍主要依賴國外技術(shù)，但由于擁有巨大的腫瘤疾病和樣本資源，在應(yīng)用領(lǐng)域中有可能實(shí)現(xiàn)彎道超車。
美國人怎么干？
在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，美國政府成功地使用了非常清晰的支持研究、開放政策、吸引人才、引導(dǎo)應(yīng)用的4種策略。早在2006年，美國就以政府的名義支持啟動(dòng)改了TCGA，即“癌癥基因組圖集”計(jì)劃。這一計(jì)劃耗資數(shù)億美元，分析了超過3萬個(gè)癌癥基因組，鑒定了與癌癥相關(guān)的上千萬個(gè)突變形式。這一計(jì)劃動(dòng)用了聯(lián)邦政府的資金支持，是一種美國形式的“舉國體制”的表現(xiàn)。 雖然美國在精準(zhǔn)醫(yī)療方面暫時(shí)領(lǐng)先中國，但只要中國能利用好自身優(yōu)勢，揚(yáng)長補(bǔ)短，趕超美國并非沒有可能。
在2011年，美國政府又發(fā)表了《向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)邁進(jìn)》的報(bào)告，提出對(duì)疾病重新分類，并對(duì)每一細(xì)分類別對(duì)癥用藥。這一分類方法跳出了傳統(tǒng)的使用疾病原發(fā)灶位置（如肺癌、胃癌）和細(xì)胞學(xué)特征（如小細(xì)胞癌、腺癌）的分類手段，提出創(chuàng)建生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，為疾病做新的分類分型。
回顧美國精準(zhǔn)醫(yī)療的起步和發(fā)展，很關(guān)鍵的一點(diǎn)還有美國對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)發(fā)展采取了鼓勵(lì)發(fā)展的策略。美國FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）一向有積極鼓勵(lì)業(yè)內(nèi)創(chuàng)新的傳統(tǒng)。在每年的ASCO（美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)）上，都有FDA官員參與，與臨床專家、制藥公司、檢測服務(wù)商一起討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，并明確告訴各參與者，F(xiàn)DA鼓勵(lì)大家嘗試新技術(shù)，去改革和優(yōu)化醫(yī)療現(xiàn)狀。監(jiān)管部門的積極參與引導(dǎo)，極大鼓勵(lì)了產(chǎn)業(yè)界對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域加大投入的熱情。
中國有哪些優(yōu)勢和瓶頸？
與美國相比，中國發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療也具有一些先天的優(yōu)勢，主要來自三個(gè)方面。
第一，政策執(zhí)行優(yōu)勢。特別一些重大項(xiàng)目在發(fā)展初期，需要耗費(fèi)較多資源，只有在發(fā)展一段時(shí)間后，才能取得階段性成果，顯示出普通大眾能感受到的獲益。中國具有集中力量辦大事的優(yōu)勢，高速鐵路是如此，發(fā)展水電核電是如此，精準(zhǔn)醫(yī)療同樣也是如此。
第二，醫(yī)療資源集中優(yōu)勢。美國的醫(yī)療資源分散，數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享很難建立和普及，中國的醫(yī)療資源相對(duì)集中，特別在癌癥領(lǐng)域，全國最頂尖的300家醫(yī)院集中了幾乎70%的癌癥患者。這在醫(yī)療資源的分配上本來是極大的挑戰(zhàn)，然而在精準(zhǔn)醫(yī)療的數(shù)據(jù)共享方面，反而是中國的優(yōu)勢。中國可以以相對(duì)較少的資源投入，迅速建立起醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)，收集、存儲(chǔ)、分享、分析腫瘤精準(zhǔn)治療大數(shù)據(jù)。
第三，臨床資源豐富優(yōu)勢。中國人口多，在癌癥發(fā)病率步步攀升的大環(huán)境下，發(fā)病人數(shù)也逐年增多，這對(duì)于癌癥防控的衛(wèi)生形勢提出了巨大挑戰(zhàn)。然而，辯證地來看，這也給中國的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了優(yōu)質(zhì)的臨床資源。很多在國外發(fā)病人數(shù)少、收集不到足夠的基因突變信息和用藥信息的癌種和變異形式，在中國都能找到足夠的病例，建立數(shù)據(jù)庫，指導(dǎo)中國甚至全球的癌癥治療的臨床實(shí)踐。
中國精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展迅速，有望在未來1～2年之內(nèi)跨越美國在過去5年所走過的發(fā)展歷程，但中國也面臨兩個(gè)方面的瓶頸。
一方面，技術(shù)和與臨床結(jié)合的力度偏弱。精準(zhǔn)治療的技術(shù)基礎(chǔ)主要分為基因檢測、數(shù)據(jù)分析和臨床注釋這三個(gè)環(huán)節(jié)?；驒z測已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)。測序能力和技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以基本滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要。然而在數(shù)據(jù)分析和臨床注釋方面，產(chǎn)業(yè)發(fā)展有明顯掣肘。
論文摘要 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用，各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學(xué)中的關(guān)系作出論述，以便為臨床治療提供更準(zhǔn)確的診斷、更翔實(shí)的依據(jù)。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進(jìn)行?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種臨床診斷手段均取得長足進(jìn)步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進(jìn)診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻(xiàn)。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進(jìn)行論述。
診斷是用醫(yī)學(xué)科學(xué)的方法對(duì)疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，再經(jīng)過綜合、分析、推理對(duì)所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復(fù)和增進(jìn)健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準(zhǔn)確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進(jìn)程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時(shí)的治療；遲延和錯(cuò)誤的診斷必然會(huì)使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復(fù)雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實(shí)驗(yàn)室檢查和放射線檢查的應(yīng)用最為廣泛。放射線檢查由于教學(xué)和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對(duì)一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當(dāng)于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學(xué)除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學(xué)只能在離體器官和組織上進(jìn)行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗(yàn)檢查也不相同，后者是對(duì)所送標(biāo)本進(jìn)行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時(shí)，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對(duì)各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。臨床醫(yī)生若忽略應(yīng)做的體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果即做出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時(shí)患者的積極參與是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)涵，他們對(duì)診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務(wù)工作者必須時(shí)時(shí)關(guān)注的課題。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視，進(jìn)而發(fā)展循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)，根據(jù)EBM的理念進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷性、介入治療性試驗(yàn)和文獻(xiàn)評(píng)估。
循證醫(yī)學(xué)(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐(臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策)以及患者價(jià)值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合；是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策。使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。EBM旨在將經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。目前，EBM的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學(xué)，擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)購買等諸多領(lǐng)域。EBM的概念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級(jí)政府廣泛接受。
在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀(jì)70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀(jì)后計(jì)算機(jī)技術(shù)的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)等幾個(gè)重大因素將會(huì)對(duì)成像產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。CT提供了更高的軟組織對(duì)比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地?cái)U(kuò)大了人們對(duì)X線和解剖關(guān)系的認(rèn)識(shí)。MRI對(duì)放射學(xué)最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點(diǎn)，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關(guān)系也有很大作用，對(duì)于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進(jìn)，也均有其適應(yīng)范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項(xiàng)基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學(xué)習(xí)、運(yùn)用辯證唯物主義的觀點(diǎn)去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
論文摘要現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，使諸多疑難雜癥得到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，病患生存率大大提高。臨床診斷有著舉足輕重的作用,各種臨床檢查手段均起到不可或缺的作用，而放射線診斷更是重中之重。本文就臨床診斷以及放射線診斷在臨床醫(yī)學(xué)中的關(guān)系作出論述，以便為臨床治療提供更準(zhǔn)確的診斷、更翔實(shí)的依據(jù)。
臨床診斷是治療疾病的先決條件，治愈疾病的前提，惟有作出正確的診斷正確的治療才能進(jìn)行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種臨床診斷手段均取得長足進(jìn)步。過去未能發(fā)現(xiàn)的許多病例，在先進(jìn)診查手段的互相配合下得到早期發(fā)現(xiàn)，其中放射線檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷中占有舉足輕重的地位。近幾年放射線診斷取得了迅速發(fā)展，為臨床診斷作出了一定貢獻(xiàn)。筆者試就放射線診斷以及臨床診斷及兩者的關(guān)系進(jìn)行論述。
診斷是用醫(yī)學(xué)科學(xué)的方法對(duì)疾病的表現(xiàn)所作出的辯證邏輯的結(jié)論。也就是將問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，再經(jīng)過綜合、分析、推理對(duì)所獲得的有關(guān)健康狀態(tài)和疾病本質(zhì)的判斷。診斷的目的是為了防治疾病，使病人恢復(fù)和增進(jìn)健康。診斷能否正確取決于檢查是否周詳、準(zhǔn)確，思維過程是否符合疾病本身的發(fā)展進(jìn)程。
在臨床工作中，必須重視診斷，尤其是早期診斷。只有盡早地診斷疾病，才能得以及時(shí)的治療；遲延和錯(cuò)誤的診斷必然會(huì)使疾病由潛伏狀態(tài)發(fā)展到出現(xiàn)臨床癥狀，由輕癥轉(zhuǎn)為重疾，由單一的病變發(fā)展成多種復(fù)雜的并發(fā)癥，甚至危及生命。診斷基本方法包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及放射線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等其他檢查。其中實(shí)驗(yàn)室檢查和放射線檢查的應(yīng)用最為廣泛。放射線檢查由于教學(xué)和臨床工作的需要以及其自身的發(fā)展，已成為一門獨(dú)立的學(xué)科，并因其迅速的發(fā)展豐富了臨床檢查的手段，從而對(duì)一些早期的隱匿性疾病提高了診斷水平。
放射線檢查相當(dāng)于臨床上的直接望診。普通望診只能看到人體各部的外形和表面變化，而放射線檢查則可看到內(nèi)臟器官以及骨骼等的解剖結(jié)構(gòu)與部分功能狀態(tài)。放射線檢查與病理檢查有相似之處，二者均可觀察人體結(jié)構(gòu)和器官的變化，以了解其病理性質(zhì)。但二者也有不同之處，如病理學(xué)除可觀察大體病理改變外，還能用顯微鏡研究細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，但病理學(xué)只能在離體器官和組織上進(jìn)行觀察，卻不能研究活體器官；而放射線檢查卻能研究活體器官的形態(tài)和功能，從而通過觀察到的影像來推測其病理性質(zhì)。放射線檢查與化驗(yàn)檢查也不相同，后者是對(duì)所送標(biāo)本進(jìn)行客觀檢查，所得結(jié)果供臨床診斷參考；而放射線檢查則一般須提出具體的診斷意見。在做放射線診斷結(jié)論時(shí)，必須在系統(tǒng)、周密調(diào)查和對(duì)各種材料綜合分析后，才能提出正確的結(jié)論。臨床醫(yī)生若忽略應(yīng)做的體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，單純依賴放射線檢查來診斷，易得出片面的結(jié)論；同樣放射科醫(yī)生單憑放射線所見，而不結(jié)合病史、體檢和有關(guān)的化驗(yàn)結(jié)果即做出結(jié)論，也是不全面的。正確的診斷必須尊重客觀，必須經(jīng)過唯物辯證的思維才能得出。
隨著臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)（EBM）正在迅速興起。循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最佳的研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每位病人做出最佳的醫(yī)療決策。同時(shí)患者的積極參與是循證醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)涵，他們對(duì)診療決策的期望、要求、合作是醫(yī)務(wù)工作者必須時(shí)時(shí)關(guān)注的課題。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)新方法、新技術(shù)層出不窮的今天，我們必須重視，進(jìn)而發(fā)展循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)，根據(jù)EBM的理念進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷性、介入治療性試驗(yàn)和文獻(xiàn)評(píng)估。
循證醫(yī)學(xué)(EBM)是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐(臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策)以及患者價(jià)值觀(關(guān)注，期望，需求)的結(jié)合；是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人。EBM強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行健康服務(wù)時(shí)的決策。使提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。EBM旨在將經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。目前，EBM的應(yīng)用領(lǐng)域已從最初的臨床醫(yī)學(xué)，擴(kuò)展到醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險(xiǎn)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)購買等諸多領(lǐng)域。EBM的概念已被醫(yī)學(xué)界的主流思潮、病人和各級(jí)政府廣泛接受。在倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線后的100多年中，大部分影像是以各種模擬的方式記錄在X線片上的。自20世紀(jì)70～80年代CT和MRI先后問世后，提示了平片數(shù)字成像的可能。在今天，除傳統(tǒng)的X線片仍是成像中最常用的方法外，21世紀(jì)后計(jì)算機(jī)技術(shù)的爆炸性發(fā)展及正在興起的圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)等幾個(gè)重大因素將會(huì)對(duì)成像產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。CT提供了更高的軟組織對(duì)比分辨率和無重疊的軸面斷層，顯著地?cái)U(kuò)大了人們對(duì)X線和解剖關(guān)系的認(rèn)識(shí)。MRI對(duì)放射學(xué)最大的影響很大程度上在于它闡明了心臟的形態(tài)和優(yōu)點(diǎn)，由于它的無射線及能多方位顯示病變的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于了解胸部體、肺循環(huán)中的血管、胸壁、膈肌區(qū)的情況及肺尖和臂叢的關(guān)系也有很大作用，對(duì)于縱隔病變的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不論檢查儀器如何先進(jìn)，也均有其適應(yīng)范圍和局限性，臨床工作者切不可盲目依賴儀器檢查，而忽視病史與體格檢查這兩項(xiàng)基本的、行之有效的方法。在臨床工作中必須學(xué)習(xí)、運(yùn)用辯證唯物主義的觀點(diǎn)去觀察病情，分析表現(xiàn)，透過臨床現(xiàn)象探索疾病的本質(zhì)。全面考慮問題，警惕主觀臆斷，以免“一葉障目，不見森林”，防止漏診、誤診的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
