時(shí)間：2023-11-25 09:40:57
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【關(guān)鍵詞】 治療策略；不孕診斷；輸卵管因素
從社會(huì)現(xiàn)狀來(lái)看，不孕不育的人群逐年增長(zhǎng)，引起了相關(guān)專家與學(xué)者的高度重視。從各種研究表明，女性不孕和輸卵管存在著十分密切的聯(lián)系，大約占據(jù)不孕總數(shù)的20%到40%。而輸卵管疾病游離不定，可能在近端也可能在遠(yuǎn)端，還有可能是整個(gè)輸卵管［1］。因此，必須要根據(jù)實(shí)況選擇合理診斷方法，確切抓住輸卵管導(dǎo)致不孕的病因，才能有針對(duì)性的制定出治療策略。1 診斷輸卵管因素不孕
如今對(duì)于診斷輸卵管因素的技術(shù)比較多，比如HSG（子宮輸卵管碘油造影術(shù)）、腹腔鏡、輸卵管鏡等，每種診斷方式有其自身的特征，也有其不足之處。本文針對(duì)幾個(gè)常用方式進(jìn)行闡述。
1.1 HSG 目前，子宮輸卵管碘油造影術(shù)被臨床上普遍使用，并顯示出較多優(yōu)點(diǎn)，比如不需要麻醉，速度較快，而且還存在潛在治療作用。采取這種方式一是具有通液之效，同時(shí)采用油性造影介質(zhì)，就能夠有效的防止盆腔巨噬細(xì)胞吞噬。HSG極易診斷出特征性輸卵管的疾患，比如解解性的輸卵管炎、輸卵管積水等，而且HSG還能夠分期診斷輸卵管的疾患，觀察輸卵管的黏膜皺褶圖像來(lái)判斷日后妊娠預(yù)后指標(biāo)［2］。但是HSG也并不是就完美無(wú)缺，對(duì)于輸卵管阻塞造成各個(gè)部分之間阻力及痙攣等，采用HSG就不太合適。
1.2 輸卵管鏡 這種方法是對(duì)輸卵管疾患進(jìn)行診斷的內(nèi)窺鏡；做腹腔鏡的時(shí)候，大都是把輸卵管鏡直接從傘柄去，以此來(lái)觀察觀察輸卵管的壺腹部上黏膜情況。雖然附件炎所造成的粘連和輸卵管黏膜損傷之間沒(méi)有什么必然的聯(lián)系，可是輸卵管的黏膜損傷能夠造成不孕［3］。有一些病患者采用了分解腹腔鏡粘連，確實(shí)能夠恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)，也對(duì)拾卵有利，但是一旦損傷了輸卵管的黏膜就會(huì)影響到腹腔鏡治療效果。從臨床使用輸卵管鏡來(lái)看，對(duì)輸卵管黏膜進(jìn)行正常粘連分解以及輸卵管的造口術(shù)，它們的累積妊娠率為71%與64%［4］，并且損傷了輸卵管黏膜者沒(méi)有1例出現(xiàn)妊娠。
1.3 輸卵管通水 這種又叫輸卵管通液，整個(gè)過(guò)程都要憑借醫(yī)生手動(dòng)操作，這樣導(dǎo)致主觀性較強(qiáng)，誤診率也比較大，幾乎達(dá)到了50%以上。由此這種誤診率較高，故此不主張使用，在檢驗(yàn)輸卵管的修復(fù)整形效果時(shí)比較適合使用。
1.4 超聲檢查 這種檢查方式分為了普通的超聲檢查與超聲下通液，普通檢查功能較小，僅僅能夠檢查出輸卵管中是否有積水，但是超聲下通液比較容易受到腸道內(nèi)的氣體等各種因素影響，必然造成氣體變化［5］，因此臨床上誤診率就比較高，而且還會(huì)威脅到患者生命，這種方式在臨床上使用不多。
對(duì)于上面幾種診斷方式，目前使用做多的就是經(jīng)過(guò)X線的HSG。這種方法比較清楚觀察出子宮腔位置、大小、形狀以及輸卵管形態(tài)，能夠有效的看出輸卵管、子宮內(nèi)膜以及盆腔中結(jié)核病變的情況。從使用中可以看出，HSG診斷輸亂管異常具備較高準(zhǔn)確性、較小的風(fēng)險(xiǎn)及低廉費(fèi)用。2 治療輸卵管因素不孕
治療輸卵管因素不孕，不能過(guò)一概而論，而是要依據(jù)病患者的類型與程度。選擇治療的方法上也必然要多想到其他因素，比如患者卵巢的儲(chǔ)備功能、年齡以及男方因素及患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，之后綜合結(jié)合制定治療方案?？傮w來(lái)看，治療輸卵管因素不孕有如下幾種方法。
2.1 宮腔鏡下的輸卵管插管通液術(shù) 這種方法是如今治療輸卵管近端發(fā)生阻塞有效方案之一，其主要的治療優(yōu)點(diǎn)有如下幾個(gè)方面［6］：①能夠直觀、準(zhǔn)確的觀察出子宮內(nèi)部的病變；②能夠便利的疏通輸卵管的近端粘連；③采用這種方案能夠準(zhǔn)確的診斷出近端輸卵管的梗阻，而且極易到達(dá)間質(zhì)部，而宮腔鏡就能夠彌補(bǔ)這一個(gè)缺陷。
2.2 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 將腹腔鏡與宮腔鏡有機(jī)聯(lián)合手術(shù)，就能夠有效的降低了輸卵管阻塞誤診率，而且采用腹腔鏡能夠修復(fù)整形輸卵管四周組織扭曲與粘連，順利的恢復(fù)輸卵管的拾卵功能與通常度，依據(jù)許多文獻(xiàn)報(bào)道中顯示，這二者聯(lián)合之后附件粘連分離、單純盆腔粘連之后妊娠率居然達(dá)到了50%以上［7］。但是這二者聯(lián)合手術(shù)也存在缺陷，那就是不能對(duì)黏膜的皺褶、纖毛受損度進(jìn)行正確評(píng)估，而且花費(fèi)極高，為患者及家屬帶來(lái)了較大經(jīng)濟(jì)壓力。
2.3 介入性的輸卵管再通術(shù)(FTR) FTR在診斷與治療輸卵管的阻塞上具有雙重作用。因?yàn)檫@種技術(shù)診斷的準(zhǔn)確率、再通率高，且操作極其簡(jiǎn)單，這就成為了面前臨床比較常用的治療技術(shù)。FTR能夠借助導(dǎo)絲之推力與導(dǎo)絲本身對(duì)阻塞輸卵管的近端粘連進(jìn)行分離［8］，能夠得到再次觀察、造影輸卵管的機(jī)會(huì)，為制定科學(xué)治療策略提供了依據(jù)。
2.4 聯(lián)合中藥治療 目前，比較常用治療策略就是把輸卵管疏通之后，要防止再出現(xiàn)粘連就采用聯(lián)合中藥治療。上面依據(jù)闡述了各種手術(shù)疏通輸卵管的利弊，為了鞏固手術(shù)療效，就要在手術(shù)之后使用口服中藥進(jìn)行輔助［9］。10天作為一個(gè)療程，經(jīng)期時(shí)就要停用，連續(xù)使用2到3個(gè)療程。
總之，如今診斷輸卵管因素不孕方法比較多，最為重要的就是要依據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化治療，也只有恰當(dāng)?shù)闹委煵呗圆拍苋〉妹黠@療效。而且從輸卵管因素不孕治療策略上可以看出，使用手術(shù)疏通輸卵管之后再聯(lián)合中藥治療具備較好的效果，必然將被臨床多推廣。
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關(guān)鍵詞:網(wǎng)癮;網(wǎng)癮治療;網(wǎng)絡(luò)道德教育;信息素養(yǎng)
目前，我國(guó)網(wǎng)癮現(xiàn)象尤其是青少年網(wǎng)癮問(wèn)題尤為突出。據(jù)中國(guó)青少年網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)的《中國(guó)青少年網(wǎng)癮數(shù)據(jù)報(bào)告(2007)》顯示，中國(guó)網(wǎng)癮青少年約占青少年網(wǎng)民總數(shù)的9.72%，超過(guò)1300萬(wàn)人。在無(wú)數(shù)家庭飽嘗子女深陷網(wǎng)絡(luò)的痛楚之時(shí)，網(wǎng)癮治療成為一個(gè)新興行業(yè)。目前全國(guó)已有300余家機(jī)構(gòu)，收費(fèi)規(guī)模達(dá)數(shù)十億元。但當(dāng)其神秘面紗被揭開(kāi)時(shí)，我們不禁驚出一身冷汗:電擊、捆綁、毆打，個(gè)別網(wǎng)癮少年在如此的治療過(guò)程中慘死。究竟是什么促使網(wǎng)癮治療領(lǐng)域—這一本應(yīng)是眾多網(wǎng)絡(luò)沉迷者福音的行業(yè)，衍變成了一個(gè)吞噬著無(wú)數(shù)網(wǎng)癮患者及其家庭的惡魔?
一、“網(wǎng)癮”根源
雖然網(wǎng)癮已成為我國(guó)大眾談?wù)摰慕裹c(diǎn)話題，但究竟“何為網(wǎng)癮”，至今尚無(wú)定論。目前我國(guó)對(duì)于網(wǎng)癮的認(rèn)識(shí)，大多是各個(gè)網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)基于業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，而對(duì)網(wǎng)癮的簡(jiǎn)單歸類。例如，在各種戒除網(wǎng)癮的學(xué)校中，大多將網(wǎng)癮視作青少年的一種不良行為表現(xiàn)，從而選取行為矯正等手段治療網(wǎng)癮。在心理咨詢機(jī)構(gòu)中，網(wǎng)癮被視作心理問(wèn)題，于是，心理咨詢等手段被應(yīng)用其中。而在涉入網(wǎng)癮治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，網(wǎng)癮更多地被視作精神疾病，于是藥物治療、腦電波檢查甚至電擊治療等手段被廣泛使用。
在過(guò)去的5年里，中國(guó)至少有過(guò)三個(gè)《網(wǎng)絡(luò)成癮臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》:2006年8月陶宏開(kāi)提出的標(biāo)準(zhǔn);2008年11月總醫(yī)院由陶然制定的標(biāo)準(zhǔn);以及隨后由楊永信擬定的標(biāo)準(zhǔn)。其中陶然制定的標(biāo)準(zhǔn)曾經(jīng)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，但因其將網(wǎng)癮視為“精神疾病”，以及人們對(duì)于“每天上網(wǎng)超過(guò)6小時(shí)，連續(xù)超過(guò)3個(gè)月，即為網(wǎng)絡(luò)成癮”的過(guò)分解讀，使得這一標(biāo)準(zhǔn)并未獲得普遍認(rèn)可和推行。而“何謂網(wǎng)癮”遲遲無(wú)法明確，網(wǎng)癮治療又該從何下手呢?眾多家長(zhǎng)又該如何判斷五花八門(mén)的網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)孰優(yōu)孰劣呢?
二、家長(zhǎng)們的恐慌與治療手段的缺失
自古以來(lái)，中國(guó)人就有著“望子成龍”的期盼。而隨著計(jì)劃生育政策的推廣，家長(zhǎng)們更是將家庭的未來(lái)寄托在這棵獨(dú)苗上，因此，他們對(duì)孩子的一舉一動(dòng)頗為敏感，稍有“出格”行為，家長(zhǎng)就“上綱上線”。加之家長(zhǎng)們對(duì)于網(wǎng)絡(luò)或者缺乏了解，或者認(rèn)識(shí)存在偏差，就簡(jiǎn)單地將網(wǎng)絡(luò)等同于游戲、娛樂(lè)，一旦發(fā)現(xiàn)孩子沉迷網(wǎng)絡(luò)，極易產(chǎn)生恐慌心理。同時(shí)，多數(shù)家長(zhǎng)缺乏現(xiàn)代家庭教育理念、教育方法，并部分傳承了中國(guó)傳統(tǒng)的親子關(guān)系，在與子女相處時(shí)帶有專制色彩。因此，一旦孩子上網(wǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)強(qiáng)行禁止，而不去深人探究背后的深層次原因。而當(dāng)強(qiáng)制禁止的方式無(wú)法奏效時(shí)，父母?jìng)兙蜁?huì)愈加恐慌。在“病急亂投醫(yī)”的心態(tài)之下，家長(zhǎng)們只得轉(zhuǎn)而選擇所謂的“行走學(xué)?！?、“網(wǎng)癮治療中心”等各色機(jī)構(gòu)求助;至于這些機(jī)構(gòu)的合法從業(yè)資質(zhì)如何，他們大多無(wú)從考量。
三、政府缺位引發(fā)的治療團(tuán)隊(duì)合法性問(wèn)題
在網(wǎng)癮治療市場(chǎng)日漸形成、各種治療團(tuán)隊(duì)紛紛期盼從中分得一杯羹的同時(shí)，政府卻失語(yǔ)了。因此，這個(gè)龐大市場(chǎng)至今未形成任何可以共同格守的行業(yè)規(guī)范，利潤(rùn)成了網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)的核心。
政府缺位主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是相關(guān)研究的缺失。在我國(guó)，學(xué)術(shù)研究具有政府導(dǎo)向特征，政府的引導(dǎo)往往決定了學(xué)者的研究方向。而網(wǎng)癮問(wèn)題的早期凸顯未能引起相關(guān)部門(mén)的及時(shí)重視，因此，網(wǎng)癮問(wèn)題的學(xué)術(shù)研究存在明顯的滯后性。盡管相關(guān)政府組織也曾舉辦過(guò)戒除網(wǎng)癮活動(dòng)，但大多流于形式。相關(guān)研究的缺失，使得我國(guó)至今尚未形成關(guān)于網(wǎng)癮的合理標(biāo)準(zhǔn)，更逞論安全有效的治療手段。二是政府部門(mén)監(jiān)管不力。就目前的網(wǎng)癮治療市場(chǎng)來(lái)看，涉及教育、工商、醫(yī)療等多個(gè)部門(mén)，但由于制度規(guī)范尚未出臺(tái)，監(jiān)管執(zhí)行起來(lái)缺乏依據(jù)，各個(gè)部門(mén)之間缺少協(xié)調(diào)溝通，原本應(yīng)屬多個(gè)部門(mén)共同監(jiān)管的網(wǎng)癮治療市場(chǎng)，如今卻成了無(wú)人監(jiān)管的灰色地帶。網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)的建立缺乏必要的準(zhǔn)人門(mén)檻，其價(jià)格、安全、質(zhì)量等方面都缺少有效監(jiān)管。據(jù)了解，相當(dāng)一批網(wǎng)癮治療學(xué)校并無(wú)辦學(xué)資質(zhì)，受過(guò)系統(tǒng)的教育學(xué)和心理學(xué)訓(xùn)練的人員很少，這直接導(dǎo)致了網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)的混亂?？傊诰揞~利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)下，在政府部門(mén)的缺位中，網(wǎng)癮治療團(tuán)隊(duì)的合法性存在嚴(yán)重問(wèn)題。
四、學(xué)校網(wǎng)絡(luò)道德教育缺失致使青少年缺乏必要的信息素養(yǎng)
在教育部的統(tǒng)一部署下，我國(guó)中小學(xué)均已開(kāi)設(shè)信息技術(shù)課程。但是，其頒布的《信息技術(shù)課程指導(dǎo)綱要(試行)》卻存在先天不足。信息技術(shù)作為一種看得見(jiàn)、摸得著、可以量化的信息素養(yǎng)，在《綱要》中被重點(diǎn)突出。而網(wǎng)絡(luò)道德，這一隱形的難以具體測(cè)量的信息素養(yǎng)必備要素卻蹤跡難覓。更為重要的是，各中小學(xué)在“高考指揮棒”的指引下，形成了重知識(shí)、輕道德的風(fēng)氣。至于網(wǎng)絡(luò)道德教育，發(fā)展更是遲滯。通過(guò)信息技術(shù)課程，孩子們熟練掌握了計(jì)算機(jī)操作技能，這本無(wú)可厚非。但是，充斥了眾多違法不良信息的互聯(lián)網(wǎng)，對(duì)于廣大中小學(xué)生來(lái)說(shuō)無(wú)異于重型的糖衣炮彈，他們更易受到網(wǎng)絡(luò)不良文化的侵害。信息技術(shù)課程本可以借助自身優(yōu)勢(shì)為青少年學(xué)生筑起一道有效的防護(hù)網(wǎng)，但忽視了網(wǎng)絡(luò)道德教育的開(kāi)展;面向全體學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)道德教育業(yè)已缺失，更不要提對(duì)于網(wǎng)癮學(xué)生的引導(dǎo)矯正了。在這方面，大部分學(xué)校只是單純依靠班主任做思想工作，如果做不通，那么，等待這些學(xué)生的很可能就是記過(guò)甚至退學(xué)。
五、規(guī)范網(wǎng)癮治療的對(duì)策建議
1.盡快明確網(wǎng)癮的界定標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)網(wǎng)癮治療市場(chǎng)的亂象很大程度上源于網(wǎng)癮界定標(biāo)準(zhǔn)的缺失。人們尚不知網(wǎng)癮為何物，就急迫地打著“治療網(wǎng)癮”的旗號(hào)去“懸壺濟(jì)世”，后果可想而知。因此，要解決網(wǎng)癮治療市場(chǎng)之亂，必須盡快制定合理的網(wǎng)癮界定標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，在界定網(wǎng)癮標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):一是網(wǎng)癮標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)時(shí)間。如果網(wǎng)癮標(biāo)準(zhǔn)一味強(qiáng)調(diào)時(shí)間，很容易將一些正常使用網(wǎng)絡(luò)的人群納人其中。這有可能造成針對(duì)網(wǎng)癮的恐慌，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致“談網(wǎng)色變”。二是網(wǎng)癮標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)分級(jí)劃等。網(wǎng)絡(luò)成癮能否被納人精神病診斷范疇曾引起各方激辯，鑒于此，網(wǎng)癮治療標(biāo)準(zhǔn)在制定過(guò)程中應(yīng)該考慮民眾的接受度，根據(jù)臨床研究狀況，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)劃等。對(duì)于輕度、中度的網(wǎng)癮行為可以作為心理疾病來(lái)治療，主要采用心理咨詢、行為矯正等手段，而對(duì)于重度患者則可以采用精神病治療手段，借助藥物予以控制。
2.政府切實(shí)加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)癮治療領(lǐng)域的監(jiān)管。就目前的狀況來(lái)看，一律取締各類網(wǎng)癮治療機(jī)構(gòu)顯然不合時(shí)宜。但是，市場(chǎng)的利潤(rùn)導(dǎo)向決定了單靠其自身調(diào)節(jié)難以維護(hù)廣大網(wǎng)癮患者及其家人的合法權(quán)益。這就
需要政府扮演好裁判員的角色，加強(qiáng)引導(dǎo)、監(jiān)管。具體來(lái)說(shuō)，一是積極制定相關(guān)的法律規(guī)范及行業(yè)規(guī)范。網(wǎng)癮治療領(lǐng)域之所以亂，就是因?yàn)槿鄙俜梢?guī)范。網(wǎng)癮戒除是一個(gè)新興領(lǐng)域，但是其中很多問(wèn)題都是老問(wèn)題。例如網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、未成年人教育、消費(fèi)者者權(quán)益保護(hù)、醫(yī)患關(guān)系等，因此，政府在制定相關(guān)法律規(guī)范時(shí)可以借鑒以上問(wèn)題的成熟規(guī)范。在法律規(guī)范尚未出臺(tái)之前，上述領(lǐng)域適用的法律對(duì)網(wǎng)癮戒除行業(yè)同樣適用。二是明確政府各部門(mén)的職責(zé)，分工合作，共同凈化網(wǎng)癮治療領(lǐng)域。目前的網(wǎng)癮治療涉及多個(gè)部門(mén)，似乎各個(gè)部門(mén)都有責(zé)任，但具體的責(zé)任邊界又難以界定。針對(duì)這種情況，需要政府及時(shí)予以確認(rèn)，如有必要，可以由各部門(mén)聯(lián)合辦公，或設(shè)立聯(lián)合機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)。
治療原則 控制感染；清潔局部，祛除膿痂，使外耳道干燥。
急性期
全身治療 可全身應(yīng)用抗生素控制感染，服用止痛劑。
局部治療
外耳道腫脹滲液較甚者，可用5%～8%醋酸鋁紗條敷塞外耳道，并囑患者每隔3～4小時(shí)自行滴入上述藥液，每天更換紗條，有收斂消炎作用，可促使干燥?；蛴?%～5%硝酸銀液涂布。或選用抗生素與類固醇激素合劑、糊劑或霜?jiǎng)┚植繎?yīng)用。
每次換藥時(shí)徹底清除外耳道膿液及脫落上皮，但禁止在局部作過(guò)多過(guò)重的機(jī)械性摩擦，以免損傷外耳道皮膚。
可加用小功率超短波治療。機(jī)制：①改善局部微循環(huán)及淋巴循環(huán)，使病變部位的白細(xì)胞和抗體增加，炎性反應(yīng)迅速局限化，病理產(chǎn)物、細(xì)菌毒素得以清除；②增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬能力，抑制自由基產(chǎn)生，激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；③促進(jìn)炎性反應(yīng)組織中鈣離子增加，鉀離子減少，降低組織興奮性，炎性滲出液減少；④擴(kuò)張微循環(huán)，有利于炎性滲出液的重吸收；⑤使局部環(huán)境改變，不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖等，而使炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)。
慢性期
局部治療
局部應(yīng)用抗生素(如多黏菌素、新霉素等)與激素類(如強(qiáng)的松龍、地塞米松等)合劑、霜?jiǎng)⒎蹌┑葥Q藥、涂敷或吹入。
積極治療感染病灶，如化膿性中耳炎。
因本病導(dǎo)致外耳道狹窄及閉鎖而影響耵聹排除及聽(tīng)力者，可在炎癥痊愈后行外耳道成形術(shù)。
全身治療 加強(qiáng)全身某些有關(guān)疾病的診治，如貧血、維生素缺乏癥、內(nèi)分泌紊亂、糖尿病。全身輔以維生素A治療，并注意排除藥物過(guò)敏因素。
外耳道真菌病
治療原發(fā)病 積極治療糖尿病、慢性消耗性疾病、肢體癬病等。目前，2型糖尿病的發(fā)病率較高，常合并感染，特別是真菌感染，且易反復(fù)發(fā)作，不易治愈。因此，應(yīng)建議中老年外耳道真菌病患者進(jìn)行常規(guī)空腹血糖及尿糖檢查。在內(nèi)科系統(tǒng)治療、控制血糖的同時(shí)，局部抗真菌治療。
局部治療
消毒生理鹽水清洗真菌團(tuán)塊及痂皮，干棉簽拭干，局部涂擦達(dá)克靈霜或霉克軟膏或制霉菌素軟膏、溶液或1%兩性霉素B軟膏等抗真菌藥物。如鼓膜有穿孔，注意勿將藥物誤涂至鼓膜黏膜上。
正確使用抗生素、激素，應(yīng)認(rèn)識(shí)到局部使用抗生素亦可使局部微生物環(huán)境平衡破壞而導(dǎo)致真菌感染。
外耳道皮膚腫脹，滲液時(shí)，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內(nèi)置入5%醋酸鉛溶液的小棉條1根，每天更換1～2次。
保持外耳道皮膚干燥。
戒除挖耳習(xí)慣。
全身治療
重癥者全身應(yīng)用抗真菌藥物。
外耳濕疹
防治濕疹的注意事項(xiàng) 少食辛辣刺激性食物，克服挖耳道的不良習(xí)慣，保持皮膚干凈，忌搔抓，局部忌用肥皂或熱水清洗，急性、亞急性期間暫緩預(yù)防接種。治療要及時(shí)并要持之以恒。
局部治療依“濕以濕治、干以干治”的原則。
干燥無(wú)滲出液者：涂用1%～2%龍膽紫糊、10%氧化鋅軟膏、白降汞軟膏、抗生素可的松軟膏等，保護(hù)創(chuàng)面，以便結(jié)痂脫落愈合。干痂較多時(shí)，應(yīng)用3%雙氧水液清洗。皮膚增厚者可試用3%水楊酸軟膏，或用局部淺層X(jué)線照射。
滲出液較少者：涂擦2%龍膽紫液，干燥后涂龍膽紫糊或氧化鋅糊劑。
滲出液較多者：用3%雙氧水液或爐甘石洗劑清洗滲出液及痂皮，再用3%硼酸溶液或5%醋酸鋁溶液濕敷。
可給予波長(zhǎng)650 nm半導(dǎo)體激光耳腔內(nèi)照射，輸出功率20 mW，10分/次，伴有感染者輔以小功率超短波治療，5～10次為1個(gè)療程。波長(zhǎng)650 nm，輸出功率20 mW的半導(dǎo)體激光屬于低強(qiáng)度激光照射治療。近年廣泛應(yīng)用于臨床治療，其生物學(xué)作用主要有消炎止痛、加速潰瘍和傷口愈合等，有臨床報(bào)告顯示照射具有脫敏，使局部滲出減少、干燥、止痛、止癢、消腫作用，對(duì)治療皮膚濕疹有良好的療效。耳道內(nèi)病變位置較為深在，采用耳腔內(nèi)照射療法，光線可直接作用于病變部位促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，調(diào)節(jié)局部免疫系統(tǒng)功能，加快病變修復(fù)過(guò)程，從而達(dá)到消炎、消腫、止痛、止癢的目的。耳腔內(nèi)低強(qiáng)度激光照射為一種安全、有效的治療方法。超短波療法電極范圍覆蓋耳道及整個(gè)耳郭，透熱作用較深，可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，對(duì)于感染性病變具有明顯抗炎作用。與半導(dǎo)體激光照射聯(lián)合應(yīng)用，起到了表面組織及深部組織治療互補(bǔ)的作用，較之單一療法的治療療效更為明顯。
全身治療①繼發(fā)感染時(shí)，全身和局部應(yīng)用抗生素。②服用抗過(guò)敏藥物，如撲爾敏或克敏能、地塞米松等。③滲液特別多時(shí)，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣并補(bǔ)充維生素C。
真菌性中耳炎
全身用藥依據(jù)藥敏結(jié)果選擇伊曲康唑、鹽酸特比萘芬、酮康唑、氟康唑等廣譜抗真菌藥物口服，對(duì)于兩性霉素、制菌霉素等不良反應(yīng)較大的藥物要慎用。氟康唑是臨床最常用的抗真菌藥物，具有抗菌譜廣、不良反應(yīng)小、易吸收和能溶入血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)。
局部清理及用藥
局部清理分泌物。首先，在診斷上有助于了解病變是否延及鼓膜或鼓膜有無(wú)穿孔，從而決定治療原則；其次，清理分泌物可有效減少真菌的菌絲及孢子，利于藥物吸收。用3%的過(guò)氧化氫清洗外耳道分泌物能起到協(xié)同治療的作用。
4%硼酸酒精滴耳液滴耳。酒精本身有抗真菌和收斂作用，而硼酸有抑制真菌作用，但對(duì)鼓膜有穿孔的乳突根治術(shù)后的患者有明顯的致痛、致眩暈作用，故該類患者應(yīng)避免使用。有濕疹史者應(yīng)用酒精類制劑亦可刺激其發(fā)作，故也應(yīng)避免使用。
氟康唑注射液外用，無(wú)刺激性，可用于鼓膜穿孔者，并可防治鼓室內(nèi)的真菌感染。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)鼓膜有穿孔的耳真菌病，建議用0.5%的咪康唑溶液，其機(jī)制相同。
環(huán)吡酮胺軟膏、咪康唑軟膏、鹽酸特比萘芬軟膏涂擦鼓膜表面。文獻(xiàn)報(bào)道，唑類抗真菌藥物局部應(yīng)用具有藥性溫和、作用強(qiáng)、療效快、療程短及反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】網(wǎng)癮；情感認(rèn)同；個(gè)案
中圖分類號(hào)：G4
隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的發(fā)展，電腦、智能手機(jī)等產(chǎn)品的普及，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)滲透到我們?nèi)粘Ｉ畹拿總€(gè)角落。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)未成年網(wǎng)民就有1650萬(wàn)。而這1650萬(wàn)未成年人中的14.8%，他們不僅愛(ài)上網(wǎng)，而且著迷上癮，難以自拔，并引發(fā)了一系列的社會(huì)問(wèn)題。這些“網(wǎng)癮少年”逐漸成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。他們情感淡漠，價(jià)值觀扭曲，發(fā)展到最后有的學(xué)生走向犯罪甚至自殺。目前國(guó)內(nèi)一些網(wǎng)癮治療方法的安全性受到一片質(zhì)疑，尋找最有效的方法解決青少年的網(wǎng)癮問(wèn)題刻不容緩。筆者在對(duì)一名初中生的網(wǎng)癮治療中嘗試性地采用情感認(rèn)同策略，獲得了比較顯著的效果。
情感認(rèn)同屬于關(guān)系心理學(xué)的范疇，它是指在社會(huì)交往過(guò)程中，在情感和情緒上對(duì)感知對(duì)象的接受，并成為進(jìn)行其他心理交流的基本前提。人處在各種復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系當(dāng)中，并對(duì)每一個(gè)周?chē)娜硕加幸粋€(gè)情感上的定位，并成為他與該人交往的心理基礎(chǔ)。
情感認(rèn)同的最大優(yōu)勢(shì)是能將學(xué)生積極的情感調(diào)動(dòng)起來(lái)，在學(xué)生大腦中達(dá)到優(yōu)勢(shì)興奮的程度，使網(wǎng)癮學(xué)生走出情感的淡漠，繼而使一系列不良行為和思維得到自覺(jué)矯正，網(wǎng)癮的治療便不是一件難事了?，F(xiàn)將案例介紹如下。
一、 個(gè)案情況與原因分析
干預(yù)對(duì)象：煒，13歲，本校九年級(jí)學(xué)生，性格較為內(nèi)向，聰明，但學(xué)習(xí)成績(jī)一直中下，家庭環(huán)境較為優(yōu)越，父母親經(jīng)商居于城郊，文華程度不高，感情不合，且均無(wú)暇管教他，投親靠友通過(guò)社會(huì)關(guān)系借讀于本校。該生從進(jìn)入初中開(kāi)始就迷上了網(wǎng)絡(luò)，放學(xué)后常和同學(xué)一起或獨(dú)自流連于網(wǎng)吧，每天上網(wǎng)數(shù)個(gè)小時(shí)，并為此屢遭父母毒打，其逆反心理不斷加劇，多次和父母發(fā)生言語(yǔ)上的沖突。在校期間情緒波動(dòng)極大，動(dòng)輒逃學(xué)或消極擾亂課堂秩序?qū)W習(xí)，父母為此大傷腦筋。
根據(jù)以上個(gè)案簡(jiǎn)況可以看出，該生網(wǎng)絡(luò)成癮問(wèn)題的原因是多方面的，涉及到學(xué)生本人、家庭、學(xué)校和社會(huì)等各個(gè)方面。因此，對(duì)于不同網(wǎng)癮對(duì)象，需要具體問(wèn)題具體分析。根據(jù)多方面的了解，以及與該生的多次初步接觸，筆者分析，造成煒“網(wǎng)絡(luò)成癮”的原因主要可歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：
1、本人因素。隨著生理和心理的發(fā)育，初中生的自我獨(dú)立意識(shí)不斷增強(qiáng)，但是自我控制力較差，思維上帶有偏激性，“愛(ài)什么死在什么上面”，虛擬的網(wǎng)絡(luò)所帶來(lái)的滿足感又容易進(jìn)一步導(dǎo)致青少年“沉淪”下去。筆者第一次與煒交流時(shí)，其意識(shí)朦朧，動(dòng)機(jī)單純，語(yǔ)氣也頗為謹(jǐn)慎：
筆者：你是怎么喜歡上網(wǎng)絡(luò)游戲的？
煒：我也不知道自己是怎么迷上網(wǎng)絡(luò)的，大概初二（八年級(jí)）下學(xué)期開(kāi)始，稀里糊涂地、慢慢地，泡在網(wǎng)上的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，有時(shí)甚至連飯都不想吃，只要能讓我上網(wǎng)，其它的我什么都可以不干。
筆者：為什么你喜歡網(wǎng)絡(luò)游戲呢？
煒：說(shuō)得好聽(tīng)是學(xué)習(xí)，實(shí)際上純粹是打發(fā)時(shí)間。我成績(jī)也就那樣了，反正老師和其他同學(xué)也看不起我，很多同學(xué)都戴著有色眼鏡看人—一個(gè)字：“累”，不像在網(wǎng)上，自由些，什么話都可以說(shuō)，還可以罵人，踢人！
經(jīng)過(guò)進(jìn)一步交談，筆者能感受到該生平時(shí)與同學(xué)交往不多，煒自己認(rèn)為主要原因在于其成績(jī)一直平平。但是，根據(jù)筆者判斷，更深層次的原因是缺乏情感上的認(rèn)同，尤其是同學(xué)和老師的對(duì)他的不冷不淡甚至輕視。在沒(méi)迷上網(wǎng)絡(luò)之前，煒在學(xué)習(xí)上一直很努力，但是沒(méi)有明顯的提升，后來(lái)自己逐漸失去了信心和學(xué)習(xí)的動(dòng)力，而接觸網(wǎng)絡(luò)以后所帶來(lái)的滿足感使其難以控制自我。顯然，學(xué)習(xí)上的苦悶、同學(xué)之間的矛盾、老師情感上的輕視，這些學(xué)生本人的情緒得不到現(xiàn)實(shí)的訴求，是其上網(wǎng)尋求解脫的一個(gè)重要原因。
2、家庭因素?，F(xiàn)實(shí)生活中，獨(dú)生子女的增多，使得父母對(duì)孩子的期望越來(lái)越高，但是如果父母對(duì)孩子的教育操之過(guò)急而忘記了自己應(yīng)該有的對(duì)孩子的心理疏導(dǎo)和親情付出，比如疏于管教或者教育方式方法不恰當(dāng)，導(dǎo)致青少年心態(tài)上的扭曲和人格上的缺陷。長(zhǎng)期如此，容易導(dǎo)致其逆反心理不斷加劇。
筆者：你的爸爸媽媽平時(shí)對(duì)你如何？
煒：他們平時(shí)都忙于做生意。唯一能做的就是我要什么給我什么。不會(huì)來(lái)管我，也不懂如何來(lái)指導(dǎo)我的學(xué)習(xí)。雖然也關(guān)心我的學(xué)習(xí)，但他們只關(guān)心每次考試的結(jié)果和分?jǐn)?shù)。我知道我們班很多同學(xué)有在老師那里參加家教輔導(dǎo)的，也有很多同學(xué)的父母周末經(jīng)常陪他們做作業(yè)，我很羨慕。我爸爸媽媽正在鬧離婚，我回家經(jīng)常沒(méi)飯吃，早上也無(wú)人燒早飯，家里一天一小吵，三天一大吵，我不想呆在家里。我爸有時(shí)還打我，我有點(diǎn)恨她們，但是又怕。他越是打我，我就越不服他，就越不想學(xué)習(xí)，只好去上網(wǎng)了。
從某種程度上說(shuō)，其父母在煒網(wǎng)絡(luò)成癮問(wèn)題上起著“助推器”的作用，甚至可以說(shuō)，是他們親手把孩子送入了網(wǎng)絡(luò)的虎口。顯然，父母感情的矛盾及對(duì)子女關(guān)愛(ài)的欠缺是直接造成煒缺乏一定的家庭歸屬感和責(zé)任感，使其有逃避家庭、拒絕與父母溝通的叛逆心理。
3.學(xué)校、教師的因素
首先，學(xué)校教育不單單承載專業(yè)文化技能的傳授，現(xiàn)在的教育更多的是對(duì)孩子思想價(jià)值觀、人生觀形成的教育。為此，筆者認(rèn)為德育是學(xué)校教育的重中之重，而我國(guó)很多小城鎮(zhèn)都還無(wú)法改變以前的灌輸模式教育。其次，需要改變以分?jǐn)?shù)為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)模式，建立德、智、體、美、勞全面發(fā)展的素質(zhì)教育體系。不少學(xué)校和教師把考試升學(xué)成為學(xué)生學(xué)習(xí)的第一目標(biāo)，平時(shí)的生活重心都緊緊圍繞這一目標(biāo)來(lái)安排。一些學(xué)生在關(guān)注學(xué)習(xí)成績(jī)的時(shí)候卻常常忘卻了學(xué)習(xí)的真正意義，迷失了人生的前進(jìn)方向，許多學(xué)生在考試結(jié)束之后無(wú)所適從，往往陷入空虛無(wú)聊的狀況。而這一問(wèn)題也常為學(xué)校、教師和家長(zhǎng)所忽視，平時(shí)對(duì)學(xué)生的價(jià)值培養(yǎng)和理想教育缺乏有效引導(dǎo)。
筆者：你覺(jué)得你在學(xué)校學(xué)習(xí)還開(kāi)心么？
煒：不很開(kāi)心，有時(shí)候很不開(kāi)心。因?yàn)閷W(xué)校只知道抓成績(jī)，每次考試都排名，課外活動(dòng)很少，學(xué)習(xí)很累。
筆者：上了初中，你最難過(guò)、記憶最深刻的一件事情是什么？
煒：我特別清晰地記得，在初一的一次學(xué)校周會(huì)上，教室廣播中統(tǒng)一收聽(tīng)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的講話。當(dāng)時(shí)，廣播中在表?yè)P(yáng)衛(wèi)生搞得好的幾個(gè)班級(jí)，點(diǎn)到了我們班的名字，恰巧班任從我身邊走過(guò)，我當(dāng)時(shí)兩手乖乖地疊放在桌上，感受到老師來(lái)了，我抬起頭沖她笑了，因?yàn)槲艺钱?dāng)周的值日生！我抬頭時(shí)，很希望看到老師贊許的眼神啊，可是那一剎那，我徹底絕望了。我感到一股寒光向我的臉射來(lái)，幾乎要將我冰凍，一句惡狠狠的話直刺我心：“把手給我拿下去！”我嚇壞了，條件反射地把手從桌子上抽了下來(lái)。我反復(fù)地自責(zé)，為什么？為什么自己什么都做不好，總是惹怒老師？我不敢跟媽媽說(shuō)，因?yàn)?，?dāng)時(shí)我父母常因?yàn)槲业某煽?jī)而爭(zhēng)吵。老師的話，讓我覺(jué)得自己是個(gè)腦子又笨，又沒(méi)教養(yǎng)的人。她讓我覺(jué)得，老師、同學(xué)和父母都不喜歡我，使我對(duì)自己的未來(lái)沒(méi)有任何打算。
其實(shí)，煒的這段表白就是提醒我們這些教育者，該確立怎樣的師生關(guān)系？新時(shí)期的師生關(guān)系是一種基于情感的關(guān)系，而不是基于權(quán)威的主從關(guān)系。它滲透著師生間情感認(rèn)同和情感交流，它展示出一個(gè)教師全部的教育素養(yǎng)與人格魅力。正是通過(guò)良好的師生關(guān)系，教師向?qū)W生展示了人格的美好形象，尊重、理解、寬容學(xué)生，讓學(xué)生從情感上接納我們，進(jìn)而接受教育。良好的師生關(guān)系是后繼教育能夠?qū)嵭械那疤??！熬W(wǎng)癮生”在同齡學(xué)生中自律性最差，文化知識(shí)最貧乏，但對(duì)“成人感”的表現(xiàn)又最為強(qiáng)烈，大大超過(guò)自身的年齡和心智，也讓人覺(jué)得他們思想的叛逆，個(gè)性桀驁不馴或冥頑不靈，行事魯莽草率。如果我們?nèi)匀灰砸粋€(gè)全知全能的權(quán)威者身份去教育他，改制他，又怎能不激起他們更強(qiáng)烈的叛逆和反抗？
綜合以上分析，不難看出，煒之所以“網(wǎng)絡(luò)成癮”不是某種單一的原因造成的，有自身的、家庭的，也有學(xué)校的、社會(huì)的。但有一點(diǎn)是共同的——愛(ài)的缺失。在家里，煒缺乏父母之愛(ài)，家長(zhǎng)簡(jiǎn)單粗暴的教育；在班級(jí)，煒缺乏同伴合作交流的機(jī)會(huì)，加之個(gè)性內(nèi)向，同學(xué)更是冷眼相待；在某些老師眼里，煒是“差生”，得不到應(yīng)有的尊重、理解、寬容。
二、干預(yù)過(guò)程和基本策略
根據(jù)以上初步分析，筆者確立了總的干預(yù)治療步驟和基本策略：
在與煒建立師生情感認(rèn)同關(guān)系并獲取信任的基礎(chǔ)上，通過(guò)為其提供各種青春期問(wèn)題輔導(dǎo)和咨詢，逐步擺脫對(duì)網(wǎng)絡(luò)的迷戀心理，并增強(qiáng)其自我控制能力，同時(shí)協(xié)助日營(yíng)造良好的外部成長(zhǎng)環(huán)境，從而促進(jìn)煒的全面、健康發(fā)展。當(dāng)然，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。
（一）以平等、接納為原則，建立起情感上彼此尊重的認(rèn)同關(guān)系。
切入點(diǎn)可選取其興趣（比如網(wǎng)絡(luò)），逐步取得對(duì)方的認(rèn)可和信任。這是整個(gè)治療過(guò)程的基礎(chǔ)，也是突破口。
煒有一個(gè)心理特點(diǎn)就是自尊心強(qiáng)，愛(ài)面子。他非常注重自己是否受人尊重，和別人對(duì)自己的看法。我開(kāi)始認(rèn)真翻閱分析煒的家庭情況，又通過(guò)與煒的談心和周?chē)瑢W(xué)的了解，全面掌握了他的個(gè)性品質(zhì)，興趣愛(ài)好，家庭生活教育情況后，對(duì)其進(jìn)行了全面的分析，我鼓勵(lì)煒說(shuō)：“你在校的表現(xiàn)還不錯(cuò)，至少到現(xiàn)在我還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)你多少嚴(yán)重問(wèn)題。而且，你喜愛(ài)唱歌，經(jīng)常給同學(xué)們帶來(lái)美妙的歌聲，你還會(huì)簡(jiǎn)單的劉謙的魔術(shù)表演，給班級(jí)帶來(lái)不少歡笑聲.....”他哭了，說(shuō)以后一定努力學(xué)習(xí)。
有時(shí)一句簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的話，會(huì)使一個(gè)不無(wú)自卑的人頓然樹(shù)立起了自尊，使一個(gè)處境窘迫的人重新找回了自信。有了這種自尊與自信，就會(huì)看到自己的價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，就能通過(guò)努力獲得了成功。這就是尊重，這就是尊重的力量！
尊重學(xué)生是課堂提問(wèn)時(shí)，即使學(xué)生回答錯(cuò)誤也不輕易打斷學(xué)生說(shuō)話；尊重學(xué)生是即使他犯了錯(cuò)誤也依然肯定他的優(yōu)點(diǎn)，而不是在同伴面前毫不留情的揭他的短；尊重學(xué)生是有事及時(shí)和他溝通，而不是找家長(zhǎng)告狀；尊重學(xué)生是天氣驟冷時(shí)自然親切的那句提醒：多穿一件衣服，別感冒了……尊重看上去好像只是奉獻(xiàn)給學(xué)生，其實(shí)尊重學(xué)生就是尊重自己，付出什么就會(huì)得到什么。尊重會(huì)讓班集體變得和諧而積極向上，尊重讓我們教師自身心情愉悅，更給學(xué)生一個(gè)廣闊的發(fā)展個(gè)性的空間。
（二）以了解、溝通為基礎(chǔ)，建立起情感上的彼此傾訴關(guān)系。
這種傾述，包括傾聽(tīng)其對(duì)父母、老師、學(xué)校的真實(shí)看法，有哪些心理需求、情緒上的變化等等。懂得傾聽(tīng)是理解，是尊重，是接納，是期待，是分享快樂(lè)，共擔(dān)痛苦。傾聽(tīng)是師生心靈的對(duì)話，傾聽(tīng)是師生溝通的開(kāi)始，是教育民主的升華。
在我認(rèn)識(shí)煒之初，他始終保持一副沉默和拒絕的態(tài)度，甚至拒絕跟我交流，找他談話，要么沉默，要么答非所問(wèn)。我以耐心和毅力，堅(jiān)持和煒交流，溝通中發(fā)現(xiàn)他對(duì)網(wǎng)絡(luò)極其精通。整個(gè)交流過(guò)程雖然不很流暢，但我始終以微笑面對(duì)，不厭其煩地傾聽(tīng)他的表達(dá)，并不失時(shí)機(jī)地表達(dá)我自己對(duì)網(wǎng)絡(luò)和對(duì)他父母的評(píng)價(jià)。后來(lái)，煒開(kāi)始對(duì)我產(chǎn)生好感，幾次交流以后甚至把我當(dāng)成了知己?？梢哉f(shuō)，這是整個(gè)介入治療過(guò)程的前提，也是一次“破冰”行動(dòng)。
但有一天發(fā)生了一件事情，讓我很生氣。
中午我到教室里去，發(fā)現(xiàn)少了他，到處找不到。傍晚，我給他的家里打了電話，他在電話里說(shuō)：“老師，我今天生病了?！?/p>
我一聽(tīng)就火了，我知道他的老毛病又犯了，我很生氣的告訴他：“你撒謊了，你不再是我的學(xué)生了！”我很沮喪，也感到很失敗，我在他的身上做了那么多的工作，都一點(diǎn)效果都沒(méi)有嗎？耐心，愛(ài)心，信心，我還有嗎？
他真的不可救藥了嗎？
后來(lái)，我接到了他的電話，電話里他的聲音很小，他說(shuō)：“老師，我猶豫了很久才打這個(gè)電話的，我錯(cuò)了，我撒謊了。我下午是去打游戲了?！?/p>
“老師，你還可以相信我一次嗎？我再也不撒謊了。昨晚爸爸媽媽又吵架了，他們一直在鬧離婚，問(wèn)我如果離婚了我愿意跟誰(shuí)過(guò)，我很煩，也沒(méi)心思做作業(yè)，一晚上沒(méi)睡好，今天什么都不想做，所以就……老師，你可以幫幫我嗎？”
顯然，煒缺乏家庭歸屬感，對(duì)父母的看法也比較消極。對(duì)此，需要協(xié)助該生改變對(duì)父母和家庭的錯(cuò)誤觀念，最終目的是該生主動(dòng)愿意戒除網(wǎng)癮。可以說(shuō)，這一步如果能夠順利進(jìn)行，可以說(shuō)就意味著成功了一半，因?yàn)閷?duì)一個(gè)長(zhǎng)期癡迷于網(wǎng)絡(luò)的人來(lái)說(shuō)，自身的主動(dòng)意識(shí)最為重要。在了解個(gè)案的現(xiàn)實(shí)訴求的同時(shí)，也還需要解決其父母的想法和動(dòng)機(jī)，了解他們的觀念和心理，使其逐步改變錯(cuò)誤的教育方式方法，提供輔導(dǎo)孩子的正確策略。通過(guò)我的一番輔導(dǎo)和說(shuō)服，煒的父母最后認(rèn)識(shí)到自己的不足，由于平時(shí)跟孩子溝通不足，疏于關(guān)愛(ài)孩子，更沒(méi)有傾聽(tīng)孩子的心理感受而導(dǎo)致今天的結(jié)局。并表示愿意從觀念和行動(dòng)上及時(shí)改變過(guò)去簡(jiǎn)單粗暴的做法，愿意主動(dòng)配合治療工作，愿意為了為了孩子暫時(shí)維護(hù)家庭的和諧，不提離婚一事，并在空間時(shí)間多傾聽(tīng)孩子的想法，消除溝通障礙。
古希臘哲學(xué)家蘇格拉底說(shuō)：“上天賜人以兩耳兩目，但只有一口，欲使其多聞多見(jiàn)而少言?！弊鳛榘嘀魅危簧朴诤蛯W(xué)生及家長(zhǎng)溝通、交流、傾聽(tīng)，可以說(shuō)是不稱職的班主任。因?yàn)橹挥性诤蛯W(xué)生情感上建立起彼此認(rèn)同關(guān)系，在交流和傾聽(tīng)中，才能捕捉到孩子細(xì)微的思想、心理變化，才能因地制宜的進(jìn)行教育，才能做到教育無(wú)痕。
（三）以尊重、理解為手段，贏得最佳教育時(shí)機(jī)。
“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒?！痹诮逃@些網(wǎng)癮學(xué)生時(shí)，我們要本著教書(shū)育人的使命感，要始終堅(jiān)持三個(gè)原則：“以德育人”“以情感人”“以理服人”，對(duì)他們多一些寬容，多一些尊重，多一份理解，多一些悅納，巧妙抓住教育時(shí)機(jī)。只有這樣，才能不偏不縱，使這些行為上有過(guò)錯(cuò)的學(xué)生重新走上正確的人生之路。
煒在班級(jí)中表現(xiàn)好了兩個(gè)星期，這兩個(gè)星期他作業(yè)按時(shí)上交，課堂積極參與，老師們說(shuō)其實(shí)煒挺聰明的，學(xué)習(xí)理科反應(yīng)很快，總是高高的舉起手來(lái)解答問(wèn)題。好景不長(zhǎng)，第三個(gè)星期時(shí)學(xué)生告訴我他在課堂上玩游戲機(jī)，很入迷很投入。雖然當(dāng)時(shí)我很生氣，但我靜下心來(lái)我開(kāi)始想辦法。吃過(guò)中飯我提議我們一起到河邊走走，聊聊天。開(kāi)始他很拘謹(jǐn)，不肯說(shuō)什么，我先問(wèn)他學(xué)習(xí)累不累，最近爸爸媽媽的關(guān)系怎么樣，后來(lái)他告訴我：老師，我真的想好好學(xué)習(xí)，但學(xué)習(xí)上遇到困難、家里不太平時(shí)就覺(jué)得煩躁，就想逃避。我問(wèn)他游戲機(jī)這么大誘惑，現(xiàn)在你打算怎么處理呢？他沉默不語(yǔ)，我和他商量：游戲機(jī)我先替他保管，中考結(jié)束還給他。并和他商量，你唱歌不錯(cuò)，還會(huì)幾個(gè)小魔術(shù)，不如給你一個(gè)表演的空間吧，這周的班會(huì)課你來(lái)主持，好嗎？這節(jié)他主持的班會(huì)課，給了他一個(gè)發(fā)揮的機(jī)會(huì)，一個(gè)表現(xiàn)自己的舞臺(tái)。那節(jié)班會(huì)課他歌聲不斷，魔術(shù)層出不窮，班級(jí)中笑聲不斷。他感受到了被尊重的滋味，感受到了集體的溫暖，后來(lái)上課不再發(fā)出任何聲音了。
寬容是情感認(rèn)同的最明顯特征，寬容意味著理解。學(xué)會(huì)了理解，你就擁有了寬容，也擁有了學(xué)生能懂的愛(ài)。有了理解，你不會(huì)為學(xué)生調(diào)皮搗蛋而惱火；有了理解，你就不會(huì)為學(xué)生辯解頂撞而發(fā)怒；有了理解，你就不會(huì)為學(xué)生幼稚無(wú)知而生氣。你只要想想，學(xué)生還只是個(gè)孩子呢！你只要想想，我自己也曾是個(gè)孩子?。∧愕男木推搅?，氣就順了，你就能夠冷靜地采取為學(xué)生所理解所接受的方式去處理問(wèn)題、解決問(wèn)題。
（四）多渠道提供人際交往輔導(dǎo)，打造分享型的情感認(rèn)同團(tuán)隊(duì)合作平臺(tái)。
該對(duì)象自身性格內(nèi)向，加上成績(jī)一般，使得他與同學(xué)和同伴的交往存在著一定的障礙，以至于除了幾個(gè)“鐵哥們”以外，很少與其他人交往，而正是這幾個(gè)“鐵哥們”引導(dǎo)他開(kāi)始上網(wǎng)的，直至成癮。據(jù)了解，直到筆者介入輔導(dǎo)時(shí)，他仍偶爾和這些“鐵哥們”一起出人各種娛樂(lè)場(chǎng)所。對(duì)此，筆者嘗試運(yùn)用團(tuán)體工作的方法，發(fā)揮班集體的作用，鼓勵(lì)加人了一些學(xué)校的社團(tuán)組織，比如書(shū)畫(huà)社、足球啦啦隊(duì)等等，加入初始，煒?biāo)坪醪⒉缓先?，回家后甚至跟父母要求退出這些社團(tuán)，原因是“沒(méi)人帶我玩，我也不會(huì)玩”。筆者了解之后，通過(guò)適時(shí)的引導(dǎo)，比如，和煒一起看學(xué)校各類學(xué)生比賽，共同分享激情時(shí)刻，目的是協(xié)助其克服人際心理障礙。除此之外，筆者仍然堅(jiān)持讓煒繼續(xù)留在社團(tuán)，并積極參加活動(dòng)。一段時(shí)間以后，根據(jù)筆者觀察，煒的精神面貌發(fā)生了重大改變，因?yàn)樵谡劶皩W(xué)?；顒?dòng)時(shí)，其總是眉飛色舞，說(shuō)得有聲有色，有成功帶來(lái)的共同快樂(lè)，也有失敗后的集體遺憾。
團(tuán)隊(duì)意志凝聚論的倡導(dǎo)者——沙倫·阿朗遜強(qiáng)調(diào)小組集體活動(dòng)的重要性，不過(guò)，他們更側(cè)重于小組加強(qiáng)凝聚力量的作用。該作用可通過(guò)小組建設(shè)、小組互助及小組任務(wù)專門(mén)化等多樣化途徑達(dá)成，它有利于發(fā)揮小組每位成員的積極性，小組成員互相幫助，互相合作，以求得最大的進(jìn)步，最好的發(fā)揮。
由于傳統(tǒng)的“師道尊嚴(yán)”，學(xué)生對(duì)老師有著一種敬畏，很多隱秘的事情不敢和老師交流，或者感覺(jué)與老師交流存在著代溝等，而“同伴互助員”正好彌補(bǔ)了這一缺陷?！巴榛ブ鷨T”本身就是一名普通的學(xué)生，他們和其他學(xué)生一樣，處于同一個(gè)年齡段、有著相同的生活環(huán)境、相近的成長(zhǎng)經(jīng)歷、以及相似的知識(shí)背景，他們對(duì)學(xué)生的心理困擾等有著切身的體會(huì)和感受，與同齡人有更多的共同語(yǔ)言、能夠很快地并且較深地與同伴產(chǎn)生共鳴。生活在一個(gè)溫暖的集體中，更有助于網(wǎng)癮學(xué)生的轉(zhuǎn)化。
煒生活在小組合作的溫暖集體中，并且和優(yōu)秀的值日班長(zhǎng)A結(jié)對(duì)互助，一開(kāi)始A就制定了小組幫扶措施：
1、每周每人與受幫扶對(duì)象至少交流三次，可以是面談，也可以是書(shū)面交流。
2、每周至少向班主任或其他任課老師了解受幫扶對(duì)象情況一次。
3、每?jī)芍苊咳酥辽賹?duì)受幫扶對(duì)象進(jìn)行一次專題輔導(dǎo)（可針對(duì)受幫扶對(duì)象存在的某一心理問(wèn)題，也可以是語(yǔ)文、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、科學(xué)的問(wèn)題）。
4、每月每人至少與受幫扶對(duì)象家長(zhǎng)通過(guò)校訊通或電話交流一次。
5、組員及時(shí)記錄整理幫扶工作相關(guān)材料，材料整理要客觀、詳實(shí)，敏感問(wèn)題要保密。
……
幾個(gè)星期之后，合作小組同伴之間的相互監(jiān)督與指導(dǎo)，不僅解決了煒的心理危機(jī)，而且由于共同參與學(xué)習(xí)，共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)，一定程度上滿足了其他獲得友誼、互助學(xué)習(xí)、相互鼓勵(lì)、共同完成學(xué)業(yè)、解決心理問(wèn)題獲得安全感等需要。半年下來(lái)，我欣喜地看到，煒融入了這個(gè)小集體，經(jīng)常為班級(jí)做一些力所能及的衛(wèi)生工作，和同學(xué)關(guān)系融洽了，和父母關(guān)系緩和了，和師長(zhǎng)關(guān)系親近了。
三、個(gè)案輔導(dǎo)成果
一年來(lái)，通過(guò)筆者對(duì)煒家庭教育的指導(dǎo)和對(duì)煒正確教育引導(dǎo)，使煒本人和家庭狀況產(chǎn)生了系列的變化，煒從迷戀的游戲世界中走了出來(lái)，取得了一系列的進(jìn)步。
⑴家長(zhǎng)改變了教育方法，不再一味地指責(zé)孩子，父親無(wú)論工作再忙多累，都能抽出時(shí)間來(lái)陪伴煒，進(jìn)行學(xué)習(xí)，生活、行為習(xí)慣上的指導(dǎo)，教育孩子遠(yuǎn)離游戲。每天晚餐后1小時(shí)，成為家庭共同學(xué)習(xí)時(shí)間，爸爸和媽媽逐漸減少了爭(zhēng)吵，爸爸也從電腦的世界中走了出來(lái)，能給孩子一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的學(xué)習(xí)環(huán)境，逐漸為孩子營(yíng)造一個(gè)良好的家庭學(xué)習(xí)的氛圍。
⑵煒的脾氣性格有了明顯的改變，性格開(kāi)朗，與同學(xué)之間爭(zhēng)吵少了，基本和同伴和睦相處，懂得了如何尊重、理解、寬容別人，電腦游戲基本不玩了，網(wǎng)吧、游戲機(jī)房也不去了。上網(wǎng)沖動(dòng)時(shí)大部分時(shí)間都能克制自己，而且充分利用上網(wǎng)時(shí)間率（比如查資料）在提高，不再是單純地玩游戲。課外還能精心設(shè)計(jì)班級(jí)活動(dòng)，給同伴們帶來(lái)了快樂(lè)，上課專心聽(tīng)講，學(xué)習(xí)成績(jī)有了明顯的進(jìn)步。
四、總結(jié)和反思
整個(gè)干預(yù)治療過(guò)程雖然基本結(jié)束了，但是綜觀整個(gè)治療和研究過(guò)程，筆者感受頗深，總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)，也進(jìn)行了一些初步的反思。
第一、網(wǎng)絡(luò)成癮問(wèn)題不是學(xué)生本人的問(wèn)題，往往和他周?chē)沫h(huán)境密切有關(guān)。因此，在解決的過(guò)程中，需要綜合考慮各種因素，除了對(duì)“網(wǎng)癮”個(gè)案提供各類具體輔導(dǎo)策略之外，還需要積極調(diào)動(dòng)各種外部資源，為他們創(chuàng)造一個(gè)良好的外部成長(zhǎng)與發(fā)展環(huán)境?？梢哉f(shuō)，煒的網(wǎng)癮能夠順利戒除與其家庭環(huán)境的改善有很大的關(guān)聯(lián)。因此，在加強(qiáng)對(duì)青少年進(jìn)行正確引導(dǎo)的同時(shí)，很有必要讓家長(zhǎng)潔身自好，樹(shù)立良好的父母形象，營(yíng)造積極向上、溫馨和諧的家庭氛圍。
第二，網(wǎng)絡(luò)成癮問(wèn)題的解決是一個(gè)動(dòng)態(tài)復(fù)雜的過(guò)程。由于“網(wǎng)癮”青少年群體的特殊性，例如情緒易波動(dòng)，行為較沖動(dòng)等，在提供輔導(dǎo)或幫助過(guò)程中，難免會(huì)遇到許多障礙，或者強(qiáng)烈排斥干預(yù)，或者完全被動(dòng)接手，這些無(wú)疑都將考驗(yàn)著干預(yù)者包括社會(huì)工作者的耐心和毅力。
第三，最重要的是，為了取得如期的輔導(dǎo)干預(yù)效果，需要協(xié)助個(gè)案本人制定相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃，并考慮到計(jì)劃的針對(duì)性、可行性，以他們的個(gè)案情況為基礎(chǔ)，并充分考慮到干預(yù)對(duì)象的實(shí)際改變能力和改變效果與輔導(dǎo)計(jì)劃的預(yù)期目標(biāo)一致。并及時(shí)根據(jù)個(gè)案的變化，修改或完善計(jì)劃。
【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；病因；治療策略
1肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因
1.1肝內(nèi)膽管的先天性變異肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成主要是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管的先天性變異或畸形，變異的膽管近端狹窄而出現(xiàn)遠(yuǎn)端擴(kuò)張并存，變異的膽管可以分布在一個(gè)肝葉或肝段，也可以同時(shí)存在多個(gè)肝葉或肝段的跳躍性變異，一般多分布在左肝外葉和右肝后葉，狹窄膽管使膽汁引流不通暢，而遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張使膽汁出現(xiàn)淤積，淤積膽汁感染引起結(jié)石形成。大量的文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，膽流存在細(xì)菌感染，這些細(xì)菌以腸道菌群為主。肝內(nèi)膽管的狹窄膽汁淤積是感染的重要原因，同時(shí)感染又加重肝內(nèi)膽管狹窄，狹窄與感染總是與肝內(nèi)膽管結(jié)石伴生。
1.2膽汁的流體力學(xué)因素肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上一般多分布在左肝外葉和右肝后葉，這跟肝內(nèi)膽管在引流膽汁過(guò)程的膽汁流體力學(xué)分布有關(guān)，左肝外葉及右肝后葉的膽汁經(jīng)過(guò)肝內(nèi)膽管流出過(guò)程需要一定壓力克服重力影響，使膽汁的流出變得更加困難，從解剖學(xué)因素看，這些部位的膽汁流出常常需克服3-5cmH20的重力影響。
1.3其他因素臨床上部分病人有家族聚居現(xiàn)象和很容易出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，家族的聚居現(xiàn)象提示可能有共同的致病基因或致病因素，反復(fù)復(fù)發(fā)也提示生活習(xí)慣，生活環(huán)境可能是否是致病的因素之一，這些現(xiàn)象還有待進(jìn)一步研究。
2肝內(nèi)膽管結(jié)石的綜合治療
肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療盡管療效尚不十分令人滿意，但近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)及器械的發(fā)展也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但肝內(nèi)膽管結(jié)石的綜合治療與個(gè)體化治療方案大大地推進(jìn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療進(jìn)展。
2.1解除病灶肝內(nèi)膽管結(jié)石的致病因素主要是肝內(nèi)膽管的變異與膽汁的淤積感染，所以肝內(nèi)膽管是結(jié)石形成的土壤，去除致病的膽管是其中最重要的治療方法。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的十二字方針即“去除病灶，取盡結(jié)石，通暢引流”的原則，去除病灶是根本，通過(guò)近幾十年肝膽外科的發(fā)展，對(duì)肝臟的解剖學(xué)研究也更加精細(xì)，肝葉與肝段的切除變得更加安全可靠。據(jù)報(bào)道肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的發(fā)生率約為4-11%[1]，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)石對(duì)膽管的長(zhǎng)期刺激也是引起膽管癌的病因。所以，病灶切除后既根除了結(jié)石復(fù)發(fā)的土壤，同時(shí)病灶發(fā)生惡性病變也起到預(yù)防控制的效果[2]。作者認(rèn)為肝臟切除后經(jīng)殘肝斷面與膽總管會(huì)師沖洗是必要的一環(huán)，它一方面可以確定肝內(nèi)膽管的通暢程度，同時(shí)還減少了結(jié)石殘?jiān)臍埩?。三是降低了感染的幾率；臨床上依據(jù)結(jié)石的分布部位及分布范圍，有時(shí)部分結(jié)石病灶很難以徹底清除，或清除病灶弊大于利，所以不必要強(qiáng)行清除，如經(jīng)肝表面切開(kāi)取石，U管使用等。病灶的清除應(yīng)遵循安全，有效，徹底的次序。
2.2術(shù)中取石器械的使用術(shù)中“B”超，術(shù)中膽管造影及術(shù)中膽道鏡，液電碎石儀等的使用在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)過(guò)程中對(duì)結(jié)石的分布部位及分布范圍做到了更客觀，更精確的把握。對(duì)手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。尤其是術(shù)中膽道鏡的使用使殘留結(jié)石的幾率大為降低[3]。這對(duì)不能夠完全切除病灶的膽管在取盡結(jié)石方面得以順利完成。還可以術(shù)后經(jīng)“T”管竇道取石。對(duì)降低膽道殘石率有重要意義[4]。經(jīng)膽道鏡對(duì)狹窄的膽管進(jìn)行擴(kuò)張，使狹窄的膽管得以暫時(shí)解除狹窄，其遠(yuǎn)期效果值得期待。
2.3膽腸吻合的應(yīng)用近年來(lái)，隨著膽管功能性解剖的深入研究，膽腸吻合的指征逐漸嚴(yán)格。膽腸吻合在肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用應(yīng)該在肝內(nèi)膽管狹窄已經(jīng)解除后，肝門(mén)膽管成型的基礎(chǔ)上使用[5]。作者認(rèn)為盲目使用膽腸吻合不僅無(wú)助于結(jié)石的自然排出，而且會(huì)引起反流性膽管炎。反流性膽管炎又造成肝內(nèi)膽管的狹窄，感染促進(jìn)結(jié)石形成，許多報(bào)道膽腸吻合術(shù)后病人出現(xiàn)反復(fù)感染，同時(shí)結(jié)石復(fù)發(fā)率也有明顯增加。但膽腸吻合對(duì)膽管下段狹窄引起的肝內(nèi)膽管病變有確切的治療意義。
3結(jié)果
肝內(nèi)膽管結(jié)石（Intrahepatic cholelithiasis，IHL）是指左右肝管分叉部以上的結(jié)石，是肝膽外科的常見(jiàn)病。目前治療方式多種多樣，治療原則以祛除病灶，取盡結(jié)石，通暢引流為肝膽外科醫(yī)生共識(shí)，但以其結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)率高尤其是復(fù)雜的IHL成為肝膽外科的治療難題。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，IHL的綜合治療與個(gè)體化治療的理念越來(lái)越突出，HIL的殘留與復(fù)發(fā)已經(jīng)得到了有效的降低。
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【關(guān)鍵詞】 難治性;胃食管反流;質(zhì)子泵抑制劑;原因分析;治療策略
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種具有慢性復(fù)發(fā)傾向的消化道動(dòng)力障礙性疾病，典型表現(xiàn)為燒心和反流，包括反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三個(gè)類型。難治性GERD(refractory GERD，RGERD)是指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療8周癥狀仍不緩解的GERD患者，其發(fā)生率為10%～40%[1]。但在NERD、RE及BE中， RGERD的發(fā)生率有所不同(分別為40%～50%、6%～15%、20%)。GERD復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，耗費(fèi)巨大醫(yī)療資源，特別是RGERD發(fā)生率高，且治療棘手。因此，目前已受到消化內(nèi)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。
1RGERD的發(fā)生原因分析
1.1PPI治療失敗
1.1.1食管保護(hù)因子減弱(1)食管高敏性：臨床研究證實(shí)，50%的NERD患者無(wú)酸反流，而表現(xiàn)為對(duì)酸的高敏感，進(jìn)而導(dǎo)致其對(duì)腔內(nèi)特定刺激的內(nèi)臟感覺(jué)發(fā)生改變。在GERD的食管黏膜損傷中，促炎性因子如白介素- 6和白介素-8、粒細(xì)胞、氧化應(yīng)激等起到了非常重要的作用;酸敏感受體、蛋白酶激酶受體及P物質(zhì)等均與食管高敏性發(fā)生相關(guān)[2]。多數(shù)認(rèn)為，食管高敏性和非酸反流是造成RGERD最主要的原因。(2)持續(xù)性食管收縮：是指體內(nèi)食管縱平滑肌收縮時(shí)間延長(zhǎng)，表現(xiàn)為高頻內(nèi)鏡超聲圖像下食管壁增厚。此與燒心的關(guān)系比酸反流和燒心的關(guān)系更加密切。(3)異常組織抵抗：是指食管上皮屏障功能障礙。食管上皮屏障功能降低，可由胃酸和胃蛋白酶誘導(dǎo)產(chǎn)生上皮細(xì)胞間隙增寬。PPI可對(duì)抗[1]。
1.1.2攻擊因子增強(qiáng)(1)夜間酸突破(NAB)：是指患者服用PPI期間夜間(睡眠后12h內(nèi))胃內(nèi)pH60min。NAB多見(jiàn)于睡眠后
1.1.3患者因素[1，4，8](1)患者依從性下降、投藥方式不當(dāng)：致抑酸不充分及存在功能性燒心等。據(jù)報(bào)告，GERD患者停用PPI 6個(gè)月后復(fù)發(fā)率達(dá)80%，再用PPI雖然有效，但再次停用PPI后再發(fā)率可高達(dá)90%。(2)飲食習(xí)慣與不當(dāng)生活方式：包括酸性食物、高脂食物、飲酒、咖啡、濃茶、巧克力、大蒜、薄荷、辛辣食物或腌制品、低纖維素食物等習(xí)慣。不當(dāng)生活方式：如晚餐推遲、進(jìn)食過(guò)多或過(guò)快、吸煙、右側(cè)臥位、肥胖、緊束腰帶、便秘等。(3)個(gè)體差異：遺傳易感性在GERD發(fā)病中起到一定作用。G蛋白β3亞單位基因G825T多態(tài)性可導(dǎo)致內(nèi)臟高敏性，增強(qiáng)對(duì)反流的感知。T等位基因中7208C與非特異性腹痛有關(guān)，3010G與胃排空延遲有關(guān)，線粒體DNA基因與飽感、胃排空和可能的疼痛相關(guān)。(4)避免使用抑制胃排空藥、鈣離子拮劑、茶堿類、抗擔(dān)堿藥、非類固醇抗炎藥、多巴胺受體激動(dòng)劑及地西泮等。
1.2PPI抵抗如質(zhì)子泵突變、PPI耐藥、P4502-C19(CYP2-C19)酶基因多態(tài)性(PPI快速代謝表型)、PPI生物利用度(食物、藥物)下降等。
1.3其他因素包括胃腸功能降低、十二指腸反流、食管裂孔疝、合并功能性胃腸病、內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏、嗜酸細(xì)胞性食管炎、藥源性食管損傷、食管相關(guān)的自身免疫性皮膚病及精神心理因素[9]等。據(jù)研究，自主神經(jīng)功能紊亂是青年GERD的致病因素，約1/3的GERD患者存在心理問(wèn)題。幽門(mén)螺桿菌根除與GERD發(fā)病大多無(wú)關(guān)，且一般不加重已存在的GERD[4]。據(jù)國(guó)內(nèi)一組58例RGERD發(fā)病原因分析[10]，在30例明確的發(fā)病因素中包括食管高敏性11例，食管功力障礙6例，未按醫(yī)囑服藥及膽汁反流各4例，生活方式不當(dāng)3例，食管裂孔疝及BE各1例。高分辨率測(cè)壓系統(tǒng)下，胃食管交界處雙高壓條帶是GERD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo);胃底折疊后伴有食管裂孔疝(距門(mén)齒33cm)和BE同時(shí)存在，GERD的復(fù)發(fā)率可高達(dá)72%[1]。
轉(zhuǎn)貼于 2RGERD的治療策略
GERD治療的目的是消除癥狀，提高生活質(zhì)量，治愈食管炎，預(yù)防復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。主要手段為改變生活方式和藥物(如PPI)治療，其中改變生活方式是基礎(chǔ)，抑酸為主要措施[4]。關(guān)于RGERD的治療，可采取以下策略。
2.1改變生活方式與調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。
2.2優(yōu)化治療方案，控制非酸反流(1)更換PPI類型及PPI劑量加倍：據(jù)研究，33%的RGERD存在食管異常酸暴露，抑酸治療不充分。以雙倍劑量逐漸減為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI被認(rèn)為是對(duì)大多數(shù)RGERD患者的有效治療措施[11]。經(jīng)充分的PPI治療后，GERD患者的癥狀改善、上皮細(xì)胞間隙增寬及升高的促炎性因子可恢復(fù)正常[1，4]。(2)減少反流事件[4]：如巴克洛芬、Lesogaberan等。(3)睡前加服H2受體阻滯劑或PPI每日2次用藥，可減少NAB。(4)促動(dòng)力藥。(5)內(nèi)臟感覺(jué)調(diào)節(jié)劑及精神心理治療。(6)黏膜保護(hù)劑：如海藻酸鈉可治療膽汁或胃蛋白酶所致的損傷，其與食管黏膜結(jié)合(與黏膜蛋白發(fā)生反應(yīng))后抑制胃蛋白酶的擴(kuò)散與活性，并調(diào)節(jié)免疫功能[4]。
2.3加強(qiáng)抗反流屏障(1)內(nèi)鏡下抗反流治療：如內(nèi)鏡下縫合(胃食管交界處漿膜對(duì)漿膜折疊)、生物聚合物Biopresthes植入、Stretta射頻治療等。(2)近端胃底折疊術(shù)[4]。(3)腹腔鏡食管磁珠串植入，通過(guò)珠間的吸引力輔助下食管括約肌關(guān)閉而達(dá)抗反流作用。
*基金項(xiàng)目：本課題由重慶市科委資助，項(xiàng)目編號(hào)(TK2012-38)
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關(guān)鍵詞：硝苯地平；不良反應(yīng)；牙齦增生
目前鈣離子通道拮抗劑作為治療高血壓、緩解心絞痛的常用藥，以其價(jià)格低廉、療效顯著及相對(duì)安全，在臨床中被廣泛應(yīng)用。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)如：低血壓、心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅、外周水腫、充血性心衰等，而近年來(lái)一些少見(jiàn)不良反應(yīng)，尤其是該類藥物導(dǎo)致牙齦增生的報(bào)道相繼出現(xiàn)，逐漸引起臨床醫(yī)生的重視[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在鈣離子拮抗劑中，硝苯地平所致牙齦增生最為常見(jiàn)。本文就臨床觀察到的1例服用硝苯地平后出現(xiàn)牙齦增生的病例進(jìn)行探討。
1 資料與方法
1.1一般資料 將我院2015年3月接收1例服用硝苯地平患者出現(xiàn)牙齲增生者作為調(diào)查對(duì)象，馮某，男，44歲，高血壓病10余年，最高血壓170/120 mmHg，服用硝苯地平10 mg，1次/ d 3年余，查體：一般情況可，血壓110/90 mmHg，心率70次/min，雙側(cè)牙齦增生，心肺腹查體陰性，雙下肢對(duì)稱性指凹性水腫。診斷：高血壓病3級(jí)（極高危）鈣離子拮抗劑所致雙下肢水腫及牙齦增生，見(jiàn)圖1。
圖1 牙齦增生
1.2方法 停用硝苯地平，更換降壓藥為替米沙坦40 mg Qd美托洛爾23.75 mg Qd及短期應(yīng)用利尿劑。
2 討論
硝苯地平引起牙齦增生的發(fā)病率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為14%～83%，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道為20.8%，通常表現(xiàn)為牙齦邊緣和牙齦增生，質(zhì)地堅(jiān)韌、略有彈性，無(wú)痛，一般不出血，但多數(shù)患者會(huì)伴有牙齦炎癥，出現(xiàn)牙齦出血、松軟和顏色的改變[2]。
目前，硝苯地平致牙齦增生發(fā)病的分子及細(xì)胞學(xué)機(jī)制尚不十分明確，主要與膠原代謝紊亂、激素、炎癥與免疫反應(yīng)等有關(guān)，且其發(fā)病可能與多種易感因素有關(guān)，如遺傳因素、個(gè)體易感性、用藥劑量、療程、菌斑指數(shù)及牙齦炎癥、性別、年齡等，其中研究發(fā)現(xiàn)，不同人群對(duì)硝苯地平的反應(yīng)不同，發(fā)生牙齦增生亦因人而異，即可能分為硝苯地平牙齦敏感型及硝苯地平牙齦耐受型，且用藥劑量越大、用藥療程越長(zhǎng)，其發(fā)生率越高，病變?cè)街亍Ｒ嘤醒芯堪l(fā)現(xiàn)，口腔衛(wèi)生條件差、菌斑指數(shù)高可加重牙齦炎癥，是引起牙齦增生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一般男性的發(fā)病率高于女性，大致為女性的3倍，考慮可能與硝苯地平阻止鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞外鈣離子堆積，刺激局部雄性激素的代謝，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖或使膠原酶釋放減少有關(guān)，另有研究提示其發(fā)病率與年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡越小發(fā)病率越高，隨著年齡增長(zhǎng)，其發(fā)病率降低[3-6]。
藥物性牙齦增生的治療，首先是停用可能有影響的藥物，最好更換為其他類型降壓藥，大多數(shù)患者停藥后數(shù)月內(nèi)可自行緩解，對(duì)血壓控制不好，無(wú)法停藥的患者，最好采用聯(lián)合用藥，減少單藥用藥劑量，也能一定程度減少其發(fā)病率。對(duì)于一些中重度牙齦增生，還可就診于口腔科，行牙周治療，如菌斑控制、齦上潔治和齦下刮治、根面平整等，對(duì)于嚴(yán)重牙齦增生的患者還可行手術(shù)切除，然而該治療僅為短暫緩解，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，尤其是對(duì)于未停藥、口腔衛(wèi)生條件差或缺乏口腔護(hù)理的患者，因此保持良好的口腔衛(wèi)生、定期行專業(yè)的口腔清潔、控制牙菌斑亦為重要的治療方案[7-10]。
綜上，藥物性牙齦增生不僅影響咀嚼功能，同時(shí)會(huì)影響美觀、加重牙齦炎癥、產(chǎn)生口腔異味等，也有研究發(fā)現(xiàn)牙周疾病的慢性感染過(guò)程能夠影響心血管系統(tǒng)，最終將形成惡性循環(huán)，不利于高血壓與冠心病的治療，故這一問(wèn)題應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，深入研究其發(fā)病機(jī)制，尋找更多更有效的治療方案。
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