時間：2023-12-10 16:44:51
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【關(guān)鍵詞】 急性腦出血；院前急救；護理
急性腦出血是中老年人常見急癥， 具有發(fā)病緊急、病情變化快、死亡率高三個特點 ， 多數(shù)患者臨床表現(xiàn)有劇烈頭痛、意識障礙、大小便失禁， 伴有惡心嘔吐、血壓升高、脈搏增快、呼吸節(jié)律、深度發(fā)生變化， 還有肢體麻木或無力、運動障礙等， 癥狀常在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、瞳孔不等大等腦疝前驅(qū)癥狀。在急性期因嘔吐出現(xiàn)窒息或者墜積性肺炎， 更有形成腦疝而危及生命， 河南三門峽市第三人民醫(yī)院于2011年05月～2012年05月通過對60例急性腦出血患者實施及時有效的院前急救護理措施， 提高了急性腦出血患者的搶救成功率?，F(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
60例急性腦出血患者， 男41例， 女19例；年齡28～75歲；其中并發(fā)高血壓史28例， 糖尿病14例， 冠心病18例；呼叫出診原因：頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐、失語等24例；昏迷28例；情緒激動8例。經(jīng)搶救， 現(xiàn)場死亡4例， 搶救成功56例， 均在發(fā)病20 min～1 h內(nèi)得到有效救護并安全轉(zhuǎn)送到院內(nèi)。
2 救護措施
2. 1 明確院前急救目的 院前急救是急危重癥傷病員進入醫(yī)院前的醫(yī)療救護， 是急診醫(yī)療體系的重要組成部分。護士從對患者病情評估到現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運患者途中的監(jiān)護等幾個方面加強護理管理， 強調(diào)挽救生命和減少并發(fā)癥的救治目的， 要求急診護士在現(xiàn)場救治與轉(zhuǎn)運途中， 能夠積極協(xié)助醫(yī)生迅速進行各項急救護理技術(shù)操作。
2. 2 院前急救護理措施
2. 2. 1 現(xiàn)場患者病情評估 接到120通知， 快速出車， 同時電話聯(lián)系家屬了解患者情況， 并給予具體的指導(dǎo)， 如盡量不要搬動患者， 尤為患者的頭部， 神志不清伴嘔吐者， 頭偏向一側(cè)， 防止呼吸道阻塞， 影響呼吸， 引起窒息。到達(dá)現(xiàn)場后， 協(xié)助醫(yī)生立即進行必要的體格檢查， 嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征及病情變化， 注意有無顱內(nèi)高壓癥狀（如頭痛、嘔吐等）以及腦疝的前驅(qū)癥狀。
2. 2. 2 急性腦出血患者一般采取平臥位， 頭偏向一側(cè)或頭部抬高15°～20°， 以減輕腦水腫或預(yù)防腦水腫發(fā)生。在現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運途中， 注意保護固定好患者頭部， 腦出血患者由于的改變可致顱內(nèi)出血壓迫心腦血管、呼吸中樞， 引起心跳呼吸驟停， 因此安全舒適的非常重要。
2. 2. 3 保持呼吸道通暢 急性腦出血患者多有缺氧、呼吸不規(guī)則、呼吸道分泌物增多， 常伴有嘔吐， 會有氣道阻塞等。在急性腦出血的院前救治中， 解除氣道阻塞， 保持呼吸道通暢是急性腦出血患者院前急救的關(guān)鍵問題。開放氣道， 解開衣扣， 呼吸平穩(wěn)者給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧， 對舌后墜的患者立即置入口咽通氣管， 呼吸道異物阻塞者應(yīng)立即清除呼吸道異物， 有嘔吐者及時清除口腔內(nèi)嘔吐物及氣管分泌物， 吸痰管可經(jīng)鼻腔插入15～20 cm， 經(jīng)口10～15 cm， 每次吸痰約10 s。呼吸35次/min均提示呼吸功能障礙， 采用簡易呼吸器輔助呼吸或行氣管插管。
2. 2. 4 迅速建立有效的靜脈通道 急診工作人員到達(dá)現(xiàn)場后， 對患者進行初步的病情評估后， 快速建立1～2條靜脈通路， 選用大號藍(lán)色的靜脈留置針， 優(yōu)點在于操作簡單， 固定牢固， 不易穿破血管， 能保證在短時間內(nèi)快速輸入藥液， 為患者搶救生命贏得時間。在院前緊急搶救時醫(yī)生一般下達(dá)口頭醫(yī)囑， 護士執(zhí)行時要復(fù)述一遍， 即核對藥物的名稱、劑量、濃度。確定無誤后快速用藥。對于有顱內(nèi)高壓或有腦疝先兆癥狀者， 及時快速輸入降顱壓藥物， 如20%甘露醇。
3 轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護
急性腦出血患者早期盡量不要搬動或減少搬動， 尤其是患者的頭部， 因早期的移動可使腦出血加重， 壓迫心跳、呼吸中樞引起心跳呼吸驟停， 另外還可誘發(fā)腦疝的形成。若患者危重， 就地?fù)尵?。但院前急救受醫(yī)療條件及現(xiàn)場環(huán)境的限制， 在生命體征平穩(wěn)的條件下， 盡量不改變患者的， 積極將患者快速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院， 使患者獲得更好的救治。60例全部在現(xiàn)場緊急救治的同時在15～60 min轉(zhuǎn)到院內(nèi)救治。
3. 1 轉(zhuǎn)運方法 一般采取現(xiàn)場三人將患者平搬上擔(dān)架， 其中一人專門保護固定好頭部， 輕輕抬高頭部15°， 減少腦水腫。急救車上擔(dān)架的擺放及患者的要做到：患者頭部靠近車頭并偏向一側(cè)， 避免嘔吐物誤吸。同時固定好擔(dān)架， 不能在轉(zhuǎn)送途中來回的擺動。
3. 2 轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護 急診護士在轉(zhuǎn)運的途中， 要密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、體溫以及肢體活動情況， 車載監(jiān)護儀持續(xù)心電監(jiān)護， 吸氧， 保證液體輸入通暢， 保持呼吸道通暢。同時觀察患者是否有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀， 如患者出現(xiàn)瞳孔忽大忽小、淺慢或深大呼吸多提示呼吸中樞受壓， 預(yù)示有腦疝形成， 協(xié)助醫(yī)生積極采取急救措施， 為患者的進一步救治贏得時間。同時安慰患者， 保持冷靜， 解除患者緊張和恐懼心理。急診工作人員應(yīng)用通訊設(shè)備通知科室做好接診準(zhǔn)備。在救護車轉(zhuǎn)送途中急診科醫(yī)生要向患者家屬或隨車人員告知病情及途中可能發(fā)生意外的情況， 并簽字， 取得理解配合。本組患者除6例現(xiàn)場死亡外， 54例均安全護送至醫(yī)院。
【關(guān)鍵詞】
重型顱腦損傷；急診科；急救護理
作者單位：215127蘇州市吳中區(qū)直鎮(zhèn)人民醫(yī)院
重型顱腦損傷主要表現(xiàn)為廣泛性的粉碎性顱骨骨折以及重度腦挫裂傷，患者發(fā)生急性顱內(nèi)血腫，患者發(fā)生腦干損傷以及腦疝者居多，病情十分嚴(yán)重，且并發(fā)癥較多，屬于腦外科創(chuàng)傷中病情最為嚴(yán)重的一種，其死亡率為70％～80％[1]。在對重型顱腦傷患者進行搶救時必須分秒必爭，積極配合，密切注視病情，盡早搶救，給予有效護理，盡力降低該病的病死率及致殘率[2]。我院急診科自2009年4月至2010年12月期間共收治80例重型顱腦損傷患者，在精心護理下使其救治成活率明顯提高，現(xiàn)將護理措施報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我院急診科自2009年4月至2010年12月期間共收治80例重型顱腦損傷患者，其中男65例，女17例；年齡2～71歲，平均為34歲；致傷原因如下：55例為車禍傷，7例為砸傷或打擊傷，7例為摔傷，11例為高空墜落傷；顱腦損傷類型如下：58例為腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，14例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，11例為硬膜外血腫，3例為廣泛性粉碎性顱骨骨折。其中包括37例與其他部位合并傷。自受傷后來院就診時間為20 min~7 h，平均時間為1.5 h。按格拉斯哥預(yù)后評分分別為：55例GCS 3～5分，25例GCS 4～8分。
1.2 臨床治療及護理結(jié)果
本組80例患者經(jīng)積極治療及精心護理后，按照GCS進行評分，36例為GCS 3～5分，44例為GCS 6～8分；其中32例恢復(fù)良好，23例為中殘，15例為重殘，10例最終死亡。
2 急救護理
2.1 一般護理
2.1.1 接診工作
以“搶救為先”的基本原則，為患者開通“綠色通道”，用最大努力積極搶救，及時進行生命體征監(jiān)測，注意觀察患者意識及昏迷程度、瞳孔狀態(tài)，及時告知醫(yī)生并做GCS評分。認(rèn)真檢查患者頭部傷口，注意合并傷，立即包扎止血，積極配合醫(yī)生進行搶救。
2.1.2 確保呼吸道暢通
將患者頭偏向一側(cè)，及時清除口腔內(nèi)異物等，確保氣道暢通，進行雙鼻氧管高流量吸氧。發(fā)現(xiàn)呼吸中樞抑制引起氣體交換量減少，需立即進行氣管插管，采用呼吸機輔助進行呼吸。如發(fā)生心跳停搏需給予1 mg腎上腺素, 并及時進行胸外心臟按壓。
2.1.3 建立靜脈通道
建立兩路靜脈通道，給予脫水藥及利尿藥等使顱內(nèi)壓下降，緩解腦水腫，避免發(fā)生腦疝。一般用250 ml的 20%甘露醇配合10 mg地塞米松進行靜脈給藥。高滲液對患者局部產(chǎn)生刺激，在甘露醇脫水時需觀察針頭局部是否滲液，避免發(fā)生皮下壞死[3]。
2.1.4 評估意識狀態(tài)并觀察病情變化
患者出現(xiàn)意識水平降低表明顱內(nèi)有血腫，根據(jù)實際情況考慮手術(shù)治療。需做好術(shù)前準(zhǔn)備。根據(jù)患者的意識、呼吸、血壓、脈搏以及瞳孔等狀況，判斷是否有顱內(nèi)壓升高。如有頭痛、血壓升高、呼吸慢且深、噴射狀的嘔吐以及脈搏緩而有力則表明顱內(nèi)壓上升，需立即給予對癥治療。評估患者的意識障礙程度，同時做好護理記錄。
2.1.5 給予亞低溫治療
亞低溫治療通常在傷后24 h內(nèi)進行，溫度在33～35 ℃范圍內(nèi)實施治療能明顯減少腦代謝與氧耗量，同時減少顱內(nèi)壓以及腦血流量，確保血腦屏障功能正常，加速神經(jīng)功能康復(fù)，降低病死率并有效改善預(yù)后。
2.2 預(yù)防并發(fā)癥的護理
發(fā)生腦疝后需立即通知醫(yī)生，確?；颊吆粑罆惩?。瞳孔散大時可快速大劑量給予甘露醇、地塞米松以及呋塞米等以脫水并降顱壓[4]。密切關(guān)注藥物療效以及不良反應(yīng)，觀察患者意識、生命體征以及瞳孔變化，防止發(fā)生腦疝。必要時需進行急診手術(shù)以降低死亡率。將患者臥向患側(cè)，輕柔擦除流出外耳道或鼻腔的血液或腦脊液等，不可沖洗或填塞，以避免發(fā)生顱內(nèi)感染。
3 討論
對患者進行專人搶救護理過程中，醫(yī)護之間需密切配合，認(rèn)真觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，及時處理，實施有效的護理措施，才能有效地降低死亡率[5]。本組80例患者經(jīng)積極治療及精心護理后，其中32例恢復(fù)良好，23例為中殘，15例為重殘，10例最終死亡?？傊?，在緊急救治重型顱腦損傷患者的過程中，必須分秒必爭，積極配合，密切注視病情，盡早搶救，給予有條不紊的各項急救護理措施，才能使患者的死亡率降到最低。急救治療與護理措施必須要成為一個環(huán)環(huán)緊密相扣的整體，此外，密切觀察與正確判斷處理也是急救成功關(guān)機因素。
參 考 文 獻
［1］ 劉小紅，劉小艷.重型顱腦損傷并發(fā)肺炎的機制及護理. 護理研究, 2000, 14(4):151.
［2］ 江幼君，王曉慧.重型顱腦損傷病人亞低溫冬眠治療的護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008, 17(11):151.
［3］ 黃松云，于秋江.280例嚴(yán)重創(chuàng)傷在急診救治中的護理體會. 實用護理雜志, 2001, 17(7)：18.
【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷;腦疝;護理
對25例重型顱腦損傷合并腦疝患者的急救、手術(shù)、護理資料進行回顧性分析報告如下。
1觀察要點
1.1顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、視盤水腫，是顱內(nèi)壓增高的依據(jù)，但三主征同時出現(xiàn)并不多見，尤其是早期。頭痛是最多見的癥狀，也是顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)，特別是頭痛對解熱鎮(zhèn)痛藥無效、而對脫水降顱壓藥效果明顯者，可高度提示顱內(nèi)壓增高的存在。視盤水腫是顱內(nèi)壓增高最晚出現(xiàn)的癥狀。
1.2意識狀態(tài)意識障礙是顱內(nèi)壓增高、腦疝出現(xiàn)前的最常見的癥狀，尤其是小腦幕切跡疝的患者，可較早出現(xiàn)意識障礙的進行性加重，同時顱內(nèi)壓增高造成腦組織嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致腦的生理功能障礙，進而出現(xiàn)意識障礙。對于急性型顱內(nèi)壓增高患者，可出現(xiàn)心率減慢、呼吸減慢、血壓升高等癥狀。晚期可出現(xiàn)昏迷、抽搐、瞳孔不等大或擴大、去皮質(zhì)強直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停，最終呼吸、心跳停止。
2急救措施
2.1密切觀察病情做好急救護理對顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇250~500ml，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。
關(guān)鍵詞：急性顱腦損傷；院前急救護理；臨床效果
[中圖分類號]R651.1
[文獻標(biāo)識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0082-02
急性顱腦損傷，由于急性顱腦損傷發(fā)病急，病情嚴(yán)重且發(fā)展迅速，如醫(yī)護人員處理不當(dāng)隨時危及患者的生命，護理人員及時的現(xiàn)場急救措施和途中的安全監(jiān)護為患者贏得了寶貴的治療時間，對提高患者的治療效果，降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的臨床意義。
我院醫(yī)護人員迅速到達(dá)現(xiàn)場，迅速的診斷病情以及實施緊急現(xiàn)場救治和專業(yè)的護理，緩解了患者的癥狀，減輕了患者的痛苦，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理人員現(xiàn)場救治急性顱腦損傷的急救措施和相應(yīng)的護理對策分析和總結(jié)，結(jié)果報道如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
將2013年1月-2014年12月我院神經(jīng)外科接診并施行院前急救護理的30例患者作為觀察組，其中男18例，女12例，年齡5-62歲，平均34.07歲，其中交通事故傷13例，高處墜落傷8例，毆打傷3例，其它6例。另選同時期本院急診科未施行院前急救護理的急性顱腦損傷患者30例作為對照組。所有患者在入院后通過完善頭顱CT、MRI等檢查后證實為急性顱腦損傷。兩組患者的性別比例，平均年齡，傷情（入院時格拉斯評分、合并傷）及患者的其它一般情況等無顯著差異，具有可比性。觀察組受傷至入院的平均時間
1.2護理措施
對照組患者不采用院前急救，直接迅速送往醫(yī)院進行救治。干預(yù)組則采用科學(xué)全面的院前急救護理干預(yù)，具體方法如下：
1.2.1院前急救準(zhǔn)備，及時出診：隨時做好院前急救的準(zhǔn)備，備好急救所的器械、物品及藥品等，接到急救電話時，準(zhǔn)確掌握出事的地點，受傷人數(shù)及大致的傷情，并做好相關(guān)記錄。3-5min內(nèi)組織相關(guān)的急救醫(yī)生及護理人員出診，并快速奔赴現(xiàn)場。
1.2.2傷情評估：醫(yī)護人員達(dá)到現(xiàn)場后，迅速對患者進行傷情評估，可邊詢問患者及目擊者事故發(fā)生具體情況，一邊通過“視、觸、扣、聽、問、測”等快速診斷程序，迅速鑒定患者的傷情，并對脈搏、呼吸、血壓、瞳孔及意識狀態(tài)等全身檢查，注意是否有腦疝的形成，特別是當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進行性擴大，同時伴有肢體活動和意識障礙時，提示有腦疝的可能。觀察頭面部傷口情況及有無其它部位器官的損傷及內(nèi)出血等，做到對傷情心中有數(shù)。然后施以正確、有效的搶救。
1.2.3對于呼吸心跳驟停的患者應(yīng)立即進行人工心肺復(fù)蘇，做人工心外按壓，恢復(fù)患者心跳呼吸，搶救患者性命。不要試圖用拍擊、搖晃頭部等方法喚醒意識狀態(tài)較差的患者，以免加重顱腦的損傷。
1.2.4保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息：迅速清理患者口鼻腔分泌物、嘔吐物，取下義齒。舌根后墜者可以用舌鉗牽拉出后附的舌體，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免引起窒息。休克患者取休克，頭偏向一側(cè)；意識不清者抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)。嚴(yán)重顱底骨折并發(fā)大出血者，大量的血液經(jīng)鼻咽進人氣管，很容易出現(xiàn)窒息，故應(yīng)迅速備好氣管插管和氣管切開用品，配合醫(yī)生為患者開放氣道，保持呼吸道通暢。并給予有效、持續(xù)的高流量氧氣吸入，改善機體缺氧。
1.2.5建立靜脈通道，輸液維持血液循環(huán)及降顱壓：應(yīng)快速建立可靠的靜脈通路，對于伴有重癥腦外傷的患者應(yīng)超早期快速靜滴甘露醇等，有效地控制腦疝的發(fā)生；對合并大出血伴休克者，快速補充血容量維持有效血液循環(huán)，為院內(nèi)急救贏得時間。必要時靜脈切開，不可因穿刺失敗貽誤搶救時機。
1.2.6科學(xué)地處理傷口：對于開放性腦損傷患者伴有腦脊液耳漏、鼻漏者，忌堵塞、沖洗外耳道、鼻腔，避免腦脊液返流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染?；颊卟扇“肱P位、頭偏向患者，不但可使腦脊液順利流出來，還可借重力作用，使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，使得局部粘連而封閉漏口；采取面罩給氧，防止腦脊液逆流或氣顱發(fā)生。有腦組織脫出時，可用無菌換藥碗作為支撐物再加敷料包扎，確保脫出的腦組織不受壓迫。
1.2.7密切觀察病情，防止顱內(nèi)高壓：由于顱腦損傷的患者病情危重多變，隨時都有可能出現(xiàn)病情突變而死亡等情況，護理人員應(yīng)密切觀察患者病情，注意觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及體溫等變化，特別是患者的意識狀態(tài)、瞳孔及血壓的變化，如果患者出現(xiàn)呼吸不規(guī)則。雙側(cè)瞳孔不瞪大，對光反射遲鈍或消失，脈搏緩慢，血壓升高，則應(yīng)立即報告醫(yī)生及時搶救。
1.2.8安全轉(zhuǎn)運患者：患者經(jīng)急救處理后，應(yīng)及時給予轉(zhuǎn)運，搬運過程中，至少兩人以上同時、均勻用力，頭部制動，避免加重腦損傷；合并骨折者，搬運前妥善固定骨折部位；對于伴發(fā)脊柱損傷的患者應(yīng)采用滾動的方式，使患者平臥于硬板床上，以免加重脊髓的損傷。轉(zhuǎn)運過程中提前與醫(yī)院接診科室聯(lián)系交代病情，以開放綠色通道，并做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備，保證急救的連續(xù)性。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)繼續(xù)密切觀察病情變化和輸液部位情況，妥善固定靜脈輸液針頭及輸液管道通暢，避免升壓藥、脫水藥等外滲致局部組織壞死。
1.2.9心理護理及醫(yī)療文書記錄：實施心理護理，安定患者及家屬情緒，當(dāng)患者意識較清醒時，會出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒，護理人員應(yīng)耐心解釋并關(guān)心鼓勵患者，穩(wěn)定患者情緒，使其接受并配合治療。對于意識障礙的患者，應(yīng)做好家屬工作，穩(wěn)定家屬的緊張情緒，護理人員應(yīng)視患者的具體病情耐心向家屬解釋患者病情的嚴(yán)重程度，進行健康教育，履行告知義務(wù)，以取得家屬的理解，更好地開展急救工作，要求家屬或隨行人員在病危通知書上簽字。在規(guī)定的時間內(nèi)完成各種院前急救護理記錄，防止醫(yī)療護理糾紛發(fā)生。
1.3評價方法
①比較兩組的預(yù)后，其預(yù)后分為痊愈，中度致殘，重度殘疾和死亡四個等級。痊愈是指患者完全恢復(fù)，可以獨立生活；中度殘疾是指治療結(jié)束后，患者需要借助拐杖、輪椅等才能行動，生活可部分自理；重度殘疾是指患者治療結(jié)束后，還是臥床不起，能保持意識或植物生存。②患者平均住院時間及住院期間的醫(yī)療費用。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
以SPSS19.0軟件包對所獲數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，以率（%）表示計數(shù)資料，采用x2檢驗，P
2、結(jié)果
2.1兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況
觀察組患者受傷至入院時間明顯短于對照組，痊愈率明顯高于對照組，而致殘率、致死率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2兩組患者平均住院時間及住院費用比較
觀察組的平均住院時間及住院費用均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3、結(jié)論
【關(guān)鍵詞】急性腦出血 院前急救 護理
急性腦出血是中老年人常見急癥，具有發(fā)病急，變化快，死亡率高三個特點 [1] ，臨床表現(xiàn)兇險，發(fā)病急，變化快，多數(shù)病人伴有不同程度的意識障礙，血壓升高，大小便失禁，嘔吐，癥狀常在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。不少病人在急性期因嘔吐出現(xiàn)窒息或者墜積性肺炎，更有形成腦疝而死亡，我院于2009.05—2011.05通過對80例急性腦出血患者實施及時有效的院前急救護理措施，從而為病人贏得了寶貴的時機，對病人的預(yù)后起到?jīng)Q定性作用?，F(xiàn)總結(jié)如下；
1 臨床資料
80例急性腦出血病人，男51例，女29例;年齡28-75歲；其中并發(fā)高血壓史中并發(fā)高血壓史38例，糖尿病24例，冠心病18例;呼叫出診原因:昏迷56例，頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐、失語等16例;情緒激動12例。經(jīng)搶救，現(xiàn)場死亡5例，搶救成功75例，均在發(fā)病15 min-1 h內(nèi)得到有效救護并安全轉(zhuǎn)送到院內(nèi)。
2 救護措施
2.1引導(dǎo)全科護士明確院前急救目的：筆者擔(dān)任急診科護士長，注重對全科護士引導(dǎo)——院前急救是急危重癥傷病員進入醫(yī)院前的醫(yī)療救護[2]，是急診醫(yī)療體系的重要組成部分的概念，帶領(lǐng)護士從病情評估到現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運途中得監(jiān)護幾個方面加強護理管理。強調(diào)挽救生命和減少傷殘的救治目的，因此護士在現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)送中，能夠密切配合醫(yī)生快速進行各項急救護理操作。
2.2院前急救護理措施
2.2.1現(xiàn)場護理評估：接到120通知，迅速出車，通過電話指導(dǎo)家屬自救，如意識障礙伴嘔吐者頭應(yīng)偏向一側(cè)，盡量不要搬動患者等。到達(dá)現(xiàn)場，配合醫(yī)生立即進行必要的體格檢查，密切監(jiān)測生命體征及病情變化，注意有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀以及腦疝的前驅(qū)癥狀。
2.2.2：腦出血患者可因的變化致顱內(nèi)出血壓迫心腦血管、呼吸中樞引起心跳呼吸驟停，因此安全舒適的非常重要，取平臥位、頭偏向一側(cè)或頭部抬高30°，有利于減輕腦水腫和防止窒息，保持呼吸道通暢，現(xiàn)場和轉(zhuǎn)送途中專人保護并固定頭部。
2.2.3保持呼吸道通暢：氣道阻塞是急性腦出血院前急救的主要問題。開放氣道，解開衣扣，呼吸平穩(wěn)者給予鼻導(dǎo)管高流量吸氧，對舌后墜的病人立即置入口咽通氣管，呼吸道異物阻塞者應(yīng)立即清除呼吸道異物。呼吸35次/分均提示呼吸功能障礙，采用簡易呼吸器輔助呼吸或行氣管插管。80例病人給予口咽通氣管25例，氣管插管、機械通氣2例，均快速插管成功。
2.2.4建立有效的靜脈通路：原則上越早越好，院前急救用藥中醫(yī)生下達(dá)的是口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時遵循“三清一復(fù)核”的原則，“三清”即聽清、問清、看清;“一復(fù)核”即藥物名稱、劑量、濃度與醫(yī)生復(fù)核后快速使用。采用靜脈留置針保證了在短時間內(nèi)快速輸入液體和藥物；腦出血病人大多煩躁，護士能夠積極采取保證安全及治療用藥安全的措施。
3 轉(zhuǎn)運及途中監(jiān)護
腦出血病人原則上應(yīng)盡量減少搬動，危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，早期搬動可使出血加重誘發(fā)腦疝形成[3]。但院前急救受現(xiàn)場環(huán)境及醫(yī)療條件的限制，在病情允許的條件下應(yīng)爭取將病人早期轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，使病人獲得更好的救治。所以在病情允許的條件下，盡量在不改變病人的情況下，盡快轉(zhuǎn)運院內(nèi)。80例全部在現(xiàn)場緊急救治的同時在15—60分鐘轉(zhuǎn)到院內(nèi)救治。
3.1轉(zhuǎn)運方法：我們一般采取現(xiàn)場三人將病人平搬上擔(dān)架，其中一人扶住頭部，懷疑腦出血者，輕輕抬高頭部15°，下樓時頭在上，腳在下， 急救車內(nèi)患者及擔(dān)架的擺放做到：頭部靠近車頭，使頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。擔(dān)架頂靠車廂并加以固定減少震動，同時加強轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護，如持續(xù)心電監(jiān)護、選擇正確給氧方式、保持呼吸道通暢及液體輸入通暢。密切觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等變化。注意是否有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，如病人出現(xiàn)瞳孔忽大忽小、淺慢或深大呼吸多提示呼吸中樞受壓，預(yù)示有腦疝形成，配合醫(yī)生及時采取急救措施，為院內(nèi)的進一步救治贏得時間。同時使用安慰性語言，減輕病人緊張和恐懼心理。利用車載通訊設(shè)備通知醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)送途中我們向病人家屬或隨車人員交代病情及途中可能發(fā)生意外的情況，并簽字，取得理解配合。本組病人除5例現(xiàn)場死亡外，75例均安全護送至醫(yī)院。
4 討論
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，院前急救已成為急救醫(yī)學(xué)的首要環(huán)節(jié)，是保證急危重癥患者在發(fā)病初期能得到及時、有效救治的前提。院前急救以對癥治療為主，不是給予確定性病因治療。時間雖短，但往往是搶救成功的關(guān)鍵。對短時間內(nèi)保全患者生命，降低院前患者病死率有重要意義[4]。特別是對于急性腦出血病情變化快、院前死亡率高的病人，如果現(xiàn)場護士不能快速有效配合醫(yī)生進行搶救，將會出現(xiàn)病人呼吸、心跳驟停、呼吸道梗阻等一系列危急情況;故此，一支高效配合的院前急救隊伍、具有熟練急救技術(shù)的護理人員、迅速敏捷的救。本組80例病人，通過以上的有效快速的救護措施，成功率達(dá)到了93.75%，同時為后續(xù)救治贏得了寶貴時間。總之院前急救和護理將使急性腦出血病人入院前的致命性危險降低，為院內(nèi)救護創(chuàng)造有利條件，為搶救病人的生命爭取了時間，提高搶救成功率，提高病人的生命質(zhì)量。我院2年的正確院前救護實踐對有效挽救病人生命具有重要意義，是一種值得業(yè)界認(rèn)可和借鑒的方法。
參 考 文 獻
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關(guān)鍵詞：腦疝；顱腦損傷；前準(zhǔn)備流程
腦疝是顱腦損傷、顱內(nèi)疾病引起的顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓增高加劇的必然結(jié)果，是一種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，它具有病情危重、變化快、發(fā)展迅速、預(yù)后極差等特點，其腦疝持續(xù)時間與生存率呈正相關(guān)[2]。因此對具備手術(shù)指征的腦疝患者應(yīng)爭分奪秒的縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，盡快手術(shù)減壓，才能提高生存率、生存質(zhì)量。2013年5月～2015年7月，我科對急診腦疝患者制定了急救預(yù)案，優(yōu)化了術(shù)前準(zhǔn)備流程，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間，使急診顱腦手術(shù)患者獲得較好的預(yù)后。
1 資料與方法
1.1一般資料 根據(jù)患者住院時間將2013年5月～2015年7月我科收治的60例急診腦疝手術(shù)患者作為觀察組，2012年1月～2013年4月收治的68例急診腦疝手患者作為對照組。觀察組男36例，女24例；年齡在14～82歲，平均年齡52.43歲；34例重型顱腦損傷，26例腦出血；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為4～8分，對照組男52例，女16例；年齡在15～76歲，平均為54.53歲；其中重型顱腦損傷36例，腦出血32例；GCS為 4～8分，兩組患者在年齡、病情、GCS昏迷評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2方法
1.2.1觀察組
1.2.1.1制定腦疝患者急救流程 根據(jù)醫(yī)護人員在腦疝患者術(shù)前準(zhǔn)備工作中的流程、影響因素建立腦疝患者入院流程、急救預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備流程，使搶救工作急而有序，行之有效。
1.2.1.2按照改進后的腦疝術(shù)前準(zhǔn)備流程建立醫(yī)護合作團隊 建立護理術(shù)前準(zhǔn)備組、手術(shù)組、溝通組、后勤保障組。定期進行腦疝搶救及術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識的培訓(xùn)，組織搶救演練，效果評價。
1.2.1.3劃分搶救區(qū)，設(shè)立腦疝術(shù)前準(zhǔn)備單元，配備急救藥品、設(shè)備、設(shè)施。將術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)用物放置在腦疝急救箱內(nèi)，待患者入科后可直接使用。急救箱內(nèi)所需藥品報藥劑科備案。
1.2.2對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)的護理方法進行護理。患者入科后，安置床單元，開具入院申請，辦理入院手續(xù)。護士監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道等措施。待確定需要手術(shù)后，再完善術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)工作，送入手術(shù)室。
1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時間、格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）.
1.4統(tǒng)計學(xué)分析 運用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對所收集數(shù)據(jù)進行分析處理。對所得計量資料統(tǒng)計學(xué)分析采用t檢驗；對所得計數(shù)資料描述采用[n（%）]表示，統(tǒng)計學(xué)分析采用χ2檢驗。
2 結(jié)果
從表1可看出，對照組術(shù)前準(zhǔn)備時間為（60.08±8.32）分，而觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間（37.50±5.53）分，兩組術(shù)前準(zhǔn)備時間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
腦疝是顱內(nèi)壓升高到一定的程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠入阻力較小的硬膜或顱腔內(nèi)生理裂隙，進一步影響腦脊液的循環(huán)，壓迫周圍的血管、神經(jīng)、腦組織而出現(xiàn)的生命體征紊亂及一系列臨床體征。腦疝患者雖病情危重，但并非都"不治"。研究表明，腦疝患者手術(shù)時機應(yīng)爭取在1h內(nèi)減壓效果最佳，超過 2h效果極差[2]。時間是挽救腦疝患者最為關(guān)鍵的因素。因此，腦疝早期應(yīng)快速的進行病情識別、開放氣道、建立靜脈通道、藥物治療，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減緩腦疝的進展， 為手術(shù)贏得搶救時間；對已發(fā)生腦疝且具有手術(shù)指征的患者除應(yīng)用腦疝急救預(yù)案進行搶救外，還應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。如何在短時間內(nèi)完成腦疝患者的急救、術(shù)前準(zhǔn)備，急救流程、人員配備、物品準(zhǔn)備就顯得十分重要。
本觀察觀察組植物生存和死亡為46.67%，對照組為52.95%。也證明觀察組在實施標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前準(zhǔn)備流程后，植物生存和死亡率明顯低于對照組。黃文強等[2]、彭一鵬[3]指出盡量縮短腦疝手術(shù)窗時間，及早手術(shù)，才能有效降低腦疝患者死亡率及致殘率。
本觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時間明顯低于對照組。這一結(jié)果表明通過對腦疝的術(shù)前準(zhǔn)備流程的優(yōu)化能有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間。李秀娥等[4]也指出標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程可以縮短有效搶救時間。護理流程改進主要是對原有工作流程中薄弱環(huán)節(jié)實施流程再造，對不完善的工作流程實施重建[5]。因此，我們將原來的逐步執(zhí)行醫(yī)囑的階梯式術(shù)前準(zhǔn)備流程改進為由護理術(shù)前準(zhǔn)備組、手術(shù)組、溝通組、后勤保障組四個小組構(gòu)成的平行交叉式術(shù)前準(zhǔn)備流程。改進后的流程能規(guī)范醫(yī)護人員行為，分工明確，職責(zé)清楚，各項工作穿插式進行，保證了各項搶救措施順利快速的進行，有效的縮短了術(shù)前準(zhǔn)備的時間。
在以低年資醫(yī)護理人員為主，缺乏臨床經(jīng)驗、應(yīng)急能力的基層醫(yī)院，即使流程合理、完善，面對緊張、慌亂的急救場面不知所措者仍眾多。如何解決這一問題，劉美儀等[6]指出高年資人員更具備高素質(zhì)和處理復(fù)雜問題的能力，張亞軍[7]也指出建立良好的醫(yī)護合作模式能在最短的時間內(nèi)完成數(shù)倍平常的搶救工作任務(wù)。因此，建立以高年資醫(yī)護人員為總指揮的醫(yī)護合作團隊尤為重要。該團隊成員相對固定，醫(yī)生是決策者，在急救過程中，醫(yī)護、護護之間互相協(xié)助、提醒，進行無縫式銜接，使醫(yī)護配合上達(dá)到最佳狀態(tài)。高年資人員及時處理應(yīng)急情況，確保各項搶救措施順利快速的進行，保證了患者的安全。
文獻[8，9]在流程、人員配置方面闡述了如何縮短腦疝持續(xù)時間以提高患者的生存質(zhì)量，但在物品準(zhǔn)備方面對此造成的影響鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員常因物品放置分散、慌亂，在進行操作前需多次、多個位置取物，耗費時間，且容易出現(xiàn)遺漏所需物品的現(xiàn)象。劃分搶救區(qū)，設(shè)定術(shù)前準(zhǔn)備床，將心電監(jiān)護、氧氣、簡易呼吸器等常規(guī)物品備齊且處于備用狀態(tài)，將腦疝術(shù)前準(zhǔn)備所需物品靜脈輸液、采血、導(dǎo)尿、術(shù)前常規(guī)用藥按照物品擺放原則集中式放置于腦疝急救箱內(nèi)進行"一體化"管理，避免了醫(yī)護人員多點取物或備物不齊的現(xiàn)象，保證醫(yī)護人員在搶救中瞬間就可以找到所需物品，節(jié)省了準(zhǔn)備物品的時間，為患者縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間提供了基礎(chǔ)保障。
綜上所述，制定合理的腦疝患者急救流程；搭配不同層次的醫(yī)護合作團隊；完善搶救物品配備等措施，可有效的縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。
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【關(guān)鍵詞】 院前急救；腦出血；護理干預(yù)
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.381 文章編號：1004-7484（2013）-08-4425-02
近20年來隨著百姓餐桌上的品種不斷豐富、高膽固醇的攝入量不斷增加，血液粘稠度增加，動脈壁變薄、脆性增加，從而誘發(fā)腦出血。高血壓腦出血的發(fā)病率和病死率逐年顯上升趨勢。腦出血是指小動脈、小靜脈破裂等原因引起的腦實質(zhì)出血[1]。起病急、病情進展快，如得不到專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員及時有效的救治，可迅速危及病人的生命。我院對100例急診腦出血的患者不同的院前急救護理的回顧性分析，早期的院前護理干預(yù)對急性高血壓腦出血患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。
1 資料與方法
1.1 研究資料 2012年1月――2012年12月由“120”救護車接回100例腦出血急患者，院前急救人員現(xiàn)場初步檢查均有不同程度的淺昏迷、深昏迷、嗜睡頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體偏癱等臨床表現(xiàn)。其中男63例，女37例，年齡37-80歲，平均58.5歲，入院后行CT或核磁共振成像（MRI）檢查，均符合1995年第四屆全國腦血管病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議修訂的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 方法
1.2.1 觀察組 50例患者發(fā)病后未經(jīng)院前急救，直接送我院急診科救治。檢查結(jié)果提示出血量20-60ml，GCS為5-12分。病人從發(fā)病到開始救護時間為15min-50min（26.00min±5.23min）。
1.2.2 對照組 50例患者發(fā)病后均經(jīng)現(xiàn)場急救護理，病情穩(wěn)定后送我院做進一步檢查和治療。CT檢查結(jié)果提示出血量15-60ml，格拉斯哥評分（GCS）為5-11分，35 min-160 min（80.00 min±9.54 min）。
1.2.3 觀察指標(biāo)和方法 兩組患者年齡、性別、有無高血壓病程、就診時間、合并癥、出血部位及程度等基本生命體征等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2 院前急救護理措施
2.1 現(xiàn)場急救 院前急救護理人員到達(dá)現(xiàn)場后立即評估病情并采取急救護理措施，急救措施應(yīng)以搶救生命，降低死亡率為主，而必要的護理措施在急救過程中極為重要。①首先詢問家屬，患者病史和用藥史；有無藥物過敏史，檢查患者血壓、脈搏、瞳孔等變化。②控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓腦出血后腦水腫約在48h達(dá)高峰[1]，腦水腫持續(xù)發(fā)展，可加劇顱內(nèi)壓，最終導(dǎo)致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，因此，及早控制腦水腫是救治病人的重要措施，按醫(yī)囑使用脫水機、利尿劑，常用20%甘露醇250ml，已有腦疝形成跡象者應(yīng)加大劑量。③院前救治的重要措施是保持患者呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)，有義齒者去除義齒，發(fā)生嘔吐者及時清除口腔嘔吐物、分泌物，防止患者誤吸。如救護人員發(fā)現(xiàn)患者有舌后墜跡象，應(yīng)將拉舌鉗將舌體外1/3拉出口外，必要時可以使用氣管插管，防止引起呼吸道堵塞。為牙關(guān)緊閉者放置開口器，防止舌咬傷。④改善腦缺氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)；抬高患者頭部15°-30°，給予頭部降溫，如冰帽、冰墊等，防止發(fā)生腦疝?？焖俳㈧o脈通路，最好采用靜脈留置針，妥善固定，避免搬運頭頸部。⑤合理應(yīng)用降壓藥，避免血壓過低引起腦細(xì)胞缺血缺氧。發(fā)生呼吸、心搏驟停者，立即實施心肺復(fù)蘇（CPR），待生命體征穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)運[2]。⑥留置尿管。因病人昏迷不能排便，尿潴留進一步加重顱內(nèi)壓，所以在救護車上應(yīng)給病人留置尿管。
2.2 并發(fā)癥的護理 腦出血伴昏迷患者，應(yīng)注意上應(yīng)激性消化道出血，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、嘔吐物顏色、尿量及大便顏色等情況，觀察病人的眼瞼是否蒼白、脈搏血壓的變化，同時，要注意預(yù)防肺部感染，不間斷給患者翻身拍背，使痰塊易于脫落。另外，高血壓性腦出血發(fā)病72h均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，病程愈短，發(fā)生血腫擴大機會愈大，血腫形態(tài)不規(guī)則，合并有鼾癥及睡眠呼吸暫停綜合征[3]。
2.3 心理護理 搬運前與家屬介紹病情發(fā)展的程度，并告知成功救治的案例，減輕患者及其家屬的心理焦慮和恐懼。
2.4 安全轉(zhuǎn)送 進行現(xiàn)場救治待病情穩(wěn)定后應(yīng)迅速轉(zhuǎn)運患者。搬運時動作應(yīng)輕柔，需要移動頭部要輕、慢、穩(wěn)。遇到顛簸路段時車速要減慢以防因車內(nèi)顛簸給患者顱內(nèi)造成二次傷害。對于躁動不安的病人應(yīng)提前加強固定，防止墜落利用心電監(jiān)護儀對病人實施呼吸、血壓、心跳和血氧飽和度等生命支持與監(jiān)護，密切觀察病情。
2.5 做好院內(nèi)外的銜接工作 病人在路途中醫(yī)護人員應(yīng)立即與醫(yī)院急診科聯(lián)系并預(yù)報病情，認(rèn)真記錄患者搶救經(jīng)過、用藥及病情發(fā)展經(jīng)過等向接班者交代清楚，為下一步救治節(jié)省寶貴的時間。
2.6 療效判斷 干預(yù)兩組患者救護結(jié)果，根據(jù)患者的臨床癥狀和生命體征，分為好轉(zhuǎn)、惡化、死亡。好轉(zhuǎn)：心率、血壓、呼吸頻率等生命體征基本恢復(fù)或明顯恢復(fù)；惡化：患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)和并發(fā)癥等情況；死亡：心跳呼吸停止。
2.7 統(tǒng)計學(xué)處理 以頻數(shù)表示計數(shù)資料，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。以p
3 結(jié) 果
從表1中可以證實，觀察組通過采取上述護理措施，病情穩(wěn)定率達(dá)到90%，無1例發(fā)生窒息。表1顯示經(jīng)過現(xiàn)場救治，采取了正確的搶救及護理措施，死亡率明顯降低為10.0%（P
4 討 論
腦出血是院前急救中常見的急癥，只有爭分奪秒搶救才能為病人贏得更多的生命時間，只有及時發(fā)現(xiàn)問題果斷的采取有效的醫(yī)療和護理措施才能使病人降低致殘率和復(fù)發(fā)率，同時院前急救護士必須具有較豐富的經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)能力及良好的職業(yè)道德和慎獨精神[4]，加強醫(yī)患溝通和醫(yī)護間的配合，做好患者及家屬溝通和心理疏導(dǎo)，為搶救患者贏得時間，在搶救中做好患者的保護，避免人為的病情加重，并實施護理陪同措施，及時告知患者家屬病情。院前急救（120）需急診醫(yī)護人員除具備扎實的理論基礎(chǔ)及嫻熟的操作技能，還應(yīng)具有良好的身體素質(zhì)及心理素質(zhì)。
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