時間：2023-12-26 10:37:28
序論：在您撰寫常見慢性病防治知識時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
【關鍵詞】 慢性非傳染疾病；健康教育；生命質(zhì)量
目前， 隨著社會的發(fā)展、經(jīng)濟的繁榮、文化水平的提高， 長期肆虐我國的多種烈性傳染病與寄生蟲病迅速得到控制， 而與此同時， 慢性非傳染性疾病的防治已成為整個疾病防治工作的重要部分[1]。農(nóng)村地區(qū)慢性病防治形勢也不容樂觀。本研究的主要目的是探討適合農(nóng)村地區(qū)的慢性病防治方法， 并對其效果進行評價。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 采用隨機整群抽樣方法， 從吳江區(qū)黎里鎮(zhèn)所有行政村中隨機抽取3個村， 以這三個村18歲及以上常住居民為調(diào)查對象， 進行流行病學研究。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 干預前調(diào)查 2011年8月采用代謝綜合征的發(fā)病趨勢及綜合控制研究全國協(xié)作組按統(tǒng)一要求設計的代謝綜合征防治知識調(diào)查問卷進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學特征及肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、代謝綜合征（metabolic syndrome， MS）防治知識等。
1. 2. 2 實施干預 2012年3～7月對研究對象進行慢性病防治知識的健康教育， 健康教育的方法包括：⑴發(fā)放帶有慢性病防治知識的年畫和宣傳單；⑵制作健康知識折頁和慢性病防治手冊；⑶發(fā)放2 g限鹽勺、BMI（體重指數(shù)）尺、印制有慢性病防治知識的撲克牌；⑷在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各村建立宣傳欄和黑板報， 利用宣傳欄和黑板報宣傳有關慢性病防治知識， 并定期更新；⑸將慢性病防治知識錄制成錄音帶， 充分利用村廣播進行干預；⑹“小手拉大手—健康大行動”：針對廣大農(nóng)民文化水平較低的特點， 與教育部門合作， 首先在廣大農(nóng)村學生中普及健康知識， 然后再由學生通過自身行為和言語， 影響和改變家長健康行為， 從而有效提高農(nóng)村居民健康意識， 改變不良行為， 防止疾病發(fā)生。⑺舉辦健康教育講座。健康教育的內(nèi)容主要有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、代謝綜合征的常見癥狀、危險因素、診斷標準及預后等， 鼓勵居民培養(yǎng)健康的生活方式。
1. 2. 3 干預后調(diào)查 干預后， 隨機發(fā)放問卷再次對居民進行慢性病防治知識進行調(diào)查， 調(diào)查內(nèi)容同干預前。
1. 3 干預效果評價指標
⑴MS定義知曉率=×100%（MS定義知曉情況規(guī)定為， 知道MS的定義主要包括腰圍超標、血壓升高、血脂升高及血糖升高）
⑵高血壓診斷標準知曉率=
×100%
⑶糖尿?。―M）診斷標準知曉率=
×100%
⑷體重指數(shù)（BMI）正常范圍知曉率
=×100% （體重指數(shù)正常范圍知曉情況規(guī)定為， 知道最理想的BMI范圍為18.5～24）
1. 4 質(zhì)量控制 調(diào)查人員為經(jīng)過嚴格培訓的專業(yè)技術人員， 考核合格后按調(diào)查項目進行分組。調(diào)查現(xiàn)場均設有項目復核人員， 對每一份問卷當日進行復核， 發(fā)現(xiàn)問題及時更正。
1. 5 統(tǒng)計學方法 用Microsoft Access數(shù)據(jù)庫錄入資料， 雙錄入后進行一致性核查檢驗。采用SAS9.1.3軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。用χ2檢驗比較兩組人群的均衡性和干預效果， 應用logistic回歸來調(diào)整性別、年齡和文化水平等混雜因素。檢驗水準取α=0.05。
2 結(jié)果
2. 1 研究對象的基本特征 干預前隨機發(fā)放調(diào)查問卷517份， 回收有效問卷496份（男260份， 女236份）， 應答率為95.93%。干預后隨機發(fā)放調(diào)查問卷517份， 回收有效問卷508份（男154份， 女354份）， 應答率為98.26%。研究對象的基本特征詳見表1。
2. 2 干預前后居民慢性病防治知識知曉情況比較 農(nóng)村居民在接受慢性病防治知識的健康教育前后各項評價指標的知曉率均有明顯提高， 其提高程度如表2。
在調(diào)整了性別、年齡和文化程度后， 是否干預對居民慢性病防治知識知曉情況的影響見表3。
2. 3 居民獲得衛(wèi)生保健知識的途徑 通過電視、廣播獲得衛(wèi)生保健知識的人數(shù)最多， 約占總?cè)藬?shù)的41.68%；其次為通過子女或周圍的人、報刊雜志、宣傳單或宣傳報和醫(yī)學書籍， 所占比例分別為37.60%、16.43%、15.12%和12.16%；僅有不到7%的人通過健康講座或健康咨詢、健康教育光盤和計算機網(wǎng)絡獲得衛(wèi)生保健知識。
3 討論
據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示， 慢性非傳染性疾病已成為威脅我國居民健康的主要因素（占死亡總數(shù)的80%以上）， 高血壓、高血脂、糖尿病患病率不斷上升[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告《預防慢性?。阂豁椫陵P重要的投資》預測， 每年約有1700萬人因慢性病的全球流行過早死亡[3]。絕大部分慢性病病例是由數(shù)量不多的已知和可預防的危險因素造成的， 其中最主要的三個因素是不健康飲食， 不鍛煉身體和使用煙草。近三十年來， 美國、芬蘭等一些發(fā)達國家采用綜合性健康教育對不良生活習慣進行干預， 使心血管病發(fā)病率和死亡率明顯降低[4]。因此， 在農(nóng)村地區(qū)開展以改變?nèi)藗儾涣忌罘绞綖槟康牡慕】到逃ぷ鳎?提高農(nóng)民的防病意識， 對于慢性病的防治尤為重要。
本研究顯示， 干預后農(nóng)村居民對代謝綜合征定義、高血壓和糖尿病的診斷標準及體重指數(shù)正常范圍等慢性病防治知識的知曉率較干預前有顯著提高；即使在調(diào)整了性別、年齡和文化程度等因素后， 干預與否對農(nóng)村居民慢性病防治知識的知曉率的提高仍有顯著影響， 說明干預可以顯著提高農(nóng)村居民對慢性病防治知識的知曉率。然而， 居民態(tài)度的轉(zhuǎn)變需要一定的時間。因此， 在今后的干預工作中要循序漸進， 強化“知”， “信”， “行”等轉(zhuǎn)變[5]， 使居民改變不良生活方式， 防止肥胖、高血壓、糖尿病等疾病發(fā)生。
本研究表明， 約41.68%的農(nóng)村居民通過電視、廣播獲得衛(wèi)生保健知識， 37.60%的居民通過子女或周圍的人獲得衛(wèi)生保健知識， 僅有不到7%的人通過健康講座或健康咨詢、健康教育光盤和計算機網(wǎng)絡獲得衛(wèi)生保健知識， 提示在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病健康教育， 采用標語和橫幅以及單次集中活動（如游行、播放錄像、舉辦健康講座）等方法， 效果不明顯；而通過村廣播反復播放慢性病防治知識和“小手拉大手—健康大行動”（由學生向其家長宣教慢性病防治知識并督促其父母改變不良生活方式）， 收效顯著， 值得在其它地區(qū)推廣。
總之， 在農(nóng)村地區(qū)開展慢性病防治知識的健康教育， 可以顯著提高農(nóng)村居民慢性病防治知識的知曉率；通過村廣播反復播放慢性病防治知識和“小手拉大手—健康大行動”是農(nóng)村地區(qū)健康教育的有效方式。農(nóng)村地區(qū)健康教育工作需要多部門通力協(xié)作， 采取綜合的、多渠道的方法， 才能降低各種慢性病的患病率， 減輕人民群眾的疾病負擔， 提高人民的生命質(zhì)量。
參考文獻
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1對象與方法
1.1研究對象
隨機選取武漢市某小區(qū)的100名老年人，將其做為本文章的研究對象，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2研究方法
對老年人的健康狀況、健康需求以及生存質(zhì)量進行調(diào)查，使用多因素回歸分析等統(tǒng)計學方法分析出最能影響老年人健康和生存質(zhì)量的因素，用生物-心理-社會的全科醫(yī)學保健模式進行試驗性的干預方案。具體為：第一步為社區(qū)診斷、體檢、生存質(zhì)量測評；第二步為統(tǒng)計學分析、制定干預措施；第三步為實施干預措施；第四步為結(jié)局評價。
1.3觀察指標
對社區(qū)老年人群的健康知識、慢性病防治知識進行調(diào)查，對老年人常見疾病進行記錄。
1.4統(tǒng)計學方法
采取SPSS18.0的統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學的分析，研究分析的數(shù)據(jù)都要以標準平方差為依據(jù)，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
該小區(qū)老年人專管理率達到100%，對于健康知識、慢性病防治知識以及心理衛(wèi)生知識的知曉率要比干預前增加了22%，對于健康信念和健康行為形成率相比之前提高了15%，高血壓患者和糖尿病患者的治療率提高了17%，高血壓控制達標率為88%，糖尿病空置標準率為85%。高血壓和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率要比干預之前降低55%。社區(qū)老年人生存質(zhì)量以及各個領域得分都要高于干預前，差異具有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。
3討論
隨著我國物質(zhì)文化生活水平的逐年提升，老年人的壽命也逐步增加，但僅僅只是單純的延長壽命而不注重生活品質(zhì)的提高也是無所意義，健康長壽才是人類永恒追求的目標。根據(jù)以往的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年人群是慢性疾病以及退行性疾病的高發(fā)人群，因此如何提高老年人群的生活質(zhì)量以及保健水平是全科醫(yī)學和保健醫(yī)學研究的重要課題。
根據(jù)多層分析理論，可以大致分化出影響老年人生存質(zhì)量的因素有：經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平、社區(qū)、家庭以及個人。本文章對影響老年人慢性病因素使用回歸分析得出的結(jié)果為：經(jīng)濟狀況、遺傳因素、家人、社區(qū)健康服務滿意度、年齡、心理健康、健康行為以及社區(qū)醫(yī)療保險等。影響社區(qū)老年人生存質(zhì)量的主要因素主要有：慢性病、婚姻狀況、戶口、經(jīng)濟收入、年齡、健康行為和肥胖超重，其中慢性病占主要因素。社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和健康水平受到生物-心理-社會等多種因素的共同作用，所以提高社區(qū)老年人的生活質(zhì)量和健康水平是一個復雜的系統(tǒng)工程，值得社區(qū)醫(yī)療人員和管理人員的重視。
全科醫(yī)學保健的主要目的是對影響社區(qū)老年人健康和生存質(zhì)量的主要因素進行具體地調(diào)節(jié)，降低老年人的生存質(zhì)量副作用，不但可以提高老年人的生存質(zhì)量，而且還能夠節(jié)約社會醫(yī)療開支。全科醫(yī)學是集整合生物醫(yī)學、行為科學和社會科學的一門臨床醫(yī)學，以生物-心理-社會醫(yī)學模式為基礎，將個人為中心、家庭為單位，社區(qū)為范圍，給老年人提供協(xié)調(diào)、綜合性的服務，從而給老年人更好地社區(qū)醫(yī)療服務。在1960年來，全科醫(yī)學在歐美得到了大力的發(fā)簪，全然成為初級保健的支柱和時代潮流。
本文章所研究的數(shù)據(jù)可以得出在開展全科醫(yī)學保健模式之后，社區(qū)老年人群的生存質(zhì)量和健康水平得到了顯著提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），從而說明在社區(qū)進行老年人群的全科醫(yī)學保健模式干預可以有效地提高老年人的健康知識、心理知識、慢性病防治知識的水平，與此同時還能夠控制常見的急性病，對老年人群的生存質(zhì)量和健康水平能夠有幫助，是可以在社區(qū)醫(yī)療服務中大力推廣的。
參考文獻：
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[關鍵詞] 社區(qū)家庭健康評估；系統(tǒng)化管理；干預；社區(qū)家庭功能
[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0072-03
社區(qū)家庭健康支持系統(tǒng)是以家庭為中心，以家庭成員為對象，以社區(qū)為范圍，以家庭功能評估為依據(jù)，向家庭提供集評估、預防、治療、保健、康復、健康教育、休閑娛樂為一體的新型社區(qū)醫(yī)療服務模式，是最經(jīng)濟、最有效、最切實可行的新型社區(qū)醫(yī)療服務模式[1，2]。可以提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量、提升社區(qū)居民的生活品質(zhì)，構(gòu)建幸福家庭、和諧社區(qū)；提供醫(yī)患互動交流新的平臺，讓醫(yī)患融為一體，共享快樂與健康，構(gòu)建真正的和諧醫(yī)患關系[3，4]。
1 資料與方法
1.1 資料
選取2012年7月～2013年6月我院所在地福田區(qū)的翠海社區(qū)家庭和碧海云天社區(qū)家庭為對象，兩個社區(qū)家庭均包含各種家庭類型。分別采用分層隨機抽樣方法，各抽取300戶家庭，即隨機抽取常住、暫住家庭各150戶，然后按隨機數(shù)列表的方法分為兩組，即干預組和對照組。
1.2 方法
第一，建立家庭健康檔案，進行健康篩選：入戶調(diào)查人口學資料，如年齡、性別、教育程度、職業(yè)、婚姻、民族、社會經(jīng)濟狀況等；健康行為，如吸煙、喝酒、飲食習慣、行為、運動、就醫(yī)行為等；臨床資料，如過去病史、個人史（藥物過敏、月經(jīng)史等），各種檢查結(jié)果和心理評估等指標，建立家庭電子健康檔案。篩選出存在或潛在疾病的人員，采取“S-O-A-P”形式，對其進行描述。第二，評估分析和社區(qū)健康管理干預：由上一步的操作可以了解社區(qū)家庭的主要健康問題、家庭功能、生存質(zhì)量狀況及其影響因素，對衛(wèi)生服務需求的總量、需求分布狀況、所需的服務類型及服務的利用現(xiàn)況，從而策劃社區(qū)家庭健康干預方案。第三，社區(qū)家庭健康干預方案的實施：采取如下措施進行干預，如24 h熱線健康咨詢、全科醫(yī)生電話預約出診、上門診治常見疾病；設立網(wǎng)上交流平臺；組建社區(qū)家庭互助小組；開展各種形式的健康拓展活動等。
對干預組進行上述各個步驟，對對照組只做到建立家庭健康檔案、健康篩選并進行適當?shù)纳鐓^(qū)健康教育，進行為期1年（2012年7月～2013年6月）的社區(qū)綜合性干預，另外對兩組分別以FACES、APGAR（《家庭功能評估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》）進行干預前后的調(diào)查分析。
1.3 觀察指標
以社區(qū)家庭成員健康知識、心理衛(wèi)生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、社區(qū)居民慢性病患病率、社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率以及社區(qū)家庭功能評估得分、家庭成員健康狀況與生存質(zhì)量評估得分等為指標進行綜合衡量評定。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)分析，各種指標用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組社區(qū)家庭成員健康知識知曉率、心理衛(wèi)生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率結(jié)果比較
將干預前后兩組調(diào)查問卷結(jié)果進行匯總、統(tǒng)計、分析，結(jié)果比較見表1。由表1可知，社區(qū)家庭成員健康知識、心理衛(wèi)生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%。對各種指標采用χ2檢驗行統(tǒng)計分析：干預前兩組社區(qū)家庭成員健康知識知曉率、心理衛(wèi)生知識和慢性病防治知識知曉率、健康信念和健康行為形成率無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組間三個指標均P < 0.01，具有顯著性差異。
2.2 干預組和對照組社區(qū)居民慢性病患病率和社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率前后結(jié)果對比
將干預前后兩組調(diào)查問卷結(jié)果進行匯總、統(tǒng)計、分析，結(jié)果比較見表2。由表2可知，對照組實驗前后指標數(shù)值變化不大，而干預組社區(qū)居民慢性病患病率下降20%，社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率提高20%；對各種指標采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析：干預前兩組的社區(qū)居民慢性病患病率和慢性病患者規(guī)范管理率均無顯著性差異（P > 0.05）；但干預后兩組社區(qū)居民的慢性病患病率進行比較，P < 0.05，即有顯著性差異，同時慢性病患者規(guī)范管理率分析P < 0.01，即具有顯著性差異。
2.3 干預組和對照組實驗前后《家庭功能評估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》得分對比
在實驗開始和結(jié)束時分別對兩組做《家庭功能評估量表》、《世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表》調(diào)查分析，綜合得分情況作出匯總，見表3。由表3可知，對照組實驗前后得分情況變化不大，而干預組社區(qū)家庭功能評估得分均提高20%，家庭成員健康狀況與生存質(zhì)量評估得分均提高20%。
3 討論
本研究結(jié)果顯示，干預組社區(qū)家庭成員的健康知識、心理衛(wèi)生知識和慢性病防治知識知曉率均達到90%以上，健康信念形成率和健康行為形成率均達到85%，干預組社區(qū)居民慢性病患病率下降20%，社區(qū)慢性病患者規(guī)范管理率提高20%，這與關于社區(qū)家庭系統(tǒng)化管理的文獻報道一致[5]。由此可知，社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)對社區(qū)家庭實施全面、連續(xù)、有針對性的全程疾病干預和家庭健康管理，建立了健全電子健康檔案，通過醫(yī)學保健干預措施，消除各種疾病的誘發(fā)因素和行為危險因素，從而降低社區(qū)居民的患病率，提高防治知識知曉率、健康信念形成率和健康行為形成率、規(guī)范治療率、控制率和治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其健康水平。
社區(qū)家庭健康管理系統(tǒng)強調(diào)社區(qū)范圍的照顧，為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的保健。由于我國各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也有很大差異，其衛(wèi)生資源、主要的衛(wèi)生問題也不盡相同，我國正處在第一次衛(wèi)生交替階段。傳染病、寄生蟲病和慢性非傳染性疾病都有可能成為社區(qū)所面臨的主要衛(wèi)生問題，傳染病和寄生蟲病應立足于社區(qū)，著眼于人群，控制疾病的流行，而慢性疾病應將重點放在改變?nèi)藗冃袨榉绞胶蜕盍晳T，開展社區(qū)健康促進工作，以達到提高健康水平及衛(wèi)生健康質(zhì)量的目的[6]。故此建立完整、真實的健康檔案，成為建立社區(qū)健康管理系統(tǒng)的重要任務，健康檔案能夠為醫(yī)生提供患者全面、基礎的資料，使醫(yī)生可以全面了解居民個體及其家庭問題，做出正確臨床決策[7]。據(jù)相關報道指出[8]，社區(qū)健康管理系統(tǒng)為社區(qū)醫(yī)生為居民提供針對性和連續(xù)性的服務提供了保障，從而更好地實現(xiàn)慢病管理，普及和推廣健康教育知識。同時，健康檔案為社區(qū)診斷提供了依據(jù)，能夠了解社區(qū)居民的整體健康狀況；掌握社區(qū)的疾病分類情況，通過流行病學調(diào)查，查出居民健康的危險因素，從而能夠有針對性地開展工作；能夠更多地了解社區(qū)居民的綜合情況，從而更有針對性地為居民提供預防、治療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等多方位的社區(qū)衛(wèi)生服務[9，10]。另外，提高了社區(qū)服務站日常工作的效率，使其更加方便、快捷、規(guī)范，為居民提供更好的服務。
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關鍵詞 社區(qū) 慢性非傳染性疾病 健康管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242
社區(qū)慢性病健康管理措施
建立組織機構(gòu),制定管理制度與崗位職責:根據(jù)《四川省社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核標準》及《成都市關于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實施意見》精神,結(jié)合中心工作實際,組建以中心主任為組長、副主任為副組長、職能科室主任為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務工作領導小組;制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”功能的管理制度與各級各類人員崗位職責,為確保工作有序、有效開展奠定組織基礎。
建立慢性病“金字塔”式管理結(jié)構(gòu):我中心轄12個社區(qū),服務人口5.8萬,服務半徑約3.6km,屬于城郊結(jié)合區(qū)域。截止目前,已完成對3.4萬居民的健康基線調(diào)查。結(jié)果顯示,高血壓病、糖尿病是我轄社區(qū)最主要的兩大慢性非傳染性疾病;其中患高血壓病者3200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的9.4%;糖尿病1200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的3.5%。針對這一具體情況,中心以一個社區(qū)為一服務單元,組建了由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、信息管理人員組成的服務小組12個,每一服務小組負責一個社區(qū);小組分工協(xié)作,職責明確,全科醫(yī)生為服務小組責任人。再將12個服務小組劃歸3個片區(qū)組,分別由職能科室主任任組長;中心主任對片區(qū)組、服務小組實施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理結(jié)構(gòu)。
加強團隊內(nèi)涵建設,提升整體服務能力。①參加全科醫(yī)學統(tǒng)一培訓,要求培訓1次合格率100%。②“請進來,走出去”,多種方式促進學習:邀請疾病預防控制專家來中心授課,分批組織管理人員及業(yè)務骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務開展較成熟的地區(qū)參觀學習。③借助科研項目,誠邀專家授課培訓:通過與成都市第三人民醫(yī)院合作,開展成都市“十一、五”重大科技攻關項目――慢性心功能不全防治科研活動,多次邀請專家對醫(yī)護人員進行高血壓病防治知識培訓,并走進社區(qū),為高血壓病居民及高血壓病危險人群開展義診、健康教育等活動,為慢性病健康管理起到了積極的推動作用。④開展慢性病信息管理培訓,要求培訓參與率及合格率100%。⑤開展溝通技巧與服務禮儀培訓,充分體現(xiàn)以人為本、真誠、溫馨、和諧的服務氛圍。
統(tǒng)一著裝,溫馨服務:在入戶時,為體現(xiàn)服務的溫馨與人性化,棄掉傳統(tǒng)的白大褂,統(tǒng)一制作服裝、胸卡、服務包,塑造社區(qū)工作者新形象。
公示服務人員信息:將各服務小組全科醫(yī)生、社區(qū)護士姓名、聯(lián)系方式、相片等信息制成材質(zhì)、規(guī)格統(tǒng)一的公示牌,懸掛在所服務社區(qū)醒目位置,讓居民熟知自己的責任醫(yī)生、護士,讓患慢性病居民掌握自己的家庭醫(yī)生信息。
加強溝通,工作互動:通過交流與溝通,一方面向居委會干部宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務的目的與意義,以取得他們的配合、支持與參與;另一方面,應積極參加居委會的各項活動,并主動參與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,由此形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務為紐帶,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與社區(qū)居委會工作互動、目標一致的工作格局。
開展形式多樣的慢性病健康管理:由全科醫(yī)生、社區(qū)護士每周3～5次深入所負責的慢性病居民家中,即以入戶的方式,為他們提供服務。全科醫(yī)生在中心全科門診接診時,同時開展臨床預防及慢性病管理。對于極少數(shù)不易接觸到的慢性病居民,以電話訪視的方式為他們提供服務。
關注民生,體現(xiàn)惠民:在實施慢性病管理時,對患慢性病的居民尤其是困難人群給予優(yōu)惠待遇,如就醫(yī)時免掛號、免體檢費、免費查血糖、減免治療費20%等,這對慢性病管理起到了積極的推動作用,同時也充分體現(xiàn)了黨的惠民政策為社區(qū)居民真正帶來的實惠。
以健康教育促進慢性病管理:為確保慢性病管理扎實、有效,積極開展健康教育至關重要。我們采取組團的方式,每月2～3次深入居民小區(qū),開展義診、巡診及健康知識宣講活動;每此活動前由全科醫(yī)生與居民組長銜接,以集中組織居民參加;活動現(xiàn)場展示高血壓病、糖尿病防治知識展板,向居民發(fā)放健康處方、小冊子等;活動結(jié)束有居民簽到、滿意度測評及影像資料。并且,中心對12個社區(qū)制作材質(zhì)、規(guī)格、內(nèi)容統(tǒng)一的健康教育專欄,內(nèi)容及常見慢性病防治知識、科學生活常識等,每季度更換內(nèi)容1次,深受居民好評。這不僅提高了居民的健康意識,而且積極地促進了慢性病管理。
[關鍵詞] 慢性??；規(guī)范化管理；干預
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（b）-134-02
2009年4月，昆機社區(qū)衛(wèi)生服務中心被云南省疾病預防控制中心選定，納入《衛(wèi)生部2008年度中央補助地方慢病綜合項目》在昆明市的3個試點社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，實施社區(qū)慢性病的綜合干預和高血壓病的規(guī)范化管理。該項目是一套專為社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生服務機構(gòu)提供，并可與社區(qū)其他管理系統(tǒng)有機結(jié)合的常見慢性病信息管理系統(tǒng)。通過1年的工作，干預初顯成效。本文將該項目對高血壓、體重管理的結(jié)果介紹如下，以探討慢性病社區(qū)綜合干預的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入項目管理居民1 501名（干預前1 503名、干預后高血壓死亡1例、糖尿病死亡1例）。年齡：男性18～85歲，平均（47.31±4.21）歲；女性20～80歲，平均（48.55±4.52）歲。男性935例中高血壓184例，女性566例中高血壓116例。
1.2 方法
①采集個人基本信息、將信息錄入項目管理系統(tǒng)，自動篩查出該個體屬于一般人群、高血壓患者，還是高危人群，見表1。②通過人群分類管理進一步采集人群個體身體活動、膳食、煙酒 、家族病史、實驗室檢查等各類信息，系統(tǒng)自動生成各類個人健康評估報告，對其健康狀況進行全面評估，分析各種危險因素的現(xiàn)實狀況和暴露水平，并制定個性化的行為干預和疾病改善指導方案。③社區(qū)干預措施：健康教育（采取社區(qū)知識講座、黑板報、發(fā)放相關資料等給予認知干預）、營養(yǎng)干預、運動指導、身心健康指導、血壓監(jiān)測和服藥指導等。④定期隨訪，動態(tài)掌握和管理人群健康狀況，在管理效果評估的基礎上，與管理對象共同調(diào)整干預行為和治療方案，形成一個動態(tài)循環(huán)的跟蹤評估、指導和管理過程。
對于超重且中心性肥胖個體（BMI≥24 kg/m2伴腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm），系統(tǒng)自動建議參加“體重管理”。 BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入“體重管理”的服務對象，將得到包括膳食和身體活動指導兩方面的服務。評判標準：管理1年后，BMI由超重轉(zhuǎn)為正常或肥胖轉(zhuǎn)為超重有效，BMI無變化或BMI由超重轉(zhuǎn)為肥胖無效。
對社區(qū)居民進行2次血壓測量，結(jié)果錄入項目工作系統(tǒng)，正常血壓：收縮壓
高血壓患者生活方式干預內(nèi)容：①膳食指導，特別關注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6 g作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標[4]。②身體活動指導，要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。③限酒指導，對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。④戒煙指導，對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。
1.3 統(tǒng)計學方法
數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗，P
2 結(jié)果
隨訪前后人群體重比較及高血壓控制情況見表2、3。
3 討論
當前，各種慢性病已經(jīng)成為危害百姓健康的主要疾病。將疾病的防治關口前移，在社區(qū)實施慢性病的綜合防治是一條行之有效的良好途徑。衛(wèi)生部1997年頒布的《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案》中明確規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病防治中的職責與作用：積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務和積極開展對心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病綜合防治，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。由于慢性病病因和發(fā)病機制非常復雜，個體差異很大，同時患病危險因素與心理、行為和社會等因素密切相關。因此，因人而異進行干預可能行之有效。由于高血壓等慢性病是生理-心理-社會（家庭）因素所致，為了減少不良的社會（家庭）因素及由此產(chǎn)生的不良心理因素，應當以社區(qū)為載體，家庭為單位，以高血壓患者為對象，對他們進行社區(qū)規(guī)范化管理。
顯然，在入組人群初始資料篩選、后續(xù)隨訪管理過程中給予適時的慢性病防治知識的宣傳和生活方式、運動指導是慢性病防治的基礎和關鍵。本文對每一位居民進行信息資料的詳細采集，在資料采集中，發(fā)放宣傳資料、進行相關慢性病防治知識講解，個體高危因素分析，幫助制定改進措施，隨訪中給予具體的指導，效果明顯。本中心通過慢性病社區(qū)綜合干預項目對高危人群和300例高血壓患者進行1年的社區(qū)干預，高血壓控制率比干預前有明顯的提高，管理前后有顯著差異。說明，高血壓患者經(jīng)規(guī)范化管理，對疾病的認知、服藥的依從性普遍提高；不良生活習慣在管理下得到了一定的改善，有效地控制了血壓，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在管理過程中發(fā)現(xiàn)：①新篩查出的高血壓患者和年齡在40歲左右的高血壓患者的依從性稍差，這是項目管理中的難點、重點。②隨訪不及時。存在的問題在今后的工作中要加大力度，做到主動、及時管理。
隨著物質(zhì)生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，運動的缺乏，超重和肥胖越來越成為社會問題。本中心共對篩查出的156例超重、肥胖患者進行了管理，體重管理前后差異無統(tǒng)計學意義，說明：①本社區(qū)干預工作還做得不到位，②管理對象的依從性還不高，還未意識到體重超標對身體的危害，③統(tǒng)計處理未按管理對象的實際體重進行統(tǒng)計處理也是造成體重管理無顯著差異的原因。應加強項目管理者的運動指導，飲食的干預。適當?shù)捏w力活動既有降壓作用，又可鞏固藥物的降壓效果，合理膳食，限制食鹽的攝入量，少吃高熱量食物，減少肥胖等高危因素。
結(jié)果表明，通過社區(qū)干預提高了患者對高血壓病相關知識的認識。提高了患者的依從性，有效地改變了不良生活方式，干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義。使科學的生活方式、運動方式、飲食方式得到推廣，有效控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了社區(qū)人群的保健意識和健康水平。
[參考文獻]
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[2]李文玲.社區(qū)護理干預對高血壓患者的影響.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生[J].2009,25(11):1742-1743.
[3]劉力生,王文,姚崇華.中國高血壓防治指南(2009基層版)[J].中華高血壓雜志,2009,17(12):24-25.
慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)是對一類起病隱匿，病程長而且病程遷延不愈，缺乏明確的生物病因證據(jù)，病因復雜或者是病因尚未完全確認的疾病總稱。
由于慢性病患者的增加，導致患者家庭經(jīng)濟負擔不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區(qū)一個重要的醫(yī)療衛(wèi)生問題。
多年的社區(qū)慢性病防治經(jīng)驗告訴我們，社區(qū)慢性病防治主要應從以下幾方面著手。
領導重視、健全組織、多部門協(xié)作是開展慢性病綜合防治的關鍵
1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現(xiàn)場調(diào)查時，由于經(jīng)驗缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區(qū)居民對慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進展非常緩慢。
1999年，我們積極開發(fā)領導層，向領導班子宣傳慢性病防治知識和有關政策，社區(qū)慢性病發(fā)病現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢，以及對社會和家庭造成的危害和經(jīng)濟損失，使領導認識到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領導的充分理解和支持。成立了社區(qū)慢性病綜合防治領導小組，使社區(qū)慢性病綜合防治工作在人、財、物、技術等方面得到了保障。確保了社區(qū)慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。
掌握慢性疾病的危險因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎
社區(qū)人群慢性病疾病調(diào)查表明，慢性病發(fā)病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態(tài)直接影響患者自然轉(zhuǎn)歸、藥物治療及康復訓練。
慢性病的發(fā)生、發(fā)展與危險因素的存在以及危險因素占有程度和持續(xù)時間長短有關，常見的危險因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個人生活習慣、居住和工作環(huán)境、心理因素等。上述危險因素在社區(qū)人群中有上升趨勢。
因此，在相當長時間內(nèi)社區(qū)面臨眾多慢性病患者求助于醫(yī)療衛(wèi)生服務，掌握慢性疾病的危險因素是開展社區(qū)慢性病防治的基礎。
社區(qū)慢性病的防治措施
（1）加強健康教育：社區(qū)健康教育對象是所有社區(qū)人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進，使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感，改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認識、評價和關心自己的健康問題，了解自身疾病的性質(zhì)及發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，熟悉其主要危險因素及后果。
學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活，糾正不良習慣，發(fā)現(xiàn)和去除威脅健康的因素，保持良好的穩(wěn)定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。
合理的營養(yǎng)膳食健康、科學、合理的膳食方式對預防慢性病的發(fā)生和發(fā)展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險增加，預期壽命顯著縮短[3]。
維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會出現(xiàn)明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質(zhì)疏松的高危因素。設計合理的營養(yǎng)膳食，平衡膳食營養(yǎng)素，減少食鹽的攝入量，粗細谷物搭配，酌補維生素和微量元素，少吃動物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數(shù)等，均有利于慢性病的控制。
（2）適量運動：對于慢性病患者來說適量運動是非常重要的，運動可增進血液循環(huán)，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進機體新陳代謝，增強心肌活力，維持各種器官的健康，運動可加速脂肪代謝速度，降低體內(nèi)膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式應注意循序漸進，如大強度運動對某些疾病或老年人有危險，低強度運動對心肺功能的提高效果不明顯。
（3）加強慢性病危險因素的監(jiān)測：慢性病目前尚無特異性預防措施和特效的治愈方法，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)最近在慢性病預防和控制中進行主要危險因素檢測的建議，只有通過有效的危險因素控制對疾病進行預防[4]，運用社區(qū)診斷技術、評估技術為社區(qū)人群建立健康檔案，是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要基礎資料，充分發(fā)揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時跟蹤監(jiān)測病情，監(jiān)測行為危險因素，才能獲得科學可靠的信息資源，連續(xù)的病情和危險因素監(jiān)測以及及時的評估是社區(qū)慢性病的防制策略的重要環(huán)節(jié)。
（4） 加強慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時間是在家庭和社區(qū)，充分發(fā)揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。
首先在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助和指導下，學習自我管理所需的基本知識、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時，社區(qū)資源與政策，衛(wèi)生機構(gòu)及衛(wèi)生專業(yè)人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進行有效地自我管理。
參考文獻
1 楊林義，王大寬，馬杭州，竇連成．安鋼社區(qū)慢性病綜合防治五年的經(jīng)驗與效果．中國慢性病預防與控制，2003，11（2）：75~76
一、 上年度存在的主要問題：
1、 健康檔案的建立，存在電子檔案的錄入與紙質(zhì)檔案不同步現(xiàn)象，建檔率低，致使各項重點人群的篩查率低于理論數(shù)字。
2、 健康教育及健康咨詢活動次數(shù)未達到項目要求。
3、 由于慢病患者外出，致使慢病管理頻次及管理率不達標。
4、 由于村衛(wèi)生室人員業(yè)務能力有限，慢病隨訪和其電子錄入工作未能及時完成，個別隨訪無意義，甚至不真實。
5、 與門診大夫未配合好，檔案未很好的利用，大多數(shù)成了“死檔”，失去了建檔的意義。
6、 由于儀器及試劑等原因，65歲老年人體檢中的輔助檢查工作未完成。
二、20__年的工作目標：
公共衛(wèi)生服務項目是國家切實提高城鄉(xiāng)居民健康水平的重要方法和惠民政策，通過實施基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目，對居民健康問題實施干預，減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，使全體居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。
三、 長期工作安排：
1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，及時更新檔案，并做好保密工作。在上一年度工作的基礎上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。
2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務和用藥指導，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓人群，應分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。
3、健康教育工作。要真實，有意義。在原有的基礎上，結(jié)合季節(jié)防病重點，每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的內(nèi)容，印刷發(fā)放健康教育資料，覆蓋率達60%以上；要求相關人員在上門訪視時進行相關健康知識的宣傳，使居民基本衛(wèi)生常識知曉率達80%以上；組織動員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育講座；孕婦在孕早期或中期接受一次健康教育的覆蓋率達到85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率達到85%以上。每個月進行一次健康知識講座；每個月利用集市開展一次健康咨詢活動；每天循環(huán)播放音像資料不少于六種；提供不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達30%以上；居民對公共衛(wèi)生服務項目和健康知識的知曉率達60%以上，其相關資料（通知、照片、記錄、教案、試卷等）必須規(guī)范存檔。
4、老年人保健。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務，提供疾病預防、自我保護和傷害預防、自救等健康指導。尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成95%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達到90%。加強體檢宣傳工作，確保65歲以上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體，體檢率要求。全年對上述人群進行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務，同時做好宣傳發(fā)動，積極參與強化免疫，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。
5、檔案（紙質(zhì)和電子）的利用工作既是重點，也是難點。今年不漏來院的任何一個就診、咨詢者，未建檔的建檔；建檔的充分利用檔案，如信息的更改，內(nèi)容的填充，隨訪等，除特殊情況下，必須當面立即完成。
6、預防接種。建立規(guī)范化的免疫門診，建立健全計免制度，規(guī)范計免接種操作，每月接種不少于8天，同時按照《預防接種工作規(guī)范》要求，做到安全注射，為我鎮(zhèn)兒童提供安全、有效、免費、均等化的免疫規(guī)劃疫苗的預防接種服務，熟練掌握接種前、后的全面情況，做好接種反應事故的處理登記，加強冷鏈管理，做好疫苗的進出管理、冷鏈遠轉(zhuǎn)管理、失效報損登記。根據(jù)上級疾控中心的要求，進行相關疫苗的強化和為重點地區(qū)的重大人群提供疫苗接種服務，有效預防和控制疫苗針對性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證符合率都達到100%。入托學生驗證率達100%。
7、傳染病防治。
（1）建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規(guī)范使用門診日志，建立健全發(fā)熱、腹瀉門診登記，認真做好疫情報告、疫區(qū)管理及疫情登記。采取多種形式宣傳《傳染病防治法》，讓醫(yī)務人員全了解法定傳染病的病種分類、法定報告人、報告時限、方式、程序等業(yè)務知識。同時讓更多人群認知疾病防治的重要性。要及時、準確上報疫情，及時完成疫情登記，保障傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)正常運行，每月至少報一例傳染病，報告率100%，報告卡及時、準確、完整率100%，疫情登記率100%。
（2）積極開展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達100%，同時開展病人的追蹤治療及隨訪管理，督促其定期復查，并將信息及時上報賀州市疾控中心。積極開展艾滋病防治工作，加強普及艾滋病知識宣傳教育，廣泛開展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動。建立規(guī)范的狂犬病預防處置門診。
8、兒童保健。加強兒檢工作，三歲以下兒童系統(tǒng)管理率達75%以上，新生兒訪視率達90%。加強散居兒童保健管理，使7歲以下兒童保健覆蓋率達80%以上，嬰幼兒系管率和使用生長發(fā)育圖監(jiān)測率分別達75%以上。及時發(fā)現(xiàn)與治療影響兒童健康的疾病，提高兒童健康水平。開展兒童保健技術培訓。
依法加強托幼 機構(gòu)衛(wèi)生保健合格管理。對新入托園的幼兒一律進行體檢，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托兒童的健康體檢。保證7歲以下兒童系統(tǒng)管理率要求達到80%以上。
免費向我鎮(zhèn)0-6歲兒童提供基本保健服務，同時對兒童的生長發(fā)育、輔食的添加等營養(yǎng)及護理的咨詢指導，對常見病的預防、心理發(fā)育、意外傷害的預防指導。對貧血、佝僂病、肺炎、腹瀉等疾病進行預防，規(guī)范兒童保健服務，逐步提高兒童健康水平，降低5歲以下兒童死亡率。
9、孕產(chǎn)婦保健。免費向轄區(qū)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健，做好早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并做好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診等工作。繼續(xù)加大實施母嬰安全工程的宣傳力度，以提高住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為目標，廣泛深入開展健康教育，掌握育齡婦女和孕婦情況，動員和通知懷孕婦女進行孕產(chǎn)期保健管理。孕產(chǎn)婦保健覆蓋率達99%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達97%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率達到100%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率85%以上，高危孕婦住院分娩率達到100%。開展至少5次孕期保健服務和2次產(chǎn)后訪視。提高婦女兒童健康水平，減少孕產(chǎn)婦死亡。葉酸及孕產(chǎn)婦分娩補助及時發(fā)放。
10、重性精神患者管理。完成四次的隨訪等工作，如患者等情況許可，進行一次健康檢查，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。
11、每月針對65歲以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕產(chǎn)婦、兒童進行免費體檢（輔助檢查：彩超、尿常規(guī)、血糖、全血細胞分析、乙肝表面抗原、肝功、腎功、心電圖等）
12、每月的22日各專項小組上報紙質(zhì)的工作情況及相關數(shù)字到衛(wèi)生院項目辦公室，項目辦公室審核完成，25日前上報旗衛(wèi)生局。
四、階段性工作安排
一月份：①召開第一次公共衛(wèi)生項目辦公會。②下發(fā)今年總的工作計劃。③各專項小組上報各自的工作計劃。④開展孕產(chǎn)婦健康知識講座。
二月份：①召開第二次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對全院職工及村衛(wèi)生室人員進行公共衛(wèi)生相關知識培訓。③對九個村衛(wèi)生室人員的工作進行第一次檢查、督導。④開展兒童保健知識講座。
三月份：①召開第三次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對我鎮(zhèn)九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第一次面對面隨訪并及時電子錄入。③利用三八婦女節(jié)、3.24結(jié)核病防治宣傳日，開展兩次健康教育咨詢活動兩次，重點宣傳生殖健康知識、結(jié)核病防治知識。對結(jié)核病的防治開展健康知識講座一次。
四月份：①召開第四次公共衛(wèi)生項目辦公會。②利用4.25全國兒童預防接種宣傳日進行兒童預防接種知識的講座一次，并開展健康咨詢活動一次。
五月份：①召開第五次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對九個村衛(wèi)生室人員的工作進行第二次檢查、督導。③利用5月3日世界哮喘日進行相關知識講座一次，針對5月31日世界無煙日，重點開展吸煙危害健康知識咨詢活動。
六月份：①召開第六次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對全院職工及村衛(wèi)生室人員進行公共衛(wèi)生培訓、學習、互相交流。同時召開一次村委會協(xié)調(diào)會議，并邀請分管鎮(zhèn)長參加。③對我鎮(zhèn)九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第二次面對面隨訪并及時電子錄入。④利用6月6日愛眼日進行眼部疾病及保健方面的知識講座一次。對公共衛(wèi)生半年工作進行總結(jié)。
七月份：①召開第七次公共衛(wèi)生項目辦公會。②開展碘缺乏病的預防知識講座一次，并對相關知識開展健康咨詢活動一次。
八月份：①召開第八次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對九個村衛(wèi)生室人員的工作進行第三次檢查、督導。③進行濫用抗生素對人體的危害相關知識講座一次。
九月份：①召開第九次公共衛(wèi)生項目辦公會。②進行村衛(wèi)生室及全院職工公共衛(wèi)生知識培訓工作。③對我鎮(zhèn)九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第三次面對面隨訪并及時電子錄入。④結(jié)合9月20日全國愛牙日，開展口腔保健防治知識宣傳教育講座一次。
十月份：①召開第十次公共衛(wèi)生項目辦公會。②總結(jié)一年的工作進展情況。③結(jié)合10月8日高血壓、世界精神衛(wèi)生日，大范圍開展高血壓、心腦血管疾病防治知識和心理衛(wèi)生知識的講座及健康咨詢活動各一次。
十一月份：①召開第十一次公共衛(wèi)生項目辦公會。②對我鎮(zhèn)九個村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群進行今年的第三次面對面隨訪并及時電子錄入。③對九個村衛(wèi)生室人員的工作進行第四次檢查、督導。④結(jié)合食品衛(wèi)生宣傳周和11.14的全國防治糖尿病日，開展食品衛(wèi)生與營養(yǎng)、糖尿病防治的講座及宣傳教育。
十二月份：①召開第十二次公共衛(wèi)生項目辦公會。②利用12月1日世界艾滋病防治宣傳日，重點開展性病、艾滋病防治的講座、宣傳教育。③各專項小組對工作分析、總結(jié)，上報下年計劃等。
五、臨時性工作安排：
1、如有特殊情況，以上時間、工作臨時調(diào)整。
2、按時完成上級安排的其他工作。
3、根據(jù)工作情況，對村衛(wèi)生室人員進行培訓、檢查、督導。
4、抓住機會進行宣傳教育工作，如集市、學校開家長會、家長接送學生、接種日等。
5、根據(jù)情況，進行居民健康檔案的整理工作。
