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論文關鍵詞：人造血管在維持性血液透析中的應用與護理
隨著血液透析患者存活時間明顯延長,血管通路問題日漸突出,成為影響患者透析質量的重要因素。對于內瘺容易堵塞、自體表淺靜脈血管條件差,難以建立直接動靜脈內瘺,不得不選擇人造血管來建立透析生命線?，F(xiàn)對我科5例應用了人造血管內瘺患者的護理體會報告如下。1、臨床資料 1.1 一般資料 患者5例,男1例，女4例，年齡48~70歲，平均年齡61.6歲，血透齡均>5年，使用人造血管平均 > 2年,每周透析時間為2~3次,每次4小時，血流量為200~280ml/min. 1.2 方法 1.2.1 人造血管內瘺手術方法 采用人造材料聚四氰乙烯血管于患者左或右前臂與肘正中靜脈或貴要靜脈、肱靜脈U型端吻合術。 1.2.2 人造血管穿刺方法 ?嚴格執(zhí)行無菌技術操作，穿刺時不使用止血帶。?穿刺點的選擇 ：穿刺點應輪流替換，切記定點穿刺。沿著人造血管的平行軸每兩個穿刺點距離0.5~1cm，動靜脈間的距離應在4cm以上，距吻合口3cm內的位置不能穿刺。?穿刺方法：穿刺前仔細摸清血管走向，動脈穿刺的方向可以順血流也可以逆血流，靜脈穿刺方向始終順血流方向，即向心方向，使重復循環(huán)降至最少。由于人造血管的修復較差護理論文，也可動脈穿刺人造血管，靜脈穿刺周圍血管，這樣既減少了再循環(huán)又延長了人造血管壽命。采用16G*1英寸金屬內瘺穿刺針,針尖斜面向上,呈40°~45°角刺入人造血管,進入血管后，有明顯的落空感,見回血后放低針尖角度,將針頭全部送入,安全固定。
1.2.3止血方法：讓患者自己指壓，此方法對人造血管創(chuàng)傷最小，并且止血效果最好。指壓方法是在拔針的同時在皮膚穿刺點上0.2~0.3cm處進行指壓，壓迫的力量為既能保持穿刺點兩端有搏動，又能控制出血。壓力過輕會引起皮下出血或血管穿刺處假性動脈瘤的形成。應做到起針和壓迫動作協(xié)調，以減少血管的損傷。壓迫時間一般為10~15min.2、結果
5例患者,人造血管內瘺均通暢，血流量200~280ml/min,2例因血栓形成閉塞再通后血流量通暢，雜音響亮。使用有效率達100%。 3、 護理
3.1 血透析前的護理
3.1.1檢查人造血管功能狀態(tài)，如有無震顫，搏動及血管雜音等，若發(fā)現(xiàn)減弱或者消失，應立即通知醫(yī)生，進一步確認人造血管是否閉塞。
3.1.2穿刺過程嚴格無菌技術，以穿刺點為中心由內向外螺旋式消毒直至5cm~8cm直徑的范圍，穿刺時戴無菌手套操作，以免用未消毒的手或器械等接觸穿刺部位。
3.1.3 人造血管若穿刺失敗，立即拔針，動脈去遠心端，靜脈取近心端，在人造血管上另行穿刺，適度按壓穿刺點，觀察血管有無出血，紅腫熱痛等現(xiàn)象，并及時處理。若局部形成血腫，24小時內用25%硫酸鎂濕敷，24小時后熱敷血管周圍血腫部位，用喜療妥軟膏按摩。人造血管禁止冷敷和熱敷。
3.2血液透析中的護理
密切觀察穿刺穿刺部位有無出血、腫脹、疼痛等情況護理論文，及時處理。人造血管側肢體禁止測血壓、抽血、輸液等治療。嚴密監(jiān)測血壓，避免發(fā)生低血壓，確保人造血管流量通暢。人造血管側肢體制動。
3.3 血液透析后的護理
3.3.1治療結束后小心的拔出針，在拔出針后的瞬間立即加壓，以免穿刺針刮傷血管。輕壓棉球針刺血管的位置，指壓10~15分鐘，壓迫時間不能過長，壓迫力度的大小應根據(jù)既能止血又不影響人造血管的波動和震顫為宜。
3.3.2健康宣教 囑患者術肢體不能負重，不能用力，不穿緊身的衣服，避免外力碰撞。注意睡覺時勿將術肢枕于頭下，避免壓迫人造血管肢體血液循環(huán)不良導致閉塞。教會患者每日摸、聽血管震顫和彈性。囑患者術肢疼痛、瘙癢、腫脹等異常時，立即到醫(yī)院就診。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，保持肢體清潔，透析當天穿刺點避免弄濕，以免感染。
4 、體會 人造血管
摘要。
參考文獻
［1］梅長林、葉朝陽、趙學智.實用透析手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003
［2］林惠鳳、徐筱萍、翁素貞.實用血液凈化護理.上海.上?？萍即髮W出版社，2005
1.1臨床資料2004年1月至2006年1月我院行血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心率失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣，20例次發(fā)生管道凝血，5例次生出血癥狀。全部透析病例均使用碳酸氫鈉透析液，透析液流量500ml／min，血流量100ml～260ml，誘導透析2h～3h，維持透析4h。
1.2方法根據(jù)原因有針對性的處理和改變透析模式，健康教育等方法預防透析急性并發(fā)癥。
2結果
維持性血液透析患者203例，男132例，女71例，年齡12歲～85歲，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265次發(fā)生高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。經積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需結束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消失，5例次肌肉痙攣持續(xù)，需結束血液透析，20例次出血癥狀及5例次凝血癥狀均可繼續(xù)透析。
3原因及護理
3．1低血壓低血壓是最常見的并發(fā)癥，指平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，它可引起身體不適、血液通路阻塞、增加死亡率，常見的原因有：超濾量過多超過心血管的代償，透析患者有效循環(huán)血容量不足［3］；終末期腎功能衰竭患者心功能不全，出現(xiàn)心力衰竭；血液經過透析機后，血漿滲透壓及細胞外液容量下降，但患者血管自我調節(jié)功能減弱，血管舒張因子(腺苷、NO等)釋放導致血管擴張；透析前服用降壓藥。護理：控制脫水速度，防止脫水過量，需確定合適的干體重，控制透析間期體重的增加不超過干體重的5％，減少透析過程的脫水量；改變透析模式，對老年、心血管不穩(wěn)定、經常發(fā)生低血壓的患者采用高鈉透析、序貫透析、血液透析濾過。對透析間期體重增長過多適當增加透析次數(shù)和時間；加強血液透析治療時生命體征的觀察，患者可能出現(xiàn)頭暈、眼花、冷汗、便意等高度提示低血壓，需加強觀察，及時發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓時應立即減慢血流量、關閉超濾，非糖尿病患者須迅速給予50％葡萄糖、高滲鈉，必要時給予升壓藥物或結束透析；合理使用降血壓藥物。容量依賴型高血壓由于超濾脫水，血液可能降低［4］，因此，透析前停服降壓藥1次或減少劑量。
3．2高血壓主要是因水鈉潴留容量負荷過重，腎素活性過高所致，故護理主要讓患者知道自己的干體重，嚴格控制液體的入量，特別是患者不遵醫(yī)囑，隨意服用中草藥盡量避免，須低鈉飲食，按醫(yī)囑合理使用降壓藥物。
3．3心律失常主要原因是：患者有心臟疾患史，未很好控制；電解質紊亂，出現(xiàn)高血鉀居多，低血鉀也經常出現(xiàn)。護理：積極治療原有心臟疾病，嚴格控制出入量。尿少患者嚴格控制鉀的攝入，香蕉、蘑菇、堅果類含鉀特別多，需特別注意。低鉀者按醫(yī)囑補充鉀，密切觀察尿量，保持鉀的平衡。按醫(yī)囑服用消心痛等。
3．4肌肉痙攣常見原因：過度超濾，使用低鈉透析液。護理：對透析間期體重增長過多的患者，增加透析次數(shù)和時間，避免超濾脫水過多過快，導致透析患者有效循環(huán)血容量不足，有必要時采用高鈉透析，給予泵前輸入生理鹽水、50％葡萄糖等。
3．5凝血癥狀常見原因為血流量過小，肝素用量不足，手臂外露血管收縮造成回流障礙，高凝血狀態(tài)等造成，故須保持循環(huán)管道通暢，開始透析時要嚴密觀察血流量，有高凝傾向的患者可增加肝素用量。如血液過度濃縮，可適量增加患者飲水量，在透析中注意肢體保暖，患者出現(xiàn)寒顫要及時處理。
3．6出血透析中出血可分為體內出血及體外循環(huán)管道漏血，體內出血大多數(shù)發(fā)生在血透導入期的新患者。發(fā)生此癥狀應減少肝素用量，加強透析，改善尿毒癥，透析結束時采用等量的魚精蛋白靜脈注射對抗，或使用進口低分子肝素，如Fragmin和Fraxiparince。嚴重者使用無肝素抗凝血透析法，須注意增加血流量運行速度，每分鐘達到250ml～300ml，或間歇性以生理鹽水沖洗管道，避免在透析中進行輸血或靜脈營養(yǎng)輸入，及時觀察血路運行的狀況、透析器及血路管道血液有否變黑等［5］。在血液透析過程中，這些急性并發(fā)癥的發(fā)生，輕者造成患者痛苦，重者危及患者生命。密切觀察透析中可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并及時處理極為重要，是確保血透的順利進行，有力地提高透析質量，降低透析中死亡率。醫(yī)務人員應給予患者及時的心理護理，教育患者正確認識疾病，指出尿毒癥在現(xiàn)今醫(yī)療水平下治療的存活率是很高的，并做好家屬工作，以樂觀飽滿的情緒配合醫(yī)務人員戰(zhàn)勝疾病。
參考文獻：
［1］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療［M］．北京：人民出版社，1994：602．
［2］崔敏，李群，熊云春，等.血液透析中急性并發(fā)癥的原因分析［J］．中國血液凈化，2004，3(10)：568.
［3］PietroZucchelli：DryWeightinHemodialysis.VolemicControl［J］．SeminarsinNephrology，2001，21(3)：286290．
［4］丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機制［J］．醫(yī)學綜述,2000,6(2)：9193.
［5］左力，王梅．血液透析治療的急性并發(fā)癥及處理［J］．中國全科醫(yī)學,2004,7(16)：11091110.
［摘要］目的：探討血液透析發(fā)生急性并發(fā)癥的相關因素，降低并發(fā)癥發(fā)生率。方法：針對性的處理和改變血液透析模式，健康教育等方法預防透析急性并發(fā)癥。結果：血液透析患者203例，共9820例次血液透析。520例次發(fā)生低血壓，125例次發(fā)生心律失常，265例次發(fā)生癥狀性高血壓，90例次發(fā)生肌肉痙攣。20例次發(fā)生管道凝血，5例次發(fā)生出血癥狀。經積極處理后低血壓的495例次血壓升高，可繼續(xù)血液透析，25例次低血壓持續(xù)，需結束血液透析；心率失常的96例次癥狀消失，29例癥狀持續(xù)，需提前結束血透；高血壓的210例次血壓下降20mmHg～50mmHg／10mmHg～30mmHg，55例次血壓下降不明顯，85例次肌肉痙攣癥狀消
熱量:為保證蛋白質有效發(fā)揮作用，每天應攝入充足的熱量。主食的熱量以5～6g/(kg•d)為宜。
補鈣:血液透析患者還應補充鈣劑，每天需1000～1500mg，因患者活性VitD缺乏以及機體對活性VitD作用抵抗，鈣水平容易隨病情變化而變化。故應在嚴密監(jiān)測血清鈣水平條件下補充足夠的鈣劑和VitD。常用的藥物有維生素D3或羅蓋全，1.25羥骨化醇等。
補充水溶性維生素:血液透析患者在透析過程中不可避免地會丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，水溶性維生素的攝入量也相應下降。故血液透析在除補充維生素豐富的主食外，還應有計劃地配以綠色蔬菜。如將綠葉蔬菜浸泡0.5h以上，去掉根、莖類蔬菜的皮，不吃菜湯等。此外，還應輔予藥物補充，以B族維生素和葉酸為主。
限制鈉、鉀、磷的攝入:給予低鹽飲食，血液透析患者每天可進食4.5g左右，若伴有高血壓、水腫等，則應低于3g/d，防止因進鹽過多而引起口干，攝水量過多導致水鈉潴留而致心力衰竭危及生命，尿毒癥患者，由于腎功能不全，排鉀能力下降，血鉀升高，故應限制鉀的攝入，以免加重高鉀血癥。橘子、葡萄、香蕉、花生含鉀量高，應盡量不吃，水果中橙子、蘋果、梨、西瓜、大棗等含鉀量也較高，因此，水果宜少食。磷過高易導致甲狀旁腺功能亢進和代謝性骨病，是維持性血液透析患者的嚴重并發(fā)癥。高磷食物有奶制品、蛋黃、動物內臟、蝦仁、花生、堅果類、豆制品和湯等。
1.1一般資料選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風險因素分析
1.2.1.1患者的風險因素
患者的風險因素主要包括：①血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生,如消化系統(tǒng)出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權意識的日益提高,患者給醫(yī)護工作提出了更為嚴格的要求。
1.2.1.2醫(yī)務人員的風險因素
醫(yī)務人員的風險因素主要包括：①傳染病風險。實際操作中有被血源性傳播感染的風險；②環(huán)境因素。血透室人流量大,再加上通風不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環(huán)系統(tǒng)風險。如護理人員沒有固定好穿刺針,發(fā)生脫落,從而導致患者失血。
1.2.2護理管理措施
1.2.2.1加強法律學習,提高風險防范意識
定期對護理人員開展關于健康體檢以及安全防護的培訓,組織學習護士管理法、輸血法以及醫(yī)療事故處理條例等一系列法律法規(guī),從而培養(yǎng)出懂法、守法、專業(yè)素質過硬的現(xiàn)代透析護理人員。對于透析護理人員而言,應做好巡視工作,密切監(jiān)測患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫(yī)療糾紛。
1.2.2.2規(guī)范操作,明確規(guī)章制度和崗位職責
建立健全相關工作制度(包括透析護理告知制度等)以及操作流程,并落實到實際行動中去,通過各司其職以及團結協(xié)作為血透患者提供優(yōu)質服務；建立健全透析護理人員的考核制度,為通過考核的透析護理人員頒發(fā)合格證,同時禁止無證上崗的發(fā)生；除此之外,要求護士長重視和加強風險監(jiān)控,如結合實際制訂風險預防及處理預案。
1.2.2.3做好護患溝通工作,營造和諧護患關系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關知識,因而容易滋生各種心理問題。所以,護理人員應做好護患溝通工作,營造和諧護患關系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態(tài),如緊張、焦慮以及抑郁等。及時發(fā)現(xiàn)抑郁患者,對其病情以及心理進行全面且準確的評估,通過溫馨的語言和友好的肢體動作來關心和安慰患者,改善患者的負面心態(tài),從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者并發(fā)癥比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.69,P<0.05)。
3討論
隨著醫(yī)學水平的不斷提高,越來越多的終末期腎病患者選擇血液透析治療,相關調查顯示,超過80%的尿毒癥患者選擇血液透析這一治療方式。血液透析是一項技術含量高的操作,再加上風險系數(shù)較大,所以,如何規(guī)避血液透析中的風險便成了醫(yī)學界的研究熱點。對血液透析中的風險因素進行綜合評價,并采取針對性的護理管理對策,能夠有效保障血透患者的生命安全。在本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
4結語
1.1一般資料
選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1風險因素分析
1.2.1.1患者的風險因素
患者的風險因素主要包括：①血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生,如消化系統(tǒng)出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權意識的日益提高,患者給醫(yī)護工作提出了更為嚴格的要求。
1.2.1.2醫(yī)務人員的風險因素
醫(yī)務人員的風險因素主要包括：①傳染病風險。實際操作中有被血源性傳播感染的風險；②環(huán)境因素。血透室人流量大,再加上通風不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環(huán)系統(tǒng)風險。如護理人員沒有固定好穿刺針,發(fā)生脫落,從而導致患者失血。
1.2.2護理管理措施
1.2.2.1加強法律學習,提高風險防范意識
定期對護理人員開展關于健康體檢以及安全防護的培訓,組織學習護士管理法、輸血法以及醫(yī)療事故處理條例等一系列法律法規(guī),從而培養(yǎng)出懂法、守法、專業(yè)素質過硬的現(xiàn)代透析護理人員。對于透析護理人員而言,應做好巡視工作,密切監(jiān)測患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫(yī)療糾紛。
1.2.2.2規(guī)范操作,明確規(guī)章制度和崗位職責
建立健全相關工作制度(包括透析護理告知制度等)以及操作流程,并落實到實際行動中去,通過各司其職以及團結協(xié)作為血透患者提供優(yōu)質服務；建立健全透析護理人員的考核制度,為通過考核的透析護理人員頒發(fā)合格證,同時禁止無證上崗的發(fā)生；除此之外,要求護士長重視和加強風險監(jiān)控,如結合實際制訂風險預防及處理預案。
1.2.2.3做好護患溝通工作,營造和諧護患關系
血透患者普遍缺乏血液透析的相關知識,因而容易滋生各種心理問題。所以,護理人員應做好護患溝通工作,營造和諧護患關系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態(tài),如緊張、焦慮以及抑郁等。及時發(fā)現(xiàn)抑郁患者,對其病情以及心理進行全面且準確的評估,通過溫馨的語言和友好的肢體動作來關心和安慰患者,改善患者的負面心態(tài),從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者并發(fā)癥比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2兩組患者滿意度比較
觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.69,P<0.05)。
3討論
【關鍵詞】互文性;創(chuàng)作;閱讀;再度闡釋
自克里斯蒂娃確立了“互文性”的概念之后,諸如巴特、?？碌任鞣街碚摷叶紝Υ诉M行了獨家闡述。那么,“互文性”這一概念的產生對文學創(chuàng)作與闡釋有著什么樣的意義呢?
一、文本蹤跡背后的對話
1.明確的借用
帕特里克?奧唐奈在《互文性與當代美國小說》中指出,克里斯蒂娃對互文性理論的一個重要貢獻是:互文性的引文從來就不是單純的或直接的,而總是按某種方式加以改造,扭曲、錯位、濃縮或編輯,以適合講話主體的價值系統(tǒng)。1這就是說互文性的一個重要作用就是為作者服務。譬如中國詩文講究用典,往往把前人好的辭句或是豐富的文意嵌進自己的作品里,使之化為新作的一部分,形成新的意義。江西詩派黃庭堅就曾提出過“奪胎換骨、點鐵成金”的文學主張。麥克尤恩的小說《只愛陌生人》蘊含著無數(shù)隱喻,與眾多經典文本高度互文,充滿了對托馬斯?曼《死于威尼斯》、E.M.福斯特《看得見風景的房間》等意味深長的正引或戲仿。盡管羅蘭?巴特宣揚作者已死,強調讀者至高無上的地位。但我們不得不注意到,作者賦予的意義仍然是文本價值最重要的一個方面。
2.無處不在的滲透
中國文人講究知人論世,也就是說讀者了解了作者的生活背景就有利于解析作品的構成要素。提起筆的那一刻,神話傳說、方言雜曲紛至沓來,此時無數(shù)前人說過的話、寫過的文本分裂成千千萬萬個符號在作者的腦海中盤旋,等待他的擇選。盡管他本人尚未意識到,種種文化和社會的符號、概念和規(guī)則以及那些無法追溯來源的代碼早已潛伏在他的腦海,而不僅僅是借用某一具體文本的。 “在正式歸宗于杜威的實驗主義之前,早已形成了自己的學術觀點和思想傾向。這些觀點和傾向大體上來自王充《論衡》的批評態(tài)度,張載、朱熹注重“學而用疑”的精神,特別是清代考證學所強調的證據(jù)觀念。最早的思想來自他父親的《日記》。但是這些觀念都是零碎的,直到他細讀杜威的著作之后才構成一種有系統(tǒng)的思想?！?2法蘭克福學派的成員寫作時會顯露出神學背景,他們的思想或多或少得存在著一種猶太情感,是因為他們中大多出身于一個被同化的猶太人家庭。
3、讀者的接受
在互文狀態(tài)下,無論是作者有意地借用他人的語句、思想,還是間接受到所處社會的文學傳統(tǒng)、歷史緣由的影響,作品一旦生成,它的原始意義就被定格,作者要表現(xiàn)的思想等待讀者的領會,在對話的那一刻文本實現(xiàn)其價值。文本中標志性的場景或是經典人物的身影帶給讀者莫名的熟悉感,于是讀者追根溯源,找到詞源,觀察文本中語句迷宮般的語意分歧和置換,探尋作者賦予文本的原始寓意。讀者理解作者意圖所能達到的深度在于其獨有的知識體系和情感認知與文本符號共鳴的過程。決定讀者與作者對話的深度的一個關鍵性因素就是讀者的文學素養(yǎng)。“一個作品的構成勢必需要一些選擇,而確定乃至提出這些選擇都是不容易的……如果說人們如此樂于談論作者的“作品”而不更多地深究的話,那是因為他們認為它已經被某種表達功能所確定?！?也就是說人們找到了文本的集中意義,大多數(shù)人能夠認同某一文本表現(xiàn)出來的主題思想。
二、讀者再度闡釋的無限空間
1.闡釋閱讀
巴特曾經寫道,“讀者是無歷史、無生平、無心理的一個人;他僅僅是同一范圍之內把構成作品的所有痕跡匯聚在一起的某個人。”4讀者參與閱讀作品的目的之一就是要充分釋放出語言本身的內在解構能量。假使讀者能夠借他人之言,悟自身之道,理解自然達到了新的高度。巴赫金認為,讀者不但要理解作者創(chuàng)作作品的原始意圖,更應該在此基礎上達到更深更廣的理解。錢定平寫的《破圍――錢鐘書小說中的古今中外》,一方面解釋了錢鐘書的《圍城》中萬象紛呈的來源,另外一方面他通過解析《圍城》這一經典文本充分闡述了自己的觀點,變讀者為作者。福柯在《詞與物》中說,語言本身的顛覆力量只有在“文字游戲”中才能充分地釋放出來。作者表達的意義在不同的語境中不斷地被讀者重新闡釋,產生不同的意義,闡釋無盡,意義的變化也無終結。在互文性的狀態(tài)下,作者和讀者的主體性并未獨立出來,作者、讀者以及文本都在永不停歇地延伸。也只有這樣,文本的闡釋空間能夠無限擴張,意義才會不斷增值。
2.整體閱讀
此類閱讀的方式是讀者將文本放置在整個文化場考慮,不單單依靠截取文本的一個詞語或是一個人物形象與其他文本產生關聯(lián),更多是涉入一個多元的世界。 ?？碌摹吨R考古學》所言,“在書的題目, 開頭和最后一個句號之外, 在書的內部輪廓及其自律的形式之外, 書還被置于一個參照其他書籍、其他本文和其他句子的系統(tǒng)中, 成為網絡中的結?！?文學是文化不可分割的一部分,脫離廣闊的世界去孤立看待文本是無法理解文學的。只有當文學與其他學科聯(lián)系起來,找到它們之間交融的相關節(jié)點,把握各種文化領域的潛在力量對文學的影響,才能領悟文本的真實意義。另外,民間文化潮流要揭示強大而深刻的文化潮流,特別是底層民間文化潮流對時代真正宏偉文學的影響,深入揭示偉大作品的底蘊。
當然 ,這種文本蹤跡的追尋似乎又會帶來另一個層面的問題 ,即互文性批評如果不停地在文本的世界中尋找可能存在的互涉性 ,那么是否會在文本的海洋中造成自我的迷失 ? 所以 ,從這個角度看 ,互文性理論是不能只停留在文本的網絡中 ,它必須由文本深入到更為廣闊的影響文本的世界。
參考文獻
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[5]趙一凡.《歐美新學賞析》[M].中心編譯出版社,1996年
注釋
1帕特里克?奧唐奈等編:《互文性與當代美國小說》(霍普金斯大學出版社,1989),第260頁。
2余英時《中國近代思想史上的》, 三聯(lián)書店,《現(xiàn)代危機與思想人物》第158頁
3福柯《知識考古學》,三聯(lián)書店,2003年第一版,第48頁
摘要：動靜脈內瘺簡稱內瘺，是血液透析病人的生命線，而維持性血液透析是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者維持生命的一種替代療法，內瘺的通暢與否是延長患者生命和提高生存質量的基本保證，由于反復穿刺或護理不當不僅給病人增加痛苦，還可能導致內瘺堵塞，影響患者的生存質量，由此可見，保護內瘺延長其使用壽命對血透病人極為重要，筆者在血透室進行護理工作近12年，現(xiàn)將臨床工作中對內瘺的護理體會總結如下。
1內瘺手術的術后護理
內瘺術后，最關鍵的護理是觀察術肢切口部有無血管雜音，如無應考慮血栓形成，要及時報告醫(yī)師采取措施;同時，傷口敷料包扎不可過松或過緊，過松則可能導致傷口滲血多，過緊則會導致內瘺封閉，筆者的體會是包扎后繃帶可勉強插入一個小指頭為度，且可聞及血管雜音;經過精心護理后，一般10天左右可拆線，拆線后應鼓勵患者多做術肢的活動，增加血流量，促進內瘺成熟。6～8周后，內瘺靜脈擴張，管壁增厚，即可正常使用。
2內瘺的穿刺護理
2.1嚴格無菌操作，提高穿刺技術，確保一次成功進行穿刺時，操作護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免內瘺感染，因一旦感染，輕則進行抗感染治療而暫停使用內瘺，導致病人痛苦增加，重則內瘺閉塞甚至導致病人的菌血癥或敗血癥，危及患者生命，增加醫(yī)患糾紛;同時，操作護士要在工作中不斷總結經驗提高穿刺技術，我們的經驗是，持針手握緊穿刺針翼片，另一手固定內瘺血管，快速刺入內瘺后放平針頭再調整進針深度，這樣病人痛苦較少，不緊張，反應很好;新進護理人員我們一般要求其先觀摩2個月以上，再通過模擬穿刺考試合格方可在內瘺條件好的病友進行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。
2.2治療過程嚴密觀察，保障治療成功內瘺的護理最終目的是通過穿刺建立治療用的血液通路，完成血液凈化治療，因此，治療過程的觀察護理至關重要，主要通過觀察穿刺點有無滲血、疼痛感、血流量、血壓、心率等，部分病人因疼痛導致緊張而血管收縮，流量不足，此時用溫和語言撫慰患者放松，同時適當調整針頭，逐步提高血流量，?？山鉀Q;穿刺點滲血雖不導致較多失血，但常引起患者不滿，我們的經驗是首先采用階梯法、紐扣法選擇好穿刺點，避免在近期內穿刺點重復穿刺;如發(fā)生穿刺點滲血時先用棉簽擦凈再用折疊好的蝶形無菌紗塊放于穿刺部位，膠布適度加壓固定，一般可解決;治療過程中可能因患者肢體活動至針頭貼在血管壁上，發(fā)生血流量不足，及時觀察到后，先關閉血泵，再對針頭進行適當調整即可;如回血針刺破血管壁至血腫而未及時發(fā)現(xiàn)可發(fā)生低血壓，當發(fā)現(xiàn)低血壓時也應觀察內瘺周圍情況，對癥及時處理。
