時(shí)間：2024-03-16 08:14:14
序論：在您撰寫智慧醫(yī)療的現(xiàn)狀時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
關(guān)鍵詞：智慧醫(yī)療 現(xiàn)狀 對(duì)策分析
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0349-02
大連市做為全國(guó)首批“智慧城市”試點(diǎn)示范城市，也把加強(qiáng)智慧醫(yī)療建設(shè)提到了前所未有的戰(zhàn)略高度。接下來，筆者將就大連市智慧醫(yī)療的現(xiàn)狀、存在的問題做一簡(jiǎn)要的分析并對(duì)未來如何發(fā)展提出幾點(diǎn)建議。
1 智慧醫(yī)療與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)
智慧醫(yī)療是以現(xiàn)代信息技術(shù)和通訊技術(shù)為手段，通過技術(shù)上的高度集成和應(yīng)用上的深度整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源自我采集、自我總結(jié)、自我完善、自我管理、自我提高，達(dá)到跨地區(qū)、跨部門、跨行業(yè)、跨系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享最大化，并以此建立新的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生行政管理水平和服務(wù)群眾水平。
區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，是連接區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)交換和共享平臺(tái)，是不同系統(tǒng)間進(jìn)行信息整合的云基礎(chǔ)和載體。
智慧醫(yī)療將通過打造區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)，利用最先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)和實(shí)時(shí)通訊技術(shù)（包括WIFI、3G、4G、光纖專網(wǎng)等），從而實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動(dòng)，逐步達(dá)到信息化。智慧醫(yī)療由三部分組成，分別為智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生管理系統(tǒng)以及家庭健康系統(tǒng)。
2 大連市醫(yī)療衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀、不足及原因
2.1 大連市醫(yī)療衛(wèi)生信息化現(xiàn)狀基本情況。近年來，我市通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、緩解群眾看病難等一系列重要舉措，不斷加大信息化建設(shè)力度，目前已經(jīng)取得了一定的成效，為推進(jìn)我市智慧醫(yī)療建設(shè)打下了較好的基礎(chǔ)。
（1）420萬大連城鄉(xiāng)居民有建立了電子健康檔案。截至2012年底，我市已為420多萬城鄉(xiāng)居民建立了規(guī)范化電子健康檔案，建檔率67%。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案的居民，去大醫(yī)院就診時(shí)，既往病史及檢查結(jié)果在健康檔案中都有所記錄，縮減了醫(yī)生做出診斷的時(shí)間，減輕反復(fù)化驗(yàn)、檢查給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)為將來的衛(wèi)生信息化建設(shè)打好前站。
（2）醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)統(tǒng)籌發(fā)展。借助最新的IT技術(shù)，我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)正不斷加快信息化醫(yī)院建設(shè)，目前，“預(yù)約掛號(hào)”、“排隊(duì)等候系統(tǒng)”、“遠(yuǎn)程醫(yī)療”等已在多數(shù)醫(yī)院普及應(yīng)用，“合理用藥監(jiān)控”“移動(dòng)護(hù)理”等物聯(lián)網(wǎng)管理、護(hù)理系統(tǒng)也將在三級(jí)醫(yī)院逐步推廣。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院是衛(wèi)生部信息化示范單位，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院是最早的我市數(shù)字化醫(yī)院試點(diǎn)單位，兩家醫(yī)院的信息化水平在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。目前醫(yī)院基本形成了以HIS、PACS、LIS、電子病歷、合理用藥、分揀藥系統(tǒng)、氣動(dòng)物流、OA辦公、財(cái)務(wù)與成本核算系統(tǒng)、數(shù)字圖書館暨電子閱覽室、Internet等為主的醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)系統(tǒng)。實(shí)行了門診就診“一卡通”，建立了檢驗(yàn)報(bào)告自助打印、網(wǎng)上查詢系統(tǒng)，床邊醫(yī)療信息服務(wù)等系統(tǒng)，同時(shí)無線移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)（EDA）已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理管理中，還又推出利用手機(jī)短信提供檢驗(yàn)結(jié)果等服務(wù)。
（3）建立了區(qū)級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化平臺(tái)。2009年4月，沙河口區(qū)投資1200萬元搭建的涵蓋全區(qū)公共衛(wèi)生事業(yè)信息化平臺(tái)正式啟用，這一系統(tǒng)以有效緩解群眾“看病難看病貴”問題為切入點(diǎn)，通過建立社區(qū)居民數(shù)字化健康檔案，實(shí)現(xiàn)覆蓋區(qū)內(nèi)衛(wèi)生信息共享，為醫(yī)生與居民溝通搭建橋梁，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了診療、藥品、耗材、人事、財(cái)務(wù)等全過程管理。這一系統(tǒng)的建成使用使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)起健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)“六位一體”功能。
2.2 大連市“智慧醫(yī)療”建設(shè)中的不足。通過對(duì)我市衛(wèi)生主管部門和衛(wèi)生基層單位的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)目前衛(wèi)生信息化建設(shè)方面主要存在以下幾個(gè)方面的不足：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生信息在不同醫(yī)院機(jī)構(gòu)、不同醫(yī)療業(yè)務(wù)條線之間還不能互聯(lián)互通，各地區(qū)各單位的信息化水平還不均衡，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐和信息質(zhì)量的控制還比較欠缺，與先進(jìn)水平相比，我市仍然存在較大的差距。第二方面，新建醫(yī)院（擴(kuò)建醫(yī)院）的信息化規(guī)劃和建設(shè)缺乏合理的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，基本上以滿足最基礎(chǔ)的應(yīng)用為前提，造成新業(yè)務(wù)推行時(shí)缺乏必要的基礎(chǔ)設(shè)施。
3 推進(jìn)大連市“智慧醫(yī)療”建設(shè)的對(duì)策和建議
3.1 科學(xué)規(guī)劃。應(yīng)在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，成立智慧醫(yī)療專家組，根據(jù)城市智慧化的總體要求，結(jié)合新醫(yī)改的要求和醫(yī)院信息化建設(shè)的實(shí)際，同時(shí)引入專業(yè)具有國(guó)家發(fā)改委通信和信息資質(zhì)的工程咨詢或者規(guī)劃設(shè)計(jì)單位，制訂智慧醫(yī)療頂層建設(shè)規(guī)劃。
3.2 循序漸進(jìn)，抓住重點(diǎn)。要按照基礎(chǔ)先行、以點(diǎn)帶面、先易后難、協(xié)調(diào)發(fā)展的思路確定我市智慧醫(yī)療分階段目標(biāo)和任務(wù)。應(yīng)首先實(shí)現(xiàn)以完善網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)、信息資源充分共享的醫(yī)療衛(wèi)生信息化；其次推進(jìn)以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生信息高度智能化管理。目前應(yīng)該把醫(yī)院管理和電子病歷，推動(dòng)數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)；建立居民健康檔案；以疾病防控網(wǎng)絡(luò)等方面的建設(shè)最為重點(diǎn)構(gòu)建一個(gè)合理的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。
3.3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)建立一個(gè)醫(yī)療信息化所需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、交換標(biāo)準(zhǔn)、接入平臺(tái)，建設(shè)語義化的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫、個(gè)人電子健康檔案系統(tǒng)、電子病歷和標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指導(dǎo)方案等，便于醫(yī)務(wù)人員為病人提供更高質(zhì)量的疾病診斷和治療，便于病人及家屬對(duì)自身健康狀況和保健要求的全面了解，也便于醫(yī)療行政管理等政府部門及時(shí)準(zhǔn)確掌握情況、作出決策。
胰腺實(shí)性假狀瘤（solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）)是臨床上發(fā)病率較低的一種疾病，回顧性分析15例SPTP病例， 報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月—2007年7月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為SPTP的患者共15例，患者均為女性，中位年齡21.3歲（13～44歲）。上腹部不適8例，上腹部包塊5例，皮膚及鞏膜黃染3例。無臨床癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例。1例患者術(shù)前有糖尿病史。
1.2 方法 腫物直徑3～15 cm，位于胰頭部7例，胰頸部2例，胰體尾部6例。胰頭部腫物行胰頭十二指腸切除術(shù)3例，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)3例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)1例；胰頸部腫物行腫瘤單純切除術(shù)1例，胰頸部切除并遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；胰體尾腫物1例單純腫物切除術(shù)，行胰體尾切除術(shù)3例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)2例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大者5例，數(shù)目3～28枚，術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診均為良性。
2 結(jié)果
患者住院10～27 d，平均16.5 d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)少量胰瘺，經(jīng)保守治療后痊愈，其余患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。10例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間3～69個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，生存質(zhì)量良好。1例糖尿病患者術(shù)后無明顯改善，需用胰島素維持治療。
3 討論
SPTP是臨床上比較少見的疾病，20世紀(jì)80年代有報(bào)道其發(fā)生率占胰腺外分泌腫瘤的0.17%~2.7%［1］，近年來有所增加，多見于年輕女性。
目前普遍認(rèn)為，胰腺囊性實(shí)性腫瘤屬于有惡性潛能或低度惡性腫瘤，對(duì)于其切除范圍國(guó)際上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究認(rèn)為，在徹底切除腫瘤的前提下，應(yīng)最大可能的保留患者臟器的功能。手術(shù)方法按腫瘤所在部位而定：1）單純腫瘤切除術(shù)。其前提是手術(shù)時(shí)不可傷及主胰管，否則術(shù)后發(fā)生胰瘺的概率非常高。如術(shù)前有條件經(jīng)內(nèi)鏡在胰管內(nèi)置管，術(shù)中起到指示作用，能有效防止胰管損傷。2）胰頭部腫物。可供選擇的術(shù)式有胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。在前期手術(shù)多選擇胰十二指腸切除術(shù)，后期則采用后兩種術(shù)式。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)對(duì)患者的消化道功能損傷最小，但腫瘤和十二指腸之間必須有1 cm以上的正常胰腺組織，否則腫瘤切除后十二指腸的供血不能保證。3）胰頸部腫物。腫物位于頭體交界處，門靜脈前方，術(shù)式以胰頸部切除并遠(yuǎn)端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為佳，以往或行胰十二指腸切除術(shù)，或行胰體尾切除術(shù)，手術(shù)范圍都偏大，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量，而又無可延長(zhǎng)生存期的證據(jù)。手術(shù)的主要難度在于腫瘤和血管的粘連，而此類腫瘤包膜大多比較完整，極少呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，所以分離腫物和血管無太大困難。4）胰體尾部腫物?？尚械男g(shù)式有胰體尾切除術(shù)和保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，如腫瘤非浸潤(rùn)生長(zhǎng)以后者為佳，但有時(shí)因腫瘤大，和脾靜脈關(guān)系較密切，分離過程中脾靜脈的小分支頻繁出血而被迫放棄。
總之，對(duì)于不同部位的腫瘤需根據(jù)個(gè)體化的原則，力求達(dá)到最佳的治療效果。
參考文獻(xiàn)
[1] Liu X， Rauch TM， Siegal GP， et al. Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas: Three cases with a literature review[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol， 2006，14（4):445-453.
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)；甲狀腺功能減退癥；臨床體會(huì)
甲狀腺功能減退癥，臨床上簡(jiǎn)稱為甲減，是指組織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)不敏感或甲狀腺激素缺乏或沒有作用的一種病理狀態(tài)，是通過各種病理過程引起的全身性甲狀腺激素缺乏而引起的低代謝性綜合征[1]。發(fā)病常見的原因主要包括以下幾個(gè)方面。甲狀腺手術(shù)后，橋本甲狀腺炎、抗甲狀腺藥物過量、放射性碘治療后等引起的并發(fā)癥[2]。在臨床表現(xiàn)方面，患者通常會(huì)出現(xiàn)出汗少、身體發(fā)冷、反應(yīng)慢、記憶力減退、嗜睡、抑郁癥、肌肉無力、不強(qiáng)等為主的表現(xiàn)特征。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黏液性水腫，甚至可發(fā)生黏液性水腫昏迷[3]。其特點(diǎn)是起病非常隱匿，病程較長(zhǎng)，有時(shí)合并其他嚴(yán)重性疾病。因此，常被誤診和漏診，從而影響治療的一般效果[4]。目前我國(guó)約有1.5%的發(fā)病率，并且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。本病在西醫(yī)治療中通常采用甲狀腺激素替代治療，治愈率較低，復(fù)發(fā)率高。而采用中醫(yī)治療的方法，通過對(duì)患者進(jìn)行身體調(diào)理，能達(dá)到較好的治療效果?，F(xiàn)將我院采取中醫(yī)和西醫(yī)治療的120例甲狀腺功能減退癥患者的情況報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年5月我院中醫(yī)收治的120例甲狀腺功能減退癥的患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)分組的原則，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)方法治療；對(duì)照組采用西醫(yī)甲狀腺激素替代治療的方法進(jìn)行治療，1年后復(fù)查甲狀腺激素水平，了解甲狀腺功能減退癥的治愈率和復(fù)發(fā)率情況。
1.2 觀察指標(biāo) 兩組患者在采取不同的治療方法時(shí)，詳細(xì)記錄每例患者的性別、年齡，甲狀腺的部位、形狀、大小，以及患者的既往史、家族史；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均在服藥后每?jī)芍苓M(jìn)行門診隨訪1次，記錄服藥情況，以及服藥后是否出現(xiàn)消化道、肝功能損害的現(xiàn)象。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），P
2 結(jié) 果
2.1 比較兩組研究對(duì)象的副反應(yīng) 對(duì)照組研究對(duì)象中有6例出現(xiàn)了嘔吐、惡心和頭痛等不良反應(yīng)；實(shí)驗(yàn)組中無不良反應(yīng)發(fā)生，在短期內(nèi)，沒有采取任何處理，對(duì)照組中患者的上述不良反應(yīng)均消失。
2.2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的人群特征 中醫(yī)組，年齡最大者69歲，最小者31歲，平均年齡（50.81±13.12）年；西醫(yī)組，年齡最大者65歲，最小者36歲，平均年齡（49.36±14.23）歲。中醫(yī)組，女性22例，男性38例；西醫(yī)組，女性24例，男性36例。中醫(yī)組中，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥31例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥29例，有19例有既往史，15例有家族病史；西醫(yī)組，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥有32例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥28例，有20例有既往史，14例有家族病史。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者的人口學(xué)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。
表1 兩組研究對(duì)象人群特征對(duì)比表（x±s）
2.3 比較兩組研究對(duì)象在1年后的治愈率和復(fù)發(fā)率 中醫(yī)組和西醫(yī)組均在服藥后每?jī)芍苓M(jìn)行門診隨訪1次，記錄服藥情況，以及服藥后是否出現(xiàn)消化道以及肝功能受損的現(xiàn)象；分別于1年后復(fù)查甲狀腺激素水平，了解甲狀腺功能減退癥的治愈率和復(fù)發(fā)率情況。兩組患者在1年后，中醫(yī)組60人，治愈率59%（35人治愈），復(fù)發(fā)率10%（6人復(fù)發(fā)）；西醫(yī)組60人，治愈率60%（36人治愈），復(fù)發(fā)率18.15%（11人復(fù)發(fā)）。經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組之間的治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過對(duì)兩組研究對(duì)象的復(fù)發(fā)率比較分析發(fā)現(xiàn)，兩組復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組研究對(duì)象1年后甲狀腺功能減退癥的治愈率和復(fù)發(fā)率對(duì)比表
3 討 論
中醫(yī)認(rèn)為，先天稟賦不足，或后天營(yíng)養(yǎng)不良、身體內(nèi)部陰陽調(diào)節(jié)不平衡，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)娘嬍?、不安的情緒等，是導(dǎo)致患者患甲狀腺功能減退癥的病機(jī)關(guān)鍵。在中醫(yī)辨證方面，有相關(guān)學(xué)者[6]認(rèn)為甲狀腺功能減退癥是由于機(jī)體虛弱導(dǎo)致的，主要表現(xiàn)為脾虛、腎虛，同時(shí)涉及心、肝二臟。特別是陽虛是致病的關(guān)鍵所在?？梢娔I虛為發(fā)病的基本病機(jī)。因?yàn)槟I臟是人體陽氣、生命活動(dòng)之源，五臟陽通過腎臟的幫助，能發(fā)揮正常功能，功能下降則會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺功能減退癥是由脾腎陽虛，是一系列內(nèi)部器官功能衰竭減少的臨床表現(xiàn)。還有專家認(rèn)為[7]是由甲亢陰虛肝郁導(dǎo)致甲減。中醫(yī)辯證法認(rèn)為，對(duì)立的雙方在一定條件下向相反的方轉(zhuǎn)移，甲亢肝陽上亢，后當(dāng)出現(xiàn)肝陽上肝陽不足，提出了甲狀腺功能減退癥是虛的病機(jī)特點(diǎn)。還有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺功能減退癥的虛不僅在脾陽虛的思想，由于腎藏精，氣、血弱為主要病機(jī)。
本研究通過對(duì)比分析西醫(yī)和中醫(yī)在治療甲狀腺功能減退癥的優(yōu)勢(shì)、價(jià)值，以及兩種方法存在的不足之處。對(duì)于甲狀腺功能減退癥患者來說，無論是中醫(yī)治療還是西醫(yī)治療，其治愈率是基本相當(dāng)?shù)?，但是，中醫(yī)在對(duì)身體進(jìn)行調(diào)理的過程中，由于采用辨證論治、整體觀念的思路，患者在治愈后復(fù)發(fā)率明顯比西醫(yī)治療后的復(fù)發(fā)率低。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情，采取不同的治療方法，將中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合起來，對(duì)甲狀腺功能減退癥的患者加以治療，以達(dá)到最好的治療效果。
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺功能減退癥；中醫(yī)治療；治療體會(huì)
甲狀腺功能減退癥，簡(jiǎn)稱甲減，是由于不同因素使甲狀腺激素分泌不足而誘發(fā)全身性低代謝的一種內(nèi)分泌疾病。臨床常表現(xiàn)為不同程度的懼冷、無力、記憶力衰退、反應(yīng)能力降低、粘液性水腫等癥狀。該癥發(fā)病率約為1.5%，但近年來發(fā)病率逐年遞增，臨床治療中一般采用甲狀腺激素替代治療，但臨床效果較差，會(huì)誘發(fā)多種不良反應(yīng)，危及患者健康。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)甲狀腺功能減退癥患者采用中醫(yī)辯證治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。為此本文將探究中醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥患者的臨床治療，現(xiàn)綜述如下。1 甲減的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)研究中屬“虛勞”、“虛損”范疇，該癥會(huì)危及心腦血管、心腎功能、消化、呼吸等系統(tǒng)及臟器。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。陽虛則陰無所附，無所生，陰津遂虧”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將甲狀腺腫物稱為“癭”，因此可將甲減等癥稱為“癭?。ㄌ摀p癥）”［2］。該癥的基本病機(jī)多因腎陽虛或脾陽虛、心陽虛所致，病位多在腎脾心肝四臟出病發(fā)。臨床中以神疲乏力、怕冷懼寒、四肢不溫、男不育女不孕、元?dú)馓潛p，表現(xiàn)出虛寒、腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛等癥。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲減之本在于陽虛，其標(biāo)為淤血痰濁，其象為痰濁黏液性水腫。腎陽不足會(huì)引起機(jī)體長(zhǎng)期陰寒，血行瘀滯，運(yùn)化水濕而生陰邪于身。同時(shí)肝氣不暢，痰氣阻淤于頸部，而形成“癭腫”之象。2 中醫(yī)辨證治療
甲減中醫(yī)治療需要根據(jù)患者的表現(xiàn)癥狀及病情變化進(jìn)行辨證給藥治療。甲減初期和恢復(fù)期常發(fā)病于腎臟和肝臟，呈現(xiàn)肝郁氣滯之標(biāo)，表現(xiàn)為痰凝于頸之象，而恢復(fù)期多伴有痰阻血瘀之形。甲減嚴(yán)重其表現(xiàn)為腎陽不足或脾陽不足、心陽不足及淤血、水濕、痰濁等病象。因此，在治療中，應(yīng)辨證其病位，在腎、在心、在脾，或多臟兼有，按照中醫(yī)辯證甲減癥表現(xiàn)為陰陽兩虛證、心腎陽虛證、脾腎陽虛證、痰濕淤結(jié)證。
2.1 陰陽兩虛證患者，給予熟地黃、山藥、何首烏、澤瀉、茯苓各15g，枸杞子、山萸肉、女貞子各12g，菟絲子、肉蓯蓉、仙靈牌9g。對(duì)陽虛加重患者加減肉桂和附子，對(duì)陰虛加重患者加減生地黃、黃精等。陰陽兩虛證患者多怕冷畏寒，大便干結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰膝酸軟，五心煩熱，視物模糊，眩暈耳鳴，舌紅苔白，會(huì)引起男性遺精，女性不孕。因此在給藥中，應(yīng)注重補(bǔ)腎填精［3］。本方中的肉蓯蓉具有補(bǔ)腎壯陽之效，改善陽虛，增強(qiáng)抗寒能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。同時(shí)給予熟地黃、山藥、何首烏、澤瀉、茯苓、枸杞子、山萸肉、女貞子、菟絲子、仙靈牌、肉桂生地黃、黃精等，以使滋陰不傷陽，陰陽雙補(bǔ)，陰陽共調(diào)［4］。
2.2 心腎陽虛證患者，給予丹參、黃芪、豬苓、白芍、茯苓各15g，白術(shù)、杜仲12g，桂枝、甘草、熟附子各9g。對(duì)浮腫患者加減車前子、澤瀉，對(duì)心率遲緩患者加減生脈散、麻黃附子細(xì)辛湯等。心腎陽虛證患者多四肢寒冷，面色虛浮，胸悶氣喘，易勞累，舌淡苔膩，脈象沉遲，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，心悸怔仲，水濕痰濁。因此在給藥中，應(yīng)以溫補(bǔ)心腎，利水消腫為主。該方以丹參、黃芪、桂枝為主，其中，丹參用于治療心悸怔仲，具有涼血消癰，加強(qiáng)心肌收縮力、改善心臟功能，活血調(diào)經(jīng)的功效；黃芪性溫能升陽，具有補(bǔ)氣固表，利水退腫，通調(diào)血脈，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能之效；桂枝性溫，善通陽氣，對(duì)水濕內(nèi)停等痰飲證有療效，常與白術(shù)、豬苓、茯苓、甘草等同用［5］。
2.3 脾腎陽虛證患者，給予山藥、黃芪各20g，白術(shù)、茯苓各15g，熟地黃、仙茅、山萸肉、羊藿、枸杞子、杜仲各10g，熟附子、肉桂各3g。對(duì)水腫患者加減澤瀉、大腹皮、薏苡仁、白茅根。脾腎陽虛證患者表現(xiàn)為面色蒼白，四肢疲軟，手腳麻涼，畏寒肢冷，頭暈耳鳴目眩，少氣懶言，口淡厭食，舌胖苔白，脈象弱沉，男性陽痿、女性經(jīng)量少［6］。因此在給藥中，應(yīng)以溫補(bǔ)脾胃，補(bǔ)腎益氣，溫腎健脾，活血化瘀進(jìn)行治療。補(bǔ)腎強(qiáng)精采用山藥、茯苓、白術(shù)、山萸肉等藥；健脾益氣采用枸杞子、肉桂、山萸肉、熟地黃、熟附子等藥。
2.4 痰濕淤結(jié)證患者，給予黃芪50g，蒼術(shù)30g，羊藿、生地、黨參、白術(shù)、茯苓各20g，赤芍、澤瀉、仙茅、川芎各15g，澤瀉、灸甘草10g。上方水煎服，每日一劑，分兩次口服。痰濕淤結(jié)證多因聚濕為痰，痰氣交阻，久病血行瘀滯，患者表現(xiàn)為面色蠟黃、頸部有腫塊，且質(zhì)堅(jiān)，神情木訥、形體肥胖，舌紅苔白，脈澀［7］。因此在治療時(shí)應(yīng)理氣化痰、活血通絡(luò)為主［7］。痰濕淤結(jié)證患者，給予黃芪、羊藿、茯苓、黨參、蒼術(shù)、仙茅等藥物具有化痰利濕之效，川芎、赤芍等具有止痛破血行瘀的功效。3 中醫(yī)治療甲減機(jī)制
通過中醫(yī)治療能夠改善甲減患者甲狀腺的分泌系統(tǒng)，增加分泌量。中醫(yī)辯證治療甲減的藥方中，多以溫腎助陽為常用藥物。黨參、熟附子、仙靈牌等助陽藥物具有降低TSH，升高T3、T4之效，表明補(bǔ)腎助陽中藥具有促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞分泌的功能，改善甲狀腺功能［8］。溫補(bǔ)腎陽的中醫(yī)治療還具有改善患者的免疫功能，表明甲減與患者免疫功能關(guān)系密切，增強(qiáng)調(diào)節(jié)機(jī)體［9］。在給藥中，多以補(bǔ)腎壯陽、益氣健脾的方式進(jìn)行改善患者的免疫功能，通過補(bǔ)精益氣，增強(qiáng)基礎(chǔ)代謝率，充分調(diào)節(jié)免疫功能，從而達(dá)到升高血清甲狀腺激素的目的，而且還具有刺激T淋巴細(xì)胞的功能，增強(qiáng)IL-1巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，活化NK細(xì)胞，加強(qiáng)CD3、CD4、CD8的表達(dá)［9］。在增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的同時(shí)，還有利于溫補(bǔ)心、腎、肝、脾等臟器，提高機(jī)體抗氧化的治療效果。陽虛與甲狀腺功能關(guān)系密切，補(bǔ)腎中藥具有改善甲狀腺功能的作用，減輕機(jī)體自由基損傷［10］。
綜上所述，中醫(yī)治療甲減療效肯定，且從辯證原則針對(duì)脾腎陽虛、心腎陽虛、腎陽虛等陽虛證治療，通過溫腎補(bǔ)陽、溫腎健脾、溫補(bǔ)心腎、補(bǔ)脾益腎辯證治療，治療淤血、痰濁、水濕之標(biāo)象，以補(bǔ)腎溫陽改善臨床癥狀，提高患者機(jī)體免疫力，中醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥在臨床中值得應(yīng)用和推廣。
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[關(guān)鍵詞] 企業(yè)醫(yī)院社會(huì)化;醫(yī)療體制改革;病床工作效率評(píng)價(jià)
[中圖分類號(hào)]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210(2009)08(c)-134-02
烏魯木齊鐵路局哈密醫(yī)院于2004年1月1日起,實(shí)施職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革;2004年7月1日,醫(yī)院正式移交地方政府管理,同年更名為“哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院”。兩項(xiàng)重大變革相繼運(yùn)行,打破了過去醫(yī)療衛(wèi)生條塊分割的局面,將醫(yī)院推向激烈的競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),使醫(yī)院的工作狀況發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。由此,醫(yī)院的管理模式也隨之發(fā)生相應(yīng)的改變,現(xiàn)就醫(yī)院運(yùn)行4年多來的狀況進(jìn)行分析探討,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作的發(fā)展。
1資料與方法
1.1一般資料
統(tǒng)計(jì)室年度報(bào)表。
1.2 方法
通過統(tǒng)計(jì)圖、表分析醫(yī)療改革前后的變化狀況。
2 結(jié)果
2.1 2003～2008年病床使用率動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)
見表1。
2.2 各年度住院患者治愈率、好轉(zhuǎn)率、有效率
見圖1。
2.3 各年度患者平均住院日比較
見圖2。
3 討論
3.1病床使用率下降的原因
醫(yī)保制度改革后的2004年病床使用率較改革前的2003年明顯下降,其主要原因是:鐵路醫(yī)保制度改革的實(shí)施,使原本享受公費(fèi)醫(yī)療就醫(yī)的鐵路職工,轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓚€(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用,門診就醫(yī)則個(gè)人承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用;獨(dú)生子女住院由基本全免(由鐵路局承擔(dān))轉(zhuǎn)為承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。由此,醫(yī)療服務(wù)總需求不斷減小,導(dǎo)致醫(yī)院病床使用率直接下降。
醫(yī)保制度改革后,醫(yī)保患者就醫(yī)選擇的自由度增大,鐵路醫(yī)保病患者不僅可向本地有較強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的大醫(yī)院就診,還可以直接轉(zhuǎn)入新疆醫(yī)學(xué)院、腫瘤醫(yī)院等技術(shù)力量雄厚的自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。鐵路病源的流失也成為病床使用率下降的一個(gè)原因。見圖3。
3.2提高工作效率的措施
針對(duì)上述情況,院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)全院工作人員主動(dòng)改變心智模式,要求大家解放思想,更新觀念,樹立憂患意識(shí)、機(jī)遇意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、市場(chǎng)意識(shí)和責(zé)任意識(shí),改進(jìn)工作方法,擴(kuò)展全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù),創(chuàng)造各種條件促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。根據(jù)本地區(qū)病種情況,采取“請(qǐng)進(jìn)來、送出去”的方式(請(qǐng)知名專家來我院講學(xué)、坐診,指導(dǎo)手術(shù),并定期選派醫(yī)院骨干到自治區(qū)和國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí))積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù),為醫(yī)院創(chuàng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍;同時(shí)發(fā)展?？平ㄔO(shè),成立了腔鏡、腫瘤外科、血液凈化等科室;并要求科室主任重視危重患者、疑難患者的管理,加強(qiáng)全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高醫(yī)療質(zhì)量,將醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié),使醫(yī)院管理更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化,促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。
大力作好宣傳工作,擴(kuò)大醫(yī)院知名度。醫(yī)院制訂了長(zhǎng)期的形象宣傳方案,重點(diǎn)向社會(huì)宣傳醫(yī)院的特色科室,新科室、學(xué)科帶頭人以及醫(yī)院一系列為病患者服務(wù)的舉措,先后通過電視臺(tái)、報(bào)紙、公交車站牌廣告、市繁華地段形象廣告、印發(fā)宣傳材料等形式向市民宣傳醫(yī)院新形象,做到報(bào)紙有文章,電視有圖像。同時(shí)制訂了《哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院濟(jì)困方案》,設(shè)立了濟(jì)困病房,對(duì)下崗職工、低保戶等特困病患者來院就醫(yī)實(shí)行優(yōu)惠政策。并選派醫(yī)療骨干醫(yī)生到邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開展醫(yī)療下鄉(xiāng)服務(wù),不僅解決了邊遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)牧區(qū)病患者就醫(yī)難的問題,也擴(kuò)大了醫(yī)院在哈密地區(qū)的知名度。
拓展領(lǐng)域、貼近群眾、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。根據(jù)醫(yī)院和轄區(qū)居民的實(shí)際情況,對(duì)社區(qū)服務(wù)站的開設(shè)做出了相應(yīng)的調(diào)整,增加了4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,滿足了社區(qū)醫(yī)療的需要,方便了小區(qū)居民的就醫(yī)問題。見圖4。
圖4 提高工作效率因素分析圖
有了正確的指導(dǎo)方向,有了全院職工的共同努力,醫(yī)院得以迅速發(fā)展,醫(yī)院移交屬地管理后,病床使用率逐年上升,以2004年為基數(shù),5年來,病床使用率年平均發(fā)展速度為106.61%,年平均增長(zhǎng)速度為6.61%。住院患者的各項(xiàng)治療指標(biāo)無較大波動(dòng),患者評(píng)價(jià)住院日逐步下降,表明醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定,醫(yī)院已逐漸走出發(fā)展的低谷,步入良性發(fā)展的好勢(shì)頭。
4 小結(jié)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和企業(yè)醫(yī)院社會(huì)化,為鐵路職工及家屬就醫(yī)廣開門戶,擴(kuò)大了病患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利。
鐵路醫(yī)院移交地方政府管理,由企業(yè)向事業(yè)轉(zhuǎn)型,醫(yī)院的管理形式也相應(yīng)發(fā)生了根本性質(zhì)的變化。主要表現(xiàn)在原企業(yè)單位時(shí),工資100%由鐵路局支付,一些大中型醫(yī)療設(shè)備按計(jì)劃撥入醫(yī)院;移交后,鐵路3年內(nèi)逐年遞減撥付工資,其余資金全靠醫(yī)院自身盈余,3年后納入地區(qū)財(cái)政,房建及醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置由醫(yī)院自行解決。這些擺在領(lǐng)導(dǎo)和干部職工面前的現(xiàn)實(shí)性問題,無形中加大了醫(yī)務(wù)人員及院方的壓力,從而或多或少地滋生出一些不利于患者的因素,對(duì)社會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此,應(yīng)考慮支付全額工資,以減輕醫(yī)療人員的后顧之憂,使之全部身心投入到醫(yī)療工作之中,從醫(yī)德到醫(yī)技同時(shí)過硬。
鐵路醫(yī)院移交地方政府管理,把企業(yè)醫(yī)院在毫無準(zhǔn)備的情況下,推向了競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng),對(duì)醫(yī)療部門及地方政府都是較大的考驗(yàn)。它迫使醫(yī)院迅速轉(zhuǎn)變,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改善服務(wù)態(tài)度,加強(qiáng)醫(yī)院管理,促使合理檢查、合理治療,合理用藥,用過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)贏得良好的口碑,用對(duì)患者勝似對(duì)親人的良好服務(wù)態(tài)度,贏得患者的信任。同時(shí)加大了地區(qū)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的橫向聯(lián)系,對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療進(jìn)步起到積極的推動(dòng)作用,促進(jìn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,也逐漸使移交后的醫(yī)院走向正規(guī)發(fā)展之路。
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【摘要】目的：以消化道癥狀為臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死治療體會(huì)。方法：通過回顧分析對(duì)我院2007—2011年收治的10例以消化道為臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。結(jié)果：9例在我院治療好轉(zhuǎn)出院，1例轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療。結(jié)論：不典型急性心肌梗死臨床并不少見，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早治療，以挽救病人生命。
【關(guān)鍵詞】消化道癥狀；急性心肌梗死；治療體會(huì)
1 臨床資料
1-110例均來自我院2007—2011年住院病歷，年齡為60—80歲平均年齡為68.5歲。其中下壁急性心肌梗死6例，前間急性壁心肌梗死3例，廣泛前壁急性心肌梗死1例。均有冠心病史5—10年不等。其中合并有高血壓5例，合并高脂血癥6例，合并2型糖尿病3例。平時(shí)不規(guī)律服藥或不服藥，血壓、血脂、血糖控制不理想。
1-2診斷10例病人無生冷不潔飲食史，均以不同程度的消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉）為首發(fā)，無胸痛、胸悶、心悸、腹痛。心電圖心肌酶符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009年版《內(nèi)科學(xué)》主編陸再英、鐘南山）。
1-3治療方法：休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，腸溶阿司匹林300mg嚼服，建立靜脈通道，控制血壓、血糖、降血脂、防治并發(fā)癥等相關(guān)治療。
1-4結(jié)果 9例治療一月好轉(zhuǎn)出院，1例因廣泛前壁心肌梗死病情較重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。
2 討論
急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。典型臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高，以及心電圖進(jìn)行性改變。典型急性心肌梗死在臨床中較好診斷，少數(shù)急性心肌梗死并無上述臨床表現(xiàn)。我院2007—2011年收治的10例急性心肌梗死均以惡心、嘔吐、腹瀉為首發(fā)癥狀，這與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足有關(guān)，給臨床診斷帶來了挑戰(zhàn)。作為臨床醫(yī)生對(duì)診斷老年性疾病應(yīng)考慮老年疾病的特點(diǎn)。因老年人對(duì)疼痛不敏感，臨床癥狀不典型，所以在診斷中既要考慮疾病的共性，又要考慮疾病的特殊性，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)診查，細(xì)心觀察病情變化，以減少誤診而延誤病情治療。
【關(guān)鍵詞】培美曲塞；紫杉醇；無癥狀腦轉(zhuǎn)移；非小細(xì)胞肺癌【中圖分類號(hào)】R749.053【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-5511（2012）06-0038-02 目前肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方式主要有全腦放療，立體定向放療及手術(shù)切除治療等，對(duì)無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者可先行全身治療，本臨床觀察回顧性觀察21例采用培美曲塞或紫杉醇聯(lián)合卡鉑或順鉑方案一線治療無癥狀腦轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料： 回顧性觀察的21例患者均為2007年1月至2011年7月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院及廣西民族醫(yī)院住院病人。所有患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理確診為肺腺癌的初治患者，年齡40～72歲，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月， ECOG（美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組）體力狀況評(píng)分：0～2，肺部有可測(cè)量或可評(píng)估病灶，腦MRI檢查提示有腦轉(zhuǎn)移病灶，腦部病灶最大直徑≤2cm，周圍腦組織無明顯水腫表現(xiàn)，患者無神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，均未行過腦部放射治療；無心臟、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙,血常規(guī)、肝功能、生化、凝血功能基本正常?；颊叩囊话闩R床特征。
1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):每治療2個(gè)周期對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。對(duì)治療前及治療后的目標(biāo)病灶進(jìn)行CT檢查（腦部病灶行MRI檢查），按RECIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進(jìn)展（PD）。毒性反應(yīng)評(píng)定按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
主要療效指標(biāo)為客觀有效率（objective response rate， ORR）、疾病控制率(（disease control rate，DCR）,無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）。ORR=CR+PR, DCR=CR+PR+SD。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析: 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。采用Kaplan-Meier曲線分析無進(jìn)展生存期，并用Log-Rang檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1療效分析:21例患者均可評(píng)價(jià)療效，每位患者完成2-6周期化療，中位周期數(shù)4周期。培美曲塞組：腦部轉(zhuǎn)移病灶療效：CR0例，PR 3例，SD 4例,PD 4例；總體療效：CR0例，PR 4例，SD 3例,PD 4例， 其中2例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者第6周期化療后復(fù)查腦MRI及胸部CT提示腦部及肺部病灶仍繼續(xù)縮小及穩(wěn)定，給予單藥培美曲塞維持治療至進(jìn)展。紫杉醇組：腦部轉(zhuǎn)移病灶療效：CR0例，PR 2例，SD 4例,PD 4例，總體療效：CR0例，PR 3例，SD 3例,PD 4例；其中1例患者第6周期化療后復(fù)查腦MRI及胸部CT提示腦部及肺部病灶仍繼續(xù)縮小及穩(wěn)定，給予單藥紫杉醇維持治療至進(jìn)展。兩組腦部病灶的療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）， ORR分別為 27.3%和20.0%（P=0.696）；DCR分別為 63.6%和50%（P=0.528）。培美曲塞組總體療效的ORR和DCR均高于紫杉醇組，分別為 36.4%對(duì)20.0%（P=0.404）和54.5%對(duì)40.0%（P=0.505），但差別無顯著差異。
2.2耐受性：兩組主要的不良反應(yīng)為骨髓抑制（粒細(xì)胞減少及貧血），胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐），乏力等，但培美曲塞組以I°-II°骨髓抑制為主，紫杉醇多見II-III°骨髓抑制（培美曲塞組對(duì) 紫杉醇組為10%對(duì)34%，P﹤0.05），無嚴(yán)重過敏反應(yīng)及靜脈血栓形成等嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理均可好轉(zhuǎn)，無一例患者因不良反應(yīng)而減量或停藥。
3討論
目前肺癌的發(fā)病率仍穩(wěn)居世界和許多國(guó)家的癌癥首位［1，2］。肺癌是引起腦轉(zhuǎn)移最常見的腫瘤，約占腦轉(zhuǎn)移患者的30%-40%。在肺癌的整個(gè)病程中，大約有40%的患者會(huì)發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。約7%-10%的非小細(xì)胞肺癌( NSCLC)在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦轉(zhuǎn)移［3］。隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，早期和無癥狀腦轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率將增加，此外，由于肺癌的治療療效增加和生存期的延長(zhǎng)，使得腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率出現(xiàn)增高的趨勢(shì)。
目前治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的手段，全腦放療可以提高腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存時(shí)間4-6個(gè)月［4-5］,全腦放療已經(jīng)成為常規(guī)治療方式，無論單發(fā)、多發(fā)病灶，只要患者一般狀況允許都可以行全腦放療。但單發(fā)或少發(fā)的腦轉(zhuǎn)移，也可以進(jìn)行單純X刀或伽馬刀治療，但結(jié)合全腦放療為佳。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶也適合單發(fā)轉(zhuǎn)移腦者，手術(shù)加全腦放療有一定治療治療益處，盡管不能明顯延長(zhǎng)總生存期，但能降低顱內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)并延長(zhǎng)至神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥死亡時(shí)間［10］。此外，一些新的靶向藥如吉非替尼和厄洛替尼，也可以使腦轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生客觀緩解率［11-12］。但是，對(duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者，尤其是伴明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，全腦放療仍然是主要選擇。由于血腦屏障的存在以及非小細(xì)胞肺癌不是化療敏感型腫瘤，化療的有效率低，限制了化療在這部分病人中得使用。但實(shí)際上，有多項(xiàng)研究表明，化療可以在腦轉(zhuǎn)移患者取得和原發(fā)灶一樣的客觀有效率，含鉑類方案對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶的有效率為35%~50%［6-7］，的說明血腦屏障的作用可能在腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生過程中已經(jīng)被破壞［6-8］。Robinet ［9］等人總結(jié)了總共176例接受NP化療方案的肺癌伴腦轉(zhuǎn)移患者的療效，結(jié)果顯示了化療對(duì)顱腦轉(zhuǎn)移灶的有效性，但是沒能證明聯(lián)合全腦放療可以提高療效。
近年來研究表明，放療后血腦屏障受損，可讓化療藥物得以發(fā)揮作用。還有研究表明腫瘤腦轉(zhuǎn)移后血腦屏障的完整性至少部分破壞，從而為非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療提供了依據(jù)。在目前治療非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移的化療方案中，有CMCVM26方案、FUDR+VM-26+DDP方案、替尼油甙為主的聯(lián)合方案配合氨甲喋呤椎管內(nèi)化療等，而培美曲塞及紫杉醇治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)之一。
培美曲塞或紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑方案是目前治療晚期非小細(xì)胞肺癌的一線方案。培美曲塞是一種結(jié)構(gòu)上含有核心為吡咯嘧啶基團(tuán)的抗葉酸制劑，通過破壞細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程，抑制細(xì)胞復(fù)制，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。紫杉醇能與微量蛋白結(jié)合，并促進(jìn)其聚合，抑制癌細(xì)胞的有絲分裂，有效阻止癌細(xì)胞的增殖。培美曲塞及紫杉醇治療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移也已經(jīng)有研究。楊群英［13］等用對(duì)20例NSCLC患者用紫杉醇、足葉乙甙、順鉑方案治療，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶的客觀有效率為41%，顱外有效率為53%，7例患者顱內(nèi)及顱外病灶均達(dá)到了部分緩解。胡瓊［14］等回顧性分析45 例非小細(xì)胞肺癌無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分緩解17例（37.8%），疾病穩(wěn)定20 例（44.4%），疾病進(jìn)展8 例（17.8%），客觀緩解率為37.8%，疾病控制率為82.2%。全身病灶的總體療效：部分緩解5 例（11.1%），疾病穩(wěn)定16 例（35.6%），疾病進(jìn)展24 例（53.3%），客觀緩解率為35.6%，疾病控制率為46.6%。從而認(rèn)為培美曲塞對(duì)于非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶具有較好的療效，不良反應(yīng)較小。
本臨床觀察結(jié)果顯示，培美曲塞或紫杉醇聯(lián)合鉑類對(duì)于無癥狀腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌均有一定的療效，全身病灶控制好的患者，腦部病灶亦能有效。未觀察到兩者之間的療效有明顯差異性，中位TTP無明顯差異。但培美曲塞組聯(lián)合鉑類組較紫杉醇聯(lián)合鉑類組不良反應(yīng)輕，耐受性較好。對(duì)于無癥狀腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺腺癌患者，可采用一線治療方案培美曲塞或紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑進(jìn)行治療，但需要進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，把握好腦部放療或手術(shù)的時(shí)機(jī)。由于本臨床觀察的病例數(shù)較少，尚待進(jìn)一步研究觀察。參考文獻(xiàn)
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