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【中圖分類號】R197.323【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)18-161-1
院前急救是指各種急性發(fā)作的疾病和各種突發(fā)事中患者進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù),是急診醫(yī)院服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié)和重要的基礎(chǔ)部分,可以為院內(nèi)救治爭取搶救時機(jī),一定程度上能決定搶救成功率。其特點是突發(fā)性、艱難性、復(fù)雜性、易發(fā)生醫(yī)療糾紛等,且其水平高低、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣對社會影響極大。目前,院前急救護(hù)理管理一定程度上反映了醫(yī)院的管理水平與護(hù)理質(zhì)量,各個醫(yī)院也積極探索出了適合自身發(fā)展的模式,并取得了一定的成績,但是與實際情況存在不適應(yīng)的局面,面臨諸多問題。本文結(jié)合我院實際情況制定了一系列院前急救護(hù)理管理制度,以期為患者提供安全、有效、便捷的院前急救護(hù)理服務(wù),現(xiàn)報告如下。
1目前院前急救護(hù)理管理存在的問題
1.1出診不及時院外急救是采用現(xiàn)代化技術(shù),迅速到達(dá)現(xiàn)場,實行急救措施,使傷者得到有效的急救和治療,能否及時出診直接關(guān)系到病員的生命。但是,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)士24h在醫(yī)院待班情況極少;120呼救電話接聽不是24h有專人負(fù)責(zé),且值班護(hù)士存在急救意識不強(qiáng),接聽電話不及時,記錄病情、求救地址、聯(lián)系電話不準(zhǔn)確等,直接導(dǎo)致出診速度慢,影響院前急救護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而引發(fā)與患者的糾紛。
1.2急救物品準(zhǔn)備不到位急救物品準(zhǔn)備存在兩個方面的問題,一方面是護(hù)士急救意識淡薄,院前急救中急救藥品、設(shè)備使用后未及時補(bǔ)充、設(shè)備不齊全,如氧氣筒內(nèi)氧氣不足、除顫儀未充電等,直接影響院前急救的成功率和護(hù)理質(zhì)量;另一方面是急救物品品種多、藥物有效期各不相同,以及急救現(xiàn)場條件差,直接增加了急救的不安全因素。
1.3現(xiàn)場急救處理不當(dāng)急診科的護(hù)士每天要面臨的內(nèi)、外、婦、兒、產(chǎn)科等方面的院前急救,因此要求每個護(hù)士要具備充足的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和精湛的現(xiàn)場救治基本技能。但是,目前,護(hù)士一方面急救專業(yè)知識欠缺,未按操作規(guī)程工作,影響了院前急救質(zhì)量;另一方面急救人員爭分奪秒全力搶救處置患者,不能預(yù)測
1.4溝通不到位按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,護(hù)士在操作前必須向清醒的病人及家屬解釋清楚,并征得同意后方可執(zhí)行,但是院前急救的患者大多病情危重,存在急躁、憂慮、恐懼心理,護(hù)士稍有不注意,沒有及時與家屬溝通或溝通不細(xì)心,引起患者及其家屬反感,加之患者對自己就醫(yī)權(quán)利的保護(hù)意識逐漸增強(qiáng),極易造成糾紛。
2院前急救護(hù)理管理對策
2.1加強(qiáng)救護(hù)人員自身素質(zhì)(1)強(qiáng)化護(hù)理人員樹立“以人為本”和“以病人為中心”,以及“救死扶傷”等人道主義精神和職業(yè)道德;(2)通過定期組織多種形式的學(xué)習(xí),如每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、外派護(hù)士進(jìn)修學(xué)習(xí)、定期進(jìn)行急救知識及技術(shù)考核、搶救現(xiàn)場講評及請專家授課等方法,加強(qiáng)護(hù)理理論和操作技能培訓(xùn);(3)護(hù)理人員要以和藹誠懇的態(tài)度、精練貼切的語言、沉著穩(wěn)的舉止等,對患者表現(xiàn)出高度的責(zé)任心和愛心,建立良好的職業(yè)形象;(4)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律知識,強(qiáng)化其風(fēng)險意識。
2.2加強(qiáng)搶救藥品及器械管理要做到:(1)確保各種急救物品處于應(yīng)急狀態(tài),做到定數(shù)、定位、定人管理,標(biāo)簽清晰,且不定期檢查;(2)搶救藥品、器材使用后,必須及時補(bǔ)充,保證隨時使用。
2.3規(guī)范護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實施搶救治療護(hù)理的主要依據(jù),具有一定的法律效應(yīng),因此要做到:(1)記錄要詳細(xì)、完整、規(guī)范,使記錄具有真實性、完整性、及時性、準(zhǔn)確性,并要求雙方簽名,做到有據(jù)可查;(2)執(zhí)行口頭醫(yī)囑后要及時補(bǔ)充醫(yī)囑記錄,以及因情況危急未能及時記錄的,應(yīng)在最快時間內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記,并注明急救時間和補(bǔ)記時間。
2.4加強(qiáng)院前急救制度管理根據(jù)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)建立了各項制度,如:(1)嚴(yán)格120專用,24小時值班,并做詳細(xì)記錄,不拒絕任何呼救電話,使病人得到及時的救助;(2)進(jìn)行有效的排班,既要保證護(hù)理人員得到充分休息,又要保證24小時有人值班,待命;(3)制訂各種搶救應(yīng)急預(yù)案,定期進(jìn)行急救演練,找出隱患,及時正確地處理問題,避免差錯事故發(fā)生;(4)成立急診科護(hù)理質(zhì)控小組,應(yīng)通過檢查和督促,確保各項規(guī)章制度落到實處,并通報質(zhì)控檢查及護(hù)理部出診的調(diào)查結(jié)果等,找出工作中的不足,使每位護(hù)理人員明確職責(zé)并認(rèn)真履行;(5)在運(yùn)送急危重病人過程中,醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察病情變化,保證急救下護(hù)理措施隨時到位,同時途中與醫(yī)院急診科聯(lián)系做好接診準(zhǔn)備;(6)每次出車后,應(yīng)保持車內(nèi)外整潔,做好消毒隔離,防止交叉感染。
參考文獻(xiàn)
[1] 曾秀英,胡玉燕,羅伙娣.基層醫(yī)院院前急救護(hù)理管理探討[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(36):243-244.
【關(guān)鍵詞】急救；護(hù)理管理
在護(hù)理管理中急救護(hù)理管理是一個重要的組成部分，那么如何評價急救護(hù)理質(zhì)量，是檢驗護(hù)理管理者能否勝任角色的標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)理管理者必須更新觀念，掌握急救護(hù)理管理質(zhì)量評價的新方法、新內(nèi)容，及時做出準(zhǔn)確全面的質(zhì)量評價，以促使急救護(hù)理管理向著高水平的方向發(fā)展。
1 急救護(hù)理管理存在的問題
1．1 隨著人們生活水平的提高，法律意識的增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對急救護(hù)理工作提出了更高更新的要求。人們對急診服務(wù)的要求已經(jīng)從單純的治療疾病發(fā)展到要搶救快速，效果顯著，收費(fèi)合理，服務(wù)周到，解答耐心。而護(hù)理隊伍的整體觀念尚未完全跟上這一形勢發(fā)展的要求，而只是滿足完成日常工作，不是積極地觀察治療效果及反應(yīng)不能主動地與患者溝通，聽取患者與家屬的意見，幫助患者解決身體和心理的需要，對患者和家屬不能進(jìn)行必要的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
1．2 搶救設(shè)備的普遍應(yīng)用對護(hù)士的實際操作水平提出了更高的要求。隨著我國的急救技術(shù)水平的飛速發(fā)展，大量高精尖儀器設(shè)備和技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，進(jìn)口呼吸機(jī)、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心肺復(fù)蘇器、專門的呼吸系統(tǒng)等操作均需一支高層次的急救護(hù)理隊伍。然而，護(hù)理人員的整體水平由于受教育體制、教育經(jīng)費(fèi)、護(hù)理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等多種因素影響，與現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展的要求仍有一定的距離。
1．3 市場經(jīng)濟(jì)條件下，要求醫(yī)療體制的改革向著提高護(hù)理水平和管理更有利于患者的方向發(fā)展，社會主義市場經(jīng)濟(jì)使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)引入經(jīng)營競爭和價值觀念，達(dá)到了優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)自身建設(shè)的目的。而護(hù)理管理者觀念的轉(zhuǎn)變?nèi)晕锤闲滦蝿莅l(fā)展變化的要求，受著傳統(tǒng)的、陳舊的條條框框的束縛，管理手段滯后等。因而急診工作存在與醫(yī)院整體配合不協(xié)調(diào)，不同步，急診患者切實得到及時有效的救治仍較難，急救護(hù)理質(zhì)量管理局限于表面形式等問題。
2 急救護(hù)理管理的提高與改進(jìn)
2．1 急診搶救“急”是搶救工作的特點及標(biāo)志 急診科是一個醫(yī)院的重要窗口單位，急診管理是醫(yī)院管理的縮影，急診科的護(hù)理管理更是護(hù)理管理的集中表現(xiàn)[1] 。護(hù)理人員在工作中即要突出一個“急”字，有嚴(yán)格的時間觀念，又必須具有高度的責(zé)任心，嫻熟的搶救技術(shù)。管理要做到搶救工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和高效能，對提高工作效率，避免醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院的形象及競爭力有著重要作用。
2．2 護(hù)理人員配備合理及協(xié)調(diào)合作是急救工作的基本保證 急診患者病情危重且變化快，各班人員人力配備齊全，技術(shù)力量搭配合理，良好的團(tuán)隊精神，可以有效地保證工作質(zhì)量，提高工作效率，減少醫(yī)療糾紛。現(xiàn)我院急診護(hù)理人員配備每班次最少4人由主管護(hù)師帶班，且注重隊伍的相對穩(wěn)定，保證100%護(hù)理人員經(jīng)過護(hù)理專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)。80%以上護(hù)理人員從事急診工作5年以上，其他護(hù)理人員配合搶救、縫合、輸液等處置的完成，做到了穩(wěn)、準(zhǔn)、快，提高了搶救的成功率。
2．3 完善制度是急診工作科學(xué)化，制度化的重要保證 建立建全不斷完善各項規(guī)章制度，各項護(hù)理操作流程，將危重疾病搶救流程圖明示于墻上，以便提高工作效率[2]。我院急診科制定詳盡的各室規(guī)章制度，各班工作職責(zé)，各級人員工作職責(zé)，各項護(hù)理操作常規(guī)，各種疾病護(hù)理常規(guī)，搶救流程等。使護(hù)理人員在工作中有章可循，有法可依，同時可以最大限度防止差錯事故的發(fā)生，即保證了患者的權(quán)利，也維護(hù)了護(hù)理人員的合法權(quán)益利和義務(wù)。
2．4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是急診工作永恒的主題 科室成立質(zhì)量管理控制小組，有明確的質(zhì)量改進(jìn)管理目標(biāo)和切實可行的達(dá)標(biāo)措施，護(hù)士長每天進(jìn)行質(zhì)量控制，質(zhì)控小組人員每月檢查，考核和評價，對未達(dá)標(biāo)人員進(jìn)行思想教育，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，使全員質(zhì)量管理意識及持續(xù)改進(jìn)意識不斷增強(qiáng)，而急診急救護(hù)理管理工作得到快速提高。
3 討論
急救工作只有通過管理的科學(xué)化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化。才能提高急救護(hù)理管理質(zhì)量。有助于建立和建全護(hù)理管理制度，確定管理內(nèi)容，改善和選擇有效的管理方法。充分發(fā)揮個人力量和潛能，激發(fā)護(hù)理人員的參與與創(chuàng)造性，客觀的評價管理者的管理能力，可作為評價護(hù)理質(zhì)量高低的依據(jù)。對實現(xiàn)科學(xué)管理，提高護(hù)理質(zhì)量起著積極的促進(jìn)作用。因此，急診科必須制定科室的管理目標(biāo)及明確的考核標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理管理者的檢查方法和力度，質(zhì)量評價的內(nèi)容具有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，結(jié)合急診護(hù)理工作新特點，新要求，制定出切實可行的護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)；管理者經(jīng)常調(diào)整視角和改進(jìn)思維方式，把視角放在急救護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題上，使影響急救護(hù)理質(zhì)量技術(shù)管理及人的因素始終處于受控狀態(tài)，以人員的質(zhì)量，工作的質(zhì)量確保服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范質(zhì)量行為，以適宜的護(hù)理質(zhì)量管理，有效的體系和有競爭的價格來為患者提供最滿意最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號】R736【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)010-0099-01
現(xiàn)代創(chuàng)傷是急診急救比較常見的,如車禍傷、刀傷、工傷事故等,由于創(chuàng)傷可涉及身體多處組織器官,傷情輕重不等,互相掩蓋,因而早期急救護(hù)理中易發(fā)生漏診、誤診或繼發(fā)性損傷。若早期處理(包括急救、復(fù)蘇、重要臟器傷的?？铺幚淼?不當(dāng)可影響病人的生命安全,而醫(yī)院急診科正確、合理的急救護(hù)理具有十分重要的地位。
1 評估
1.1 詳細(xì)詢問病史,包括受傷時間、地點、受傷機(jī)制、傷后癥狀及處理經(jīng)過。
1.2 檢查①受傷部位是開放性或閉合性,是單一傷或多處傷,是否危及生命。②氣道是否通暢,根據(jù)呼吸頻率、深淺度、呼吸音及雙側(cè)胸廓擴(kuò)張情況判斷。③循環(huán)系統(tǒng):根據(jù)傷者精神狀態(tài)、面色、肢體溫度、生命體征判斷是否有出血現(xiàn)象。④神經(jīng)系統(tǒng):根據(jù)AVPU法進(jìn)行簡單有效評估,“A”是清醒,對聲音有反應(yīng),并對人物、時間、地點有認(rèn)識?！癡”是病人對聲音有反應(yīng),而對人物、時間、地點認(rèn)知不全。 “P”是病人對疼痛性刺激有反應(yīng)?！癠”是病人意識喪失,同時要檢查瞳孔大小、形狀及對光反射和肢體活動情況等。
2 緊急處理
2.1 保持呼吸道通暢:有氣道梗阻者,必須開放氣道,及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物、血塊、泥土等,向前托起下頜,把舌拉出,將頭偏向一側(cè),并迅速插入鼻導(dǎo)管,窒息可很快解除。有舌后墜時常規(guī)放置口咽導(dǎo)管,有呼吸衰竭則行氣管插管。
2.2 維持有效循環(huán):合并不同程度休克者達(dá)65%,使用靜脈留置針迅速建立靜脈通道2～3條,保證大量輸液、輸血通暢。
2.3 傷情觀察觀察記錄病人意識、瞳孔、生命體征、尿量、出血量及傷情變化等,以判斷傷情,指導(dǎo)治療。合并頭部損傷后躁動不安病人,可能提示為繼發(fā)顱內(nèi)血腫,腦疝先兆。
2.4 有效控制出血:是早期急救護(hù)理的重要手段。迅速控制傷口出血,采用指壓法,壓住出血傷口或肢體近端主要血管,及時用加厚敷料加壓包扎,簡易夾板固定,并抬高傷部對減輕出血效果顯著,若無效用氣壓止血帶。
3 小結(jié)
關(guān)鍵詞：咯血；觀察；急救護(hù)理
咯血若搶救不及時會危及生命。而窒息是造成咯血患者死亡的主要原因，因此，如何有效防止發(fā)生大咯血和窒息是治療和急救護(hù)理的關(guān)鍵[1]。因此，對大咯血患者加強(qiáng)臨床觀察及急救護(hù)理，是非常重要的。本科自2011年1月～2013年11月共收治咯血患者56例，其中24h咯血量大于300ml者16例，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，收到了滿意的療效，現(xiàn)將對患者的觀察和急救護(hù)理總結(jié)介紹如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本組56例咯血的患者中，男44例，女12例；年齡18～84歲，平均年齡51歲。并發(fā)癥有失血性休克4例，窒息5例，經(jīng)搶救治療后死亡1例。
1.2方法
1.2.1大咯血急救措施
1.2.1.1針對患者實際情況科學(xué)給予止血藥物與縮血管藥物[2]，垂體后葉素（5～10u）混合葡萄糖溶液（20～40ml）靜注，再垂體后葉素（10U）混合生理鹽水或5%葡萄糖（100～250ml）靜滴，1h左右滴完。針對部分患者不能應(yīng)用垂體后葉素可根據(jù)患者情況選用其他止血類藥物：擴(kuò)張血管藥，普魯卡因（50mg）混合葡萄糖液（20～40ml）靜注，再普魯卡因（200～300mg）混合5%葡萄糖（500ml）靜滴。根據(jù)患者出血量、出血位置不同再輔助其他止血藥：氨甲苯酸、安絡(luò)血、云南白藥等靜滴或口服。
1.2.1.2選擇特殊止血方法 在藥物控制止血效果不佳時，我們要根據(jù)實際情況及時采用特殊止血方法對患者進(jìn)行止血，下面就介紹幾種特殊的止血方法： ①氣囊導(dǎo)管堵塞法：在纖維支氣管鏡的輔助下將氣囊送入氣管，氣管鏡下觀察氣囊充氣情況，進(jìn)行壓迫止血，24h后逐漸放松氣囊，如果無出血則拔出氣囊與氣管鏡。②激光冷凍法：采用激光對出血點進(jìn)行冷凍處理，該方法對肺癌咯血的止血效果比較好。③局部用藥：將止血藥物通過纖維支氣管鏡注入或者滴入出血位置，該方法主要針對出血點。④4℃冷鹽水500ml加入腎上腺素分次注入出血肺段。
1.2.1.3適當(dāng)輸血補(bǔ)液 大咯血時，如果有止血效果較差情況，則應(yīng)該對患者進(jìn)行采血并檢驗，緊急通知血庫配血，必要的時候要對患者進(jìn)行輸血處理或者采用血漿將患者血壓維持在正常范圍內(nèi)，但是輸血的速度與量不可過多。否則會導(dǎo)致患者血壓升高而加劇咯血情況[3]。
1.2.1.4手術(shù)治療 當(dāng)患者出現(xiàn)大量咯血，血液凝聚堵塞呼吸道，一般治療與手術(shù)治療均不能取得良好效果時，則需要考慮到手術(shù)止血。手術(shù)止血需要先明確出血位置，其注意事項有以下幾點：①適應(yīng)證：患者咯血量大于500ml（24h內(nèi)）；大咯血達(dá)600ml（12h內(nèi)）；或一次咯血量達(dá)300ml，且在24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生；患者曾有咯血窒息史。②禁忌證：晚期肺癌出血患者、二尖瓣狹窄出血患者、全身有出血傾向患者、體質(zhì)較弱并伴有肺功能不全患者、現(xiàn)代技術(shù)診斷出血部位不確定者。
1.2.1.5大咯血，死亡率高，內(nèi)科藥物治療療效差，外科手術(shù)治療風(fēng)險大，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。采用支氣管動脈栓塞術(shù)是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的急救方法。
1.2.2咯血窒息急救
1.2.2.1窒息先兆 ①患者咯血突然減少或者停止；②患者面色蒼白、胸悶、煩躁、恐懼或神情呆滯、喉頭作響、大汗淋漓、皮膚發(fā)紺等；③患者咯血一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。
1.2.2.2急救措施窒息緊急處理方法 ①立即通暢氣道：？訩引流，患者取患側(cè)臥位，頭低腳高位，患者腳端抬高45°。如患者牙關(guān)緊閉，則輔助采用開口器撬開，先將患者口腔積血清除，再清理咽喉部位，并輔助適當(dāng)拍背。？訪氣管插管，將有側(cè)孔的較粗鼻導(dǎo)管插入氣管，一邊，一邊吸血，插入深度要達(dá)到隆突以上及時解除呼吸道梗阻[4]。？訫硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引凝血塊；？訬氣管切開術(shù)取出血塊。一般情況下都采用非侵入性操作，當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)窒息，則操作氣管切開，將凝血塊吸出，通暢氣道。②建立靜脈通道：在患者出現(xiàn)咯血情況時候要及時建立靜脈通道，一般選擇大靜脈建立通道，同時準(zhǔn)備好三通管。在給患者用藥的同時要保證血液補(bǔ)充及時。③給予高流量吸氧：如有呼吸抑制者，應(yīng)給予呼吸興奮劑。④其他處理：患者在治療過程中出現(xiàn)心力衰竭則給予患者強(qiáng)心劑；如果患者心跳突然停止，應(yīng)該馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇。急救過程中要檢查動脈血氣，分析患者是否出現(xiàn)正酸中毒與電解質(zhì)紊亂情況。
2護(hù)理
2.1病情評估
2.1.1病史評估 患者自身病史是跟咯血有直接聯(lián)系的，因此，患者在術(shù)前進(jìn)行詳盡病情評估十分必要。通過回顧性分析患者病歷可以明確得到咯血病因，方便主治醫(yī)師根據(jù)患者不同的情況制定不同的急救措施，保證急救的準(zhǔn)確性與及時性。針對以下情況，要注意分辨患者病因：①支氣管擴(kuò)張患者伴隨慢性咳嗽病史且近期痰量增多且呈膿性痰。②因外部原因，支氣管肺癌患者的年齡大多數(shù)處于40歲以上，男性居多，有吸煙史，但是近期反復(fù)咳嗽且經(jīng)久不愈應(yīng)首先考慮。③肺結(jié)核的患者。④肺膿腫患者。⑤心臟病患者存在心悸，且伴有不同程度呼吸困難者，應(yīng)優(yōu)先考慮肺充血或肺水腫。⑥患者自身存在喉痛、聲嘶情況，應(yīng)優(yōu)先考慮咯血主要由咽喉部病變所引起。⑦患者自身咯血且伴有身體其他部位出血，應(yīng)優(yōu)先考慮為自身血液病所引起。⑧肺吸蟲流行地區(qū)患者應(yīng)優(yōu)先考慮為肺吸蟲病。
2.1.2咯血程度評估 咯血程度嚴(yán)重性主要根據(jù)咯血量與持續(xù)/發(fā)作時間來進(jìn)行評估。小量咯血（100ml以內(nèi)）；中等量咯血（100～300ml）；大咯血（300ml以上）；急性致死性大咯血（鮮血大量經(jīng)口鼻噴出且總出血量在2000ml以上）；如果患者在18～24h內(nèi)咯血量大于600ml者，也稱為大咯血。大咯血患者預(yù)后跟咯血量、速度及患者的自身狀態(tài)有關(guān)。如果出現(xiàn)下列情況則很有可能出現(xiàn)預(yù)后不良：①患者自身肺部病變廣泛且有心肺功能缺乏，患者年齡大、體質(zhì)弱、多病者；②咯血量大，3h>300ml，18～24h>600ml；③患者自身伴COPD跟肺心病者。
2.2藥物治療護(hù)理
2.2.1密切觀察藥物不良反應(yīng) 在急救護(hù)理過程中，要密切注意患者生命體征的變化，急救藥物中藥物有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。如垂體后葉素輸入過快時，患者會可能會出現(xiàn)頭痛、心悸、惡心、面色蒼白、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等等情況，在發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上情況時候應(yīng)該馬上減緩輸液速度，并匯報相關(guān)主治醫(yī)師進(jìn)行處理。同時，擴(kuò)血管類藥物有可能引起血壓下降。因此，給藥前應(yīng)測量血壓，如血壓過低，需先補(bǔ)充血容量。靜滴30min及結(jié)束時，均應(yīng)測血壓，觀察其變化。
2.2.2及時準(zhǔn)確用藥，密切觀察用藥反應(yīng) 患者急救過程中要及時建立靜脈通道，并遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察患者生命體字，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)該立即采取相關(guān)措施并匯報主治醫(yī)師。腦垂體后葉素是大咯血時的首選藥，但有高血壓、冠心病、妊娠婦女禁用，用藥中滴速不宜過快，量不宜過多，告知患者如有便意、輕微腹痛、皮膚發(fā)黃為正常反應(yīng)。
2.3一般護(hù)理
2.3.1鎮(zhèn)靜與休息 患者大咯血后要盡量休息，嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動，必要時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜藥物，但是不能過多或者過少，防止其他并發(fā)癥出現(xiàn)。
2.3.2 明確病變部位后，患者應(yīng)取患側(cè)臥位，防止出血順位流入健側(cè)肺，發(fā)生吸入性肺炎或堵塞健肺氣道，加重呼吸困難和窒息。出血停止時，也可取半坐位，減少下肢及腹腔血液回流。
2.3.3高熱護(hù)理 咯血伴高熱者，可給予物理方法降溫，以反射性引起患者胸部血管收縮。冬季可用沙袋壓迫胸部制動，以利止血。
2.3.4飲食少量多餐 患者應(yīng)該遵循少量多餐飲食規(guī)律，食物以營養(yǎng)價值高、富含維生素的溫涼半流食為主，嚴(yán)禁食水。保持大便通暢，防止便秘，以防用力而再次引發(fā)咯血，保持口腔清潔，餐后及時漱口防止口腔及呼吸道的感染 [5]。
2.3.5病情觀察 急救后護(hù)理人員應(yīng)該密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。
2.3.6給予心理護(hù)理 咯血患者因為心理承受能力與其他方面，看到每天從體內(nèi)咯出大量鮮血，且治療效果患者，都會滋生焦慮、緊張、恐懼等各種心理問題。特別是患者疾病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈會導(dǎo)致患者對治療失去信心，從而產(chǎn)生輕生念頭，抗拒治療。護(hù)士應(yīng)耐心解釋和安慰患者，使其解除顧慮，消除緊張、恐懼心理。保持病區(qū)安靜，盡時減少探視，以減少對患者的不良刺激。
2.4大咯血的先兆觀察及護(hù)理 患者在咯血前常有先兆，如煩躁不安、胸悶加劇、咽部發(fā)癢、胸部不適等。護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)察患者病情，一旦出現(xiàn)以上前兆應(yīng)準(zhǔn)備好急救措施與通知主治醫(yī)師進(jìn)行急救。
2.5健康教育 患者咯血期間應(yīng)絕對臥床休息、減少運(yùn)動。護(hù)理人員應(yīng)該指導(dǎo)其床上大小便，并保持室內(nèi)安靜。向患者敘述治療過程與治療措施，并詳盡介紹病癥好轉(zhuǎn)情況，給予患者充足信心與尊重。
3討論
通過56例咯血患者的自我感覺、發(fā)生過程、臨床癥狀和我們自己的實踐認(rèn)為：患者在咯血前往往會出現(xiàn)以下同性征兆：胸突痛、胸悶、胸部感覺有響聲、出血的部位發(fā)熱，繼而出現(xiàn)大咯血[6]，以上癥狀為咯血順序癥狀，如果患者出現(xiàn)以上癥狀則很可能出現(xiàn)大咯血。此時應(yīng)該根據(jù)患者綜合情況準(zhǔn)備好應(yīng)急措施，并告知患者。在急救后護(hù)理工作中護(hù)理人員要以人為本，不但要對患者自身負(fù)責(zé)，還需要對預(yù)后負(fù)責(zé)，將患者作為自己親人對待，為咯血患者的最終治愈和減少并發(fā)癥奠定基礎(chǔ)[7]。
參考文獻(xiàn)：
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[2]蘇莊民.老年用藥原則[J].實用老年醫(yī)學(xué).1995，9（1）：18.
[3]李曉莉.建立互換關(guān)系的護(hù)理要求[J].中國醫(yī)學(xué)論理學(xué).2012，16（3）：43.
[4]譚瓊.肺結(jié)核咯血患者的臨床觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2004，5（8）：91-92.
[5]張麗好，黎婉媚，李昕潔.老年肺結(jié)核咯血的臨床特點[J].臨床急診雜志.2002，3（3）：126.
隨著現(xiàn)代工業(yè)、動力機(jī)械以及高速交通工具的發(fā)展，無論在平時或戰(zhàn)時，城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)，顱腦損傷都很常見，急性顱腦損傷的發(fā)生率不斷增加，其傷情和后果也遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，同時合并頸椎、頸髓、胸部、腹部的損傷，為急救護(hù)理提出了很高的要求，我院從2004-2007年收治重型顱腦損傷243例，我們給予了相應(yīng)的護(hù)理措施，其中60例病人太重死亡，余均得了較為滿意的效果。
1 臨床資料
本組病例243例，其中男191例，女52例；年齡12-75歲；其中顱內(nèi)血腫較大并有腦疝形成立即行手術(shù)治療172例，本組病例GCS平分均≤8分，全部氣管切開，留置胃管，以鼻飼供給營養(yǎng)。
2 現(xiàn)場急救
保持呼吸道暢通，重型顱腦病人喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、腦脊液及嘔吐物等可能引誤吸，舌根后墜可引起嚴(yán)重呼吸道梗阻，因此應(yīng)盡快清楚口腔和咽部血塊右嘔吐物，若牙關(guān)緊閉要用開口器撬開下顎，放置牙墊清理口腔，用手?jǐn)D壓病人氣管，誘發(fā)病人咳嗽，可使氣管內(nèi)異物咳出，有利于呼吸道通暢，舌后墜病人放入口咽通氣管，右暫時牽出病人舌頭、條件允許給予供氧，因腦組織完全缺氧即可造成不可逆損傷，因此保障氣體的交換應(yīng)放在所有搶救措施的前位。
2.2維持血循環(huán)：若病人出現(xiàn)休克狀態(tài)，多是顱腦損傷右身體其它部位合并損傷的緣故，可采用出血處填塞，加壓包扎，頭皮暫時縫合，協(xié)助醫(yī)生骨折固定及其它止血處理，并迅速建立靜脈通道，維持收縮壓在100mmHg以上，恢復(fù)正常血容量及血壓，對保護(hù)腦組織，克服腦脊液調(diào)節(jié)異常和防止腦血管痙攣有重要作用。
2.3初步止血，妥善包扎傷口。在顱腦損傷同時合并頸椎骨折、四肢骨折、胸部、腹部、臟器損傷，對開放傷，做簡單清創(chuàng)縫合、止血，肢體骨折采取夾板（或石膏）固定。開放性顱腦損傷有腦組織膨出，應(yīng)以棉圈圍于傷口周圍，然后包扎，或傷部周圍墊上紗布，再用消毒的小容器，比如小碗或小方盒覆蓋在膨出的腦組織上，然后用膠布或繃帶包扎固定，做好各項護(hù)理記錄（詳細(xì)記錄救治過程及病人的癥狀體征）。
3 院內(nèi)急救護(hù)理
3.1急救首先要維持正常通氣和供氧，GCS評分低于8分重型顱腦損傷病人應(yīng)當(dāng)氣管插管甚至氣管切開，予以機(jī)械輔助通氣，嚴(yán)密觀察生命體征，要短時間內(nèi)反復(fù)測量血壓、脈搏，并補(bǔ)充血容量，使收縮壓至少維持在100mmHg以上。以保證腦灌注（建立通暢靜脈通道）。顱腦外傷若無嚴(yán)重的頭皮出血或面部損傷，很少發(fā)生低血壓休克，如出現(xiàn)低血容量休克，引起的原因常來自胸腹、四肢及骨盆的創(chuàng)傷。本組病例中，發(fā)現(xiàn)有119例合并其他部位的損傷，其中常見的四肢傷有64例，胸部傷有35例，腹部傷有20例。
3.2嚴(yán)密觀察病情變化了解病史，在病人呼吸道、氧飽和度、血壓等穩(wěn)定的同時，應(yīng)注意了解病史，內(nèi)容包括受傷時間、原因、外力性質(zhì)及著力部位、傷后意識及瞳孔變化，有無嘔吐、癲癇，曾作何種急救處理，有何其他重要既往病史如高血壓、心臟病、糖尿病、精神病等以便提供相應(yīng)的治療和護(hù)理。本組織病歷有12例有高血壓病史，有35例有糖尿病史。
3.3神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查，應(yīng)快速全面有重點突出以確定診斷和處理為主要問題，包括生命體征、意識狀況、GCS評分、瞳孔大小及對光反應(yīng)、眼球活動情況、有無肢體癱瘓、顱神經(jīng)麻痹、病理反射、腦膜刺激征、有無頭皮損傷、顱（底）骨折如眶周及乳突淤血、腦脊液、耳漏等，以及身體其他部位的合并損傷等。
4 對癥護(hù)理
4.1.1生命體征的觀察應(yīng)盡早測得患者傷后初期和手術(shù)后早期的生命體征數(shù)據(jù)，以便能觀察其動態(tài)變化，對生命體征的測定和觀察應(yīng)注意以下事項，應(yīng)先測呼吸后測脈搏，最后測血壓，目的是避免因刺激引起躁動而測定數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。
4.1.2神經(jīng)系統(tǒng)體征的觀察中應(yīng)了解：是傷后立即出現(xiàn)的病癥還是傷后一段時間才出現(xiàn)的病癥，其臨床意義及危險性較大，包括瞳孔的觀察（瞳孔變化對判斷術(shù)后顱內(nèi)、再次出血的發(fā)生有重要意義）、肢體癱瘓及錐休束征的觀察。
4.2有顱內(nèi)壓增高的顱腦外傷患者，取頭高腳低位，應(yīng)避免因枕頭墊的過高而影響靜脈回流或造成氣道梗阻，對意識不清伴氣道不暢者，宜取側(cè)臥或半臥位。
4.3呼吸道的護(hù)理顱腦損傷患者意識不清，常有呼吸道分泌物的集聚，易發(fā)生呼吸道梗阻及感染，因此護(hù)理上注意定時給予病人霧化吸入，經(jīng)常幫助病人翻身、叩背、吸凈痰液，防止墜機(jī)性腦炎的發(fā)生，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
4.4高熱的護(hù)理重型顱腦損傷患者多由于腦干損傷或丘腦下部損傷，體溫調(diào)節(jié)中樞功能素亂，使體溫調(diào)解中樞功能素亂，使體溫異常升溫，可引起腦組織代謝增高，加重缺氧，用冰水袋降溫，將冰水袋降溫，將冰水袋至于枕部、腋部、腹股溝或用50%酒精擦浴，必要時采取冬眠低溫療法，降溫措施宜早，應(yīng)在高熱出現(xiàn)前即采用有效措施，使腦部處于低溫環(huán)境以預(yù)防中樞性高熱對腦組織的損傷。
4.5躁動的護(hù)理對躁動的患者應(yīng)在密切觀察的基礎(chǔ)上，仔細(xì)分析引起躁動的原因，特別要考慮到顱內(nèi)出血，腦腫脹等顱內(nèi)因素，應(yīng)及時通知醫(yī)生，復(fù)查CT確診，對躁動患者要加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床，但不宜強(qiáng)加約束，否則病人會因反抗外力消耗能量而至衰竭。
4.6口腔、眼、鼻護(hù)理顱底骨折患者常引起口鼻出血及腦脊液漏，又時鼻腔及耳腔，有較多血痂清除，保持清潔，眼瞼不能閉合或不能睜眼患者易發(fā)生角膜炎，應(yīng)每日清洗2-3次，滴入抗生素眼藥膏，必要時應(yīng)暫時閉合眼瞼。每日做口腔護(hù)理兩次，清洗眼睛并用油紗條覆蓋，對外耳道有腦脊液和血性液流出者用酒精擦洗外耳道，取半臥位便于引流。
4.7大小便的護(hù)理昏迷病人常有尿潴流和血液流出者用酒精擦洗外耳道，取半臥位便于引流。
5 總結(jié)
重型顱腦損傷患者病情急危重，呈昏迷狀態(tài)急救護(hù)理是關(guān)鍵，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，嚴(yán)密觀察生命體征、血壓、脈搏、呼吸變化，同時伴有休克、腦疝、呼吸困難的患者，首先將保障有效氣體交換放在所有搶救措施前位，否則會使患者窒息死亡。
總之，我們認(rèn)為重型顱腦損傷患者病情急而危重，急救護(hù)理期、對癥護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理是一個完整系統(tǒng)的體系，各個環(huán)節(jié)緊密相連，貫徹始終。知識全面是系統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)，臨床上扎實的護(hù)理技能，細(xì)心而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的操作有機(jī)結(jié)合才是系統(tǒng)全方位的護(hù)理，對患者康復(fù)起重要作用。
1．1一般資料
入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)院前急救及到急診科現(xiàn)場猝死患者，目擊者認(rèn)為發(fā)生猝死時間在3min內(nèi)(排除久病衰竭死亡患者及重度外傷患者)；(2)心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：心臟恢復(fù)自主搏動和(或)自主呼吸，竇性心律超過12h；(3)復(fù)蘇成功時間是指從開始胸外心臟按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇，到自主心跳恢復(fù)并成功維持時的時間。選擇2009年1月一12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者58例為觀察組，男40例，女l8例；年齡32—67(40．58±12．63)歲。另選擇2007年1月一2008年12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者116例為對照組，男78例，女38例；年齡3l～65(41．66±12．40)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2實施方法
對照組患者采用傳統(tǒng)急診護(hù)理流程，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行急診搶救護(hù)理工作。觀察組按急救護(hù)理路徑實施搶救。由科主任及護(hù)士長在臨床路經(jīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)國內(nèi)外心肺復(fù)蘇的治療護(hù)理最新進(jìn)展，制訂現(xiàn)場猝死患者急救護(hù)理路徑。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，按2005心肺復(fù)蘇指南對病情進(jìn)行快速評估判斷，確定無心跳呼吸后立即進(jìn)入急救護(hù)理路徑。院前現(xiàn)場第1步由護(hù)士1min內(nèi)給予清理呼吸道開放氣道(置El咽通氣管)并置呼吸氣囊，然后由護(hù)工或司機(jī)協(xié)助按壓呼吸氣囊(在急診科或醫(yī)院內(nèi)搶救可由另～名護(hù)士行呼吸氣囊輔助呼吸)，由醫(yī)師進(jìn)行胸外心臟按壓。第2步要求護(hù)士在2min內(nèi)建立靜脈通路(首先選擇上肢較大血管進(jìn)行穿刺，全部采用留置針)。2min內(nèi)行心電、血壓、血氧監(jiān)測；并遵醫(yī)囑用藥，同時做好除顫準(zhǔn)備。第3步根據(jù)患者不同狀況采取其他急救措施。
1．3觀察指標(biāo)比較
2組患者復(fù)蘇成功時間、搶救成功率及復(fù)蘇后并發(fā)癥發(fā)生率。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11．5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以4-s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示，組問比較采用檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組搶救成功率為43．1％(25／58)高于對照組的22．4％(26／116)，平均復(fù)蘇時間為(12．84-3．2)min短于對照組的(18．94-3．6)min，并發(fā)癥發(fā)生率為58．6％(34／58)低于對照組的72．4％(84／116)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。
1資料與方法
1．1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)
(1)院前急救及到急診科現(xiàn)場猝死患者，目擊者認(rèn)為發(fā)生猝死時間在3min內(nèi)(排除久病衰竭死亡患者及重度外傷患者)；(2)心肺復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：心臟恢復(fù)自主搏動和(或)自主呼吸，竇性心律超過12h；(3)復(fù)蘇成功時間是指從開始胸外心臟按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇，到自主心跳恢復(fù)并成功維持時的時間。選擇2009年1月一12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者58例為觀察組，男40例，女l8例；年齡32—67(40．58±12．63)歲。另選擇2007年1月一2008年12月我院收治的現(xiàn)場猝死患者116例為對照組，男78例，女38例；年齡3l～65(41．66±12．40)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2實施方法
對照組患者采用傳統(tǒng)急診護(hù)理流程，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行急診搶救護(hù)理工作。觀察組按急救護(hù)理路徑實施搶救。由科主任及護(hù)士長在臨床路經(jīng)基礎(chǔ)上，根據(jù)國內(nèi)外心肺復(fù)蘇的治療護(hù)理最新進(jìn)展，制訂現(xiàn)場猝死患者急救護(hù)理路徑。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，按2005心肺復(fù)蘇指南對病情進(jìn)行快速評估判斷，確定無心跳呼吸后立即進(jìn)入急救護(hù)理路徑。院前現(xiàn)場第1步由護(hù)士1min內(nèi)給予清理呼吸道開放氣道(置El咽通氣管)并置呼吸氣囊，然后由護(hù)工或司機(jī)協(xié)助按壓呼吸氣囊(在急診科或醫(yī)院內(nèi)搶救可由另～名護(hù)士行呼吸氣囊輔助呼吸)，由醫(yī)師進(jìn)行胸外心臟按壓。第2步要求護(hù)士在2min內(nèi)建立靜脈通路(首先選擇上肢較大血管進(jìn)行穿刺，全部采用留置針)。2min內(nèi)行心電、血壓、血氧監(jiān)測；并遵醫(yī)囑用藥，同時做好除顫準(zhǔn)備。第3步根據(jù)患者不同狀況采取其他急救措施。
1．3觀察指標(biāo)
比較2組患者復(fù)蘇成功時間、搶救成功率及復(fù)蘇后并發(fā)癥發(fā)生率。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS11．5軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以4-s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示，組問比較采用檢驗。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組搶救成功率為43．1％(25／58)高于對照組的22．4％(26／116)，平均復(fù)蘇時間為(12．84-3．2)min短于對照組的(18．94-3．6)min，并發(fā)癥發(fā)生率為58．6％(34／58)低于對照組的72．4％(84／116)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01或P<0．05)。
3討論
