時(shí)間：2022-07-13 05:05:48
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一、有目的地討論，把握討論契機(jī)
課堂討論是合作學(xué)習(xí)的一種有效手段，它使師生、生生之間都能夠形成信息情感的交流，可以集思廣益，加深對(duì)知識(shí)的理解。組織學(xué)生有目的地討論、開展合作學(xué)習(xí)無疑是學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探求知識(shí)的好形式，它是數(shù)學(xué)教學(xué)過程中師生、生生交往共同發(fā)展的多向的互動(dòng)過程。而有些教師由于理解偏差或操作不當(dāng)?shù)仍颍拐n堂討論在教學(xué)實(shí)踐中走入了誤區(qū)。例如采取“分組式”討論教學(xué)，一般先給出問題，最恰當(dāng)?shù)挠懻撈鯔C(jī)是當(dāng)學(xué)生們經(jīng)過思考，開始嘀嘀咕咕地小聲交流時(shí)。此時(shí)學(xué)生通過思考，對(duì)問題本身已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)。從行為學(xué)上講，小聲交流就是擁有結(jié)果但不明了的表現(xiàn)，學(xué)生開始主動(dòng)交流見解，內(nèi)心對(duì)完善自己的認(rèn)識(shí)有比較強(qiáng)烈的需要。在一題多解、一題多變時(shí)采用課堂討論，效果則較好；在新課講授完后，讓學(xué)生討論一節(jié)課的收獲，以這種組織方式作為課堂小結(jié)，效果也較好。
二、關(guān)注素質(zhì)發(fā)展，培養(yǎng)合作能力
數(shù)學(xué)課堂除了注重學(xué)生的知識(shí)目標(biāo)，更應(yīng)關(guān)注育人、發(fā)展的目標(biāo)。課堂討論是一種合作學(xué)習(xí)，教師應(yīng)采取措施，讓每個(gè)同學(xué)都發(fā)表自己的見解，充分發(fā)揮生與生之間的互補(bǔ)作用，為全體學(xué)生，尤其為學(xué)習(xí)較差的學(xué)生提供更多更好的課堂參與機(jī)會(huì)，互相幫助，達(dá)到對(duì)不同思維和方法的解釋與分享，并將個(gè)人獨(dú)立思考的成果轉(zhuǎn)化為全組、全班共有的認(rèn)知成果，達(dá)到知識(shí)共享，培養(yǎng)學(xué)生的群體意識(shí)及合作能力，如討論前分好小組、學(xué)困生做討論記錄、讓學(xué)生參與討論的評(píng)價(jià)之中等。
三、考慮客觀因素，謹(jǐn)慎采用討論
實(shí)踐表明，在學(xué)生群體中困難生較多的班級(jí)，課堂討論效果較差。一是課堂難以控制，學(xué)生中“天南海北”聊天、思維游離于課堂之外的情況較多，開展難度大；二是學(xué)生本身知識(shí)水平限制，討論深度低；三是學(xué)生心理“自卑”因素多，參與積極性低。在這種情況下，教師開展課堂討論，應(yīng)先解決大部分學(xué)生的心理問題，再有效地開展討論。在人數(shù)非常多的班級(jí)，教師在開展討論之前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，如課前提前讓學(xué)生進(jìn)行分組、分工、分階段準(zhǔn)備，防止課堂上花較多時(shí)間組織學(xué)生討論。
教師還要對(duì)學(xué)生在課堂上的表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，給予適當(dāng)鼓勵(lì)。在教學(xué)過程中，要隨時(shí)了解學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的掌握情況。比如在講完一個(gè)概念后，讓學(xué)生復(fù)述；講完一個(gè)例題后，把條件中的數(shù)值變換一下，請(qǐng)學(xué)生仿照例題板演，然后再進(jìn)行變式訓(xùn)練或者下一個(gè)題目。對(duì)于基礎(chǔ)差的學(xué)生，切記不可以打入“冷宮”，要對(duì)他們多提問，讓他們有較多的鍛煉機(jī)會(huì)；同時(shí)要根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)，培養(yǎng)他們的自信心，讓他們能熱愛并學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)。
摘 要：有效教學(xué)就是能夠最大限度地促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)步與發(fā)展的教學(xué)。數(shù)學(xué)課堂有效教學(xué)是師生遵循數(shù)學(xué)教學(xué)活動(dòng)的客觀規(guī)律，以最優(yōu)的速度、效益和效率促進(jìn)學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的知識(shí)與技能、過程與方法、情感與態(tài)度“三維目標(biāo)”上獲得整合、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的進(jìn)步和發(fā)展，有效地實(shí)現(xiàn)預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)而組織實(shí)施的數(shù)學(xué)教學(xué)活動(dòng)。
關(guān)鍵詞：有效教學(xué) 以人為本 高效課堂
有效課堂教學(xué)能使教師以盡可能少的時(shí)間、精力和物力投入，取得盡可能好的教學(xué)效果，從而完成指定的教學(xué)目標(biāo)。有效教學(xué)追求社會(huì)化、人性化教育，強(qiáng)調(diào)有效果、有效率、有效益。要提高數(shù)學(xué)課堂教學(xué)的有效性，可嘗試從以下幾方面著手：
一、建立和諧的師生關(guān)系
和諧的師生關(guān)系是有效課堂教學(xué)的前提，教師善意的批評(píng)、提醒能被學(xué)生接受和理解甚至感激;如果師生關(guān)系不和諧，那么善意的批評(píng)、提醒則不被學(xué)生接受和理解，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致師生沖突，影響課堂教學(xué)。教師的魅力在于引導(dǎo)學(xué)生，讓學(xué)生在短短四十分鐘的教學(xué)空間中真真實(shí)實(shí)地學(xué)有所獲，擺脫傳統(tǒng)的為考試而學(xué)、為分?jǐn)?shù)而學(xué)的束縛，將“要我學(xué)”變成“我要學(xué)”。教師不再是簡(jiǎn)單地按教材而教，而是要對(duì)教材進(jìn)行再創(chuàng)造，努力挖掘教材中能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的內(nèi)容，讓課本成為學(xué)生的開心詞典。
建立和諧的師生關(guān)系還要靠教師“犧牲”大量的休息時(shí)間，主要利用課間或課余等學(xué)生休息時(shí)間以朋友或大姐姐的身份和學(xué)生“親密”接觸，或聊天，或活動(dòng)(打球、游戲、講故事、講笑話等等)，同時(shí)在活動(dòng)中不忘適當(dāng)?shù)慕ㄗh和引導(dǎo)，使學(xué)生“親其師”，從而能“信其道”。
二、備課要以本為本、以人為本
新課程理念下，成功的數(shù)學(xué)課堂不是周密細(xì)致教案的展開，也不是課前預(yù)設(shè)的實(shí)際演練，而是根據(jù)課堂現(xiàn)實(shí)情景、學(xué)生活動(dòng)狀況與情緒變化動(dòng)態(tài)生成的。這并不能否認(rèn)課前預(yù)設(shè)的重要性，恰恰相反，課前的備課準(zhǔn)備更為重要。這就要求教師在備課中，要圍繞本課教學(xué)的基本目標(biāo)，依據(jù)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律、思維習(xí)慣及情感變化狀況，以靈活機(jī)智的應(yīng)變策略設(shè)計(jì)教案，這樣的教案是開放的，而不是一成不變的。所以備學(xué)生是提高有效課堂教學(xué)的一個(gè)重要方面。
三、營(yíng)造輕松愉快的高效課堂
教師要營(yíng)造一個(gè)輕松愉快的課堂氛圍，就要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，打破正統(tǒng)的教學(xué)方式。有老師認(rèn)為數(shù)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，所以教師的語言表達(dá)就得非常精煉，不能說一個(gè)與教學(xué)無關(guān)的字。
我卻不認(rèn)同，試想本來就單調(diào)枯燥的數(shù)學(xué)，再加上正統(tǒng)的教師、呆板一平如鏡的語言，我們那活潑好動(dòng)的學(xué)生能堅(jiān)持45分鐘嗎?所以教師口頭語言的抑揚(yáng)頓挫、肢體語言的形象生動(dòng)甚至搞笑，都能及時(shí)喚起學(xué)生集中注意力，一些重要的話語往往在語言的波峰或低谷時(shí)說出會(huì)更有效果。所以課堂里只要有一兩句風(fēng)趣的話或者一兩個(gè)幽默的動(dòng)作，就足以引起學(xué)生們的興奮，然后再將他們的興奮點(diǎn)遷移到學(xué)習(xí)上來。
1、注重課堂教學(xué)中的引入環(huán)節(jié)。在課堂引入中，要設(shè)計(jì)各種形式、運(yùn)用各種手段把學(xué)生調(diào)動(dòng)起來，喚起他們的參與意識(shí)。如教學(xué)“七巧板”時(shí)，我一開始就用事先準(zhǔn)備好的七巧板拼出了一些優(yōu)美的圖案，提出：這些圖案是由哪些基本圖形組成的?它們的邊與邊之間有什么關(guān)系?待學(xué)生思考回答后再進(jìn)行總結(jié)，最后讓他們自由合作進(jìn)行制作，也拼出一些優(yōu)美的圖案。這樣，通過簡(jiǎn)單的表演，把問題設(shè)置于適當(dāng)?shù)那榫诚拢瑥亩鵂I(yíng)造了一個(gè)生動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)環(huán)境。
2、充分讓學(xué)生參與實(shí)踐操作。新教材還針對(duì)七年級(jí)學(xué)生喜歡觀看、喜歡動(dòng)手的性格特征，安排了大量的實(shí)踐性內(nèi)容，要求盡可能利用自制教具優(yōu)化課堂結(jié)構(gòu)，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)中，我把學(xué)生分成了幾個(gè)小組(自由組合)，請(qǐng)他們做我的助手，一道準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)器材、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)演示。通過實(shí)驗(yàn)操作，既規(guī)范了學(xué)生的勞動(dòng)、行為習(xí)慣，又使他們?cè)趨⑴c活動(dòng)中認(rèn)識(shí)了“自我”，產(chǎn)生了興趣和求知欲。
四、重視教學(xué)方法，提高學(xué)習(xí)效率
教學(xué)中絕對(duì)的、萬能的、最好的教學(xué)方法是沒有的，但不管采用何種方法，都應(yīng)落腳于是否調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、是否產(chǎn)生了良好的教學(xué)效果，否則任何方法都是失敗的。計(jì)算、概念、幾何、應(yīng)用題等不同的教學(xué)內(nèi)容具有不同的特點(diǎn)，教師選用的教學(xué)方法必須適宜于內(nèi)容的不同特點(diǎn)，才能提高教學(xué)效果。
每個(gè)教師為提高學(xué)生的數(shù)學(xué)成績(jī)，很好地完成自己的教學(xué)任務(wù)，必須重視對(duì)教學(xué)方法的學(xué)習(xí)與研究。這就要求教師在課堂教學(xué)中注意從學(xué)生熟悉的生活經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)背景出發(fā)，通過觀察比較、分析綜合、抽象概括和必要的邏輯，推理出數(shù)學(xué)概念和規(guī)律，要力戒照本宣科、死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)，要注重知識(shí)、技能、能力三者之間相互依存、相互促進(jìn)的辯證關(guān)系，精心安排解題教學(xué)，為學(xué)生安排更多的動(dòng)眼、動(dòng)口、動(dòng)手、動(dòng)腦觀察歸納的機(jī)會(huì)，在教學(xué)過程中拓展學(xué)生的思維。
1.1患者資料
本組一共500例患者，男患者有250例，女患者有250例。其中，40歲以下的患者有96例，40～50歲有100例患者，51～60歲有149例，61歲以上有155例患者；其中，年齡最大的患者為94歲，最小年齡的患者只有10歲。本組500例患者中，有338例患者的發(fā)病愿意與年齡有關(guān)，有110例患者是并發(fā)性的白內(nèi)障，有35例患者是先天性的白內(nèi)障，有17例患者是外傷性的白內(nèi)障。
1.2手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥
1）適應(yīng)癥：
視力≤0.2，光定位色覺屬正常；外傷性和先天性的白內(nèi)障患者年齡均在5歲以上；患者眼部及其周圍組織沒有出現(xiàn)急性的感染病灶；眼內(nèi)晶體半脫位；青光眼并發(fā)白內(nèi)障；葡萄膜炎癥并發(fā)了白內(nèi)障等。
2）禁忌癥：
相對(duì)的禁忌癥：V度核性白內(nèi)障，晶狀體懸韌帶斷離，虹膜后粘連瞳孔膜閉。則絕對(duì)的禁忌癥:患者角膜內(nèi)皮的營(yíng)養(yǎng)不足，從而出現(xiàn)虹膜新生血管性青光眼合并白內(nèi)障，同時(shí)，干細(xì)胞缺乏性角膜周圍發(fā)生組織病變現(xiàn)象，慢性鞏膜炎就會(huì)引發(fā)角膜周圍發(fā)生病變現(xiàn)象。
2治療方法
本組500例患者均采取小切口白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)（SICS）。首先對(duì)患者的病變眼球周圍施行麻醉，通常使用壓眼氣壓迫眼部3～5min。接著，對(duì)患者眼部采取常規(guī)的消毒并鋪巾，使用開臉器將患部的眼臉打開，采用縫線將上直肌或者是外直肌進(jìn)行很好的固定。再根據(jù)Aravind[3]標(biāo)準(zhǔn)，在患者顳上方10～11點(diǎn)位將角膜緣結(jié)膜剪開，以穹窿作為基礎(chǔ)的小結(jié)膜瓣，使上方的鞏膜以及角膜緣充分的暴露于外，并做好止血措施。然后，再使用鞏膜切刀在患眼部上方的10～11點(diǎn)位，并距離角膜緣后3～4mm處，作一個(gè)長(zhǎng)約6.5～7mm、鞏膜厚度厚度為1/2或者是1/3的鞏膜弧線切口，隨后在將鞏膜隧道刀作鞏膜隧道切口，深入角膜內(nèi)1mm。至于隧道的切口一定是要內(nèi)切口大于外切口。手術(shù)過程中要使用輔助切口刀在約為7～8點(diǎn)角膜緣內(nèi)1mm作一個(gè)長(zhǎng)約1mm的輔助切口，并在患眼部前房注入0.1～0.3ml粘彈劑。接著，在角膜內(nèi)使用3.2mm的切開刀做切口，并再一次注入粘彈劑以恢復(fù)前房。SICS前囊切開不論是連續(xù)或者是開罐式還行撕囊均可使用，本文筆者在選擇方法時(shí)，主要是根據(jù)患者晶體的渾濁程度而定：若是患者晶體呈現(xiàn)完全渾濁則采用開罐式方法，至于白內(nèi)障接近成熟時(shí)期的選用環(huán)形撕囊方式。在切囊之后要做水分離、水分層以及脫核至前房。臨床治療中，開罐式的截囊一般是不作水分離，主要是采取調(diào)節(jié)鉤以機(jī)械的方式將其核脫至前房。至于適應(yīng)環(huán)形撕囊的患者，其撕囊的大小約為6.5～7mm，對(duì)撕囊首先要作充分的水分離以及水分層，再運(yùn)用調(diào)節(jié)鉤脫核至前房?jī)?nèi)，且再一次在晶體核的后方將粘彈劑注入其內(nèi)，取核。對(duì)于經(jīng)過隧道取出核的方法有注水圈套器法、三明治法、碎核法等。臨床治療中，一般有95%的患者可使用注水圈套法。其原理：將注水圈套器伸入晶體核的下方（切記要看清楚圈套器是否有夾住患部虹膜）夾住虹膜之后將核往切口的方向拉，待核的上級(jí)進(jìn)入了隧道之后開始向里面灌注液體，再將圈套器向外拉向下壓，與此同時(shí)，還要將上直肌縫線提起來，這樣核就能順利的經(jīng)隧道取出。然后，再將皮質(zhì)吸除掉。SICS術(shù)與ECCE相同，會(huì)吸除大部分的皮質(zhì)。通過輔助切口可以順利的吸除上方的皮質(zhì)，且比較徹底。接著，再在內(nèi)部注入粘彈劑，將晶體植入其內(nèi)，由于切口大小為6mm或者是稍微大一點(diǎn)點(diǎn)，IOL適合采用6.0mm的硬性人工晶體。當(dāng)患部在植入晶體之后要吸凈粘彈劑，接著在側(cè)口將BBS灌注其內(nèi)以加深前房，同時(shí)，還要觀察前房的深度、檢查眼球的硬度等，從而更好的了解患者的眼壓情況，且還要注意金叉眼部球口是否完整是否對(duì)合。若果患者的眼壓恢復(fù)正常之后，其傷口無滲透，平復(fù)結(jié)膜瓣，并且還要在結(jié)膜下面注入慶大霉素、地米。若是切口出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，則要重新做切口縫合。
3術(shù)后的檢查以及用藥
3.1檢查：患者在手術(shù)之后的第一天要檢查視力、鞏膜、結(jié)膜等切口的對(duì)合程度，同時(shí)還要觀察晶體、瞳孔、角膜透明度前房等位置，這樣持續(xù)觀察3～4d，在條件允許的情況下，患者在術(shù)后一個(gè)月可以復(fù)查一次。
3.2用藥：患者術(shù)后要使用糖皮質(zhì)激素眼液：0.9%氟美松龍眼液或者是0.1%氟米龍，4次/d，連續(xù)使用10d?？股匮垡海郝让顾亍⒀醴承堑妊垡?，4次/d，連續(xù)使用1w。
4結(jié)果
本組患者手術(shù)均順利完成，其術(shù)后視力恢復(fù)狀況較好。沒有一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥等疾病。
1.1一般資料
選擇我院2010年1月～2014年6月收治的48例患者作為研究對(duì)象，均診斷為下消化道腫瘤同時(shí)伴有心血管病。男25例，女23例，年齡42～81歲，平均年齡63.5歲。
1.2方法
麻醉方式為氣管插管靜吸復(fù)合全麻加連續(xù)硬膜外復(fù)合麻醉。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外置管，經(jīng)測(cè)量結(jié)果顯示沒有腰麻癥之后對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)追加用藥，得到滿意的測(cè)量結(jié)果之后再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。
2結(jié)果
患者中出現(xiàn)高血壓危象3例，心律失常2例，失血量在500mL以上的6例，1000mL以上的2例，失血量在1000mL以上的患者同時(shí)存在大血管的意外損傷。其余患者的手術(shù)全過程均很順利，全過程并未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)。
3討論
3.1循證醫(yī)學(xué)理論與麻醉融合的過程
3.1.1術(shù)前提出問題問題可以包括多方面，例如麻醉通過何種方式進(jìn)行，患者在接受手術(shù)之前會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等一系列的心理問題，這些情緒變化出現(xiàn)的同時(shí)會(huì)引起血壓波動(dòng)的相關(guān)問題，以及輸液輸血的管理問題等等。除此之外，還存在關(guān)于高血壓危象的預(yù)防問題等，以及這些并發(fā)癥如何處理。此外，手術(shù)麻醉前怎樣與患者及家屬進(jìn)行交流和溝通等。
3.1.2尋找實(shí)證，收集證據(jù)針對(duì)以上問題，對(duì)麻醉操作規(guī)范等資料進(jìn)行查閱，通過查閱資料尋找最合適的麻醉治療證據(jù)。
3.1.3證據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)泌尿外科、內(nèi)分泌科等專家就麻醉治療證據(jù)進(jìn)行咨詢，參考相關(guān)手術(shù)醫(yī)生意見，評(píng)價(jià)過程中結(jié)合科學(xué)證據(jù)。嘗試將循證醫(yī)療模式運(yùn)用于消化道腫瘤手術(shù)的麻醉過程中，對(duì)整個(gè)治療過程進(jìn)行總結(jié)。
3.1.4麻醉處理措施術(shù)前由泌尿外科、麻醉科等相關(guān)科室中的醫(yī)生共同組成手術(shù)協(xié)作小組，如果患者病情惡化并確診為消化道腫瘤，那么手術(shù)協(xié)作小組可以在患者及家屬同意并決定手術(shù)之后，針對(duì)患者病情，對(duì)患者血壓控制的實(shí)際情況以及血壓擴(kuò)容等相關(guān)情況進(jìn)行全面了解，制定出針對(duì)患者手術(shù)的最佳預(yù)案。
3.2心理治療
患者一旦住院就可能會(huì)因?yàn)榄h(huán)境改變、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及擔(dān)心手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)等因素而受到影響，這些因素的存在都會(huì)給治療過程的順利進(jìn)行帶來一定的阻礙。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該注意到患者的情緒變化，以一種高度的責(zé)任心與同情心對(duì)患者表示出充分的關(guān)心和愛護(hù)，積極幫助患者擺脫這些顧慮，只有這樣才能讓患者樹立起治療疾病的信心，以一種積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，安全的度過圍手術(shù)期。
4結(jié)語
1.1一般資料：
本組一共有75例患者，其中男41例，女34例，年齡25～73歲，平均（42±10）歲。在本組的75例患者中有36例慢性膽囊炎結(jié)石，有15例為單純性的急性膽囊炎，有13例為急性膽囊炎，有5例為膽囊息肉，有6例為急性結(jié)石膽囊。本組的75例患者在進(jìn)行手術(shù)之前都進(jìn)行了B超檢查，并且得以確診。
1.2治療方法：
本組的75例患者均進(jìn)行小切口膽囊切除手術(shù)，所有患者均采取持續(xù)性的硬膜外麻醉或者是實(shí)行全身麻醉，并且在右側(cè)肋緣下的1cm處，及腹白線向右2cm處，做一個(gè)小切口，其長(zhǎng)度為4～6cm。再將腹壁切開并直接進(jìn)入腹腔內(nèi)，牽引腹腔內(nèi)的腹膜以及皮下組織，再使用深長(zhǎng)直角的拉鉤將膽囊勾出來。與此同時(shí)，將紗布填滿于膽囊下方左右兩個(gè)部位，有助于該組織與其周圍的結(jié)腸、十二指腸、胃部等組織分割開來，將膽囊三角充分的暴露于外，有助于醫(yī)生在手術(shù)的過程中勤清晰的看了解并掌握膽囊三角的剖解結(jié)構(gòu)；若是患者病變位置的炎性反應(yīng)不是很明顯，這可以使用小“s”形的拉鉤對(duì)其進(jìn)行壓迫紗墊，接著再對(duì)膽總管以及周圍的軟組織進(jìn)行鈍性的、直接性的分離。待醫(yī)生在明確了其剖解的結(jié)構(gòu)之后，尤其是要對(duì)膽總管和膽囊管的剖解結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解，使用7號(hào)絲線在膽囊管上進(jìn)行結(jié)扎，然后再分離、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊底部的臟層腹膜使用電切刀將其切開，將膽囊從膽囊窩中緩慢的剝離出來，再將膽囊切除。如若手術(shù)過程中患者的皮膚較為肥厚、胸廓過高的話，結(jié)扎起來就相當(dāng)?shù)睦щy，因此可以改成為實(shí)用鈦夾進(jìn)行夾閉。通常患者在進(jìn)行完手術(shù)之后需要止血，最好是使用電刀，并同時(shí)在此位置放置一些紗布再觀察15min，再檢查患者在手術(shù)過程中是否有出現(xiàn)漏膽、黃染以及血染等異?，F(xiàn)象。如若患者出現(xiàn)出血狀況需要將膽囊床縫合好，通常使用1號(hào)線進(jìn)行縫合，主要是為了降低該手術(shù)之后患者部分組織出此案粘連現(xiàn)象，除此之外再根據(jù)患者的情況決定其是否需要采取引流措施。
2結(jié)果
本組的75例患者均順利的進(jìn)行完該手術(shù)。并且手術(shù)的過程中、手術(shù)完之后均無出現(xiàn)任何的出血、膽管損傷、并發(fā)癥等出現(xiàn)；一般患者的手術(shù)時(shí)間為80min左右。手術(shù)完成之后，其中有10例患者出現(xiàn)了疼痛反應(yīng)，醫(yī)生及時(shí)采取了強(qiáng)痛定進(jìn)行止痛，第2天的時(shí)間患者便能下床活動(dòng)；患者在手術(shù)之后需要進(jìn)食流質(zhì)食物，易吸收、消化、排泄；手術(shù)后的需要使用抗生素預(yù)防炎性反應(yīng)，一般使用4～6d；患者住院的時(shí)間通常為4～5d即可?；颊咴陔S訪的13d內(nèi)均為出現(xiàn)任何的異常狀況；使用了T管引流的患者在2周之后使用T管造影也均未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，并拔出T管。
3討論
1.1臨床資料
本組共60例患者，男26例，女34例，年齡在26～79歲，平均年齡在53歲。其中51例患者為慢性結(jié)石性膽囊炎，5例為急性膽囊炎，4例為膽囊息肉。手術(shù)前均進(jìn)行了B超檢查以確診。
1.2治療方法
本組患者采取持續(xù)性的硬膜外麻醉或者全麻，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)4～6cm。將腹壁切開直接進(jìn)入腹腔，用4號(hào)絲線懸吊腹膜，再用卵圓鉗提起膽囊壺腹，如膽囊腫大可先行減壓。同時(shí)在膽囊下方填塞上紗布，使其與周圍的十二指腸、結(jié)腸、胃隔開，置入帶光源拉鉤，充分顯露膽囊三角，用組織剪刀剪去膽囊管周圍漿膜，對(duì)膽總管及其周圍的軟組織采取直接性的鈍性分離。等明確剖解結(jié)構(gòu)之后，特別是膽總管和膽囊管，在膽囊管上使用7號(hào)絲線結(jié)扎，接著分離膽囊動(dòng)脈結(jié)扎，提起膽囊底，用電刀切開膽囊底從部漿肌層，將膽囊從膽囊床上剝離下來。肥胖，胸廓過高，深部結(jié)扎困難時(shí)可用打結(jié)器打結(jié)或改用鈦鉗夾進(jìn)行夾閉。
2結(jié)果
本組的60例患者均順利進(jìn)行了手術(shù)。無出血、無膽管損傷、沒有并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)的時(shí)間通常為85min左右。術(shù)后第二天下床活動(dòng)，通常進(jìn)食流質(zhì)食物，一般術(shù)后使用抗生素4～6d，患者的平均的住院時(shí)間為4.5d。
3討論
3.1該手術(shù)讀患者的要求基本上是腹腔鏡對(duì)患者的要求是一樣的，不過它們之間存在以下幾點(diǎn)情況需要慎重或者是不用：
第一，腹部太肥的患者；第二，伴發(fā)比較嚴(yán)重的多發(fā)病，病情較為復(fù)雜，尤其是臨床上見到的肝硬化門脈高壓疾病；第三，患者的膽囊與膽囊管之間的病變狀況較為嚴(yán)重，嚴(yán)重的胰腺炎患者、具有較為明顯很難處理的解剖變異現(xiàn)象；第四，在患者的腹部曾有過較大、復(fù)雜的手術(shù)史；第五，年齡較大、病程較長(zhǎng)、病情復(fù)雜、膽囊發(fā)生的粘連現(xiàn)象比較嚴(yán)重的患者；第六，膽總管組織較為復(fù)雜、第一次手術(shù)或者是在膽囊管有較大的結(jié)石阻礙；第七，膽囊出現(xiàn)壞疽現(xiàn)在并穿孔；第八，據(jù)隊(duì)形的禁忌癥（膽道有惡性腫瘤存在）。
3.2在手術(shù)的過程中需要注意的問題：
1）切除膽囊的手術(shù)者及其助理需要有豐富的臨床切除經(jīng)驗(yàn)、熟練的切除技巧以及處理在切除過程的應(yīng)變能力；
2）針對(duì)重大的膽囊或者是因膿腫形成了較高壓力的患者，將其穿刺降壓，以便于充分顯露；
3）在處理膽囊動(dòng)脈的過程中，在確認(rèn)了膽囊動(dòng)脈之后緊貼著膽囊壁進(jìn)行結(jié)扎切斷，再結(jié)扎；當(dāng)膽囊的動(dòng)脈是位于膽囊管前方或者是后方的時(shí)候，那么在結(jié)扎的時(shí)候需要與膽囊管一起結(jié)扎；當(dāng)calot三角發(fā)生炎癥現(xiàn)象或者是三角內(nèi)堆積了較厚的脂肪層致使膽囊動(dòng)脈不能被辨認(rèn)的時(shí)候，需要先處理：沿著膽囊壁切除膽囊管使其逐漸游離，再結(jié)扎血管。
4）處理膽囊管的過程中，針對(duì)較長(zhǎng)、較粗的膽囊管首先要明確膽囊管、膽總管、肝總管三者之間的關(guān)系之后，再使用絲線將膽囊管吊起，逆行將膽囊切除，待確認(rèn)了膽囊管之后再將其切斷，對(duì)殘段進(jìn)行雙重結(jié)扎；針對(duì)處理較短的膽囊管：沿著膽囊的壺腹部將它與膽囊的交界處分離出來，在靠近膽囊側(cè)廓清calot三角，再緊靠著膽囊壺腹部將膽囊管套扎起來，結(jié)合順逆法將膽囊切除；對(duì)于膽囊管頸部?jī)?nèi)有結(jié)石或者是管壁增粗或者是膽囊管過短及其calot三角較為狹窄的，先要將頸部的結(jié)石推移至但囊中，對(duì)不不能推擠的將膽囊管縱行切開取石或者是碎石取石，以防損傷膽總管及肝膽管；對(duì)于膽囊管變細(xì)的處理：將calot三角剖解開來，在沒有找到膽囊管的時(shí)候，采用逆行法切除膽囊。
5）對(duì)于膽總管變粗或者是懷疑膽總管內(nèi)有結(jié)石的患者，在手術(shù)的過程中要沿著膽囊管放置西硅膠管，再在膽囊管內(nèi)注入76%的泛影葡胺造影，有助于了解膽總管以及肝總管內(nèi)是否存在結(jié)石及其梗阻。如若膽總管內(nèi)含有結(jié)石（1.0cm以下），那么就可以直接沿著膽囊管將膽總管切開，取出結(jié)石之后在內(nèi)放置“T”型管，再一次造影通暢之后關(guān)閉腹腔。
6）在切除膽囊的時(shí)候，應(yīng)該在膽囊的邊緣保存0.5cm的膽囊漿膜層，有助于在切除了膽囊之后關(guān)閉膽囊床，尤其是在膽囊右下后壁中段有一根小血管是向肝內(nèi)傳入的，需要及時(shí)的結(jié)扎起來。
關(guān)鍵詞： 新課標(biāo) 初一數(shù)學(xué)教學(xué) 問題教學(xué) 有效對(duì)策
前言
現(xiàn)階段的問題教學(xué)，在新課標(biāo)理念導(dǎo)航下的初一數(shù)學(xué)教學(xué)過程中的地位日益凸顯，正如哈佛大學(xué)的名言：“The one real object of education is to have a man in the condition of continually asking questions.”即教育的真正目的就是讓人不斷提出問題、思考問題。時(shí)下，不少國(guó)家的學(xué)校課堂是一種充滿問題的課堂，其學(xué)科教學(xué)也是一種“問號(hào)式的教學(xué)”。
一、新課標(biāo)下初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)的一般概述
（一）淵源與內(nèi)涵。
美國(guó)著名心理學(xué)家布魯納在《教育過程》一書中提出了“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”，現(xiàn)行的問題探究教學(xué)模式，實(shí)質(zhì)上就是發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)及其教學(xué)模式的衍生物，是在現(xiàn)代教育不斷創(chuàng)新的過程中，在不斷吸收和借鑒古今中外各種傳統(tǒng)或現(xiàn)代教學(xué)模式的基礎(chǔ)上形成和發(fā)展起來的。根據(jù)義務(wù)教育數(shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)：“學(xué)生是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的主人，教師是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的組織者、引導(dǎo)者與合作者”，新時(shí)期的初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)應(yīng)以數(shù)學(xué)問題即教師或?qū)W生提出數(shù)學(xué)問題為核心組織教與學(xué)；在這種教學(xué)中，教師圍繞目標(biāo)問題組織教學(xué)，學(xué)生在教師的引導(dǎo)下主動(dòng)思考、分析、探究、解決問題，其旨在不斷培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)現(xiàn)代教育發(fā)展需要的綜合素質(zhì)能力。
（二）必要性與重要性。
問題意識(shí)、問題能力可以說是創(chuàng)新意識(shí)、創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)。陶行知早就言簡(jiǎn)意賅地指出：“發(fā)明千千萬，起點(diǎn)是一問?！敝苘娨苍谄洹督虒W(xué)策略》中指出：“提問是最重要的教學(xué)策略之一，它是學(xué)習(xí)和滿足一個(gè)人的好奇心的當(dāng)然的方式。”由此，問題教學(xué)方法的施行可以說是我國(guó)基礎(chǔ)教育課程深化改革的需要，當(dāng)然也是初一數(shù)學(xué)教學(xué)改革的需要，是實(shí)現(xiàn)“以學(xué)生發(fā)展為本”的素質(zhì)教育課程理念與目標(biāo)的重要教學(xué)手段。
二、新課標(biāo)下初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)的現(xiàn)實(shí)問題評(píng)析
“0是表示有還是沒有？”“三角形的內(nèi)角和是多少度？”這是一種常見的問題教學(xué)的設(shè)問方式。
在具體施行初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)的過程中，我們盡管取得了一些成績(jī)，但根深蒂固的傳統(tǒng)教育的局限性仍然不時(shí)地蠶食著我們依然幼稚的創(chuàng)新思維。其一，原有初中數(shù)學(xué)教材、大綱、教學(xué)理念和教學(xué)方式的影響殘存，或多或少地抑止了教師思維發(fā)展的進(jìn)程，束縛了學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。這十分不利于初一數(shù)學(xué)教與學(xué)的和諧發(fā)展，也與時(shí)代的創(chuàng)新發(fā)展格格不入。其二，原有的以考試為目的、以灌輸為手段、以教師為中心、以死記硬背為特點(diǎn)的教育教學(xué)模式在初一數(shù)學(xué)教學(xué)中仍然沒有根本改變，其現(xiàn)實(shí)的殘缺存在與“強(qiáng)調(diào)課程實(shí)施過程中的學(xué)習(xí)方式和教學(xué)方式的改變”的理念大相徑庭，已經(jīng)越來越變成一種遏制學(xué)生自由探索、發(fā)現(xiàn)或提出問題的障礙。其三，不少教師的初一數(shù)學(xué)“問題教學(xué)”采取的是簡(jiǎn)單的“教師問與學(xué)生答”或者“學(xué)生問與教師答”的問答式教學(xué)，有的是教師一問到底，或者放羊式地、不加指導(dǎo)地、單一地讓學(xué)生泛化提問，有的是教師設(shè)問“五無”，即無目標(biāo)、無水
平、無順序、無層次、無新奇，因此不可能使學(xué)生在疑問與釋問的自主學(xué)習(xí)過程中自覺培養(yǎng)創(chuàng)新精神。
三、新課標(biāo)下初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)的有效對(duì)策探討
關(guān)于新課標(biāo)理念下有效實(shí)施問題教學(xué)的策略，我們可以按照以下邏輯思維展開探討：
（一）努力培養(yǎng)學(xué)生問題意識(shí)，是有效實(shí)施問題教學(xué)的前提。
所謂問題意識(shí)是指學(xué)習(xí)者個(gè)體在學(xué)習(xí)認(rèn)知活動(dòng)中，面對(duì)難以解決的問題時(shí)所產(chǎn)生的一種困惑、焦慮與主動(dòng)懷疑、探究的心理狀態(tài)或傾向。如果沒有強(qiáng)烈的問題意識(shí)，達(dá)爾文就不會(huì)從懷疑“神創(chuàng)論”中催生“進(jìn)化論”，牛頓就不可能從“蘋果落地”的簡(jiǎn)單常見問題中發(fā)現(xiàn)“萬有引力定律”?？梢?，“提出一個(gè)問題比解決一個(gè)問題更重要”。
現(xiàn)階段，不少國(guó)家已經(jīng)把培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)作為評(píng)價(jià)課堂教學(xué)的重要指標(biāo)。我們的數(shù)學(xué)課堂如果依舊殘存“以知識(shí)傳授為中心”的教學(xué)，勢(shì)必就會(huì)造就沒有問題的課堂：六年級(jí)提問發(fā)言爭(zhēng)先恐后，七年級(jí)老師“滿堂灌”、學(xué)生“死水一潭”。因此，在初一數(shù)學(xué)教學(xué)中，我們應(yīng)努力讓學(xué)生喜歡提問或愛提問、好提問。例如，在“正數(shù)和負(fù)數(shù)”教學(xué)中，為了加深對(duì)該概念的理解，并開拓思維，可以預(yù)先讓學(xué)生收看電視臺(tái)的天氣預(yù)報(bào)氣溫圖、觀察溫度計(jì)上的刻度、查找地圖冊(cè)中的地形高低地形圖、查閱父母親存折或工資卡中存取錢的記錄頁面等，然后在課堂上讓學(xué)生介紹他了解的知識(shí)，同時(shí)要求其他學(xué)生向他提問，從而使學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和相互提問的過程中發(fā)現(xiàn)問題，產(chǎn)生各種各樣的問題意識(shí)。
（二）教師精心組織設(shè)問，是有效實(shí)施問題教學(xué)的基礎(chǔ)。
為了有效實(shí)施初一數(shù)學(xué)教學(xué)過程中的問題教學(xué)，教師必須積極超前準(zhǔn)備與目標(biāo)提問相關(guān)的設(shè)問因素。這里的設(shè)問包括教師如何提問與如何引導(dǎo)學(xué)生提問。
一般來說，衡量初一數(shù)學(xué)問題教學(xué)提問效果的關(guān)鍵，主要是考察提出的問題能否幫助教師最有效地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。為此，教師要十分注意提問的策略。第一，提問的針對(duì)性即提問的對(duì)象與層次：根據(jù)不同層次或不同特點(diǎn)的學(xué)生設(shè)計(jì)不同的提問，并通過不同的提問技巧促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。例如，在“有理數(shù)的加法”教學(xué)中，我常設(shè)問：①正數(shù)與負(fù)數(shù)相加時(shí)，實(shí)質(zhì)上就是把加法運(yùn)算轉(zhuǎn)化為“小學(xué)”的減法運(yùn)算，對(duì)嗎？②如果兩個(gè)數(shù)都是負(fù)數(shù)，它們的和一定是負(fù)數(shù)嗎，為什么？③如果兩個(gè)數(shù)的和是負(fù)數(shù)，這兩個(gè)數(shù)一定都是負(fù)數(shù)嗎，為什么？教師引導(dǎo)有助于幫助學(xué)生在討論中歸納出有理數(shù)加法的一般法則，良好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。第二，提問的水平：提出的問題必須與教學(xué)目標(biāo)或內(nèi)容、學(xué)生的需要和特點(diǎn)相適應(yīng)。有些教師的提問常常停留在“是不是”、“對(duì)不對(duì)”、“好不好”等思維度缺少的乏味方式上，沒能拓展學(xué)生的思維。第三，注意提問的程序性即順序性。例如，講授相反數(shù)知識(shí)，教師要依次明確設(shè)問：相反數(shù)的定義；互為相反數(shù)的數(shù)在數(shù)軸上表示的點(diǎn)的特征；怎樣求一個(gè)數(shù)的相反數(shù)；怎樣表示一個(gè)數(shù)的相反數(shù)。第四，注意問題的可反思性或思想性。教師應(yīng)根據(jù)知識(shí)的實(shí)際和學(xué)生主體的現(xiàn)狀引導(dǎo)設(shè)計(jì)出學(xué)生跳一下就可解決的問題。例如，在“多邊形”的教學(xué)中，教師可設(shè)問：三角形的內(nèi)角和是多少度？四邊形的內(nèi)角和是多少度？五邊形呢？正多邊形呢？不規(guī)則多邊形呢？
（三）學(xué)生敢于善于提問，是有效實(shí)施問題教學(xué)的關(guān)鍵。
1.在初一數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，要讓學(xué)生敢于提出問題，教師必須努力轉(zhuǎn)變教育觀念，營(yíng)造民主和諧的教學(xué)氛圍，積極鼓勵(lì)學(xué)生鍛煉提問的勇氣或膽量。
蘇霍姆林斯基曾指出：“在人的心靈深處，都有一種根深蒂固的需要，就是希望自己是一個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者?！爆F(xiàn)代中學(xué)生的特點(diǎn)是思維活躍、求知欲旺盛，獨(dú)立性和自主性強(qiáng)，好奇心強(qiáng)烈。但是，或受傳統(tǒng)教學(xué)模式的熏陶，或出于學(xué)校統(tǒng)一管理的需要，或是教師本位和功利主義的影響，大多數(shù)學(xué)生在課堂上都表現(xiàn)得循規(guī)蹈矩，習(xí)慣于被動(dòng)接受知識(shí)、提問，即使是個(gè)性凸顯的學(xué)生也會(huì)被單調(diào)乏味的教學(xué)模式打磨得棱角渾圓。長(zhǎng)此以往，課堂就演變成了“一言堂”，學(xué)生沒有問題可問。相反，教師如果能夠認(rèn)真聆聽學(xué)生即便是簡(jiǎn)單甚至幼稚可笑的問題與見解，正確對(duì)待學(xué)生的思維“叛逆”，而不譏諷嘲弄，這樣一個(gè)寬松、和諧、開放和民主的課堂氛圍就會(huì)是孕育天才的搖籃，從而促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主質(zhì)疑，教學(xué)效果會(huì)明顯提高。例如，在“三角形”教學(xué)中，我經(jīng)常鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)，引導(dǎo)其產(chǎn)生問題。學(xué)生常問：等腰三角形是否為軸對(duì)稱圖形，其對(duì)稱軸有幾條？等邊三角形是否為軸對(duì)稱圖形，對(duì)稱軸有幾條？任意三角形呢？
2.在初一數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，為了鼓勵(lì)學(xué)生善于提問，教師必須精心設(shè)計(jì)疑問，引發(fā)學(xué)生的認(rèn)知沖突和學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的濃厚興趣，使其能夠積極主動(dòng)地想問問題或想提問題。
怎樣設(shè)疑激發(fā)學(xué)生探究學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣呢？古人云：“學(xué)起于思，思源于疑?！碧骄渴加趩栴}，問題源于情境。因此，教師要高度注重問題情境的創(chuàng)設(shè)，諸如利用熱點(diǎn)、多媒體、小實(shí)驗(yàn)、生產(chǎn)生活趣事等，改革知識(shí)的呈現(xiàn)方式和呈現(xiàn)契機(jī)，動(dòng)搖學(xué)生已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)平衡狀態(tài)，引發(fā)其認(rèn)知沖突，誘發(fā)其問題意識(shí)，從而使其確實(shí)感到有問題需要去解決。例如，我們可聯(lián)系股票曲線值的波動(dòng)變化談?wù)?fù)數(shù)、聯(lián)系鳥巢體育館的建筑構(gòu)造談圖形等，借此激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)和質(zhì)疑興趣。
（四）提供足夠的時(shí)間空間，是有效實(shí)施問題教學(xué)的保障。
美國(guó)著名學(xué)者布魯巴克曾精辟地談到：“最精湛的教學(xué)藝術(shù)，遵循的最高準(zhǔn)則就是讓學(xué)生自己提問題?！蹦敲?，在初一數(shù)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，我們還必須采取哪些措施以保障問題教學(xué)時(shí)“學(xué)生為本”理念的真正踐行？
其一，我們必須保證在學(xué)生有時(shí)間思考、有時(shí)間提問，不能一灌到底；要鼓勵(lì)學(xué)生標(biāo)新立異、異想天開，認(rèn)真品嘗自己提出問題、解決問題的快樂。其二，我們要注重引導(dǎo)學(xué)生參加數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，包括觀察、實(shí)驗(yàn)、參觀訪問、調(diào)查、室外考察、圖形制作等活動(dòng)，向?qū)嵺`學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中自思、自疑、自問。教育家陶行知說：“沒有生活做中心的教育是死教育，沒有生活做中心的學(xué)校是死學(xué)校，沒有生活做中心的書本是死書本。”講的就是這個(gè)道理。
四、結(jié)語
時(shí)展日新月異，越來越需要我們數(shù)學(xué)教育工作者不斷堅(jiān)持以學(xué)生發(fā)展為本，以改變學(xué)習(xí)方式為突破口，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。新時(shí)期，初一數(shù)學(xué)的問題教學(xué)還有許多現(xiàn)實(shí)的問題有待于我們?nèi)ッ?、去探討、去解決。
參考文獻(xiàn)：
［1］陳玉琨.課程與課堂教學(xué).華東師范大學(xué)出版社，2008年1月版.
