時間：2022-03-04 11:03:12
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1．1調查對象
對南京市設有兒科的36家醫(yī)療機構兒科醫(yī)療資源進行統(tǒng)計分析，包括兒科病床總數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)及9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生總數(shù)。資料來源于南京市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機構監(jiān)督檔案。
1．2調查方法
運用調查問卷和查閱衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等方法。調查問卷設計分為兩部分:一是被調查醫(yī)院的基本資料，包括醫(yī)院的類別、等級、所在區(qū)縣等;二是被調查醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源情況，包括兒科病床數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)。再通過查閱南京衛(wèi)生年鑒，了解南京市兒科資源縱向發(fā)展狀況。
1．3統(tǒng)計學處理
對所獲取的相關數(shù)據(jù)用Excel軟件按醫(yī)療機構的類型、等級、性質、區(qū)域等統(tǒng)計指標分別建立相應的數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)管理與分析，用表格進行相關描述。
2結果
2．1醫(yī)療機構基本情況
被調查的36家醫(yī)療機構中，公立醫(yī)療機構26家，民營醫(yī)療機構7家，其他性質醫(yī)療機構3家。一、二、三級醫(yī)療機構分別為9、19、8家。
2．2南京市兒科醫(yī)療資源總量情況
2．2.1總量縱向發(fā)展情況
醫(yī)療資源包括人、財、物。查閱南京衛(wèi)生年鑒，1991年至2001年間，南京市只有1家兒童醫(yī)院，2002年增設了1家，迄今為止共有2家;2001年南京市兒童醫(yī)院的病床數(shù)為420張，2010年增至1020張，10年只增加床位600張;兒科衛(wèi)生技術人員數(shù)2002年為1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。統(tǒng)計資料顯示南京市兒科醫(yī)療資源總體增長緩慢。
2．2.2總量橫向情況
南京市目前約有兒科病床1668張、醫(yī)生682人(其中高級職稱247人，中級職稱194人)、護士1051人。
2．3南京市兒科醫(yī)療資源配置情況
2．3.1不同類型醫(yī)院間的配置
兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質兒科人才資源大部分集中在兒童專科醫(yī)院，尤其是62%的高級職稱兒科人才集中在兒童?？漆t(yī)院，其余分布在綜合性醫(yī)療機構。
2．3.2不同級別醫(yī)院間的配置
75%左右的兒科資源都集中在三級醫(yī)院，20%左右分布在二級醫(yī)院，一級醫(yī)院擁有不到5%。
2．3.3不同性質醫(yī)院間的配置
贏利性醫(yī)療機構擁有的兒科資源少，競爭能力不強。90%以上的兒科資源包括優(yōu)質資源集中在公立醫(yī)療機構。本次調查的36家醫(yī)療機構中，民營醫(yī)療機構8家，占22%，但擁有的兒科資源不到10%。
2.3.4不同區(qū)域間的配置
75%以上的兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質的資源集中在城區(qū)，郊區(qū)只擁有15%左右，而高淳、溧水縣兩縣擁有量不到10%。
3討論
3．1南京市兒科醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀
3．1.1總量不足
調查顯示南京市兒科病床1668張、醫(yī)生682人。兒科發(fā)展的根本是兒科人才的發(fā)展，在兒科醫(yī)療資源中，最重要的是兒科人才。2009年南京市兒童人口數(shù)為81萬，每千名兒童只有兒科醫(yī)生0.8419名，遠低于同期南京市醫(yī)師比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的兒科醫(yī)療資源除了滿足南京本地兒童需求，還有相當一部分用于治療周邊地區(qū)轉來的危重患兒。由此可見南京市兒科醫(yī)療資源短缺，總量不足。
3．1.2兒科資源向城區(qū)、公立高層次醫(yī)療機構集中
調查顯示南京市75%以上的兒科醫(yī)療資源集中在城區(qū)，90%以上的兒科資源包括優(yōu)質資源集中在公立醫(yī)療機構，75%集中在三級醫(yī)院。兒科醫(yī)療資源呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次公立醫(yī)療機構集中的狀態(tài)。這一結論與朱銘杰等南京市醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次醫(yī)療機構集中的研究結果一致。
3．2南京市兒科醫(yī)療資源不足原因分析
3．2.1醫(yī)學院校撤銷兒科專業(yè)，兒科人才培養(yǎng)機制缺乏
調查顯示南京市兒科醫(yī)師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫(yī)師培養(yǎng)機制。1998年教育部調整《普通高等學校本科專業(yè)目錄》，兒科作為調整專業(yè)從1999年起陸續(xù)停止招生。中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長朱宗涵指出，兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制沒有建立，事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源。
3．2.2醫(yī)療機構注重經濟效益，不重視兒科發(fā)展
兒科與成人科室相比“風險高、工作累、收入低”。公立醫(yī)院藥品、檢查收入是醫(yī)院收入的最大來源，而兒科用藥量小、檢查項目少，“投入大、收益少、壓力大”是醫(yī)院發(fā)展兒科興趣不大的主要原因，同時超負荷的工作與不成比例的收入使兒科人才大量流失。
3．2.3兒科醫(yī)療資源配置不均衡
合理的資源配置應首先滿足初級醫(yī)療保健及常見病的診治，需求結構呈“金字塔”形。而南京市兒科醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向兒童專科醫(yī)院、公立醫(yī)院和城區(qū)集中狀態(tài)，資源配置結構倒置，主要原因為財政投入不足且向基層投入少。歐美發(fā)達國家政府對非贏利性醫(yī)療機構的補貼達到70%，發(fā)展中國家為40%，而我國大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府財政投入占醫(yī)療機構總收入的比例，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別為12.4%、6.7%。
3．3對策建議
3．3.1建立兒科人才培養(yǎng)機制
建議恢復醫(yī)學院校兒科專業(yè)設置，從源頭解決兒科人才短缺。同時加強基層兒科人才隊伍建設，通過規(guī)范化培訓、進修學習、遠程教育、城鄉(xiāng)對口支援等形式提高診療水平。出臺必要的政策及措施，增加兒科醫(yī)生編制、不以經濟效益作為考核指標、放寬基層醫(yī)師職稱晉升條件等吸引更多人才從事兒科工作。
3．3.2合理有效配置兒科醫(yī)療資源
將兒科建設列入醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理有效配置醫(yī)療資源，達到優(yōu)化資源結構和社會效益最大化目標。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構基本標準》，二級以上綜合醫(yī)院必須設立兒科且床位規(guī)模應與醫(yī)療機構級別相符，對新增兒科床位給予財政補助。完善考核機制，對取消兒科或床位數(shù)不達標的醫(yī)院年度考核評為不合格。鼓勵醫(yī)院依托重點專科特色開展相應兒科診療?？h級醫(yī)院在構建新型農村合作醫(yī)療和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著承上啟下的作用，是我國基層三級醫(yī)療服務網的龍頭。應重點加強縣級醫(yī)院兒科建設，建立縣級兒童醫(yī)療中心，減少患兒異地轉診。
3．3.3落實社區(qū)首診、雙向轉診制度
（一）認識和管理制度的問題
我國現(xiàn)代化建設中，醫(yī)療機構管理人員對會計監(jiān)督存在認識不夠的問題，從而在實際工作中，沒夠高度重視會計監(jiān)督的管理，使得工作人員在實踐過程中不注重會計監(jiān)督職能的執(zhí)行，會計監(jiān)督沒有發(fā)揮充分的實效性作用。醫(yī)療機構管理制度上的不完善，使內部管理和控制存在問題，醫(yī)療機構的財務管理和監(jiān)督得不到有效的實施。
（二）醫(yī)療機構內部管理問題
我國醫(yī)療機構普遍存在內部管理問題，導致會計監(jiān)督不能真正發(fā)揮其實效性。醫(yī)療機構內部管理人員觀念和管理水平的問題，使醫(yī)療機構各部門之間的聯(lián)系不夠緊密，嚴重缺乏內部管理控制的理念，從而導致財務部門的管理工作不能正常進行，失去管理和監(jiān)督的作用。另外，醫(yī)療機構把內部沒有完善的審計制度，導致會計人員工作經常受到其他部門的影響，無法實現(xiàn)會計監(jiān)督作用，讓會計監(jiān)督工作得不到實效性發(fā)揮。
（三）醫(yī)療機構工作人員綜合素質問題
醫(yī)療機構管理人員不注重工作人員專業(yè)技能的提升，只注重醫(yī)療機構經濟效益的提升，從而忽略對財務部門的管理，使會計監(jiān)督失去實效性。會計人員工作水平的提升和高科技信息技術人員的錄用，關系著醫(yī)療機構市場競爭力的提升和經濟效益最大化提高，但是，醫(yī)療機構內部管理的問題，使醫(yī)療機構全體工作人員的綜合素質能力提升受到嚴重影響，從而阻礙醫(yī)療機構的長遠發(fā)展。
二、加強醫(yī)療機構會計監(jiān)督實效性的必要性
我國社會主義現(xiàn)代化建設中，加強醫(yī)療機構會計監(jiān)督實效性對于增強我國綜合國力和醫(yī)療機構的市場競爭力具有重大的現(xiàn)實意義。
（一）提升醫(yī)療機構會計信息的真實、有效性
我國醫(yī)療機構在長期的發(fā)展過程中，一直存在會計信息不真實可靠的現(xiàn)象，給予了機構的內部管理帶來極大影響。會計信息的真實有效，對于醫(yī)療機構的資金流動有明確的備注，促進醫(yī)療機構財務部門工作效率的提升。會計監(jiān)督的實效性提升了會計工作人員的會計工作職能，維持醫(yī)療機構的正常工作秩序，促進醫(yī)療機構不斷向前發(fā)展。
（二）加強醫(yī)療機構對財務部門的管理和監(jiān)督
醫(yī)療機構的正常運營中，財務部門的管理和監(jiān)督起著非常關鍵的作用。會計監(jiān)督實效性的加強，對醫(yī)療機構財務部門的會計工作人員提出了更高、更新的要求，在醫(yī)療機構的各項經濟活動中，發(fā)揮會計監(jiān)督職能，對資金的流動真正起到監(jiān)督作用。會計監(jiān)督實效性的不斷完善，加強了醫(yī)療機構對財務部門的管理和監(jiān)督，以更有效的促進醫(yī)療機構經濟效益的增長。
（三）保證醫(yī)療機構資源的優(yōu)化配置
醫(yī)療機構資源的有效利用對于降低醫(yī)療機構的運營成本具有非常重要的意義。醫(yī)療機構加強對財務部門的管理和監(jiān)督，使得財務部門會計工作人員注重會計工作的有效性，對醫(yī)療機構的資源進行有效的分配，協(xié)調各部門財務工作的順利開展，以促進會計監(jiān)督的實效性。
（四）提高醫(yī)療機構的整體經濟效益
會計監(jiān)督實效性的不斷加強，使醫(yī)療機構注重管理水平的提升和服務意識的提高，從而增強醫(yī)療機構的市場競爭力，贏得人們的信賴和支持，以促進醫(yī)療機構整體形象的提升，為醫(yī)療機構帶來最大化的經濟效益。醫(yī)療機構加強內部管理和控制，完善管理制度，不斷改革和創(chuàng)新運營模式，運營現(xiàn)代化信息技術，提升醫(yī)療機構的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療機構的整體經濟效益，確保了醫(yī)療機構未來的長遠發(fā)展。
三、加強醫(yī)療機構會計監(jiān)督實效性的有效策略
我國經濟的迅速發(fā)展，對醫(yī)療機構的發(fā)展提出了更高的要求，醫(yī)療機構想要提高整體經濟效益，就必須采取有效策略加強醫(yī)療機構會計監(jiān)督的實效性。因此，醫(yī)療機構應做到以下三個方面：
（一）提升整體意識，完善會計監(jiān)督制度
我國現(xiàn)代化建設中，醫(yī)療機構想要更長遠的發(fā)展，必須不斷更新觀念，注重經營理念，從根本上認識到會計監(jiān)督實效性的重要作用，提升醫(yī)療機構全體工作人員的整體意識，在實踐過程中，認真貫徹和落實。與此同時，醫(yī)療機構不斷完善會計監(jiān)督制度，監(jiān)理完善的財務工作人員管理制度，使醫(yī)療機構的日常工作變得規(guī)范化、高效化和現(xiàn)代化。提高醫(yī)療機構對會計監(jiān)督作用的認識，是醫(yī)療機構內部管理的需求，是財務管理制度完善的重要部分，因此，在實踐過程中，會計工作人員必須按照會計核算的規(guī)范標準執(zhí)行，提高會計工作的工作效率。例如，在各部門進行經濟活動時，會計信息的填寫、審核、歸納和總結等必須真實有效，便于醫(yī)療機構財務部門日后進行復查和核實工作的正常開展。與此同時，在完善的管理制度下，不斷加強醫(yī)療機構全體工作人員的服務意識，以更好的服務廣大人民群眾，促進醫(yī)療機構經濟效益的不斷提升和未來的額長遠發(fā)展。
（二）注重技能提升，加強財會人員建設
加強醫(yī)療機構會計監(jiān)督實效性，醫(yī)療機構必須注重財務部門工作人員專業(yè)技能的提升，以促進醫(yī)療機構內部管理的有效性。在實踐過程中，管理人員要不斷提高管理水平和自身的綜合素質，定期對財會人員進行職業(yè)道德素養(yǎng)方面的培訓，提升財會工作人員的業(yè)務素質和綜合素質。因此，醫(yī)療機構在加強財會工作人員隊伍的建設上要做到：第一，錄取財會基礎知識扎實的工作人員，嚴格審核會計從業(yè)資格證書，注重人員文化水平和素質修養(yǎng)的考核，以從根本上提升財會整個人員的工作水平。然后，對財會工作人員進行素質和專業(yè)技能方面的培訓，促進新會計工作人員快速適應醫(yī)療機構的財務管理工作，同時加強業(yè)務技能的提升，以更好的運用現(xiàn)代信息網絡技術，提高工作效率。最后，加強財會人員的交流和溝通，互相學習和進步，建立完善的會計監(jiān)督制度，以提高財會工作人員的工作積極性和主動性，為醫(yī)療機構的財務管理和監(jiān)督提供充足的動力，促進醫(yī)療機構改革和創(chuàng)新的有效性。
（三）加強管理控制，加大審計監(jiān)督力度
新時代對醫(yī)療機構的發(fā)展提出的高要求，促使醫(yī)療機構不斷加強內部管理，完善管理制度，與此同時，加強對財務部門的管理和控制，以保證會計監(jiān)督的實效性，從而對醫(yī)療機構其他部門實施有效的管理和監(jiān)督。因此，醫(yī)療機構的會計工作需要做到如下三點，以加大審計監(jiān)督力度，促進會計監(jiān)督的實效性：首先，加大原始憑證的審核，保證會計信息的真實性。醫(yī)療機構各部門在進行經濟活動時，都會產生相應的票據(jù)，作為資金流動的原始憑證。因此，醫(yī)療機構加強對財務部門的管理和控制的同時財會工作人員必須嚴格審核票據(jù)的真實性，保證內容的完整性，為醫(yī)療機構的資金流動提供有效的保障。然后，審核會計信息的時效性，保證會計信息的準確性。醫(yī)療機構各部門在開展經濟活動前，都要由財務部門的會計人員進行實現(xiàn)的會計核算，以保證醫(yī)療機構資金流動的有效性，從而對醫(yī)療機構整個財務活動進行管理和控制。因此，原始憑據(jù)的及時填寫，可以保證會計信息的準確性。會計人員要注重財務報表內容、格式和項目的準確填寫，及時的整理、歸納和建檔，確保醫(yī)療機構財務信息的時效性，降低會計信息遺漏的可能性。最后，注重賬簿的復查，確保會計信息的完整性。醫(yī)療機構財會人員在工作的時候，保證了評價的真實性和準確性的同時還要確保會計信息的完整性，做到實際項目和會計信息記錄的一致性。醫(yī)療機構各部門進行經濟活動時，可能會出現(xiàn)意外情況，所以必須及時和財務部門的會計人員聯(lián)系，以保證活動的正常開展。醫(yī)療機構財務部門注重賬簿的多次復查，保證了會計監(jiān)督的實效性，為醫(yī)療機構的正常運營提供有效保障，以促進醫(yī)療機構的長遠發(fā)展。
四、結束語
1醫(yī)患矛盾、費用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機構收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當患者完成就醫(yī)過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫內容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫(yī)療機構中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц?，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進而“敬而遠之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關科室、部門間協(xié)調、溝通不足，導致醫(yī)院內時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經手術治療脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構均簽定《服務協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”。患者出院結算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫(yī)?；鹬Ц督o患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。
2.3結論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫(yī)術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J為處方的書寫與自己無關，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構簽定的《服務協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》的有關條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內容。所以醫(yī)生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結算錯誤。
經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進行分割結算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內容。
醫(yī)生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標準》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫(yī)療機構中被應用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務設施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關科室的經濟效益，導致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識，但關鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務人員既不重視國家政策，醫(yī)保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。
調查結果顯示，所有的二級以上醫(yī)療機構在醫(yī)療廢物的分類收集、專用包裝袋(容器)、交接記錄、集中處置和簽訂處置協(xié)議方面均符合要求，社區(qū)服務站和個體醫(yī)療機構存在一定的問題;在醫(yī)療廢物外包裝中文標簽方面所有的醫(yī)療機構均不符合要求;在運送工具和運送工具的清洗消毒發(fā)那個面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)均不符合要求(表2)。
2醫(yī)療廢物暫存情況
調查結果顯示，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療廢物暫存點的選址、存儲設施、有門上鎖、警示標識方面均符合要求，不符合的主要問題為:醫(yī)療廢物暫存間內混有生活垃圾，無門無鎖無警示標識，可開啟門窗未裝紗門紗窗，無防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施;廢物暫存間設在工作區(qū)域，無警示標識，內有大量工作人員個人物品混放;檢查時醫(yī)療廢物暫存場所無人，但醫(yī)療廢物暫存間并未上鎖;醫(yī)療廢物暫存間內有生活垃圾混放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)及個體醫(yī)療機構醫(yī)療廢物暫存時長平均符合率較低，調查顯示最長暫存時間達到15天(表3)。
3問題分析
3．1主要存在問題
此次調查發(fā)現(xiàn)，丹陽市醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理的主要問題集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)及個體醫(yī)療機構，存在法律意識不強、醫(yī)廢管理人員相關知識欠缺、醫(yī)療廢物收集、處置工作不夠規(guī)范、處置人員未開展健康體檢，整體隊伍水平不高、無專用轉運工具、運送工具未清洗消毒、暫存間及衛(wèi)生設施不符合要求、登記交接記錄不完備，醫(yī)療廢物暫存時間偏長等問題。
3．2原因分析
(1)認識不足、意識淡漠。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)管理人員缺少法律意識，對法律法規(guī)了解不夠，對醫(yī)療廢物的危害性認識不夠，對所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)醫(yī)護人員培訓不夠;部分個體診所負責人只盲目追求經濟效益，認為醫(yī)療廢物和生活垃圾沒什么區(qū)別，只顧著日常的診療，而對醫(yī)療廢物缺少相應的認識和管理。(2)硬件限制、先天不足。小型醫(yī)療衛(wèi)生單位場地規(guī)模較小，沒有空間設立獨立隔離的醫(yī)療廢物暫存點［5］，有的是醫(yī)療廢物暫存點設置的位置不符合要求，沒能遠離醫(yī)療人員活動區(qū)，有的和生活垃圾存放處混在一起。(3)處置壟斷、能力不夠。環(huán)保部門規(guī)定，每個地市級原則上只設一家工業(yè)廢物集中處置中心，醫(yī)療廢物處置所占業(yè)務比例遠遠少于工業(yè)廢物，因此處置中心對醫(yī)療廢物處置的重視程度不夠。作為本市唯一的一家醫(yī)療廢物處置單位來說，在做好市區(qū)大醫(yī)院醫(yī)療廢物集中處置的同時，要按時做好所管轄縣(市、區(qū))及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的其他小型醫(yī)療內的醫(yī)療廢物轉送工作客觀上存在一定的難度，尤其是農村的基層醫(yī)療機構，即便與處置中心簽訂了合同，處置中心也無法及時運送醫(yī)療廢物［6］。
4對策
4．1專長結合科學監(jiān)管
規(guī)范醫(yī)療廢物處置管理是醫(yī)療機構預防和控制傳染病及降低院內感染的重要措施。對醫(yī)療廢物的監(jiān)管除了專項監(jiān)督檢查，還需要逐步建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)療廢物長效管理機制和衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的長效機制。完善醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置防護措施和應急保障制度，做好暴露后的預防措施、醫(yī)學觀察及預防性用藥等，采取有效的職業(yè)防護措施，定期進行健康體檢和免疫接種［7］，才能有效提升醫(yī)療廢物處置管理效果，規(guī)范管理行為。
4．2細化法規(guī)強化服務
《醫(yī)療廢物管理條例》對如何做好醫(yī)療廢物的管理、處置工作進行了全面的規(guī)定，但只是原則性的條款，例如“建立健全醫(yī)療廢物管理制度”，日常監(jiān)督檢查時也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機構的醫(yī)療廢物管理人員常常對該建立哪些醫(yī)療廢物管理制度不知曉，只是從網上下載一些制度應付檢查。因此在開展監(jiān)督檢查的同時，應加強指導服務，幫助醫(yī)療機構建立符合自身實際情況的管理制度。例如“對有關人員進行相關法律法規(guī)和知識的培訓”，可以幫助醫(yī)療機構確定培訓的內容和周期，用細化的指南指導醫(yī)療機構組織培訓。同時應要求各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位制定符合自身實際的工作指南，認真執(zhí)行。
4．3嚴格執(zhí)法加大處罰
本次檢查，我們對16家醫(yī)療衛(wèi)生單位實施了行政處罰，并提出整改期限和要求，在整改復查環(huán)節(jié)，這16家醫(yī)療衛(wèi)生單位對存在問題均進行了整改，醫(yī)療廢物管理和硬件設施配備上了一個臺階?？梢姡卺t(yī)療廢物處置監(jiān)管工作中，我們需要加強執(zhí)法力度，加大處罰力度，對醫(yī)療衛(wèi)生單位違反醫(yī)療廢物管理法律條款的行為，采取行政處罰手段，對今后醫(yī)療衛(wèi)生單位重復類似違法行為起到震懾作用，不斷規(guī)范其守法行為。
4．4普及宣傳實施公益
檢查中發(fā)現(xiàn)，不僅是有些醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物知識不了解，甚至不清楚哪些是屬于醫(yī)療廢物，而且?guī)缀鯖]有醫(yī)護人員會告知患者哪些物品屬于醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物該如何處置，因此，加強對醫(yī)療廢物收集處置的社會化普及化宣傳尤為重要。衛(wèi)生監(jiān)督部門應加大在新聞媒體上的宣傳力度，提高全社會對醫(yī)療廢物及其危害的認識，增強公眾法制觀念和污染預防的意識。醫(yī)療廢物規(guī)范化處置有利于環(huán)境保護，防止疾病傳播，具有明確的社會效益，是一項利國利民的公益性事業(yè)，應當?shù)玫秸叨戎匾?。建議政府加大投入，加大對基層醫(yī)療機構增加醫(yī)療廢物處置的專項資金投入，引入市場機制，在縣級市增加設立相應規(guī)模的醫(yī)療廢物集中處置單位，確保農村基礎醫(yī)療機構醫(yī)療廢物的安全集中處置。
4．5強化協(xié)調全程管理
觀察定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度情況。統(tǒng)計方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫，針對該研究中的計數(shù)資料通過卡方檢驗分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
觀察組定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為發(fā)生率和患者滿意度均優(yōu)于對照組，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。
3討論
醫(yī)療保險作為補償疾病引起的醫(yī)療費用的一種保險形式，其在我國創(chuàng)建于20世紀50年代，參保制度主要包括國家公務人員公費醫(yī)療制度、企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和農村合作醫(yī)療制度[2]。醫(yī)療保險經辦機構主要是指在醫(yī)療保險活動的過程中承辦醫(yī)療保險費用的籌集、管理和支付的醫(yī)療保險業(yè)務機構和組織[3]。醫(yī)療保險經辦機構是醫(yī)療保險資金的控制者，同時也是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督管理者[4]。醫(yī)療保險經辦結構對醫(yī)療服務提供者和被保險人進行有效的監(jiān)督和管理，從而減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)療保險基金的正常應用和收支平衡。該研究通過分析定點醫(yī)療機構不規(guī)范行為：用藥不合理、不規(guī)范：主要是針對患者開大額處方，超過目錄以外進行使用藥物，選擇沒有必要的貴重藥物，不能合理的配伍用藥，抗生素和激素濫用，使用無明確療效的藥物。不合理化驗與儀器檢查：醫(yī)務人員可能存在利用為患者檢查病因的條件，過多的進行大型物理檢查，造成患者檢查費用昂貴。沒有或不遵循操作規(guī)程：醫(yī)務人員沒有規(guī)范的診療程序或者是醫(yī)務人員沒有按照診療規(guī)范進行診療，發(fā)生了過多的患者未知的醫(yī)療費用[5-6]。不堅持出入院標準：一些違反入院標準的住院患者占用了過多的醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源的巨大浪費。提高復診率和重復住院率：有些定點醫(yī)療機構利用供需雙方信息的不透明性，引起患者分診率較差和重復住院率均高。推諉重危病人或人為分解住院：對于危重患者、費用較大的患者留在本院治療，當危重患者的醫(yī)療費用達到定額標準之后就將患者勸離出院，不考慮患者的病情是否好轉、藥物是否合理，只是一味的參照定額標準對患者所產生的醫(yī)療費用為依據(jù)，偏離了醫(yī)務人員的醫(yī)德和職業(yè)操守?；蛘呤窃诨颊邲]有離開醫(yī)院的情況下，辦理出院，然后再辦住院的手續(xù)，進而過得下次住院的定額，進而彌補住院定額不足，通過差額獲取合作醫(yī)療基金。醫(yī)療服務收費中的不規(guī)范行為：主要包括不能按照國家物價標準，重復收費或者違反規(guī)定自理收費項目和收費標準，有醫(yī)囑無服務、無醫(yī)囑計費、不按照醫(yī)囑提供的服務進行收費。不能按照規(guī)定的明碼進行標價，不提供收費的公示清單，對國家的定價藥品進行擅自抬高或者超過規(guī)定收取藥費等。
1現(xiàn)存問題
1.1一次性醫(yī)療用品使用以及管理情況。在調查分析中了解到，基層醫(yī)療機構均使用一次性的醫(yī)療用品，但是在管理過程中還是存在一定的問題，主要體現(xiàn)在相關證件過期、證件缺乏審核等方面，其中一部分基層醫(yī)療機構對于一次性的用品存儲缺乏規(guī)范性管理，甚至個別基層醫(yī)療機構存在使用過期產品以及違規(guī)使用的情況［1］;對于重復使用一次性用品的情況并不存在，而在一次性醫(yī)療用品使用后的無害化處理方面落實較差。1.2基層醫(yī)療機構消毒器械管理以及消毒隔離執(zhí)行的具體情況。在調查中了解到，基層醫(yī)療機構對相關消毒藥械進行管理過程中，存在一定的問題，對有關工作落實較差，沒有及時的索證，且證件過期現(xiàn)象也較為常見，除此以外，有關消毒隔離方面的制度建設不夠完善，存在一定的漏洞，致使部分基層醫(yī)療機構在執(zhí)行相關規(guī)范中缺乏科學性，營銷相關管理工作的開展，如個別的消毒液濃度配比不正確、工作中對于各種用具沒有及時更換、消毒標識不明確、在應用過程中沒有登記等相關問題［2］。1.3無菌物品應用管理以及無菌操作執(zhí)行問題。在基層醫(yī)療機構對相關無菌物品的使用過程中，其合格率相對較低，存在的主要問題為無菌包與要求不相符，在工作中存在包布破舊、相關無菌包標識不清以及濕包等問題，其實際的貯存條件與既定的標準不相符，沒有單獨存放等相關問題［3］。1.4在基層醫(yī)療機構人員問題。這一問題最明顯的表現(xiàn)就是相關工作人員的年齡差距相對較大，其教育程度也是不盡相同。其中在一些村級的衛(wèi)生室、醫(yī)務室以及個體診所中，其實際的醫(yī)療設備以及環(huán)境因素相對較差，其醫(yī)務人員的流動性也相對較為頻繁，缺乏系統(tǒng)的培訓計劃，專業(yè)素質相對較低，對各種消毒知識以及技能掌握較差，影響消毒管理工作的落實［4］。
2問題探究與對策制定
1實施藥學服務的背景
1.1實施藥學服務的前提
人類疾病普遍化及人們對提高生命質量的期望是實施藥學服務的前提。隨著現(xiàn)代文明的進步，患者不僅自我保健、自我藥療的意識逐漸增加，還對藥物不良反應、使用注意事項等用藥知識越來越關注〔3-5〕。因此，藥師在保障藥品供應后還需要提供咨詢服務，解決患者用藥問題，指導患者科學合理用藥。藥學主動服務意識的建立，不僅增加了患者和醫(yī)生的關系，同時還促使藥房工作人員保持學習的心態(tài)，學習新知識，了解藥學新動態(tài)。
1.2實施藥學服務的基礎
社會公眾對藥學服務的迫切需求是實施藥學服務的基礎。藥學服務是貫穿整個疾病治療全過程的主動服務，是當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要〔6，7〕。藥師應用所學的專業(yè)知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，進而實現(xiàn)改善和提高人類生命質量的目標。只有大力開展藥學服務，才能促進臨床合理用藥。
1.3實施藥學服務的制度保障
藥學學科的發(fā)展為藥學服務奠定了重要的理論基礎，藥品分類管理制度的建立為藥學服務奠定了重要的制度保障。近年來，以計算機科學、生物學、化學等學科為代表的多學科融合在藥學學科中取得了突躍性的發(fā)展，藥學學科迅速向多元化發(fā)展。藥房中的藥品是保證供應患者藥物需求的根本，具有十分重要的作用，而藥品的管理是根據(jù)藥品的性質及用途來決定的〔8-10〕。如藥品效期管理，對于近效期藥品，遵循近效期先出、陳貨未盡、新貨不出的原則，從源頭上保障了患者用藥的安全有效;藥品定期盤點管理，建立藥品實時消耗動態(tài)庫存數(shù)據(jù)庫，不僅能及時發(fā)現(xiàn)變質、破損等藥品，確保患者用藥的質量安全，同時還能及時準確掌握藥品庫存信息，提高藥品保障供應能力;針對麻醉、精神類藥品要按照國家標準進行嚴格管理，麻醉類藥品應按照專用處方、專用賬冊及專用登記冊、專人保管等管理模式，并且每日交班時要嚴格清點，做到賬實相符。
1.4實施藥學服務的技術保障
藥師素質的提高與隊伍的壯大為實施藥學服務提供了重要的技術保障。藥房工作人員的素質是影響藥房工作展開，更是影響藥學服務質量的關鍵。因此，提高藥師的素質尤為重要，作為藥房工作人員，應掌握專業(yè)知識，熟悉藥品性能，時常關注藥學發(fā)展前沿，不斷創(chuàng)新，學習新知識、新技能，提高自身素質〔11，12〕。此外，近年來各個高等醫(yī)科類院校招生規(guī)模不斷擴大，為社會培養(yǎng)了大量的藥學服務人員，壯大了藥學工作隊伍。最后藥房管理人員應加強對藥房工作人員服務意識的培養(yǎng)，提高藥房工作人員的積極性，進而提升服務質量，建立良好的醫(yī)院形象。
2開展藥學服務的關鍵
開展藥學服務的關鍵是信息溝通能力。藥學服務是藥師利用專業(yè)的藥學知識向社會公眾提供與藥物有關的服務，達到安全用藥，經濟用藥，提高人類生活質量的目的〔13，14〕。因此，藥師調配藥品后，還要提供咨詢，通過藥師科學、專業(yè)、嚴謹、耐心的回答，指導患者用藥。所以，提供藥學服務的人員除了具有扎實的藥學專業(yè)知識、臨床醫(yī)學基礎知識以及開展藥學服務工作的實踐經驗和能力外，同時，還應具備較高的交流溝通能力和技巧，以及一定的投訴應對能力和技巧。有經驗的臨床藥師分享，藥師與患者的溝通有以下技巧:①認真聆聽:能夠集中精力認真地聽患者的訴求，再對癥下藥，有目的地解決患者的需求，指導患者科學合理用藥。②注意語言的表達:與患者交談中，要保持熱情的心態(tài)，耐心的指導，以提出問題代替批評或命令;保留對方的顏面，有相反意見時，盡量不要當場指責。③注意非語言的運用:在與患者溝通中，盡量保持眼神的交流，一個關心的眼神，能夠緩解患者焦急的心理。④注意掌握時間:在適當?shù)臅r機與場合中進行溝通。當患者有需要指導用藥時，再指導用藥，可以達到事半功倍的效果。⑤關注特殊人群:對于老人、特殊體質、有慢性疾病、同時患有多種疾病等特殊人群，有針對性的引導，可以快捷的達到指導科學用藥的目的。
3建立藥學服務意識的意義
隨著醫(yī)療改革的不斷深入及國家藥品監(jiān)督體制的健全和完善，藥師的職責已發(fā)生了較大的變化。對于醫(yī)療機構的藥學人員，由以前的處方調配為主的工作，逐步轉為向病人提供用藥指導的藥學服務。藥師認識到藥學服務，建立起主動服務患者的意識，通過與患者面對面的交流，能讓患者感受到藥房工作人員積極的工作態(tài)度和專業(yè)素養(yǎng)，同時讓患者享受優(yōu)質專業(yè)的服務，并增加患者對醫(yī)務工作者的信任，進而提升患者的用藥依從性，對患者病情的緩解及治療起到良好的促進作用。藥師主動服務意識的建立，使藥房工作人員可以零距離的服務患者，進而使醫(yī)患關系更加密切〔15〕。同時藥師建立主動服務患者的意識后，藥師的專業(yè)素養(yǎng)和人文素質也可以得到更好的提高，為樹立醫(yī)院良好形象起到重要作用。此外藥師建立起主動服務患者的意識對確保合理用藥和收集用藥信息，也提供了巨大便利。
4小結
